Dolor pélvico crónico: enfoque multidisciplinario
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REVISIÓN 375 R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 375-389, 2000 Dolor pélvico crónico: enfoque multidisciplinario A. Vidal*, B. Rico**, M. Ayuso*, J. Angulo***, M. Ruiz*, J. Mugüerza**** y M. Sanz***** Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugüer za J and Sanz M. Chronic pelvic pain: a multidiscipli nary approach. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 375-389. ving an increasingly relevant roleæ as the last option, since its results are uncertain in such an heterogeneous group of patients. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key words: C h ronic pain. Pelvic pain. Dysmenorrhea. Interstitial cystitis. Irritable colon. Laparascopy. SUMMARY C h ronic pelvic pain is a great challenge both for the general practitioner and the specialist, due to the complexity of the structures present in this anatomic region, their rich innervation with visceral, sympathetic and parasympathetic components; and the multiple symptomatic pictures covered by the definition. To all the above has to be added the relevant role of psychological and social aspects that may play a role in the development and perpetuation of such a pain. Thus, frequently the patient has already visited several specialists and undergone several diagnostic tests without satisfactory results. Given the complexity of these conditions, patients with c h ronic pelvic pain must be assessed with a multidisciplinary approach, including in the anamnesis an assessment of his/her family and psychosocial environment. The therapeutic attitude should be based in all the above, using all the pharmacological and psychological re s o u rces available and reserving surgery æwith laparoscopy ha- *Medico Adjunto. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dol o r. Hospital Príncipe de A s t u r i a s . **Medico Adjunto. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Madrid. *** Medico Adjunto. Urología. Hospital Príncipe de A s t u r i a s . **** Medico Adjunto. Cirugía General y Digestiva. Hospital Príncipe de A s t u r i a s ***** Jefe de Sección. Anestesiología, Reanimación y Tr a t a m i e n t o del Dolor. Hospital Príncipe de A s t u r i a s Recibido: 1 7 - 6 - 9 9 . Aceptado: 2 1 - 3 - 0 0 . 47 RESUMEN El dolor pélvico crónico supone para el médico general o el especialista un duro reto. Esto se explica por la complejidad de las estructuras englobadas en esta región anatómica, por su rica inervación, con componentes viscerales, simpáticos y parasimpáticos y por la multitud de cuadro s sintomáticos que engloba esta definición. A todo ello, hay que añadir el importante papel que los aspectos psicológicos y sociales pueden llegar a jugar en el desarrollo y perpetuación de un dolor de estas características. Nos vamos a encontrar, por tanto, frente a un paciente que frecuentemente ha visitado varios especialistas y re a l izado múltiples pruebas diagnósticas sin obtener re s u l t a d o s satisfactorios. Dada la complejidad de estos cuadros, los pacientes con dolor pélvico crónico deben ser evaluados desde un enfoque multidisciplinar, incluyendo en la anamnesis una valoración de su entorno familiar y psicosocial. La actitud terapéutica debe estar basada en todo lo ant e r i o r, empleando todos los recursos farmacológicos y psicológicos disponibles y reservando la cirugía, en la que la l a p a roscopia está alcanzando un papel cada vez más pro t agonista, como opción última, dado que los resultados de ésta son inciertos en este grupo tan dishomogéneo de pacientes. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor crónico. Dolor pélvico. Dismenor rea. Cistitis intersticial. Colon irritable. Laparo s c o p i a . 376 A. V I D A L E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 2. NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. NEUROANATOMÍAYNEUROFISIOLOGÍA 3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DELDOLOR 4. CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO 4.1. Dolor de causa ginecológica predominantemente cíclico 4.2. Dolor de origen ginecológico predominantemente no cíclico 4.3. Causas gastroenterológicas 4.4. Causas urológicas 4.5. Causas musculoesqueléticas 4.6. Alteraciones psiquiátricas y abuso sexual 5. EVALUACIÓN DELPACIENTE CON DOLOR PÉLVICO CRÓNICO 6. TRATAMIENTO DELDOLOR PÉLVICO CRÓNICO 6.1. Fármacos en el dolor 6.2. Tratamiento quirúrgico del dolor 6.3. Técnicas no quirúrgicas 1. INTRODUCCIÓN El dolor es por definición una sensación subjetiva. Se observan enormes diferencias individuales en la capacidad de tolerar el dolor. En algunas culturas se acepta estoicamente mientras que en otras es lícita su expresión abierta (1). También el significado subjetivo del dolor influye fuertemente en su reacción hacia él. El sistema sanitario occidental se ha orientado hacia el diagnóstico y tratamiento de los trastornos agudos, en los que la mayoría de las veces el médico es resolutivo. El dolor pélvico de carácter agudo es relativamente sencillo de evaluar, diagnosticar y tratar. El embarazo ectópico, la torsión o rotura de quistes anexiales, la apendicitis o la cistitis aguda son en general procesos que podemos solucionar con relativa prontitud, con resultados satisfactorios tanto para el paciente como para el especialista responsable, si bien hay cuadros cuyo difícil manejo puede generar ansiedad y frustración en profesionales y enfermos. Los pacientes que presentan dolor pélvico crónico son subsidiarios de estudio exhaustivo multidisciplinario abordando, no sólo aspectos fisiológicos o clínicos, sino también psico-sociales y vivenciales. Esta revisión se va a centrar con mayor interés en el diagnóstico y tratamiento, médico y quirúrgico, de los pacientes con dolor pélvico crónico. La inervación de la pelvis depende del sistema nervioso central y del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático). Las fibras simpáticas proceden de los últimos segmentos dorsales de la médula y de los segmentos lumbares (T11-L2) (Fig. 1). A nivel de la bifurcación de la aorta los nervios intermesentéricos que descienden por la cara anterolateral de la misma, forman el plexo hipogástrico superior o nervio presacro. Existe ocasionalmente un plexo hipogástrico medio por debajo del promontorio y del mismo proceden los nervios hipogástricos o plexo hipogástrico i n f e r i o r, que situándose a nivel de uterosacros llegan a la cara lateral de la ampolla rectal y a la porción superior de la vagina donde toman el nombre de plexos pélvicos. El otro importante plexo del aparato genital lo forman los plexos ováricos procedentes de los plexos aórticos y renal que acompaña a los vasos ováricos para inervar los ovarios, la parte externa de las trompas y los ligamentos anchos. Riñón y uréter se inervan por el simpático preganglionar y post-ganglionar, y por el parasimpático, dando lugar al plexo autónomo renal. Vejiga y uretra reciben inervación de nervios pelvianos pudendos y simpático D12-L2, testículo, escroto y pene proceden del simpático D10-L1 y nervios pudendos, abdominogenitales, genitofemorales y femorocutáneos (2). Las fibras parasimpáticas se originan en el plexo sacro (S2-S3-S4) y dan origen a los nervios pélvicos o erectores que terminan en el plexo hipogástrico inferior para desde allí enviar fibras al útero y al tercio superior de la vagina. Los músculos y tegumentos del periné se hallan principalmente inervados por el nervio pudendo procedente de las ramas anterior de los nervios sacros 2, 3 y 4. La piel del periné se halla inervada por ramas de los nervios ilioinguinal, femorocutáneo y cutáneo perforantes de los nervios sacros y anococcígeos. Recordemos aquí que existen varios tipos de dolor: nociceptivo (visceral y somático) y neuropático o por deaferentización originado a consecuencia de una información perturbada central o periférica. La sensación visceral denota el dolor u otros estímulos que nacen de órganos internos, y la sensación somática es la que proviene de las capas cutáneas, aponeurosis y músculos. Así el dolor visceral verdadero es profundo y difuso acompañado de respuestas 48 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O 377 Fig. 1.—Esquema de la inervación de la región perineal. reflejas autónomas y sin hiperalgesia cutánea. El dolor somático suele ser localizado y superficial identificándose dentro del dermatoma y con hiperalgesia cutánea (3). Podemos añadir además que los genitales internos (ovarios y la membrana peritoneal), las trompas, útero, fondos de saco vaginales y las cuatro quintas partes de la vagina son ricas en fibras musculares lisas e inervadas por el sistema nervioso autónomo sensibles a A I N E s . Por otro lado, la quinta parte final de la vagina y los derivados del sinus urogenital formados por los elementos que constituyen los genitales externos, vulva, diafragma músculo-aponeurótico del suelo pélvico, tienen una composición de fibra muscular estriada inervada por el sistema nervioso cerebro-espinal voluntario y sensible a opiáceos. 49 3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR El mensaje nociceptivo resulta de la estimulación de terminaciones libres amielínicas (nociceptores) que constituyen arborizaciones plexiformes en los tejidos cutáneos, muscular y articular, así como en las paredes de las algunas vísceras. Estos mensajes son, en seguida, transportados por los nervios a través de fibras catalogados según su diámetro y la presencia o no de vaina de mielina, siendo las más importantes las fibras C y las A d e l t a . Después de su trayecto estas fibras aferentes alcanzan el SNC por las raíces raquídeas posteriores o sus equivalentes a nivel de los pares craneales. Las fibras A delta y C terminan a nivel de las capas superficiales del asta posterior de la médula espinal. 378 A. V I D A L E TA L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 Desde aquí las fibras aferentes se cruzan a nivel medular al cuadrante contralateral de la médula, formando las vías clásicas de transmisión de los estímulos nociceptivos: los fascículos espinotalámicos y e s p i n o r e t i c u l a r. Además de éstos, las técnicas de neuroanatomía están demostrando vías desconocidas anteriormente, como la espino-ponto-amigdalina que parece jugar un importante papel en el componente afectivo y emocional del dolor. Las neuronas incorporadas en estos fascículos se encontrarán en las áreas somatoestésicas primarias y secundarias de la corteza cerebral así como al gyrus cingular de la corteza frontal. Las primeras serían responsables del componente sensorial-discriminativo del dolor mientras que el lóbulo frontal aportaría el aspecto afectivo-emocional del mismo (3). 4. CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO A la hora del diagnóstico de este síndrome doloroso, deben tenerse en cuenta todas las estructuras que se encuentran en la pelvis: aparato genital urológico y digestivo, y las estructuras musculoesqueléticas que componen la pelvis. De ahí el necesario enfoque multidisciplinario del diagnostico y tratamiento del dolor pélvico (Tabla I). Como en todo síndrome doloroso crónico, deben tenerse siempre presente las alteraciones psicológicas que puedan ser causa de dolor o del empeoramiento de un dolor de origen org á n i c o . 4.1. D o l o r de causa ginecológica p redominantemente cíclico TA B L A I . CAUSAS DE DOLOR PÉLV I C O Ginecológico cíclico Dismenorrea Endometriosis Síndrome premenstrual Síndrome intermenstrual Dolor ginecológico no cíclico Enfermedad pélvica inflamatoria Retroflexión uterina Síndromes congestivos Síndrome de restos ováricos Dolor tras la esterilización quirúrg i c a Dispareunia Adherencias pélvicas G a s t ro i n t e s t i n a l e s Colon irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulosis Dolor neoplásico Dolor no neoplásico del esfínter anal Proctalgia fugax Apendicitis U ro l ó g i c a s Síndrome uretral crónico Cistitis intersticial Prostatodinia Vejiga irritable Músculo esqueléticas Fibromialgia Miositis Tr a u m a t i s m o s Alteraciones Psiquiátricas y abuso sexual Depresión Somatización Hipocondriasis Dependencia de drogas Abuso sexual Dismenorrea La palabra dismenorrea tiene raíces griegas y significa dificultad en el flujo menstrual, aunque su definición correcta sería algomenorrea, pues nos referimos con ella al dolor en la menstruación. Se han comunicado en nuestro medio cifras de dismenorrea moderada o intensa de un 26%, leve de un 21%, alterna de un 4,8% y ausente en un 48% (3). Hablamos de dismenorrea primaria cuando no se encuentran causas orgánicas y secundaria si se asocia a hallazgos pélvicos que pudieran ser su causa (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), dispositivo intrauterino (DIU), tumores uterinos, congestión pélvica, estenosis cervicales, malformaciones congénitas de órganos derivados del conducto de Muller). El tratamiento de la dismenorrea se centra en los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y las combinaciones de estrógenos y progestágenos. Ta m b i é n se han utilizado β-estimulantes, antagonistas del Ca y etanol con peores resultados. En los casos de resistencia a tratamiento médico se pueden ofrecer intervenciones quirúrgicas tales como dilatación cervical, sección de ligamentos uterosacros, neurectomía presacra o técnicas no quir ú rgicas como la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), que describiremos más adelante. 50 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O Con la administración de anovulatorios se consigue un alivio casi completo (90%) con estroprogestágenos normodosificados y entre un 80-90% con los minidosificados. En adolescentes en las que no se desee bloqueo de la ovulación o cuando esté contraindicado el etinilestradiol, se pueden utilizar gestágenos con resultados aceptables en el 60-70% de los casos. Endometriosis Se define como tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Se pueden distinguir dos formas fundamentalmente: Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las glándulas y el estroma endometrial se extienden difusamente a través del miometrio. Endometriosis externa, generalmente denominada endometriosis, en la que el endometrio se localiza fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en otros órganos pélvicos o abdominales aunque puede aparecer casi en cualquier lugar del org a n i s m o . Es una enfermedad que se comporta como un tejido maligno en cuanto a su diseminación e infiltración pero su malignización es muy rara. En la actualidad está cambiando el concepto de esta enfermedad y ya muchos autores consideran las formas leves como una entidad parafisiológica (4). En cuanto a su relación con el dolor pélvico crónico también es controvertida. Mientras que la endometriosis severa sí está relacionada con el dolor pélvico crónico las formas moderadas y leves no están relacionas significativamente (Thornton y cols. 1997) (5), (Balash y cols., 1996) (4). El tratamiento médico de la endometriosis ha ido variando. El danazol (800 mg.día -1) es un fármaco eficaz en el tratamiento sintomático aunque por sus efectos secundarios es mal tolerado. Últimamente han sido más utilizados los análogos de la GnRH con resultados igualmente eficaces en el tratamiento de la dismenorrea, dolor pélvico y dolor a la palpación. Entre los efectos secundarios derivados los sofocos y la pérdida reversible de minerales óseos se puede paliar con progestágenos simultáneos. En el tratamiento quirúrgico de la endometriosis sintomática, que no responde a tratamiento médico, la laparoscopia se demuestra como una técnica útil cuando ésta va unida a esterilidad. Cuando el dolor es el síntoma principal la cirugía laparoscópica también puede utilizarse, pero el tratamiento médico es de elección para evitar cirugía recurrente. Muchos autores comunican tasas elevadas (80%) de desapari51 379 ción del dolor inmediatamente después de la laparoscopia aunque su eficacia disminuye a largo plazo. Así Howard y cols. comunican que el tratamiento de la endometriosis por laparoscopia en caso de dolor pélvico crónico proporciona no más de un 50% de desaparición definitiva del dolor y por ello no recomiendan este tratamiento en estos casos (6). Sin embargo, Sutton y cols. demuestran mediante un estudio doble ciego prospectivo y randomizado que el tratamiento laparoscópico de la endometriosis incluida la sección del nervio uterino mediante láser (LUNA) es un procedimiento efectivo (7). JL P o u r l y y cols. opinan que si en el transcurso de una laparoscopia, en una paciente aquejada de dolor pélvico crónico, se encuentra endometriosis debe ser tratada incluyendo LUNA si padece además dismenorrea severa. A continuación, si la extirpación de las lesiones no es completa debe ser iniciado tratamiento con análogos de la GnRH postoperatoriamente (8). Cuando el dolor reaparece tras el tratamiento quir ú rgico la estrategia dependerá de los deseos reproductivos de la paciente. Para mujeres mayores con hijos se intentará tratamiento médico antes de instaurar cirugía radical. Cuando se trate de pacientes jóvenes que no deseen hijos en un futuro inmediato el tratamiento médico será previo a una nueva laparoscopia que deberá ser tan completa como sea posible incluyendo LUNA. Cuando el dolor vaya unido a infertilidad el tratamiento de ésta última marcará la estrategia a seguir (8). Síndrome premenstrual Se define como aparición en segunda fase del ciclo de un cortejo de síntomas físicos y psíquicos. Afecta a un 20-30% de mujeres en edad reproductiva y consiste en pesadez permanente, fatiga vespertina, cefalea, mastodinia, distensión abdominal, edema de las extremidades unido a trastornos afectivos entre los que figuran irritabilidad, depresión, cambios de humor y pérdida de control. La fisiopatología es desconocida y se ha postulado desequilibrio estroprogestágeno a favor de los estrógenos, déficit de vitamina B6, acción de las prostaglandinas, hipoglucemia, alteraciones del sistema renina-angiotensino-aldosterona, exceso de vasopresina o cambios periódicos de los péptidos opiáceos endógenos. En pacientes con formas leves o moderadas los cambios en el estilo de vida (ejercicio, supresión del tabaco, cafeína, sal e hidratos de carbono refinados de la dieta, restricción de líquidos y la información tranquilizadora pueden ser suficientes. 380 A. V I D A L E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 El uso de anticonceptivos hormonales tiene resultados variables así como otros medicamentos también utilizados (AINEs, diuréticos, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, danazol). En los casos de resistencia a estos tratamientos y síntomas severos se puede utilizar piridoxina (100400 mg) durante todo el ciclo y progesterona administrados en la segunda fase del ciclo (3). Ozeren y cols. apuntan efectos satisfactorios en el tratamiento con fluoxetina del síndrome premenstrual (9). Síndrome intermenstrual El dolor con la ovulación lo padecen algunas mujeres en edad reproductiva. Consiste en un dolor en la mitad del ciclo en uno u otro lado del abdomen que dura 1-2 horas y que puede ir acompañado de un pequeño sangrado vaginal. En ocasiones el dolor es muy intenso y se acompaña incluso de defensa abdominal en la zona. No es infrecuente su diagnóstico en los servicios de urgencia. Su verdadera importancia está en su diagnóstico; el tratamiento con analgésicos e información de la paciente es en la mayoría de los casos suficiente. Es importante señalar el gran cambio establecido en el manejo de la EIP en la actualidad, ya que con el advenimiento de la laparoscopia quirúrgica la estrategia terapéutica ha cambiado radicalmente. Si hasta ahora el tratamiento se iniciaba con antibioterapia intravenosa, en el momento actual el diagnóstico de una posible EIP obliga a la realización de una laparoscopia con la máxima prontitud realizando drenaje y lavado de los abscesos encontrados. Este tratamiento aparte de evitar largas estancias hospitalarias acorta la evolución de la enfermedad permite la toma de muestras para cultivos y antibiogramas y previene la formación de adherencias en algunos casos. Retroflexión uterina Se ha observado que incluso un 33% de las mujeres tienen retroflexión uterina, aunque es imposible saber si este hecho denota enfermedad o constituye causa de dolor. Es habitual que el dolor referido por la paciente sea principalmente la dispareunia que se reproduce en la presión sobre el Douglas. Antes de indicar una intervención es útil el test del pesario para comprobar que la mujer siente alivio del dolor. Síndromes congestivos 4.2. D o l o r de origen ginecológico p redominantemente no cíclico Enfermedad pélvica inflamatoria La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un cuadro frecuente en mujeres sexualmente activas. La ascensión de gérmenes desde la vagina a órganos genitales internos es la causa de la enfermedad. Menos frecuente la diseminación hematógena de dichos gérmenes. Se desconoce la incidencia de dolor pélvico crónico tras una EIP pero algunos autores han señalado que este síndrome aparecerá incluso en un 23% de estas pacientes (1). Se ha atribuido a la formación de adherencias la etiopatogenia del dolor crónico en este grupo de pacientes. La ausencia de diferencias en las adherencias encontradas en pacientes con DPC y pacientes asintomáticas alimenta la controversia en este punto. El estudio y evaluación de las pacientes con antecedentes de EIP que padezcan DPC no variará del resto, realizando siempre un estudio sistemático de las posibles causas físicas y psíquicas. Consiste en la formación de venas varicosas en la pelvis. Una etiología no comprobada pero ampliamente difundida es la anorgasmia en la mujer. El dolor se localiza en ambas fosas ilíacas y se irradia a zonas lumbares, se agrava con la marcha, los esfuerzos y las relaciones sexuales. El tratamiento empírico sería los flebotónicos o incluso las embolizaciones en casos resistentes la cirugía radical. Es importante señalar el escepticismo actual de su verdadero papel en la etiología del dolor crónico. En este sentido Thornton y cols., en un estudio doble ciego, prospectivo y randomizado, no encuentran relación entre pacientes con dolor pélvico crónico y venas varicosas en la pelvis mayores de 9 mm de diámetro (5). Síndrome de restos ováricos Las mujeres que se quejan de dolor pélvico tras una histerectomía pueden tener un origen ovárico del mismo. Cuando existen adherencias en la fosita ová52 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O rica se produce un dolor crónico bajo que se puede irradiar a cara anterior del muslo o posterior, acompañándose de dispareunia o disfunción urinaria. Puede ocurrir en torno a 1-3% de mujeres sometidas a histerectomía conservando uno o ambos anejos. En estos casos la extirpación de dichos restos mejora el cuadro en la mayoría de los casos. Dolor tras esterilización quirúrgica Entre un 25-35% de las mujeres esterilizadas quir ú rgicamente van a presentar posteriormente algias pelvianas debidas a: el elevado número de algorreceptores en las capas tubáricas, la isquemia vascular provocada por la ligadura, la esclerosis tubárica secundaria a la cirugía, el hidrosalpinx en el resto tubárico y las frecuentes reacciones granulomatosas del muñón proximal. La sintomatología puede ser inmediata en casos de electrocoagulación o, lo que resulta más habitual, tardía (3). 381 El tratamiento de las adherencias debe ser por laparoscopia para así evitar la formación de otras nuevas. La hemostasia debe ser cuidadosa y se realizará lavado sistemático de la cavidad. 4.3. Causas gastro e n t e rológicas Como se ha visto, la inervación de la zona pélvica, además de compleja, por las diversas aferencias que realiza, está compartida por las estructuras tanto urogenitales como gastrointestinales. Este hecho dificulta doblemente el diagnóstico del dolor pélvico, ya que, de un lado, el dolor visceral es difuso y, de otro, la proyección nerviosa de las diferentes estructuras es muy semejante. Dentro de las causas de dolor pélvico de origen gastrointestinal destacan: la enfermedad del colon irritable, enteropatía inflamatoria (sea Crohn o colitis ulcerosa), las enterocolitis infecciosas, diverticulitis, obstrucción intestinal, neoplasias intestinales, hernias, apendicitis, angina abdominal y endometriosis intestinal. Dispareunia El dolor que se produce durante el coito puede ser un problema clínico difícil en su resolución o una alteración anatómica fácil de solventar. En general el dolor en la penetración puede deberse a vulvovaginitis, defectos de lubricación, distrofias vulvares, divertículos uretrales o incluso existencia de anillos rígidos completos o incompletos en la entrada de la vagina que obligan a su excisión quirúrgica. La dispareunia profunda puede sugerir algún origen pélvico como endometriosis, adherencias pélvicas, retroflexión uterina sintomática o prolapso de anejos en el Douglas. Por último, no hay que olvidar las implicaciones psicosociales de la dispareunia que pueden complicar el diagnóstico para el clínico. Adherencias pélvicas Controvertido es el papel de las adherencias pélvicas en la etiopatogenia del dolor pélvico crónico. En estudios prospectivos doble ciego no se ha encontrado mayor frecuencia de adherencias en pacientes con dolor respecto a pacientes asintomáticas. Las adherencias que limitan el movimiento de algunos órganos son las que están implicadas como agentes causales de dolor, siendo especialmente algógenas las adherencias periováricas y las que unen el útero al epiplon. 53 Colon irritable Disfunción intestinal sin anormalidad estructural o bioquímica detectable que altera los patrones de defecación (diarrea, estreñimiento). Suponen un 50% de las consultas en gastroenterología (10). Se ha demostrado una asociación entre trastornos de la personalidad y este síndrome (11 ) . La causa podría ser un umbral menor de dolor frente a la distensión intestinal por receptores hipersensibles en la pared del intestino delgado o el colon. La clínica consiste en dolor cólico o espasmódico que aumenta tras la ingesta, especialmente de ciertos alimentos, y cede con la deposición. La distensión abdominal y el tenesmo completan el cuadro clínico. El tratamiento consiste en medidas tendentes a disminuir el estrés, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos, laxantes osmóticos, dieta rica en fibra... Todos ellos actúan disminuyendo el número de brotes y la tolerancia a los mismos aunque no hacen desaparecer el cuadro. Enfermedad inflamatoria intestinal El dolor en este caso se produce como consecuencia de procesos inflamatorios intestinales o periintestinales por obstrucción, inflamación o distensión y por perforación o fistulización. Es más común en la 382 A. V I D A L E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, quizá por la mayor frecuencia de estenosis o alteración perirrectal en la enfermedad de Crohn (12). Enfermedad de Crohn Cuadro inflamatorio que puede afectar a todo el intestino y, en él, a todo su espesor, al mesenterio y ganglios vecinos. Se caracteriza por engrosamiento en la pared, estenosis de la luz y aparición de fístulas, que pueden comunicarse con la cavidad peritoneal. El dolor, la fiebre y la diarrea, son síntomas típicos. El dolor es leve o moderado, continuo y localizado a nivel periumbilical o en el cuadrante inferior derecho. La afectación de la luz puede provocar seudooclusión intestinal y la del colón cuadros de dolor cólico. Ante estos cuadros es conveniente descartar un proceso infeccioso subyacente. El control analítico y sobre todo la visualización de lesiones típicas por colonoscopia en la mucosa nos dará el diagnóstico. Colitis ulcerosa Es otra afección inflamatoria intestinal que afecta típicamente a colon izquierdo y recto. El cuadro clínico suele caracterizarse por dolor cólico leve a moderado que se alivia con la defecación, diarrea y rectorragias. Estos datos junto con la sigmoidoscopia y, a veces, la biopsia, permiten el diagnóstico de certeza de este cuadro clínico Enterocolitis infecciosa Derivada de una infección por gérmenes vivos o intoxicación con toxinas suele caracterizarse por dolor leve o moderado y diarrea copiosa acuosa acompañada de cólicos, náuseas y fiebre. La historia de contacto con focos de gérmenes, la detección de parásitos en heces o sangre permite el diagnóstico de certeza y el tratamiento antibiótico eficaz para la resolución total del cuadro, en el caso de que así esté indicado. Diverticulosis Proceso caracterizado por la aparición de evaginaciones o divertículos en el colon que consisten en pequeñas hernias de la mucosa y submucosa entre las capas musculares de la pared colónica. Alrededor del 40% de los adultos mayores de 60 años los presenta aunque sólo el 10% de estos pacientes presenta complicaciones (13). Los síntomas son semejantes al colon irritable aunque su respuesta es menos intensa y no presenta el componente emocional de dicho cuadro. El dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen (más el izquierdo) es el cuadro más característico, dura horas o días y se alivia con la defecación. A veces puede aparecer rectorragia. La perforación y los abscesos son complicaciones dolorosas que cursan además con fiebre, aunque son poco frecuentes. El diagnóstico se confirma mediante tomografía. Dolor pélvico de origen neoplásico —Adenocarcinoma colorrectal El dolor es, después del sangrado y de los cambios del hábito intestinal, el tercer síntoma cardinal del cáncer de colon, presentándose en algunas series hasta en el 65% de los casos (14). El dolor abdominal es vago y mal localizado y puede ser secundario a una obstrucción parcial del colon. En el caso del cáncer de recto las características del dolor son radicalmente diferentes y mucho más tardías: no aparece a no ser que estén afectadas las raíces sacras o haya infiltración tumoral del nervio ciático. Sí puede presentarse una forma específica de percepción dolorosa que es el tenesmo, definido como una sensación incómoda de evacuación incompleta después de una deposición. En pacientes en los que por la extensión del tumor o por presentar una recidiva no es posible realizar tratamiento activo quirúrgico o radio/quimioterápico, es mandatorio asegurarse de que el dolor sea tratado con analgésicos progresivamente más potentes. El dolor severo y crónico del cáncer de recto a menudo no se controla adecuadamente por un temor no justificado del médico a que el paciente desarrolle una adicción al analgésico. La base racional del control del dolor es la administración de un agente apropiado en dosis suficiente para que el dolor quede suprimido de forma continua. Entre las drogas disponibles podrían incluirse analgésicos tradicionales como ácido acetil-salicílico, paracetamol y pentazocina; A I N E s como indometacina o fenilbutazona, de gran valor en metástasis o afectación ósea; agentes psicotrópicos como antidepresivos tricíclicos (ej: amitriptilina) o fenotiacinas; y como último escalón narcóticos tales como meperidina, metadona, codeína y morfina. — Tumores retrorrectales Son una causa rara de dolor pélvico pero se dan con cierta frecuencia en la infancia. Las alteraciones congénitas a nivel sacrococcígeo dan cuenta de un 60% de los casos (teratomas, quistes epidermoides, cordomas, etc.) repartiéndose el resto entre tumores neurogénicos (neurofibromas) y óseos (osteomas) (15). 54 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O Dolor pélvico de origen ano-rectal no neoplásico En la enfermedad supurativa perianal el dolor puede ser pulsátil y se incrementa con los movimientos y con la defecación. Puede remitir momentáneamente si la colección encuentra una vía de drenaje a través del recto. En los abscesos interesfinterianos altos o supraesfinterianos el dolor pélvico irradiado al piso inferior abdominal puede ser la única manifestación ya que hasta fases muy tardías no se detectan alteraciones en la zona perianal. El diagnóstico se realiza mediante una exploración bajo anestesia y el tratamiento es el drenaje. Tanto la fisura anal como las hemorroides también son causa de dolor pélvico, pero su origen en la zona perianal es mucho más evidente y su diagnóstico más sencillo. El dolor de la fisura anal se describe como una sensación aguda, cortante durante el paso de las heces que persiste de minutos a horas, cediendo paulatinamente hasta la siguiente defecación. De este modo el propio dolor produce una hipertonía del esfínter que genera una dinámica de estreñimiento, con deposiciones cada vez más espaciadas y dolorosas. El tratamiento más eficaz es la esfinterotomía lateral interna. En el caso de las hemorroides, el dolor sólo aparece cuando existe una complicación añadida, como trombosis hemorroidal o enfermedad perianal asociada, como fisura anal o absceso interesfinteriano. Otras causas Entre otras causas menos frecuentes de dolor pélvico (16) de origen rectal se podrían destacar: —S í n d rome del periné descendido: se sabe que la contracción de la musculatura de la pared abdominal es el más potente inhibidor del tono muscular de la pelvis de modo que si se produce un estreñimiento prolongado en el tiempo, puede alterarse la efectividad del reflejo post-defecación para contraer la musculatura pélvica y producirse un prolapso de la pared anterior del recto muy doloroso. El tratamiento inicial es evitar el estreñimiento con laxantes y si existe incontinencia o prolapso reparar quirúrgicamente el suelo pélvico y el esfínter. —P roctalgia fugax: puede definirse como dolor intenso de origen rectal que recurre en intervalos regulares y que no se relaciona con alteraciones org ánicas evidentes. A menudo se inicia durante la noche y su duración es habitualmente menor de treinta minutos. Su etiología es desconocida y se ha sugerido que puede ser debida a hipertonía de los músculos elevadores del ano. El tratamiento consiste en un masaje transanal del músculo pubo-rectal en intervalos de 3-4 semanas asociado con benzodiacepinas. 55 383 —Dolor ano-rectal postoperatorio: para la mayor parte de los pacientes el dolor tras procedimientos anorectales es moderado y requieren analgesia sólo las primeras 24-48 h. La aparición no infrecuente de dolor postoperatorio no controlable con una buena pauta analgésica indica la posible presencia de una complicación local, como un hematoma perianal o la aparición de un espasmo del esfínter (17). Por eso algunos autores aconsejan la infiltración perioperatoria del esfínter con anestésicos locales (lidocaína, mepivacaína) o analgésicos de nueva generación como el ketorolaco. — A p e n d i c i t i s : causa común de dolor pélvico (18), se presenta como un cuadro progresivo y autolimitado en el tiempo, se acompaña de reacción peritoneal, fiebre y leucocitosis. El abordaje quirúrgico suele ser la actitud terapéutica de elección que resuelve el cuadro. 4.4. Causas uro l ó g i c a s Los síntomas urológicos son relativamente frecuentes, tanto en hombres como en mujeres; si bien no siempre se acude al especialista en urología en primera instancia. Las causas más importantes de dolor pélvico crónico de origen urológico, excluidas las enfermedades neoplásicas, son el síndrome uretral crónico femenino, la cistitis intersticial, la prostatodinia del varón, y las cistalgias o vejiga irritable. Existen otra multitud de procesos más infrecuentes, aunque no de menor trascendencia clínica, entre los que destacan la cistitis tuberculosa, la bilharziosis vesical y la cistitis rádica. Síndrome uretral crónico Se caracteriza por un cuadro sintomático en vías urinarias inferiores en el que no se identifica claramente un agente causal. No se debe a infecciones bacterianas, aunque en ocasiones ambos cuadros pueden coexistir. También debe diferenciarse del dolor producido por la infiltración tumoral debida a progresión del carcinoma in situ o del carcinoma urotelial infiltrante. Los síntomas comienzan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria. Además, se acompaña a menudo de incontinencia, tanto de esfuerzo como por inestabilidad vesical, de irritación v u l v a r, y de dolor suprapúbico (19). El origen se ha atribuido a infecciones crónicas uretrales o uretritis crónica que afectan a las glándulas intramurales periuretrales, lo que explicaría ligera mejoría con tratamiento antibiótico mantenido a dosis 384 A. V I D A L E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 bajas. En ocasiones el único estigma visible mediante cistoscopia es la presencia de un área de metaplasia glucogénica (escamosa no queratinizante) que afecta al área del cuello vesical y del trígono, lo que se conoce habitualmente como cérvico-trigonitis. Otras veces se aprecia eritema y formaciones nodulares, que al microscopio se decriben como nidos de Von-Brunn (metaplasia glandular). Más raramente, se describen verdaderos folículos linfoides en el espesor de la mucosa vesical; se trata del proceso conocido como cistitis folicular. Las instilaciones endovesicales con DMSO o sulfato de plata tienen como finalidad potenciar el proceso regenerativo del urotelio al romper el círculo vicioso: inflamación-atrofia-metaplasia. También se ha considerado como un posible factor causante del síndrome uretral la inestabilidad vésicouretral (los pacientes refieren verdaderos espasmos uretrales) y la disinergia vésico-esfinteriana, generalmente de forma proporcional a la intensidad de sus molestias, y con frecuencias objetivables en el estudio urodinámico de estos pacientes (cistomanometría y flujometría más electromiografía con parches). Se ha postulado incluso que la causa del dolor pélvico fuera en parte debida a hipertonía muscular periuretral que generaría posteriormente una fatiga m u s c u l a r. De cualquier modo, es bien conocido el hecho de que estos cuadros mejoran con benzodiacepinas, por un lado combatiendo la espasticidad muscular y por otro la ansiedad y el componente funcional que con frecuencia coexiste. Una constante en estos pacientes es la presencia de eritema uretral y en ocasiones exudado y dolor uretral a la palpación uretral, sin dolor estrictamente en vagina, anejos o matriz. Debe diferenciarse de la enfermedad pélvica inflamatoria y de las vaginitis, tanto específicas como inespecíficas. Debido a lo discutido de su origen, se han probado múltiples tratamientos. Entre ellos se incluyen: nitrofurantoína o trimetroprim-sulfametoxazol (en especial si se sospecha infección), doxiciclina (si no se descarta origen venéreo del proceso). Debemos recordar que clamidias y micoplasmas pueden originar uretritis inespecíficas, muchas veces de difícil diagnóstico, especialmente en la mujer. Las benzodiacepinas y los baños de asiento pueden ser útiles si se aprecia espasmo muscular. Estos últimos están contraindicados si se sospecha la presencia de una vulvovaginitis candidiásica. En ocasiones las pacientes mejoran notablemente, e incluso a veces por completo, con un tratamiento sintomático anticolinérg i c o (oxibutinina, cloruro de trospio). Generalmente este tratamiento ha de ser controlado de cerca y deseablemente con bajas dosis, debido a la frecuencia de efectos adversos (sequedad de boca, visión borrosa, mareos). Está absolutamente contraindicado en pacientes con miastenia, glaucoma severo, o tendencia a la retención urinaria por causas obstructivas inadvertidas (p.e. estenosis uretra femenina). En este último caso las dilataciones uretrales están indicadas. La instilación con agentes como nitrato de plata, DMSO, es una buena opción aunque dé resultados impredecibles. La reeducación vesical es una moderna alternativa terapéutica, que estaría indicada como opción principal en los casos en los que se diagnostique disinergia vésico-esfinteriana (micción no coordinada) en la flujometría combinada con electromiografía. Otros tratamientos médicos, entre los que se incluyen los esteroides y la vitamina A y sus derivados, son en este momento experimentales y de resultado muy variable. Con frecuencia las pacientes mejoran con el uso de óvulos estrogénicos, aunque este tratamiento conlleva riesgos que deben ser explicados y su beneficio/riesgo decidido por la paciente. Cistitis intersticial Otro cuadro de origen urológico en ocasiones implicado en la patogenia del dolor crónico es la cistitis intersticial. Se trata de un trastorno inflamatorio de la pared vesical. Para su diagnóstico existe el consenso de que debe darse la triada siguiente: síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, nicturia, y dolor suprapúbico) que disminuyen tras la micción, ausencia de otros procesos patológicos vésico-uretrales, y petequias y hemorragias submucosas en la cistoscopia. La reducción de la capacidad funcional de la vejiga es una constante del proceso; aunque el hallazgo de fibrosis y contractura vesical no se presenta en todos los casos (20). A pesar de importantes esfuerzos para conocer mejor esta entidad, la cistitis intersticial sigue siendo hoy uno de los capítulos más oscuros y desconocidos de la urología. Su diagnóstico generalmente se plantea por exclusión, y otras veces “ e x - j u v a n t i v u s ” , e s d e c i r, con la mejoría clínica que suponen maniobras terapéuticas como la sobredistensión. La causa sigue siendo desconocida; no obstante, existe evidencia convincente para pensar en un origen neurogénico, al menos parcialmente. También parece existir un defecto en la capa de glicosaminoglicanos de la pared vesical, lo que le haría susceptible a la exposición de sustancias nocivas en la orina, con una mayor exposición a sustancias nocivas de la orina, con aumento de la proteína de Tamm-Horsfall de origen urotelial. Las oscuras clasificaciones de mediados de siglo, en base al tipo de ulceración evidenciada en la en56 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O doscopia, están hoy totalmente obsoletas. Lo que de ello queda hoy es el hecho bien conocido de que la cistitis intersticial es un síndrome heterogéneo. El criterio diagnóstico más fiable son los hallazgos característicos cuando se realiza distensión vesical forzada bajo anestesia general, con una presión vesical hidrostática de 70-80 cc H 2O, especialmente en la fase post-distensión. Se reconocen dos subgrupos distintos de cistitis intersticial: forma clásica y forma no-ulcerativa. Los pacientes con cistitis intersticial clásica desarrollan cierto grado de contractura vesical. En la cistoscopia se aprecian áreas vasculares mucosas que se rompen con la sobredistensión. La biopsia con pinza fría descarta carcinoma urotelial (carcinoma in situ) y con frecuencia evidencian una respuesta inflamatoria con mastocitos en la lámina propia. La cistitis intersticial no ulcerativa típicamente muestra petequias glomeruloides a la sobredistensión. Según la descripción de Messing y Stamey este subgrupo corresponde a la cistitis intersticial precoz. Estos pacientes desarrollan síntomas en una edad más temprana, y no necesariamente evolucionan a la forma clásica. El cuadro clínico se caracteriza por dolor suprapúbico, irradiado a ingle y a suelo pélvico, posiblemente en relación con la falta de distensión vesical y con las cicatrices inflamatorias de la misma. Es frecuente la nicturia, disuria, y ocasional hematuria. También puede presentarse incontinencia. No resulta rara la asociación con infección urinaria bacteriana, lo que puede dificultar más aún el diagnóstico. Resulta primordial el descartar la presencia de vaginitis que pudiera llevar a un diagnóstico y tratamiento del todo inapropiado. Diversas modalidades terapéuticas han sido utilizadas. Los pacientes pueden beneficiarse del empleo de antidepresivos tricíclicos. Las instilaciones endovesicales con dimetil-sulfóxido (DMSO), que tiene efecto analgésico y antiinflamatorio, se han mostrado eficaces. Igualmente se utilizó la instilación de heparina endovesical, que hoy se ha sustituido por el pentosán polisulfato oral, en tandas de dos meses, con resultados sorprendentemente eficaces. Se trata de un agente anticoagulante, con menos efectos adversos que una anticoagulación convencional con agentes anti-vitamina K. En los casos con reducción severa de la capacidad funcional vesical está indicada la cistoplastia de aumento, e incluso la cistectomía; aunque esta opción debe reservarse como último recurso. Una nueva modalidad terapéutica la constituye el uso del TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), un método no invasivo que influencia la señal sensorial de un área dolorosa. Aunque se trata de un tratamiento prometedor, la experiencia clínica con este tratamiento es aún limitada. 57 385 Prostatodinia Lo característico de esta afección es el dolor pélvico y perineal, no relacionado con la micción, en varones jóvenes (habitualmente entre 20 y 45 años). A diferencia de las prostatitis crónicas, bacterianas o abacterianas, no se aíslan agentes infecciosos, no se observan células inflamatorias en secreciones prostáticas, y, sobre todo, no mejoran con tratamiento antibiótico. No existen hallazgos físicos característicos. Algunos autores asocian este síndrome con la mialgia del suelo pelviano o con la coccigodinia; por lo que se supone que la fatiga o el espasmo muscular tiene un factor patogénico importante en este cuadro. Para otros autores la causa reside mayoritariamente en sobrecarga emocional, tratándose de una alteración funcional que consiste en la incapacidad de relajar apropiadamente la musculatura lisa del cuello vesical durante la micción. Ambos orígenes resultan probables; ya que el cuadro mejora notablemente con relajantes musculares (diacepam) y con antiinflamatorios no esteroideos. Por otra parte, los bloqueantes alfa-adrenérgicos (tamsulosina, terazosina, alfuzosina) alivian las dificultades de vaciado. Los antibióticos no son efectivos, aunque debe descartarse la posibilidad de prostatitis crónica. Las medidas de apoyo como la retirada de agentes irritantes (picantes, café), el combatir el estreñimiento y el uso de baños de asiento pueden ser beneficiosos. En algunos pacientes con indicio de obstrucción del tramo urinario inferior pueden beneficiarse de la incisión endoscópica del cuello vesical. Cistalgia de orina clara o vejiga irritable No se trata de una entidad en sí misma, sino de un conjunto de procesos poco conocidos que condicionan molestias vesicales, fundamentalmente polaquiuria sin obstrucción ni infección, destacándose previamente todo proceso neoplásico, cistítico infeccioso, síndrome uretral, cistitis específica (folicular, a l é rgica, eosinofílica, intersticial), tuberculosis o parasitosis que afecte el tramo urinario bajo. Se caracteriza por la ausencia de otra patología orgánica en vejiga, así como por la falta de datos bacteriológicos de infección, piuria, o alteraciones citológicas en la orina. Las molestias son análogas a los síntomas de las cistitis, pero sin hallazgo patológico alguno. Los urólogos de origen anglosajón prefieren el término vejiga irritable, mientras que los urólogos franceses utilizan la palabra cistalgias. Existe gran parecido entre el término cistalgia y el de síndrome uretral 386 A. V I D A L E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 f emenino; aunque el primero se caracteriza por la aus e ncia absoluta de proceso etiopatogénico identificable, incluidas las reacciones epiteliales metaplásicas. Es importante evaluar la capacidad de estas vejigas, para descartar la presencia de una fibrosis submucosa difusa. El estudio urodinámico, la cistografía, y la cistoscopia no detectan procesos patológicos. Se han utilizado anticolinérgicos y benzodiacepinas, así como ansiolíticos e incluso soporte psiquiátrico. El empleo de hormona antidiurética inhalada puede mejorar la sintomatología nocturna al evitar la sobrecarga de la vejiga por disminución de la diuresis durante el sueño. La reeducación vesical puede ser un elemento terapéutico clave en estas pacientes de difícil manejo. Antiguamente se propugnaron tratamientos quirúrgicos como la sección transversal completa de la pared vesical por vía abierta o endoscópica, hoy en día abandonados por completo. Resulta curioso que en ocasiones estas pacientes mejoran simplemente con una cistoscopia y con buenas palabras. El saber escuchar sus quejas y temores, y el ser convincentes en afirmar la ausencia de patologías graves que las pacientes temen, confirman el importante componente funcional de este proceso (21). incluye un estudio minucioso del estado emocional y psico-social de la paciente incluso si se detectan signos físicos netos. Así podemos encontrar que las pacientes padecen depresión (22), somatizaciones, hipocondriasis, o incluso dependencia de drogas (1). El abuso físico y sexual ha sido ampliamente relacionado con el padecimiento de dolor pélvico crónico. Uno de los últimos trabajos de Walker y cols. (23) en este sentido encuentra tasas significativamente mayores de historia de abuso sexual en la infancia y en la vida adulta en el grupo de mujeres con dolor crónico que iba a someterse a laparoscopia en comparación con las pacientes asintomáticas en las que la laparoscopia era para esterilización o diagnóstico de esterilidad. 5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Un dolor que persiste más de seis meses ha de ser evaluado tanto desde el punto de vista somático como psico-social. Anamnesis 4.5. Causas musculoesqueléticas Las semejanzas en características, localización, y patrones cíclicos del dolor que se exacerba dificultan en grado sumo la diferenciación entre dolor de origen musculoesquelético y el pélvico ginecológico, especialmente cuando el clínico concede al segundo mayor importancia de la que tiene sin recibir el beneficio de una exploración física adecuada (1). El dolor suele ser difuso y tiene un carácter sordo localizado en la parte baja del vientre. Este dolor disminuye habitualmente en reposo y cambia de intensidad y localización con las variaciones de postura y actividades específicas. El medio más útil para valorar el dolor en la pared abdominal es la prueba de Carnett en la cual la tensión de los músculos rectos, por elevación de ambos miembros inferiores en extensión o por levantamiento de la cabeza y los hombros produce un importante alivio del dolor visceral o aumenta el dolor cuyo origen es la pared, al comprimir los puntos hiperalgésicos contra el músculo recto a tensión (3). La evaluación de un paciente con dolor crónico posee características especiales. Son pacientes que suelen haber pasado por otros médicos y han probado varios tratamientos antes, lo cual hace que se enfrenten a nosotros con cierta desconfianza. Es fundamental revisar la historia desde el principio y escrupulosamente, los antecedentes personales y familiares son muy importantes así como determinar el inicio, descripción, localización e irradiación del dolor. Todos los tratamientos han de ser registrados y, si podemos, obtendremos información de los resultados. Examen clínico Incluirá la inspección del abdomen, de genitales externos, y tacto vaginoabdominal combinado, exploración de genitales externos, testículos y escroto zona perianal e inguinal buscando lesiones o zonas sensibles. Pruebas complementarias 4.6. Alteraciones psiquiátricas y abuso sexual La evaluación completa del dolor pélvico crónico Se realizará un estudio mínimo de laboratorio, fundamentalmente en un recuento celular sanguíneo 58 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O completo con especial atención a la leucocitosis y la velocidad de sedimentación. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales para descartar enfermedades infecciosas. Ecografía pélvica La ecografía pélvica y en especial con sonda vaginal o rectal, tiene un gran interés en la evaluación del aparato genital y órganos internos y algunos autores la consideran de gran sensibilidad en el hallazgo de lesiones orgánicas a este nivel. Evaluación psico-social Como ya hemos apuntado anteriormente se realizará en presencia o no de patología orgánica, escuchar con habilidad y demostrar cierta emoción es útil para que se expresen ciertos afectos. El envío del paciente a un grupo de apoyo con psicólogos o psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento correcto de estos cuadros. Laparoscopia Hoy en día está considerada como un paso fundamental en la evaluación de los pacientes con dolor pélvico crónico aunque es en el campo de la ginecología donde se ha pormenorizado en detalle la actitud a seguir. La laparoscopia estándar tiene utilidad diagnóstica y eventualmente terapéutica dependiendo de los hallazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la utilidad de la microlaparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con anestesia local y eventual sedación está demostrando los mismos resultados que la laparoscopia clásica con una reducción de costes en torno a un 80% (24,25). En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patológicos en la laparoscopia (26,27). En algunas mujeres este hecho es de suma importancia ya que la mera exclusión de patología es suficiente para que el dolor mejore. Sin embargo la laparoscopia en blanco no debe suponer el fin de la evaluación de la paciente con DPC. Hemos de ser conscientes de sus limitaciones diagnósticas (28). Entre los hallazgos más frecuentes que permite dicha técnica cuando el resto de estudios han sido normales, están las adherencias y las lesiones mínimas de endometriosis. 59 387 En este sentido numerosos trabajos analizan su relación con el dolor pélvico crónico. Así, Thornton y cols. (5) en un estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes en las que se realizó laparoscopia por dolor pélvico crónico, por esterilidad o para esterilización tubárica, no encontraron diferencias significativas entre los grupos (asintomáticas o con dolor pélvico) en la presencia de adherencias pélvicas o endometriosis mínima o moderada. En cuanto a la endometriosis mínima visible y no visible Balash y cols. (4) encuentran tasas de un 4050% en ambos grupos con DPC y asintomáticas (esterilización e infertilidad) en un estudio prospectivo en el que realizaron comprobación histológica de las mismas por laparoscopia. La evaluación por tanto no está exenta de controversia lo que añade dificultad al manejo de este grupo especial de pacientes. 6. TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO 6.1. Fármacos en el dolor Se utilizan fundamentalmente tres grupos de fármacos para el tratamiento del dolor: AINEs, opiáceos y antidepresivos –anticonvulsivantes. A I N E s . Su mecanismo de acción es común en todos ellos y consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. El analgésico-antitérmico paracetamol (AINE desde el punto de vista químico) posee un mecanismo de acción desconocido aunque probablemente se debe al efecto inhibidor sobre las ciclooxigenasas a nivel central. Opioides. La morfina es el fármaco de referencia de este grupo. Su acción espinal se ejerce en el asta posterior tanto a nivel presináptico (sobre las terminaciones de las fibras aferentes primarias A delta y C) como postsináptico en las neuronas ascendentes. Su acción supraespinal se sitúa principalmente a nivel del tronco cerebral en núcleos tales como el núcleo del rafe magno. En las vías y centros de dolor existen receptores opioides de tres tipos mu, delta y kappa a los que se une el fármaco opioide con mayor o menor afinidad deprimiendo la transmisión del estímulo al reducir la excitabilidad de la neurona y la cantidad de neurotransmisor liberado. A n t i d e p re s i v o s . Son fármacos usados en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Ti e n e n también efecto en la percepción del dolor. Se desconocen los mecanismos por los cuales tienen acción 388 A. V I D A L E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 antiálgica (quizá actuando sobre los niveles de serotonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree que está separada de sus efectos antidepresivos, ya que las dosis usadas para el tratamiento del dolor son sustancialmente menores (29). 6.2. Tratamiento quirúrgico del dolor En muchos casos, el abordaje quirúrgico puede ser de gran utilidad, no sólo desde el punto de vista terapéutico, sino también diagnóstico como ya se ha señalado. El empleo de procedimientos laparoscópicos disminuye notablemente la agresión tanto por la menor incisión en la pared abdominal, como por la menor incidencia de adherencias postoperatorias siendo por esto especialmente útil en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el láser como técnica de sección ya que vaporiza los tejidos siendo una técnica precisa y exangüe) (8). Sin embargo, la liberación de adherencias no es el único procedimiento que se puede realizar por laparoscopia, la suspensión uterina (30), neurectomía presacra, ablación de ligamentos uterosacros (8,31) e incluso histerectomía (1,32,33), son otros ejemplos de patologías en la que puede estar indicada la laparoscopia. En la patología intestinal, el abordaje quirúrgico laparoscópico diagnóstico y la resección intestinal por esta vía se van abriendo camino, desplazando a las cirugías abiertas, si bien éstas siguen teniendo indicación en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, etc., en los casos de resecciones muy amplias o cirugías complicadas. Las cistoscopias y resecciones transuretrales, son, por último, procedimientos invasivos que facilitan el diagnóstico y tratamiento en algunos cuadros de dolor de origen urológico. Como ya hemos observado a lo largo de toda la exposición las pacientes con dolor pélvico que superan los seis meses de duración han de ser escrupulosamente estudiadas tanto desde el punto de vista físico como psico-social para personalizar el tratamiento e identificar a aquellas que realmente se van a beneficiar de una cirugía radical. eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora. La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejercerían una saturación de las neuronas dorsales medulares por impulsos eléctricos continuos bloqueando la propagación de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensación de parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularían la liberación de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y Eriksson (35) que puede ser contrarrestado con naloxona (36). Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos especialmente aquellos de origen neuropático. Ta mbién como hemos visto es útil en algunos cuadros de cictitis intersticial. En todo caso, sus escasos efectos secundarios lo convierten en elemento coadyuvante inestimable en los procesos de dolor crónico pélvico. Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Tr i g g e r Se puede infiltrar un anestésico local (procaína al 1% o bupivacaína 0,25%) en el nervio obteniendo mejoría del dolor en el territorio inervado por éste. Los puntos mialgésicos o puntos gatillo son áreas hiperirritables que son dolorosas cuando se comprimen pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La inyección de un anestésico local en dichos puntos bloquea el dolor lo que puede ser útil como prueba diagnóstica y posible terapia (36). C o rre s p o n d e n c i a : A. Vidal Marcos Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario Príncipe de A s t u r i a s . Carretera de Alcalá- Meco s/n Alcalá de Henares. Madrid 28805 E-mail: avidal@hupa.insalud.es 6.3. Técnicas no quirúrgicas TENS BIBLIOGRAFÍA Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teoría de la puerta de entrada, (34) se potencian los procedimientos de contraestimulación inhibitoria del dol o r. El TENS consiste en un generador de impulsos 1. Rosenthal RH. Aspectos psicológicos y dolor pélvico. En Ling FWed. Tratamiento actual para el dolor pélvico crónico. Clínicas de ginecología y obstetricia. Interamericana. Mexico DF 1993; 4: 601-18 60 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 61 Vidal A. Dolor de causa urológica y perineal. En: Bustos J, Alsina F y Vaca JM eds. Enciclopedia interactiva de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Madrid, Zeneca, 1997. Massanas J, Parés P. Dolor en ginecología. Tratamiento. En: Aliaga L, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodriguez A, eds. Dolor y utilización clínica de los analgésicos. Barcelona, MCR, 1996: 303-317. Balash J, Creus M, Fabregues F, et al. Visible and no visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain:a prospective study .Human Reprod. 1996; 11: 387-91. Thornton JG, Morley S, Lilleyman J, et al. The relatioship between laparoscopic disease pelvic pain and infertility; an unbiased assesment. European Journal of Obstetric, Gynecology, Reproductive Biology 1997; 74: 57-62. Howard BM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993; 48: 357-387. Sutton CJ, Ewin SP, Whitelaw N, et al. Prospective , randomized, doubleblind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994; 62: 696-700. Pouly JL, Drolet J, Canis M, et al. Laparoscopic treatment of symptomatic endometriosis. Human Reprod 1996; 11: S 3: 67-68. Ozeren S, Corakci A, Yucesoy I, et al. Fluoxetine in treatment of premenstrual syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73/2: 167-170. Rapkin AJ, Mayer EA. Causas gastroenterológicas del dolor pélvico crónico. En Ling FW ed. Tratamiento actual para el dolor pélvico crónico. Clínicas de ginecología y obstetricia. Interamericana. Mexico DF 1993; 4: 641-663. Young SJ, Alpers DH, Norland CC, et al. Psychiatric illnesses and the irritable bowel syndrome: Practical implications for the primary physician. Gastroenterology 1976; 70: 162-166. Donaldson JR. Crohn’s disease. In: Sleisenger MH, Fordtran JS eds. Gastrointestinal disease. Philadelphia, WB Saunders. 1989: 1327-32. Naitove A, Almy TP. Diverticular disease of the colon. In: Sleisenger MH, Fordtran JS eds. Gastrointestinal disease. Philadelphia, WB Saunders 1989: 1419-30. Gordon PH. Malignant neoplasms of the colon. En Gordon P, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. QMP Books, St Louis, Missouri 1992: 591-653. Hannon J, Subramony C, Scott-Conner CE. Benign retrorectal tumors in adults: the choice of operative approach. Am Surg 1994; 60: 267-72. Gordon PH. Miscellaneous entities. En Gordon P, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. QMP Books, St Louis, Missouri 1992: 1041-1067. Cirocco WC. Lateral internal sphincterotomy remains the treatment of choice for anal fissures that fail conservative therapy. Gastrointest- Endosc 1998; 47: 221-14. Fayez JA, Toy NJ, Flanagan TM. The Appendix as a 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 389 cause of chronic lower abdominal pain. Am J Obstetric Gynecol 1995; 172: 122-3. Summitt RL, Ling FW. Urethral syndrome presenting as chronic pelvic pain. J Psich Obstetrics Gynecol 1991, 12 (suppl):77. Hanno P, Levin RM, Monson MJ, et al. Diagnosis for interstitial. J Urol 1990; 143: 278-284. Holm-Bentzen M, Jacobsen F Nerstrom, et al. Painful bladder disease: Clinical and pathoanatomical differences in 115 patients. J Urol 1987; 138: 500-12. Hodgkiss AD, Sufraz R, Watson JP. .Psychiatric morbidity and illness bahaviour in women with chronic pelvic pain. J Psych Res 1994; 38: 3-9. Walker EA, Katon WJ, Hansom J, et al. Psychiatric diagnoses and sexual victimization in women with chronic pelvic pain. Psychosomatics 1995; 36: 531-540. Faber BM. Microlaparoscopy:a comparative study of diagnosis accuracy. Fertility & Sterility 1997; 67: 952-4. Palter SF, Olive DL. Office microlaparoscopy under local anesthesia for chronic pelvic pain. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1996; 3: 359-64. Bewhan AP, Van Der Spuy ZM, Nugent F. Laparoscopic finding in women with chronic pelvic pain. South African Med J 1996; 86: 1200-3. Kontoravdis A, Chryssicopoulos A, Hassiakos D, et al. The diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain. Intern J Gynaecol Obstetrics. 1996; 52: 243-8. Howard FM. The role of laparoscopy in the evaluation of chronic pelvic pain:pitfalls with a negative laparoscopy. J Am Association Gynecol Laparoscopist 1996; 4: 85-94. Florez J, Reig E. Fármacos coadyuvantes I: Psicofármacos. En: Florez J, Reig E, eds. Terapéutica Farmacológica del Dolor. Pamplona, Eunsa. 1993: 169-198. Theobald P, Barjot P, Levy G..Laparoscopic Douglasectomy in the treatment of painful uterine retroversion. Surgical Endoscopy 1997; 11: 639-42. Chapron C, Dubuisson JB, Tardif D, et al. Retroperitoneal endometriosis infiltrating the utero-sacral ligaments. Technique and results of laparoscopic surgery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26: 264-9. Reiter RC, Gambone JC. Nongynecologyc somatic patology in women with chronic pelvic pain and negative laparoscopy. J Reprod Med 1991; 36: 253-7. Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: A new Theory. A gate control system modulates sensory input from the skin before it evokes pain perception and response. Science 1965; 150: 971-9. Sjölund BH, Terenius L, Erikson MB. Increased CSF levels of endorphins after electroacupunture. Acta Phisiol Scand 1977; 100: 382-6. Sjölund BA, Erikson MB. The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 1979; 173: 295-301. Wolfe F, Simons DG, Fricton, J, et al. The fybromialgia and myofascial syndromes: Astudy of tender points and trigger points in persons with fibromialgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol 1992; 19: 944-951.
