placenta previa 1 - Revistas Bolivianas

PLACENTA PREVIA 1
Andia Melgar, Bladimir; Fuentes, Carla; Pozo, Olivia; Rojas,
Mónica; Vizcarra, Hugo 2 ; Arancibia, Fernando Luis 3
RESUMEN
El presente trabajo ha sido expuesto en el marco de la Feria
Científica 2010 de la UCEBOL. Se revisa la bibliografía sobre
el tema, haciendo énfasis en la clasificación de la placenta
previa, las diferentes características clínicas que identifican
cada tipo de placenta previa. Se analizan los valores de
morbimortalidad general, la etiología, anatomía patológica,
los factores de riesgo, el diagnóstico diferencial y el tratamiento.
ABSTRACT
This work has been exhibited in the framework of the 2010
Science Fair UCEBOL. We review the literature on the subject,
with emphasis on the classification of placenta previa, the
different clinical characteristics that identify each type of
placenta previa. We analyze the overall morbidity and
mortality, etiology, pathology, risk factors, differential
diagnosis and treatment
DEFINICION
Se conoce con el nombre de placenta previa a un proceso
caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta
en el segmento anormal del útero y, clínicamente, por
hemorragias de intensidad variable.
Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer
trimestre, aunque puede también suceder en la última parte
del primer trimestre. La placenta previa es una de las
principales causas de hemorragia antes del parto y suele
impedir la salida del feto a través del canal del parto por
obstrucción a este nivel.
La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente
en el proceso; existen por lo tanto formas anatómicas sin
expresión clínica. Esta variedad constituye el 25% de los
casos y carece de importancia.
PALABRAS CLAVE: Placenta previa. Morbimortalidad.
Etiología. Factores de riesgo.
KEY WORDS: Placenta previa. Morbidity and mortality.
Etiology. Risk Factors
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
La primera descripción de la placenta previa fue la de
Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los cirujanos que,
en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto
o la placenta. En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia
en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical
interno y la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en
Francia, y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron
el concepto de placenta previa.
Desde entonces, su manejo clínico es controvertido. Durante
los siglos XVIII y XIX se practicaba la rotura de las membranas,
metreuresis y la cesárea vaginal.
La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó
en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento
conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por
Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el
diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por
Gottesfeld.
Normal
Placenta
Umbilical
cord
Uterine Wall
Cervix
Placenta
previa
1 Trabajo presentado en la Feria Científica UCEBOL 2010. Categoría Exposición
2 Estudiantes 10º Semestre Medicina. Asignatura Salud Materno Infantil. UCEBOL
3 Docente asesor. Asignatura Salud Materno Infantil. Carrera de Medicina. UCEBOL
FRECUENCIA, INCIDENCIA Y MORBIPERINATALIDAD
Es distinta la frecuencia de este proceso si se considera
solamente en los que, además, se suma las hemorragias.
Estas últimas, que son las que realmente interesan, se
presentan en las estadísticas con una frecuencia sumamente
variable según los distintos autores, pero en conjunto se
puede establecer la proporción de 1 cada 200 ó 300
embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que
en las nulíparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor
que en las de menor de 25 años.
• Frecuencia
Su frecuencia es aproximadamente de 1/200 partos (0.5 por
100) habiendo sido descrita por Maillet del 0.33 al 2.6 por
100.
Sin embargo en los últimos 5 años se ha comunicado una
frecuencia de 1/158 partos.
Esta incidencia varía dependiendo del método de diagnóstico
La placenta previa ocurre más frecuentemente en multíparas,
tanto más cuanto mayor sea el número de gestaciones de
una misma paciente. La incidencia de la placenta previa
aumenta con la edad materna, y las recidivas en embarazos
ulteriores no sobrepasan 1-3 por 100.
La bibliografía señala la siguiente frecuencia de las diferentes
clases de placenta previa:
a. Placenta previa total: 23-31%
b. Placenta previa parcial: 21-33%.
c. Placenta previa marginal: 37-55%
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• Incidencia
La incidencia de la placenta previa suele ser 1/250 embarazos
posteriores a la semana 24 de la gestación; 1/1500 nulíparas
y 1/20 multíparas. Está influida por la edad gestacional en el
momento del diagnóstico:
a. El diagnóstico ecográfico de la placenta previa durante el
segundo trimestre de la gestación es del 5%.
b. En el parto a término, el diagnóstico ecográfico de la
placenta previa es de 0.5%.
c. Si se demuestra una placenta previa en una ecografía
efectuada a las 26-28 semanas de la gestación, lo más
probable es que el trastorno persista hasta el parto, por lo
que debe recomendarse a la paciente tome las oportunas
medidas preventivas.
La frecuencia de recurrencias de la placenta previa es de
12 veces la incidencia teórica.
• Tipo I, lateral o baja
Es cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior
del útero), a una distancia del orificio interno del cuello inferior
a 10 centímetros. Y sin llegar al orificio cervical.
• Tipo II, marginales o periféricas
La placenta toca, pero no rebasa la parte superior del cuello
del útero. El reborde placentario alcanza el margen del orificio
cervical.
• Tipo III o parcial
La placenta obstruye parcialmente la parte superior del cuello
del útero.
• Morbilidad y mortalidad perinatales:
1. La morbilidad perinatal es menor de 10%.
2. La causa primaria de morbilidad y mortalidad prenatales
es la prematuridad. Asimismo, el aumento de la mortalidad
perinatal se asocia a hemorragia precoz, grandes pérdidas
de sangre y antecedentes de placentas previas de tamaño
mayor.
3. En los pacientes con placenta previa, son 2-4 veces más
frecuentes las malformaciones congénitas.
• Tipo IV o completa u oclusiva o central total
La placenta cubre completamente la parte superior del cuello
del útero. Cuando se implanta sobre el área cervical, obstruye
el orificio. Una placenta oclusiva total durante el embarazo,
al comenzar el trabajo de parto, puede ocupar solo
parcialmente el área del orificio cervical cuando ésta inicia
su dilatación y adoptar, entonces, el carácter de placenta
oclusiva parcial o central parcial.
Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho
más frecuente que la oclusiva y que ésta se presenta más
habitualmente en las multíparas. Placenta previa es en sí
misma un factor de riesgo.
CLASIFICACION DE LA UBICACIÓN
La implantación de la placenta previa presenta una serie de
variedades según su colocación:
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ETIOLOGIA
No se ha encontrado aún una causa específica para la
placenta previa, pero la principal hipótesis está relacionada
con una vascularización anormal del endometrio, la capa
interna del útero, por razón de una cicatrización o atrofia
causada por traumatismos previos, cirugía o cuadros
infecciosos.
El trastorno puede deberse a razones multifactoriales,
incluyendo una asociación con la multiparidad, embarazos
múltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesáreas
o abortos y, posiblemente, el hábito tabáquico.
La cesárea anterior (Nielsen, 1989), la edad materna avanzada
(Frederiksen, 1999), la multiparidad (Babinsky, 1999) y el
hábito de fumar (Handler, 1994) han sido asociados a un
aumento de riesgo de placenta previa.
FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquel que aumenta la probabilidad de
adquirir una enfermedad o afección. Los factores de riesgo
incluyen:
1) Mujeres multíparas, en las que la zona de inserción
placentaria de las sucesivas gestaciones va siendo substituida
por tejido cicatricial, restando terreno apto para la implantación
de la zona habitual.
2) Edad materna avanzada
3) Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores
(miomectomía, cesáreas anteriores, operaciones plásticas
por malformaciones uterinas).
4) Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos que
impiden la regeneración del endometrio en zonas de cavidad
uterina.
5) Gestación múltiple (dos o más fetos)
6) Miomas submucosos y pólipos endometriales. Alteraciones
funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o
endometriales residuales localizadas.
DIAGNOSTICO
El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia;
la misma adquiere en este proceso tal importancia que hace
que, entre las causas gravídicas de pérdida de sangre del
final del embarazo, esta entidad sea responsable del más
del 90% de los casos.
Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda
hemorragia del fin del embarazo significa placenta previa
mientras no se demuestre lo contrario. La hemorragia de este
proceso presenta características muy particulares: La sangre
expelida es líquida, roja, rutilante. Es francamente indolora
y se inicia con frecuencia durante el sueño. Es intermitente,
reproduciéndose con espacios sucesivamente menores,
aunque en cantidades mayores, hasta el límite inusitado.
OTROS FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo, cocaína, razas negras y asiática, sexo
masculino del feto, e historia previa de desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente inserta.
La exploración ecográfica constituye un diagnóstico de certeza
de la placenta previa. Cuando la placenta se ubica en la cara
posterior, al producirse el fenómeno de sombra acústica, se
hace necesario efectuar una maniobra de rechazo del polo
fetal. La ubicación placentaria por ecografía experimenta
cambios hasta aproximadamente las 34 semanas debido al
fenómeno conocido como migración placentaria.
CLÍNICA
Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan con
dolor, sangrado vaginal de color rojo brillante. El sangrado
a menudo se inicia levemente y puede aumentar
progresivamente a medida que la zona de separación
placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa
si hay sangrado después de las 24 semanas de gestación.
El examen abdominal por lo general se encuentra con un
útero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold
pueden revelar al feto en una posición oblicua, de nalgas o
transversal como consecuencia de la posición anormal de la
placenta.
Se da una metrorragia que se caracteriza por: Sangrado
brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones; tendencia
a los coágulos, a la hemostasia espontánea. Es repetitiva,
aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios. En el
tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta
previa mientras no se demuestre lo contrario.
El tacto vaginal, en principio, está contraindicado, dado que
puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar
la hemorragia con grave riesgos.
No obstante, si fuera necesario (en caso de decidir una
conducta de urgencia), se lo puede efectuar si se cuenta con
los medios quirúrgicos al alcance inmediato, aunque siempre
sería preferible la visualización del canal con especuloscopia;
si se realiza el tacto se nota un almohadillamiento producido
por la placenta entre el dedo que “tacta” y la presentación;
en las multíparas con orificio entre abierto, la exploración
intracervical permite palpar la placenta o las membranas que
presenta un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde
cervical o lo cubren en su profundidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algunos trastornos que se deben tomar en cuenta en casos
de hemorragia durante el embarazo incluyen:
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Cervicitis
• Ruptura prematura de membrana
• Parto pretérmino
• Vaginitis
• Vulvovaginitis
• Vasa Previa
• Desgarro o laceración vaginal o cervical
• Aborto espontáneo
Debe excluirse del primer término toda hemorragia de origen
ginecológico; se considera especialmente la exocervicitis
hemorrágica, el cáncer del cuello de útero y la rotura de las
variedades vaginales, esta última es con frecuencia de origen
gravídico.
La observación directa por especuloscopia, que debe realizarse
en todo caso de duda, permitirá excluir estos procesos.
El efecto, aparte de ocurrir también en los últimos meses del
embarazo. El proceso es de iniciación aguda, con fuerte dolor
en el sitio del desprendimiento; el útero, a veces aumentado
de volumen, adquiere una consistencia leñosa; la hemorragia
es, por lo general, única, de color negruzco, y se acompaña
de algunos coágulos; el feto comúnmente está muerto.
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como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock. Sin
embargo, el pronóstico suele ser bueno si se maneja
adecuadamente. La mortalidad asociada con una placenta
previa suele estar entre 2 y 3%.
Una de las complicaciones más temidas de la placenta previa
es el acretismo placentario, que se caracteriza por la excesiva
invasión del trofoblasto en el miometrio, dando lugar a
hemorragia significativa cuando el obstetra intenta hacer el
alumbramiento de la placenta.
La embarazada presenta un cuadro de preeclampsia en un
alto porcentaje de los casos; por último, puede agregarse un
estado de shock, en el que, paradójicamente, la presión
arterial se halla algo elevada.
En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia
se produce en el instante mismo de romperse la fuente de
las aguas; la sangre fluye mezclada con líquido amniótico;
el feto rápidamente muere, y no se “tactan” elementos
placentarios.
Lamentablemente, la placenta previa acreta se ha convertido
en una patología cada vez más frecuente. En 1952, de 1.000
mujeres con placenta previa, sólo dos tenían una placenta
accreta asociada. En 1980 la cifra aumentó hasta 40,5/1,000,
en 1985 a 99/1.000 y desde 1995 ha superado 150/1.000.
POSIBLES COMPLICACIONES
Los riesgos para la madre abarcan:
• Muerte
• Sangrado profuso (hemorragia)
• Shock
PREVENCIÓN
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el último
trimestre de embarazo es sospechosa de placenta previa.
Ante toda gestante que sangra en el último trimestre, el
proceder obligado es el siguiente: Ingreso inmediato; Control
hemático (especialmente hemoglobina y hematocrito);
Ecografía transabdominal para precisar el lugar de inserción
placentaria y evaluación biométrica fetal.
No hay pautas para prevenir el tromboembolismo. Sin
embargo, si lo tiene, necesita seguir los siguientes pasos
para prevenir el sangrado:
TRATAMIENTO
Realizado el diagnóstico de placenta previa, si la hemorragia
no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36
semanas, se deberá establecer la madurez pulmonar del feto.
En caso negativo, esta ha de inducirse farmacológicamente.
Mientras tanto, se intentará un tratamiento médico consistente
en reposo absoluto, control de la hemorragia y administración
de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite,
se esperara hasta la madurez pulmonar fetal para realizar
una operación cesárea, la cual podrá ser anticipada si la
hemorragia es grave.
A pesar de que la cesárea es hoy día el procedimiento de
elección para el tratamiento de la placenta previa, en casos
con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas podrá
intentarse la rotura de membranas (método de Puzos).
Si el método de Puzos fracasara, se recurriría a la operación
cesárea.
PRONÓSTICO
El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio
terapéutico, muy especialmente después de generalizada la
operación cesárea, han reducido los riesgos maternos y
perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene
elevada.
Pueden aparecer signos clínicos como metrorragias y
complicaciones que pongan en riesgo al feto o a la madre,
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• Revisar la afección regularmente
• Instrucciones sobre reposo y control del sangrado y
contracciones.
CONCLUSIONES
La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte
inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio
cervical interno o quedando muy cerca de él.
Existen tres tipos de placenta previa: Total, parcial y marginal.
Los principales factores de riesgo de la placenta previa son:
multiparidad, cicatrices uterinas, edad materna avanzada,
miomas submucosos así como el consumo de tabaco y
cocaína.
El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia,
la cual es indolora y aparece en los 7-8 meses de gestación.
El diagnóstico de la placenta previa se puede lograr a través
de un diagnóstico precoz o tardío (sintomático).
Para efectuar el diagnóstico es necesario aplicar: pruebas
de laboratorio, así como principalmente procedimientos
diagnósticos como ecografía y anamnesis.
El tratamiento de la placenta previa depende de factores
básicos como: estado de la madre, estado fetal, variedad
anatómica de la placenta, estado de membranas y dilatac