SEPTIEMBRE DE 2012 NÚMERO 3 ISSN 0123-9015 Tarifa Postal Reducida No 2010-392; vence: 31 de diciembre 2012 VOLUMEN 16 Editorial Juan Guillermo Cataño Cataño M.D. Artículos originales Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología Rosalba Ospino, Juan Galvis, Angélica Mojica, José Esguerra, Jorge Rugeles Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela Artículo de revisión Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández Reporte de caso Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora Comunicación breve Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos Imágenes diagnósticas Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT Alejandro Martí Publicación científica y oficial del Instituto Nacional de Cancerología Contenido Contents Editorial Editorial Juan Guillermo Cataño Cataño M.D. Juan Guillermo Cataño Cataño M.D. Artículos originales Original articles Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología Salvage Radiotherapy for Prostate-Specific Antigen Relapse after Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: Experience at the Instituto Nacional de Cancerología Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica Treatment of Basal-Cell Carcinoma with Systemic Photodynamic Therapy Jorge Castro, Humberto Cabrera, Cristina Grassi, Efrén D. Andrades Jorge Castro, Humberto Cabrera, Cristina Grassi, Efrén D. Andrades Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela Review article Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas Pathways of Colorectal Carcinogenesis and Their Clinical Implications María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández Reporte de caso Case report Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso Arthrodesis of the Distal Radio with Massive Iliac Crest Bone Autograft in a Giant Cell Tumor: A Case Report Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora Comunicación breve Short communication Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado Overweight and Obesity: Frequent Nutritional Characteristics in a Sample of Mexican Patients with Locally Advanced Breast Cancer Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos Imágenes diagnósticas Diagnostic images Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT The restaging of breast cancer with PET/CT Alejandro Martí Información para los autores 145 154 A study of the FACIT-P quality of life factorial structure for prostate cancer patients Artículo de revisión María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández 144 Alejandro Martí Author’s Instructions 162 170 182 187 192 195 Comité Editorial Editor Jefe Raúl Hernando Murillo Editora Asistente Cristina Guarnizo Tibaduiza Secretaria del Comité Editorial Claudia Espinosa Corrector de estilo Gustavo Patiño Díaz Impresión Legis S.A. País de edición Colombia Comité Editorial Carlos Arturo Hernández Enrique Cadena Enrique Ardila Germán Barbosa Jean Paul Vernot Luis Felipe Torres Marco Antonio Grajales Miguel Orticochea - Profesor Emérito INC Mónica Molano Ricardo Sánchez Sandra Quijano Stéfano Vinaccia Comité Científico Alejandra Picconi Beatriz Pineda Belén Lloveras Rubio Francesco Giammarile Francisco Renán Aguayo Guillermo Ramírez Hugo Marsiglia Héctor Posso Jesús Medina Margarita Ronderos Miriam Rodríguez Natalia Olaya Sandra Franco Portada Título: Un cambio de ideas Autor: Miguel Ángel Lizarazo Torres Concurso de Fotografía: “No fumar es la actitud” La Revista Colombiana de Cancerología se encuentra indexada en: La Revista Colombiana de Cancerología es la publicación oficial del Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. y se publica cada tres meses. Los conceptos que en ella aparecen son responsabilidad exclusiva de los autores. La correspondencia debe ser enviada a la Avenida 1a No. 9-85, apartado aéreo 17158, Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono. (571) 3340762, 3340785, 3340796 o al fax (571) 3340760 - Home page: http//www.cancer.gov.co, correo electrónico: revista@cancer.gov.co - revistacolombiana cancerologia@gmail.com. Tarifa Postal Reducida No 2010-392; vence: 31 de diciembre 2012. El Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. se reserva todos los derechos, incluso los de traducción en Estados Unidos, Gran Bretaña, México, Chile y todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Se prohíbe la reproducción o reimpresión, total o parcial, de su contenido sin la autorización previa por escrito del Instituto, bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamos públicos. Bogotá, D. C., Colombia. Editorial No cabe duda, el cáncer de próstata se ha convertido en los últimos 30 años en un problema de salud de gran importancia en los países desarrollados y también en los países en vía de desarrollo, como el nuestro. La longevidad cada vez mayor de los seres humanos, asociada a la capacidad de hacer el diagnóstico de cáncer de próstata en fases muy tempranas, hace que la carga de la enfermedad esté impactando de manera relevante los sistemas de salud mundiales. En nuestro país, es el tumor maligno de órgano sólido más diagnosticado en hombres y el segundo en mortalidad después del gástrico. Es lamentable que a diferencia de los países con sistemas de salud operativamente efectivos, en el nuestro la tendencia de la mortalidad vaya en aumento y el diagnosticado tardío sea casi una regla. En este número de la Revista Colombiana de Cancerología encontramos dos artículos que de una manera u otra reflejan esta realidad compleja de nuestro medio. En el primero de ellos, la doctora Ospino y colaboradores, del Grupo de Radioterapia del Instituto Nacional de Cancerología, presentan su experiencia con un grupo de pacientes sometidos a radioterapia de rescate después de tratamiento fallido de cáncer de próstata localizado con prostatectomía radical. Aunque desconocemos la tasa real de recaída, da la impresión de que es alta, si se tiene en cuenta la necesidad de llevar a tratamiento de salvamento a 40 pacientes en un período de cuatro años, lo que significa un doble esfuerzo médico en un mismo paciente para librarlo de una enfermedad que diagnosticada tempranamente es curable. Los autores llaman la atención sobre la necesidad de establecer criterios claros, uniformemente aplicados, en lo referente a la definición de la recaída bioquímica y a la importancia de tener en cuenta los criterios de pronóstico, en especial el tiempo de aparición de la recaída y la velocidad de doblaje del PSA para iniciar tempranamente la radioterapia de rescate y mejorar, gracias a este tratamiento, la probabilidad de sobrevida libre de progresión del paciente afectado. En estrecha relación con el segundo artículo, la doctora Ospino y colaboradores dejan claro el gran subregistro que existe en las historias clínicas de sus pacientes acerca de los efectos tóxicos de los tratamientos efectuados; solo 35% de los pacientes analizados tuvieron información en ese sentido, detalle que deja entrever el poco interés prestado por los médicos tratantes en lo que respecta a la calidad de vida de los pacientes. Parece que solo nos interesa que permanezcan vivos, ojalá sin la enfermedad, pero sin evaluar el grado de afección que la enfermedad y sus tratamientos tienen en las diferentes esferas de la vida humana. Por lo anterior, los invito a que lean con atención el artículo de la doctora Ballesteros y colaboradores, en el cual, con un gran esfuerzo técnico, ponen a nuestro alcance el uso de una escala de calidad de vida (FACIT-P) desarrollada en especial como instrumento de evaluación de variables estadísticamente “blandas”, pero de gran relevancia para el paciente; utilizar adecuadamente esta escala nos llevará con seguridad a mejorar la atención de los pacientes con cáncer de próstata de nuestro país. Juan Guillermo Cataño Cataño M.D. Urólogo Profesor asistente de Urología Oncológica Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Clínica de Próstata Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá 144 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):144 Artículo original Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología Salvage Radiotherapy for Prostate-Specific Antigen Relapse after Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: Experience at the Instituto Nacional de Cancerología Rosalba Ospino1, Juan Galvis1, Jorge Rugeles1, Angélica Mojica1, José Esguerra1 1 Grupo de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia Resumen Objetivo: describir la experiencia con radioterapia de salvamento en pacientes que presentaron recaída bioquímica, posterior a una prostatectomía radical, en el Instituto Nacional de Cancerología (INC). Métodos: estudio observacional retrospectivo tipo serie de casos. Se recolectaron los casos atendidos entre 2003 y 2007. Se describió la información mediante estadística descriptiva, empleando frecuencias relativas, así como medidas de tendencia central y de dispersión. Se describió la supervivencia libre de enfermedad. Resultados: un total de 40 pacientes que recibieron radioterapia de salvamento por recaída bioquímica fueron incluidos. La recaída posprostatectomía se presentó antes de dos años en el 65% de los pacientes. La mediana de PSA prerradioterapia en el presente estudio fue de 0,9 ng/ml. El 87,5% de los pacientes fueron tratados con radioterapia conformacional 3D. El 97,5% de los pacientes recibieron una dosis total de 66 Gy. La supervivencia libre de enfermedad según la clasificación de riesgo de la enfermedad fue de 2,29 años, con una mediana de seguimiento de 28,5 meses. Dos pacientes presentaron recaída bioquímica posterior a la radioterapia de salvamento. Conclusiones: la radioterapia de salvamento se muestra como una intervención apropiada en pacientes con cáncer de próstata que presentaron recaída bioquímica después de prostatectomía radical; el 94% de los pacientes tratados con radioterapia de rescate en el INC entre 2003 y 2007 están libres de recaída. Palabras clave: Neoplasias de la próstata, radioterapia, prostatectomía, antígeno prostático específico Abstract Objective: To describe a National Cancer Institute (NCI) study on rescue radiotherapy carried out among patients who had biochemical relapse following radical prostatectomy. Methods: A retrospective, observational study was performed on cases treated from 2003 to 2007; descriptive statistics, using relative frequency as well as measures of central tendency and dispersion, were used to analyze information. Disease free survival was described. Results: A total of 40 patients who underwent rescue radiotherapy for biochemical relapse Correspondencia Rosalba Ospino, Grupo de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1.ª No. 9-85. Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (57-1) 334 1997. Correos electrónicos: rospino@cancer.gov.co; rosalba_ospino@hotmail.com. Fecha de recepción: 27 de septiembre de 2011. Fecha de aprobación: 24 de julio de 2012 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 145 Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología were included in the study. Post-prostatectomy relapse occurred within 2 years in 65% of patients. Median pre-radiotherapy PSA was 0.9ng/ml. 3D conformational radiotherapy was used to treat 87.5% of cases; 97.5% of patients received a total dose of 66 Gy. In accordance with disease risk classification, disease free survival was 2.29 years, with 28.5 months median follow-up. Two patients had biochemical relapse following rescue radiotherapy. Conclusions: Rescue radiotherapy has been shown to be an appropriate intervention for prostate cancer patients with biochemical relapse following radical prostatectomy; 94% of patients treated with rescue radiotherapy at the NCI from 2003 to 2007 are relapse free. Key words: Prostatic neoplasms, brachytherapy, prostatectomy, prostate-specific antigen Introducción En Estados Unidos, aproximadamente, a 60.000 hombres se les practica prostatectomía radical por cáncer de próstata a lo largo de un año (1).. Aunque la cirugía provee un excelente control local, del 15% -25% (2,3) de los pacientes sometidos a prostatectomía radical presentarán recaída en cinco años (4,5); los pacientes en mayor riesgo son aquellos con cáncer pobremente diferenciado y con márgenes positivos en los que se documenta el riesgo de recaída entre un 50% -70% (3). Inicialmente, para estos pacientes la única evidencia de recaída local es un incremento en el nivel de antígeno prostático específico (PSA). Se estima que el 65% de los hombres desarrollarán metástasis en 10 años si no se realiza tratamiento de salvamento (6). La radioterapia sigue siendo la única intervención terapéutica que ofrece un potencial de curación para los pacientes en recaída bioquímica posterior a prostatectomía radical con una morbilidad relativamente baja (7). Existe preocupación entre los urólogos en el sentido de que muchos pacientes con recaída bioquímica después de cirugía tienen enfermedad metastásica oculta, y, debido a ello, la terapia de rescate local con radioterapia puede no ser considerada (7). Un tiempo rápido de doblaje del PSA (PSADT), una enfermedad de alto grado y un intervalo libre de enfermedad corto después de la prostatectomía radical son factores pronósticos asociados al desarrollo de metástasis en pacientes no tratados con incremento en el nivel de PSA (8-10). Actualmente es necesario determinar el impacto de la radioterapia de salvamento en la 146 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 supervivencia, debido a la publicación de tres ensayos clínicos aleatorizados, en los cuales se brindó radioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de próstata con enfermedad patológica avanzada (pT3). Dichos estudios demostraron que la radioterapia provee una mejoría significativa en la supervivencia libre de recaída bioquímica y clínica, pero no se encontró mejoría en la supervivencia global (11-13). Tales resultados han abierto el debate para determinar si todos los pacientes con enfermedad pT3 deben recibir tratamiento adyuvante inmediato u observación y tratamiento de salvamento tan pronto como se identifique recaída, con el fin de evitar sobretratar pacientes para que no progrese la enfermedad (14,15). No hay estudios controlados aleatorizados para el uso de la radioterapia de salvamento, pero sí se encuentran estudios retrospectivos que muestran mejoría del control bioquímico de la enfermedad con resultados de supervivencia libre de progresión del 10% -50% (16,17). Stephenson A. et al. realizaron una revisión retrospectiva de 1540 pacientes tratados con radioterapia de salvamento, con una mediana de dosis de 64 Gy, y con un seguimiento medio posterior a la radioterapia de 7,5 años, y en el que se reportó una probabilidad libre de progresión a 6 años del 32% (18). La probabilidad libre de progresión a seis años fue del 48% para pacientes con PSA prerradioterapia inferiores a 0,5 ng/ml; del 40%, para pacientes con PSA prerradioterapia entre 0,5-1 ng/ml; del 28%, con valores de PSA entre 1-1,5 ng/ml, y del 18%, para pacientes con PSA prerradioterapia mayores que 1,5 ng/ml (18). Se identificó que la probabilidad libre de progresión fue del 41% Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra cuando se realizó tratamiento con niveles de PSA <0,5 ng/ml, con Gleason Score 8-10, y con tiempo de doblaje de PSA prerradioterapia menor que 10 meses (18). Los predictores de mal pronóstico fueron niveles de PSA prerradioterapia altos, Gleason score 8-10, tiempo de doblaje del PSA menor que 10 meses, márgenes negativos y ganglios positivos (19). Trock et al. (2008) hicieron un análisis retrospectivo a una cohorte de 635 pacientes que fueron llevados a prostatectomía radical y presentaron recaída bioquímica o recaída local y recibieron tratamiento de salvamento con radioterapia (n=160), no recibieron tratamiento de salvamento (n=397), y recibieron tratamiento de salvamento con radioterapia combinado con hormonoterapia (n=78) (20), con una mediana de seguimiento de seis años posterior a la recurrencia y 9 años después de la prostatectomía (20). Se evidenció que la radioterapia de salvamento exclusiva se asoció a un aumento significativo en la supervivencia específica por cáncer de próstata 3 veces mayor, comparado con los pacientes que no recibieron radioterapia de salvamento (HR, 0,32 [IC95%, 0,19-0,54]; p<,001). La adición de terapia hormonal no se asoció a un incremento adicional en la supervivencia cáncer-específica (HR, 0,34 [CI 95%, 0,17-0,69]; p=,003) (20). El objetivo de este artículo es presentar los resultados a corto plazo de los pacientes que recibieron radioterapia de salvamento en el INC. Métodos Se diseñó un estudio observacional retrospectivo tipo serie de casos a partir de la revisión de historias clínicas. La población fueron todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma de próstata que fueron tratados en el servicio de radioterapia del INC de Bogotá (Colombia) entre el 1° de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2007, con radioterapia de salvamento por presentar recaída bioquímica o local posterior a la prostatectomía radical. Se consideró recaída bioquímica posprostatectomía cuando el PSA superó el valor de 0,2 ng/ml. Todos los pacientes fueron simulados con tomografía axial computarizada (TAC) en posición de tratamiento, en decúbito supino, con inmovilizador poplíteo. Se realizaron cortes cada 5 mm desde la cuarta vértebra lumbar hasta el tercio proximal del fémur. Las imágenes tomográficas obtenidas se enviaron vía Dicom al software Eclipse. Los volúmenes se delimitaron de acuerdo con los estándares del consenso genitourinario de la Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) de 2009 (21). En el clinical target volume (CTV) se delimitaron el lecho tumoral, el remanente prostático o la enfermedad macroscópica en los casos en que esta se hallaba presente. Para el planning target volume (PTV) se dio un margen de 10 mm en sentido anterior, lateral y céfalo-caudal, mientras que en el sentido posterior se dio un margen de 5 mm. Dentro de los órganos a riesgo se delimitaron la vejiga y el recto. Se diseñaron protecciones personalizadas con colimadores multihojas y se dio un margen adicional de 0,6 mm al PTV, para contemplar la penumbra. El tratamiento se administró a través de 6-8 campos. En todos los casos se utilizó un acelerador lineal dual y energía con fotones de 18 megavoltios, y colimador multihojas. Se hicieron placas verificadoras en los campos tanto anteroposterior como laterales, y se los comparó con las radiografías reconstruidas digitalmente obtenidas a partir de la TAC simulación al inicio del tratamiento. Luego se tomaron radiografías verificadoras cada semana hasta el final del tratamiento. La dosis total calculada al volumen de tratamiento fue de 66 Gy, en fraccionamiento de 2 Gy diarios durante cinco días a la semana. La evaluación de los seguimientos incluyó el interrogatorio y el examen físico, pero no comprendía la realización rutinaria de imágenes para documentar progresión a distancia o recidiva locorregional; estos paraclínicos solo se solicitaron si había sospecha clínica. La recaída bioquímica posterior a radioterapia de salvamento se definió como PSA≥ 2 ng/ml superior al nadir posradioterapia, confirmado con un siguiente PSA mayor que Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 147 Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología el primero, o como la aparición de tres elevaciones consecutivas del PSA luego de alcanzar el nadir (6,19). La recaída local se definió clínicamente o por imágenes como la presencia de un volumen tumoral de ubicación locorregional, que debía confirmarse por biopsia. La progresión a distancia de la enfermedad se definió como la presencia de metástasis a distancia, confirmada mediante estudios diagnósticos complementarios. Se hizo estadística descriptiva para el análisis de los datos. Las variables cuantitativas fueron resumidas empleando medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables cualitativas se presentaron como proporciones y frecuencias absolutas. El tiempo de supervivencia libre de progresión se describió calculando por el método de Kaplan-Meier. La información se registró en medio electrónico mediante el software Teleform®, y fue analizada en el programa STATA 9.0 (StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos). Resultados Fueron incluidos 40 pacientes con recaída bioquímica o local posterior a prostatectomía radical y que recibieron radioterapia como terapia de salvamento. Los datos generales y paraclínicos de los pacientes se presentan en la tabla 1. La mayoría de los márgenes fueron positivos (tabla 1). Respecto al intervalo entre la prostatectomía y la recaída, el 65% de los pacientes presentaron recaída antes de los dos años, con un promedio de tiempo de recaída posprostatectomía de 21,9 meses (DE 20,3; rango 1-78 meses). De estos pacientes, siete recibieron hormonoterapia como tratamiento neoadyuvante y adyuvante. Se trató a 40 pacientes con radioterapia externa mediante la técnica conformacional; el 87,5% de los pacientes recibieron radioterapia 3D durante todo el tratamiento, y el 12,5% recibieron radioterapia convencional durante la primera parte del tratamiento. El 97,5% de pacientes recibieron una dosis total de 66 Gy; el 2,5%, dosis de 60 Gy. Se utilizó fraccionamiento de 1,8-2 Gy por día, cinco veces por semana. 148 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 Tabla 1. Características generales y paraclínicas de pacientes con recaída posterior a prostatectomía radical tratados en el INC (2003-2007) Variables n Valor Edad (años) 40 67 (6,6) (50-78)a Seguimiento (meses) 36 28,5 (16,9) (1-58)a Número de 40 7 (3,9) (1-18)a seguimientos PSA inicial (ng/ml) 35 9,1 (7,9) (2,5-36,4)a PSA prerradioterapia 0,9 (2,5) (0,0440 (ng/ml) 13,5)a PSA posradioterapia 34 0,1 (0,9) (0,0-4,8)a (ng/ml) Tiempo de doblaje 38 8 (22,0) (1-96)a de PSA (meses) Estadificación de la enfermedad antes de la radioterapia N0 37,5% Ganglios 32 Nx 62,5% 18,7% Presencia 81,3% Metástasis 32 No presencia 15,0% Mx Ganglios positivos Hasta15% 2,5% según nomograma 39 Mayor a 15% 97,5% de Partin 5,0% 3 10,0% 5 50,0% 6 Gleason Score 40 27,5% 7 5,0% 8 2,5% 9 Positivo 53,1% Estados de los 32 márgenes Negativo 46,9% Sí 16,7% Estado de las 36 vesículas seminales No 83,3% 61,1% Alto Clasificación de 33,3% 36 Intermedio riesgo D’Amico 5,6% Bajo Sí 73,0% Linfadenectomía 37 No 27,0% (a): mediana; (DE): desviación estándar (rango); PSA: antígeno prostático específico. Se obtuvo un máximo de 18 seguimientos por paciente, con una mediana de duración de 28,5 meses (tabla 1). La mayoría de los pacientes (55%) tuvieron 7 o más seguimientos. Solo fue posible el seguimiento de 34 pacientes. El 94% de los pacientes tratados no presentaron recaída bioquímica posterior a la radioterapia de salvamento. En la tabla 2 se evidencian los niveles de PSA previo a la radioterapia de salvamento, y que se considera como uno de los factores pronósticos más Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra Tabla 2. Niveles de PSA previos a la radioterapia de salvamento en un grupo de pacientes con recaída posterior a prostatectomía radical tratados en el INC (2003-2007) PSA (ng/ml) < 0,5 0,5 a 1,0 1,0 a 2,0 > 2,0 n 8 13 10 9 Valores 0,34 (0,13) DE(0,04-0,43) 0,77 (0,13) DE(0,5-0,97) 1,21 (0,19) DE(1,0-1,65) 5,4 (3,6) DE(2,0-13,5) (a): mediana; (DE): desviación estándar (rango); PSA: antígeno prostático específico. relevantes del tratamiento; el 77% de los pacientes del estudio tenían un PSA igual o menor que 2 ng/ml antes de iniciar la radioterapia. Se presentaron dos eventos de recaída bioquímica posterior al tratamiento con radioterapia de salvamento de los 36 pacientes tratados; la recaída se presentó a los 19 meses durante el primer evento, y a los 25 meses, durante el segundo. En la tabla 3 se describen las características de los pacientes que presentaron recaída bioquímica posradioterapia de salvamento. Llama la atención cómo en el presente análisis los dos pacientes que presentaron recaída tenían niveles de PSA prerradioterapia en nivel bajo e intermedio, hallazgo que Tabla 3. Características de los pacientes que presentaron recaída posterior a radioterapia de salvamento tratados en el INC (20032007) Características Edad (años) PSA inicial (ng/ml) Estadificación de la enfermedad (tumor) Estadificación de la enfermedad (ganglios) Estadificación de la enfermedad (metástasis) Clasificación inicial de riesgo D’Amico Compromiso de las vesículas seminales Estado de los márgenes Gleason Score Paciente 1 Paciente 2 69 63 7,04 4 T2a T2a Nx Nx M0 M0 Bajo Intermedio No No Positivos Negativos 6 6 Intervalo prostatectomíarecaída (meses) PSA antes de radioterapia (ng/ml) Tiempo doblaje PSA (meses) 8 52 0,71 0,97 3 10 PSA posradioterapia 4,83 2,87 no se correlaciona con lo reportado en la literatura mundial. Adicionalmente, presentaron un tiempo de doblaje del PSA ≤10 meses. El paciente 1 presentaba bordes negativos, y el paciente 2, márgenes positivos. Con las anteriores características, dichos pacientes tenían una probabilidad libre de progresión del 40% y el 49%, respectivamente, según Trock et al. (20). La mediana de supervivencia libre de enfermedad estimada mediante el método de Kaplan Meier, según la clasificación de riesgo de la enfermedad, fue de 2,29 años (figura 1). La mediana de supervivencia según la clasificación de riesgo de D’Amico (8) fue: para riesgo alto, 2,3 años; para riesgo medio, 1,9 años, y para riesgo bajo, 1,7 años. Se intentó recopilar la información concerniente a la toxicidad aguda y crónica; sin embargo, solo se halló reportada la toxicidad sexual, urinaria y rectal en el 35% de los pacientes. Discusión Luego del análisis de los 40 pacientes que recibieron radioterapia de salvamento por recaída bioquímica posprostatectomía entre 2003 y 2007, se documentó que el 94% de la población a estudio se encuentra libre de recaída posterior a este tratamiento tras una mediana de seguimiento de 28,5 meses; ello evidencia excelentes resultados para el control local de la enfermedad, como se informa en la literatura, con un aumento de la supervivencia global (20) y con disminución de los niveles de PSA de entre un 60% -75% de los pacientes (2,17). La evidencia existente es comparable con la experiencia en el INC, ya que solo dos pacientes presentaron recaída posterior al tratamiento con radioterapia de salvamento. Sin embargo, de los 40 pacientes tratados solo fueron analizados 34, ya que seis pacientes no regresaron a controles después de darse por finalizado el tratamiento. En el INC se desconoce el número de pacientes que presentan recaída bioquímica posterior a prostatectomía radical; tampoco existen indicaciones protocolizadas para remitir al paciente una vez se haya documentado la recaída bioquímica. Por Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 149 Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología Figura 1. Supervivencia libre de enfermedad de pacientes tratados con radioterapia de salvamento en el INC (2003-2007) Supervivencia estimada por el método de Kaplan-Meier 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 0 1 2 3 4 5 Años de seguimiento posterior a radioterapia tal razón, el equipo a cargo del presente trabajo considera que el número de pacientes remitidos a la institución es limitado. La recaída posprostatectomía se presentó antes de los dos años en el 64% de los pacientes, pero no se conoce el intervalo entre la recurrencia y el inicio de la radioterapia. En la literatura mundial se ha documentado que la radioterapia de rescate se asocia a un aumento en la supervivencia solo si se administra antes de los dos años posteriores a la recurrencia (11,22,23), y, a su vez, si se inicia el tratamiento cuando el nivel de PSA es de 2 ng/ml o inferior (11,22,23). La mediana de PSA prerradioterapia en el presente estudio fue de 0,9 ng/ml, con un rango entre 0,04-13,5 ng/ml. El 77% de los pacientes presentaba PSA menor que 2 ng/ml. Posteriormente a una prostactetomía radical se desconoce cuál es el significado real de la recaída bioquímica, si es una enfermedad local aislada, o si se trata de la progresión de la enfermedad o de una enfermedad metastásica a distancia; por tal motivo, el tratamiento de elección es controversial (10). Sin embargo, a pesar de que hace aproximadamente 10 años se está utilizando la radioterapia de salvamento, en la actualidad hay métodos diagnósticos de medicina traslacional para detectar células tumorales circulantes en estadios tempranos de la enfermedad, y mediante los cuales se podrá diferenciar entre una enfermedad local o una a distancia, y así realizar un tratamiento más racional con radioterapia y no sobretratar, 150 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 aproximadamente, a un 30% de los pacientes, por cuanto estos tienen enfermedad metastásica (3) . Siegmann demostró que mientras más temprano se inicie el tratamiento de salvamento se obtienen mejores resultados (24). El tiempo óptimo de inicio de la radioterapia de salvamento es controversial. Estudios alemanes recomiendan un PSA por debajo de 0,5 ng/ml (25,26) y la ASTRO evidenció que mientras más bajo sea el PSA más se correlaciona directamente con un mejor pronostico (27). Sin embargo, tales hallazgos no se correlacionan con los del presente estudio, pues los dos pacientes que presentaron recaída bioquímica tenían niveles de PSA inferiores a 1 ng/ml. Hay factores de riesgo claramente establecidos que predicen la recurrencia luego de prostatectomía radical, como la clasificación inicial de Gleason, PSA antes de la cirugía, la estadificación tumoral, la infiltración a vesículas seminales y los márgenes positivos (28-31). Se deben tener en cuenta los factores pronósticos que predicen la respuesta al tratamiento con radioterapia de salvamento. Según Stephenson et al. (18,19), los predictores de mal pronóstico son niveles de PSA prerradioterapia altos, un Gleason Score 8-10, tiempo de doblaje del PSA menor que 10 meses, márgenes positivos y ganglios positivos. Los dos pacientes que presentaron recaída posterior a tratamiento con radioterapia de salvamento cumplían ciertas características mencionadas anteriormente, lo cual hacía que tuvieran una probabilidad libre de progresión del 40%, para el paciente 1, y del 49% para el paciente 2, según Trock et al. (20). Estudios más recientes sugieren que en pacientes con pT3 y márgenes positivos la recaída bioquímica ocurre en un 50% -70% de los casos (28,32). El paciente 1 presentaba márgenes positivos y un PSA inicial de 7,04 ng/ml, y la recaída se evidenció antes de los dos años. A pesar de que el 61% de los pacientes fueron inicialmente de riesgo alto, quienes recayeron no lo eran. El tiempo de doblaje del PSA es un factor pronostico importante (5). Los pacientes con cáncer Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra de próstata con un tiempo de duplicación del PSA menor que 6 meses tienen peor pronóstico comparados con los de una duplicación del PSA de 6 meses o más, quienes, a su vez, tienen una enfermedad biológicamente menos agresiva (18). Trock et al. encontraron que los hombres con un tiempo de duplicación del PSA de 6 meses o más tenían una supervivencia específica para cáncer de próstata del 80% a los 10 años después de la recurrencia (20). Los dos pacientes estudiados que recayeron tuvieron tiempo de doblaje menor que 10 meses. Por otro lado, investigadores de Johns Hopkins sugieren que hubo un aumento en la supervivencia global y específica de cáncer de próstata relacionado con la radioterapia de salvamento en los hombres con un tiempo de duplicación del PSA de menos de 6 meses (33). Se ha demostrado que los pacientes que logran un PSA indetectable tras la radioterapia de salvamento tienen tres veces más probabilidades de curación que pacientes con un PSA detectable. El objetivo de la radioterapia de salvamento es irradiar la recurrencia local en el lecho quirúrgico, con la intención de disminuir las probabilidades de metástasis regional o a distancia, ya que comparando la radioterapia de salvamento con la observación la primera ha demostrado mejoría de control bioquímico (11,34,35); sin embargo, se debe realizar tratamiento solo con la elevación del PSA y sin confirmación histológica de la enfermedad, conducta que es muy controversial (36). Se encontró que el 35% -50% de los pacientes a quienes se hizo biopsia de la anastomosis vesicoureteral luego de la recaída bioquímica posterior a prostactetomía tienen recurrencia tumoral (10,37,38). Los resultados de toxicidad fueron registrados en solo el 35% de las historias clínicas revisadas; en consecuencia, no fue posible establecer el grado de esta. Así mismo, cabe mencionar que la corta duración del seguimiento limita los datos de supervivencia. La falta de seguimiento y la falta de registro estandarizado de la morbilidad limitan la obtención de datos muy importantes, tal como se ha mencionado en estudios anteriores (39). En Colombia la mayoría de los pacientes que presentan una recaída bioquímica posterior a prostatectomía son tratados con terapia de deprivación androgénica, la cual ofrece una posibilidad de control local muy limitada a largo plazo (7). Aunque faltan estudios clínicos aleatorizados, está demostrado que la radioterapia ofrece un control local de la enfermedad a largo plazo; incluso, se sugiere que en pacientes con alto riesgo, previene la progresión a enfermedad metastásica. Por tal razón, todos los pacientes con fracaso o recaída bioquímica sin enfermedad a distancia posterior a prostatectomía deben ser remitidos a raioterapia de salvamento. La radioterapia de salvamento no se relaciona con efectos adversos moderados ni graves; evidencia incontinencia urinaria en menos del 5% de los pacientes, y proctitis en menos del 10% (34,40,41); más aun, se han realizado tratamientos con radioterapia hipofraccionada (dosis de 250 cGy día hasta 65 Gy) (41). En lo que ha podido consultar el equipo a cargo del presente trabajo, este es el primer artículo publicado que realiza el seguimiento de los pacientes que han recibido radioterapia de salvamento en Colombia, lo cual motiva a seguir realizando tal tipo de estudios. En esta clase de estudios se conoce la frecuencia de aparición del desenlace de interés, pero no es posible saber si dicho desenlace es o no representativo de la población, pues el tamaño de la muestra fue reducido, por lo cual puede ser una limitante para la interpretación de resultados; así mismo, este tipo de estudios no permite establecer relaciones de causalidad, pero estudios así son excelentes fuentes generadoras de hipótesis y una forma de evaluar el trabajo realizado en el INC. El 94% de los pacientes tratados con radioterapia de rescate en el INC entre enero de 2003 y diciembre de 2007 se hallan libres de recaída; ello corrobora que la radioterapia sigue siendo una intervención terapéutica con un alto potencial de curación; así pues, en los pacientes que presenten recaída bioquímica posprostatectomía debe considerarse la radioterapia de salvamento. Financiación: Recursos propios del equipo investigador. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153 151 Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología Referencias and see: Impact of pathologic review on analysis. JCO. 2009;27:2924-30. 1. 2. Pe n s on DF, C ha n J M . P r o s t at e c a nce r. J Ur ol . 2007;177:2020-9. perspectives in the management of pT3 and/or margin- Forman JD, Meetze K, Pontes E, et al. Therapeu- positive prostate cancer after radical prostatectomy. BJU tic irradiation for patients with an elevated post- Int. 2006;98:773-6. prostatectomy prostate specific antigen level. J Urol. 1997;158:1436-9. 3. Lowes LE, Lock M, Rodríguez G, et al. Circulating tumour cells in prostate cancer patients receiving salvage radiothe- 4. for adenocarcinoma of the prostate. Radiother Oncol. 9. 17. Neuhof D, Hentschel T, Bischof M, et al. Long-term results year Johns Hopkins experience. 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Mérida, Venezuela 3 The Abdus Salam International Centre for Theoretical Physics (ICTP), Trieste, Italia 4 Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes (ULA), Mérida, Venezuela 1 Resumen Objetivos: Evaluar, en pacientes venezolanos, la respuesta terapéutica del carcinoma basocelular al ser tratados con terapia fotodinámica usando un compuesto fotosensibilizador derivado de las clorinas. Métodos: Se incluyen en el estudio pacientes con carcinoma basocelular único o múltiple diagnosticado por histopatología en adultos, sin discriminación de sexo o localización de la lesión, a quienes se les inyectó por vía intravenosa el fotosensibilizador Photolon. Después de un tiempo de tres horas, se iluminó la zona o zonas tumorales con un diodo láser de longitud de onda de 662 nm. Resultados: Se trataron 43 lesiones en 16 pacientes con una respuesta favorable en todos los casos tratados, con desaparición de cualquier evidencia clínica del o los tumores, lo cual se comprobó histopatológicamente. Los pacientes no presentaron complicaciones atribuibles al tratamiento y permanecieron en control sin evidencia de enfermedad oncológica por 24 meses. Conclusiones: Se demostró la eficacia y utilidad de la terapia fotodinámica con Photolon para tratar pacientes venezolanos con lesiones múltiples de carcinoma basocelular. Palabras clave: Neoplasias, fototerapia, carcinoma basocelular Abstract Objective: To evaluate therapeutic response, among Venezuelan patients, to photodynamic therapy for basal-cell carcinoma with a chlorine-based photo-sensitizer compound. Methods: Patients included in the study had been diagnosed with single or multiple basalcell carcinomas, based on histopathology for adults, without gender or lesion localization discrimination, and were injected intravenously with the photo-sensitizer, Photolon. After a 3-hour interval, the tumoral zone (or zones) was illuminated with a 662 nm wave length diode laser. Results: Treatment was performed on 43 lesions in 16 patients with favorable response in every case; all clinical evidence of tumor(s) disappeared, which was confirmed by histopathology. Patients presented no complications attributable to treatment and remained under observation with no signs of oncologic disease for 24 months. Conclusions: The efficiency and utility of photodynamic therapy with Photolon was demonstrated in the treatment of Venezuelan patients with multiple basal cell carcinoma lesions. Key words: Neoplasms, phototherapy, carcinoma, basal cell Correspondencia Humberto Cabrera Morales, Laboratorio de Óptica Aplicada, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Carretera de Jají, km 29, Mérida, Venezuela. Teléfono: (005-8) 274 808 6836. Correos electrónicos: hcabrera@ivic.gob.ve, hcabrera@ictp.it. Fecha de recepción: 6 de diciembre de 2011. Fecha de aprobación: 26 de junio de 2012 154 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades Introducción La terapia fotodinámica es una modalidad de tratamiento que incluye la administración de un compuesto fotoactivable, su acumulación preferencial en las células malignas y la posterior irradiación del tejido afectado con luz de longitud de onda, intensidad y duración adecuadas. Este mecanismo induce la formación de radicales libres altamente citotóxicos y causa la muerte celular selectiva (1). El uso de la luz como agente terapéutico se remonta a la Antigüedad, en Egipto, India y China, donde se aplicaban extractos de plantas que contenían compuestos que se activaban con luz para el tratamiento de algunas enfermedades de la piel, como la psoriasis, el vitíligo y los tumores malignos (2). Sin embargo, es relativamente reciente cuando se comenzó a aplicar este efecto terapéutico a mayor escala en las ciencias médicas. Los fotosensibilizadores de primera generación más utilizados en estudios clínicos en terapia fotodinámica sistémica han sido los derivados de hematoporfirinas, entre estos se destacan: Photogem, Photofrim y Photosan (3). A pesar de ser eficientes en casi todos los tipos de tumores, estos fotosensibilizadores no son considerados ideales, ya que presentan elevada retención cutánea, lo cual causa un efecto colateral indeseable que consiste en la fotosensibilización del paciente que se debe proteger de la luz por un periodo de hasta cuatro semanas (3). Otro hecho importante es que la última banda de absorción de estos compuestos se encuentra en un rango entre 620-630 nm con bajo coeficiente de extinción molar, y en esta longitud de onda, la penetración de la luz en los tejidos es baja (3). Debido a estos inconvenientes surge la necesidad de una segunda generación de fotosensibilizadores, que son compuestos con absorción lumínica por encima de 630 nm, lo que incrementó la capacidad de penetración tisular, el efecto fotodinámico y la velocidad de eliminación desde el tejido sano (3). A estos compuestos pertenecen las ftalocianinas, naftalocianinas, clorinas, bacterioclorinas y purinas (3). Entre los fotosensibilizadores derivados de las clorinas se encuentra el Photolon, que es una clorina e6 (4,5). Estudios clínicos y preclínicos con Photolon han demostrado que estos poseen baja toxicidad, alta selectividad en células malignas y son eliminados en un 80% del organismo, en un periodo de dos a tres días (4-7). Al ser administrado de forma intravenosa, el fotosensibilizador es absorbido por casi todas las células, pero las neoplásicas, las cuales presentan un metabolismo diferente, retienen el medicamento por un periodo más prolongado y en mayor cantidad. Por consiguiente, después de algunas horas (tres horas en el caso del Photolon) de ser administrado el medicamento, la sustancia fotosensible estará más concentrada en las células neoplásicas, estableciendo así una diferencia entre estas células y las demás (5-9). Se piensa que ello no solo se debe a las características especiales de las células tumorales, sino, también, a las diferencias en la fisiología entre estas y los tejidos normales: los tumores tienen un volumen intersticial más grande; además, contienen mayor fracción de macrófagos, su microvasculatura es más porosa, su drenaje linfático es pobre, el pH extracelular es bajo, contienen una cantidad relativamente grande de colágenos y contienen muchos receptores de lipoproteínas. Esto podría explicar la acumulación preferencial de las porfirinas y los precursores de estas en tejidos con neoplasias, como ha sido reportada por varios investigadores (8). Al iluminar la región del tumor, la luz excita la sustancia fotosensible dentro del tejido, y una vez en este estado energético, provoca una reacción química con el oxígeno molecular y oxígeno asociado con otros átomos y moléculas, produciendo especies reactivas del oxígeno, que son altamente citotóxicas, y afectan los componentes celulares. Como consecuencia, ocurre la destrucción de la neoplasia fundamentalmente por destrucción directa de su vasculatura, necrosis y/o apoptosis, o por la generación de una respuesta inmune (9). El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna más común en todo el mundo y su incidencia se ha incrementando en las últimas tres décadas. En Venezuela alcanza el 60% (aproximadamente, 200 pacientes al año) de frecuencia en la consulta de Jorge Castro, de la Unidad de Cirugía Plástica del Servicio Oncológico Hospitalario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) (10). El uso Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 155 Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica de tratamientos alternos a la extirpación quirúrgica de un tumor de la piel con el consecuente defecto quirúrgico que es necesario reparar nos ha hecho buscar nuevos métodos poco o no invasivos, para garantizar al paciente una curación cercana al 100% (10). Además, la terapia fotodinámica sistémica es una alternativa para pacientes en quienes, por algún motivo, está contraindicada la intervención quirúrgica. Por otra parte, la eliminación selectiva del tumor con la terapia fotodinámica sistémica puede ser extremadamente útil para el tratamiento de tumores extensos o múltiples, en los que la cirugía podría dejar como secuela alteraciones estéticas y funcionales importantes (11). Dada la alta incidencia del carcinoma basocelular en el mundo y particularmente en Venezuela y otros países Andinos y tropicales, que por razones geográficas reciben una alta intensidad de radiación ultravioleta, el procedimiento descrito, además de ser necesario, podría ser una alternativa válida para el tratamiento de este tipo de tumores. Este trabajo es una continuación de un estudio previo realizado con el compuesto fotosensible Radachlorin (10); sin embargo, es el primer uso clínico del compuesto Photolon para pacientes con carcinomas basocelulares en Venezuela y, según nuestro conocimiento, también en América Latina. El interés en este procedimiento radica en la utilidad del método descrito para tratar múltiples lesiones en un mismo paciente. Métodos Esta investigación es de tipo prospectivo con un solo brazo. Se seleccionaron pacientes, en la consulta de la Unidad de Cirugía Plástica del Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS, en el periodo comprendido entre el 6 de enero al 10 de diciembre del 2010, con diagnóstico de carcinoma basocelular superficial, que cumplieran con los criterios de inclusión y no presentaran algún criterio de exclusión. Entre los pacientes a quienes se les aplicaron los criterios de selección y exclusión estuvieron solo aquellos que consultaron a Jorge Castro y tenían más de un tumor o lesiones extensas, en las que la cirugía podría dejar como secuela alteraciones estéticas y funcionales importantes. Además, se priorizaron aquellos en quienes por algún motivo está contraindicada la 156 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 intervención quirúrgica o no se sentían dispuestos a ella. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital y cada paciente firmó un acta de consentimiento en la cual expresaba estar conforme de participar en esta investigación. Los pacientes cumplieron los siguientes criterios para poder participar en este estudio: 1. Pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma basocelular superficial, quienes sean susceptibles de tratamiento quirúrgico con criterio curativo. 2. Enfermedad mesurable o valorable objetivamente. 3. Pacientes mayores de 21 años de edad. Los criterios para excluir a los pacientes fueron los siguientes: 1. Pacientes con historia de otro tipo de enfermedad, incluyendo enfermedad oncológica distinta al carcinoma basocelular, que recibían tratamiento local o sistémico. 2. Pacientes con pruebas de laboratorio significativamente anormales en la línea de base que lo pondrían en una situación de riesgo inusual, como valores anormales en hematología, en cuenta y en fórmula. 3. Tratamiento con un fármaco experimental, tres meses antes de participar en el estudio. 4. Pacientes con expectativa de vida de tres meses o menos. 5. Mujeres embarazadas. 6. Pacientes que debían ser excluidos a criterio del médico, como aquellos que presentaran patologías renales, hepáticas, pancreáticas, retraso mental, incapacitados o deterioro intelectual, sin familiares, drogadictos o pacientes psiquiátricos. La respuesta al tratamiento se evaluó tanto clínica como histopatológicamente, tomando una muestra (biopsia incisional) del lugar anatómico de la lesión tumoral descrita y debidamente identificada en las secuencias fotográficas tomadas al paciente antes de incluirlo en el estudio. Posteriormente, se tomaron fotografías de la zona del tumor tratado, con los mismos parámetros y metodología de las tomadas antes de incluir al paciente en el protocolo. Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades Tabla 1. Tamaño y características de la lesión en los pacientes; se clasifican de acuerdo con la nomenclatura TNM (12) y, en caso de múltiples lesiones simultáneas, el tumor con la mayor T es el que dará la clasificación Paciente (núm.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Sexo M M F M F M F F F M M F M F F F Edad (años) 79 69 59 69 49 69 75 40 74 65 66 63 67 58 55 66 Tipo de piel II I II II III III III III I II II I I III III II Número de lesiones 2 1 3 1 1 5 1 1 1 2 2 1 5 11 1 5 TNM T2 T1 T1 T3 T1 T1 T1 T2 T2 T1 T1 T3 T1 T2 T2 T1 Localización* CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC 3 CC Y 2T CC CC CC * Localización se refiere a cabeza y cuello (CC), y tronco (T). Se le administró por vía intravenosa a los pacientes seleccionados el Photolon, a razón de 1,6 mg/kg, diluido en 200 cc de solución fisiológica administrada lentamente durante 25 minutos. Los pacientes se mantuvieron en la oscuridad desde la inyección del fármaco, a las 7 a. m., hasta la noche, durante 12 horas aproximadamente, momento en el cual se dan de alta, lo cual quiere decir que es un tratamiento ambulatorio. La irradiación con el equipo especial láser diodo ML-SP 662 se llevó a cabo a las tres horas después de la inyección del medicamento, con una dosis total de luz de 200 J/cm2. La respuesta se evaluó de forma clínica desde las primeras horas hasta el año después del tratamiento, y por histopatología al año (seis pacientes) y dos años (diez pacientes). Resultados En la tabla 1 se muestran los datos relevantes de los pacientes seleccionados para este estudio. De 43 lesiones tratadas, el 100% presentó una respuesta favorable, con desaparición de cualquier evidencia clínica de enfermedad oncológica, lo cual se comprobó histopatológicamente un año después en seis pacientes, y al cabo de los dos años en el resto. La reacción fotodinámica comenzó a los pocos minutos de iniciada la iluminación. Los pacientes refieren una zona de dolor similar a una quemadura en el área iluminada, pero se aplicó anestesia local a una sola lesión en un caso; el tratamiento fue bien tolerado por el resto de los pacientes. Al finalizar la sesión, el tumor y la piel vecina se tornan pálidos y aparece una aureola hiperémica a su alrededor. Posteriormente, la superficie del tumor se torna húmeda con zonas de color oscuro, las cuales incrementan progresivamente su tamaño y confluyen, adquiriendo una coloración violeta oscura de dos a tres horas. Es obvio que esto fue una manifestación de necrosis hemorrágica. De 20 a 60 minutos después del procedimiento, los tejidos vecinos se edematizan y la piel se torna intensamente hiperémica. La mayor intensidad del edema se localizó en la cara y en el cuero cabelludo. El procedimiento se realizó de forma ambulatoria y los pacientes permanecieron en un cuarto oscuro sin luz natural ni artificial por 12 horas; egresaron del hospital en horas nocturnas. Al final del primer día la reacción local llegó a su máximo y decreció gradualmente de tres a cuatro días. Entonces, se desarrolló una necrosis seca del tumor con una clara línea de demarcación entre el tejido tumoral necrosado y la piel circundante. La temperatura corporal se incrementó en algunos pacientes, pero solo a límites de febrícula. Los análisis de sangre, pulso y presión arterial permanecieron estables. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 157 Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica A la semana, los cambios locales fueron solamente en el tejido tumoral, con el desarrollo de costras negras densas. El tejido circundante recuperó su aspecto original. Entre la segunda y cuarta semanas comenzó el proceso de cicatrización y epitelización, el cual se completó entre la sexta y octava semanas. Se obtuvo regresión completa en las 43 lesiones tratadas. Este resultado se pudo corroborar de forma clínica e histopatológica mediante la práctica de biopsias al año después de aplicar la terapia fotodinámica en un primer grupo y a los dos años en otro grupo. En el caso de lesiones ubicadas en zonas con dificultades para ser tratadas (figuras 4 y 5), como nariz y orejas, se pudo constatar una apariencia estética muy favorable después de aplicar el tratamiento. Para el caso con lesiones múltiples en el tronco (figura 6), el método resultó ser muy efectivo en cuanto a la recuperación (100%) y la duración del tratamiento (diez minutos aproximadamente por 6 N° de pacientes 5 4 3 2 1 0 <50 <60 <70 <80 Edad (años) Masculino Femenino Figura 1. Número de pacientes en función del sexo y la edad. 158 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 16 14 12 N° de pacientes La inyección del fotosensibilizador no trajo consecuencias ni produjo reacción, el estado general de los pacientes permaneció estable, no hubo cambios significativos del pulso ni de la presión arterial, no hubo complicaciones durante la inyección ni después de ella, particularmente relacionadas con hipersensibilidad a la luz de la piel y de las mucosas, no se observaron quemaduras solares, hiperemia o ningún otro signo de fototoxicidad. 10 8 6 4 2 0 <50 <60 <70 <80 Edad (años) Masculino Femenino Figura 2. Número de lesiones en función del sexo y la edad. cada lesión). Todos los pacientes han sido observados y analizados por un periodo entre las primeras horas del tratamiento y 24 meses sin evidencias de recidiva. Por tratarse de un estudio prospectivo, con el fin de evaluar los resultados de un tratamiento aplicado, el análisis estadístico que realizamos es descriptivo. Del total de 16 pacientes, 7 (44%) fueron masculinos y 9 (56%), femeninos. La incidencia de lesiones en el sexo masculino fue de 18 (42%) y en el femenino, de 25 (58%). Se encontró que 11 (69%) del total de los pacientes tenían más de 60 años. Todos los pacientes masculinos (100%) estaban sobre esa edad. Para el sexo femenino, las lesiones aparecieron en un rango de edad menor al masculino, con 5 (60%) por debajo de 60 años y 4 (40%) por encima. Se encontró que 4 pacientes (25%) presentaron piel tipo I, y 12 pacientes (75%) presentaron piel de tipos II y III. La distribución de lesiones por piel tipo I, II y III correspondió a 8 (19%), 15 (35%) y 20 (46%), respectivamente. Las lesiones en la cabeza y el cuello sumaron un total de 41 (95%). La distribución de lesiones por tamaño de tumor T1, T2 y T3 correspondió a 25 (58%), 16 (37%) y 2 (5%), respectivamente. También, se encontró que 4 (80%) de las lesiones tipo T2 se encontraron en sexo femenino y que 6 (75%) de los pacientes que se encuentran en el rango de edad de 60-69 años presentaron lesiones tipo T1. Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades 15 N° de lesiones En la figura 1 se muestra la distribución del número de pacientes en función de la edad y del sexo. Se observa que los pacientes femeninos tienen una distribución más homogénea que los masculinos; además, estos últimos se encuentran en el rango mayor de 60 años. En la figura 2 se muestra el número de lesiones también en función de la edad y del sexo. En este caso, se observa que en ambos géneros el número de lesiones se encuentra mayoritariamente en un grupo etario que en el caso de las mujeres es menor de 60 años y en el caso de los hombres es mayor de 60. En la figura 3 se muestra el número de lesiones en función del tamaño y del tipo de piel. La tendencia indica que las lesiones de tipo T1 son las más frecuentes, especialmente en la piel tipo I y II. Sin embargo, en la piel tipo III, la lesión T2 es mayoritaria. 10 5 0 1 2 3 TNM Piel tipo 1 Piel tipo 2 Piel tipo 3 Figura 3. Número de lesiones en función del tamaño y del tipo de piel. A continuación mostramos en secuencias fotográficas la respuesta al tratamiento de algunos de los pacientes seleccionados; escogimos las lesiones más representativas y aquellas en las cuales podemos apreciar adecuada y objetivamente los efectos locales del tratamiento y la evolución de estos con sus secuelas. Como caso ilustrativo, en la figura 4 se muestra el resultado de la aplicación de la terapia fotodinámica en una paciente de 40 años con una lesión superficial de 25 mm en la nariz (figura 4a). Se puede observar el tejido tumoral necrosado siete a días después del tratamiento (figura 4b), y a los 75 días se presentó un tejido cicatrizado con buena apariencia estética (figura 4c). En la figura 5 se muestra a un paciente de 79 años con lesiones de 20 mm (figura 5a), donde se observó la necrosis del tejido tratado después de transcurrir 15 días luego de la aplicación de la terapia fotodinámica (figura 5b). La zona tratada obtuvo una apariencia estética aceptable a las seis semanas después del tratamiento (figura 5c). b Figura 4. Paciente con carcinoma basocelular superficial en la nariz. (a) Siete días después de la TFD se observa el tejido necrótico y (b) 75 días después del tratamiento. Cicatrización y apariencia estética favorable. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 159 Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica c b Figura 5. Paciente con carcinoma Basocelular superficial en la cara y oreja. (a) 15 días después de ser tratado y (b) recuperación total 6 semanas después de la TFD. Finalmente, mostramos un caso con múltiples lesiones en el tronco (figura 6a), sobre las cuales se aplicó el método planteado (figura 6b) y se obtuvieron resultados satisfactorios (figura 6c). Discusión En el presente estudio se encontró que el 69% del total de los pacientes tenían más de 60 años. Este resultado se encuentra relacionado con la existencia de una estrecha asociación entre el desarrollo de tumores de piel no-melanoma y una excesiva exposición a la radiación ultravioleta de la luz solar (13). Una exposición repetida y continuada a la radiación ultravioleta produce modificaciones en el ADN, y este efecto a acumulativo de modificaciones no reparadas puede desencadenar la aparición de mutaciones puntuales en genes diana, como el gen supresor de tumores p53 (14). El carcinoma basocelular tuvo mayor incidencia en las mujeres, y su localización anatómica con mayor afección fueron la cara y la nariz. Otro factor causal es la predisposición genética relacionada con los fototipos de piel I y II (15); sin embargo, pacientes con pieles II y III tuvieron mayor incidencia. Este resultado se obtuvo también en otro estudio con pacientes venezolanos (10). La terapia fotodinámica con Photolon constituye un método no invasivo y con baja incidencia b Figura 6. Paciente con múltiples lesiones superficiales en el tronco. (a) Antes de ser tratado y (b) 15 días después de aplicarse la terapia fotodinámica, aparece el tejido tumoral necrótico. 160 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades de efectos secundarios que se vislumbra como una alternativa válida para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial de bajo riesgo de recidiva y posiblemente otras enfermedades de nuestras poblaciones. 5. novel finished formulation of the photosensitizer Photolon® for topical application. Evaluation of the efficacy in patients with basal-cell carcinoma of the skin. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2011;8:200-1. 6. Las limitaciones de la terapia fotodinámica están estrechamente ligadas al tamaño y la localización del tumor. Puesto que la luz tiene que penetrar la piel y alcanzar la localización, no es eficaz en órganos profundos y en tumores más grandes. No es una opción eficaz para tratar el cáncer que se ha extendido por metástasis o se ha separado a través del cuerpo. De igual manera el presente trabajo se limitó a pacientes con carcinoma basocelular superficial y en número muy reducido, por ser un estudio experimental de fase I financiado por las instituciones de los autores del estudio. Trukhachova TV, Shliakhtsin SV, Cerkovsky DA, et al. A Istomin YP, Lapzevicha TP, Chalau VN, et al. Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia grades II and III with Photolon®. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2010;7:144-51. 7. Chin W WL, Paul PWS, Bhuvaneswari R, et al. The potential application of chlorin e6–polyvinylpyrrolidone formulation in photodynamic therapy. Photochem Photobiol Sci. 2006;5:1031-7. 8. Zawirska B. Comparative porphyrin content in tumors with contiguous nonneplastic tissues. Neoplasms. 1979;26:223-9. 9. Nowis D, Makowski M, Stokłosa T, et al. Direct tumor damage mechanisms of photodynamic therapy. Acta Bioch Polon. 2005;52:339-52. Referencias 10. Castro J, Rincón JN, Gordon PM, et al. Terapia fotodiná- 1. 11. Morton CA, Burden AD. Treatment of multiple scalp mica: en cáncer de la piel. Rev Venez Oncol. 2007;19:3-19. Henderson BW, Dougherty TJ. How does photodynamic therapy work? Photochem Photobiol. 1992;55:145-57. 2. Ackroyd R, Kelty C, Browm N, et al. The history of photodetection and photodynamic therapy. Photochem Photobiol. 2007;74:656-69. 3. Dermatol. 2001;26:33-6. 12. Friedman RJ, Rigel DS, Nosa R, et al. Clinical oncology. 2ª ed. 1995;21:330-41. Allison RR, Sibata CH. Oncologic photodynamic therapy 13. Ananthaswamy HN, Pierceall WE. Molecular mechanisms photosensitizers: A clinical review. Photodiagnosis Photo- of ultraviolet radiation carcinogenesis. Photochem Photo- dyn Ther. 2010;7:61-75. 4. basal cell carcinomas by photodynamic therapy. Clin Exp Isakau HA, Parkhats MV, Knyukshto VN, et al. Toward understanding the high PDT efficacy of chlorin e6- biol. 1990;52:1119-36. 14. Hoeijmakers JH. Genome maintenance mechanisms for preventing cancer. Nature 2001; 411:366-74. polyvinylpyrrolidone formulations: photophysical and 15. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun- molecular aspects of photosensitizer-polymer interaction reactive sk in types I through V I. A rch Dermatol. in vitro. J Photochem Photobiol B. 2008;92:165-74. 1988;124:869-71. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161 161 Artículo original Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata A study of the FACIT-P quality of life factorial structure for prostate cancer patients Mónica Ballesteros1, Ricardo Sánchez 1,2, Bryan Merchán1, Rodolfo Varela3 Grupo Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia 3 Grupo de Urología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia 1 2 Resumen Objetivo: Realizar el análisis de la estructura de dominios de la escala FACIT-P (4.ª versión), instrumento diseñado para medir el constructo de calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata (CP). Métodos: El método seleccionado para delimitar las variables latentes fue el de máxima verosimilitud. La estructura factorial escogida para buscar variables latentes partió de una rotación ortogonal tipo varimax. Resultados: En los pacientes evaluados, más de la mitad procedían de Bogotá, la gran mayoría solo había cursado primaria, y de acuerdo con la escala Gleason, una cuarta parte presentaba un CP de grado intermedio o alto. Los dominios incluidos fueron: 1. aspectos que representan dolor y molestias; 2. elementos relacionados con autonomía y capacidad de desempeño; 3. aspectos de red social, familiar y satisfacción; 4. elementos relacionados con depresión y ansiedad; 5. síntomas específicos del cáncer de próstata. Conclusiones: La estructura de dominios que muestra el instrumento en pacientes colombianos con CP mostró una organización de variables latentes plausible, y similares al constructo de la escala original. Palabras clave: Calidad de vida, neoplasias de la próstata, psicometría, cuestionarios Abstract Objective: To analyze the dominion structure of the FACIT-P scale (4th version), an instrument designed to measure the quality of life construct in prostate cancer (PC) patients. Methods: The selected method sought to achieve greatest possible verisimilitude for discrimination of latent variables. The factorial structure chosen to single out latent variables was based upon varimax orthogonal rotation. Results: More than half the number of patients evaluated came from Bogota; a large majority had only primary school education; on the Gleason scale, one fourth suffered from intermediate or high grade PC. Dominions included aspects related to: 1. Pain and discomfort; 2. Independence and performance capacity; 3. Social network, family life and contentment; 4. Depression and anxiety; 5. Specific symptoms related to prostate cancer. Conclusions: The dominion structure produced by the instrument among Colombian PC patients revealed a plausible latent variable organization that resembled the original scale construct. Key words: Quality of life, prostatic neoplasms/drug therapy, prostatic neoplasms/psychology, psychometrics, questionnaires Correspondencia: Ricardo Sánchez, Grupo Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Avenida 1ª No. 9-85, Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono (571) 316 5000, ext. 15117. Correo electrónico: rsanchezpe@unal.edu.co. Fecha de recibido: 25 de junio de 2012. Fecha de aprobación: 30 de octubre de 2012 162 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela Introducción El cáncer de próstata (CP) se ha convertido, a escala mundial, en un problema de salud creciente, que afecta prioritariamente a hombres de mayor edad (1). En la medida en que se ha incrementado la expectativa de vida de la población masculina, la incidencia de este cáncer muestra, en el mundo entero, una tendencia al incremento (2-4). Este fenómeno obedece no solamente al envejecimiento de la población, sino a una serie de factores, entre los cuales están un uso extendido de diferentes pruebas de detección temprana (5), una mayor conciencia del CP entre la población masculina y un incremento en la incidencia real. Para el 2008 se estimaron en el mundo 899.102 casos nuevos de CP, lo que corresponde a 13,6% de todos los casos nuevos de cáncer en hombres, y 258.133 muertes por esta causa (6). En Colombia, la tasa de incidencia estimada anual ajustada para CP por edad para el periodo 1995-1999 fue de 45,8 × 100.000 personas, que corresponde a 5.552 casos; así, es la primera causa de cáncer en el sexo masculino (7). Para 2008 se estimaron 6.421 casos nuevos de CP, que representan el 20% de los casos nuevos de cáncer en hombres. La tasa de mortalidad corregida anual ajustada por edad en nuestro país para 2008 fue de 14,6 × 100.000 personas/año (2.482 casos); así, es la tercera causa más frecuente de muerte en hombres, después del cáncer de estómago y pulmón (6). Históricamente, la evaluación de terapias en cáncer se ha enfocado en desenlaces como respuesta tumoral, supervivencia libre de enfermedad, supervivencia global y toxicidad asociada con el tratamiento. Aunque estas mediciones son importantes, existe la preocupación por evaluar de manera formal y sistemática el impacto del cáncer y su tratamiento en los aspectos funcionales, psicológicos y sociales del paciente, por lo cual la calidad de vida ha emergido como un aspecto significativo no solo en las especialidades oncológicas, sino en todas las disciplinas médicas (8). La ubicación geográfica y cultural de los pacientes o los investigadores no influye en la definición o medición de los desenlaces biológicos como respuesta y supervivencia, pero sí lo hacen cuando se quieren medir desenlaces más subjetivos, relacionados con la calidad de vida, como síntomas, bienestar psicológico y funcionamiento social, los cuales, además, pueden ser altamente influenciados por factores como género y nivel socioeconómico (9). Inicialmente la evaluación de la calidad de vida se realizó con instrumentos genéricos, pero luego se desarrollaron algunos específicos para cada patología. En 1997, Esper y colaboradores (10) desarrollaron una subescala para cáncer de próstata FACT-P (4.ª versión) (The Functional Assessment of Cancer Therapy for Patient with Prostate Cancer), que constaba de los dominios de la escala FACT-G (The Functional Assessment of Cancer Therapy - General), más 12 ítems creados por oncólogos clínicos, cirujanos oncólogos, radioterapeutas, enfermeras especializadas y ocho pacientes. La escala cuenta con 39 preguntas, clasificadas en 5 subescalas según el dominio: estado físico general de salud (7 preguntas), ambiente familiar y social (7 preguntas), estado emocional (6 preguntas), capacidad de funcionamiento personal (7 preguntas), otras preocupaciones (12 preguntas). Estas últimas tienen por objetivo valorar aspectos relacionados con la sexualidad, función gastrointestinal, función vesical y dolor (10). La escala FACT-P (4.ª versión) es considerada una medida relevante para evaluar la calidad de vida en pacientes con cáncer; ha sido validada en otros contextos culturales (11,12), está disponible en 20 idiomas (13) y se ha usado en diferentes tipos de intervenciones terapéuticas y/o paliativas (14-18). Un punto fundamental para la utilización de un instrumento para medir calidad de vida es determinar si al ser aplicado en otro contexto demográfico o cultural mantiene sus propiedades de medición. Una de estas propiedades, relacionada con la estructura latente del instrumento, es clave para poder determinar la validez del instrumento. El presente artículo presenta el resultado del análisis de la estructura de dominios de la escala FACIT-P (4.ª versión) al ser utilizada en pacientes con cáncer de próstata en Colombia. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 163 Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata Métodos Entre las diferentes escalas de calidad de vida en pacientes con CP (19-21) disponibles se escogió la escala FACT-P (4.ª versión), ya que se ha utilizado en diferentes trabajos de investigación a escala mundial (14-18), pero su validez de contenido no había sido evaluado en Colombia y la versión en español fue autorizada por la Organización FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) de manera gratuita. La escala se aplicó a los pacientes con la asistencia de dos encuestadores con formación en psicología y medicina, quienes recibieron entrenamiento en el proceso de validación, manejo de escalas de calidad de vida, asentimiento verbal, manejo de bases de datos y procedimientos logísticos del proceso de validación. La población de estudio fueron pacientes con CP confirmado por histología, en cualquier estadio y tratamiento, tratados en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante el periodo de julio de 2007 a noviembre de 2008. Los criterios de inclusión fueron: adultos de nacionalidad colombiana que cumplieran criterios histológicos de CP y aceptaran participar en el estudio. Como criterios de exclusión se establecieron: imposibilidad de tramitar los formatos debido a analfabetismo, compromiso cognoscitivo o alteraciones sensoriales, y no tener como lengua madre el castellano. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, tomando como criterio de tamaño de muestra contar con cinco pacientes por ítem (22), por lo que se tomaron 200 pacientes, más 26 que se incluyeron con el fin de prever pérdidas. En total, se incluyeron 226 pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad según el orden de llegada al servicio de urología y radioterapia del INC. A cada paciente se le explicó de manera clara y concreta el objetivo del estudio y la naturaleza de los resultados; posterior a ello se realizó un asentimiento verbal. Las preguntas que se generaron por parte del encuestado fueron resueltas por el encuestador. La calidad del diligenciamiento fue evaluada por el encuestador al final de cada encuesta. 164 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 Los puntajes obtenidos en cada escala fueron transformados de acuerdo con el algoritmo indicado por la organización FACIT (13). El puntaje total de la escala, resultado de la suma de los puntajes de cada subescala o dominio, puede variar entre 0 y 156; entre mayor sea el puntaje, mayor es el nivel de calidad de vida. Para el análisis de la estructura de dominios se aplicó un análisis factorial. La factibilidad de dicho análisis se evaluó mediante la inspección de la matriz de correlación (20), el test de esfericidad de Bartlett y la medida de adecuación de la muestra Kaiser-Meyer-Olkin. El método factorial escogido para buscar variables latentes que representaran los dominios del instrumento fue el de máxima verosimilitud, para lo cual previamente se comprobaron los siguientes parámetros: distribución normal multivariada en la población mediante un test gráfico de multinormalidad y verificación de que la matriz de correlación fuera positiva. El número de variables latentes por analizar se determinó mediante el criterio de Kaiser o autovalores superiores a 1, el porcentaje de varianza explicada y el test de la pendiente de Cattell o gráfico de sedimentación (20). Con el fin de mejorar la interpretabilidad de los factores se realizó una rotación ortogonal tipo varimax; adicionalmente, y buscando optimizar la interpretabilidad de los factores, se efectuó una rotación oblicua tipo promax; sin embargo, el aporte de este segundo método no mejoró el modelo factorial Figura 1. Evaluación de la distribución normal multivariada en la población estudiada Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela generado por la rotación ortogonal (1). Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa Stata 9®. El presente trabajo tuvo el aval del comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología y del comité de ética de la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional de Colombia. Este trabajo fue financiado por el INC y la Universidad Nacional de Colombia, por medio del Sistema de Información de la Investigación. Resultados Entre julio de 2007 y enero de 2009 se encuestaron 226 pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad y asintieron su participación en el estudio. La edad promedio de los pacientes fue de 67,2 años (desviación estándar 7,3 años; rango: 46-86 años). El 63,71% de los pacientes procedía de Bogotá; el 11,06%, de Boyacá, y el 8,84%, de Cundinamarca; el grupo restante provenía de diferentes departamentos de Colombia. Respecto a la escolaridad, el 48,67% de los pacientes cursó solo primaria; el 28,76%, hasta secundaria; nivel técnico o profesional, el 9,29% y el 8,84%, respectivamente; y el 4,86% tenía nivel de posgrado. En relación con las características histológicas, según la escala de Gleason el 22,77% de los pacientes tenía una puntuación de 6, mientras que el 23,52% presentaba un CP de grado intermedio o alto grado (puntuación entre 7 y 9). Del total, en el 38,52% de los pacientes se utilizó otro tipo de clasificación, mientras que en el 15,19% no se encontró el reporte de patología de los pacientes en la historia clínica. El análisis de la estructura de dominios se inició con la inspección visual de la matriz de correlación, que mostró varios conglomerados con valores mayores de 0,30 y un aglutinamiento espacial de las correlaciones. El test de esfericidad de Bartlett evidenció que la matriz no era de identidad (χ2(741) = 3861,4; p = 0,000 ) y la medida de adecuación de Kaiser-Meyer-Olkin mostró un valor de 0,875. Con base en lo anterior, se consideró que la matriz de datos era factorizable (23). Previo a la realización del método de máxima verosimilitud, que determinó las variables latentes que representaron los dominios del instrumento, se comprobó la estructura positiva de la matriz de correlación y la distribución normal multivariada en la población, mediante un test gráfico de multinormalidad (figura 1). Con base en el criterio de Kaiser o de autovalores superiores a uno y las características del gráfico de sedimentación, cuyo punto de inflexión fue en el sexto dominio, la estructura que mejor resumió los datos fue de cinco factores, que explicaban el 84% de la varianza entre los valores observados y los predichos por la matriz (tabla 1). Aunque se realizó una rotación varimax y otra promax (24), la de mejor interpretabilidad resultó la primera de ellas, que evidenció los mismos dominios, pero en diferente orden. En comparación con el estudio de validación original de la escala de calidad de vida FACT-P (4.ª versión), solo coinciden el dominio uno y el cinco (tabla 2). Las preguntas que integraban cada dominio en la nueva conformación se observan en la tabla 3. Tabla 1. Variables latentes con base en el criterio de Kaiser o de autovalores superiores a uno Factor Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10 Autovalor Diferencia 10,19 2,96 1,50 1,33 1,06 0,86 0,85 0,71 0,56 0,49 7,22 1,146 0,16 0,27 0,19 0,01 0,13 0,15 0,07 0,02 Proporción de varianza por factor 0,50 0,14 0,07 0,06 0,05 0,04 0,04 0,03 0,02 0,02 Proporción de varianza acumulada 0,50 0,64 0,72 0,78 0,84 0,88 0,92 0,96 0,99 1,01 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 165 Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata Tabla 2. Dominios obtenidos de la rotación varimax frente a dominios originales de la escala FACT-P (4.a versión) Factor Dominios obtenidos con la rotación varimax Uno Relacionado con aspectos que representan dolor y molestias Agrupa elementos que muestran autonomía y Dos capacidad de desempeño Integra aspectos de Tres red social, familiar y satisfacción Conformado por elementos Cuatro relacionados con depresión y ansiedad Cinco Relaciona síntomas específicos del CP Dominios de la estructura original de la escala Estado físico general de salud Ambiente familiar y social Estado emocional Capacidad de funcionamiento Síntomas específicos del CP Discusión El CP es un problema de salud creciente a escala mundial (25). La calidad de vida de los pacientes con CP es afectada por las características de la enfermedad y por los eventos adversos generados por el manejo terapéutico (6,8). Por esta razón, resulta de gran interés medir la calidad de vida durante la atención médica, al igual que incluirla como desenlace principal en los ensayos clínicos. El presente trabajo muestra la estructura de dominios de la escala FACIT-P (4.ª versión) en pacientes colombianos con CP. En los pacientes evaluados, más de la mitad procedía de Bogotá, la gran mayoría solo había cursado primaria, y de acuerdo con la escala Gleason, una cuarta parte presentaba un CP de grado intermedio o alto. Estas características son frecuentes en el tipo de pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología. En la escala original FACT-P (4.ª versión), los dominios son: estado físico general de salud, ambiente familiar y social, estado emocional, capacidad de funcionamiento personal; y 12 preguntas 166 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 que evalúan las alteraciones de los sistemas corporales más afectados por el CP. Nuestros datos, desde la inspección visual, mostraron configuraciones que permitían agrupar los ítems en cinco dominios que explicaron una alta proporción de la varianza. Hay dos aspectos por destacar de la configuración obtenida con el análisis factorial; el primero, solo los dominios uno y cinco coincidieron con el orden propuesto por la escala original; el segundo dominio fue autonomía y capacidad de desempeño; el tercero fue red social, familiar y satisfacción, y el cuarto, depresión y/o ansiedad; esta conformación podría ser explicada por la importancia que tienen la autonomía y el desempeño en el contexto cultural y social de un país que, como Colombia, tiene particularidades relacionadas con la productividad y el nivel de ingresos. En segundo lugar, aunque las preguntas que integran cada uno de los dominios no se corresponden con las de la escala original, son plausibles para el constructo que están midiendo y pueden interpretarse como una nueva categorización del dominio en la población estudiada. Así, por ejemplo, en el dominio uno se incluyeron cuatro preguntas que indagan directamente sobre aspectos relacionados con el dolor y las molestias (¿tengo dolores que me molestan?, ¿tengo dolores en ciertas partes del cuerpo?, ¿el dolor me impide hacer cosas que quiero hacer?, ¿tengo problemas con el estreñimiento?), que pertenecen al dominio cinco de la escala original (otras preocupaciones). Así mismo, se observó que la conformación del dominio cinco incluyó la pregunta “¿Estoy satisfecho con mi vida sexual?”, que no pertenecía a este en la escala original, y complementa las preguntas “¿Soy capaz de sentir como hombre?” y “¿Soy capaz de tener y mantener una erección?”; además, se excluyeron preguntas que exploran más sintomatología general que aspectos específicos del CP (“¿Estoy bajando de peso?”, “¿Tengo buen apetito?” y “¿Tengo dolores que me molestan?”). La estructura factorial ha mostrado detectar el cambio en diversos escenarios clínicos. En una cohorte multicéntrica, multinacional, de 280 pacientes con CP metastásico hormonorrefractario, se demostró un deterioro rápido y significativo de Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela Tabla 3. Preguntas que conformaban cada dominio luego de la rotación varimax (número de dominio en la escala original) Dominio Uno: relacionado con aspectos que representan dolor y molestias Dos: agrupa elementos que muestran autonomía y capacidad de desempeño Tres: integra aspectos de red social, familiar y satisfacción Cuatro: conformado por elementos relacionados con depresión y/o ansiedad Cinco: relaciona síntomas específicos del cáncer de próstata Preguntas ¿Tengo dolor? (1) ¿Me siento enfermo? (1) ¿Tengo dolores que me molestan? (5) ¿Tengo dolor en ciertas partes del cuerpo? (5) ¿El dolor me impide hacer cosas que quiero hacer? (5) ¿Tengo problemas con el estreñimiento? (5) ¿Me falta energía? (1) Debido a mi estado físico, ¿tengo dificultad para atender las necesidades de la familia? (1) ¿Necesito estar acostado? (1) ¿Puedo trabajar? (Incluya el trabajo en el hogar) (4) ¿Me satisface mi trabajo? (Incluya el trabajo en el hogar) (4) ¿Estoy satisfecho con mi calidad de vida actual? (4) ¿Tengo buen apetito? (5) ¿Me siento cercano a mis amistades? (2) ¿Recibo apoyo emocional por parte mi familia? (2) ¿Recibo apoyo por parte de mis amistades? (2) ¿Mi familia ha aceptado mi enfermedad? (2) ¿Me siento satisfecho con la manera como se comunica mi familia acerca de mi enfermedad? (2) ¿Me siento cercano a mi pareja (o a la persona que me da apoyo)? (2) ¿Estoy satisfecho de cómo estoy enfrentando mi enfermedad? (3) ¿Puedo disfrutar la vida? (4) ¿He aceptado mi enfermedad? (4) ¿Estoy satisfecho con el alivio que tengo por el momento? (5) ¿Tengo náuseas? (1) ¿Me siento triste? (3) ¿Estoy perdiendo las esperanzas en la lucha contra mi enfermedad? (3) ¿Me siento nervioso? (3) ¿Me preocupa morir? (3) ¿Me preocupa que mi enfermedad empeore? (3) ¿Duermo bien? (4) ¿Estoy bajando de peso? (5) ¿Me molestan los efectos secundarios del tratamiento? (1) ¿Estoy satisfecho con mi vida sexual (2) ¿Disfruto con mis pasatiempos de siempre? (4) ¿Soy capaz de sentir como hombre? (5) ¿Tengo dificultad al orinar? (5) ¿Orino más frecuentemente de lo usual? (5) ¿Mis problemas con el orinar limitan mis actividades? (5) ¿Soy capaz de tener y mantener una erección? (5) la calidad de vida, con las escalas FACIT-P, EORTC QLQ C30, EQ-5D índex; dicho deterioro fue percibido especialmente en los dominios de función social, emocional y de síntomas físicos (20). Hellerstedt y colaboradores (26) demostraron que los pacientes con CP refractarios a la ablación androgénica tratados con ciclofosfamida, prednisona y dietilestilbestrol mejoraban significativamente sus puntajes de calidad de vida, evaluada con la escala FACIT-P, mientras recibían la terapia. Hasta donde tenemos conocimiento, nuestro estudio es el primer análisis de contenido realizado en población colombiana. Aunque esta escala puede discriminar pacientes con diferentes estadios de la enfermedad, estatus de desempeño y diferentes niveles de antígeno prostático específico (10), nosotros solo seleccionamos pacientes con estadios de la enfermedad avanzados y con características sociodemográficas bastante homogéneas, lo cual es una limitación que reconocemos. Debido a que las Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 167 Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata características de la población pueden alterar las propiedades psicométricas, se recomienda para próximos estudios incluir pacientes en estadios tempranos, con el fin de corroborar la conformación de la estructura de los dominios planteada en esta investigación. Igualmente, resultaría valioso determinar si existen estructuras de segundo orden que informen sobre la posible relación causal entre factores y que puede ser explorada en estudios posteriores. 10.Esper P, Mo F, Chodak G, Sinner M, Cella D, Pienta KJ. En conclusión, la estructura de dominios que muestra el instrumento en pacientes con CP colombianos mostró una organización de variables latentes plausible y similares al constructo planteado en la escala original. 12. Hong JH, Jeon SS, Lee HM, Choi YH, Kim S, Choi HY. The Measuring quality of life in men with prostate cancer using the functional assessment of cancer therapy-prostate instrument. Urology. 1997;50:920-8. 11.Batista-Miranda JE, Sevilla- Cecilia C, Torrubia R, Musquera M, Huguet-Perez J, Ponce de Leon X, et al. Quality of life in prostate cancer patients and controls: psychometric validation of the FACTP-4 in Spanish, and relation to urinary symptoms. Arch Españ Urol. 2003;56:447-54. 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Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169 169 Artículo de revisión Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas Pathways of Colorectal Carcinogenesis and Their Clinical Implications María C. Sanabria1,2, Adriana Umaña2, Martha L. Serrano2, Myriam Sánchez2, Jorge Mesa3, Gustavo A. Hernández4 Grupo de Investigación en Biología del Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia Grupo de Investigación en Hormonas, Departamento de Química, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia 3 Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia 4 Grupo de Investigación Epidemiológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia 1 2 Resumen El cáncer colorrectal (CCR) es la cuarta causa de mortalidad por cáncer en Colombia y en el mundo, en ambos sexos; por esta razón, es considerado un problema de salud pública. El CCR es altamente heterogéneo en su fenotipo y genotipo, lo que está en relación con las diferentes vías de carcinogénesis descritas que implican diferentes mecanismos de progresión y agresividad de la enfermedad. Las vías clásicas, supresora y mutadora, se caracterizan por una serie de alteraciones genéticas relacionadas con los cambios fenotípicos de la progresión morfológica en la secuencia adenoma-carcinoma. Las vías alternas, originadas por mutaciones en los genes, BRAF y KRAS, se relacionan con la progresión de pólipo aserrado a carcinoma. Conocer estas vías es muy importante para comprender la enfermedad de manera integral y profundizar en el estudio de sus mecanismos de control, que incluyen: diagnóstico temprano, tratamiento y seguimiento. Palabras clave: Focos de criptas aberrantes, neoplasias colorrectales, pólipos del colon, inestabilidad cromosómica, inestabilidad de microsatélites Abstract Colorectal cancer (CRC) is ranked fourth among causes of cancer mortality in Colombia and in the world, for both genders; it is therefore regarded as a public health issue. CRC´s phenotype and genotype are highly heterogeneous, a fact related to the various carcinogenic pathways described, and which is also implicated in the different progression mechanisms and the aggressiveness of the disease. The classic pathways, suppressive and mutable, are characterized by a series of genetic alterations related to phenotype changes in the morphologic progression of the adenoma-carcinoma sequence. The alternate pathways, originated by BRAF and KRAS gene mutations, are linked to the serrated polyp progression to carcinoma. Knowledge of these pathways is very important in achieving a fuller understanding of the disease and for broadening the study of mechanisms for its control; these include: early diagnosis, treatment and follow-up. Key words: Aberrant crypt foci, colorectal neoplasms, colonic polyps, chromosomal instability, microsatellite instability Correspondencia María Carolina Sanabria Salas, Grupo de Investigación en Biología del Cáncer, Bogotá, Colombia. Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1.ª No. 9-85, Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (57-1) 334 1111, ext. 4203. Correo electrónico: csanabria@cancer.gov.co. Fecha de recepción: 30 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 24 de julio de 2012 170 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández Introducción ELEMENTOREPRESENTACIÓN BMPs En el mundo el cáncer colorrectal (CCR) ocupa el tercer lugar en incidencia en hombres y el segundo en mujeres y es la cuarta causa de mortalidad por cáncer en ambos sexos (1). En Colombia, esta enfermedad ocupa el cuarto lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en ambos sexos, por lo que se considera un grave problema de salud pública (1). Durante el periodo de 2000 a 2006, la mortalidad por CCR mostró un incremento anual promedio, estadísticamente significativo, del 2,2% y 1,9% entre hombres y mujeres, respectivamente. Este aumento de la mortalidad fue variable entre las diferentes regiones del país; fue mayor en el centro del país y menor en Nariño, Cauca y La Guajira (2), lo cual puede tener relación con la diversidad genética poblacional y las exposiciones ambientales relacionadas con este cáncer en diferentes zonas del país. Las vías de carcinogénesis son una secuencia de alteraciones moleculares que llevan al desarrollo de un tumor, y su entendimiento es clave para el diseño de estrategias de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento en cáncer. Para el desarrollo del CCR se han descrito varias vías que explican en parte la alta heterogeneidad fenotípica y genotípica de esta enfermedad. Estas vías son: la supresora, la mutadora y la aserrada, las cuales serán abordadas en esta revisión. Mecanismos de malignización del epitelio colorrectal y lesiones premalignas implicadas El mecanismo de recambio celular que ocurre en las criptas intestinales es importante para entender los procesos de malignización del tejido colorrectal. Las criptas intestinales son invaginaciones del epitelio superficial y se dividen en dos zonas: la zona proliferativa o “nicho de células madre”, que se ubica en la base, y la zona de diferenciación, que se ubica hacia la luz intestinal (figura 1) (3). El recambio ocurre cada tres a seis días y consiste en la generación de nuevos clones de células a partir de las células madre de la zona proliferativa, que se especializan en células epiteliales intestinales en ZONA DE DIFERENCIACIÓN ZONA DE PROLIFERACIÓN Vía Wnt/ β-catenina inactiva Vía Wnt/ β-catenina Activa Antagonistas de BMPs Células Mesenquimales Células Madre (Progenitoras) Células Proliferativas Indiferenciadas (de cambio) Células en proceso de diferenciación (en arresto celular) Células Epiteliales Intestinales (diferenciadas) Figura 1. Procesos de recambio celular en la cripta intestinal En la zona de proliferación, el fenotipo hiperproliferativo se mantiene gracias a la expresión de proteínas antiapotóticas como Bcl-2 y por la activación de la vía Wnt/β-catenina. En la zona de diferenciación, la especialización de las células intestinales se mantiene gracias a la inactivación de la vía Wnt/β-catenina. la zona de diferenciación, manteniendo así la mucosa colónica (3,4). En la zona proliferativa existe predominio de señales antiapoptóticas, como la proteína Bcl-2, y proliferativas, como la vía Wnt/βcatenina. La preponderancia de esta última vía está influenciada por la acción de proteínas antagonistas de Bmp, secretadas por las células madre, permitiendo la proliferación y el recambio celular (5,6). Por otra parte, en la zona de diferenciación existen señales antiproliferativas, como la proteína APC y las proteínas Bmp, que regulan negativamente la vía Wnt/β-catenina (figura 1) (6,7). Alteraciones en las vías de señalización que regulan el recambio celular de las criptas colónicas y que llevan a la persistencia de las señales proliferativas y antiapotóticas propias del nicho de células madre pueden iniciar una vía de carcinogénesis y conducir a la aparición de CCR, al favorecer la supervivencia celular a este nivel, aun a pesar de la existencia de células defectuosas, haciendo que el tejido sea susceptible al desarrollo de cáncer (8). Un desequilibrio en el patrón normal de recambio, que favorece la proliferación y disminuye la apoptosis, lleva a que ocurra un agrandamiento y fisión de las criptas, formando focos de criptas aberrantes (ACF, por su nombre inglés: aberrant crypt foci) (9), que a escala macroscópica se ven como pólipos o protrusiones de tejido hacia la luz intestinal. Los pólipos adenomatosos se refieren a pólipos de origen epitelial caracterizados por un exceso de células displásicas. Estos pólipos son de tipo: Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 171 Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas tubular, velloso o túbulo-velloso; los de tipo velloso son los de mayor potencial maligno (figura 2D, E, F) (10,11). Por otro lado, los pólipos hiperplásicos aserrados deben su nombre a su arquitectura glandular aserrada o en dientes de sierra, y se caracterizan por presentar dilatación de las criptas y una apariencia normal en su superficie celular; estos pueden ser displásicos (10% -20%) o no displásicos (80% -90%) (12-14). Los pólipos aserrados no displásicos incluyen: pólipos hiperplásicos (variantes microvesicular, rica en células caliciformes y pobres en mucina) y el pólipo o adenoma sésil aserrado (SSP/SSA, por su nombre en inglés: sessile serrated polyp/sessile serrated adenoma) (figura 2B) (12-14). Los pólipos aserrados displásicos incluyen: el adenoma aserrado o adenoma aserrado tradicional (SA/TSA, por su nombre en inglés: serrated adenoma/traditional serrated adenoma) (figura 2C) y los pólipos mixtos (12-14). El SA/TSA consiste en un pólipo de componente aserrado con displasia celular, que contiene mayor número de células epiteliales anormales que los SSP/SSA, pero menos atipia que los adenomas convencionales. Por último, los pólipos mixtos consisten en lesiones que contienen componentes histopatológicos de adenomas convencionales y de pólipos hiperplásicos aserrados; estos son poco frecuentes. a b c d e f Figura 2. Histología de la mucosa normal y de los diferentes patrones histológicos de los pólipos colorrectales (a) Mucosa intestinal normal. Coloración H&E. 4X. (b) Pólipo sésil aserrado o adenoma sésil aserrado (SSP/SSA). Estos se caracterizan por ser sésiles con criptas de aspecto aserrado hasta la base y dilatadas con centros de proliferación hacia la mitad de la cripta. (c) Adenoma aserrado o adenoma aserrado tradicional (SA/TSA). Coloración H&E. 4X. Estos se caracterizan por presentar criptas ectópicas, de aspecto aserrado y displasia citológica. (d) Adenoma tubular. H&E.10X. (e) Adenoma velloso. H&E.10X. (f) Adenoma túbulo-velloso. H&E. 4X. 172 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 Vías de carcinogénesis colorrectal según su localización Existen diferencias fenotípicas en condiciones normales y patológicas a lo largo del colon. Anatómicamente, el colon se puede dividir en derecho o proximal, e izquierdo o distal, teniendo como referencia el ángulo esplénico (15,16). Esta división es importante, porque se han identificado diferencias embriológicas, morfológicas y moleculares de la mucosa normal a estos niveles que explican diferencias en las lesiones premalignas y malignas, de acuerdo con su localización (tabla 1) (17-22). Estas diferencias se sustentan en diferentes procesos de carcinogénesis, donde en colon proximal predominan la vía mutadora y la vía aserrada, mientras que en colon distal predomina la vía supresora. Desde el punto de vista genético, el CCR puede clasificarse como hereditario y esporádico (23,24). El CCR hereditario incluye síndromes causados por mutaciones germinales en genes de alta penetrancia, como APC, MYH, familia de genes MMR, SMAD4, BMPR1, STK11 y PTEN estos síndromes explican un bajo porcentaje de todos los casos de CCR. La gran mayoría corresponde al tipo esporádico, lo que implica la interacción de múltiples factores ambientales (dieta, actividad física, entre otros) (25,26) y genéticos, por la ganancia de mutaciones somáticas y polimorfismos en genes de baja penetrancia (2733). En cualquiera de los dos casos, hereditario o esporádico, la progresión de la enfermedad mediante diferentes vías de carcinogénesis colorrectal se acompaña de la ganancia de alteraciones en genes importantes en el control del ciclo celular, como: oncogenes, genes supresores de tumor y genes “cuidadores o mutadores” de reparación del ADN. Las vías de carcinogénesis colorrectal incluyen las vías clásicas de carcinogénesis, que son aquellas que favorecen la progresión de un adenoma convencional a adenocarcinoma, conocido como secuencia adenoma-adenocarcinoma, y las vías alternas de carcinogénesis, que son aquellas que permiten la progresión de un pólipo aserrado a adenocarcinoma, conocido como la vía aserrada de carcinogénesis. La secuencia adenoma-adenocarcinoma fue evidenciada debido a la frecuente yuxtaposición María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández Tabla 1. Diferencias entre colon proximal y colon distal Características Tejido normal Origen embriológico Clasificación Morfología Irrigación Red capilar Expresión de Bak Molecular Apoptosis Tejido tumoral Número de células caliciformes Morfología Producción de moco Cariotipo Molecular Inestabilidad genética Epigenética Vías de carcinogénesis Clásicas Alternas Colon proximal Colon distal Intestino medio Ciego - ángulo esplénico Arteria mesentérica superior Varias capas Baja Baja Intestino caudal Colon descendente - recto Arteria mesentérica inferior Una sola capa Alta Alta Menor Mayor Baja Diploidía Inestabilidad de microsatélites Alta Alta Aneuploidía Inestabilidad cromosómica Baja Vía mutadora Vía aserrada por mutaciones en BRAF Vía supresora Vía aserrada por mutaciones en KRAS de tejido adenomatoso en regiones circundantes del adenocarcinoma y a la disminución en la incidencia de CCR, con la implementación de la polipectomía endoscópica en la práctica clínica (34,35). En 1988, Volgestein describió lo que hoy conocemos como la primera vía de carcinogénesis, que corresponde a la vía supresora, como una secuencia de múltiples pasos a escala molecular y morfológica, donde la ganancia de cambios moleculares en los pólipos adenomatosos llevan a su malignización (36). Años después se describió otra vía de progresión adenoma-adenocarcinoma conocida como la vía mutadora (37); al ser las primeras vías descritas, estas dos vías se consideran como las clásicas. La vía supresora, también conocida como de inestabilidad cromosómica del CCR, es la vía más común. Representa el 85% de los CCR esporádicos y también explica los casos de poliposis adenomatosa familiar (38). Afecta más frecuentemente el colon distal y se caracteriza por generar inestabilidad cromosómica, aneuploidía y pérdida de heterocigocidad (17,18,22). catenina, generan una resistencia a la degradación de β-catenina mediante el sistema ubiquitina-proteosoma, por lo que se acumula en citoplasma y se trasloca al núcleo, donde actúa promoviendo la sobreexpresión de oncoproteínas (3,39,40); esto genera un fenotipo hiperproliferativo que favorece la ganancia de mutaciones en otros genes, permitiendo la progresión a adenoma temprano (36,41). Más aún, se considera que la activación constitutiva de la vía Wnt/β-catenina no solo es importante en la iniciación de la carcinogénesis colorrectal, sino que podría controlar el potencial maligno de las células en etapas más avanzadas, pudiendo ser blanco de desarrollo de nuevas terapias en CCR (40). En los casos de poliposis adenomatosa familiar, la mutación en APC es una mutación germinal. • El adenoma temprano progresa a adenoma intermedio por mutación de ganancia de función en el gen KRAS, lo que conduce a la activación constitutiva de este oncogén (36,41,42). Las alteraciones descritas en esta vía son (figura 3): • Mutaciones en los genes APC y CTNNB1, importantes en la vía de señalización Wnt/β- • En el adenoma intermedio, el patrón hiperproliferativo es muy marcado, lo que permite el desarrollo de un fenotipo de inestabilidad cromosómica Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 173 Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas Vía supresora o inestabilidad cromosómica APC CTNNB1 Mucosa Normal DCC SMAD2 SMAD4 K-RAS Adenoma temprano CTNNB1 Adenoma intermedio BAX TP53 Adenoma tardío IGF-IIR Cáncer TGF-ßIIR Vía mutadora o inestabilidad de microsatélites Figura 3. Vías clásicas de carcinogénesis colorrectal a partir de adenomas Se muestra la progresión de las lesiones en correlación con las alteraciones moleculares. La alteraciones de la vía supresora están en rojo y las de la vía mutadora están en azul. * Pueden existir mutaciones germinales heredadas en algún alelo de los genes MMR (primer golpe) e iniciar el proceso de carcinogénesis por un mecanismo de pérdida de heterocigocidad (segundo golpe). que lleva a la pérdida de copias de genes ubicados en el brazo largo del cromosoma 18, como: DCC, SMAD4, SMAD2 e ITF-2 (43-47). Lo anterior contribuye a la inmortalización de las células y favorece la progresión al adenoma tardío (36). • Por último, el fenotipo de inmortalización celular del adenoma tardío conduce a la adquisición de más mutaciones, incluidas las del gen TP53, evento gatillante en el desarrollo del adenocarcinoma (36,48,49). Estudios en modelos animales han permitido la confirmación de varias alteraciones moleculares descritas en humanos en los ACF de adenomas que progresaron a adenocarcinoma, como: acúmulo importante de β-catenina en el núcleo y mutaciones en CTNNB1 y APC (50-52). Por otro lado, la vía mutadora o de inestabilidad de microsatélites (MSI, por su nombre en inglés: inglés microsatellite instability) del CCR se ha asociado con el 15% de los CCR esporádicos (38) y también, con el síndrome de Lynch I o HNPCC (por su nombre en inglés: hereditary non-polyposis colorectal cancer). Esta vía es más común en colon proximal y se caracteriza por presentar un fenotipo mutador en regiones 174 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 microsatélite, acompañado de estabilidad cromosómica; es decir, son tumores diploides. A diferencia de la vía supresora, esta vía no se ha relacionado con una cascada de eventos progresivos a escala genética. A pesar de lo anterior, se acepta que el primer paso de progresión del epitelio normal a adenoma se da por un mecanismo de “dos golpes”, que incluye la mutación o inactivación de los dos alelos en un gen de la familia MMR (por nombre en inglés: mismatch repair genes) (figura 3); en los casos de HNPCC, la primera mutación es germinal. Esto predispone a fallas en los sistemas de reparación del ADN y a un fenotipo mutador que provoca MSI, alterando genes importantes en el control del ciclo celular, como: CTNNB1, TGF-βIIR, IGF-IIR, BAX y PTEN (figura 3) (53-55). Mutaciones en CTNNB1 se relacionan con un fenotipo hiperproliferativo, mientras que mutaciones en TGF-βIIR, IGF-IIR y BAX le confieren a la célula resistencia a la apoptosis. Se ha descrito que las mutaciones en TGF-βIIR y BAX contribuyen a la progresión del tumor, mas no en su inicio, pues se han encontrado principalmente en CCR avanzado con MSI (55). Igualmente, la ganancia de una María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández mutación o metilación en las dos copias del gen supresor de tumor, PTEN, lleva a la inmortalización y malignización celular, favoreciendo rápidamente la progresión de adenoma-adenocarcinoma (56). Estudios adicionales han evaluado la presencia de mutaciones en TP53 y KRAS, relacionados con la vía supresora, en CCR con MSI, y han encontrado que estas son menos frecuentes en este tipo de tumores (57). De manera interesante, la ocurrencia concomitante de mutaciones en APC y TGF-βIIR es rara en CCR (58), lo que está a favor de dos vías de carcinogénesis independientes para la progresión adenoma-adenocarcinoma. Respecto a la vía aserrada de carcinogénesis, estas incluyen dos vías alternas de malignización del tejido en colon a partir de pólipos aserrados por mutaciones en los genes KRAS o BRAF (59), cada uno con características fenotípicas diferentes. Anteriormente, estos pólipos se consideraban benignos; sin embargo, su potencial premaligno surge, recientemente, a partir de varias observaciones, como: la presencia de pólipos hiperplásicos adyacentes a adenomas y adenocarcinomas (60); la concomitancia de características histológicas de tipo hiperplásico y adenomatoso (61), y la alta frecuencia de estos pólipos en la población de alto riesgo de CCR hereditario y en CCR esporádico (62,63). Actualmente, se considera que hasta un 20% de todos los CCR se desarrollan por la vía aserrada de carcinogénesis (59). El 61% de los SA se desarrollan por la vía aserrada de carcinogénesis a partir de mutaciones en el gen BRAF, y se caracterizan por un fenotipo de hipermetilación del ADN y MSI (64). La ganancia de una mutación en BRAF (figura 4A) conduce a la alteración de la vía de señalización Ras/Raf/MAPK (64). Esto lleva al desarrollo de un ACF que progresa a un pólipo hiperplásico de variante microvesicular no displásico, precursor del SSP/SSA (64-66). Posteriormente, los SSP/SSA progresan a SA con evidencia de metilación en islas CpG del ADN, lo que causa el silenciamiento de genes, como los de la familia MMR, que favorece el desarrollo de un fenotipo de MSI y su progresión a CCR (14,65). De acuerdo con esto, se ha detectado ausencia de expresión del gen de reparación hMLH1, por metilación en su promotor, en pólipos aserrados de pacientes con CCR con MSI (62). Recientemente, un estudio también resaltó el papel de las proteínas p53 y β-catenina en la progresión de lesiones aserradas no displásicas a lesiones aserradas con displasia y cáncer (19). El 27% de los SA inician por la vía aserrada de carcinogénesis por mutaciones en KRAS y se caracteriza por presentar un fenotipo de inestabilidad cromosómica, sin fenotipo de hipermetilación ni MSI. De acuerdo con esto, existen estudios en los que se demuestra la concomitancia de lesiones típicas de la vía aserrada, tipo SA con alto grado de displasia, con adenocarcinomas originados por la vía supresora (59). La ganancia de una mutación en KRAS (figura 4B) altera la vía Ras/Raf/MAPK, al igual que la vía aserrada por mutaciones en BRAF (64). No está claro cuál es el precursor en esta vía, pero se han encontrado mutaciones en KRAS en el 43% de los pólipos aserrados ricos en células caliciformes, 24% de los SA, 26% de adenomas convencionales y en el 37,3% de los adenocarcinomas, lo que está a favor de la progresión maligna por esta vía (64). Por el contrario, este tipo de mutación se ha encontrado poco representada en la variante microvesicular (13%) y en SSP/SSA (7%), lesiones relacionas con mutaciones en BRAF, lo que permite concluir que son dos vías diferentes (64). Debido a su fenotipo de inestabilidad cromosómica, se considera que esta vía se sobrelapa con la vía supresora y que mutaciones en KRAS no son un buen marcador de esta vía alterna (64). Existe un síndrome de poliposis hiperplásica, recientemente descrito y poco diagnosticado, que se desarrolla por la vía aserrada, del cual no se conoce el gen implicado ni el patrón de herencia con que es transmitido; sin embargo, se ha identificado que la hipermetilación del gen MGMT es la alteración molecular más frecuente (67). Otro estudio ha puntualizado tres fenotipos asociados con este síndrome: i. el de colon derecho, en el que predominan pólipos largos y sésiles tipo SSP/SSA, asociados con mutaciones en BRAF; ii. el de colon izquierdo, en el que predomina la presencia de múltiples pólipos hiperplásicos pequeños asociados con mutaciones Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 175 Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas Vía aserrada por mutaciones en BRAF FCA (MVSP) Pólipo aserrado microvesicular (SSP o SSA) Pólipo sesil aserrado (SA) Adenoma aserrado displasia de bajo grado (SA) Adenoma aserrado displasia de alto grado Cáncer FENOTIPO DE METILACIÓN EN ISLAS CpG INESTABILIDAD MICROSATÉLITES a Vía aserrada por mutaciones en KRAS Precursor no conocido (SA) Adenoma aserrado displasia de bajo grado (SA) Adenoma aserrado con componente de adenoma tradicional y displasia de alto grado Cáncer INESTABILIDAD CROMOSÓMICA b Figura 4. Vías alternas de carcinogénesis colorrectal a partir de pólipos hiperplásicos aserrados. (a) Vía aserrada por mutaciones en BRAF. (b) Vía aserrada por mutaciones en KRAS En ambas figuras se muestra la progresión de las lesiones aserradas hasta su malignización, en correlación con las alteraciones moleculares; las lesiones sin displasia citológica están escritas en negro y las lesiones con displasia están escritas en amarillo. en KRAS; y iii. el mixto, en el cual se encuentran las lesiones anteriores asociadas con SA (65). Implicaciones clínicas de las vías de carcinogénesis colorrectal Respecto al papel de las vías clásicas en la progresión y pronóstico del CCR, se ha encontrado que los tumores originados por la vía supresora son de peor pronóstico comparados con los tumores originados por la vía mutadora (17,20,68). Tumores colorrectales con MSI, característicos de la vía mutadora y aserrada por mutaciones en BRAF, son en su mayoría esporádicos, más 176 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 frecuentes en mujeres y pobremente diferenciados (69,70). En comparación con los tumores con estabilidad de microsatélites (MSS, por su nombre en inglés: microsatellite stable), los tumores con MSI son frecuentemente múltiples, bien sea de aparición sincrónica o metacrónica (11% frente a 4%; P = 0,006), y tienen menor probabilidad de hacer metástasis a ganglios linfáticos (OR 0,33; IC 95% 0,21-0,53; P < 0,001) y a órganos distantes (OR 0,49; IC 95% 0,27 a 0,89; P < 0,02), por lo tanto, se caracterizan por una mejor sobrevida (69). Aunque en estudios in vitro se ha evidenciado que en líneas celulares de CCR con mutación en María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández TGF- βIIR, la restauración de la expresión normal de este gen promueve la motilidad, sobrevida celular y progresión metastásica (71), no existe evidencia de que mutaciones en los genes TGF- βIIR ni en BAX puedan ser biomarcadores de pronóstico en pacientes con CCR con MSI (72). Respecto a la respuesta al tratamiento en tumores con CCR, los estudios son contradictorios. Algunos han encontrado que los tumores con MSI responden mejor al tratamiento adyuvante con quimioterapia que los tumores MSS (73,74), mientras que otros estudios no han encontrado estos hallazgos (75,76). Un aspecto muy importante en el estudio de mecanismos oncogénicos es la identificación de proteínas necesarias para el mantenimiento y progresión de tumores, conocida como adicción oncogénica, que permite el desarrollo de medicamentos dirigidos a blancos moleculares específicos. En CCR se identificó recientemente que la β-catenina es necesaria para el mantenimiento de tumores colorrectales con mutaciones en el gen APC en modelos in vitro e in vivo, pudiendo ser este un potencial blanco terapéutico (40). Respecto a las lesiones aserradas, existen fallas en su identificación y seguimiento, debido a su reciente reconocimiento como precursores de malignidad, lo cual favorece la aparición de tumores de intervalo, entre una colonoscopia y otra. Se ha encontrado que la localización proximal (OR 1,85; IC 95% 1,013,8) y la MSI (OR 2,7; IC 95% 1,1-6,8) son factores asociados de manera independiente con los tumores de intervalo, mientras que no se vio esta asociación con mutaciones en BRAF (77); esto puede deberse al difícil acceso endoscópico en colon proximal o por una rápida progresión de lesiones con este fenotipo; en cualquiera de los dos casos, se requiere mejorar el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, lo que implicaría la resección total de lesiones aserradas para un mayor control de la enfermedad (78-81). Por otro lado, existe un grupo de SA acompañado de adenocarcinoma in situ, localizado en colon proximal y asociado con mutaciones en KRAS, que se caracteriza por presentar metilación del gen MGMT; este último evento está relacionado con la persistencia de mutaciones en el ADN y la progresión y malignización de estas lesiones aserradas (59). Todas estas diferencias ameritan ampliar el estudio respecto a los procesos de carcinogénesis colorrectal, para aplicar medidas de seguimiento más estrictas a pacientes que, aun diagnosticados en estadios tempranos, tengan una mayor susceptibilidad de recaer en la enfermedad. Igualmente importante es la identificación de nuevos blancos terapéuticos involucrados en estas vías, cuyo desarrollo permitirá lograr un mayor control de la enfermedad y mejorar las tasas de curación y calidad de vida de los afectados. Conclusiones El CCR es un problema de salud pública en el país, que se caracteriza por ser heterogéneo en su genotipo y fenotipo, lo que se ha confirmado con los hallazgos respecto a las diferentes vías moleculares que siguen las lesiones precursoras durante la oncogénesis. Se han podido identificar lesiones premalignas que antes se consideraban benignas (pólipos hiperplásicos aserrados), pero que, según la evidencia, realmente consisten en lesiones con perfiles moleculares característicos que favorecen su progresión a cáncer. Igualmente, hay algunos estudios que se han esforzado por determinar las implicaciones clínicas de los tumores colorrectales de acuerdo con la vía de progresión mediante la cual se desarrolló el cáncer y su localización, resaltando las diferencias que existen, principalmente, en el pronóstico y respuesta al tratamiento de la enfermedad en relación con la presencia de MSI. También, vale la pena resaltar que respecto a los estudios de pólipos hiperplásicos aserrados y su papel como precursores de CCR, existen algunas dificultades en la aplicación de los criterios para la clasificación de estos por los patólogos; esto se debe a que no se cuenta con el entrenamiento para su identificación; evidencia de esto es que el componente aserrado rara vez es reportado en los informes de histopatología de lesiones colorrectales en el país. Entonces, es importante reconocer y entender las diferencias en los perfiles moleculares, de tal manera que permitan la identificación de biomarcadores Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 177 Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas de susceptibilidad, diagnóstico, pronóstico o respuesta al tratamiento de la enfermedad; permitiendo avanzar en el establecimiento de patrones o perfiles moleculares diferenciales para cada tipo histopatológico y su correlación con la clínica, de manera que se creen herramientas para el control de la enfermedad en nuestro país. De acuerdo con lo anterior, es indispensable contar con el conocimiento necesario para la implementación de métodos a gran escala de genotipificación (82-88), expresión génica (39,89-92), expresión proteica (93,94) y mecanismos epigenéticos, como la metilación del ADN (95,96), en individuos afectados. 6. Kosinski C, Li VS, Chan AS, et al. 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Protocolo e información siste- Todo lo anterior sustenta el uso de técnicas moleculares de punta que permitan estudiar de una manera más eficiente el CCR en nuestra población, con el fin de identificar perfiles moleculares característicos y determinar su correlación con el fenotipo y pronóstico de la enfermedad. matizada para los estudios histopatológicos relacionados con el carcinoma Colorrectal. Rev Esp Patol. 2004;37:73-90. 11. Konishi F, Morson BC. Pathology of colorectal adenomas: a colonoscopic survey. J Clin Pathol. 1982;35:830-41. 12. Higuchi T, Sugihara K, Jass JR. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. Agradecimientos Los autores desean agradecer a Jovanny Zabaleta, PhD., director del laboratorio Illumina Genomics/Core del Stanley S. Scott Cancer Center, del Louisiana State University, en Estados Unidos, por la revisión del manuscrito. Histopathology. 2005;47:32-40. 13. Snover D, Ahnen D, Burt R. 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Mod Pathol. 2010;23:151-6. genome-wide association scan of tag SNPs identifies a Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181 181 Reporte de caso Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso Arthrodesis of the Distal Radio with Massive Iliac Crest Bone Autograft in a Giant Cell Tumor: A Case Report Luis C. Gómez1, Camilo Soto1, Andrés A. Pinzón1, Felipe Zamora2 1 2 Grupo de Ortopedia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia Resumen El tumor de células gigantes se presenta en cerca del 5% de todos los tumores óseos benignos en adultos; es un tumor que a pesar de su naturaleza benigna, la mayoría de las veces tiene un comportamiento agresivo, lo cual causa severa incapacidad y limitación funcional. Existen técnicas descritas para manejo de este tipo de tumor en el radio distal, mediante resección, aplicación de aloinjerto, curetaje intralesional y aumentación con cemento. En este artículo reportamos el caso de una mujer con un tumor de células gigantes del radio distal tratado mediante resección ampliada de la lesión y reconstrucción con un autoinjerto masivo de cresta iliaca. Se describe la técnica y se reporta el resultado funcional. Palabras clave: Autoinjerto, artrodesis, células gigantes, muñeca Abstract Giant cell tumors appear in approximately 5% of all benign bone tumors in adults; despite its benignity, it is usually aggressive, leading to severe functional disability and limitations. Techniques have been described for the management of this type of tumor in the radio distal using surgical resection, application of allograft, intralesional curettage and cement augmentation. In this article we report on the case of a female patient with a giant cell tumor in the radio distal treated with wide resection of the lesion and reconstruction with massive iliac crest bone autograft. The technique is described and a report is provided on the functional result. Key words: Autografting, arthrodesis, giant cell, wrist Correspondencia Luis Carlos Gómez, Grupo de Ortopedia, Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1.ª No. 9-85. Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (57-1) 334 1111. Correo electrónico: lcgmier@yahoo.com. Fecha de recepción: 10 de mayo de 2011. Fecha de aprobación: 26 de junio de 2012 182 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186 Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora Introducción El tumor de células gigantes es el tumor óseo benigno más frecuente en los pacientes con edades entre los 20 y 40 años. A pesar de su naturaleza benigna, este tumor tiene un comportamiento agresivo, que causa incapacidad severa y limitación funcional (1). Es rara la presentación en el esqueleto inmaduro (menores de 10 años) y excepcional en pacientes mayores de 50 años; su pico máximo de presentación se da en pacientes que se encuentran entre la segunda y la cuarta décadas de la vida (2-4). Una de las localizaciones más frecuentes (tercera después del fémur distal y la tibia proximal) del tumor de células gigantes es la porción metaepifisaria distal del radio. La mayoría de los pacientes con compromiso a este nivel son diagnosticados en un estadio 3 de la clasificación de Campanacci (2). Debido a las características anatómicas de este hueso del antebrazo, particularmente su tamaño, que no permite un crecimiento progresivo del tumor sin presentar ruptura de las corticales, hace que haya compromiso extracompartimental tempranamente, lo que ocasiona deformidad, limitación funcional y compromiso de tejidos blandos adyacentes (1,3,5-7). La localización del tumor de células gigantes en el tercio distal del radio se asocia con altas tasas de recurrencia local y lesiones metastásicas al pulmón, y con mucha frecuencia requiere manejo intralesionales e incluso resección en bloque (5,6,8-12). Teniendo en cuenta la edad, las características de su presentación y su frecuente localización en el tercio Figura 2. Lesión lítica del radio que compromete toda la zona metaepifisiaria distal, con expansión de corticales y extensión a tejidos blandos, prácticamente se observa una desaparición del radio distal distal del radio, se deduce la importante discapacidad que produce en pacientes que se encuentran en la época más productiva de su vida laboral, donde, sin duda, la adecuada estabilidad de su muñeca y función de su mano son indispensables para un reintegro laboral satisfactorio (6,13,14). Para tumores activos (estadio 2) con compromiso intraóseo, el manejo intralesional y los procedimientos de reconstrucción articular son una opción razonable (7,8,10-13). Para el tratamiento del tumor de células gigantes en el radio distal en estadio 3 existe una variedad de opciones que implican, en un primer paso, una resección ampliada del radio distal, y en un segundo, diferentes métodos reconstructivos, entre los que se incluyen aloinjertos osteocondrales, autoinjertos de cresta iliaca o vascularizados de peroné, con o sin artrodesis de muñeca. En este artículo se describe el caso de un tumor de células gigantes manejado mediante artrodesis de radio distal, con autoinjerto masivo de cresta iliaca. Descripción del caso clínico Figura 1. Masa de tejidos blandos localizada en la muñeca Se atendió a una paciente de 46 años, ama de casa, que consultó por una masa de lento crecimiento, dolorosa en muñeca izquierda. Al ingreso se identificó una masa dura, no móvil, dependiente de tejidos blandos profundos con circulación colateral y limitación funcional por dolor en la zona de la lesión, sin déficit neurológico ni vascular asociado. La paciente no refiere ningún antecedente traumático ni personal importante (figura 1). Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186 183 Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso En la radiografía inicial se identifica una lesión lítica del radio que compromete toda la zona metaepifisiaria distal, con expansión de corticales y extensión a tejidos blandos, que evidencian desaparición casi total del tercio distal (figura 2). Se realizó biopsia por trucut que reporta tumor de células gigantes clásico, clasificado como estadio 3 de Campanacci. La paciente se manejó con resección de la masa con márgenes amplios. El procedimiento quirúrgico inició con la disección y preservación de los tendones extensores de la mano, luego se realizó resección desde la primera fila del carpo hasta una osteotomía 1 cm proximal al límite de la masa. La resección fue de 7 cm sin daño de las estructuras anteriores (incluyendo tendones flexores y nervio mediano). La preparación del lecho se realizó con ayuda de una fresa de alta velocidad sobre los huesos del carpo (figura 3). Previa preparación se tomó un injerto de 7 cm de base ancha proximal de la cresta iliaca ipsilateral, comenzando desde 1 cm proximal a la espina iliaca anterosuperior y con angostamiento distal que se moldea con las fresas para darle la similitud al radio resecado (figura 4). El injerto se puso en el sitio del radio distal asegurando un contacto adecuado con el radio restante y con la fila del carpo a nivel distal, y se fijó con placa LCP de 3,5 mm de 12 orificios, verificando una adecuada tensión de los tendones extensores (figura 5). La paciente se inmovilizó con una férula de yeso antibraquimetacarpiana, que se cambió a un Figura 4. Injerto de cresta iliaca. brazalete de muñeca luego de 15 días de la cirugía, momento que coincide con el retiro de puntos. La férula se mantuvo hasta la consolidación de la fractura. Durante este tiempo se inició un plan de fisioterapia consistente en ganar extensión y flexión completa de los dedos. La paciente presentó consolidación de la artrodesis en su foco proximal y distal a los tres meses del procedimiento, y su cicatrización no tuvo complicaciones (figura 6). A los doce meses de seguimiento, la paciente se encontraba libre de recidiva y se valoró su funcionalidad según la escala de DASH (15,16). En los numerales 11, 24 y 25 de dicha escala (cargar un objeto pesado mayor de 5 kg, dificultad para dormir por dolor en su hombro, brazo o mano, y dolor en brazo o mano) la paciente reportó dificultad leve, en el resto de numerales no refiere ninguna dificultad. El puntaje final de la valoración funcional fue de 25. Para este tiempo, se observa pronosupinación en arco de 100º y la paciente refiere dolor en el sitio de toma del injerto (cresta iliaca), molestia que no persistía en la valoración 24 meses tras la intervención. Discusión Figura 3. Lecho de la resección, se observan los huesos del carpo y los tendones flexores y extensores. 184 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186 El tumor de células gigantes que compromete el radio distal produce gran limitación funcional, y en nuestro medio, a pesar de que no existen estadísticas consolidadas, se observa que los pacientes con este diagnóstico usualmente consultan en estados avanzados, cuando ya existe destrucción completa de la anatomía ósea (estadio 3). Esta situación imposibilita el uso de métodos reconstructivos que preserven el radio distal, como el manejo intrale- Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora sional con curetaje y, posteriormente, aplicación de nitrógeno líquido o fenol más relleno de la cavidad con injerto óseo (6,10). Los procedimientos reconstructivos luego de la resección ampliada del radio distal incluyen el autoinjerto de peroné vascularizado (libre o no), tomado del peroné proximal con el que se reemplaza el radio distal, permitiendo preservar la articulación. Este procedimiento tiene un resultado funcional aceptable, pero compromete la articulación de la rodilla del sitio de toma del injerto y produce inestabilidad y dolores crónicos en la pierna, incluyendo disestesia (7,8,13). Figura 6. En el seguimiento se observa consolidación de artrodesis en su foco proximal y distal a los tres meses. Otro procedimiento reconstructivo son los aloinjertos masivos osteocondrales, que en esta localización están asociados con altas tasas de infección, fractura del aloinjerto, luxación del carpo y ruptura tendinosa. Todas estas complicaciones requieren reintervención, sin que se garantice un buen resultado funcional, pues en algunos casos este es regular (11,12). Instituto Nacional de Cancerología desde 1993. Inicialmente se realizaron otros procedimientos, como cúbito prorradio, que consiste en trasladar la parte distal del cúbito al defecto óseo del radio y artrodesarlo, sin mayor éxito, porque además de que se podían fracturar, los pacientes rechazaban estéticamente el procedimiento, pues la muñeca quedaba muy delgada. No se encontraron grandes series publicadas sobre reconstrucción del radio distal luego de la resección del radio por tumor de células gigantes. Los reportes existentes reúnen números pequeños de casos (entre 5 y 31), y mezclan diferentes tipos de técnicas; en estos se han observado tasas de recidiva hasta del 20% y pseudoartrosis en 10% (7,8,11-14). Por lo anterior, y teniendo en cuenta el volumen tumoral que alcanzan nuestros pacientes, la mejor opción la constituye el procedimiento descrito. El reporte agregado de los casos intervenidos se presentará en una publicación posterior. La técnica de artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca se utiliza en el 1. Referencias Mc Donald D, Weber KL. Giant Cell Tumour. En: Schwartz HS, ed. Orthopaedic knowledge update: musculoskeletal tumors. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 133-40. 2. Campanacci M, Giunti A, Olmi R. Giant cell tumors of bone. A study of 209 cases with long–term follow up in 130. Ital J Orthop Traumatol. 1975;1:153-80. 3. Mendenhall WM , R A Zlotecki , MT Scarborough, et al. Giant cell tumours of bone. Am J Clin Oncol. 2006;29:96-9. 4. Ca mpa nacci M, Ba ld i n i N, Bor ia n i S, et a l. G iant cell tu mou r of bone. J Bone Joint Su rg A m. 1987; 9 :10 6 -14. 5. Figura 5. En el sitio del radio distal, asegurando un contacto adecuado con el radio restante y con la fila del carpo a nivel distal, fijación con material de osteosíntesis. Ben Amor H, Zouari M. Giant cell tumors of the distal end of the radius treated by resection-arthrodesis. Act Ortop Belga. 1998;64:41-46. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186 185 Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso 6. Cheng CY, Shih HN. Treatment of giant cell tumor of 12. Bianchi G, Donati EL, Staals, M. Osteoarticular allograft the distal radius. Clin Orthop Rel Res. 2001;383:221-8. reconstruction of the distal radius after bone tumor resec- 7. Ihara K, Doi K. Vascularized fibular graft after excision of giant cell tumor of the distal radius. Clin Orthop Rel 8. Res. 1999;359:189-196. outcome following excision of tumours of the distal radius Leung PC, Chan KT. Giant cell tumor of the dis- and reconstruction by autologous non-vascularizes osteoar- tal end of the radius treated by the resection and free vascularized iliac crest graft. Clin Orthop Rel 9. ticular fibula grafting. J Hand Surg Br. 2002;27B:171-4. 14. Szabo RM, Thorson EP, Raskind JR. Allograft replacement Res.1986;202:232-36. with distal radioulnar joint fusion and ulnar osteotomy for Athanasian E. Aneurysmal bone cyst and giant cell tu- treatment of giant cell tumors of the distal radius. J Hand mor of bone of the hand and distal radius. Hand Clin. 2004;20:269-81. Surg. 1990;6. 829-33. 15. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). 10. Blackley HR, Wunder JS. Treatment of giant-cell tumors The disabilities of the arm, shoulder and hand outcome of long bones with curettage and bone-grafting. J Bone measure [internet]. 2007 [citado: 13 de junio de 2007]. Joint Surg. 1999;81:811-20. 186 tion. J Hand Surg Br. 2005;30:369-73. 13. Maruthainar C, Zambakidis G, Harper D, et al. Functional Disponible en: www.dash.iwh.on.ca/about. 11. Kocher M, Gebhardt M. Reconstruction of the distal 16. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). aspect of the radius with use of an osteoarticular allo- Scoring the DASH Outcome Measure [internet]. 2007 graft after excision of a skeletal tumor. J Bone Joint Surg. [citado: 13 de junio de 2007]. Disponible en: www.dash. 1998;80A:407-18. iwh.on.ca/scoring. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186 Comunicación breve Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado Overweight and Obesity: Frequent Nutritional Characteristics in a Sample of Mexican Patients with Locally Advanced Breast Cancer Gabriela Gutiérrez1, Maribel Autrique2, Guillermo Ceballos1 1 2 Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, D. F., México Universidad Iberoamericana, México, D. F., México Resumen Objetivo: Describir las características del estado nutricional de pacientes diagnosticadas con cáncer de mama localmente avanzado que se atendieron en un hospital público de la Ciudad de México. Métodos: Se realizó un estudio transversal en el que se evaluó el estado de nutrición de pacientes con cáncer de mama mediante diversos indicadores: índice de masa corporal, porcentaje de peso teórico, índice cintura-cadera y circunferencia abdominal. Resultados: Se evaluaron 45 pacientes. Todos los indicadores mostraron una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad entre la muestra estudiada. Dicho fenómeno puede relacionarse con el aumento en la incidencia del cáncer de mama. Conclusiones: El cáncer de mama es la neoplasia que ocupa el primer lugar en aspectos de morbilidad y mortalidad en México. De manera paralela, la población mexicana presenta también sobrepeso u obesidad con gran frecuencia. Este estudio encontró que más de la mitad de las pacientes con cáncer de mama presenta sobrepeso u obesidad, aspecto importante, pues representa un factor de riesgo para la neoplasia. Palabras clave: Neoplasia de mama, estado nutricional, sobrepeso, obesidad Abstract Objective: To describe nutritional characteristics in patients diagnosed with locally advanced breast cancer treated at a public hospital in Mexico City. Methods: A transversal study was performed to evaluate the nutritional state of breast cancer patients using diverse indicators: body mass index, theoretical weight percentage, waist-hip ratio and abdominal circumference. Results: Forty-five patients were evaluated. In all the indicators studied in the sample, high levels of overweight and obesity prevailed. This fact, in turn, may be Correspondencia Gabriela Gutiérrez-Salmeán, Laboratorio de Investigación Integral Cardiometabólica, Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, Plan de San Luis y Díaz Mirón s/n, Col. Santo Tomás Del. Miguel Hidalgo C.P. 11340 México, D. F., México. Teléfono: (52-55) 572 96 300, ext. 62820. Correo electrónico: gabrielasalmean@yahoo.com Fecha de recepción: 2 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 21 de agosto de 2012 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191 187 Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado related to the rise in breast cancer incidence. Conclusions: Breast cancer is the highest-ranked neoplasia in morbidity and mortality in Mexico. At the same time, the Mexican population has grown increasingly overweight and obese. This study ascertained that more than half of breast cancer patients are overweight or obese—an important risk factor linked to this neoplasia. Key words: Breast neoplasms, nutritional status, overweight, obesity Introducción El cáncer se encuentra entre las primeras causas de muerte a escala mundial (1,3). En el sexo femenino, los tipos de cáncer más frecuentes son: de mama, de pulmón, de estómago, colorrectal y de cuello uterino (3). En México, la epidemiología de los tumores malignos es similar: ocupan el tercer lugar entre las principales causas de muerte y representan la tercera causa de muerte entre las mujeres. Los tres principales tipos de cáncer son: el de mama, el de cuello uterino y el de hígado (4,5). Entre los factores de riesgo para el cáncer de mama se encuentran las dietas hiperenergéticas que resultan en un consecuente sobrepeso u obesidad (6-9), pues el tejido adiposo es una fuente de síntesis de estrógeno, hormona capaz de favorecer el desarrollo de carcinoma mamario mediante diversos mecanismos, por ejemplo: los estrógenos promueven la proliferación celular en la mama y aumentan la tasa de replicación celular, lo cual disminuye el tiempo de reparación del material genético. De esta manera, incrementa la probabilidad de que exista una alteración en el ADN y que esta sea replicada durante la fase de síntesis, creando una mutación que inicie el proceso carcinogénico. Otro modelo sugiere que el estrógeno puede actuar como un agente genotóxico al unirse de forma covalente con adenina o guanidina; estos aductos desestabilizan las uniones de las bases a la cadena de ADN y resultan en sitios abásicos que favorecen las mutaciones (10,11). Métodos Se llevó a cabo un estudio transversal en pacientes de sexo femenino que fueron atendidas en la Unidad de Tumores Mamarios del Servicio de Oncología del Hospital General de México, durante septiembre de 2008 a diciembre de 2009, debido a un diagnóstico de cáncer de mama localmente avanzado. 188 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191 Por tratarse de una institución pública, el nivel socioeconómico de las pacientes es medio-bajo a bajo; esta misma situación se presenta en lo referente a la escolaridad, incluso gran parte de los atendidos en dichos hospitales es analfabeta. Antes de iniciar el tratamiento antineoplásico, las pacientes fueron evaluadas antropométricamente (peso, estatura, circunferencia de muñeca, circunferencia de cintura, circunferencia de cadera y circunferencia abdominal), de acuerdo con la técnica de Lohman, con previa estandarización, de acuerdo con el método de Habicht (12,13), reportados en la literatura médica. Las participantes se midieron descalzas y portando una ligera bata para paciente, con el objetivo de minimizar el error y la variación intrasujeto. Los resultados se registraron al 0,1 o al 0,1 cm más cercano, dependiendo del indicador en cuestión. De acuerdo con las mediciones anteriores se obtuvo el peso teórico de la paciente, el cual —de acuerdo con la Metropolitan Life Insurance Company— corresponde al peso para la edad, sexo y complexión de una persona, que se ha vinculado con la menor tasa de mortalidad. Para su análisis, se calculó el porcentaje del peso teórico en relación con el peso actual ([peso actual/peso teórico] x 100); se ha establecido que un resultado mayor al 120% clasifica a la paciente como “en riesgo a obesidad” (14). Posteriormente, se calculó el IMC dividiendo el peso actual de la paciente entre el cuadrado de su estatura (kg/m2); de acuerdo con el resultado obtenido, se clasificó a la paciente con base en los puntos de corte establecidos por la Organización Mundial de la Salud: < 18, bajo peso; 18-24,99, normal; 25-29,99, sobrepeso, y ≥ 30, obesidad (15). Adicionalmente, se calculó el índice cinturacadera (ICC). Este indicador se utiliza debido a que la distribución grasa puede variar dramáticamente dentro de un rango pequeño de IMC y, por otra Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos parte, la adiposidad abdominal está relacionada con alteraciones metabólicas y hormonales, como el cáncer de mama. El punto de corte para el ICC para mujeres es un resultado >0,8, el cual indica que la grasa en el organismo está acumulada en el abdomen (16). Por último, se evaluó la circunferencia abdominal: la Secretaría de Salud de México ha propuesto que un resultado >80 cm en el sexo femenino debe ser considerado como obesidad abdominal (17,18). El análisis de los datos consistió en el cálculo de medias aritméticas y desviaciones estándar —para las variables cuantitativas continuas— y la determinación de frecuencias para las variables cualitativas. Fue realizado con el programa informático Minitab 15 (2007), versión para Windows. Resultados En este estudio participaron 45 pacientes. Se obtuvo una media de edad de 48,31 ± 8,54 años; el mínimo fue de 31 y el máximo, de 67 años. De acuerdo con la extensión de la neoplasia, todas las participantes fueron clasificadas como localmente avanzado, es decir, en estadio clínico III. En el aspecto antropométrico, el primer indicador evaluado fue el porcentaje de peso teórico: la media fue de 132,67 ± 19,15 puntos porcentuales; el porcentaje mínimo obtenido fue de 88,24%, mientras que el máximo fue de 187,50% (es decir, 100% 90% 1 6 6 39 38 80% 70% 60% 50% 44 40% la paciente pesaba casi el doble de lo que debería, respecto a su complexión y a su estatura). Para el IMC se calculó una media de 28,42 ± 4,80 kg/m2, el mínimo fue de 19,26 kg/m2 (correspondiente a un estado nutricional adecuado), mientras que el máximo fue de 43,09 kg/m2 (clasificado como obesidad mórbida de tercer grado). Los indicadores antropométricos se evaluaron también de manera cualitativa (como frecuencias): se encontró que 39 pacientes (86,67%) presentaron sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2); 38 de las pacientes (44,44%) presentaron una distribución de grasa de tipo androide (ICC > 0,8), lo cual significa que la grasa se acumula en la parte central del cuerpo, es decir, en el abdomen. Reforzando este dato, se encontró que 44 (97,78%) de las pacientes tuvieron una circunferencia abdominal mayor a la recomendada para la población femenil mexicana (80 cm), como se representa en la figura 1. Discusión El cáncer de mama es la neoplasia de mayor frecuencia en la población femenina de México y a escala mundial. Entre los factores de riesgo para el cáncer de mama se incluyen aspectos nutricionales y del estilo de vida general, entre ellos, dietas hiperenergéticas que dan como resultado obesidad de la paciente (11). Más aún, la pandemia de obesidad declarada por la OMS desde 1997, al parecer, ha influido en el aumento en la frecuencia de neoplasias mamarias, por estar vinculada —la obesidad— a desórdenes en el metabolismo de estrógenos, pues estos son capaces de estimular el crecimiento y desarrollo de tales tumores. Incluso, se ha publicado que la concentración media de estrógenos en la mujer obesa se da entre 50-220% más altas que sus contrapartes no obesas, y el riesgo de cáncer de mama incrementa en aproximadamente el 18% por cada unidad de IMC. 30% 20% 10% 0% IMC ICC Normal Cabd Obesidad Figura 1. Frecuencias de indicadores antropométricos El presente estudio recolectó datos relacionados con el estado nutricional con el fin de describir a la muestra que padece la enfermedad; se encontró que casi la totalidad de la muestra evaluada (86%) presentaba un IMC > 25 kg/m2, indicativo de sobrepeso u obesidad. Este aspecto concuerda con la literatura, la cual ha mostrado que existe una Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191 189 Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado correlación directa entre el incremento en el IMC y el riesgo de cáncer de mama (19-21). De la misma manera, se encontró que las pacientes evaluadas (97%) en este proyecto se caracterizaron por presentar una distribución de grasa androide (definida por el ICC >0,8), que se refleja —además— en una circunferencia abdominal mayor a la recomendada para la población mexicana. Esto es importante, ya que las anormalidades metabólicas y endocrinas características de la obesidad son más pronunciadas en personas con una distribución androide, es decir, aquellas en las cuales la grasa tiende a acumularse en el abdomen. De hecho, se ha establecido que la distribución androide agrava el riesgo a desarrollar cáncer de mama, ya presente por la obesidad, y que existe una asociación positiva entre la adiposidad abdominal —definida tanto por ICC como por circunferencia abdominal— y el riesgo de desarrollar carcinoma mamario (22). trabajador público, clínico, epidemiólogo— para el desarrollo de ambas patologías, por medio de programas orientados a planes alimentarios hipoenergéticos y aumento en la actividad física. Referencias 1. García M, Jemal A, Ward EM, et al. Global cancer facts & figures 2007. Atlanta: American Cancer Society Inc.; 2007. 2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Cáncer [internet]. 2010 [citado: 1º de febrero de 2010]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ es/index.html. 3. American Cancer Society. Breast cancer facts & figures 2009. Atlanta: American Cancer Society, Inc.; 2009. 4. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). Estadísticas a propósito del Día Mundial Contra el Cáncer [internet]. 2009 [citado: 1º de febrero de 2010]. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/ contenidos/estadisticas/2009/ cancer09.asp. Las limitaciones metodológicas de este estudio radican en que es una muestra relativamente pequeña y no aleatorizada. Sin embargo, estudios (23,24) en otros países —con la misma metodología de investigación— han encontrado también que más de la mitad de las pacientes con carcinoma mamario presentan sobrepeso u obesidad. A nuestro parecer, muestra resultados no descritos anteriormente en la literatura (i. e., estado nutricional en pacientes mexicanas) y que pueden utilizarse en la práctica clínica diaria, como evidencia que soporte la necesidad de prevención no solo del cáncer, sino de uno de sus más importantes factores de riesgo, como la obesidad. Conclusión 5. Lara F, Arce C, Alvarado A, et al. Cáncer de mama. En: Herrera A, Granados M. Manual de oncología: procedimientos medico quirúrgicos. 2ª ed. México: McGraw-Hill; 2003. 6. México. Secretaría de Salud México D. F. Programa de acción; cáncer de mama 2007-2012. México: SSA; 2007. 7. Voorzanger-Rousselot N, Garnero P. Biochemical markers in oncology: molecular basis and clinical uses. Cancer Treat Rev. 2007;33:230-83. 8. Gemignani ML. Breast cancer. En: Barakat RR, Bevers MW, Gershenson DM, et al. Handbook of gynecologic oncology. Londres: Martin Dunitz Ltd; 2000. 9. Organización Mundial de la Salud (OMS). Obesity and overweight [internet]. 2003 [citado: 26de febrero de 2010]. Disponible en: http://www.who.int/dietphysicalactivity/ publications/facts/obesity/en/. 10. Pecorino L. Molecular biology of cancer. 2ª ed. Londres: El cáncer de mama es la neoplasia que ocupa el primer lugar en aspectos de morbilidad y mortalidad en México. De manera paralela, la población mexicana presenta también sobrepeso u obesidad con gran frecuencia (70% de la población adulta). Sabiendo que estas últimas condiciones fungen como un factor de riesgo para el carcinoma mamario, no solo es recomendable continuar esta línea de investigación incluyendo grupos control y dando seguimiento a la evolución de la patología, sino reforzar las acciones preventivas —por parte del nutriólogo privado, 190 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191 Oxford University Press; 2008. 11. Jasienska G, Thune I. Research pointers: lifestyle, hormones and risk of breast cancer. BMJ 2001;322:586-7. 12. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, R, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud; 2006. 13. Lohman T, Roche A, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Champlaign: Human Kinetics; 1988. 14. Habicht JP. Standardization of quantitative epidemiological methods in the field. PAHO Bull. 1974;76:375-84. Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos 15. Metropolitan Life Insurance Company. 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C., Colombia Resumen El cáncer de mama constituye el tipo de malignidad más frecuente en las mujeres, con un 26% de todos los cánceres femeninos, según publicaciones internacionales. De acuerdo con estadísticas nacionales, entre 2000 y 2006 hubo más de 10.000 fallecimientos por esta causa. El incremento en la disponibilidad y mejoras tecnológicas en cuanto al diagnóstico por imagen soportan un proceso de etapificación más completa en este tipo de pacientes. La tomografía por emisión de positrones (PET) ha mostrado gran impacto en la re-estadificación y detección de metástasis en pacientes con cáncer. Se presenta el caso de una paciente con carcinoma de mama y sospecha de recaída, la cual fue confirmada mediante PET/CT con hallazgos de enfermedad metastásica ganglionar y ósea. Palabras clave: Tomografía por emisión de positrones, neoplasias de la mama, estatificación de las neoplasias Abstract Breast cancer represents the most frequent malignancy in women, accounting for 26% of all female cancers, according to international publications. During the period 2000 to 2006, more than 10,000 breast cancer deaths were recorded in Colombia. Greater availability of advanced technology for image based diagnosis buttresses an improved staging process for patients with this disease. Positron emission tomography (PET) has made an enormous impact on the restaging and metastasis detection in cancer patients. A case study is presented of a breast cancer patient suspected of relapse, subsequently confirmed by PET/CT which revealed lymph node and bone metastasis. Key words: Positron-emission tomography, breast neoplasms, neoplasm staging Introducción El estudio mediante tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con la aplicación de flúor desoxiglucosa (F18-FDG) ha venido experimentando un auge cada vez mayor a escala mundial, en especial por su alta capacidad de detección de metástasis a distancia, lo cual cambia el pronóstico y manejo de muchos pacientes con cáncer. Algunos de los escenarios potenciales en oncología para los que el 18F-FDG-PET ha demostrado utilidad son: • Caracterización no invasiva de la probabilidad de malignidad de lesiones o masas que no son fácilmente susceptibles a biopsia, o para los que tienen ya intentos de biopsia fallido. Correspondencia Alejandro Martí Samper, calle 106 A No. 13A-40, Casa 105, Bogotá, D. C. Teléfono: (57) 317 379 6551. Correo electrónico: amsmarti@hotmail.com Fecha de recepción: 19 de abril de 2012. Fecha de aceptación: 21 de agosto de 2012 192 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):192-194 Alejandro Martí • La detección de cáncer en pacientes con un riesgo significativamente mayor con base en marcadores tumorales elevados, los síntomas o signos clínicos de rutina, pero en los que las pruebas convencionales han fallado en su detección. • Tratamiento potencialmente curativo para el que los estudios de extensión de la enfermedad son críticos en cuanto a la selección del tratamiento, también en la planificación de manejos focalizados, como metastasectomías, en las que se requiere excluir enfermedad diseminada, planeación de radioterapia, etc. • Evaluación de la respuesta terapéutica en enfermedades para las que la demostración de fracaso terapéutico puede beneficiar al paciente y dictar un cambio en el manejo. • Evaluación en la recaída clínica o bioquímica en la que la intervención temprana puede ser curativa o prolongar la vida. En general, el estudio con 18F-FDG-PET/ CT evita intentos inútiles de cura mediante la detección de enfermedad metastásica a distancia, permitiendo la reducción terapéutica de costos, el mejoramiento de la calidad de vida y la asignación más racional de las terapias, también produce cambios en el manejo de los pacientes en un 15% 64% de los casos (1); por ejemplo, pacientes con cáncer de mama y enfermedad metastásica ósea Figura 2. PET/CT imagen fusionada del tórax, ventana para mediastino. Corte axial que muestra la adenopatía metastásica prevascular. tienen un promedio de vida de 24 meses, y a cinco años la tasa de sobrevida es de aproximadamente un 20% (1), de suerte tal que una tecnología que pueda encontrar este tipo de lesiones (PET/CT) tendría valor no solo diagnóstico, sino pronóstico cuando los demás estudios de primera línea sean negativos o dudosos. Presentación de imágenes En este artículo se presenta una selección de imágenes de PET/CT tomadas a una paciente de 50 años de edad con diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama derecha, triple negativo, de seis años de evolución, manejado quirúrgicamente. En la actualidad presenta elevación de marcadores tumorales (CA 15,3). Los estudios rutinarios de extensión fueron negativos, incluyendo gammagrafía ósea, radiografía y tomografía de tórax. Se le realiza tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con los siguientes lineamientos técnicos: Figura 1. Reconstrucción cuerpo entero F18-FDG-PET/CT. Corte coronal que evidencia ganglio hipermetabólico a nivel prevascular, midiendo: 16 x 12 mm, con SUV: 3,7. • Radiofármaco: F-18 FDG, actividad administrada: 12 mCi. • Indicación clínica: re-estadificación en paciente con cáncer de mama y marcadores tumorales elevados. • Datos técnicos del estudio PET/CT: • Medio de contraste oral: agua 1.000 ml + diatrizoato-meglumine 2,5 cc. • Tiempo de ayuno: 6 horas. Se confirma nivel de glucometría: 80 mg/dl. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):192-194 193 Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT • Tiempo de captación: 60 minutos después de la administración intravenosa del radiofármaco. • Cámara Siemens-Biograph. Se siguió un protocolo de CT diseñado para corrección de atenuación y localización anatómica de las alteraciones metabólicas. Se proporciona el valor estandarizado de captación (SUV) máxima de las lesiones dominantes normalizado al peso del paciente. Se encontraron lesiones hipermetabólicas consistentes con patología metastásica ganglionar prevascular y en sacro (figuras 1-4). Discusión El caso clínico ejemplifica una de las más poderosas indicaciones establecidas del PET: reestadificación tumoral por sospecha de recaída o metástasis en pacientes con cáncer (2). El PET/CT muestra su mayor sensibilidad y exactitud diagnóstica respecto a las técnicas radiológicas de imagen convencional. La paciente había sido estudiada previamente con gammagrafía ósea, la cual no encontró lesiones metastásicas; también había sido objeto de estudio con tomografía de tórax, que fue normal. El PET detectó recidiva tumoral ganglionar (figuras 1-3) y metástasis ósea en sacro (figuras 3 y 4), estos hallazgos reetapificaron a la Figura 4. PET/CT imagen fusionada de la pelvis e imagen de tomografía en ventana ósea. Se evidencia lesión focal hiperglicolítica que compromete el sacro de S3 con SUV: 3,8, en el CT se corresponde con lesión lítica de 20 x 12 mm. paciente, lo cual conduce a la instauración de una nueva línea de tratamiento; en pacientes etapa IV el manejo principal es terapia sistémica (hormonal, quimioterapia, terapias blanco como trastuzumab, etc.) y radioterapia, que puede ser útil en áreas específicas (hueso, conglomerados ganglionares). Adicionalmente, existen estudios que muestran la utilidad del PET con FDG para dirigir correctamente los sitios de biopsia en el esqueleto, con un valor predictivo positivo del 90% (3), así como de tejidos blandos que muestran las áreas de mayor actividad neoplásica, que a su vez se correlacionan positivamente con la patología (4). Referencias 1. Wahl R, Beanlands R. Principles and practice of PET and PET/CT. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 2. International Atomic Energy Agency (IAEA). A Guide to Clinical PET in Oncology: Improving Clinical Management of Cancer Patients. Vienna: IAEA; 2008. 3. Pezeshk P, Sadow CA, Winalski CS, et al. Usefulness of 18F-FDG PET-directed skeletal biopsy for metastatic neoplasm. Acad Radiol. 2006;13:1011-5. 4. Hain SF, O’doherty MJ, Bingham J, et al. Can FDG PET be used to successfully direct preoperative biopsy of soft tissue tumours? Nucl Med Commun. 2003;24:1139-43. 5. Figura 3. PET/CT imagen fusionada de cuerpo entero en vista lateral. Corte sagital evidenciando nuevamente la adenopatía hiperglicolítica prevascular (flecha roja) y metástasis ósea monostótica localizada en el sacro (flecha azul). 194 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):192-194 República de Colombia. Instituto Nacional de Cancerología (INC). Anuario Estadístico 2008. Bogotá: INC; 2009. 6. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2008;58:71-96. Información para los autores English version available at www.cancer.gov.co (SELECT: publicaciones/Revista Colombiana de Cancerología) La Revista Colombiana de Cancerología es una publicación oficial del Instituto Nacional de Cancerología, de carácter trimestral cuya finalidad es la expansión y difusión de los conocimientos de nuestra especialidad. La revista publica artículos sobre: mecanismos moleculares de carcinogénesis y respuesta a tratamiento; epidemiología del cáncer; características clínicas y tratamiento de enfermedades neoplásicas y acciones de salud pública para el control del cáncer. Se aceptarán para consideración manuscritos que contengan material original, entendiéndose que ni el artículo ni alguna parte de su contenido esencial, cuadros estadísticos o gráficas, hayan sido publicados o sometidos para publicación en otro medio diferente de la Revista Colombiana de Cancerología. No se aceptarán informes preliminares (resúmenes o carteles) presentados en reuniones científicas, ni informaciones periodísticas de reuniones programadas. Las copias de cualquier manuscrito estarán en consideración del Comité Editorial de la revista. Excepcionalmente podrán aceptarse publicaciones secundarias en el mismo idioma o en otro distinto, siempre y cuando cumplan ciertas condiciones que así lo justifiquen. Los autores serán responsables de obtener el permiso para usar texto, figuras o tablas de otras publicaciones. Los agradecimientos a las personas que presten el material deberán seguir las recomendaciones de los editores originales. De otra forma, se citarán el autor, el número de referencia y el editor. El material prestado deberá acompañarse de una carta de permiso por parte del dueño de los derechos de reproducción. siempre y cuando cumplan con la rigurosidad metodológica que requiere este tipo de trabajos. • Artículos de revisión: Manuscritos resultado de una consulta cuidadosa y crítica de la bibliografía existente sobre un tema, que proporcionan una actualización sobre un tema específico o sugieren pautas para nuevas investigaciones. • Casos clínicos: Consisten en la presentación de casos clínicos poco frecuentes en la práctica médica diaria y que por tanto aporta conocimiento relevante para la toma de decisiones o para el desarrollo de investigación. • Notas técnicas: Describe en detalle una técnica quirúrgica ó de laboratorio novedosa, modificaciones realizadas a una técnica ya establecida, enfatizando las ventajas que tiene el procedimiento o la innovación desarrollados. • Imágenes en oncología: Es un trabajo ilustrado con fotografías que muestran y explican de manera didáctica un concepto, una enfermedad o un diagnóstico oncológico. • Cartas al editor: Las cartas deben ser comentarios sobre el contenido de la revista o sobre otros tópicos de interés para los lectores. Categorías de publicación • Artículos especiales: La revista no publica de manera rutinaria manuscritos tipo ensayo sobre una temática particular, aunque por consideración especial del Comité Editorial, podrán publicarse manuscritos de este tipo. En todos los casos los manuscritos de esta categoría se desarrollaran por solicitud del Comité Editorial. • Sometimiento de los manuscritos Artículos de investigación: Manuscritos que reportan resultados originales de estudios realizados en cualquiera de las temáticas cubiertas por la revista. Se incluyen en esta categoría las revisiones sistemáticas y los metaanálisis Los manuscritos deben enviarse por correo electrónico a revista@cancer.gov.co y revistacolombianacancerologia@gmail.com en archivos adjuntos con Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199 195 Información para los autores formato Word 2003-2007 tamaño carta a doble espacio con márgenes de por lo menos 2,5 cm, letra Arial 12; las imágenes y figuras deben ir en formato JPEG. Las páginas de las secciones deben ser en hojas separadas (hoja de presentación, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y figuras cada una en hoja independiente). Numere las páginas consecutivamente empexando por la página del título. Los siguientes documentos se deben descargar del link de publicaciones de la página del Instituto Nacional de Cancerología http://www.cancer.gov. co/contenido/contenido.aspx?catID=437&conID=1184 Una vez diligenciados y firmados por los autores deben enviarse escaneados a los correos de la Revista (revista@cancer.gov.co y revistacolombianacancerología@gmail.com. • Carta de presentación: Los autores deben adjuntar una carta de presentación aclarando que el contenido no ha sido publicado en otras revistas y que es conocido y aceptado por todos los autores (descargar el formato en la página web). • Formato para sometimiento de manuscritos: Se incluyen los datos y firmas de los autores, así como la declaración de derechos de autor. Se debe indicar si se presenta un posible conflicto de intereses (descargar el formato en la página web). • Declaración de conflicto de interés: Solo se debe completar si se marca SI en el formato anterior. El hecho que exista conflicto de interés no inhabilita la publicación del artículo. Los autores deberán describir cualquier interés financiero, directo o indirecto, que pueda haber afectado el desarrollo o los resultados del proyecto. Si los autores no están seguros en cuanto a lo que podría considerarse conflicto de intereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La información sobre posibles conflictos de interés podrá remitirse a los revisores. La publicación de esta información estará a discreción de los editores (descargar el formato en la página web). 196 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199 Proceso de revisión Una vez recibido el manuscrito, cumpliendo con todos los requisitos mencionados anteriormente, se le asigna un número con el cual se mantiene registrado. Cada manuscrito es presentado al Comité Editorial donde se decide su pertinencia y relevancia. En caso de ser aceptado inicialmente, los artículos originales, serán sometidos al proceso de dictaminación por pares académicos (especialistas) bajo la modalidad de doble ciego. Agradecemos a los autores sugerir nombres de posibles revisores, pero nos reservamos el derecho de la selección final. Las decisiones sobre aceptación o rechazo definitivos se comunicarán mediante correo electrónico al autor correspondiente. No se retornará material de los artículos rechazados por lo que los autores deben mantener copias del mismo. Presentación de manuscritos Esta guía está basada en los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, publicados en Ann Intern Med 1997, 126(1): 36-47, (versión original actualizada en www.icmje. org) según las normas del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM) en su 5ª Edición. Publicación original del grupo de Vancouver (1978). • Idioma: Se publicarán artículos en español o en inglés. • Hoja de presentación del manuscrito: En una página independiente se presentará el título, que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo. Incluya los autores en el orden de parición indicando solamente un nombre y un apellido, en ningún caso se especificará más de un nombre. Si el autor solicita en la publicación más de un apellido esto se realizará con una sola palabra uniendo los apellidos por un guión. Incluya la filiación institucional de cada autor indicando departamento e institución, información adicional no será publicada. La filiación institucional será incluida en una nota a pie de página en cada artículo. Identifique al autor de Información para los autores correspondencia para la comunicación con el comité indicando nombre, dirección completa, teléfono y correo electrónico. Para los artículos de investigacion describa de manera breve y concisa las fuentes de financiación del estudio. • Palabras clave: Se deben incluir de 3 a 10 palabras clave que deben ser extraídas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) para el idioma español y del Medical Subject Headings (MeSH) para el inglés. • Abreviaciones: Excepto para las unidades de medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Sólo se aceptarán siglas y abreviaciones reconocidas. La primera vez que una abreviación aparece debe ser precedida de las palabras que dan su significado. Contenido Artículos de investigación El texto no debe exceder de las 5.000 palabras y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de 6. • Resumen: Debe figurar en hoja aparte, en español, de máximo 250 palabras. Debe ser estructurado con cuatro elementos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones los cuales describen en forma breve el problema que está siendo examinado en el estudio, cómo fue realizado, los resultados y qué concluyen los autores a partir de estos resultados. La revista se encargará de la traducción al inglés de los resúmenes en español. • Introducción: Establezca el propósito del artículo. Resuma la base racional para el estudio o la observación. Cite las referencias estrictamente. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo reportado. • Métodos: Describa la selección de sujetos de experimentación u observación (pacientes o animales de laboratorio incluyendo controles). Identifique las características de los sujetos. Identifique los métodos, aparatos (nombre del fabricante y dirección en paréntesis) y procedimientos con suficiente detalle que lleve a otros investigadores a reproducir sus resultados. Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos; incluya referencias y otras descripciones para métodos que han sido publicados y no son bien conocidos; describa métodos nuevos o que han sido substancialmente modificados, presente razones para usarlos y evalúe sus limitaciones. Identifique con precisión todas las drogas y químicos usados, incluyendo nombres genéricos, dosis y rutas de administración. Describa los métodos estadísticos con suficiente detalle como para que un lector con conocimiento y acceso a los datos originales verifique los resultados que se reportan. Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de errores de medición o variabilidad (como intervalos de confianza). Evite mencionar sólo los valores “P” cuando está examinando prueba de hipótesis. Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación. Aporte detalles sobre la aleatorización y el cegamiento de las observaciones. Reporte las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones en ensayos clínicos). Las referencias para el diseño del estudio y métodos estadísticos deben ser de trabajos conocidos. Especifique los programas de computador que usó. • Resultados: Presente los resultados en secuencia lógica en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice o resuma sólo las observaciones importantes. Restrinja los cuadros estadísticos y gráficas a aquellas necesarias para explicar y sustentar los argumentos del trabajo. Use gráficas como alternativa de cuadros estadísticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos. • Discusión: Resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de éste. No repita en detalle los datos u otro material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199 197 Información para los autores sus hallazgos así como las limitaciones, incluya los aportes para futuras investigaciones. Relate las observaciones relevantes de otros estudios similares. Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite criterios no calificados y conclusiones no completamente respaldadas por sus datos. Establezca nuevas hipótesis, cuando se requieran, pero menciónelas claramente como tal es. Artículos de revisión Casos clínicos El texto no debe exceder de las 2.500 palabras y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de 6. • R esume n: De má x i mo 150 pa labra s, no estructurado. • Introducción: Debe establecer el propósito y justificación del reporte de caso. • Descripción del caso El texto no debe exceder de las 4.500 palabras y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 25 referencias bibliográficas. Una de las secciones del artículo deberá establecer los procedimientos involucrados en encontrar las fuentes de información (revistas, libros, documentos y otras fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. • Resúmenes: De máximo 150 palabras, no estructurado • Introducción: Debe establecer el propósito y fundamento de la revisión. Es ideal incluir un párrafo acerca de los procesos de búsqueda, las fuentes de información y los criterios de selección de las mismas. • Desarrollo de tema: Debe incluir un análisis crítico de la literatura y datos propios de los autores. Se aconseja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan una comprensión más rápida de su contenido. El desarrollo del tema se puede estructurar en capítulos de acuerdo con la temática establecida y estos a su vez pueden organizarse mediante subtítulos, pero no se acepta más de un nivel de subtítulos. Tal organización debe responder a un orden lógico de acuerdo con el tema tratado. • Discusión: Se sugiere incluir consideraciones que puedan resultar importantes a quienes deben tomar decisiones sobre el tema. 198 Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199 • Discusión: Es necesario explicar las consideraciones éticas y las precauciones tomadas para proteger la confidencialidad del paciente. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 10 referencias bibliográficas. Nota técnica El manuscrito no debe exceder de 2.500 palabras describen en detalle una técnica quirúrgica o de laboratorio novedosa, modificaciones realizadas a una técnica ya establecida, enfatizando las ventajas que tiene el procedimiento o la innovación desarrollados. Estructuralmente se debe presentar de la siguiente forma: • R esume n: De má x i mo 150 pa labra s, no estructurado. • Introducción: Debe establecer el propósito y justificación del reporte de caso. • Desarrollo del tema • Conclusiones • Bibliografía Imágenes en oncología Debe incluir un comentario corto que resalte la importancia del tema ilustrado. Deben extremarse los cuidados en la nitidez de los hallazgos reportados y señalarlos a través de símbolos. No deben hacerse montajes. No deben llevar leyenda incorporada; éstas deben presentarse en hoja aparte, en forma suficientemente explicativa para no tener que recurrir al texto. Información para los autores Información para los autores Estructuralmente se debe presentar de la siguiente forma: Referencias (para todas las categorías de publicación) • R e s um e n : De máximo 150 palabras, no estructurado. Las referencias deben ser escritas a doble espacio y numeradas consecutivamente como hayan sido citadas. Las referencias citadas en las leyendas de gráficas o figuras deben ser numeradas de modo que ellas estén en secuencia con las referencias citadas en el texto. El estilo de las referencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todos los autores cuando son seis (6) o menos; cuando haya siete (7) o más, escriba los seis (6) primeros y luego “et al.”. Las referencias numeradas como comunicaciones personales, datos no publicados y manuscritos como “en preparación” o “remitido para publicación” no son aceptados. Si es esencial, tal material debe ser incorporado en el lugar apropiado del texto. • Introducción: Debe establecer el propósito y justificación de la presentación de las imágenes • Presentación de las imágenes • Discusión • Bibliografía Cartas al editor El texto no tendrá una extensión mayor de 1.000 palabras. Las cartas deberán recibirse dentro de las cuatro semanas de la publicación del artículo al que se hace referencia. Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199 199 ISSN 0123-9015. La Revista Colombiana de Cancerología es editada y publicada en Bogotá, D. C., Colombia, por el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. El Instituto se reserva todos los derechos inclusive los de traducción y reproducción.