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CRÍTICA DE LIBRO
Spinal injection techniques
Theodoridis T, Kraemer J. Georg Thieme Verlag,
ed. Stuttgart, Alemania, 2009. 241 págs.
ISBN 978-3-13-145071-5
M. D. López Alarcón
Jefa de Sección. Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
El libro que se evalúa, en inglés, muestra las principales
técnicas de inyección de raquis con una descripción exhaustiva de las regiones de la columna vertebral. Es una traducción de la 2ª edición del mismo en alemán del año 2007.
Presenta un atlas anatómico con muchas imágenes que
describen paso a paso la realización de las técnicas de bloqueo empleadas, haciendo mención al diagnóstico y manejo de los efectos secundarios y de las posibles complicaciones que de ellas se derivan.
Reflejan de un modo práctico y sencillo el manejo de la
patología dolorosa de raquis con exploración en imágenes
reales descriptivas y su relación con las preparaciones de
cadáveres donde se señalan los puntos de inyección.
Se apoya con la utilización de técnicas de imagen: radiología convencional, tomografía axial computarizada (TAC) o
resonancia magnética (RM) y sobre "phantoms" del esqueleto figurado. Añade una medición muy exacta con la ayuda de una regla milimetrada para localizar el punto de
inyección.
Desde esta precisa exploración y localización anatómica
y funcional los autores evitan la realización de los procedimientos bajo la visión radioscópica, con el consiguiente
beneficio de obviar la exposición a la radiación.
Éste es un tratado de dolor de raquis abordado desde el
punto de vista de la Sociedad Interdisciplinar de Cirugía
Ortopédica y Traumatológica de Alemania y de su Sección
de Terapia del Dolor, de la cual sus autores son miembros.
Contribuye además de la enseñanza práctica de la realización de los procedimientos de los bloqueos, a una descripción de la patología dolorosa de la columna, cómo
deben ser explorados cada segmento del raquis y al tratamiento farmacológico, incidiendo sobre todo en la actualización en el uso de los anestésicos locales.
Está dividido en los siguientes apartados:
1. PRINCIPIOS GENERALES: Describe la terapia de
dolor ortopédico como la disciplina que trata del sistema
musculoesquelético y su patología.
– Define la patología dolorosa: Diferencia los tipos de
dolor que existen, en cronología: agudo y crónico, la sintomatología sensitiva asociada, los estadios de cronificación
del dolor y su evolución a síndromes dolorosos crónicos.
– Explica los diferentes diagnósticos en las enfermedades del raquis haciendo hincapié en la historia clínica del
paciente, las maniobras de exploración de la columna desde el punto de vista de la ortopedia y de la exploración neurológica, el apoyo de las técnicas de imagen disponibles y
de los datos de laboratorio.
– Muestra las terapias conservadoras para estas enfermedades incidiendo en la terapia manual, las tracciones,
los cambios higiénicos posturales recomendados, la intervención psicológica y la escuela de espalda.
– Estratifica el tratamiento sintomático de la patología
de raquis en la intervención farmacológica, la termo y electroterapia, la acupuntura, la terapia física y la inyección de
fármacos a nivel local.
Dentro de este capítulo se refiere a la terapia multimodal
basada en la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la valoración de la intensidad de
dolor según escalas numéricas o el VAS (visual analogic
scale).
Se describen los principales medicamentos utilizados en
la escalera de la OMS:
– Fármacos analgésicos no opioides: con unos gráficos
muy prácticos y de fácil visualización donde se muestran los
principales compuestos, con las recomendaciones de posología, efectos secundarios, contraindicaciones y modo de
preparación. Así como las interacciones medicamentosas
del uso combinado con otros fármacos.
– Fármacos analgésicos opioides: descritos por familias
o grupos farmacológicos, con la misma descripción que en
grupo anterior de: modo de preparación, posología, contraindicaciones, efectos secundarios y datos a tener en
cuenta, como la administración por diferentes vías, oral,
transdérmica y subcutánea, y los cuidados especiales en
grupos poblaciones específicos como los ancianos.
– Fármacos coadyuvantes: imprescindibles en muchos
casos para el tratamiento multimodal del dolor crónico,
como los antidepresivos, anticomiciales, corticoides, etc.
con la explicación estandarizada de posología, efectos
secundarios y demás parámetros descritos anteriormente.
2. SECCIÓN DE ATLAS: Dividida en los siguientes
apartados:
Aceptado para su publicación en marzo de 2011.
Correspondencia: M. D. López Alarcón. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Av. Tres Cruces, 2. 46014 Valencia.
E-mail: loladolor@gmail.com
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:267-268
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M. D. López Alarcón
– Nonicepción y distribución del dolor en la columna
vertebral: describe los elementos dolorosos del raquis y su
modo de presentación: nervios espinales, ligamento longitudinal posterior, articulaciones zigoapofisarias, musculatura
y la localización y distribución metamérica de ese dolor.
– Un capítulo, el sexto, que detalla la información previa
a la terapia de inyección que debe conocer el paciente y las
posibles contraindicaciones a los bloqueos.
A partir de este capítulo se pasan a describir los tipos de
técnicas de bloqueos desde una descripción por segmentos anatómicos, siguiendo siempre el mismo esquema:
– Descripción neuroanatómica: esqueleto óseo, figuración neural (con imágenes).
– Imágenes de radiología convencional, TAC y RM.
– Explicación de cuáles son los segmentos dolorosos a
ese nivel y la clínica que presentan.
– Indicaciones/contraindicaciones de la técnica analgésica del bloqueo.
– Descripción de la inyección por segmentos: con imágenes en pacientes reales con marcaje de los puntos de
entrada a bloquear y su correlación con el esqueleto óseo
o con las imágenes radiográficas.
– Efectos terapéuticos del bloqueo y posibles efectos
secundarios y/o complicaciones.
– Terapia a nivel de raquis cervical: descripción anatómica del raquis cervical, la cadena simpática, los tipos de
terapia con las recomendaciones de las guías de los tratamientos conservadores de escuela de espalda, los ejercicios recomendados y los principales tipos de dolor cervical:
dolores agudos y crónicos, cefalea cervicogénica, etc.
Se muestra con imágenes detalladas cómo se localizan
las diferentes estructuras a bloquear: con las fotografías de
la exploración en el paciente, cuáles son las marcas anatómicas que se deben quedar referenciadas en la piel como
punto de entrada, su correlación con el esqueleto óseo y
con las preparaciones en cadáver, así como las agujas
empleadas, la inclinación y dirección de las mismas.
Los tipos de bloqueos descritos a este nivel son el bloqueo epidural cervical (con control radioscópico, bloqueo
articulación zigoapofisaria o facetario, bloqueo de puntos
trigger dolorosos musculares y a nivel cutáneo y bloqueo de
nervios occipitales.
– Tratamiento sobre el segmento torácico: Neuroanatomía torácica, expresión clínica, terapia analgésica infiltrativa
recomendada, descripción de la técnica por segmentos,
efectos del tratamiento, etc.
– Tratamiento a nivel del raquis lumbar: Neuroanatomía,
terapia convencional: ultrasonidos, terapia manual, escuela
de espalda con los programas especiales de movimientos
lumbares según el grado de escoliosis, tratamientos diferenciados para terapia aguda y crónica.
Diferencia entre alteraciones de raquis de localización o
etiología específica e inespecífica. Así, dolor lumbar no
definido, dolor lumbar de espalda baja, lumbociatalgia,
estenosis de canal, pacientes ya intervenidos quirúrgicamente como los afectos de síndrome de espalda fallida o
síndrome de raquis postquirúrgico y espondilolisis.
Muestra las exploraciones que hay que realizar, así como
las posturas antiálgicas de los pacientes que las sufren.
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Los bloqueos descritos son las infiltraciones facetarias a
todos los niveles, bloqueo de articulaciones sacroilíacas,
bloqueos epidurales lumbares, bloqueos epidurales caudales, inclinación y profundidad de la aguja y efectos de los
mismos
3. COMPLICACIONES Y MEDIDAS TERAPÉUTICAS:
Se describen las posibles complicaciones generales más
frecuentes y medidas de actuación si se producen síncope
vasovagal, inyección intravascular de anestésicos locales y
corticoides, inyección intramedular, reacción o shock anafiláctico, síndrome de cefalea postpunción dural, infección
bacteriana y la hemorragia.
Posteriormente describe por segmentos vertebrales las
complicaciones específicas de cada territorio. Presta especial atención a las complicaciones a nivel cervical por la gravedad o secuelas de las mismas: bloqueo del ganglio estrellado, neumotórax, inyección intraarticular cervical, etc.
4. TERAPIA MULTIMODAL: En este último apartado se
comenta la terapia multimodal, con las recomendaciones de
en que tipo de dolor y en que pacientes son subsidiarios de
cada una de ellas, para terminar con las indicaciones de cirugía de raquis descritas de forma muy somera: procedimientos
ambulatorios de terapia espinal mínimamente invasiva; procedimientos con ingreso de corta estancia: terapia física y psicológica; complementos con ortesis; fracturas osteoporóticas.
En el sumario final se muestran las conclusiones de tratado, así como unos esquemas de la columna vertebral y la
posición y dirección de las agujas cuando se realizan los
bloqueos.
En resumen, este tratado puede ser una herramienta útil
para la realización de técnicas sobre la columna vertebral,
basado en un punto de vista anatomista y traumatológicoortopédico, con unos esquemas claros de cómo realizar los
diferentes tipos de bloqueos y la localización de las estructuras que se desea bloquear, útil para los profesionales que
se inician en el tratamiento del dolor y para los que no
desean o no disponen de técnicas de imagen.
Puede realizarse alguna crítica al libro. Desde la visión
del Anestesiólogo terapeuta del dolor debe completarse
con la posibilidad de dejar catéteres para la infusión continua durante un periodo de tiempo determinado o a bolus
que faciliten entre otras cosas la rehabilitación, con la utilización de las técnicas ecográficas o de neuroestimulación
para la detección del target donde se desee inyectar, el uso
de técnicas de neuromodulación como la radiofrecuencia,
la neuroestimulación o la infusión espinal y con la combinación de fármacos empleados en estos bloqueos como la
clonidina y otros agentes terapéuticos y adyuvantes. Aunque, los autores principales son cirujanos ortopedas, hay
anestesiólogos también; sin embargo no se especifica
quién redacta cada capítulo. Las preparaciones anatómicas
son mejorables, aunque suficientes para el objetivo del
libro. Curiosamente, y, en nuestra opinión no adecuadamente, algunas de las técnicas descritas se realizan en
condiciones de asepsia adecuadas, mientras que otras no
(supuestas las punciones fotografiadas en tiempo real y
pacientes reales como así parece). La bibliografía, con
numerosas fuentes en alemán, es algo antigua, con pocas
citas posteriores a 2000.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:267-268