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Fracturas de codo en la edad pediátrica: diagnóstico por radiología simple. Poster no.: S-1272 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 E. Garmendia Lopetegui , I. G. Esnal Andueza , M. Beristain 2 1 Mendizabal , M. T. Alonso Espinaco , J. M. López de Lacalle 3 4 1 2 Michelena , E. Inchausti Iguiñiz ; San Sebastian/ES, Donostia/ 3 4 ES, Tolosa/ES, Hondarribia/ES Palabras clave: Trauma, Educación, Radiografía convencional, Pediatría, Músculoesquelético hueso DOI: 10.1594/seram2014/S-1272 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. 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Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25 Objetivo docente Revisar las particularidades anatómicas del codo en la edad pediatríca. Describir las claves diagnósticas de estas fracturas por radiología simple. Revisión del tema Las fracturas de codo son una de las fracturas más frecuentes en la edad pediátrica. La radiología simple es la prueba de imagen de elección en estos casos. No obstante, el diagnóstico radiológico de las mismas puede resultar dificultoso, debido a los cambios anatómicos constantes del esqueleto en desarrollo y la sutileza de algunos hallazgos radiológicos. La evaluación radiológica del codo pediátrico requiere por tanto un conocimiento de su anatomía durante el crecimiento, así como de los principales mecanismos de fractura en estas edades. ANATOMÍA El codo es una articulación sinovial compuesta, formada por tres articulaciones óseas y múltiples ligamentos y uniones miotendinosas. • Articulación humero-radial, que es la zona existente entre la cabeza del humero y la carilla articular de la cabeza del radio. • Articulación humero-cubital, zona que se halla entre la tróclea del húmero y la escotadura troclear del cúbito. • Articulación radiocubital proximal, entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito y el ligamento anular. Estas tres articulaciones están englobadas por una cápsula articular que rodea completamente el codo. En los lados de la articulación, la cápsula está reforzada por los ligamentos colaterales radial y cubital. El ligamento colateral radial proporciona estabilidad en varo a la articulación, mientras el colateral cubital es el componente más importante en la estabilidad en valgo. Página 2 de 25 La superficie más profunda de la cápsula fibrosa está revestida por la membrana sinovial del codo. La sinovial se extiende a partir de la superficie articular del húmero y contacta con el olecranon, la fosa radial, la fosa coronoidea y la superficie interna de la tróclea. Un pliegue de la sinovial se proyecta hacia la articulación entre el radio y el cúbito dividiéndola parcialmente en dos porciones: la humerocubital y la humerorradial. Los epicóndilos medial y lateral se sitúan por encima de la superficie articular y son por tanto estructuras extraarticulares, lo que se considera factor determinante en la clasificación y manejo terapéutico de fracturas a dicho nivel. Entre la cápsula fibrosa y la membrana sinovial hay varias almohadillas grasas. Estas almohadillas, que son extrasinoviales pero intracapsulares, tienen gran importancia radiológica, como veremos en los apartados siguientes. PROYECCIONES RADIOLÓGICAS Para la correcta evaluación radiológica del codo traumático, siempre emplearemos una proyección anteroposterior y otra lateral. Estas serán suficientes para el diagnóstico en la gran mayoría de los casos. Si hallamos imágenes inciertas o dudosas en estas proyecciones, o ante la sospecha de ciertas fracturas particulares, emplearemos además otras proyecciones complementarias, como la oblicua externa, la oblicua interna o la proyección radio-condilea Fig. 1 on page 6 . La proyección AP Fig. 2 on page 7 se realiza con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. El rayo central se dirige perpendicularmente hacia la articulación del codo. Es una proyección muy apropiada para la valoración de los epicondilos medial y lateral, la fosa olecraneana, el cóndilo humeral y la cabeza radial entre otros. La apófisis coronoides se ve de frente y el olecranon se superpone a la tróclea. La proyección lateral Fig. 3 on page 8 se realiza con el codo flexionado 90º y el antebrazo en supinación, con el dedo pulgar apuntando hacia arriba. El rayo central se dirige perpendicularmente hacia la cabeza radial. Es muy importante que el hombro, el codo y la muñeca permanezcan a la misma altura, de forma que tanto el humero como el antebrazo estén apoyados sobre el chasis. En esta proyección podemos valorar entre otros la diáfisis distal del humero, la cresta supracondílea, la apófisis olecraniana y la cara anterior de la cabeza radial. Uno de los principales inconvenientes de esta proyección es el solapamiento entre la apófisis coronoides y la cara posterior de la cabeza radial, pudiendo pasar por alto fracturas a este nivel. Con el fin de solucionar este problema, Greenspan describió en 1982 una variante de la proyección lateral, la llamada cabeza radial-condilo humeral Fig. 4 on page 9. El Página 3 de 25 paciente se coloca en la misma posición que en la proyección lateral, pero esta vez el rayo central se proyecta hacia la cabeza radial con un angulo de 90º. En esta proyección podemos observar la cabeza radial proyectada ventralmente, sin solapamiento con la apófisis coronoides, así como el cóndilo humeral y las articulaciones humerorradial y humerocubital. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES Para la correcta valoración radiológica del codo traumático es necesario hacer una lectura sistemática de las imágenes, en la que no debemos pasar por alto los siguentes puntos clave. Derrame articular Ha quedado demostrado que existe una alta correlación entre la presencia de derrame articular y fractura ósea en el contexto clínico de codo traumático. En la proyección lateral de codo podemos identificar este derrame articular, visualizando el desplazamiento de las almohadillas grasas Fig. 5 on page 10 . La almohadilla grasa posterior, asentada profundamente en la fosa olecraniana no es visible en la proyección lateral, por lo que la presencia de la misma se considera signo indirecto de derrame articular. La almohadilla grasa anterior puede ser visible en la proyeccion lateral normal, como una fina radiolucencia pegada a la fisi humeral. Se considera que es patológica cuando esta radiolucencia se desplaza hacia anterior y/o superior, adoptando una morfología caracteristica. El desplazamiento patológico de las almohadillas grasas se conoce como "signo de la almohadilla grasa" o "signo de la vela". Ante estos hallazgos la sospecha de fractura es elevada aunque no identifiquemos una clara linea de fractura por lo que se manejan como fracturas no desplazadas, con inmovilización durante dos semanas. Alineación Existen varias líneas y angulaciones que pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico de ciertas fracturas y luxaciones, como la línea humeral anterior, la línea radio-condilea o el ángulo de transporte. Página 4 de 25 • Linea humeral anterior En la proyección lateral, si trazamos una linea recta a lo largo de la cortical anterior del humero, esta debe atravesar el tercio medio de la cabeza humeral Fig. 6 on page 11 . En las fracturas supracondileas por hiperextensión la cabeza humeral se desplaza hacia posterior, por lo que la linea humeral pasaría por delante del terccio medio del mismo. Fig. 7 on page 12 • Linea radio-condilea Teniendo en cuenta que la cabeza del radio se articula con el cóndilo humeral, si trazamos una linea paralela al radio atravesando el cuello radial por la mitad, ésta deberia cruzar el centro del cóndilo humeral, en cualquier proyección y cualquier posición del paciente. Fig. 8 on page 13 En caso contrario estraemos ante una luxación del radio. Fig. 9 on page 14 • Ángulo de transporte En posición anatómica, el codo tiene una angulación fisiológica en valgo de 5-15 º, que puede verse alterada tras un traumatismo. Una fractura del cóndilo lateral puede producir una deformidad en valgo, mientras las fracturas supracondileas pueden ser causa de una deformidad en varo. Existen varias técnicas para medir el ángulo de transporte: Ángulo humero-cubital: Ángulo formado entre una linea recta paralela al humero y otra paralela al cubito. Se considera normal entre 5-15º Fig. 10 on page 15 Ángulo de Baumann: Ángulo formado entre una linea perpendicular al humero y una linea a traves de la fisis del condilo lateral. Es normal entre 9-26º y se considera criterio de reducción aceptable tras una fractura supracondilea si > 10º. Fig. 11 on page 16 Centros de osificación En la articulación del codo existen 6 centros de osificación, que aparecen y se fusionan en edades distintas. Son estructuras con componente cartilaginoso, no visible en la rx simple, por lo que el diagnóstico de fracturas a estos nivel puede resultar dificultoso. Fig. 12 on page 17 Es muy importante conocer la localización y la secuencia de aparicion de estos centros. Aunque la edad de aparición puede variar en cada individuo, el orden es siempre el mismo. Fig. 13 on page 18 La regla nemotecnica CRITOE resume esta secuancia de aparición: Fig. 14 on page 19 Página 5 de 25 C Cóndilo R cabeza Radio I epicondilo Interno T Troclea O Olecranon E epicondilo Externo El desplazamiento de cualquiera de estos centros constituye un indicador diagnóstico del tipo de fractura o luxación. Por ejemplo, el epicóndilo medial osifica siempre antes que la tróclea. Si el examen radiológico de un niño de entre 4 y 8 años muestra una estructura ósea en la región de la troclea y no se observa el centro de osificación del epicóndilo medial, debe asumirse que el centro de osificación epicondilo medial ha sido avulsionado y desplazado al interior de la articulación. Fig. 15 on page 20 Images for this section: Página 6 de 25 Fig. 1 Página 7 de 25 Fig. 2 Página 8 de 25 Fig. 3 Página 9 de 25 Fig. 4 Página 10 de 25 Fig. 5 Página 11 de 25 Fig. 6 Página 12 de 25 Fig. 7 Página 13 de 25 Fig. 8 Página 14 de 25 Fig. 9 Página 15 de 25 Fig. 10 Página 16 de 25 Fig. 11 Página 17 de 25 Fig. 12 Página 18 de 25 Fig. 13 Página 19 de 25 Fig. 14 Página 20 de 25 Fig. 15 Página 21 de 25 Fig. 16 Página 22 de 25 Fig. 17 Página 23 de 25 Fig. 18 Página 24 de 25 Conclusiones Las fracturas de codo son una de las más frecuentes en la edad pediátrica. La evaluación radiológica de estas fracturas requiere un conocimiento de la anatomía en desarrollo y los mecanismos de fractura, así como de los hallazgos radiológicos clave. Bibliografía Ramesh S Iyer, Mahesh M Thapa, Paritosh C Khanna, Felix S Chew(2012): Pediatric bone imaging: Imaging elbow trauma in children-A review of acute and chronic injuries.AJR. AJR 2006 (187:812-817). MDCT of the elbow in pediatric patients with psttraumatic elbow effusions. AJR 1998 (71:243-245): Traumatic elbow effusions in pediatric patients: Are occult fractures the rule? Pediatric emergengy care; volume 27, number 7, july 2011: The predictive value of a normal radiographic anterior fat pad sign following elbow trauma in children. www.radiologyassistant.org www.uptodate.com Greenspan. Radiología de huesos y articulaciones. Página 25 de 25
