Sin título-27 - Revista Urológica Colombiana

Presentación de dos casos y revisión de la literatura.
DE CASOS
REPORTE
Colgajo libre tubulado de mucosa vesical
en hipospadias perineal
Drs. Jaime Francisco Pérez Niño. Eduardo Llinás Lemus
Unidad de Urología. Clínica Infantil Colsubsidio. Bogotá - Colombia.
Resumen
La mucosa vesical ha sido utilizada en la corrección de hipospadias severos
desde hace más medio siglo, con resultados exitosos en la gran mayoría de los
pacientes. Las principales complicaciones al usar este tejido son, la retracción
del colgajo, del meato uretral o la inflamación de éste.
En general, hoy en día se recomienda utilizar esta clase de tejido de modo
mixto, o sea interponiéndolo entre la uretra normal, y un colgajo de mucosa
prepucial o mucosa oral.
Presentamos nuestra experiencia con dos casos de hipospadias perineales,
en los que se utilizó mucosa vesical como colgajo libre tubulado. En el primer
paciente se interpuso entre uretra sana y mucosa prepucial tubulada como
parte de un segundo tiempo de plastia tipo Byers, y en el segundo paciente
interponiéndola entre la uretra normal y un colgajo pediculado tubulado de
mucosa prepucial.
Presentación de los casos.
Paciente No. 1.
Niño de 5 años, con diagnóstico inicial de
hipospadias perineal, a quien se le realizó un
primer tiempo quirúrgico consistente en corrección de curvatura y rotación de colgajos de
prepucio tipo Byers. 2 años después se le practicó uretroplastia con un colgajo tubulado libre
de mucosa vesical de 4 cmts. interponiéndolo
entre la uretra posterior y la mucosa prepucial
tubulada distal.
La uretra se dejó intubada con catéter de
silicona 8 Fr, el cual se salió espontáneamente
al 9° día posoperatorio, y derivación urinaria
mediante cistostomía por seis semanas.
Presentó micción espontánea por la uretra
una vez retirado el catéter uretral, y como
complicación se presentó fístula de la anastomosis proximal, que se encuentra pendiente
de corrección quirúrgica.
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Paciente N° 2.
Niño de 2 años, con antecedente de malformación ano rectal y duplicación uretral
completa en Y tipo II A2 (Foto N° 1-2).
Se le practicó un primer tiempo liberando
la uretra del recto y del ano, y llevándola a una
posición perineal. Esta uretrostomía requirió
dilatación en varias oportunidades. Un año
después, se le realizó uretroplastia utilizando
un colgajo libre tubulado de mucosa vesical
de 9 cmts. interponiéndolo entre la uretra
posterior y un colgajo pediculado tubulado
de mucosa prepucial de 4 cmts.
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Materiales y métodos
Se prepara el terreno a donde se va a llevar el Colgajo Tubulado de Mucosa Vesical
(CTMV), avivando los bordes de la anastomosis proximal y teniendo cuidado de que el
lecho sobre el cual se va a colocar el CTMV,
este muy bien vascularizado para que sea
exitosa la fase de imbibición y adhesión. Es
indispensable tener una tabla con pequeñas
agujas N° 26 sobre la cual se va a tubular el
colgajo.
Se mide el defecto en la uretra, dejando un
10% en exceso, ya que el colgajo se retrae en
aproximadamente en esta longitud, tanto de
largo como de ancho.
Foto N° 1. Duplicación uretral completa tipo II A2. La
uretra ventral desemboca perianal (catéter), la uretra
dorsal, hipoplásica en toda su extensión.
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Foto N° 2. Esquema de la duplicación uretral tipo IIA2
Effmann, E. L., Lebowitz, R. L. and Colodny, A. H.: Duplication of the urethra. Radiology, 119: 179, 1976
La uretra se dejó intubada con catéter de
silicona 8 Fr, durante 4 semanas, y se practicó
derivación urinaria con cistostomía.
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Se procede a cateterizar la vejiga, y se
llena con solución salina, hasta su máxima
capacidad. A través de una incisión de Pfannestiel, se aborda la vejiga, y se demarca el
colgajo inicialmente sobre el detrusor, realizándolo mediante electro bisturí de punta
fina (Foto N° 3),
Presentó como complicación estenosis del
meato uretral, así como de la anastomosis
proximal, la cual ha sido manejada con dilatación y uretrotomía interna endoscópica.
Técnica quirúrgica
Para la extracción del colgajo de mucosa
vesical, utilizamos la técnica descrita a continuación.
Foto N° 3. Marcación del colgajo sobre el detrusor, dejando un 10% de exceso.
Se incide el detrusor de forma transversal,
en toda la longitud del colgajo, teniendo sumo
cuidado de no incidir la mucosa. Con disección
roma se va levantando el detrusor, dejando la
mucosa vesical completamente limpia (Foto
N° 4).
Se reparan los ángulos del colgajo y se
incide la mucosa para extraerlo. Hay que
tener especial cuidado en reparar la cara
intravesical del colgajo, para tubularlo sobre
ésta.
posible y se cierra la piel en la forma usual. Se
deja la uretra intubada y se realiza vendaje con
Tegaderm. ( Fotos N° 7,8,9
Foto N° 4. Mucosa vesical expuesta, luego de liberarla
del detrusor
Se lleva el colgajo a la tabla y se fija con
las agujas, avivando sus bordes, y se inicia la
tubulación con sutura de vicryl 7/0, colocando
puntos separados en los dos extremos, y sutura continua en el resto. Esto se hace usando
como molde un tubo de silicona 8 fr. (Fotos
N°5,6,7).
Foto N° 7. Paso del colgajo desde el periné hasta el tercio
medio del pene.
Foto N° 5. Colgajo de mucosa vesical, con su cara endoluminal expuesta listo para la tubulación.
Foto N° 8. Anastomosis proximal, realizada con puntos
separados de vicryl 7/0.
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Mientras se prepara el injerto, un segundo
equipo quirúrgico procede al cierre de la vejiga, la realización de la cistostomía y al cierre
de la herida.
Paso seguido se realiza la anastomosis del
injerto a la uretra nativa en su porción proximal, y a la uretra distal (colgajo tubulado o
neouretra) con puntos separados de vicryl 7/0.
Se cubre el injerto con colgajo del dartos si es
Foto N° 9. Paso previo a la anastomosis distal entre la
neouretra de colgajo vesical y la de colgajo prepucial.
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Foto N° 6. Colgajo vesical tubulado. Puntos separados
en los extremos y sutura continua en el medio, sutura
vicryl 7/0
por primera vez por Memmelaar en 1947,
para el primer tiempo de un reparo de hipospadias; presentó cuatro casos de los cuales
tres fueron exitosos, y uno murió, como consecuencia de una sepsis (1). Los avances en
la técnica quirúrgica, materiales de sutura,
antibióticos, y magnificación, hacen que la
utilización de la mucosa uretral sea mejor
juzgada con los resultados de la última década y no con los reportes históricos de la
literatura (2).
Foto N° 10. Aspecto de la anastomosis distal.
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Foto N° 11. Resultado final.
Discusión
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Definitivamente no existe el tejido ideal
para reconstruir la uretra. En la hipospadias
anterior, lo ideal hoy en día es utilizar técnicas
que preserven tejido uretral nativo como la
placa uretral.
Las indicaciones para usar mucosa vesical
en la uretroplastia reconstructiva son múltiples, pero en general los reportes se refieren a
casos de hipospadias severos y complicados
(2, 3,4) y estrecheces de la uretra (6,7). También se describe el uso de colgajos de mucosa
vesical inclusive en reparos de fístulas vesico
vaginales (5).
Como sucede con cualquier colgajo libre,
un pilar fundamental es la neo vascularización.
Esta ocurre en dos fases: la inicial llamada
Imbibición (del Latín Imbibere) que se desencadena aproximadamente en las primeras
48 horas, en las cuales el colgajo sobrevive al
embeberse de nutrientes tomados del lecho
adyacente. La fase subsiguiente denominada
Inosculación ocurre en las siguientes 48 horas
durante las cuales el colgajo establece circulación con los vasos del lecho receptor. El drenaje
linfático se restablece 4 a 5 días después del
implante (8).
Técnicamente, existen cuatro condiciones
básicas que pueden brindar la mayor posibilidad de éxito, como son:
El mayor reto está en los defectos de la
uretra posterior, ya sea dado por patologías
congénitas como los dos casos presentados,
como en lesiones secundarias a trauma externo
o iatrogénico.
1.- Un lecho receptor con muy buena vascularización.
2.- Rápido inicio del mecanismo de imbibición.
3.- Rápida revascularización.
4.- Inmovilización adecuada del colgajo,
asegurando el intercambio de nutrientes, evitando una interrupción de
la neovascularización que es bastante
frágil en estas tempranas fases.
La utilización de mucosa vesical para
corrección de defectos uretrales, fué descrita
Otro aspecto importante, tiene que ver con
que el colgajo, sea exclusivamente de mucosa,
De otra parte, la mucosa vesical, tiene una
alta capacidad de regeneración, y un bajo metabolismo, características ideales en cualquier
tipo de colgajo libre (10).
El colgajo libre de mucosa vesical, evita
la presencia de pelos en la uretra, que se presentan con frecuencia con los colgajos libres
de piel.
El colgajo libre de mucosa vesical exige
una técnica quirúrgica depurada, lo cual es pilar fundamental, para evitar complicaciones,
tales como: fístulas (7-21%) (11,12), estenosis
de las anastomosis (2-18%) (2,14), y eversión,
o prolapso de la mucosa del neomeato, o estenosis de la misma, lo cual se atribuye a varias
causas, tales como la metaplasia y secreción
glandular de mucina, lo que lleva a inflamación de la mucosa distal, con fácil sangrado.
Los cambios hacia metaplasia escamosa, gradualmente se estabilizan, pero en ocasiones
al persistir obligan a la revisión quirúrgica
del meato (15).
Una forma de evitar los problemas meatales, es utilizando en la porción distal del tubo,
un injerto libre de mucosa oral, que funciona
mucho mejor en el contacto con el ambiente
externo, evitando de manera importante los
procesos de meatitis (16).
Conclusiones
Como dice Keating «La búsqueda de un
substituto ideal para la uretra continua» (2).
El colgajo libre de mucosa vesical, es una
alternativa valiosa, en el manejo de la patología uretral.
Este recurso siempre debe estar en la mente
del urólogo reconstructivo, para ser escogido
en aquellos casos en los cuales la utilización
de tejidos nativos es muchas veces imposible,
ya sea por cirugías previas fallidas, o simplemente por no estar disponible esta posibilidad
por la severidad de los casos.
El éxito de este procedimiento, está directamente relacionado con la experiencia del
cirujano, y con el seguimiento de unos principios de técnica quirúrgica muy definidos,
relacionados directamente con la fisiología
del colgajo, que definirá que este sea viable
o fracase.
Bibliografía
1.
Memmelaar, J.: Use of bladder mucosa in a one-stage repair
of hypospadias. J. Urol., 58: 68, 1947.
2.
Keating M.A.. Cartwright P.C. Duckett J.W. Bladder Mucosa
in Urethral Reconstructions. J Urol., 144. 827-834, 1990.
3.
Coleman, J. W. Mc Govern, J. H. and Marshall V.F. The
Bladder Mucosal Graft Technique for Hypospadias Repair
4.
Mollard, P. Mouriquand P., Bringeon, G. and Bugmann P.
Repair of Hypospaidas using Bladder Mucosal Graft in 76
Cases. J. Urol ., 142: 1548, 1989
5.
Ostad M. Uzzo R.G. Coleman J. Young G. Use of Repair of
a Free Bladder Mucosal Graft for Simple Repair of Vesicovaginal Fistulae., Urology 52: 123-126, 1998
6.
Monfort G. Bretheau V. Di Benedetto and R. Bankole.,
Urethral Stricture in Children: Treatment by Urethroplasty
with Bladder Mucosa Graft. J. Urol., 148, 1504-1506, 1992.
7.
Garat J.M. Villavicencio H. Posterior Urethroplasty with
Tubularized Bladder Mucosal Graft. J. Urol , 146, 1615-1617.
1991
8.
Jordan,G.H., Schlossberg, S.M. and McCraw, J.B. : Tissue
Transfer Technics for Genitourinary Reconstructive Surgery.
Part 1. Principles, definitions, basic technics and graft technics. AUA Updates series, Vol.7, Lesson 9, 1988
9.
Ehrlich, R.M., Reda, E.F., Koyle, M.A., Kogan, S.J. and Levitt, S.B.: Complications of bladder mucosal graft. J. Urol.,
142: 626, 1989.
10. Sanders, A.R., Schein, C.J. and Orkin, L. A.: Total mucosal
denudation of the canine bladder: experimental observations and clinical implications. Final report. J. Urol., 79: 63,
1958.
27
11. Ransley, P.G., Duffy, P.G., Oesch, I.L., Van Oyen, P. and Hoover, D.: The use of bladder mucosa and combined bladder
mucosa/preputial skin grafts for urethral reconstruction.
J. Urol., 138: 1096, 1987.
12. Koyle, M.A. and Ehrlich, R.M.: The bladder mucosal
graft for urethral reconstruction. J. Urol., part 2, 138: 1093,
1987.
13. Li, Z.-C., Zheng, Y.-H., Shey, Y,-X. and Cao, Y.-F.: One -stage
urethroplasty for hypospadias using a tube constructed
with bladder mucosa: a new procedure. Urol. Clin. N.
Amer., 8: 463, 1981.
14. Decter, R.M., Roth, D.R. and Gonzales, E. T., Jr.: Hypospadias repair by bladder mucosal graft: an initial report. J.
Urol., 140: 1256, 1988.
15. Kinkead, T. M., Borzi,P. A., Duffy, P. G. and Ransley, P.
G.: Long-term followup of bladder mucosa graft for male
urethral reconstruction. J. Urol. 151: 1056, 1994.
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ya que si lleva adherido tejido submucoso, este
actúa como barrera para la neovascularización,
causando la necrosis del colgajo (9).