PAPEL DE LA RADIOLOGÍA EN LA PANCREATITIS AGUDA DR. IGNACIO LÓPEZ BLASCO SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO HOSPITAL DE SAGUNTO EVALUACIÓN RADIOLÓGICA n PA leve: • Las pruebas de imagen NO son necesarias para el diagnóstico • ECO: n < 24 h: descartar origen biliar (presencia de litiasis biliar) • TC: n n Duda diagnóstica (PA sin elevación enzimática) PA grave: • ECO: n n < 24 h: descartar origen biliar Guía de procedimientos intervencionistas • TC: n n n n 48-72 h: pronóstico, complicaciones (colecciones, necrosis) 7-10 días: confirmación necrosis, complicaciones evolutivas (infección, complicaciones extrapancreáticas, vasculares…) Seguimiento, según situación clínica paciente (evolución colecciones y complicaciones) Guía de procedimientos intervencionistas PRUEBAS DE IMAGEN n RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN • Asa centinela, colon izquierdo amputado, signo de necrosis grasa, obliteración psoas izquierdo, ascitis n RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX • Derrame pleural izquierdo, atelectasia y elevación diafragmática izquierda n n n ECOGRAFÍA ABDOMINAL TC ABDOMINAL CON CIV RM ABDOMINAL (técnica alternativa al TC) PRUEBAS DE IMAGEN n ECOGRAFÍA ABDOMINAL • PA leve: n n Páncreas de tamaño normal / aumentado, ecogenicidad normal / hipoecoico y heterogéneo Páncreas normal en Ecografía NO descarta PA !!! • PA grave: n n Páncreas de ecogenicidad heterogénea Colecciones líquidas intra / peripancreáticas PRUEBAS DE IMAGEN n TC ABDOMINAL CON CIV • Técnica de imagen de elección para la valoración de la PA • Indicaciones: n n n n Duda diagnóstica (< 24 h) PA grave (48-72 h + 7-10 días) PA leve que no mejora pasadas 72 h PA con mala evolución clínica HALLAZGOS EN TC DE PA n Presencia y extensión de la necrosis pancreática: • Áreas de parénquima pancreático con ausencia / escaso realce tras CIV • Realización: 48-72 h n TC < 48 h: posibles errores diagnósticos (áreas hipodensas correspondientes a edema y no necrosis!) • Necrosis infectada: presencia de gas (signo poco frecuente) HALLAZGOS EN TC DE PA n Colecciones líquidas pancreáticas / peripancreáticas 1. Sin tejido necrótico – Colección líquida aguda • • • • • • – < 4 semanas Localización peripancreática Sin pared, confinadas por las fascias Baja atenuación homogénea Infección poco frecuente Resolución espontánea / Pseudoquiste Pseudoquiste • • • • • > 4 semanas (evolución de la CLA) Localización peripancreática Pseudocápsula fibrosa con realce No componente sólido en su interior Infección poco frecuente 2. Con tejido necrótico – Colección necrótica aguda • • • • • – < 4 semanas Localización intra / peripancreática Sin pared Baja atenuación heterogénea Estéril / Infectada Necrosis encapsulada • • • • • > 4 semanas Localización intra / peripancreática Cápsula con realce Áreas de mayor atenuación en su interior (tejidos necróticos) Estéril / Infectada HALLAZGOS EN TC DE PA n Complicaciones extrapancreáticas • Litiasis biliar, dilatación de la vía biliar • Líquido en cavidades: derrame pleural, ascitis • Complicaciones vasculares: n Trombosis sistema venoso portal • Vena esplénica, porta, VMS • Esplenomegalia, circulación colateral, infartos esplénicos n n Hemorragia en el interior de una colección Pseudoaneurismas en arterias viscerales • Arterias esplénica, gástrica izquierda INDICE DE GRAVEDAD POR TC PRUEBAS DE IMAGEN n RM • Alternativa al TC en pacientes con contraindicación al contraste yodado (alergia, IR) • Identificación de material necrótico en el interior de colecciones (T2) • Hemorragia en el interior de colecciones (hiperintensidad en T1 y halo hipointenso en T2) • Colangio-RM n n n Litiasis biliar, coledocolitiasis Páncreas divisum Comunicación del conducto pancreático principal con colecciones DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE LA NECROSIS / COLECCIONES n n Presencia de gas en TC (signo poco frecuente) Sospecha clínica de infección + sin gas en TC à PAAF guiada por ECO / TC • Positiva • Negativa (10% FN) à Persiste sospecha: repetir PAAF DRENAJE PERCUTÁNEO n INDICACIONES • Colecciones sin tejido necrótico infectadas (CLA, Pseudoquiste) • Pseudoquistes no infectados > 5 cm con + 6 semanas de evolución / con sintomatología (dolor abdominal, compresión vía biliar o TGI) • Colecciones con tejido necrótico infectadas (CNA, Necrosis encapsulada) n n Objetivo: control de la sepsis previo a la necrosectomía 50% no necesaria necrosectomía posterior DRENAJE PERCUTÁNEO n PROCEDIMIENTO • • • • • Acceso retroperitoneal lateral Evitar asas intestinales y órganos sólidos Catéteres gruesos (14 Fr) multiperforados Instilación suero fisiológico 5-10 ml / 8 h Retirada: resolución sepsis, < 10 ml / 48 h, desaparición de la colección DRENAJE PERCUTÁNEO n COMPLICACIONES • Fístulas pancreático-cutáneas / pancreático-entéricas (15%) • Relacionadas con el procedimiento: hemorragia, perforación intestinal, neumotórax, dolor autolimitado CONCLUSIONES n n n n n El TC abdominal con CIV es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la PA Indicado en duda diagnóstica, PA graves y PA leves con mala evolución clínica o sin mejoría La Ecografía solo descarta el origen biliar Es importante para el manejo del paciente determinar la presencia de necrosis pancreática o de infección de la necrosis / colecciones El drenaje percutáneo guiado por eco / TC es el tratamiento de elección de colecciones sin tejido necrótico infectadas o sintomáticas, es un tratamiento paliativo para las colecciones con tejido necrótico infectadas, como tratamiento puente previo al tratamiento quirúrgico definitivo