REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 1, No.43, Diciembre 1997 ISSN 1137-3148 Calidad de vida en adictos a la heroína: un estudio comparativo. E. Baca*, S. García**, E. Baca-García*** * Servicio de Psiquiatría. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. ** Programa de Toxicomanías. Cruz Roja Española. *** Servicio de Psiquiatría. Hospital "Ramón y Cajal". Madrid. Correspondencia: Dr. E. Baca. Servicio de Psiquiatría. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. E-mail: ebaca@redestb.es ARTÍCULO ORIGINAL [Resumen] [Abstract] Introducción Objetivos del estudio Material y métodos Resultados Discusión Introducción En la evaluación de la efectividad de los distintos tratamientos de la toxicomanía el principal criterio de "buen resultado" ha sido, y sigue siendo, la consecución de la abstinencia del paciente entendida como la ausencia de consumo de substancias psicoactivas ilícitas, de consumo inapropiado de substancias psicoactivas legales y de uso continuado de substancias con efectos adversos conocidos. Los problemas del adicto se entiende que comienzan y terminan en la ingestión de la droga y el cese de dicha ingestión se considera el principal y imprescindible criterio de curación, aunque algún autor haya matizado esta definición insistiendo en que lo importante no es tanto la ausencia de consumo sino la libertad frente a dicho consumo (1). En cualquier caso la mayoría de los programas asistenciales han tenido históricamente la consecución de la abstinencia total como objetivo fundamental a pesar de que los resultados, medidos a través del número de abstinencias definitivas conseguidas, son modestos para todo tipo de addicciones y, particularmente para la adicción a heroína. Esta circunstancia ha llevado a considerar como indicador de efectividad de muchos programas a la capacidad de retención del adicto en el propio programa sin tener en cuenta del grado de abstinencia conseguida. Al margen de las hipótesis desarrolladas a partir del trabajo seminal de Khantzian (2) en el que planteó la hipótesis de la toxicomanía como un esfuerzo que, a través de la automedicación, pretende equilibrar un déficit interno de los neurotrasmisores sobre los que actúa la droga y, en consecuencia, mantiene que el criterio de curación debe cambiar sustancialmente orientándose a la compensación reglada de dicho déficit y no a la imposible supresión de su ingesta, cada vez son mas los programas de tratamiento de las toxicomanías, y en especial de la adicción a la heroína, que tienden a redefinir sus metas centrando sus objetivos básicos en la consecución de una mejora en la calidad de vida del paciente y en el favorecimiento de los procesos de reinserción y "normalización" social del mismo. Cada vez queda mas claro que la abstinencia, entendida como ausencia total de consumo, es un objetivo muy importante pero no único. La aparición de los programas de tratamiento con metadona, a partir de los trabajos de Dole y Nyswander a mediados de los sesenta (3) significó el primer reconocimiento de que la abstinencia a ultranza no podía ser considerada el único criterio de buen resultado. No era esta una aproximación nueva, la dispensación controlada de morfina como forma de control paliativo de la adicción, era un hecho en la mayoría de los paises desde principios de siglo (4). La experiencia ha demostrado que los programas de sustitución con metadona han llegado a ser una alternativa ampliamente aceptada a los programas libres de drogas en el tratamiento de los heroinómanos basandose en su efectividad para dismunuir la problemática social relacionada con la adicción (5), a pesar de que sean escasos los trabajos que evalúen de forma sistemática las consecuencias reales sobre la vida del adicto. Es decir, no son criterios de abstinencia los que avalan la indicación de la terapia de mantenimiento sino criterios de mejoría personal y, sobre todo, de disminución de la conflictiva social. Hay no obstante un aspecto que es necesario no olvidar: la aparición de la infección por HIV y su rápida propagación en las poblaciones de adictos por via endovenosa ha representado un criterio adicional en la evaluación de la bondad de los programas de metadona (1, 5). Es evidente que éstos al disminuir o erradicar la práctica de la inyección han actuado como un factor preventivo de primer orden. Por otra parte, las evaluaciónes iniciales de los programas de metadona frente a los programas libres de drogas concluían que los porcentajes de retención entre unos y otros son significativamente diferentes a favor de los programas con metadona (65% frente a 5% de retención al cabo de una año) (6), aunque, mas recientemente las evaluaciones efectuadas parecen indicar que las cifras de retención no son tan diferentes y que los fracasos en todas las modalidades de programas terapeúticos parecen estar mas en relación con las características de los pacientes que con las características del programa: a mas marginación social y mas deterioro peor resultados. Incluso se ha llegado a decir que las pretendidas "vetajas sociales" del empleo de la metadona no son tales y no resisten una comprobación metodológicamente correcta (7, 8). En España se está asistiendo en los últimos año a dos fenómenos confluyentes: la disminución progresiva de la incidencia de la heroinomanía (paralela al aumento del consumo de cocaína) y la mayor presencia de complicaciones somáticas (en un porcentaje muy alto debidas a la infección HIV) en la población afectada. Como consecuencia los heroinómanos españoles son cada vez mas una población con una edad media mas alta, con una historia de consumo mas larga y con una salud mas precaría en los que los objetivos terapeúticos se centran mas en conseguir una mejora de su situación que una eventual abstinencia. Esto ha fomentado y va a fomentar aún mas los programas con drogas de sustitución, como la metadona. Son estas razones las que nos han llevado a plantearnos el estudio de las diferencias entre la salud mental y la calidad de vida de los pacientes que reciben metadona frente a los que están en un programa libre de drogas y frente a los consumidores antes de iniciar su tratamiento. Objetivos del estudio El presente estudio presenta los datos de una investigación sobre los niveles diferenciales de calida de vida encontrados en una muestra de heroinómanos por via intravenosa que acuden en solicitud de tratamiento a un centro de la red específica de atención al drogodependiente. El estudio trata de establecer los niveles diferenciales de salud mental y de calidad de vida entre tres submuestras del grupo estudiado: la submuestra A está formada por toxicómanos que continúan, en el momento del estudio, consumiendo droga (generalmente un gramo de heroína "comercial" al día), la submuestra B esta constituida por toxicómanos en tratamiento en el programa de metadona y abstinentes de heroína (hecho éste comprobado mediante controles analíticos seriados aleatorios y no sistemáticos de opiáceos), la submuestra C está formada por drogodependientes abstinentes (igualmente con la abstinencia comprobada mediante controles analíticos seriados aleatorios y no sistemáticos) en tratamiento en un programa libre de drogas. Material y métodos La muestra total la constituyen 45 pacientes heroinómanos por via intravenosa que acudieron a un centro de la red de atención al drogodependiente de la Cruz Roja española, en Madrid. El tiempo medio de consumo de todos los pacientes era (o había sido) de 3.7 años (rango de 0.5 a 12 años) y la dosis media diaria de heroína consumida era (o había sido) de 0.75 gramos (rango de 0.5 a 2 gramos). Estos pacientes se dividian en los tres grupos antes mencionados: el grupo A (consumidores actuales en solicitud de tratamiento) estaba formado por 9 pacientes, el grupo B (abstinentes en tratamiento con metadona) lo constituian 18 pacientes y el grupo C (abstinentes en programa libre de drogas) lo formaban asimismo 18 pacientes. A efectos del estudio de los datos se establecieron tres grupos de edad (menores de 30 años, entre 30 y 35 y mayores de 35 años).A las tres submuestras se les aplicó un mismo protocolo constituido por: a) cuestionario de datos sociodemográficos (del cual se extrajeron las variables ya mencionadas); b) datos del consumo simultáneo de otras drogas (cannabis, alcohol, cocaína y psicofármacos); c) comorbilidad psiquiátrica valorada clínicamente con criterios CIE-9; d) HAMDS; e) HAMAS; f) GHQ-60; g) CCV. Las escalas de depresión y ansiedad de Hamilton (HAMDS y HAMAS) (9, 10) son instrumentos bien conocidos y empleados tanto en la clínica psiquiátrica como en los ensayos controlados con psicofármacos. El GHQ (General Health Questionnaire) (11) en su versión de 60 items es un instrumento de screening psiquiátrico ampliamente utilizado en estudios epidemiológicos y está validado para población española (12). Se ha utilizado el punto de corte de 11/12 que ofrece una sensibilidad del 86.9 y una especificidad del 65.5. El CCV (Cuestionario de Calidad de Vida) es un instrumento desarrollado por nosotros (13) construido sobre población española y que permite medir la calidad de vida del sujeto tanto mediante una puntuación global como a través de una estructura de cuatro factores: satisfacción general, bienestar físico y psíquico, soporte social y presencia o ausencia de sobrecarga laboral/tiempo libre. El CCV posee unas adecuadas propiedades psicométricas (validez, estabilidad, consistencia interna y sensibilidad al cambio). Tanto las escalas de Hamilton de depresión y ansiedad (HAMDS y HAMAS) como el CCV han sido utilizados como índices discriminativos mientras que el GHQ ha sido empleado tanto como índice predictivo y como índice discriminativo (14). El conjunto de datos fue procesado analizándose las variables cualitativas mediante la prueba de chi-cuadrado, midiendo el grado de asociación a través del coeficiente de contingencia. Las variables cuantitativas se analizaron mediante las pruebas no paramétricas de Kruskal- Wallis y Man- Witney. Resultados 1. Características sociodemográficas. La muestra total estudiada está compuesta por una población relativamente joven, pero no adolescente (edad media de 30.5 años con un rango entre 21 y 42 años), predominantemante masculina (37 varones, 82.2%, frente a 8 mujeres,17.8%) y en la que predominan ligeramente los solteros (26 casos, 57.8%, frente a 11 casados, 24.4%, 7 divorciados/separados, 15.6%, y 1 viudos, 2.2%). Su nivel educativo es mayoritariamente superior a la EGB (40 casos, 88.9%) aunque muy pocos son universitarios (3 casos, 6.7%). Asimismo la mayoría tienen una profesión reconocida (26 casos, 62.2%) aunque predominen los que, en el momento del estudio, se encontraban desempleados (19 casos, 57.8%). Casi todos ellos (34 casos, 75.6%) convivian con su familia de origen y solo 6 casos (13.3%) vivian con su pareja mientras que otros 5 casos (11.1%) estaban en instituciones o no tenían domicilio fijo. No se encontraron diferencias significativas en las variables sociodemográficas respecto a los grupos A, B y C. 2. Consumo asociado de otras drogas. En el conjunto de la muestra, 18 casos (40.0%) consumian otra droga distinta de los opiaceos, incluyendose tambien los casos en los que el consumo era de fármacos tanto los prescritos por un médico como la automedicacion. Una descripción de los productos consumidos puede verse en la tabla 1. Tabla 1. Datos sociodemográficos y GHQ. (Chi2, y coeficiente de contingencia) Abstinentes Metadona Heroína Sexo Mujer 2 4 2 N.S. Varón 16 14 7 Estado civil Soltero 12 9 5 N.S. Casado 5 4 2 Viudo 1 5 2 Sí 11 11 6 Profesión N.S. No 7 7 3 Situación laboral Sí 6 10 3 N.S. No 12 8 6 Educacional Primarios 2 2 1 N.S. Secundarios 16 16 8 Convivencia Familia 12 16 6 N.S. Pareja 3 2 1 Institución 3 0 2 Consumo Sí 6 5 7 p=0.033,cc=.36 No 12 13 2 Alcohol Sí 1 N.S. No 17 18 9 Cocaína Sí 1 N.S. No 17 Cannabis Sí N.S. No Benzodiacepinas 3 18 6 1 4 18 17 5 Sí 3 2 4 N.S. No 15 16 5 Psicopatología Ansiedad 1 2 1 N.S. Depresión 4 5 2 Esquizofrenia 3 No 13 8 6 GHQ Sí 3 7 7 P=.008,cc=.41 NO 15 3 11 Como puede verse el consumo de drogas ilegales mas frecuente es el de cannabis seguido de cocaína, llamando la atención el bajo consumo de alcohol detectado (solo en un caso). Entre los psicofármacos destaca el consumo de benzodiacepinas (9 casos, 20% de la muestra total) y el de antidepresivos, igualando éste último al de cocaína (4 casos, 8.9%). La muestra es muy pequeña para tratar de verificar mediante el chi cuadrado la existencia de patrones de consumo de cocaína y cannabis diferentes en los tres grupos. 3. Patología psiquiátrica asociada. Se encontró patología psiquiátrica, detectada clínicamente, en 18 casos (40.0%) de ellos el diagnóstico mas frecuente fue el de depresion (11 casos, 24.4%), seguido de los transtornos de ansiedad en 4 casos (8.9%) y de esquizofrenia en 3 casos (6.7%). No se encontraron diferencias significativas en cuanto al diagnóstico psicopatológico con respecto a los grupos A, B y C. 4. Escalas de Hamilton de ansiedad y depresión. El grupo de consumidores activos de heroína (A) muestra puntuaciones más altas de ansiedad que los que están en tratamiento con metadona (B) o abstinentes (C), si bien las diferencias no son significativas (Kruskall-Wallis= 3,9; df= 2; p<0.14). En los resultados obtenidos mediante la escala de Hamilton para la depresion (HAMDS) no aparecen diferencias significativas entre los tres grupos aunque si la hay entre el grupo de abstinentes(C) y el de metadona(B) (p<0.01) a favor del primero. Es decir el grupo de abstinentes presenta menores puntuaciones en la escala HAMDS que el grupo de metadona. 5. Resultados en el GHQ. Las diferencias en los rangos de puntuaciones del GHQ entre los grupos es muy similar al encontrado en el HAMAS: el grupo de consumidores activos (A) tiene la mayor puntuación y el de abstinentes (C) la más baja. El grupo tratado con metadona (B) mantiene una posición intermedia cercana a los abstinentes. Sin embargo las diferencias no son significativas (Kruskall-Wallis= 4,5; df= 2; p<0.10). Si analizamos la distribucion de los resultados del GHQ, como instrumento predictivo, estableciendo el punto de corte en la puntuación de 11/12 que nos ofrece una sensibilidad del 86.9% y una especificidad del 65.5% en la clasificación de los pacientes como probable caso psiquiátrico encontramos que, en el total de la población estudiada el número de probables casos psiquiátricos es de 17 (37.8%). Su distribución por grupos es significativa (Chi square= 9.5; df= 2; p<0.009)encontrandose asociada la mayor probabilidad de no ser un caso psiquiátrico con el grupo de abstinentes y la mayor probabilidad de serlo con el grupo de consumidores y el de metadona. 6. Calidad de vida. La puntuación total de la escala CCV presenta diferencias sin llegar a ser significativas (Kruskall-Wallis= 4,2; df= 2; p<0.12)entre los tres grupos estudiados, que se concretan en una mejor calidad de vida del grupo abstinente y en tratamiento con metadona frente al grupo de consumidores. En el analisis por factores no se encuentran diferencias significativas en el Factor 1 (apoyo social), Factor 3 (bienestar psicofísico) y Factor 4 (tensión/sobrecarga laboral). El factor 3 (soporte social) diferencia (Kruskall-Wallis= 7.4; df= 2; p<0.03) a estos 3 grupos: los abstinentes (C) tiene la mejor puntuación frente a consumidores (A) y tratados con metadona (B), si bien no hay diferencias entre estos dos grupos. Discusión Aunque el tamaño de la muestra hace que los resultados de este estudio solo puedan ser consierados como indicativos y preliminares de una investigación con un número mayor de casos, el analisis realizado refleja la evolución de los adictos españoles a heroína: edad más elevada, mayor tiempo de consumo, caracteristicas sociales más convencionales excepto en lo referente a convivencia. Sin embargo en nuestra muestra hay una sobrerepresentación de hombres en comparación con la distribución de sexos en la población. No hay diferencias significativas en cuanto a los factores sociodemográficos que puedan operar como factores de confusión sobre los resultados de la salud mental y calidad de vida. Basándonos en los datos previos (tabla 1) podemos extraer tres perfiles diferenciales correspondientes a cada uno de los grupos estudiados: El grupo de los consumidores de heroína que habían decidido tratarse está constituido mayoritariamente por un estrato de edad intermedia (entre 30 y 35 años), con mayoría de desempleados y con un mayor porcentaje de desarraigo social (habitan en instituciones o no tienen domicilio fijo). Este grupo consume más substancias distintas de la heroína a excepción de benzodiacepinas y presentan mayores niveles de ansiedad y depresión que los otros dos grupos aunque la probabilidad de ser un caso psiquiatrico estimada con el GHQ es similar a la del grupo de metadona. Tambien presentan peores niveles de calidad de vida tanto globalmente como en cuanto a satisfacción personal. bienestar físico y psíquico y percepción subjetiva del soporte social. El grupo en tratamiento con metadona se caracteriza por estar constituido por individuos de mayor edad (>35 años), que tienen o han tenido pareja estable, que viven con mayor frecuencia con su familia de origen y que presentan mayores niveles de empleo. Es un grupo que no consumía alcohol, ni cocaína y si mostraba un comparativamente alto nivel de consumo de benzodiacepinas. No presentaba mayor frecuencia de patología psiquiátrica detectada clínicamente que el grupo de abstinentes pero si menos que el grupo de consumidores estos resultados eran coherentes con los niveles de depresión y ansiedad medidos con el HAMDS y HAMAS pero contrastaban con los resultados del GHQ que indicaban que la probabilidad de ser un caso psiquiátrico en este grupo era la misma que el grupo de consumidores mientras que la pertenencia al grupo de abstinentes presentaba una probabilidad menor. Significa esto que el juicio clínico y las escalas de depresión y ansiedad equiparan el grupo de metadona con el grupo de abstinentes mientras que el GHQ lo equipara al grupo de consumidores. El cuestionario de calidad de vida ofrece una puntuación global sin diferencias significativas entre el grupo de metadona y el grupo de abstinentes. En el análisis por factores el grupo de metadona presenta en relación al grupo de abstinentes menor nivel de satisfacción personal y menor valoración subjetiva del soporte social pero presenta mayor nivel de satisfacción, mejor bienestar físico y psíquico y mejor valoración subjetiva del soporte social que el grupo de consumidores. El grupo de abstinentes es el de menor edad (<30 años) con predominio de solteros y con el menor nivel de empleo. Presentaban el mayor nivel de consumo de alcohol y cocaína así como un mayor porcentaje de patología psiquiátrica detectable clínicamente. A pesar de ello presentaban puntuaciones comparativamente mas bajas en el HAMDS y HAMAS y, concordantemente, presentaban asímismo la probabilidad mas baja de ser un caso psiquiátrico medida con el GHQ. Tambien era el grupo que presentaba mejores niveles de calidad de vida tanto globalmente como en el grado de satisfacción personal y en la apreciación subjetiva del soporte social. El primer problema que se plantea a la hora de valorar estos datos es el papel que juegan determinadas variables sociodemográficas en la configuración de los resultados. Aunque no se encontraron diferencias significativas, los datos sugieren los tres patrones antes mencionados. No se disponen de datos para determinar si dichas variables son características de cada grupo aunque datos españoles indican que la edad de los heroinómanos que acuden a tratarse era hace diez años inferior a los 30 años en el 90% de los casos (Díaz de Quijano et al., 1985). Considerando en conjunto los datos referentes a patología psiquiatrica detectada clínicamente, HAMDS, HAMAS y probabilidad de ser una caso psiquiátrico detectada por el GHQ, los resultados apuntan consistentemente a que el grupo con niveles mas bajos de salud mental es el grupo que aún consume heroína, correspondiendo los niveles mas altos al grupo en el programa libre de drogas. El grupo de metadona aparece con valores intermedios. Puede pensarse, por tanto, que los programas de metadona se asocian a una situación de mejoría en la salud mental del sujeto con respecto a la anterior situación de consumo pero que son netamente inferiores a la abstinencia en orden a conseguir estos resultados. Dado que no se trata de un estudio longitudinal prospectivo no podemos descartar que los niveles de salud mental en el grupo de metadona no fueran significativamente peores antes de iniciar el tratamiento y que este hecho condicionase precisamente la inclusión en el citado programa de metadona. La medida de resultado que hemos empleado (le determinación comparativa de la calidad de vida entre los tres grupos) apunta a que el grupo con mejor calidad de vida es el grupo libre de drogas y el de peor el grupo de consumidores. El grupo de metadona vuelve a situarse en una posición intermedia. En el análisis de los factores, el soporte socialpermite diferenciar los tres grupos, aunque es muy similar entre los grupos de abstinentes y en mantenimiento con metadona. Tabla 2. Cuestionario de Calidad de Vida (CCV). HAMA. HAMD. K==W, df=2 Abstinentes Heroína Metadona Factor 1 2.22, p=.32 25.47 17.50 23.28 Factor 2 1.50, p=.47 23.72 18.28 24.64 Factor 3 7.41, p=.02 28.75 14.56 21.47 Factor 4 .78, p=.67 25.03 20.72 22.11 Global 4.20, p=.12 26.47 15.50 23.28 HAMA 3.91, p=.14 20.47 30.67 21.69 HAMD 2.87, p=.23 18.94 25.94 25.58 Gráfica 1. Calidad de vida en los tres grupos. Varios estudios sobre programas de desintoxicación de pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona (15) muestran que aquellos que logran la abstinencia (en algunas series el 50%) tienen una mejor calidad de vida en general, más estabilidad y menor uso de narcoticos, si bien presenta un mayor consumo de alcohol que puede intepretarse como un "efecto secundario" de su mejor integración social. Estos resultados, si bien no son superponibles a nuestro estudio por tratarse de seguimientos a largo plazo, convergen en la idea de que la abstinencia es la situación que se relaciona con una mejor calidad de vida y contrastan con los trabajos que sostienen que los programas de metadona están directamente relacionados con un aumento en la calidad de vida de los pacientes (5). En cualquier caso las medida de la calidad de vida aparece como un indicador útil para la evaluación de los resultados de los programas de tratamiento de la adicción a heroína, de forma complementaria a la abstinencia y/o a la retención. REFERENCIAS 1. Payte JT. Combined tratment modalities: the need for inivative approaches. J Psychoac Drugs 1989;21:431-4. 2. Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders. Am J Psychiatry 1985;142:1259-64. 3. Dole VP, Nyswander ME. A medical treatment for diacetyl-morphine (heroin) addiction. J Am Med Assoc 1965;193:646. 4. Courtwright DT. Dark Paradise: Opiate Addiction in America before 1940. Cambridge, MA: Harward University Press; 1982. 5. Weinstein PS, Gottheil E, Sterling RC, De Maria PA. Long-term methadone maintenance treatment: some clinical examples. J Subst Abuse Treat 1993;10:277-81. 6. Quiñones MA, Doyle KM, Sheffet A, Louria DB. Evaluation of drug abuse rehabilitation efectors: A review. Am J Public Health 1979;69:1164. 7. Joe GW, Simpson DD, Hubbard RL. Treatment predictors of tenure in methadone maintenance. J Subst Abuse 1991;3:73-4. 8. Payte JT. A brief history of methadone in treatment of opioid dependence: A personal perspective. J Psychoac Drugs 1991;23:103-7. 9. Hamilton M. Rating Scale for Depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23:56-62. 10. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959;32:50-5. 11. Goldberg DP. Detection of Psychiatric Illness by Questionnaire. Oxford: Oxford University Press; 1972. 12. Muñoz PE, Vázquez-Barquero JL, Pastrana E, Rodríguez F, Oneca C. Study of the validity of Goldberg's 60 items GHQ in the spanish version. Social Psychiatry 1978;9:493-500. 13. Ruiz MA, Baca E. CCV: A health-related generic quality of life instrument. Eur J Psychol Assess 1993;9:19-36. 14. Guyatt GH, Jaeschke R. Measurement in clinical trials: choosing the appropiate approach. En: Spilker B, editor. Quality of life assessment in clinical trials. New York: Raven Press; 1990. 15. Eklund C, Melin L, Hiltunen A, Borg S. Detoxification from methadone maintenance treatment in sweden: long-term outcome and effects on quality of life and life situation. Int J Addict 1993;29:627-45. Referencia a este artículo según el estilo Vancouver: Baca E, García S, Baca-García E. Calidad de vida en adictos a la heroína: un estudio comparativo. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997 Diciembre [citado 1 Ene 1998];1(4):[24 screens]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num4/art_4.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. info@psiquiatria.com Sumario Principio de página Página principal © INTERSALUD, 1997. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin la autorización por escrito del titular del copyright.