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Psiq Biol. 2010;17(2):81–84
Psiquiatrı́a Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clı́nica
Tumor cerebral benigno como factor desencadenante
de comportamiento anómalo
Francisco Javier Zamora Rodrı́guez , Juan Antonio Guisado Macı́as y Concepción Benı́tez Vega
Servicio de Psiquiatrı́a, Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz, Badajoz, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Palabras clave:
Comportamiento humano
Lóbulos frontales
Meningioma
Psicopatologı́a
Sı́ndrome frontal
Tumor cerebral
Introducción: Desde mediados del siglo XIX han aparecido artı́culos en la literatura médica cientı́fica
de pacientes con alteraciones comportamentales causadas por lesiones traumáticas en la región prefrontal
o tumores localizados en esta área del cerebro. El primero y más famoso caso de cambios en el
comportamiento social después de un daño frontal fue Phineas Gage descrito en 1868.
Caso clı́nico: Analizamos las alteraciones de conducta causadas por un meningioma orbitofrontal en una
mujer de 36 años. Las caracterı́sticas clı́nicas y psicológicas del cuadro son reflejadas.
Conclusiones: La corteza cerebral frontal está considerada como el órgano de la civilización; es la parte más
caracterı́sticamente humana e importante del cerebro, jugando un gran papel en el comportamiento. En
este caso comprobamos la constante asociación entre alteraciones comportamentales y lesiones
prefrontales.
& 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Benig brain tumour as triggering factor of behavior disturbances
A B S T R A C T
Keywords:
Human behavior
Frontal lobe
Meningioma
Psychopathology
Frontal syndrome
Brain tumour
Introduction: Since the middle of the 19th century, several reports have appeared in the scientific
literature of patients with behavioral disorders caused by traumatic injuries to the prefrontal region or
frontal lobe tumours. The first and most famous case of antisocial behavior after frontal lobe injury was a
man named Phineas Gage, described at 1868.
Case report: We analyzed the behavioral disturbances caused by an orbitofrontal meningioma in a
36-years-old female. The clinical and psychological features are appointed.
Conclusion: The frontal cortex can be considered as the essence of what makes us human, the civilization
organ; that is, the most characteristically human and important brain area, playing a significant behavioral
role. In this case report we proved a closely relation between behavioral disorders and prefrontal lesions.
& 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Desde que en 1868 J.M. Harlow describió el primer caso de
cambios producidos en la conducta después de sufrir una lesión
en la parte anterior del cerebro, el famoso caso Phyneas Gage1–5,
quedó establecida la relación existente entre los lóbulos frontales
y las alteraciones conductuales3. El espectro de sı́ntomas con los
que puede cursar una alteración a nivel del lóbulo frontal puede
ser muy variado dependiendo de la localización y la extensión
de éste. Se han descrito alteraciones conductuales con déficit en
los procesos de autorregulación conductual, trastornos afectivos,
de carácter, de personalidad, motivación, con dificultad en la toma
de decisiones, memoria, con déficit en las tareas de recuperación y
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pacozamora23@hotmail.com (F.J. Zamora Rodrı́guez).
en la memoria de trabajo, atención, lenguaje, con problemas de
organización y planificación de éste, trastornos especı́ficos que
afectan al cálculo, al movimiento y a la solución de problemas;
todas ellas funciones cognitivas asociadas al lóbulo frontal1,6,7.
Entendemos por sı́ndrome frontal el conjunto de alteraciones
debidas a una lesión frontal, que implique a la zona prefrontal, y
sus consecuencias sobre el córtex motor, el premotor y otras áreas
con las que mantiene estrechas relaciones1,7. Por ello, puede
incluir todos los trastornos anteriormente descritos. Las principales etiologı́as del sı́ndrome frontal son tumores, traumatismos
craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, enfermedades
degenerativas e infecciones1. Encontramos numerosos estudios
que asocian las alteraciones del comportamiento causadas por
daño cerebral con lesiones en el córtex prefrontal ası́ como en
determinados circuitos frontosubcorticales8–11.
En este artı́culo presentamos un caso de sı́ndrome frontal
debido a un meningioma de la hoz cerebral y las repercusiones no
1134-5934/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.psiq.2010.03.001
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sólo fı́sicas, sino también familiares y sociales que tuvo éste,
motivadas en gran parte por el retraso en el diagnóstico que
presentó, ya que por la amplia variedad de sı́ntomas con los que
puede cursar una alteración frontal son casos con gran
dificultad diagnóstica en multitud de ocasiones y que pueden
implicar a diferentes profesionales, no sólo sanitarios, sino
también del ámbito social. El objetivo es mostrar los pródromos
psicopatológicos de un cuadro causado por un tumor cerebral.
Caso clı́nico
M. era una mujer de 36 años de edad, casada y madre de 2
hijos (de 17 y 15 años) de profesión sus labores. El núcleo familiar
era el formado por M., su marido y sus hijos. Entre los
antecedentes patológicos médicos destacaban una anemia ferropénica y unas metrorragias controladas por su médico de atención
primaria. Además, presentaba una obesidad grado IV con un IMC
de 50,78 kg/m2. Ausencia de hábitos tóxicos. Como antecedentes
patológicos psiquiátricos, lo único reseñable era un cuadro
compatible con un trastorno del humor 2 años antes de la
valoración actual, abandonando psicofármacos por efectos secundarios (sueño). Los antecedentes familiares psiquiátricos se
reducı́an a su madre con trastorno depresivo en tratamiento por
atención primaria.
La primera información sobre el proceso que nos ocupa de
nuestra paciente fue la aportada por dos vecinas de la comunidad
de vecinos de nuestra familia cuando se personaron en el
ayuntamiento de la localidad para hablar con la trabajadora
social. Acudieron para informar sobre las condiciones higienicosanitarias de la vivienda de nuestra familia. Comentaron que
nunca limpiaban la casa ni tiraban la basura, habı́a malos olores,
etc. M. rechazaba la ayuda de las vecinas para limpiar, alegando
poder hacerlo ella junto con sus hijos. Las trabajadoras y las
educadoras sociales visitaron el domicilio. M. fue quien las recibió.
)Las condiciones higienicosanitarias eran pésimas. La casa llevaba
meses sin limpiarse, con basura por todos sitios y un olor
irrespirable. En la entrada habı́a tres sacos de basura acumulada.
En el salón estaba todo revuelto, los sillones sucios, habı́a restos
de comida en platos, en el suelo habı́a plásticos y envases, etc.*. Se
informó a los padres de familia de las denuncias presentadas por
los vecinos y de la necesidad y obligación de limpiar la casa
cuanto antes. El aspecto que presentaba M. era de evidente
abandono en cuanto a su higiene personal.
En una nueva visita domiciliaria comprobaron que la vivienda
habı́a mejorado considerablemente, estaba más ordenada y
limpia. Habı́an recogido gran parte de la basura y bajado los
sacos, aunque M. no habı́a colaborado. Confesó que creı́a que tenı́a
depresión, decı́a tener miedo a salir a la calle (llevaba meses sin
hacerlo) porque se sentı́a observada, con gran apatı́a y desgano
hacia todo, no le apetecı́a relacionarse con nadie y no asistı́a a
ninguna actividad de ocio. Los hijos presentaban ciertos
problemas de aceptación social por culpa de la falta de higiene a
nivel doméstico y personal.
Acordaron que la familia necesitaba ayuda y orientación en
cuanto a la realización de tareas domésticas y administración
económica ası́ como asesoramiento médico y psicológico de la
madre. Los educadores sociales se propusieron seguir trabajando
con M. y su marido. Continuaron las visitas a domicilio para
realizar un seguimiento e intentaron conseguir que ella asista a la
consulta del médico de familia para valorar la necesidad de
tratamiento psiquiátrico. También se le ofreció acudir a una
psicóloga.
Posteriormente realizaron varias visitas previamente
consensuadas con M., pero el domicilio se encontraba cerrado.
Por fin, en una visita, nuestra paciente los volvió a recibir.
Nuevamente la higiene era bastante deficitaria. Trabajaron con
ellos diferentes áreas: a la paciente le insistieron en que visite a su
médico y la acompañaron por urgencias a la consulta de éste, el
cual le volvió a recetar el mismo tratamiento para la depresión
que tomó hace años. Trataron con la familia la necesidad de
mantener hábitos higiénicos a nivel personal y en el hogar. Les
planificaron un taller de higiene más un planing de tareas para
todos los miembros de la unidad familiar. Quedaron en realizar
visitas domiciliarias sucesivas. La familia estuvo de acuerdo con
estas medidas.
Desde entonces fue imposible contactar con la progenitora, y el
padre se encontraba casi siempre fuera de la casa por cuestiones
de trabajo. Los servicios sociales consideraban que el contexto
familiar era negativo para el desarrollo de los menores y que la
unidad familiar estaba bloqueando deliberadamente su intervención, con lo cual tomaron una serie de medidas: los menores se
fueron a vivir con sus abuelos paternos, a la paciente se le asignó
una cita con psiquiatrı́a a través de su médico de cabecera y se
pactó que algún miembro de la familia se responsabilizara del
tratamiento en caso de necesitarlo.
Acudió a su cita con psiquiatrı́a derivada por su médico de
atención primaria para )valoración de cuadro ansioso depresivo
con mala cumplimentación del tratamiento*. Presentó en ésta
)poca higiene, obesidad, huele muy mal, vigil, orientada,
colaboradora, tranquila*. Refirieron su marido y su suegra que
no salı́a de casa, no tenı́a amigos ni apoyos. )Siempre ha sido rara,
con pocos hábitos higiénicos y tendencia a acumular basura*,
)el mayor problema que tiene es que no hace naday ni se lavay
ni se hace las analı́ticas que le pide el médicoy lleva un año mal*,
)se ha ido dejandoy ha dejado de hacer las cosas*.
Anteriormente se ocupaba de su casa, del cuidado de sus hijos,
incluso trabajaba como empleada del hogar. Se le diagnosticó
de un trastorno mixto de la personalidad y se le prescribió
tratamiento con escitalopram (20 mg/dı́a), el cual ya habı́a sido
puesto previamente por su médico de atención primaria
dos semanas antes, y quetiapina de liberación prolongada
(300 mg/dı́a), además de recomendar su valoración por
trabajadora social. Posteriormente acudió a la cita con ésta
acompañada de su marido. Refirió que )con el tratamiento está
algo mejor*, )le da igual todo*. Su marido se habı́a ido a vivir a
casa de su madre con sus hijos. Dijo que ya no creı́a en ella: )son
muchas charlas ya, y sigue igual*. Llevaba 21 dı́as sin ducharse. Se
orinó en la consulta.
A los pocos dı́as su suegra sufrió dos intentos autolı́ticos en una
semana, siendo atendida por el psiquiatra de guardia correspondiente, quien tras escuchar la historia referida por ésta, la instó a
traer a M. a urgencias para su valoración. La paciente acudió a
urgencias de su hospital de referencia, siendo valorada por el
psiquiatra de guardia que casualmente habı́a visto a su suegra en
dı́as anteriores. En la historia se refirieron alteraciones conductuales de 1 año de evolución, abandono personal y de sus hijos,
conducta extraña, tendencia a estar en un sillón sin actividad.
Describió bien sus sı́ntomas. Ausencia de alteraciones
sensoperceptivas o ideas delirantes. Miedo intenso e incapacidad
para hacer las cosas con sufrimiento personal. Indiferencia. Refirió
también mareos y caı́das al suelo con frecuencia. Se orinó en la
consulta. Se solicitó una analı́tica completa más una TAC craneal.
Ésta es informada como )masa hiperdensa extraaxial frontal, bien
delimitada, de contornos lobulados que mide aproximadamente
53 70 mm con algunas calcificaciones. Desplaza el parénquima
adyacente, oblitera las astas frontales de ambos ventrı́culos
laterales y comprime el cuerpo calloso. Con intensa captación de
contraste tras su administración. Compatible con meningioma que
parece depender de la parte anterior de la hoz cerebral* (figs. 1 y 2).
Se le realizó una historia clı́nica más completa, en la que
destacó un posible hipotiroidismo. Refirió abulia y anhedonia sin
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de 244 mg/dl, glucosa de 112 mg/dl, hemoglobina de 9,2 g/dl,
hematocrito del 29,0% y volumen corpuscular medio de 66,7 fl. Se
ingresó a la paciente en neurocirugı́a.
En los dı́as siguientes la paciente se encontró ligeramente
verborreica, con ansiedad centrada en la comida y cierto grado de
exaltación del ánimo ()siempre he sido ası́*). Ausencia de
alteraciones sensoperceptivas ni del curso ni del contenido del
pensamiento. La paciente contó que )yo nunca pensé que tuviese
depresióny yo no estaba triste*, actitud inadecuada, trato
familiar, quejas de insomnio leves, tranquila ante su diagnóstico
y sensación de alivio por éste. La extirpación del tumor
transcurrió sin incidencias, salvo las asociadas a la obesidad de
la paciente. La extirpación fue completa con resultados satisfactorios. Los dı́as siguientes a la operación destacó un ánimo algo
menos expansivo, ansiedad por la comida, la paciente pedı́a
perdón por sus comportamientos anteriores ()me han dicho que
he dicho muchas tonterı́as estos dı́as*). A los pocos dı́as de la
intervención se le dio el alta a su domicilio con una evolución
satisfactoria de su sintomatologı́a.
Discusión
Figura 1. TAC craneal en la que se observa el meningioma dependiente de la hoz
cerebral.
Figura 2. RMN preoperatoria de la paciente.
llanto espontáneo. Ausencia de cefaleas, náuseas ni vómitos.
Ausencia de cambios del ritmo intestinal. Creı́a que habı́a perdido
peso. Ausencia de meno y metrorragia. No contaba sı́ntomas
neurológicos, salvo sensación inespecı́fica de mareos sin giro de
objetos, aunque sı́ presentó cuadro sincopal completo presenciado
por el marido (sin relajación de esfı́nteres). Desde hacı́a 3 meses
referı́a anosmia. La exploración fı́sica era normal, sólo destacable
en la piel la presencia de un eccema maculoso algo descamativo
en las muñecas y un intertrigo inframamario. Se le pidieron las
siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquı́mica,
coagulación, gasometrı́a venosa, orina y drogas de abuso y
radiografı́a de tórax sin alteraciones de interés, salvo colesterol
Los tumores cerebrales se asocian con alta frecuencia a clı́nica
psiquiátrica, y aunque los sı́ntomas psiquiátricos pueden ser la
primera manifestación del tumor, es raro verlos en la consulta de
Psiquiatrı́a. Los sı́ntomas suelen deberse al aumento de la presión
intracraneal o a efectos de compresión más que a efectos directos
del tumor. Los tumores de localización frontal han sido una de las
principales fuentes de información para el estudio de las
alteraciones comportamentales asociadas a lesiones prefrontales.
Ya desde principios del siglo XIX, Jean Cruveilhier presentó el caso
de una mujer de 45 años que mostraba apatı́a y desinterés por el
entorno y cuya autopsia reveló la presencia de un gran
meningioma que comprimı́a el lóbulo frontal derecho12,13.
Distintos sı́ntomas psiquiátricos que pueden verse en tumores
del lóbulo frontal pueden ser depresión, afecto inapropiado,
desinhibición, sı́ntomas psicóticos y hasta en un 10% puede
aparecer ideación suicida. Los signos neurológicos, que pueden
faltar en algunos casos, consisten en cefaleas, náuseas, vómitos,
crisis convulsivas, pérdida de la visión, edema de papila y otros,
tales como demencia, anomalı́as de la coordinación, incontinencia
rectal o vesical, etc.
En la paciente de nuestro caso el diagnóstico se vio dificultado
inicialmente por la ausencia de manifestaciones neurológicas, ya
que éstas no se hicieron presentes más que al final en forma de
anosmia, relajación de esfı́nteres y mareos. No obstante, habı́a
signos que indicaban una alteración orgánica y no psiquiátrica y
que podrı́an haber llevado a pensar en un tumor cerebral de
crecimiento lento, como el cambio en la personalidad previa
presentado por la paciente, la apatı́a, la abulia, la anhedonia y el
total abandono de su higiene personal y del cuidado de su casa y
su familia. Esta sintomatologı́a nos orientarı́a hacia un sı́ndrome
frontal orbitofrontal, aunque también con caracterı́sticas del
dorsolateral o disejecutivo.
Casos como el aquı́ presentado ponen de manifiesto la
importancia de una adecuada formación en enfermedades
médicas, y especialmente neurológicas, en especialistas en salud
mental. Aunque por la clı́nica inespecı́fica presentada por la
paciente era difı́cil suponer la enfermedad que finalmente
padecı́a, podrı́a haberse evitado llegar a los lı́mites sociales a los
que se llegó con un diagnóstico más temprano: retirada de la
tutela de los menores que se concedió a la abuela paterna, falta de
aceptación social de éstos, total falta de higiene de la casa familiar
y abandono del domicilio por parte del marido, quedando nuestra
paciente totalmente sola y desasistida. También es destacable la
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colaboración entre los distintos recursos y dispositivos existentes,
que finalmente llevaron al tratamiento y a la recuperación de la
paciente, y que debiera ser lo habitual en nuestra práctica clı́nica.
Bibliografı́a
1. Estévez-González A, Garcı́a-Sánchez C, Barraquer-Bordas LL. Los lóbulos
frontales: el cerebro ejecutivo. Rev Neurol. 2000;31:566–77.
2. Jurado-Luque MA. Conducta pseudopsicopática y lesiones cerebrales. Rev
Psiquiatrı́a Fac Med Barna. 2002;29:385–9.
3. Garcı́a-Molina A. Aproximación histórica a las alteraciones comportamentales
por lesiones del córtex prefrontal: de Phineas Gage a Luria. Rev Neurol.
2008;46:175–81.
4. Rosselli D. Phineas Gage, ‘‘Tan’’ y la importancia de los casos clı́nicos. Rev
Neurol. 2005;40:122–4.
5. Bausela Herreras E. Sı́ndrome frontal: sintomatologı́a y subtipos [consultado 2/
3/2009]. Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com.
6. Sánchez-Rodrı́guez JL, López Alburquerque JT, Sayago Arenas AM. Estudio de
un caso de sı́ndrome frontal. Anales de Psicologı́a. 1999;15:291–301.
7. Meza-Dávalos E, Soriano-Pérez AM. Sı́ndrome prefrontal: estudio neuropsicológico y psiquiátrico de un caso. Rev Esp Med Quir. 2003;9:62–5.
8. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol.
1993;50:873–80.
9. Mesulam MM. Behavioral neuroanatomy: Large-scale networks, association
cortex, frontal syndromes, the limbic system, and hemispheric specializations.
En: Mesulam MM, editor. Principles of behavioral and cognitive neurology.
New York: Oxford University Press; 2000. p. 1–120.
10. Stuss DT, Gow CA, Hetherington CR. ‘‘No longer Gage’’: Frontal lobe
dysfunction and emotional changes. J Consult Clin Psychol. 1992;60:349–59.
11. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical
neuropsychiatry: An update. J Psychosom Res. 2002;53:647–54.
12. Finger S. Origins of neuroscience. A history of explorations into brain function.
Nueva York: Oxford University Press; 1994.
13. Bakay L. Cruveilhier on meningiomas (1829–1842). Surg Neurol. 1989;32:
159–64.