Documentación que se adjunta: Declaración responsable

Solicitud de Jubilación
 Grupo Básico.
 Grupo Complementario 1º.
N.I.F.
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
______________________ _______________________________ ____________________________________
_________________________________
Fecha Nacimiento
Sexo: Hombre Mujer
Estado Civil
Profesión habitual actual
Carácter con que utiliza actualmente la Mutualidad(1):
Colegiado en el COAATIE:
___ / ___ / _____


_________ __________________  Alternativa al RETA  Complementaria
 Sí de__________________  No
Vía
Nombre de la Vía Pública
Número
Escalera
Piso
Puerta
________
___________________________________________________________________________
________ ________ ________
________
Código Postal
Población
Provincia
_____________
___________________________________________________________________
____________________________________________
Tfno. Domicilio
Tfno. Móvil/Trabajo
Fax
Correo electrónico
______________________ ______________________
_______________________
______________________________________________________
(1)
Para los planes o grupos alternativos al RETA, si no señala ninguna opción, se interpretará que la utiliza conforme figure en los archivos de PREMAAT.
En su calidad de Mutualista beneficiario nº _________,
solicita la Prestación de Jubilación
Forma







Profesional
Capital
Renta Vitalicia
Renta Financiera
Renta Vitalicia con reversión al beneficiario()
Renta Vitalicia sobre el ___ % del fondo constituido, resto a fallecimiento
Renta Vitalicia manteniendo el fondo constituido
Mixta (Capital + Renta)




que desea percibirla de la siguiente
Importe a percibir _____________€ ó nº ____ pagos,  mensual ó  anual
Plus
Ahorro Jubil.







Plus
Jubil./Viud.














Básico







Comp.1º







  Constante ó  Creciente anualmente al _____ %.
Forma mixta, percibiendo un capital de ____________ € (mínimo 10%) y con el resto constituir una renta financiera en _____ anualidades (límite máximo de 5 años).
Destinando el _____ % del fondo acumulado para constituir una renta vitalicia a favor del beneficiario () que se devengará a su fallecimiento.
Forma mixta, percibiendo un capital de ____________ € y con el resto constituir una:
 Renta Vitalicia
 Renta Financiera de _____________ € ó nº ____ pagos,  mensual ó  anual   Constante ó  Creciente anualmente al _____ %.
 Destinando el ____ % del fondo acumulado para constituir una renta vitalicia a favor del beneficiario () que se devengará a su fallecimiento.
 Opción obligatoria para quienes utilizasen este plan como sistema alternativo al RETA y que además tuvieren cónyuge y/o hijos menores de 21 años.
()Para el Plan PREMAAT Profesional y para la prestación de Jubilación y Viudedad del Plan PREMAAT Plus será obligatoriamente el cónyuge. Beneficiario designado o cónyuge:
 D/Dª______________________________________________ NIF.: _____________ Sexo _______ Fecha nacimiento ____/____/_______
Documentación
que se adjunta:
 Fotocopia N.I.F.  Certificado nacimiento.  Impreso fiscal1.  Impreso domiciliación pago.
Declaración responsable
El solicitante declara que es conocedor de que la opción de percibir la Prestación de Jubilación exclusivamente en forma de capital puede suponer la baja en la Mutualidad si no está afiliado a la misma por otro Grupo o
Plan, careciendo de cualquier derecho en la misma salvo aquellos que le conceda la normativa vigente. Asimismo es conocedor de la obligación de estar afiliado al Régimen Especial de la Seguridad Social de Trabajadores
por Cuenta Propia o Autónomos (RETA) o en PREMAAT en su condición de mutualidad alternativa, si ejerciera la actividad profesional de la Arquitectura Técnica por cuenta propia.
En ___________________________, a ____ de _____________________ de 20____.
El/La Solicitante,
Fecha y sello de “Entrada” del Mediador
1
Modelo 145 de la Agencia Tributaria e/o Impreso Fiscal mutualistas no colegiados.
Protección de Datos de Carácter Personal
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), PREMAAT le informa que los datos personales cumplimentados en la presente solicitud, serán objeto
de tratamiento automatizado en los ficheros de la Mutualidad con la finalidad de tramitar su solicitud de prestación y para gestionar integralmente la relación suscrita. Sus datos serán objeto de cesión a aquellas
Administraciones Públicas a que obliga la normativa, a ficheros comunes para la prevención del fraude en el sector asegurador y a otras compañías aseguradoras por motivo de reaseguro y a aquellas otras entidades que,
de acuerdo con la finalidad y objeto del contrato, intervengan en la gestión del seguro. Todos los datos solicitados son considerados necesarios y, en caso de no cumplimentarlos, su solicitud no podrá ser tramitada.
En cumplimiento de la Ley el solicitante declara, en su caso y con carácter previo haber informado de los aspectos reflejados en la presenta clausula y solicitado el consentimiento expreso a su cónyuge o beneficiario para
el tratamiento de sus datos con la finalidad mencionada en calidad de beneficiario de las prestaciones del seguro.
A tenor de la LOPD los interesados podrán ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a PREMAAT, a la siguiente dirección: c/Juan Ramón Jiménez, 15 – 28036 Madrid.
A cumplimentar por la Agencia o Correduría de Seguros de la Demarcación Territorial
Se certifica que el mutualista solicitante de la prestación se halla al corriente del pago de cuotas de PREMAAT.
En _____________________________, a ____ de _____________________ de 20____.
El Representante de la Agencia o Correduría
Modelo I. Abril 2013
PREMAAT, M.P.S. a prima fija (NIF: G28618536) – C/Juan Ramón Jiménez, 15 – 28036 Madrid – Tfno.: 91 572 08 12 – Fax: 91 571 09 01 – http://www.premaat.es – E-mail: premaat@premaat.es
Plan PREMAAT Profesional.
Plan PREMAAT Plus.