RGE - Sociedad Médica de Santiago

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RGE: Diagnóstico y Manejo
Inicial
Curso de Postgrado 2012
Soc. Medica de Santiago
Dr. Antonio Rollan R
Unidad de Gastroenterología
Facultad de Medicina
Clínica Alemana – U. del Desarrollo
Tópicos
•  Definición RGE patológico
•  Epidemiología
•  Manifestaciones Clínicas
•  Criterios Diagnósticos
•  Estudios Complementarios
•  Categorización Clínica
•  Tratamiento (mala respuesta)
Definiciones
•  RGE: paso contenido gástrico al esofago.
•  RGE Fisiológico: RTEEI (eructos)
•  RGE Patológico:
–  síntomas (típicos y atípicos)
–  esofagitis
–  daño extraesofágico
¿Cuándo los síntomas de RGE se
consideran enfermedad?
 Frecuentes: 2 veces por semana o mas
 Intensos: obligan a usar antiácidos
 Nocturnos: despierta o impide dormir
 Asociado a otras molestias: dificultad para
tragar, baja de peso, anemia (signos de
alarma)
 Motivan consulta
Cuando comprometen la calidad de vida
Epidemiología RGE: magnitud
del problema
Algún síntoma
de RGE en
último año
Síntomas de
RGE una vez
a la semana
Talley, 2000
Epidemiología: Espectro
del RGE
ESOFAGITIS?
NERD?
Categorización RGE: Realidad
o mito?
NERD
¿?
¿?
ESOFAGITIS
C/D
BARRETT
ESOFAGITIS
A/B
¿?
2150 pctes, tratamiento de mantención no
estandarizado, EDA a 2 y 5 años
NERD
1041 pac
75%
ESOFAGITIS
A/B
918 pac
36%
41%
1%
Aliment Pharmacol Ther 2012:35,154 - 64
ESOFAGITIS
C/D
188 pac
9%
RGE intenso
RGE : Manifestaciones clínicas
Síntomas Típicos:
•  Pirosis
•  Regurgitación
Síntomas Atípicos:
• 
• 
• 
• 
• 
Dolor epigástrico / toráxico
Odinofagia
Psialorrea
Flatulencia
Síntomas extraesofágicos
Dolor faríngeo
Otalgia
“Carraspera”
Disfonía
Globus
Tos crónica/nocturna
Asma
Caries dentales
Ronquido / T.sueño
Asfixia nocturna
Neumonia aspirativa
Consenso de Montreal (2006)
Vakil. Am J Gastroenterol 2006
Caso Clínico
•  Hombre, 35 años
•  Pirosis frecuente (3-4 v/sem), que maneja
con antiácidos.
•  Relaciona con aumento de peso, dieta y
stress
•  Ocasional pirosis nocturna (si come tarde)
¿Diagnóstico?
¿Estudio?
Diagnóstico RGE típico
•  Clínico:
» Pirosis
» Regurgitación
La mayoría de los pacientes con RGE no
requieren mas estudio que una buena historia
clínica
Caso Clínico
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Mujer, 42 años
“Acidez” matinal diaria, de 6 m evolución
Sensación de “algo atajado”, a nivel cervical
Profesora, disfonía frecuente
Regurgitación muy ocasional
Peso estable
ORL diagnostica “comisuritis posterior”
¿Diagnóstico?
¿Estudio?
RGE Atípico: Criterios Diagnósticos
•  Síntomas atípicos con:
–  Pirosis y regurgitación
–  Esofagitis endoscópica
–  pHmetría 24 h. alterada (Impedanciometría ?)
–  Test de Omeprazol (+)
Si no cumple criterios:
¡No es RGE!
Complicaciones RGE
•  Esofagitis
•  Estenosis esofágica
•  Anemia crónica
•  Esófago de Barrett
•  Patología extraesofágica (respiratoria):
–  Reflujo Faringeo-Laringeo
–  Fibrosis Pulmonar Idiopática?
Signos De Alarma
•  ¿Cuáles son?
–  Disfagia
–  Síntomas nocturnos
–  Anemia (cualquier evidencia de sangrado)
–  Baja de peso
–  Inicio precoz (< 20-25 años) o tardío (>40-45 años)
•  ¿Qué significan?
–  Riesgo de complicación: esofagitis/estenosis/Barrett
–  Riesgo de neoplasia
Estudios Complementarios
Estudios Complementarios
•  Endoscopía digestiva alta
•  pH metría 24 horas
•  Test de omeprazol
•  Radiología
•  Manometría esofágica
•  Cintigrafía
•  Impedanciometría (?)
Estudios Complementarios:
Utilidad
•  Diagnóstico RGE (atípico)
–  Evaluar relación síntomas-RGE
•  Diagnóstico diferencial (neoplasia)
•  Diagnóstico esofagitis (complicaciones)
•  Evaluación preoperatoria
Necesarios solo en una proporción de los
pacientes con RGE
Endoscopia Alta en RGE
•  Diagnóstico esofagitis
•  Comprobar curación esofagitis
•  Diagnóstico complicaciones RGE:
–  Esófago de Barrett
–  Estenosis
–  Neoplasia
EDA normal no descarta RGE
Detección Endoscópica
Esofagitis
Erosión
Leve
(Erosiones aisladas)
Intensa
(Erosiones confluentes)
“Esofagitis No erosiva” = muy poco confiable
¿Cuándo solicitar una EDA?
•  Signos de alarma
•  Sintomatología muy intensa (diaria, nocturna)
•  Duda diagnóstica
•  Mala respuesta al tratamiento médico
•  Recurrencia sintomática (sin EDA previa)
Sospecha esofagitis, estenosis, neo
Recurrencia al suspender
tratamiento
Pacientes en remisión
(%)
Pacientes sin esofagitis
100
Pacientes con esofagitis
80
60
40
25%
20
10%
0
0
1
2
3
4
5
6 meses
Tiempo de suspensión de tratamiento
Carlsson, 1998
EDA y RGE: Criterio práctico
•  EDA Inicial: la minoría
•  Indicación durante evolución: la mayoría
•  ¡Sólo una endoscopia!
–  (Predice hallazgos por 10-15 años)
•  EDA repetidas:
–  Confirmar curación esofagitis (1)
–  Seguimiento en Esófago de Barrett (c/5 años!)
horas
pHmetría Esofágica de 24
•  Gold estándar diagnóstico de RGE
•  Mediciones:
–  Tiempo total pH <4 (VN <5%)
–  Correlación entre síntomas y episodios de RGE
–  Distribución RGE (de pie, supino, post prandial)
•  Utilidad:
–  Evaluacion de síntomas atípicos
–  Mala respuesta sintomática
Duda diagnóstica
Trazado pHmetría 24 h.
Test de Omeprazol
•  Omeprazol (IBP): 60 mg/día 1-12 semanas
•  Medición: Respuesta sintomática (> 50%)
•  Utilidad:
–  Test diagnóstico ERGE
–  Evaluación síntomas atípicos
–  Evaluación síntomas extraesofágicos (3m)
Duda diagnóstica
Manometría Esofágica
•  Evaluación motilidad esofágica y EEI
•  Mediciones:
–  Presión de reposo EII
–  Peristalsis esofágica
•  Utilidad:
–  Dg. trastorno motor primario o secundario
–  Evaluación preoperatoria
RGE: Fundamentos del Diagnóstico
 Clínica: Pirosis y/o regurgitación
 Endoscopia: esofagitis erosiva
 Síntomas atípicos mas:
–  Esofagitis erosiva
–  Test de omeprazol (+)
–  pHmetria 24 h. (+) (SI (+))
Gastroenterologo
Categorización e Implicancias
(con EDA)
RGE con Barrett:
90%
Atención Primaria
Gastro
RGE con esofagitis intensa:
-IBP, mala respuesta, complicaciones




-no terapia efectiva
-adenoca < 0.5% / año
RGE con esofagitis leve:
-IBP, buena respuesta, recurrencia >80%,
>70%
RGE sin esofagitis:
-buena/regular respuesta a terapia
-recurrencia 50- 75%
-no progresión
-no complicaciones
TDF (Pirosis Funcional)
-mala respuesta IBP, alta recurrencia
Atención Primaria
(no especialista)
Gastro


Esofagitis confluente (LA C-D)
Esofagitis leve (LA A-B)
RGE sin esofagitis
RGE refractario
Pirosis Funcional
RGE Intenso


Barrett
RGE Leve
Gastroenterologo
Categorización e Implicancias
(con EDA)
Categorizacion Clinica (sin
EDA)
Sospecha Clinica
RGE
S. Tipicos
S. Atípicos sugerentes
(Pirosis y/o Regurgitacion)
(Esofágicos o Extraesofagicos)
Test Omeprazol
(Dosis & tiempo según clinica)
R. completa
(>80%)
R. parcial
(50%)
Sin respuesta
(<30%)
RGE leve
RGE intenso?
Continuar manejo
EDA o derivar
No RGE?
pHmetria o derivar
Modificado de Sharma P. Dis esophagus 2009
Tratamiento RGE
•  Dieta y hábitos
–  Cenar 3 h antes de acostarse
–  Levantar cabecera (sintomas nocturnos)
–  Evitar agresores (individualizar)
–  Lograr y conservar peso normal
•  Medicamentos
–  IBP: cualquiera (comparables)  genéricos?
–  Antes de una comidad (15-30´)
–  Dosis: 1-2x; matinal (nocturna?)
–  Tiempo?
•  A demanda (RGE leve)
•  Permanente: EE intensa o recurrencia precoz
RGE: Mala respuesta a omeprazol (2x)
•  Regurgitación persistente: RGE “mecánico”
–  Evaluación quirúrgica
•  Pirosis persistente:
–  Bloqueo insuficiente? (RGE ácido)
–  Esófago hipersensible? (RGE “debilmente ácido”
o nó acido)
–  Pirosis Funcional ?(No RGE):
•  Síntomas atípicos persistentes: no es RGE
(RGE debilmente ácido o no acido?)
•  Ph- Impedanciometría bajo IBP
Derivar a gastroenterólogo
Para la casa…
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RGE: frecuente y heterogéneo
RGE típica: diagnóstico clínico
Endoscopia alta: la mayoría, solo una
RGE atípico: confirmación, test de omeprazol
Categorización clinica: implicancia terapéutica
–  Leve: alivio sintomático (control clínico)
–  Intensa: alivio + curación esofagitis (EDA control)
•  Derivación a especialista:
–  RGE Grave (EE intensa o Barrett)
–  RGE que no responde a IBP
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