descargar nº 3-4 / 2008 - Sociedad Chilena de Salud Mental

Indice
DIRECTOR DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
“DR. JOSÉ HORWITZ BARAK”
Dr. Ignacio Morlans Escalante
PRESIDENTE SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
2
EDITORIAL
6
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON
RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO
QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL
ENERO 2006 - JUNIO 2008
Carolina Leighton, Paula Salas, Nicole Taha,
Ramón Florenzano, Eny Cataldo,
Constance Haemmerli
13
DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN
SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Paulina López Müller, Daisy Vidal Gutiérrez,
José Manuel Merino Escobar
21
ASPECTOS PSICODINAMICOS RELEVABLES EN
LOS APOSTADORES PATOLOGICOS A TRAVÉS
DEL DIAGNOSITICO DEL TEST DE LÜSCHER
N. Del Longo, A. Vegliach
26
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL
TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO
PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO
Ramón Florenzano, Patricia Tolosa, Andrés Donoso,
Martín Casassus, Gabriela Figueroa,
Andrea Vacarezza, Ana Calderón
37
CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE
LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE
Ana Marchandón Arredondo,
José Tomás Aldunate González
45
REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL
DE LA SALUD MENTAL
Jorge Chuaqui K.
53
PHILIPPE PINEL (1745 – 1826)
VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
Jean Garrabé
71
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA
PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
Patricio Olivos Aragón
89
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE
DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA
NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
Hernán Villarino
EDITOR
Dr. Eduardo Medina Cárdenas
COMITÉ EDITORIAL
Soc. Eduardo Acuña Aguirre
Dr. Víctor Doñas Núñez
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Dr. Rubén Nachar Hidalgo
Dr. Eugenio Olea Becerra
Dr. Mario Quijada Hernández
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Dra. Sonia Tardito Schiele
Dr. Hernán Villarino Herrería
EDITORES ANTERIORES
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvky (1984 - 1988)
Dr. Patricio Olivo Aragón (1988 - 1992)
Dr. Eduardo Medina Cárdenas (1992 - 1996)
Dr. Benjamín Vicente Parada (1997 - 2000)
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvsky (2001 - 2006)
COMITÉ DE FINANZAS
Dra. Katherina Llanos Parra
Dr. Ignacio Morlans Escalante
Dr. Raúl Riquelme Véjar
SECRETARIAS
Sra. Patricia Gutiérrez Salinas
Srta. Marina Rey Figueroa
DIRECCIÓN
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile
Fono: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 575 9019
e-mail: sociedad.saludmental@gmail.com
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Andrea Hinostroza Berríos
KSD Diseño
Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
1
Editorial
Con este número doble, también publicado con atraso, se cumplen los primeros 25 años de
nuestra Revista. Viene al caso recordar que, fundada en 1984, es decir, al año siguiente de
creada la Sociedad Chilena de Salud Mental, siempre ha sido el Órgano Oficial del entonces
Hospital Psiquiátrico de Santiago, actual Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, y de
nuestra Sociedad; además, que durante sus primeros 16 años se denominó Revista de Psiquiatría, modificándose su nombre por Psiquiatría y Salud Mental desde el Nº 1 del año 2000.
Vivir, recordar o conmemorar 25 años no es un tema menor, porque este lapso puede asociarse a un tiempo compartido con alguien especial, al abandono de la adolescencia y adquisición de la estabilidad de una vida adulta, a la edad como para concluir una extensa carrera
superior, etc.
25 años también representan un cuarto de siglo, aunque no faltan chicas de 25 años que se
sienten ya como con un siglo de vida. Al contrario, para una pareja, cumplir 25 años de convivencia es recorrer casi la mitad de la vida común con la otra persona. Esto queda destacado
en que con ocasión de los primeros 25 años de matrimonio se celebran las denominadas
bodas de plata.
Una última imagen que se nos ocurre proponer, relativa a esta efeméride, tiene que ver con
nuestro Bicentenario patrio. 25 años de vida viene correspondiendo a 1/8 de toda nuestra
existencia republicana.
Resumamos: nuestra conmemoración dice relación con esfuerzo, fragilidad, crecimiento y
comparación egocéntrica, pero también con madurez, estabilidad, compromiso y sentido histórico. Crecer es siempre una mezcla en diferentes proporciones de variables como éstas.
Para los profesionales de la Salud Mental estos 25 años en un país como Chile significan
muchas cosas, cuyo detalle escaparía al sentido de esta introducción. No obstante es del caso
señalar algunas imágenes que sugieran los cambios que hemos experimentado: una primera,
en numerosas Municipalidades, encargadas de administrar los establecimientos primarios de
salud, existen Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) en base a equipo
general de salud con la frecuente participación también de psicólogo, que se orientan hacia
actividades de promoción y prevención, además de atender alguna patología, con el apoyo
técnico habitual de especialistas de los correspondientes niveles sanitarios especializados de
los Servicios de Salud; una segunda es la apertura de actividades técnicas específicas asociadas con violencia (maltrato infantil, violencia intra-familiar y represión política 1973-1990),
con trastornos de hiperactividad, y con abuso y dependencia de alcohol y drogas; una tercera imagen se relaciona con la cobertura del Plan AUGE y las Garantías Explícitas en Salud
(GES) desde 2005 en la atención de depresión, esquizofrenia, demencias, abuso de psicotrópicos, epilepsia, accidentes vasculares encefálicos, etc., lo cual facilita la atención de estas
patologías; una cuarta tiene que ver con las acciones intracomunitarias mediante grupos de
autoayuda, agrupaciones de usuarios y familiares y similares. Por otra parte, la investigación
epidemiológica se ha ampliado desde el alcoholismo y la drogadicción, tan típica de los años
80, hacia la epidemiología descriptiva de los trastornos mentales en general o buscando afi-
2
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 2 - 5
namientos según niveles etarios, contextos laborales o pertenencia étnica. Finalmente, desde los años 90 renacen los estudios históricos sobre personajes, instituciones o períodos en
nuestro campo de interés. Las contribuciones publicadas en Psiquiatría y Salud Mental desde
su inauguración a la fecha documentan la riqueza, variedad y amplitud de este crecimiento.
Nuestro número de 25º aniversario es misceláneo porque contiene 9 diferentes trabajos. El
primero es un estudio descriptivo de pacientes con riesgo suicida en unidades médico quirúrgicas de un hospital general, entre enero 2006-junio 2008, de Carolina Leighton, Paula
Salas y colaboradores. Siendo el suicidio un fenómeno cada vez más frecuente en un hospital
general, la Unidad de Enlace del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, de Santiago, analizó sus atenciones a las unidades médico-quirúrgicas del Establecimiento en el lapso
señalado: de un total de 1228 casos estudiados, 301 casos correspondieron a esta condición (un 25%), con preponderancia del género femenino y de los diagnósticos de trastornos
afectivos y consumo de sustancia. Se confirma la tendencia al aumento de suicidalidad
entre mujeres jóvenes, en comparación a las descripciones clásicas que destacaban a los
hombres mayores.
El segundo relata un programa de intervención respecto a discapacidad psíquica e integración social, de Paulina López, Daisy Vidal y José Manuel Merino. Se trata de un estudio destinado a conocer el funcionamiento social de un grupo de discapacitados mentales participantes en un programa de intervención del Hospital del Día, comparativamente con otro
grupo de la “Unidad de Rescate y Seguimiento”, ambos del Servicio de Psiquiatría del Hospital
“Dr. Guillermo Grant Benavente”, de Concepción. Se aplicó un cuestionario en ambos grupos,
incluyendo la medición de variables sociodemográficas, clínicas, familiares y de apoyo social
del paciente, así como la segunda versión del instrumento Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS). Destacan en sus resultados que existe una relación positiva entre la participación en un programa de intervención psicosocial y el mejoramiento social del discapacitado
de causa psíquica. Se concluye que en la medida que se le brinden oportunidades, el discapacitado psíquico es capaz de lograr un adecuado nivel de funcionamiento social.
El tercer trabajo es una contribución de los profesionales italianos N. Del Longo y A. Vegliach,
del Instituto Max Lüscher, de Padua, y del Departamento de las Dependencias, Servicios Sanitarios de Trieste, respecto a aspectos psicodinámicos relevables en apostadores patológicos
mediante aplicación del test de Lüscher. Un artículo precedente analizó 65 protocolos de este
test aplicados a jugadores de azar patológicos según la South Oaks Gambling Scale (SOGS) y
los criterios diagnósticos del DSM IV. Este grupo fue comparado con un grupo control. Los
datos obtenidos permiten proponer una hipótesis interpretativa acerca de la dinámica psíquica de los jugadores de azar patológicos, de acuerdo con estudios de Michael Balint.
El cuarto trabajo, de Ramón Florenzano, Patricia Tolosa y colaboradores, compara la efectividad del tratamiento de la depresión en pacientes con trastornos del ánimo de tres niveles de
atención en salud mental en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (Consultorio Carol
Urzúa, Centro Comunitario Salud Mental de Peñalolén y Servicio de Psiquiatría del Hospital
del Salvador), mediante la administración sistemática del OQ 45.2. Fueron comparados los
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3
promedios, ICC (Índice de Cambio Confiable) y significación clínica según el método de Jacobson y Truax, con los puntajes obtenidos por los mismos pacientes mediante la Escala abreviada de Hamilton-Depresión (HADM D-7). Los resultados preliminares mostraron diferencias
entre los niveles primario y secundario en la escala de Relaciones Interpersonales del OQ 45.2
y en los puntajes totales del HADM D-7.
El quinto incursiona en algunos conceptos y en la situación de salud de los adultos mayores
en Chile, de Ana Marchandón y José Tomás Aldunate. Estimando que los adultos mayores
representan un 12,1% de la población chilena, proporción que aumentará en los próximos
años, se refiere al concepto de envejecimiento y luego analiza la realidad local mediante un
enfoque psicosocial. El envejecimiento implica una limitación individual de la adaptabilidad a
los cambios en el tiempo y el entorno, además que los adultos mayores concentran la mayor
tasa de hospitalización, consultas médicas y consumo farmacológico. Resulta crucial una
adecuada participación social, enfrentando duelos y rechazo social, además de apoyo externo
y familiar. Aunque se han desarrollado políticas para cambiar la actual situación del adulto
mayor, con avances en beneficios previsionales y en atención de salud, aún son insuficientes.
Es prioritario fomentar la salud mental y una mejor calidad de vida de este segmento etario,
logrando condiciones de autovalencia y satisfacción, así como mejorar las mediciones de
calidad de vida y fortalecer la integración social.
El sexto es un ensayo de Jorge Chuaqui titulado “Reflexiones sobre la dimensión social de la
salud mental”. Desde donde se mire la psiquiatría (etiología, diagnóstico y manifestaciones,
marco institucional y orientación de los tratamientos), está presente la dimensión social de
las enfermedades mentales. Así, es no sólo una ciencia médica sino también una ciencia social, aspecto éste cuya carencia arriesga no considerar vitales consecuencias éticas y sociales
para los involucrados.
El séptimo trabajo es del profesor Jean Garrabé, médico psiquiatra franco-español, dedicado
a la vida y obra científica de Philippe Pinel. En su primera sección, mediante información histórica desde la época en que este personaje vivió (1745-1826) hasta la actualidad, presenta
una realista descripción suya, así como su múltiple y variada influencia desde sus contemporáneos hasta nuestros días. Cabe destacar la dirección técnica de los Hospicios de Bicêtre
y la Salpêtrière, la 1ª edición de su Traité médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou
la manie, de1800 y el comienzo del “tratamiento moral”. La última sección describe el juicio
de la posteridad a la obra de Pinel, desde mediados del siglo XVIII hasta comienzos del siglo
XXI, explicando la aparición del mito y la influencia de su producción científica en Alemania,
España, Italia, Inglaterra, Estados Unidos, Brasil y México. También se refiere a polémicas
sobre el valor de sus aportes en autores como Michel Foucault y Henry Ey, considerando los
análisis más ecuánimes de otros historiadores médicos actuales (Dora B. Weiner, Jacques
Postel y Jackie Pigeaud).
El octavo trabajo es una colaboración muy particular de Patricio Olivos, en la cual analiza
su propia experiencia de trabajo durante 30 años como psiquiatra en consulta privada en
Santiago de Chile. Toda esta casuística es analizada según el contexto socioeconómico y los
4
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 2 - 5
cambios en el sistema de servicios de salud ocurridos durante el período considerado. Por otra
parte se abordan aspectos propios del trabajo asistencial, tales como criterios de atención,
tiempo de trabajo, tipo de alianza terapéutica con los pacientes, aislamiento y sentimiento de
soledad, riesgo de agotamiento profesional y sus satisfacciones.
Finalmente cerrando este número 3-4 del volumen XXV de 2008 se incluye el ensayo “El sentimiento como fuente de conocimiento. El caso de la numinosidad y la religación”, de Hernán
Villarino. Propone que las vivencias místicas, en particular las numinosas, a diferencia de lo
que postula la mística racional de Tugendhat, contienen en sí mismas un elemento de oscuridad y nocturnidad en virtud de lo cual no se pueden verter íntegramente en conceptos claros y distintos. Se discuten las limitaciones que tiene el estudio racional de lo sagrado tanto
en la historia de la filosofía como de la psiquiatría, en particular la idea de Dios, poniéndolas
en relación con el conocimiento sentimental, después de admitir el carácter intencional
de los sentimientos y las emociones, su vinculación con el lenguaje y su real capacidad de
conocer paralelamente al discurso lógico. En sus secciones finales postula alguna conexión
preliminar entre las enfermedades mentales, los sentimientos numinosos y la religación.
Nuestra revista espera que los socios y amigos de sus instituciones patrocinantes que la
leen y consultan coincidan en que su calidad hace honor a este 25º aniversario que estamos
conmemorando.
Eduardo Medina Cárdenas
Editor
2 - 5, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
5
Estudio Descriptivo de Pacientes con
Riesgo Suicida en Unidades Médico
Quirúrgicas de un Hospital General
enero 2006 - junio 2008
Carolina Leighton, Paula Salas, Nicole Taha, Ramón Florenzano, Eny Cataldo, Constance Haemmerli
Resumen
El riesgo suicida- ya sea ideación, intento o intento consumado- es motivo de consulta cada vez más frecuente
en los hospitales generales. Los pacientes hospitalizados
por riesgo suicida son un porcentaje elevado del total de
las hospitalizaciones psiquiátricas en servicios de corta
estadía. Este estudio se centra en los pacientes hospitalizados en unidades médico quirúrgicas de un Hospital
General, que han sido evaluados por la Unidad de Enlace del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador.
Se analizaron 301 casos evaluados de un total de 1228
casos estudiados entre enero de 2006 y junio de 2008),
describiendo sus características socio-demográficas y clínicas, y comparando los puntajes globales obtenidos en
el OQ 45.2. Un 25% presentan riesgo suicida, el género
femenino es el más frecuente y los diagnósticos DSM-IV
(eje I) trastornos afectivos y por consumo de sustancia
aumentan el riesgo. Por otra parte, los puntajes obtenidos por los pacientes con riesgo suicida en el OQ 45.2,
se diferencian significativamente de los puntajes obtenidos por los pacientes sin riesgo suicida. Se confirma la
tendencia al aumento de la suicidalidad entre mujeres
jóvenes en comparación a las descripciones clásicas que
preferenciaban los hombres mayores.
Palabras claves: suicidio; epidemiología; enlace;
psiquiátrico
Study of Patients with Suicidal
Risk in a General Hospital
Abstract
Suicidal risk in the shape of ideation or actual attempt - is
an ever increasing chief complaint in general hospitals.
A high percentage patients that are hospitalized in psychiatric units present with suicidal risk. This study focuses
upon patients who have been hospitalized in the medical
surgical units of a general hospital. They were evaluated
by the Liason Unit of the Psychiatry Service of the Hospital of Salvador (n=301). They come from a total of 1228
case studied from January 2006 until June 200). We describe their socio-demographic and clinical characteristics
and compare the global scores obtained in the OQ 45.2.
25% of the cases studied presented suicidal risk, female
gender was more frequent, as well as affective disorders
and substance abuse. On the other hand, the majority of
the cases with suicidal risk had significantly higher scores
in OQ 45.2 than cases without it. This study confirms that
suicidal risk increases in young women, this compared
with classical descriptions that found that older men had
higher risk.
Key words: psychosis; organization; socioanalysis;
applications.
1 Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador.
2 Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile. Contacto: Ramón Florenzano U. Av. Plaza 700, Las Condes. 203 7158;
rflorenzano@gmail.com
6
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (1), el suicidio
representa el 1,8% del total de las causas globales de morbilidad y se estima que para el 2020 alcanzará un 2,4%.
En el año 2000, aproximadamente un millón de personas
murieron por suicidio con una tasa de mortalidad de 16
muertes por 100.000 lo que equivale a una muerte cada
40 segundos. En los últimos 45 años la tasa de suicidio
han aumentado en un 60% en todo el mundo. En Chile, el
suicidio es una de las tres principales causas de muerte en
las edades comprendidas entre los 15 y 44 años de edad,
independiente del género. Tradicionalmente se ha afirmado que las tasas de suicidio más altas corresponden a los
hombres de edad avanzada. Sin embargo, la tasa entre los
jóvenes ha ido en aumento, siendo actualmente el grupo
de mayor riesgo en una tercera parte de los países, tanto
desarrollados como en desarrollo (OMS, 1999).
La Red de Acción para la Prevención del Suicidio (SPAN,
EEUU), señaló tres elementos fundamentales que deben
figurar como prioridades de prevención: conocimiento
de la realidad, estrategia social, y voluntad política. El
Día Mundial de la Salud Mental del 2006 se centró en
el suicidio y su prevención, destacando la responsabilidad
de los medios de comunicación y de toda la sociedad. La
Directora de la Organización Panamericana de la Salud,
M Roses (2) señaló que estudios realizados sobre suicidio
han revelado elevadas cifras en desórdenes y enfermedades mentales en América. Según ella, el problema residiría
en la tasa extremadamente alta de necesidades no atendidas en Salud Mental, haciendo un llamado: “a todos los
responsables a que contribuyan a la reducción de estas
brechas, enfocando la atención hacia el suicidio como un
gran problema de salud pública y su conexión a enfermedades mentales”. Subrayó el papel que la enfermedad
mental y el abuso del alcohol y drogas tiene en el comportamiento suicida. Este en varios países de América es una
de las 10 causas principales de muerte entre adolescentes
y adultos jóvenes.
En Chile, la tasa de mortalidad por suicidio aumentó a
un 10 por 100.000 habitantes, según datos de la evaluación de objetivos sanitarios para la década 2000–2010.
Una reciente revisión de la Escuela de Salud Pública, de
la Universidad de Chile (3) señala que en Chile ha habido
6 - 12, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
7
un crecimiento sostenido en la tasa de suicidio. En otro
estudio realizado por Romero (2006) (4) , se informa que
el mayor aumento en la tasa de mortalidad en adolescentes y jóvenes entre 1994 y 2004 se ha producido entre hombres jóvenes por suicidio. Los factores de mayor
riesgo encontrados en nuestro país son semejantes a los
internacionales: hombres (el 85.9% de los suicidios completados en Chile son masculinos), edad avanzada, tipo
de trastorno mental, coexistencia con trastorno severo
de personalidad, o dualidad con abuso de sustancias, entre otros. Asimismo, se evidencia en estudios anteriores
que existen diversos factores que interactúan a la hora
de producirse la conducta suicida. Dentro de la población
hospitalaria más del 90% de los suicidios consumados
presentan alguna patología psiquiátrica (5). También se
destaca la existencia de factores psicosociales que gatillan esta conducta: entre los jóvenes las separaciones, los
rechazos y los conflictos interpersonales son relevantes;
en la adultez media son frecuentes las problemáticas de
índole económico y de salud (6), siendo las principales
patologías diagnosticadas en las personas con conductas
suicidas /parasuicidas; la esquizofrenia, el abuso de alcohol y el trastorno del ánimo, las cuales se asocian –frecuentemente- con trastornos de personalidad a la base,
existiendo una alta correlación entre los trastornos afectivos y el agravamiento de la sintomatología propia de los
trastornos de personalidad (7).
En el manejo de conductas de riesgo suicida hospitalizados cobra importancia lo señalado por Maltzberger
(8) respecto a los riesgos de dar de alta prematuramente
a los pacientes, enfatizando que no sólo es importante
un detallado estudio clínico con evaluación diagnóstica
completa, sino que es fundamental organizar un programa de seguimiento de estos pacientes en otras unidades,
surgiendo la necesidad de crear Unidades de Crisis que
acojan y acompañen a los pacientes con riesgo suicida.
Cumplen un rol en el manejo del paciente suicida las hospitalizaciones breves, con continuidad de atención y trabajo en equipo desde el Servicio de Urgencia y las Unidades Psiquiátricas de Enlace, proporcionando la evaluación
y tratamiento del cuadro psiquiátrico o de la alteración de
personalidad o el del motivo psicosocial desencadenante (9), manejo farmacológico, la continuidad de cuidados
entre otros otorgando una perspectiva más amplia y necesaria para los pacientes.
En la actualidad un elevado número de pacientes con enfermedades presentan causas biopsicosociales, y los aspectos psicológicos resultan relevantes para el pronóstico
de estos pacientes. Ello origina la necesidad de contar con
una atención psiquiátrica de enlace. El Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS) atiende una
población de más de 400.000 beneficiarios dentro de la
Región Metropolitana de Chile. Los pacientes ingresados
son derivados desde la red de atención primaria y secundaria: Centros Comunitarios de Salud Mental, Centros
Comunitarios de Salud Familiar, más un porcentaje significativo de pacientes del Servicio de Urgencia y desde
otros servicios clínicos del Hospital General.
Anualmente el SPHDS realiza sobre 36.000 atenciones,
hospitaliza alrededor de 400 pacientes e ingresa 2.000 casos nuevos a través de su Unidad de Triage. Cuenta con un
Hospital Diurno, y un Consultorio adosado con distintas
unidades de tratamientos especializados: Intervención en
Crisis, Trastornos Afectivos, Trastornos Ansiosos, Farmacodependencias Terapia Cognitivo Conductual, Trastornos
de Personalidad y Enlace.
La Unidad de Enlace del SPHDS brinda atención psiquiátrica y psicológica a pacientes hospitalizados en servicios
médico-quirúrgicos (Hospital del Salvador, del Tórax, Instituto de Neurocirugía y Geriátrico). Su objetivo apunta a
favorecer la adaptación a la enfermedad médica, a través
de la elaboración del significado subjetivo de ésta, proporcionar alivio de los síntomas y facilitar la comunicación
del paciente con el equipo de salud tratante. Para cumplir
estos objetivos se realizan evaluaciones diagnósticas diarias y se sugieren tratamientos tales como farmacoterapia, psicoterapia o la derivación del paciente, previa solicitud de interconsulta por parte de los médicos tratantes -las
que alcanzan a alrededor de 400 interconsultas por año-.
El presente trabajo analizará las características sociodemográficas y clínicas que pueden estar influyendo en el
riesgo suicida en los pacientes hospitalizados en unidades
médico quirúrgicas de un Hospital General.
Objetivos
1. Conocer las características socio-demográficas de los
pacientes hospitalizados por riesgo (ideación o intento)
suicida en los Servicios médico-quirúrgicos del Hospital
del Salvador (SPHDS).
2. Conocer los principales diagnósticos asociados con las
conductas suicidas.
3. Conocer si existen diferencias entre los puntajes del
Cuestionario de Resultados (OQ-45.2) de Lambert que obtienen los pacientes estudiados.
Material y método
Se utilizó una base de datos con 1228 pacientes referidos
a la Unidad de Enlace del Servicio de Psiquiatría, desde
enero del 2006 hasta junio 2008, donde se registraron las
características sociodemográficas y clínicas de cada paciente. Además, se compararon los puntajes obtenidos de
la aplicación del Outcome Questionnaire 45.2 de Lambert,
validado en Chile por De la Parra y Von Bergen (10 ), aplicado al momento del ingreso. Se utilizó este instrumento
para conocer la distribución de los puntajes de corte (PC)
en estos pacientes.
El OQ-45.2 es un cuestionario de autoaplicación que consta de 45 preguntas de corta duración. Su análisis factorial presenta tres sub-escalas y un factor general de salud
mental determinado por un puntaje global, que evalúa
experiencias subjetivas y modos de funcionamiento de la
persona en el mundo.
La sub-escala de síntomas (symptom distress: SD) evalúa
los cambios emocionales, principalmente depresión, ansiedad y somatización, con 25 ítems.
La sub-escala de relaciones interpersonales (RI) evalúa el
modo de relación que tiene el paciente con los otros, presentando 11 ítems. Por último, la sub-escala de rol social
(SR) evalúa el desempeño del rol social, la calidad de vida
y la satisfacción vital del paciente, con 9 ítems. El rango
del puntaje total va de 0 a 180 puntos, considerando a los
puntajes altos como indicadores de disconfort.
Todas las variables en estudio (datos sociodemográficos,
clínicos y puntaje en el cuestionario OQ-45.2) se registraron en una planilla Excel, siendo sometidas a análisis
con el paquete estadístico SPSS 15.0. Según la variable
a analizar se utilizaron las pruebas estadísticas de X2 de
Pearson y T de Student para muestras independientes.
8
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL
Resultados
De los 1228 casos ingresados a los Servicios médico-quirúrgicos SPHDS, entre enero del 2006 a junio del 2008, el
25% (n= 301) correspondió a pacientes con riesgo suicida.
El 89% de los pacientes hospitalizados por ideación sui-
cida fueron mujeres. En cuanto a los intentos suicidas el
23% de los hombres había intentado suicidarse, mientras
que las mujeres sólo alcanzaron un 11%.
(Gráfico 1)
Gráfico 1. Distribución por género y tipo de riesgo suicida, 301 casos vistos en SPHDS 2006-2008
88,8%
Mujeres (N=196)
Intento suicida
Ideación suicida
11,2%
Hombres (N= 105)
77,1%
22,9%
0
20
40
60
80
100
Chi- cuadrado de Pearson = 7.146 con 1gl
En relación al promedio de edad para los intentos suicidas,
los hombres presentaron una edad promedio de 43 años
y las mujeres, en cambio, de 57 años. Con respecto a la
p< 0.01
ideación suicida, la edad promedio de los hombres fue de
35 años y de 37 años para las mujeres.
(Gráfico 2)
Gráfico 2. Promedio de edad para tipo de riesgo suicida según género
60
Intento suicida
Ideación suicida
50
40
30
20
10
0
Hombre
6 - 12, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Mujer
9
Al comparar el grupo familiar por género, al que estos pacientes pertenecían, la mayoría de los hombres vivía con
su familia de origen. En el caso de las mujeres, la mayor
cantidad de ellas vivía con su familia nuclear.
(Tabla 1)
No hubo diferencias significativas por género en cuanto a
comuna, nivel de escolaridad, ocupación y estado civil. Del
grupo total, el 22% vivía en Ñuñoa, el 54% tenía su enseñanza media completa y tenía por lo menos algún grado
de estudios superiores. En relación al estado civil, el 51,2%
era soltero y 52% se encontraba ocupada laboralmente.
Tabla 1. Distribución por género y grupo familiar, 210 casos vistos en sphds 2006-2008
Grupo Familiar
% Hombres (N=77)
% Mujeres (N=133)
% TOTAL (N=210)
Familia de origen
40,3
33,8
36,2
Familia nuclear
22,1
36,8
31,4
Familia extendida
18,2
19,5
19
Solo
19,5
8,3
12,4
Institución
0
1,5
1
Chi- cuadrado de Pearson = 10.094 con 4gl
p< 0.05
mayor diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias (39%) y en las mujeres, en cambio, presentan una
mayor comorbilidad con trastornos depresivos.
(Gráfico 3)
De los 301 casos de pacientes hospitalizados por riesgo
suicida, 206 presentaron comorbilidad con el Eje I. Del
grupo total, el 41% presentó un diagnóstico de trastorno
depresivo. Al controlar esta variable por género (eje I) se
evidencia que los hombres con riesgo suicida tienen un
Gráfico 3. Distribución de diagnóstico eje I en pacientes con riesgo suicida según género
Mujeres (N=130)
Hombres (N=76)
21,5%
Tr. adaptativo
23,7%
49,2%
Tr. depresivo
26,3%
10,8%
Tr. bipolar
7,9%
10,8%
Tr. por consumo de sustancias
39,2%
7,7%
Tr. mental grave
9,2%
0
20
40
60
10
Chi cuadrado de Pearson=19,219 con 4gl p< 0.001
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL
sentar ideación suicida y los trastornos por consumo de
sustancia de presentar intento suicida.
(Gráfico 4)
El riesgo suicida es significativamente distinto según el
diagnóstico psiquiátrico: los trastornos depresivos tienen
igual probabilidad de presentar intento o ideación suicida;
los trastornos adaptativos tienen un mayor riesgo de pre-
Gráfico 4. Distribución del tipo de riesgo suicida según diagnóstico eje I (Cie-10). De 206 casos
Intento suicida (N= 164)
Ideación suicida (N= 42)
18,3%
Tr. adaptativo
38,1%
40,9%
Tr. depresivo
40,5%
11%
Tr. bipolar
4,8%
20,1%
Tr. por consumo
de sustancias
14,3%
9,8%
Tr. mental grave
2,4%
0
5
10
15
20
25
30
35
Con respecto al puntaje total obtenido en el OQ-45.2, el
62% puntuó sobre los 73 puntos, el corte entre funcionalidad y disfuncionalidad. Un puntaje mayor a 73 indica
elevado nivel de disconfort en la calidad de vida: síntomas,
dificultades en sus relaciones interpersonales y en su rol social. Sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente
significativa por género ni por tipo de riesgo suicida.
40
45
Chi cuadrado de Pearson=10,008 con 4 gl p<0.05
La distribución del puntaje total del OQ-45.2 en pacientes
sin riesgo suicida fue significativamente diferente que en
los pacientes con riesgo suicida.
(Gráfico 5 y 6)
Gráfico 5. Distribución del puntaje Oq-45.2 total en pacientes con y sin riesgo suicida (N= 688)
70
62,20%
62%
60
50
40
37,80%
38%
30
20
10
0
Sin riesgo suicida
6 - 12, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Con riesgo suicida
11
< 73 PC total
> 73 PC total
Gráfico 6. Distribución del puntaje Oq-45.2 total en pacientes con riesgo suicida
62%
0
20
Bajo 73 (N=45)
Sobre 73 (N=74)
38%
40
Discusión
Este trabajo confirma hallazgos previos acerca de la prevalencia del riesgo suicida, en la práctica hospitalaria general. A diferencia de lo descrito por la literatura general,
los pacientes con más intento suicida tienden a ser mujeres y de menor edad que lo definido por ésta.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto
a variables socio-demográficas tales como estado civil,
ocupación, comuna y nivel de escolaridad.
El riesgo suicida (intento o ideación) es significativamente
distinto según el diagnóstico psiquiátrico: los trastornos
depresivos tienen igual probabilidad de presentar intento
o ideación suicida; los trastornos adaptativos tienen un
60
80
100
mayor riesgo de presentar ideación suicida y los trastornos por consumo de sustancia por intento suicida.
Se observa mayor riesgo suicida en pacientes con trastornos depresivos y por consumo de sustancias. Al controlar
esta variable por género, se observa que los hombres tienen mayor riesgo de suicido cuando presentan consumo
de sustancias y las mujeres cuando presentan trastornos
depresivos. Esto concuerda con lo descrito en la literatura.
La distribución del puntaje total del OQ-45.2 en pacientes
sin riesgo suicida es significativamente diferente de pacientes con riesgo suicida, por lo que se confirma que este
instrumento permite medir la presencia de sintomatología, cambios en el rol social y relaciones interpersonales.
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12
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12
DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Discapacidad Psíquica e Integración Social:
Un Programa de Intervención
Paulina López Müller1, Daisy Vidal Gutiérrez2, José Manuel Merino Escobar3
Resumen
Estudio observacional, destinado a conocer el funcionamiento social del discapacitado de causa psíquica que ha
participado en un programa de intervención en el Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría de Concepción. La
muestra estuvo constituida por 17 pacientes del “Hospital
de Día” (grupo-intervención) y 17 pacientes de la “Unidad
de Rescate y Seguimiento” (grupo-control) del Servicio
de Psiquiatría del Hospital Guillermo Grant Benavente de
Concepción. Se aplicó en ambos grupos un cuestionario
incluyendo la medición de variables sociodemográficas,
clínicas, familiares y de apoyo social del paciente y la segunda versión del instrumento Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS). Conforme a los resultados obtenidos, se puede inferir que existe una relación positiva entre
la participación en un programa de intervención psicosocial y el mejoramiento social del discapacitado de causa
psíquica. Esto permite concluir que en la medida que se le
brinden las oportunidades, el paciente de discapacidad de
causa psíquica, es capaz de lograr un adecuado nivel de
funcionamiento social.
Palabras claves: funcionamiento social; discapacidad
psíquica; integración social; intervención psicosocial.
Psychic Disability and Social
Integration: A Programatic
Intervention
Abstract
Observational study whose aim was to know the social
functioning among a population of patients with psychic
disability participating in an intervention program named
Hospital de Dia, at Concepcion Psychiatric Service. Sample was composed by 17 patients from the Hospital de Dia
(intervention-group), and 17 patients from the Rescat and
Following (control-group) Unity in the Psychiatric Service at Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. A
questionnaire was administered to both patient groups to
measure patient’s socio-demographic, health, family, and
social support variables. The instrument also included the
second version of Groningen Social Disabilities Schedule
(GSDS). According to the main findings, a positive relationships between the participation in the intervention
program and the improving of social functioning of psychic disability patients can be showed. This fact allows to
conclude that the social functioning of psychic disability
patients may be improved by exposing them to adequated health or psychosocial intervention programs.
Key words: social functioning; psychic disability; social
integration; psychosocial intervention.
1 Trabajadora Social. Magíster © en Trabajo Social y Políticas Sociales. Corporación para la atención integral del maltrato al menor. Concepción.
Email: paulopez@udec.cl / paulinalopezmuller@hotmail.com
2 Trabajadora Social. Magíster en Salud Pública. Mención Salud Mental. Profesor Depto. Trabajo Social. Universidad de Concepción.
Email: dvidal@udec.cl
3 Sociólogo. PhD in Sociology. The University of Texas at Austin, USA. Profesor Titular Depto. Sociología y Antropología. Universidad de Concepción. Email: jmerino@udec.cl
13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
13
Introducción
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud mental es un componente fundamental
de la salud que permite la realización de las capacidades cognitivas, afectivas y relacionales del individuo. Una
mente sana, permite hacer frente a los desafíos de la vida,
trabajar productivamente y aportar una contribución positiva a la propia comunidad (6). Aún considerando las
imponentes mejoras que se han producido en la salud, en
la mayoría de los países, los problemas mentales, constituyen una de las principales causas de discapacidad en la
actualidad (6).
Es así que en la actualidad, casi 450 millones de personas
padecen patologías psíquicas y del comportamiento. Los
problemas de salud mental constituyen cinco de las diez
causas principales de invalidez a escala mundial, lo que
representa el 12% de la carga total de morbilidad mundial.
Si bien estas patologías afectan a personas de todos los
grupos de la sociedad en todos los países, los pobres tanto de los países en desarrollo como de los desarrollados,
resultan afectados de forma desproporcionada por dichas
patologías (8). Este aumento de las patologías psíquicas,
es explicado en parte por el cambio en el perfil epidemiológico, que ocurre tanto por la mayor sobrevida de la
población, como por el descenso sostenido en la morbilidad asociada a causas evitables. Lo anterior condiciona
que grupos nuevos y más numerosos alcancen niveles
significativos de riesgo de sufrir patologías psiquiátricas
(10). Así también, existen importantes situaciones sociales
que están influenciando en este aumento: la urbanización no regulada ni acompañada de medidas de resguardo de la calidad de vida, las migraciones no planificadas
que tienden a conformar situaciones de desarraigo de las
redes, la existencia de un modelo de modernización social y económico, que incentiva el desarrollo de conductas riesgosas para la salud mental, como el consumismo,
la competitividad, el aislamiento social y la reducción de
las redes sociales de apoyo (10). Otro elemento influyente
en el aumento de las patologías psíquicas dice relación
con la existencia de servicios de salud inadecuados e insuficientes que no brindan una apropiada atención (10).
En nuestro país, la prevalencia de las principales patolo-
gías psíquicas es de un 36% y las más frecuentes son la
agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia
(8,0%) y la dependencia del alcohol (6,4%). En general,
estas afecciones explican 15% del total de años de vida
saludable perdidos por enfermedad (3). Estas impactantes
cifras nos hacen llegar un mensaje nítido y contundente: la salud mental, ignorada durante demasiado tiempo,
es crucial para el bienestar general de los individuos, las
sociedades y los países, y debe ser considerada universalmente desde una nueva perspectiva (9).
Desde un punto de vista de la intervención de las patologías psíquicas, la psiquiatría ha optado tradicionalmente
por la internación de estos pacientes, como una forma de
proteger a la comunidad de sus conductas “antisociales”
e “impredecibles” (2), favoreciendo con esto, el aislamiento de la persona del resto de los servicios que requiere.
Por otra parte, la existencia de una comunidad desinformada y temerosa contribuía a profundizar el aislamiento
del discapacitado de causa psíquica (11). En Chile, para el
año 1990, había 3.000 pacientes internados en hospitales
psiquiátricos. En estos hospitales se estructura completamente la vida de los pacientes, su rutina está normada
desde que despiertan hasta que duermen. En ese entorno, las personas pierden habilidades e intereses, se desvinculan de sus familias y su identidad se va diluyendo
(1). Sin embargo, la tendencia mundial de la psiquiatría
moderna, ha sido la de cambiar gradualmente el modelo
de atención. Se está avanzando desde un modelo exclusivamente biomédico, protector y asistencialista, hacia un
modelo social-comunitario, con estrategias orientadas a
desarrollar un proceso de rehabilitación y de reinserción
socio-laboral del paciente. Se acepta la realidad del hecho
que más del 90% de las personas que sufren de enfermedades mentales, se encuentran en la comunidad viviendo
al cuidado de sus familiares (5).
En este nuevo modelo, los hospitales psiquiátricos disminuyen su acción asilar y su atención se diversifica. Se
crean unidades de psiquiatría en hospitales generales,
desestigmatizando a los enfermos e incorporando a la psiquiatría al resto de la medicina. Se crean además, centros
destinados a favorecer la integración del discapacitado de
causa psíquica tales como, hospitales de día, centros diur-
14
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20
DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
nos intracomunitarios, comunidades terapéuticas, talleres
laborales protegidos, hogares protegidos, residencias protegidas. Por su parte, la familia es integrada activamente
al proceso de rehabilitación constituyéndose en una parte
primordial de éste. Paralelo a lo anterior, se hace necesaria
la creación de una legislación que garantice los derechos
de los pacientes y los estándares mínimos de atención.
Como componente teórico central enfatiza el concepto
de salud por sobre enfermedad, con una visión holística
que pone el acento en la consecuencia de la enfermedad,
los desórdenes discapacitantes y los procesos crónicos.
Esto a su vez, enfatiza la existencia y necesidad de la rehabilitación psicosocial (4).
En Chile este proceso de cambio en la atención se está
vivenciando con grandes esfuerzos en los últimos tiempos. Una circunstancia especialmente propicia para su
emergencia y desarrollo fue la realización de la “Conferencia de Caracas” en 1990. En esta ocasión se aprobó un
camino técnico, político y jurídico para la reestructuración de la atención psiquiátrica en el continente. En Chile,
sus conclusiones resultaron fácilmente compatibles en el
plano conceptual y se comenzó gradualmente a realizar
los cambios necesarios para alcanzar los objetivos allí
propuestos. El acuerdo de Santiago, fruto de una Conferencia Nacional realizada en noviembre de 1991, ratificó
los acuerdos y el consenso respecto a las propuestas de
reestructuración (4).
Conforme a esto, desde hace algunos años, diversos equipos de salud mental y psiquiatría han hecho énfasis en
la meta de la reintegración social de los discapacitados
de causa psíquica, en la línea de superar paulatinamente el modelo asilar. Se han desarrollado intervenciones
que se orientan a disminuir las internaciones, apoyándose en agentes de la comunidad, quienes son capacitados
considerando sus peculiaridades sociales y culturales. En
forma expresa fue establecido, que a partir de 1990, no
se abriría ningún nuevo hospital psiquiátrico en el país;
desarrollando en cambio, redes de servicios, diversificadas
en cada región e insertas a su vez, en la red de establecimientos de salud general. Por su parte, los cuatro hospitales psiquiátricos existentes en el país deben y están
reorientando su quehacer según los lineamientos de la
Conferencia Nacional (4).
13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
15
Una instancia oficial de respaldo y apoyo a estas ideas
modernizadora de la psiquiatría social comunitaria, lo
constituye el Plan Nacional de Rehabilitación y Reinserción Social de Discapacitados de Causa Psíquica, impulsado por la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud,
que se inicia en el año 1992. Este tiene como objetivo,
entre otros, promover la idea que la atención clínica por
sí sola es insuficiente para la recuperación del paciente
psiquiátrico y que se requiere incorporar una concepción
psicosocial a este quehacer.
Este escenario motivó la presente investigación, que se
propuso abordar el fenómeno de la integración social,
específicamente el “funcionamiento social”, que puede
alcanzar el discapacitado psíquico, como producto de su
participación en un programa de intervención. El funcionamiento social fue operacionalizado en 8 dimensiones que incluyeron: roles de cuidado personal, familiar,
de parentezco, social, ocupacional, ciudadano, paternal
y de pareja.
Material y método
El diseño de este estudio es observacional y se propone
inferir la causalidad existente entre la intervención y sus
resultados. Para tales efectos el diseño reproduce la máxima cantidad de elementos presentes en el diseño experimental (intervención, grupo-tratamiento, grupo-control,
medición pre-intervención, medición post-intervención),
sin embargo la asignación a los grupos no ha sido aleatoria, por lo que no existe ninguna posibilidad de controlar
sesgos de selección no observables. La presencia de los
elementos anteriores permiten no obstante que el diseño observacional asegure resultados que eliminan algunos sesgos observables y gran parte de las amenazas a
la validez interna que presentan estudios sin grupos de
control (12).
La población de estudio estuvo conformada por los pacientes con Discapacidad de Causa Psíquica, atendidos en
el Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional Guillermo
Grant Benavente de Concepción, pesquisados en los registros de ese Servicio, al mes de agosto de 2008.
De acuerdo con lo anterior, y con el diseño de investigación, tanto el Grupo Intervención como el Grupo Control,
quedó finalmente conformado por 17 pacientes con si-
milares características; ambos sexos, mayor de 18 años
y menor o igual a 62 años, que presentaban patología
psiquiátrica, autovalente y existencia de un adulto res-
Tabla Nº 1
“Antecedentes sociodemográficos de la población de estudio según grupo experimental y grupo control”.
Concepción 2008.
VARIABLE
SEXO
Grupo ex perimental
CATEGORIA
N
64,71
11
64,71
6
35,29
6
35,29
17
100
17
100
19-29
5
29,4
5
29,4
30-39
4
23,52
2
11,76
40-49
4
23,52
2
11,76
50-62
4
23,52
8
47,04
17
100
17
100
Casado
5
29,41
6
35,29
Soltero
10
58,82
8
47,06
Separado de hecho
2
11,76
2
5,88
Viudo
-
-
1
11,76
17
100
17
100
Básica incompleta
2
11,76
2
11,76
Básica completa
1
5,88
4
23,53
Media incompleta
2
11,76
3
17,65
Media completa
6
35,29
4
23,53
Formación técnica completa
5
29,41
2
11,76
Universitaria incompleta
-
-
1
5,88
Universitaria completa
1
5,88
1
5,88
17
100
17
100
Dueña de casa
3
17,65
7
41,18
Estudiante
1
5,88
2
11,76
Jubilado
-
-
1
5,88
Empleo lucrativo
4
23,53
1
5,88
Sin actividad remunerada
9
52,94
6
35,2
17
100
17
100
TOTAL
ACTIVIDAD
%
11
TOTAL
ESCOLARIDAD
N
Masculino
TOTAL
ESTADO
CIVIL
%
Femenino
TOTAL
EDAD
Grupo control
TOTAL
Ver Fuente: Tesis de Magíster en Trabajo Social y Políticas Sociales de Paulina López Müller: "Funcionamiento Social del Discapacitado de Causa
Psíquica, partícipe de un Programa de Intervención". Concepción, Chile. 2008.
16
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20
DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
fluctúa entre los 19 a 62 años de edad, predominando
en ambos grupos el rango 19 – 29 años, cuya etapa del
ciclo vital corresponde al adulto joven. En el grupo control también resultó importante el rango de 50 -62 años,
que corresponde a la etapa de adulto medio a tardío. En
cuanto al estado civil de los encuestados, se puede señalar que tanto el grupo tratamiento como el grupo control
presentan altos porcentajes en la categoría soltero, con
un 58,8 % y 47% respectivamente, seguidos por la categoría casados.
ponsable (cuidador). Para el grupo intervención, pacientes
participantes del Programa “Hospital de día, se consideró:
Mínimo tres (3) meses de participación en el programa de
intervención con una asistencia regular (al menos un 80
por ciento de asistencia a las sesiones programadas). Para
el grupo control, pacientes de la “Unidad de Rescate y
Seguimiento”, se consideró sólo pacientes que no habían
sido expuestos a algún Programa de Intervención Psicosocial a raíz de su discapacidad psíquica.
Para recolectar los datos de la investigación se elaboró un
cuestionario, que tenía como objeto medir las variables
sociodemográficas, clínicas, familiares y de apoyo social
del paciente. Para medir la variable dependiente principal:
“funcionamiento social”, se utilizó el instrumento Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS-II). Este instrumento mide el funcionamiento social del discapacitado psíquico de acuerdo a su desempeño en ocho roles sociales.
Este instrumento fue validado para poblaciones chilenas
con esquizofrenia, pertenecientes a la Octava Región de
Chile (11).
Según se observa en la tabla, el nivel educacional de la
población es heterogéneo, alcanzando los mayores porcentajes en la educación media completa.
En relación a la actividad de los pacientes, el mayor número de ellos se concentró en la categoría “Sin Actividad
Remunerada”, pero que colabora en actividades de la casa
y en la categoría de “Dueña de Casa”.
De acuerdo al diagnóstico psiquiátrico presentado por la
población en estudio se concluye, que la mayoría de la
población presenta Esquizofrenia y Trastorno Depresivo
Mayor Severo.
Resultados
Si se consideran las características invalidantes de dichas
patologías, se explica el hecho que los pacientes en estudio no han podido cumplir con las tareas propias de la
etapa de la vida en que se encuentran, observándose que
la mayoría de los pacientes no cuenta con trabajo for-
En relación a los antecedentes sociodemográficos de la
población de estudio se puede concluir (tabla 1), que tanto el grupo tratamiento como el grupo control, quedaron
conformados con igual cantidad de casos de sexo masculino y femenino. La edad de los pacientes del estudio
Tabla Nº 2
Puntaje Total G.S.D.S Pre y Post Test Grupo-Intervención”. Concepción 2008.
Puntaje Total G.S.D.S. Post Test
Puntaje Total G.S.D.S. Pre Test
Discapacidad Moderada
Alguna
Discapacidad
Discapacidad
Moderada
Discapacidad
Severa
N
%
N
%
N
%
N
%
7
77,78
5
71,43
0
0,00
12
64,71
2
22,22
2
28,57
1
100
5
35,29
9
100
7
100
1
100
17
100
Fuente: Idem tabla 1
13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
17
TOTAL
mal remunerado; impidiéndoles junto con las alteraciones
propias de la enfermedad y estigmatización del que son
objeto, el poder constituir su propia familia (solo 11 de
34 pacientes en estudio se encuentran en la condición de
casados). De este modo se observa que la mayoría de los
pacientes permanecen junto a su familia de origen o con
la familia extensa.
influye en el mejoramiento del funcionamiento social, lo
que se ve materializado en la labor que desarrolla el Hospital de Día, a través de la intervención psicosocial, la que
plantea un tratamiento integral, intensivo y planificado
del paciente en forma individual y en su interacción con
el medio social, compuesto tanto por su familia como por
la comunidad.
Según se observa en la tabla 2, al inicio de la intervención
(pre test), de los 17 pacientes del grupo-intervención, 12
(70,5%) presentan “Discapacidad Moderada”, mientras 5
(29%) presentan “Discapacidad Severa”.
De acuerdo a la tabla 3 se puede señalar que de los 17 pacientes del grupo-control, 16 (94%) presentan “Discapacidad Moderada” y 1 (5,8%) presenta “Discapacidad Severa”.
Como producto de la intervención esa clasificación cambia de acuerdo a lo que muestra la situación post test. Los
pacientes del grupo-intervención como producto de la
intervención psicosocial realizada por el “Hospital de Día”,
se reducen de “Moderados” a “Alguna Discapacidad” y de
“Severos” a “Moderados y “Alguna Discapacidad”. Por lo
tanto, se puede concluir que la participación del discapacitado de causa psíquica en un programa de intervención
De acuerdo a lo que muestra la situación post test, se observa que los pacientes del grupo-control, no presentan
ningún cambio en su funcionamiento social durante los
3 meses en que se lleva a cabo el estudio, situación que
puede ser atribuible, por una parte, a la falta de espacios
de rehabilitación psicosocial, que repercuten en las áreas
del funcionamiento social del paciente y por otra a las
pocas redes de apoyo social con que cuenta el paciente
y su familia.
Tabla Nº 3
Puntaje Total G.S.D.S Pre y Post Test Grupo Control”. Concepción 2008.
Puntaje Total G.S.D.S. Post Test
Discapacidad
Moderada
Discapacidad
Severa
TOTAL
Puntaje Total G.S.D.S. Pre Test
N
%
N
%
N
%
Discapacidad Moderada
16
100
0
0,00
16
94,12
0
0,00
1
5,88
1
5,88
16
100
1
100
17
100
Fuente: Idem tabla 1
Finalmente, en la tabla 4, se observan los cambios específicos en las dimensiones del funcionamiento social,
advirtiendo la existencia de diferencias estadísticamente
significativas en el funcionamiento social del paciente
expresado en los distintos roles evaluados. Al respecto
se puede señalar, que en el grupo-intervención casi en
la totalidad de los roles, a excepción del rol de pareja, se
encontró una mejoría estadísticamente significativa en el
funcionamiento social del paciente. Esto indica que el paciente al ser expuesto a un programa de intervención psicosocial, mejora su funcionamiento social en las áreas del
autocuidado, del rendimiento ocupacional o académico y
del funcionamiento en roles familiares y sociales.
18
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20
DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Tabla Nº 4
Nivel de Significancia Según Roles Grupo Tratamiento.
GRUPO TRATAMIENTO
Mejoría inicial
v/s final
No mejoría
inicial v/s
final
T
P
Significancia
estadística
Rol de cuidado personal
47,60
52,9
3,77
0,0017
SI
Rol de la familia
76,47
23,5
7,21
0,0001
SI
Rol de parentesco
52,94
47,1
4,24
0,0006
SI
Rol de pareja
21,43
78,6
1,88
0,0823
NO
Rol paternal
23,53
76,5
2,22
0,0413
SI
Rol de ciudadano
52,94
47,1
4,24
0,0006
SI
Rol social
58,82
41,2
4,78
0,0002
SI
Rol ocupacional
64,71
35,3
5,42
0,0001
17
ROLES
Fuente: Idem tabla 1
Discusión
Conforme a los resultados obtenidos, se puede afirmar
que la participación del discapacitado de causa psíquica en un programa de intervención influye en el mejoramiento del funcionamiento social del paciente, ya que al
tratarlo desde una perspectiva holística y con un tratamiento integral, el cual incluye también a su familia, permite ver a éste como un individuo con derechos y deberes.
Por ende, en la medida que al paciente discapacitado de
causa psíquica, se le brindan las oportunidades, es capaz
de lograr un adecuado nivel de funcionamiento social, de
acuerdo a sus capacidades.
Un elemento esencial en la efectividad del tratamiento, es
el trabajo en equipo que desarrolla el Hospital de Día. Sobre la base de interacciones adecuadas y a un intercambio
frecuente y permanente con los usuarios, es posible efectuar una atención eficaz y planificada para cada paciente
en un ambiente “normalizador”.
Debe entenderse por “interacción adecuada”, el que además de la labor específica que desarrolla cada técnico,
todo el equipo debe actuar en función de una estrategia
general del tratamiento y del sentido general del trabajo
en cada momento de su desarrollo, compartiéndose el co-
13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
19
nocimiento de los incidentes, dificultades y logros de cada
una de las diferentes actividades que se realicen .
Para la mayoría de los pacientes, el espacio social que
brinda el “Hospital de Día”, puede constituir un espacio
“normalizador, sanador, recuperador, integrador y terapéutico” y va a significar la progresiva construcción de un
"espacio de realidad intermedio" entre su mundo sicótico,
su posición autista, de aislamiento y retraimiento afectivo, y la revinculación con lo real.
Como se señaló anteriormente, es imprescindible incorporar a los familiares del paciente al trabajo terapéutico,
ya que de esta manera se contribuye al bienestar y estabilización de los pacientes y al alivio de los propios familiares. En el caso del paciente del grupo-intervención, todos
ellos contaban con el apoyo de sus familiares, quienes los
acompañaban en su proceso de rehabilitación.
Por lo tanto, es necesario buscar deliberadamente el “empoderamiento” de las personas en tratamiento y sus familias con el fin de constituirlos en interlocutores y participantes activos del proceso de implantación del nuevo
Modelo de Atención contenido en el Plan Nacional de
Salud Mental y Psiquiatría; y en la superación del estigma
y su plena incorporación a la sociedad.
También se puede inferir que la calidad de la red de apoyo, influye en el funcionamiento social del paciente. El
concepto de red social se ha definido, en sentido estricto,
como el conjunto de personas actualmente significativas
con quienes un individuo tiene interacción social. En un
sentido más amplio, también se considera como parte
de la red social de apoyo a las instituciones con las que
una persona tiene contacto regular. Así se aprecia que un
adecuado nivel de funcionamiento social va asociado a la
existencia de una adecuada red de apoyo. Por el contrario,
una severa alteración en el funcionamiento social generalmente está asociada con una deficiente red de apoyo.
En el caso del grupo-intervención, sus redes de apoyo
se concentran en las categorías de redes institucionales, secundarias y primarias, es decir cuenta con apoyo
de las redes del sector público, grupos funcionales, su
familia, amigos y vecinos, a diferencia del grupo control
que sólo cuenta con su núcleo más cercano o un solo
familiar a cargo.
De acuerdo a los resultados, se puede concluir que el funcionamiento social de los pacientes del grupo control no
tuvo ningún cambio después de los 3 meses en que se
lleva a cabo el estudio, situación que puede atribuirse a
la escasa estimulación que reciben por parte de sus cuidadores y familiares, a la falta de redes de apoyo social
y comunal y a la poca conciencia, tanto de los pacientes como de sus cuidadores por mantener su tratamiento
farmacológico y psiquiátrico. Lo anterior, asociado a la
falta de espacios de rehabilitación psicosocial, repercuten
negativamente en las áreas del autocuidado, del rendimiento ocupacional o académico, y del funcionamiento
en roles familiares y sociales.
La persona afectada por alguna discapacidad psíquica reduce significativamente su participación en sus distintos
roles sociales y al no ser estimulado, ni tratado desde una
perspectiva holística, se produce como consecuencia un
proceso de aislamiento progresivo y marginación, que es
una fuente adicional de sufrimiento para la persona y que
empeora el pronóstico de la enfermedad.
Los discapacitados psíquicos, se enfrentan a todo tipo de
barreras que impiden su integración y la desaparición de
dichas barreras supone la erradicación de gran parte de
sus dificultades.
Dado lo anterior, se hace necesario continuar la reflexión
acerca de la importancia de reforzar permanentemente el
cambio propuesto en la Política de Salud Mental, en orden
a incentivar la reinserción social de los discapacitados de
causa psíquica.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20
ASPECTOS PSICODINÁMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLÓGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE LÜSCHER
Aspectos Psicodinámicos Relevables
en los Apostadores Patológicos a través
del Diagnóstico del Test de Lüscher
N. Del Longo 1, A. Vegliach 2
Resumen
En un artículo precedente (1) fueron analizados 65 protocolos del Test de Lüscher (2) hechos por jugadores de azar
patológicos que resultaron positivos según la South Oaks
Gambling Scale (SOGS)(3) según los criterios diagnósticos del juego patológico indicado por el DSM IV° Tr (4). El
grupo de jugadores fue comparado con un grupo control,
balanceado según sexo, edad y escolaridad, que no presentaba problemas de juego relacionados con el azar y
problemas diagnosticables según el eje I y/o II del DSM.
El análisis de los datos obtenidos por este estudio ha permitido proponer una hipótesis interpretativa acerca de la
dinámica psíquica de los jugadores de azar patológicos de
acuerdo con los estudios de Michael Balint, en particular
Thrills and Regressions (5).
Palabras claves: juego de azar patológico; Test de Lüscher;
filobatismo; ocnofilia.
Psychodynamic Aspects
Surveyed in Pathological
Gamblers through Lüscher
Test Diagnosis
Abstract
In a previous paper, were analized 65 Lüscher test protocols, made by patological gambling addict people, who
were found “positive” according with the South Oaks
Gambling Score (SOGS) and the DSM-4. This group of
addicts was compare with a control group, similar sex,
age, and education, who did not present problems about
gambling, and none about DSM-4 axis I and / or II. The
results we have got from this study, have allowed us to
propose an interpretative hipothesis about the psychic
dinamic of these addicts, according with the studies of
Michael Balint, particulary, “Thrills and regressions”
Key words: Pathological gambling addict, test de Luscher,
philobatism and ocnophilia.
El test de Lüscher en los
jugadores patológicos
El análisis ha dado los siguientes resultados estadísticamente relevantes :
• Lámina del gris (indica la disposición del animo, la tonalidad emotiva de base, la reactividad al Test): el grupo
de jugadores patológicos eligió preferiblemente el negro.
Tal comportamiento indicaría oposición defensiva, tendencias pulsionales agresivas y destructivas, alejamiento
emotivo de los demás (6).
• Lámina de los 8 colores (representa el acuerdo inconsciente entre las dinámicas internas y las externas y por
lo tanto el adecuarse o no en relación a la realidad) : el
rojo resultó ser el color que evidenció las mayores diferencias de elecciones entre jugadores y el grupo control. En
los jugadores el rojo se encuentra, preponderantemente,
o en la segunda posición (posición que indica la acción
como meta del sujeto, el hacer por hacer) o bien en sexta
1 Instituto Max Lüscher Padua, Italia
2 Departamento de las Dependencias - Servicios Sanitarios n.1 Trieste, Italia
21 - 25, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
21
posición (también llamada posición de la “máxima indiferencia” que indica desmotivación, hipotonía y “echarse
para atrás” (7)). Al contrario el grupo control pone el rojo
preponderantemente en la tercera posición es decir en la
correcta posición psicofisiológica que indica la presencia
del tono energético bien equilibrado y funcional a las metas prefijadas. El comportamiento polarizado del rojo en
los jugadores patológicos evidenciaría un funcionamiento
“on/off” de los impulsos (segùn el DSM IV° Tr. que clasifica
el juego patológico entre los disturbios del control de los
impulsos (4)). Por lo tanto, o se actúa o se reprime sin ningún matiz. Esta combinación mostraría como una parte
de los jugadores de el grupo experimental se encuentra
en fase tónico – reactiva de tipo compulsivo, mientras
la otra se encuentra en fase de replegamiento depresivo
de tipo anaclítico.
• Otro dato interesante, siempre en la lámina de los 8
colores, es el mayor rechazo del amarillo por parte de los
jugadores patológicos. Esto puede ser entendido como un
comportamiento autoconstringido, temor a la pérdida,
necesidad de seguridad, el encerrarse en espacios y com-
portamientos controlables y tranquilizadores. Incluye, en
ciertos casos, la ansiedad frente a lo imprevedible, frente
al otro, frente a lo que nos puede invadir y destruir. Este
comportamiento está rico de proyecciones agresivas frente al mundo externo vivido como extremadamente peligroso y desestabilizador. Podría manifestarse, además, un
deseo omnipotente de control del destino que en los jugadores resulta asociado a la elección del negro y del gris
en los primeros lugares, que además de confirmar el tono
opositivo, evidencian la oscilación patológica entre la fase
maniacal y la fase depresiva, entendida como incapacidad
de administrar armoniosamente las pulsiones y los deseos
internos y de saber captar los distintos matices de las posibles lecturas y reacciones en el adaptarse a la realidad
interna/externa (5). Siempre en relación a los jugadores,
también la elección de preferencia del café dentro de las
primeras cinco posiciones, mostraría el nivel de tensión
psicosomática y de estrés acumulado y la necesidad de recuperación y de bienestar psicofísico. Tal condición indica,
además, el desgaste energético y por lo tanto la dificultad
en sostener el funcionamiento “on/off”.
35
Control
Gambling
30
25
20
15
10
5
0
1º pos.
2º pos.
3º pos.
4º pos.
5º pos.
6º pos.
7º pos.
8º pos.
Figura 1
La elección del rojo (estimulo 3) en la serie de los 8 colores (en el eje vertical el numero de sujetos que eligió el
n.3 en cada posición de la serie de los 8 colores): las diferencias significativas se observan en la segunda, tercera
y sexta posición (extraìdo de Vegliach et al. 2008)
22
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 21 - 25
ASPECTOS PSICODINÁMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLÓGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE LÜSCHER
• Color combinatorio (indica cuanto realizables siente sus
aspiraciones el paciente): los jugadores eligen más el rojo
respecto al grupo control en forma altamente significativa. Esto mostraría un estado de constante vacilación dictada por el deseo ilusorio de éxito fácil e inmediato, por
el deseo de llamar la atención, de impresionar, de mostrar
a los otros la propia fuerza y la potencia del triunfo. Esto,
cuando está asociado al rojo puesto en la sexta posición
de la lámina de los 8 colores (máxima indiferencia), indicaría por otra parte la fuerte angustia relacionada al temor del fracaso, angustia que los obliga a perpetrar compulsivamente un círculo vicioso oprimente (8).
• Lámina de las formas (evidencia las máscaras comportamentales): en la lámina de las formas es importante el
comportamiento enmascarado de adaptación aparente,
estratégico, poco involucrado, no empático. Por lo tanto
el comportamiento parece ser frío, cínico, destacado, casi
robótico (6). De hecho, el jugador se presenta sea en su
pensamiento que en su comportamiento, con fuertes rasgos de inmadurez egocéntrica.
• Láminas de las variaciones (ofrecen indicaciones acerca de las partes psicofísicas profundas): en estas láminas
los protocolos n o evidencian problemáticas estructurales
particularmente significativas. Aún así, se repiten algunos
patterns interesantes, como la preferencia del azul en la
línea del rojo que indicaría un estado de estrés y la necesidad de una situación interior de calma y seguridad.
Situación externa
de riesgo y peligro
que provoca miedo y
exitación y que activa
el deseo
Además, el rechazo en la línea del amarillo (abertura,
contacto, comunicación) del amarillo puro, evidencia un
aspecto fóbico y controlador en relación con el medio
ambiente (8).
Es interesante notar cómo en los jugadores las partes del
test que evidencian mayores signos de dificultad están
relacionadas con las láminas que analizan los comportamientos y el estado preconsciente. Las partes del test que
indican los aspectos psíquicos profundos muestran pocas
o ningunas diferencias respecto al grupo control. Esto, de
hecho, confirma como el jugador patológico se vive unicamente en la acción, como si esta fuera necesaria para
sostener una estructura psíquica extremadamente labil
debido a que está saturada de emociones coartadas a la
conciencia (1).
Filobatia, ocnofilia y juego
patológico
El juego de azar (así como los parques de juegos con
montañas rusas, etc.) satisfacen necesidades esenciales
derivadas de algunas areas de desarrollo psíquico primitivo, lo cual está relacionado con la necesidad regresiva
de experimentar placer en la exposición y la superación
de los riesgos (5). Por lo tanto el circulo vicioso de este
funcionamiento primitivo es:
Exposición deliberada
e intencional a la
situación de riesgo
21 - 25, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
23
Esperanza y
confianza en que todo
saldrá bien, que la
experiencia llevará a
un éxito satisfactorio
y visible a todos.
Consagración de si
mismo
Michael Balint (5) especifica dos términos que describen
tales comportamientos:
• Filobata: quien prueba y busca placer en situaciones escalofriantes, es decir en ámbitos filobácticos;
• Ocnofilo: quien teme las situaciones filobácticas se
echa para atrás, buscando más bien la seguridad y la estabilidad en el objeto con un comportamiento prudente
y constante.
En el primer caso, los “escalofríos de tipo filobáctico representan, desde un punto de vista simbólico, la escena
primaria, y desde un punto de vista fenomenológico son
mucho más parecidos a las situaciones de autoerotismo.
De cierta manera el heroismo de tipo filobáctico es un heroísmo connotado en modo fálico-narcisistico, extremadamente viril y contemporáneamente muy infantil, nunca
completamente maduro”. En el segundo caso, los objetos
ocnofilos representarían aquellos objetos transicionales
que devuelven hacia la figura materna “que dan seguridad”. La correlación estrecha entre inmadurez y juego
patológico se evidencia también en lo que Freud ha afirmado en su descripción del caso Dostoevskij. Se recuerda
que en este ensayo Freud hipotetiza una relación estrecha
entre onanismo, sentido de culpabilidad (con fuertes características pre-edípicas) y juegos compulsivos (9).
Conclusiones
A la luz de estas últimas afirmaciones y de lo que ha emer-
gido en el test de Lüscher, se puede concluir que el fuerte sufrimiento psíquico de los jugadores patológicos (ver
fig.2) se caracteriza por un funcionamiento primitivo, que
oscila entre el filobatismo y la ocnofilia, entre el comportamiento viril omnipotente de desafío al peligro y un
comportamiento regresivo, pero igualmente omnipotente, de simbiosis con la madre, de retorno a la madre (10).
Tal funcionamiento mostraría la incapacidad de parte de
los jugadores de acceder a procesos simbólicos elaborados, así como de utilizar mecanismos defensivos evolucionados con la consiguiente incapacidad de vivir de forma
adecuada el contacto con las propias emociones y los es-
Control
Gambling
30
25
20
15
10
5
0
1 blue
2 green
3 red
4 yellow
5 purple
6 brown
7 black
0 grey
Figura 2
Color rechazado en la lamina de los 8 colores del test de Lüscher: vemos como el malestar psìquico de los jugadores se refleja en el rechazo de los colores base (1, 2, 3, 4) y del violeta (5) lo que no sucede en ningùn sujeto
del grupo de control que, por otro lado en acuerdo con un orden psìquico equilibrado, rechazan solamente los
estimulos relacionados con los no – colores (0 7) y el café (6).
24
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 21 - 25
ASPECTOS PSICODINÁMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLÓGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE LÜSCHER
tímulos externos. Esto también queda confirmado por la
ausencia de fuertes anomalías en las partes del test que
indican los aspectos psíquicos profundos (11).
En terminos de Bion podríamos definir a los jugadores
patológicos como individuos que evacúan coactivamente
elementos beta a través de continuos acting out compulsivos sin lograr transformar la propia experiencia perceptiva y emotiva en elementos alfa (12,13), es decir en
procesos de pensamiento que permitan, a través de la elaboración de la experiencia, una continua transformación
psìquica necesaria para la adaptación (14).
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Revista de Psiquiatría y Salud Mental
La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la psicología, de las
ciencias sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos y extranjeros, a enviar trabajos
originados en sus respectivos campos de acción a fin de que sean considerados para su publicación. Se
aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser enviados al mail de la Sociedad. El Comité Editorial podrá
decidir como excepción calificada la publicación de trabajos que no cumplan estas normas.
Lo invitamos a ser socio de nuestra institución. Esperamos contar con su participación y sugerencias, por tal
razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail.
Para nosotros es muy importante su opinión.
21 - 25, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
Presidente
Sociedad Chilena de Salud Mental
www.schilesaludmental.cl
25
Comparación de la Efectividad del
Tratamiento de Depresión en un Servicio
Público de Salud Metropolitano
Ramón Florenzano1-4, Patricia Tolosa1, Andrés Donoso1-2, Martín Casassus1,
Gabriela Figueroa1-2, Andrea Vacarezza1, Ana Calderón1-3-4
Resumen
El objetivo de este trabajo es comparar el grado de severidad y la efectividad de la terapia en pacientes con trastornos del ánimo, entre los distintos niveles de atención
del sistema de atención pública (primaria, secundaria y
terciaria). Para ello se administró sistemáticamente el OQ
45.2 de Lambert a 55 pacientes consultantes en la Unidad de Trastornos Afectivos del SPHDS, y en las unidades
de tratamiento especializado para la Depresión del COSAM de Peñalolén (10 pacientes) y del CAP Carol Urzúa
(23 pacientes); se comparan los promedios, ICC (Índice de
Cambio Confiable) y significación clínica según el método
de Jacobson y Truax con los puntajes obtenidos por los
mismos pacientes usando la Escala abreviada de Hamilton- Depresión (HADM D-7). Los resultados preliminares
del estudio muestran diferencias entre los niveles primario y secundario en la escala de Relaciones Interpersonales del OQ 45.2 y en los puntajes totales del HADM D-7.
Es de esperar que las diferencias aumenten con un mayor
número de casos.
Palabras claves: depresión, evaluación de resultados,
servicios de salud.
A Comparison of
Effectiveness of Treatment
of Depression in a Public
General Hospital in
Metropolitan Santiago de Chile
Abstract
The objective of this study is to compare the severity and
effectiveness of therapy of patients with affecive disorders
between different levels of care (primary, secondary and
tertiary) in a public health network. The Outcome Questionaire (OQ 45.2 of Lambert et al was administered to 55
pacients attending the Affecive Disorders Unit of a specialized service (SPHDS), as well as 10 patients attending a unit
specialized in ambulatory treatment of depression (COSAM
at Peñalolén) and 23 cases seen at a primary health care
unit (CAP Carol Urzúa). We compare the average scores of
the OQ 45.2, as well as the Reliable Change Score (ICC) and
Clinical Significance according to the method of Jacobson
and Truax, with the scores obtained by the same patients
using the Short Hamilton Depression Scale (HADM D-7).
Study results show differences between the primary and
secondary levels of care in the Interpersonal Relationships
of the OQ 45.2, as well as in the global scores of the HADM
D-7. We expect that differences will increase when we repeat the study with a higher number of cases.
Key Words: Depression, outcome evaluation, health systems.
Instituciones
1 Servicio de Psiquiatría Hospital de Salvador.
2 Centro Comunitario Salud Mental de Peñalolén.
3 Consultorio Carol Urzúa.
4 Universidad del Desarrollo. Ramon Florenzano Urzúa, Av Salvador 364, 203 7158; rflorenzano@gmail.com
26
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO
Introducción
Material y método
La depresión es un problema de primera importancia para
la salud pública en Chile y el mundo, con una prevalencia
de 7.5% a 10% en la población adulta de nuestro país (1).
De acuerdo con la OMS sería la segunda causa global de
discapacidad en el año 2020 (2 ).
Las hipótesis iniciales de este estudio fueron (a) que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los
puntajes de los instrumentos OQ 45,2 y Hamilton-Depresión entre los diferentes niveles de atención, al momento
del ingreso a los centros de atención en salud; (b) que
existe una disminución estadísticamente significativa en
los puntajes de la segunda medición con respecto a la
primera y en la tercera con respecto a la segunda en los
tres niveles de atención; (c) la disminución de puntajes se
relaciona de modo inversamente proporcional con el nivel
de atención en salud. El diseño de la investigación fue no
experimental, longitudinal y descriptivo.
En Chile, la depresión concentra más del 40% de las licencias médicas y representa al menos un 25% de las
consultas de médicos generales en la Atención Primaria
(3). Más de la mitad de las muertes por suicidio son por
depresión (4). Las personas con depresión experimentan
el doble de mortalidad que la población general y sufren
mayores limitaciones en su funcionamiento psicosocial
que aquellas con enfermedades físicas crónicas (5, 6). El
Segundo Estudio de Carga de Enfermedad (PUC-MINSAL,
2008) confirmó la centralidad de la depresión como causa
de discapacidad entre los chilenos (7)
Para enfrentar esta situación, la Unidad de Salud Mental
del Ministerio de Salud (8) ha desarrollado en Chile el Programa Nacional de Detección y Tratamiento de los Trastornos Depresivos en el Nivel Primario de Atención. Este
Programa ha incrementado la capacidad resolutiva de la
atención primaria, derivando los casos de mayor complejidad (depresiones severas) al nivel especializado, que corresponden al 7%. Las personas con depresión severa han
sido agrupadas en cinco categorías: depresión resistente
a tratamiento, depresión bipolar, depresión con síntomas
psicóticos, depresión suicida y depresión comórbida con
farmacopendencias (9). Durante el primer semestre del
2008, se desarrolló una Guía para el manejo clínico de
pacientes bipolares (10).
Para su resolución se han desarrollados algoritmos de
atención que incluyen pautas para el diagnóstico, manejo farmacológico, psicoeducación y psicoterapia, que han
comenzado a ser aplicados en distintos centros de atención secundarios (11). La Unidad de Salud Mental del MINSAL consideró evaluar el tratamiento que están recibiendo
las personas con depresión severa de acuerdo con el Programa de Tratamiento de la Depresión Severa (PTDS) para
el nivel secundario de atención, evaluación que se llevó a
cabo en el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador.
26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
27
La población objetivo fueron todos los consultantes a la
Red de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Oriente de la Región Metropolitana, diagnosticado
como presentando un trastorno afectivo. La muestra se
seleccionó aleatoriamente en consultantes a la Unidad de
Trastornos Afectivos (UTA), Unidad de tratamiento especializado para la Depresión Severa del SPHDS (n=41), en
consultantes al COSAM de Peñalolén y (n=13), y en consultantes al CAP Carol Urzúa (n=23), lo que suma un total
de 77 casos. Los criterios de inclusión fueron una edad
mínima de 15 años, y haber sido diagnosticados como
presentando un trastorno afectivo por los diversos niveles
de atención. Los criterios de exclusión fueron bipolaridad
en fase maníaca o hipomaníaca; mujeres embarazadas;
dependencia a alcohol y/o drogas; y trastorno orgánico
cerebral. Durante el año 2007, ingresaron a GES Depresión
en Chile en total, de acuerdo a datos del Departamento
de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL;
un total de 208396 casos; en la Región Metropolitana ingresaron en igual período 88032 casos; en el Servicio de
Salud Metropolitano Oriente (SSMO), 10883 casos; en la
Comuna de Peñalolén 3377 casos; en el Consultorio Carol
Urzúa 716 casos; en el COSAM Peñalolén 35 casos (12). En
el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, la población en control por Depresión el año 2007 fue de 2480
casos, según la anterior fuente.
Una vez contactados los sujetos, firmaron la carta de consentimiento informado aprobada por el Comité de Etica
del Hospital del Salvador, y se les aplicó el OQ 45.2 y el
Hamilton-D, que se describen a continuación. El primer
instrumento mide de forma válida y confiable el cambio
en terapia, mientras que el Hamilton es una escala que
mide depresión. El OQ 45.2 fue aplicado tres veces durante la terapia, al inicio, entre los dos meses y cuatro meses,
y finalmente después de los 6 meses de tratamiento. Hay
que considerar que los tiempos entre las mediciones son
estimaciones aproximadas, dado que no siempre fue posible el contacto oportuno con ellos para esta labor. El
Hamilton-D fue aplicado sólo al comienzo y después de
los 6 meses de tratamiento.
diantes o jubilados. Mas de tercios de los pacientes provenían de las dos comunas de menores ingresos (Peñalolén
y Macul), y mas de tres cuartos tenían previsión FONASA
tipo A o B, como muestra la tabla 3. La figura 1 muestra la
distribución por edades del grupo total, con un promedio
de 42,14 (DS 12,991), lo que es cercano a los promedios
de otros estudios de los pacientes con trastornos afectivos que consultan en la Unidad especializada respectiva
del Hospital del Salvador. Unido a los datos sobre género antes mencionados, se confirma que la mayoría de los
consultantes son mujeres de edad media.
Cuestionario para Evaluación de Resultados OQ 45.2:
de auto aplicación, mide resultados en psicoterapia, tanto
antes – después, como sesión a sesión. Fue desarrollado
en Estados Unidos por Lambert (13) y fue adaptado y validado en Chile (14). Este instrumento consta de 45 ítems
medidos en escala Likert de 0 a 4, donde 0 es nunca y 4
casi siempre. La evaluación se hace a través de tres áreas:
sintomatología, relaciones interpersonales y rol social. Esta
prueba demostró ser confiable y tener validez concurrente
con un instrumento chileno que mide sintomatología.
Al comparar los diagnósticos de los pacientes tratados, según nivel de atención (Tabla 4) podemos constatar que en
nivel hospitalario se concentrarían la mayoría de los pacientes bipolares (5 de 6) y graves (13 de 19); en el nivel secundario (COSAM) se concentraron los pacientes moderados, pero con un porcentaje no menor de casos graves; en
el nivel primario se concentraron casos leves y moderados;
se trató solo un caso grave y un paciente bipolar. Las diferencias fueron estadísticamente significativas. Al incluir
los trastornos bipolares en el resto de los trastornos depresivos, graduándolos según el nivel de severidad, se puede
observar (Tabla 5), que en el nivel hospitalario se atienden
tanto casos leves como moderados y severos; en el secundario, solo moderados y graves; en el nivel primario, solo
leves y moderados, lo que corrobora que el escalonamiento
de la atención se da en forma en general adecuada.
Escala de Hamilton de 7 ítem (HAMD-D): aplicado por
el clínico, es el instrumento más empleado en depresión
para evaluar la intensidad de los síntomas depresivos. Sirve
para evaluar resultados farmacoterapéuticos y posee puntajes que consideran depresión severa, suave y su ausencia.
Resultados
Para analizar el tipo de tratamiento administrado en los
diferentes niveles de atención, tenemos solo 37 casos
con esa información registrada, sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas entre los niveles de atención: la tabla 6 muestra que en todos los grupos predominó el tratamiento farmacológico, con un porcentaje muy
mayoritario en el nivel secundario (90%), seguido por el
primario (77,8%). Donde se otorgaron más tratamientos
psicosociales combinados con fármacos fue en el nivel
hospitalario.
Los tres niveles de atención comparados no tuvieron diferencias estadísticamente significativas en su distribución
por sexo, edad, ocupación, estado civil, tipo de grupo familiar, religión, como muestran las tablas 1 y 2. Menos de
la mitad (47,9%) tenían ocupación fuera de la casa, y un
15% estaban cesantes. El resto eran dueñas de casa, estu-
La interpretación del cambio en el promedio de puntajes
(Tabla 7) está limitada por la importante atrición de la muestra aleatorizada: en el caso del Hospital del Salvador, solo
se mantuvieron en tratamiento a los dos meses 3 de los 35
casos ingresados, y no hubo seguimientos de 4 a 6 meses.
El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS
15.0, mediante la estadística descriptiva y estadísticos
de ANOVA para la comparación de los tres niveles de
atención.. Además se analizó la asociación que existe
entre la gravedad de la depresión de las personas que
llegan a los distintos servicios y el nivel de atención en
que son tratadas.
28
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO
Tabla Nº 1
Distribución por género según nivel de atención, 77 pacientes tratados por trastorno afectivo, SSMO 2007
SEXO
HDS
COSAM
APS
TOTAL
Mujer
Hombre
Recuento
27
14
41
%
65,9
34,1
100,0
Recuento
12,0
1,0
13
%
92,3
7,7
100,0
Recuento
13,0
10,0
23
%
56,5
43,5
100,0
TOTAL
52,0
25,0
77
Tabla Nº 2
Distribución por características socio-demográficas, pacientes tratados por trastorno afectivo, SSMO 2007
N
35
21
4
11
2
N
23
12
21
12
6
N
8
32
30
5
2
N
42
7
8
16
OCUPACIÓN
Ocupado
Su casa
Estudiante
Cesante
Jubilado
ESTADO CIVIL
Soltero
Convive
Casado
Separado
Viudo
GRUPO FAMILIAR
Familia de origen
Familia nuclear
Familia extendida
Solo
Otro
RELIGIÓN
Católica
Otra Cristiana
Otra Cristiana
Sin religión
26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
29
%
47,9
28,8
5,5
15,0
2,7
%
31,1
16,2
28,4
16,2
8,1
%
10,4
41,6
39,0
6,5
2,6
%
57,5
9,6
11,0
21,9
Tabla Nº 3
Distribución por comuna y tipo de previsión
N
2
4
1
1
46
12
1
6
4
N
45
23
7
3
COMUNA
La Reina
Las Condes
Lo Barnechea
Vitacura
Peñalolén
Ñuñoa
Providencia
Macul
Otro
PREVISIÓN
A
B
C
D
%
2,6
5,2
1,3
1,3
59,7
15,6
1,3
7,8
5,2
%
52,9
27,1
8,2
3,5
Tabla Nº 4
Tipo de Depresión según nivel de atención en casos tratados en SSMO, 2007
Nivel de Atención
HDS
COSAM
APS
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
%
E D Leve
E D Moderada
E D Grave
T. Bipolar
TOTAL
10
25,6
0
0,0
6
26,1
16
21,3
11
28,2
8
61,5
15
65,2
34
45,3
13
33,3
5
38,5
1
4,3
19
25,3
5
12,8
0
0,0
1
4,3
6
8,0
39
100,0
13
100,0
23
100,0
75
100,0
X2= 17,06337; 6 gl; p=0,009
Tabla Nº 5
Gravedad de la depresión según nivel de atención, pacientes tratados SSMO 2007
Nivel de Atención
HDS
COSAM
APS
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
%
E D Leve
E D Moderada
E D Grave
TOTAL
13
34,2
0
0
6
27,3
19
26
13
34,2
8
61,5
16
72,7
37
50,7
12
31,6
5
38,5
0
0,0
17
23,3
38
100,0
13
100,0
22
100,0
73
100,0
X2= 16,35057; 4 gl; p=0,0025
30
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO
Tabla Nº 6
Tipo de tratamiento según nivel de atención, casos tratados en SSMO 2007
Nivel de Atención
HDS
COSAM
APS
TOTAL
Farmacoterapia
Combinado
TOTAL
12
66,7
9
90
7
77,8
28
75,7
6
33,3
1
10
2
22,2
9
24,3
18
100
10
100
9
100
37
100
N
%
N
%
N
%
N
%
X2= 1,9299; 2 gl; p=0,38
En el caso del COSAM, hubo una mejor adherencia: de los
9 casos ingresados, 8 recibieron M2 y 3 M3. En el Consultorio Carol Urzúa, también hubo un apreciable abandono: se ingresaron 20 casos, y se controlaron 2 M2 y 2
M3. No es posible analizar estadísticamente la variación
de puntajes del OQ 45.2 por esos pequeños números. A
simple inspección de la tabla, se ve que hubo disminuciones menores entre M1 y M2 en el HDS, un aumento en
los casos del COSAM, y una disminución sostenida en los
casos tratados en APS. Un ANOVA univariado (Tabla 8) no
detectó diferencias en la primera y segunda medición, y
una diferencia significativa (F 17,6; p=0,02) para la tercera. Recordemos nuevamente que solo se registraron cinco
M3 en el grupo total. Estos resultados se ilustran también
en la Figura 2.
Hubo una buena correlación entre los puntajes globales
del OQ 45.2 y el puntaje de la escala de Hamilton Depresión, lo que corrobora estudios previos que muestran que
la auto-percepción y la opinión del clínico (El OQ se refiere
a la apreciación del usuario de su salud mental global, y
el Hamilton detecta la opinión del clínico acerca de los
síntomas depresivos). La tabla 9 muestra una correlación
de 0,61 entre ambos puntajes, con una ANOVA (F=40,3;
p=0,0001) estadísticamente significativa. Esta elevada correlación se grafica en la Figura 3.
26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
31
Discusión
Este trabajo ilustra la dificultad de evaluar los resultados de intervenciones terapéuticas en salud mental con
información recolectada solamente con los datos de los
pacientes que siguen asistiendo a sus controles clínicos,
al presentar discordancia con evidencia de numerosos
estudios previos, tanto de nuestro grupo como de otros
autores, que muestran la efectividad de intervenciones
a partir de los casos que se mantienen en seguimiento.
En diversos estudios naturalísticos hemos documentado
que la mayoría de los casos que tienen tres mediciones
sucesivas en el OQ 45.2 mejoran en forma significativa,
tanto estadística como clínicamente. Esto, tanto para los
pacientes con trastornos afectivos, como para el conjunto
de los casos tratados en un Servicio de Psiquiatría en un
hospital general público (15, 16 ,17). En concordancia con
estudios previos, el hallazgo más evidente de este trabajo
es el muy elevado porcentaje de abandono de tratamiento de los pacientes seleccionados en este caso mediante
un proceso secuencial aleatorio. En estudios naturalísticos
los porcentajes de atrición son del 7% (18); en estudios
en centros académicos estos porcentajes disminuyen (19)
pero son siempre elevados (20). Olivos (21) ha documentado el mismo hecho en su práctica privada, donde el promedio de atenciones de sus 4832 casos reportados en un
seguimiento de treinta años fue de 9 atenciones. Sin embargo 2557 pacientes (un 52.3% del total) asistieron entre
una y tres veces. Esto muestra que la atrición encontrada
en este estudio no es diferente de otros en nuestro medio.
Tabla Nº 7
Cambio en puntajes promedio en mediciones de ingreso (M1), post terapia inmediata (M2) y post terapia
tardía (M3) en pacientes tratados en SSMO, 2007
Nivel de Atención
HDS
COSAM
APS
TOTAL
Media
N
Desv.
Tip.
Media
N
Desv.
Tip.
Media
N
Desv.
Tip.
Media
N
Desv.
Tip.
M1: TOTAL
M2: TOTAL
M3: TOTAL
97
35
94
3
37,5
98,1
9
34,8
99,3
8
102,3
3
17,4
99
20
15,9
79,5
2
14,3
57,5
2
38,6
98,4
64
0,7
95,0
13
0,7
84,4
5
35,9
20,6
26,6
Tabla Nº 8
Análisis de varianza univariado para cambio en puntajes OQ 45.2 en tres mediciones en pacientes depresivos
tratados en tres niveles de atención SSMO 2007
M1:TOTAL
Nivel
M2:TOTAL
Nivel
M1:TOTAL
Nivel
Inter - grupos (combinadas)
Intra - grupos
Total
Inter - grupos (combinadas)
Intra - grupos
Total
Inter - grupos (combinadas)
Intra - grupos
Total
Suma de
cuadrados
2542,495486
78620,23889
81162,73438
881,5
4202,5
5084
2412,033333
409,1666667
2821,2
32
gl
2
61
63
2
10
12
1
3
4
Media
cuadrática
1271,248
1288,856
F
Sig
0,9863
0,37
440,75
420,25
1,0487
0,38
2412,033
136,3889
17,6
0,02
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO
Tabla Nº 9
Modelo de regresión lineal y análisis ANOVA de relación entre puntajes de medición M1 de OQ 45.2 y Hamilton Depresión al ingreso a tratamiento de casos tratados en SSMO, 2007
Resumen del modelo (b)
MODELO
R
1
A
B
ANOVA (b)
R cuadrado
0,613067
0,375851
Variables predictoras: (constante) OQ: TOTAL
Variable dependiente: H1 TOTAL
R cuadrado
corregida
0,366535
Suma de
Media
GL
cuadrados
cuadrática
745,1436
1
745,1436
1237,407
67
18,46876
1982,551
68
Variables predictoras: (constante) OQ1: TOTAL
Variable dependiente: H1 TOTAL
MODELO 1
Regresión
Residual
TOTAL
A
B
Error típ.
de la estimación
4,29753
F
40,34616
Sig
0,0001
Figura 1
Distribución por edad según nivel de atención, 77 pacientes tratados por trastorno afectivo, SSMO 2007
Histograma
12,5
Media= 42,14
Desviación típica= 12,991
N= 80
Frecuencia
10,0
7,5
5,0
2,5
0,0
10
20
30
40
Edad
26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
33
50
60
70
Figura 2
Variacion comparativa puntajes OQ 45.2 en tres niveles de atención (APS, COSAM y Hospital del Salvador),
pacientes atendidos SSMO 2007
OQ 1: TOTAL
200
OQ 2: TOTAL
95 % IC
150
100
97
94
97,25
99,75
99
80
50
0,0
Nivel Atención
HDS
COSAM
APS
Figura 3
Correlación entre puntajes iniciales de OQ 45.2 y Hamilton Depresión en pacientes tratados en SSMO 2007
Gráfico P-P normal de
Regresión Residuo Tipificado
Variable dependiente: H1 TOTAL
Prob. acum. esperada
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Prob. acum. observada
34
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO
Al contrastar los resultados con las hipótesis del estudio,
encontramos que existe una elevada correlación entre
los puntajes de una medición amplia e inespecífica de
niveles de salud mental (como es el puntaje global del
OQ 45.2) con una medición especializada como es el del
Hamilton-D (22). Esto corrobora la utilidad de usar indicadores de rutina como la primera medida, que no requieren de valioso tiempo de los clínicos tratantes. Por
otra parte, si bien se corrobora parcialmente la hipótesis
del escalonamiento de la severidad de los cuadros, en el
caso del establecimiento terciario especializado se atiende
un porcentaje no menor (un tercio) de cuadros leves, que
pudieran resolverse en los niveles ambulatorios mas cercanos a donde viven los pacientes. En cuanto a la segunda
hipótesis, no hay una disminución de puntajes, y en el
caso del COSAM, estos tienden a aumentar. Este hallazgo
está limitado por el anteriormente señalado pequeño número de casos que recibió mediciones post terapia (M2 y
M3) en este estudio. La tercera hipótesis, siempre con las
anteriores salvedades del pequeño número y del elevado
abandono, corrobora el planteo del plan Nacional de Salud Mental antes citado, de que tienen mejores resultados
los centros primarios, que fuera de su mejor accesibilidad
geográfica, en este caso tienen mayor disminución de los
porcentajes de recuperación.
En cuanto a hipótesis para trabajos futuros, este estudio mantiene la interrogante acerca del tipo de estudios
evaluativos necesarios para validar las estrategias GES. Si
utilizamos la terminología desarrollada por Donavedian
(1996), quien distinguió en la evaluación de calidad el estudio de la estructura, de los procesos y de los resultados,
necesitamos seguir estudiando estructura, que se refiere
al contexto en el cual se entregan las intervenciones e
incluye las características de la población de pacientes,
de la comunidad, los proveedores y la organización de
los servicios; necesitamos profuncizar en los procesos,
que se refieren a lo que sucede entre usuario y provee-
dor, incluyendo elementos técnicos y de la calidad de la
alianza terapéutica. Pero en definitiva lo que interesa a
usuarios, proveedores y por razones éticas, a los clínicos
tratantes, deben privilegiarse los estudios de resultados.
Estos se refieren al desenlace (outcome) de la intervención, e incluyen cambios en síntomas, estado funcional,
satisfacción de usuarios, expectativa de vida e indicadores
económicos. Acá es donde términos tales como eficacia y
eficiencia, así como la determinación de costos adquiere
relevancia. Es por ello que concluimos este informe con
algunas recomendaciones para los pasos siguientes:
• Es importante aumentar los tamaños muestrales si se
usan, como en este caso, diseños de ese tipo. La alternativa, de digitar y procesar rutinariamente toda la información recolectada, trabajando con universos totales, ha
sido objeto de críticas recientes (23). Si bien Lambert ha
defendido su tesis de que son el únco modo de demostrar
eficiencia de resultados (24), el costo-beneficio y la falta
de una cultura de registro de datos en nuestro medio lo
hacen difícil.
• En el caso específico de la base de datos que hemos usado, es posible aumentar el n de aplicaciones M3 haciendo
seguimiento telefónico de los casos ingresados el 2007, lo
que intentaremos hacer en una fase complementario de
este estudio. En comunidades que cada vez tienen mas
acceso a la telefonía, especialmente móvil, es posibles recolectar información a la distancia, o bien via internet.
• Es necesario revisar la Guia GES de Depresión, que data
del 2006, y que ha representado la más utilizada condición de salud mental dentro del programa de Garantías
Explícitas. En la reciente Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria y Salud Mental (25) se insistió en la importancia de la revisión periódica de estas, con participación de los usuarios e intentos sistemáticos de evaluación.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36
CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE
Conceptos y Situación de Salud de los
Adultos Mayores en Chile
Ana Marchandón Arredondo, José Tomás Aldunate González1
Resumen
Actualmente en Chile los adultos mayores representan un
12,1% de la población y se estima que aumentarán en
los próximos años. Este artículo pretende acercarnos al
concepto del envejecimiento, analizando la realidad local
y mostrando un enfoque psicosocial.
El envejecimiento es un proceso normal que implica una
limitación individual de la adaptabilidad a los cambios en
el tiempo y entorno. Es crucial una adecuada participación
social, enfrentando duelos y el rechazo social. Además los
adultos mayores concentran la mayor tasa de hospitalización, consultas médicas y consumo fármacológico. Para
esto es fundamental el apoyo externo y familiar. Se han
desarrollado políticas para cambiar la actual situación del
adulto mayor con avances en beneficios previsionales y
de salud, pero aún son insuficientes.
Es una prioridad fomentar la salud mental y mejorar la
calidad de vida, logrando una condición de autovalencia
y satisfacción, relacionado con las expectativas y la capacidad adaptativa. En consecuencia, se debe propiciar una
vida saludable, integrándolos en la familia y la sociedad.
Aún no disponemos de una estructura de salud pública
capaz de sustentar las necesidades de este creciente grupo. El desafío actual consiste en mejorar las mediciones de
calidad de vida y fortalecer la integración social.
Palabras claves: envejecimiento; adulto mayor; calidad
de vida.
Concepts and Health Status of
Older Adults in Chile
Abstract
Currently in Chile older people represent 12.1% of
the population and it is estimated to increase in future years. This article aims to approach the concept
of aging, examining the local situation and showing a
Psicosocial approach.
Aging is a normal process that involves an individual
limitation on adaptability to changes in time and environment. It is crucial to a proper social participation, and
face social rejection duels. Besides the elderly account for
the higher rate of hospitalization, medical consultations
and drug consumption. This is essential for external support and family. Policies are developed to change the
current situation of the elderly with improved forecasts
and health benefits but are still insufficient.
It is a priority to promote mental health and improve quality of life, achieving a status autovalencia and satisfaction related to expectations and adaptive capacity. It is
therefore necessary to foster a healthy lifestyle, integrated into the family and society.
We do not yet have a structure capable of supporting
public health needs of this growing group. The challenge
now is to improve the measurement of quality of life and
strengthening social integration.
Key words: aging; eldery; quality of life.
1 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile | Dirección: Salvador 486 2º piso,
Providencia, Santiago | Fono/fax: 2748855
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37
Introducción
Los datos sociodemográficos indican que la proporción
de adultos mayores sobre el total de la población alcanza niveles superiores a cualquier otra época histórica. En
los países desarrollados se sitúa en torno al 15%, y las
proyecciones para los años 2010 y 2020 son de 9,6% y
12,4%, respectivamente, según estadísticas de las Naciones Unidas. (12) En América Latina, las poblaciones más
envejecidas pertenecen a Uruguay, Argentina y Chile (21).
Chile se encuentra en una fase de transición demográfica avanzada, caracterizada por tasas de natalidad y mortalidad reducidas, y una proporción elevada de personas
mayores de 60 años, correspondiendo actualmente a un
12,1% de la población (11). Debido a la creciente importancia del envejecimiento global de la población, este
artículo pretende entregar antecedentes bibliográficos
acerca de la complejidad del concepto de envejecimiento y de la realidad local en que se encuentran nuestros
adultos mayores.
Aspectos conceptuales
Actualmente disponemos de una variada terminología
para describir a las personas pertenecientes al grupo de
tercera edad, sin que exista un consenso nacional: senescente, anciano, viejo, adulto mayor, añoso, geronte,
etc. (12) Las Naciones Unidas considera adulto mayor a
aquella persona mayor de 65 años, lo que es reconocido en Chile y en los países desarrollados. Las definiciones
distinguen entre adulto mayor sano o normal, frágil o de
alto riesgo, enfermo y paciente geriátrico. El primero es
definido como alguien que ha logrado un bienestar y vida
satisfactoria, representa aproximadamente el 56% de la
población mayor de 65 años y cuenta con las siguientes
características: sano física y psíquicamente, independiente, ha encauzado en forma positiva y creativa la experiencia acumulada, tiene una buena autoestima, compañía y
afecto, seguridad económica y vivienda. El adulto mayor
frágil o de alto riesgo es aquél que cumple con tres o más
de los siguientes factores de riesgo: edad superior a los 75
años; presenta enfermedad invalidante y/o pluripatología,
patología mental asociada o predominante, polifarmacia,
problemas sociales en relación con su estado de salud,
vive solo, es viudo reciente, tiene baja autoestima y ca-
rencia de afecto, está institucionalizado, ha sufrido una
hospitalización hace poco tiempo y/o posee un bajo nivel
socioeconómico. Esta categoría representa alrededor del
28 % de los adultos mayores. El adulto mayor enfermo,
por su parte, es aquél que padece alguna patología sin
cumplir los criterios de adulto mayor frágil. Por último,
el paciente geriátrico es el adulto mayor frágil al cual se
le añade algún proceso agudo que lo obliga a consultar al
médico y/o a hospitalizarse. En este grupo se incluye también al paciente postrado o terminal, dependiente absoluto o institucionalizado. Corresponde al 16% de los adultos
mayores, y de estos, el 4% se encontraría en hogares de
ancianos. (9,12)
Los estudios señalan que es necesario distinguir a los adultos mayores según subgrupos etáreos, considerando que a
mayor edad existe más riesgo de enfermedad, aislamiento
social o internación. Los límites varían según los autores
enfatizando el riesgo sobre los 75 años. La Organización
Panamericana de la Salud (OPS) utiliza una categorización
cronológica subdividiendo la edad senescente en grupos
de tercera edad (65 - 85 años), cuarta edad (85 – 99 años)
y quinta edad (100 años y más), reconociendo que además del transcurso del tiempo lo relevante es la calidad de
vida de éste.(15,20)
Diversos autores se refieren a las dimensiones de proceso
y evolución, dando cuenta del concepto de envejecimiento individual y sus implicancias psicosociales. Es así como
se distingue envejecimiento primario, secundario, biológico, psicológico, saludable, patológico, etc., no obstante, a
todas subyace la idea de cambio. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) resalta la idea de un proceso normal,
en el que se produce una limitación de la adaptabilidad y
que tiene características diferenciales entre los individuos
(12). Esta aseveración concuerda con el concepto de envejecimiento primario, que implica los cambios graduales
e inevitables derivados del transcurso del tiempo, que son
comunes a todos los seres humanos. El envejecimiento
secundario se refiere a aquellos cambios provenientes del
entorno y del estilo de vida que producen enfermedades
y que afectan negativamente al individuo. El término de
envejecimiento psicológico es entendido como la consecuencia de la acción del tiempo vivido y percibido por
el individuo sobre su personalidad, por lo que, a lo largo
38
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 37 - 44
CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE
de este proceso, tiende a producirse una interiorización
o reflexión creciente, una complejidad progresiva de las
experiencias vividas, cambios en la perspectiva temporal y
en todo lo concerniente al dominio del entorno. (10)
Aún no existe una respuesta definitiva a la pregunta de
porqué envejecemos, sin embargo, la Teoría de la Programación y la Teoría del desgaste y destrucción han tratado
de explicarlo. La primera plantea que cada especie tiene
su propia pauta de envejecimiento, y por tanto, su propia
esperanza de vida. En el ser humano, la limitación de la
división celular controlaría el proceso de vida hasta un
máximo de 110 años. La segunda teoría, por su lado, homologa el cuerpo humano a una máquina que acumula
derivados nocivos y células envejecidas menos capaces
de reparar o reemplazar componentes dañados, y por lo
tanto, mueren. Las últimas investigaciones a la luz de la
moderna biología molecular y la genómica humana plantean nuevas hipótesis en relación con las causas del envejecimiento biológico y las expectativas de vida. Dentro de
estas teorías se le otorga un papel importante a diversos
factores tales como el acortamiento de los telómeros, la
acumulación de errores del material genético y el papel de
los radicales libres como agentes modificantes de proteínas y del genoma. (22)
Por otro lado, resulta también fundamental analizar esta
información en la perspectiva psicológica y psiquiátrica.
Desde el punto de vista de las teorías del desarrollo, Erikson afirma que la tarea del adulto mayor es revisar su
vida, aceptarla como tal y creer que lo hizo lo mejor posible en sus circunstancias. Esto lo llevaría a un sentimiento
de integridad del Yo, que lo proveería de sabiduría. Si no
lo logra, caerá en la desesperación ante la prontitud de la
muerte. (6,7) Jung, por su parte, pone acento en el cambio
de orientación desde la extraversión a la introversión, en
la medida que la tercera edad va avanzando. Su punto de
vista tuvo eco en la “Teoría de la Desvinculación” de Cumming y Henry, que contempla el hecho de apartarse del
mundo como la mejor forma de adaptarse a esta fase de
la vida: el individuo abandona actividades o rompe lazos
sociales voluntariamente o forzado por los rechazos que
percibe(3). Sin embargo, esto no ocurriría en todos los individuos, según estudios posteriores. Es así como la “teoría
de la actividad” pone en relieve un continuo interés por
37 - 44, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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la participación e integración social del anciano, asociándolo a la satisfacción con la vida (19). Se ha planteado
que las principales tareas del desarrollo de la tercera edad
serían adaptarse a la decreciente fortaleza y salud física,
a la jubilación y a hacer las paces con la muerte (10). Los
adultos mayores pueden desarrollar las mismas actividades que cuando eran más jóvenes; lo que varía es la velocidad con que las realizan, debido a que tardan más en
adaptarse al ambiente y tomar decisiones. (23) Es por ello
que las situaciones psicosociales y la propia personalidad
del anciano pueden cambiar desde que entra en esta etapa hasta que alcanza la vejez avanzada, según su estado
de salud, autonomía, las crisis que puedan afectarle y el
apoyo social que tenga. (19)
Uno de los factores comunes que debe enfrentar una persona en la tercera edad es la necesidad de adaptarse a las
pérdidas: de energía, de vigor físico, de amigos y parientes, y en muchos casos, del trabajo y de la relación estrecha con los hijos. Para poder superar exitosamente esta
situación, es necesario que enfrente los múltiples duelos
que le generan sentimientos difíciles de dolor y tristeza,
incluyendo el duelo de su propia vida que va a terminar
en algún momento, es decir que en definitiva, la persona debe enfrentar su propia muerte. De este modo, esta
fase del desarrollo del ser humano, al implicar desafíos y
cambios biopsicosociales muy importantes, ocasiona respuestas en el entorno social que no siempre son las más
adecuadas para enfrentarla. La sociedad tiende a rechazar
y apartar a los individuos que están en esta etapa de la
vida, ocasionando segregación y abandono (2). Existe una
serie de mitos en torno al proceso de envejecimiento que
lo hacen sinónimo de “enfermedad” (9,10). El ser anciano
va acompañado de una dualidad entre la consideración
que tiene el individuo de sí mismo y de cómo los demás
lo ven; mientras el Yo del anciano carece de edad, las personas de su alrededor perciben cambios en él (14), Socialmente, el proceso del envejecimiento está ligado al hecho
de que “hacer” es más importante que “ser”, por lo que
el individuo una vez jubilado se autoconcibe como inútil.
Paralelamente están dados los patrones culturales que
resaltan la “eterna juventud”, mostrándose una negación
colectiva frente al proceso de envejecer, haciendo que un
proceso natural sea rechazado.
Situación nacional actual
La rapidez con que se desarrolla el envejecimiento poblacional puede medirse en función de cómo aumenta el
número de personas mayores y cómo disminuye el número de jóvenes. Lo anterior se puede documentar con los
siguientes datos:
a) El nivel de fecundidad que llegó a ser de 5,3 hijos por
mujer en la década del 60, actualmente se ha reducido a
2,4; para el año 2025 se proyecta que sería de 2 hijos. Desde 1964 Chile inició una brusca reducción de la fecundidad, lo cual acompañado de la disminución de los niveles
de mortalidad explica la baja en el ritmo del crecimiento
demográfico. (13)
b) Los menores de 15 años representan en la actualidad
un 23,8% y los mayores de 60 años un 12,1% (11). Para el
año 2025 estos grupos etáreos se estiman en 22% y 18%,
respectivamente, existiendo para la tercera edad una proyección cercana al 24% para el año 2050. A lo anterior
se puede añadir que la esperanza de vida al nacer en las
últimas tres décadas se ha incrementado en 12 años para
los hombres y en 14 años en las mujeres. (12,15)
El envejecimiento poblacional no sólo es privativo de los
países desarrollados, sino que se está manifestando también en países en vías de desarrollo que han tenido un
abrupto crecimiento económico. La gran diferencia radica
en que mientras en el mundo desarrollado se lleva a cabo
en un medio que dispone con mayores recursos, la realidad de los países aún en desarrollo es que este fenómeno
se desarrolla en un ámbito de pobreza.
En Chile el 55,5% de los adultos mayores viven en pareja
y un 45% no la tiene, ya sea por viudez (27,9%) o por
estar separados o solteros (16,6%). El mayor porcentaje
de viudos está dado por las mujeres, debido a que las expectativas de vida de éstas actualmente alcanzan los 78
años, mientras que para el hombre, sólo alcanza los 72
años. El apoyo externo representado por la familia es, sin
lugar a dudas, un elemento importante para el proceso
de adaptación a la serie de cambios que experimenta el
adulto mayor. Se ha observado que la mayoría de los ancianos viven acompañados de su cónyuge o sus hijos, y en
aquéllos con mayores ingresos económicos, viven en sus
propios hogares de manera independiente, manteniendo
lazos con su familia a través de visitas periódicas (4). En
este contexto, la situación familiar de los adultos mayores presenta características diferentes según el nivel socioeconómico. Es así como en los sectores marginales no
es habitual la familia nuclear viviendo aisladamente, sino
que se observa frecuentemente la convivencia de más de
una generación bajo el mismo techo o en un mismo sitio, siendo esto un mecanismo funcional para enfrentar la
pobreza. En relación a esto, la Comisión Económica para
América Latina (CEPAL) señala que en Chile y Bolivia se
observa un predominio de hogares multigeneracionales,
asociados a condiciones de pobreza, donde las personas
mayores de 65 años aportan más del 50% del ingreso
familiar (1,5).
Una de las situaciones a las cuales el adulto mayor debe
adaptarse es al hecho de jubilar, lo que afecta fuertemente su situación económica, pues disminuye sus ingresos
a un tercio de lo que ganaba como trabajador activo. En
caso de pensiones y montepíos, estos recursos corresponden a una sexta parte del sueldo. De todos los adultos
mayores pobres, la mayoría son mujeres viudas y personas
que viven en áreas rurales. En Chile, los senescentes más
pobres se concentran en las regiones IV, VIII y IX; en el
área Metropolitana este grupo alcanza un 11,5%, representado por un total de 500.000 individuos. (11)
En relación al nivel educacional, el 50% tiene estudios de
1 a 6 años y el 12% no asistió a la escuela. El índice de
analfabetismo nacional corresponde a 5,4%; de éste, los
adultos mayores representan un 17,1% siendo más frecuente en áreas rurales y en mujeres. (4,15)
Situación de salud
Se sabe que aproximadamente el 75% de los ancianos es
beneficiario del sistema público; dos tercios de ellos tienen
derecho a atención gratuita y se proyecta que para el año
2010 los beneficiarios alcanzarán un total de un millón de
individuos. En el año 1992, el grupo de personas mayores
de 65 años tenía la tasa más alta de hospitalización con
176,5 egresos por cada mil habitantes, con un promedio
de estadía en centros hospitalarios de 12 días. La probabilidad de hospitalizarse de los adultos mayores es 2,4 veces
más que la población general (22). Esta situación se sus-
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CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE
tenta en los cambios físicos que este grupo presenta, haciéndolos más vulnerables al medio. Esto conlleva a que el
adulto mayor sea el que ocupa más camas hospitalarias,
consulta más al médico y es el primer consumidor de fármacos. Para aproximarse a una solución de todos y cada
uno de estos problemas, se requeriría entonces de mayor
tiempo, dedicación y personal entrenado al atender a este
grupo etáreo (9).
Respecto a las habilidades sensoriales, según un estudio
prospectivo en una muestra de 1572 adultos mayores chilenos, un 71,9% declaró tener algún problema de salud
que afectaba el sistema circulatorio y/o musculoesquelético, traumatismos, accidentes y/o enfermedades de los órganos de los sentidos (pérdida de la visión y audición). (4)
En Chile se han desarrollado algunas acciones y políticas para enfrentar y cambiar la actual situación del adulto mayor, pero su desarrollo es aún precario y carece de
aporte financiero suficiente. Los beneficios previsionales
existentes consisten en la posibilidad de jubilar a los 60
años para la mujer y a los 65 años para el hombre, teniendo eso sí 20 años de imposiciones de manera continua y
no interrumpida. Los beneficios de salud están incluidos
en los de toda la población, pero en algunos consultorios
se llevan a cabo programas especiales orientados a una
atención especial del adulto mayor. Otras acciones que
impulsa el Estado son el Consejo Nacional de Protección
de la Ancianidad, que colabora con clubes de ancianos, y
la Comisión Técnica Nacional de Senescencia del Ministerio de Educación, que capacita a jóvenes y docentes para
trabajar con los adultos mayores (12,15).
El Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA) y el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO) cuentan con
el Centro Geriátrico como centro hospitalario especializado en esta área. Para su abordaje en la problemática
de salud de las personas mayores de 65 años, el SSMO
identifica la “población en riesgo”, según el número de
beneficiarios y las condiciones de pobreza, y ha priorizado
sus acciones de salud en las comunas de Peñalolén, La
Reina, Macul, Lo Barnechea y en ciertos sectores de Las
Condes. Existe también el aporte del sector privado que
nace de instituciones religiosas con apoyo extranjero o
de asociaciones particulares. Su cobertura es significativa,
37 - 44, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
41
pero limitada con relación a la magnitud del problema.
En este grupo encontramos hogares de ancianos, donde
residen individuos con impedimentos físicos, mentales o
desvalidos económicamente; y clubes de ancianos, orientados a ofrecer actividades recreativas, educativas y sociales. Las instituciones que representan a este grupo son
Caritas, CONAPRAN, Cruz Roja, Fundación Las Rosas y el
Hogar de Cristo, que además proporciona otros servicios
como vivienda y comida a ancianos en estado de pobreza.
En el área educativa encontramos escuelas y cursos en
instituciones privadas y universidades, que ofrecen actividades destinadas a ancianos con situación económica
más estable (17)
Salud mental
El aumento de las enfermedades crónicas, en conjunto
con las condiciones de vida inherentes a la sociedad urbana contemporánea, caracterizada por el deterioro del
medio ambiente, el estrés, la competitividad, la falta de
cohesión social, la violencia, el incremento de los accidentes y la pobreza, nos enfrentan a un desafío creciente que
es la salud mental, prioridad que surge desde comienzos
de los años noventa en los planes y programas del Ministerio de Salud, en concordancia con los organismos internacionales. Es así como el “Plan Nacional de Salud Mental
y Psiquiatría 2000” se basa en el concepto de que la salud
mental no sólo depende de factores biológicos inherentes
a las personas y grupos, sino también de las condiciones
en que ellos viven, las que pueden favorecer o dificultar
el desarrollo y mantención de las capacidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, necesarias para el
bienestar subjetivo, la interacción social y medioambiental. El nivel de salud mental alcanzado por una población
determinada puede ser objetivado a través de:
1. El grado de bienestar subjetivo de las personas, grupos
y comunidades.
2. La armonía en la relación de las personas y grupos entre
sí y con el ambiente.
3. El nivel de logro o frustración en las metas individuales
y colectivas en el ámbito afectivo, de educación, trabajo,
vivienda, esparcimiento, participación, creación artística y
consumo (17).
El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2000, con
respecto al adulto mayor incluye las categorías alzheimer
y otras demencias, depresión, y violencia intrafamiliar. Si
bien lo anterior apunta a situaciones de riesgo muy relevantes en esta edad, queda mucho por recorrer aún en
el camino de la promoción, fomento de la salud mental,
calidad de vida y participación social de los adultos
mayores (20).
Todos estos aspectos mencionados nos llevan a entender
que la adultez mayor ya no está definida solamente en
términos de cuántos años se han vivido, sino también en
base a lo que el individuo es capaz de hacer con la condición de máxima autovalencia y satisfacción. Esto lleva al
concepto de calidad de vida, que la OMS define como “la
percepción que tienen los individuos de su posición en la
vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en
el cual vive y de acuerdo a sus metas, expectativas, patrones e intereses” (21). Los elementos que conforman este
concepto dicen relación con expectativas que el individuo
tiene sobre su propia vida y la capacidad que tiene para
adaptarse a los cambios propios del período de vida que
enfrenta, pero en su globalidad, apunta a un estado de satisfacción en los parámetros biológicos, psicológicos y sociales. Un aspecto relevante respecto a la calidad de vida
de un adulto mayor tiene que ver con su grado de dependencia producto de las limitaciones físicas, psicológicas
y económicas; esta dependencia por lo tanto, es variada
según sea la limitación que más afecte al adulto mayor. La
salud de este grupo se mide preferentemente en términos
de función y no de patología, por lo que el envejecimiento satisfactorio se podría definir como la capacidad para
funcionar de manera autónoma, en un contexto social
determinado. Si el adulto mayor es social e intelectualmente activo, se considera sano a pesar de ser portador
de alguna enfermedad crónica que requiera del uso de
fármacos. Con respecto a esto, en un estudio realizado
en nuestro país, se indica que un 66,7% de los adultos
mayores hacen una vida independiente, o sea, son funcionalmente sanos; un 30% son funcionalmente frágiles
y un 3,3% son dependientes por invalidez. Sin embargo,
la fragilidad del individuo no aparece abruptamente, sino
que se va gestando a través de los años (4). Otro estudio
determina que los factores que influirían favorablemente
en la calidad de vida del adulto mayor son: el consumo
moderado de bebidas alcohólicas, no fumar, el matrimonio estable, mantener un peso adecuado, poseer mecanismos positivos para lidiar con las dificultades, y la ausencia
de depresión (16). Según la OMS y algunos autores, los
grupos de ancianos en situación de vulnerabilidad son
aquellos más añosos y de sexo femenino, con limitaciones
o discapacidades severas, institucionalizados, socialmente aislados, con bajo nivel educacional, con escaso apoyo
emocional, carencia de roles reconocidos socialmente y
de recursos de económicos (4,18).
En concordancia con lo anterior, la Asamblea Mundial
sobre el Envejecimiento acordó un plan de acción internacional, donde se reconoce que "la calidad de vida no
es menos importante que la longevidad y que, por consiguiente, las personas de edad deben, en la medida de
lo posible, disfrutar en el seno de sus propias familias y
comunidades de una vida plena, saludable, segura y satisfactoria, siendo integradas a la sociedad" (8).
Rol social
Uno de los elementos comunes a las personas adultas mayores de 65 años en riesgo o situación de vulnerabilidad
es carecer de apoyo social, participación y de roles socialmente reconocidos. El rol social puede ser definido como
“un complejo de expectativas que las personas tienen
hacia la conducta de una persona que ocupa una cierta
posición en una sociedad” (24). La posición que ocupa la
persona en la sociedad se refiere al status social, el cual
está asociado a un conjunto de normas sociales y expectativas acogidas en común por los miembros de un grupo,
y condiciona el desempeño o actuación de ciertos roles
sociales (23). De esta manera, una discapacidad o disfuncionalidad en el rol social podría ser definida como “una
deficiencia en la capacidad para desempeñar o manifestar
conductas como aquellas que son esperadas en el contexto de un rol social bien definido” (24). Esto, en el caso
del adulto mayor en riesgo, tiene serias implicancias dado
que sus roles no están claramente definidos o si lo están,
corresponden a roles poco valorados socialmente, teñidos
por los mitos y prejuicios que conducen a la discriminación social, (25) como por ejemplo, el rol de “enfermo”,
“viejo”, o “inútil”, con las consecuentes influencias negativas en su salud mental y calidad de vida.
42
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CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE
Conclusiones
El cambio sociodemográfico con vistas hacia una población cada vez más envejecida ya es un hecho que está
ocurriendo en muchas poblaciones desarrolladas, así
como también en nuestro país. Sin embargo, Chile no
cuenta aún con una estructura social, económica ni de
salud pública capaz de sustentar eficientemente las necesidades de la creciente tercera edad, por lo que es aún
un desafío que es necesario continuar trabajando como
sociedad.
Según lo expuesto, surge también la interrogante en torno a la calidad de vida de las personas mayores de 65 años
en nuestro país, para lo cual parece relevante disponer de
medidas e instrumentos eficaces que incluyan los aspectos subjetivos de los usuarios de los servicios de salud y
puedan ir más allá de los indicadores tradicionales – tales
como: morbilidad, mortalidad, expectativas de vida, etc.pues el concepto de calidad de vida incluye elementos
humanísticos, en el sentido que el fin último de los sistemas sanitarios es el bienestar del individuo.
Creemos necesario, entonces, fortalecer la integración social de los adultos mayores, entregando herramientas y
oportunidades para su mejor desenvolvimiento; y crear
redes de apoyo que permitan, a largo plazo, sustentar el
gran número de adultos mayores que formarán parte de
nuestra sociedad en un futuro próximo.
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Misión
Sociedad Chilena de Salud Mental
La Sociedad Chilena de Salud Mental tiene por objeto el estudio, investigación, difusión y desarrollo
de las diversas disciplinas científicas relacionadas con la salud mental.
En el cumplimiento de sus objetivos la Corporación podrá:
a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos científicos, tales como: Congresos Científicos,
Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas.
b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos de perfeccionamiento.
c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental.
d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras.
e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos científicos.
f) Crear y sostener Bibliotecas.
g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos.
“La salud mental es tarea de todos”
44
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 37 - 44
REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL
Reflexiones sobre la
Dimensión Social de la Salud Mental
Jorge Chuaqui K.1
Resumen
Introducción
En su etiología, su diagnóstico y manifestaciones, el marco institucional y la orientación de los tratamientos, está
presente de manera importante la dimensión social de las
enfermedades mentales. Desde ese punto de vista la psiquiatría no es sólo una ciencia médica, debiera ser además
una ciencia social, a riesgo de no considerar sus vitales
consecuencias éticas y sociales para los involucrados.
El enfoque de cierta psiquiatría tradicional minimiza la
dimensión social de la problemática de salud mental y,
por lo cual, recorriendo los diversos aspectos implicados
en el concepto de salud mental, pretendemos mostrar que
estos aspectos sociales están presentes en todas las fases
del problema, a tal punto que a la hora de hacer intervenciones en este campo son tan importantes como los
psiquiátricos o psicológicos, y el no considerarlos mutila
la eficacia y la ética de las prácticas profesionales en este
campo. Veremos que la dimensión social está presente en
todas las fases o aspectos definitorios de la salud mental.
Palabras claves: enfermedad mental; ciencias sociales;
adaptación social; esquizofrenia.
Reflections about Social
Aspects of Mental Health
Abstract
Social dimension of mental illness is present in their etiology, diagnosis, institutional framework and treatment
orientation. In this sense, psychiatry is not only a medical
science, but must be also a social science, if we do not
want to assume risks of serious ethical and social consequences for involved persons.
Key words: mental illness; social sciences; social adaptation; schizophrenia.
Factores causales
o etiológicos en las
enfermedades mentales
Es un hecho sobre el que en la actualidad existe cierto
consenso que en las enfermedades mentales existe un
componente biológico. La afirmación de los primeros representantes de la antisiquiatría en el sentido que determinadas estructuras familiares causarían la esquizofrenia,
no la sostienen actualmente la mayoría de los investigadores y figuras relevantes de la salud mental. Sin embargo, diversas investigaciones europeas muestran el factor
protector del apoyo social en las depresiones para diferentes sectores sociales. Por otra parte, el hecho que haya
una proporción relativamente fija (1%) de la población
con esquizofrenia en distintas sociedades (porcentaje que
puede aumentar en sociedades en crisis), indica la importancia de los factores biológicos, perspectiva reforzada
por la efectividad de componentes químicos (fármacos
1 Doctor en ciencias humanas (sociología). Coordinador de investigación Instituto de Historia y Ciencias Sociales. Profesor investigador en sociología de la salud centro y carrera de sociología, Universidad de Valparaíso. Presidente AVUSAM (agrupación viña de usuarios de salud mental)
jorge.chuaqui@gmail.com; jchuaqui@vtr.net; jorge.chuaqui@uv.cl
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neurolépticos) en la mitigación de sus manifestaciones
conductuales. Sin embargo, en casos de gemelos idénticos, se ha dado el caso que uno presenta esquizofrenia y
el otro no, lo que muestra que el factor genético, por si
sólo, no explica el problema. Desde este punto de vista,
podemos afirmar que incluso en las enfermedades mentales más severas, la predisposición biológicas es condición necesaria pero no suficiente para que se presente
la enfermedad, lo que muestra que aún en estos casos, la
historia de vida, que como toda historia de vida es una
historia social, ya que incluso el surgimiento del yo desde
el comienzo del desarrollo de la persona surge de la perspectiva del otro social introyectado, esa historia social
de vida es un factor desencadenante de la enfermedad.
Desde este punto de vista, incluso desde el punto de vista etiológico, debe considerarse la dimensión social
del problema.
Detección e impacto social de
las manifestaciones o síntomas
de la enfermedad
En el caso de las neurosis, como la histeria y la neurosis
obsesivas, un aspecto crucial de sus manifestaciones es
que producen interferencias o problemas en las relaciones
interpersonales y su misma definición implica una consideración de las relaciones interpersonales.
En el caso de las psicosis, y la principal de ellas, como la
esquizofrenia, en el DSM-IV se definen síntomas positivos
y negativos.
Los síntomas negativos se refieren fundamentalmente a la
pérdida de la sociabilidad, tanto motivacionalmente como
respecto a la conducta explícita, como habilidades sociales y laborales. En el fondo los síntomas negativos son la
expresión subjetiva de la ruptura de los lazos sociales, la
manifestación subjetiva de la falta de integración social y
laboral. La superación objetiva de los síntomas negativos
implica romper la exclusión social, en sus manifestaciones
externas e internas.
En cuanto a los síntomas positivos, estos se refieren a las
manifestaciones más llamativas de la enfermedad, a las
conductas que aparecen como inintelegibles o bizarras.
Estas conductas se concentran en los primeros períodos de
la enfermedad o en las recaídas; el que no se manifiesten
tan abiertamente durante la vida de la persona depende
de que la medicación permita el control de dichos síntomas. Ejemplificaremos el impacto de la enfermedad en
el contexto social, en este caso familiar, con información
cualitativa y cuantitativa de una muestra de 100 tutores
(persona responsable de un familiar con esquizofrenia) de
la ciudad de Santiago de Chile en una investigación FONDECYT realizada en los años 2002-2003:
“Conocimiento previo de la enfermedad
y reacción al diagnóstico
“En los grupos focales la mayor parte de los participantes
declaran no haber tenido idea previa de la enfermedad o
tener sólo la visión sensacionalista que entregan los medios de comunicación social: “Había escuchado la palabra, pero no sabía realmente lo que era”, “antes de eso
no tenía idea de que se trataba”, “absolutamente nada”,
“horrible”, “una locura”, “el estigma, que todos los medios
de comunicación, que es la esquizofrenia”. En unos pocos
casos había cierto conocimiento previo: “yo sabía que era
una enfermedad que existía, que era irreversible, que tenía distintos grados... luego comencé a leer más sobre el
tema, no era un misterio total”.
“En la muestra de tutores el 49% declaró no haber sabido nada de la enfermedad antes que se le declarara a
su pupilo, y un 22,5% declaró haber sabido poco de la
enfermedad".
“Respecto a lo que pensaban que les pasaba a sus hijos
previamente al diagnóstico algunos lo atribuían a problemas típicos de la adolescencia, a brujerías e incluso a posesión diabólica, habiendo otros que no entendían lo que
les pasaba a sus hijos: “Como propio de la adolescencia,
pero en ningún momento lo relacionamos con esquizofrenia”, “generalmente uno lo atribuye a los conflictos de
la adolescencia”, “pero al igual que ella, cuando empezó
yo decía: son problemas de la adolescencia”, “nosotros
pensábamos que eran brujería, cosas que les hacían a
ellos”, “yo veía a mi hijo... como el exorcista”, “[cuando se
presentó la enfermedad] no lo asociábamos con nada, no
sabíamos de que se trataba”.
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“Respecto a la reacción ante el diagnóstico de esquizofrenia, unos lo negaron al comienzo, otros sintieron rabia
o pena y en muchos casos se produjo un alejamiento del
marido o la esposa o del resto de la familia y recriminaciones mutuas: “cuando nos dicen que está enfermo de la
cabeza, nos da rabia. Uds. no saben nada, cómo va a ser
eso”, “que está equivocado, que no sabe nada”, “uno no lo
acepta”, “bueno, para mí fue una pena enorme”, “bueno,
mi marido, que se murió dijo: cómo pudo haberme pasado
esto a mí”, “parece que los maridos reaccionan de esa forma, mi marido, que en paz descanse, no lo asumió nunca”,
“todos se van, todos y además te acusan de no haberlo
sabido guiar”, “es como un choque... uno se empieza a
preguntar ¿qué hice mal? y también se culpa con el marido”. En algunos casos fue un alivio recibir el diagnóstico
después de estar largo tiempo sin saber lo que pasaba, y
en otros casos se mantuvo la confusión por largo tiempo.
“En la muestra de tutores se manifiesta la gran dificultad
de establecer un diagnóstico definitivo, ya que un 53,9%
tuvieron que consultar a muchos médicos antes que ello
ocurriera, y el 52% declaró que era muy distinta la idea
que tenían de la esquizofrenia antes de que se le declarara a su pupilo...” . [Chuaqui, 2004].
Como se ve, aparte de la dificultad para llegar al diagnóstico, las personas interpretaban los síntomas como ruptura de la situación de vida “normal” de afectados por la
enfermedad, conducta “normal” que está definida social
y culturalmente para el sector social, edad, etc. de la personas involucrada. Si la conducta se viera como “normal”
socialmente, no se habría consultado al especialista pues
la enfermedad, aunque tenga una base biológica, es tal
por sus manifestaciones sociales.
Contexto institucional de la
enfermedad
La enfermedad, en el caso de la esquizofrenia, significa
con frecuencia problemas con las policías, con el sistema
educacional y laboral, como se muestra en la siguiente
cita de la investigación mencionada [Chuaqui, 2004]:
“Respecto a qué impactó más a la familia de las características de las crisis, en determinados casos fue la agresi-
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vidad hacia otros o hacia si mismos, en otros casos sólo
conductas anómalas sin agresividad y por último el encerrarse en la casa o en si mismos: “las primeras crisis eran
brutales, como que atacaba, un día poco menos que me
atacó con un serrucho”, “los brazos se le apretaban y no
había forma de movérselos, juntaba los dientes. Hizo una
cuantas barbaridades en la calle, golpeó la puerta, la rompió, en fin. Ella se vio en la obligación de llamar a carabineros, los que lo llevaron a la fuerza al Hospital”, “el daño
que se pueden hacer a si mismos, el que le pueden hacer
a otros. A veces llamaban y teníamos que ir a buscarlo a
la cárcel, también se arrancaba de la clínica”, “... cuando
tenía unos 13 años... no quiso seguir estudiando y me dijo:
mamá, no me matricules porque este otro año no quiero ir
al colegio... yo me pregunto por qué le hice caso... el tuvo
una manera tan drástica de decir lo que pensaba... llegó
Marzo y no hubo manera [de llevarlo al colegio] porque se
escapó semana tras semana. Se metió en su mundo, que
no quería salir a ninguna parte...”, “... en la casa hacía un
montón de leseras, pero violenta no fue nunca, pero tenía
delirio de persecución, no se atrevía a salir al patio porque
la podían matar, en la calle también sentía que la perseguían, o bien ponía velitas en todas partes, o bien salía a la
calle a venderles cosas a los vecinos o a llevarles hierbas...”
“[el menor de los hermanos] ...no agresivo, sino que más
bien violento...”, “en el caso mío, como son los dos, mi hijo
cuando está en crisis es muy delirante, con alucinaciones.
El no me conoce a mí, yo soy un animal... la hija es autodestructiva total, sólo quiere matarse, matarse...”.
“En la muestra de tutores, ante tres alternativas el 58,8%
encontró demasiado extraña la conducta de su pupilo en
la primera crisis. De manera apreciable (en una escala de
1 a 10, más de 5) durante las crisis: un 45,1% manifiesta agresividad física contra personas, un 51% manifiesta
agresividad verbal, un 37,2% ejerce violencia contra objetos materiales de la casa, un 56,8% hace cosas extrañas, un 22,5% ha tenido problemas con carabineros o la
justicia al salir, un 30,4% ha intentado hacerse daño a
si mismo, un 46,1% es difícil de controlar y un notable
64,7% se encierra en si mismo.”
También existen regulaciones legales respecto a las reglas
que deben cumplirse en las hospitalizaciones y tratamiento, y en este sentido, los derechos de la persona que deben
respetarse y también está regulada legalmente la pérdida y delegación de derechos ciudadanos en otra persona,
como de administrar dinero, derecho que se pierde a través de la interdicción.
Respecto a la institución de la psiquiatría y el origen del
poder psiquiátrico, Michel Foucalt ha realizado un brillante análisis histórico en sus libros HISTORIA DE LA LOCURA
y EL PODER PSIQUIÁTRICO. Todo esto muestra el enorme
papel que tienen las principales instituciones de la sociedad en la salud mental.
El carácter eminentemente
social de los tratamientos
Hemos mostrado la dimensión social de la salud mental
en los aspectos definitorios de dicha salud. Pero en las
terapias conductuales, en el conducir a la persona a conductas “normales”, la dimensión social es lo más fundamental en el proceso.
Según Michel Foucault en EL PODER PSIQUIÁTRICO, la
práctica de la internación a comienzos del siglo XIX deriva
que la locura pasa a ser vista menos en torno al error y
más como conducta desviada respecto a la conducta regular o normal [negrillas nuestras]. Luego Foucault
cita a psiquiatras de la época: “Hay alienados cuyo delirio es apenas visible; no los hay cuyas pasiones y efectos
morales no sean desordenados, pervertidos o estén aniquilados […] La disminución del delirio sólo es un signo
certero de curación cuando los alienados vuelven a sus
primeros afectos”
Volverlos a la normalidad actualmente se entiende, como
aparece en el protocolo actual del Ministerio de Salud
chileno para el primer brote de esquizofrenia, en adaptarlos socialmente. El concepto de adaptación social no
es propiamente un concepto médico, es netamente sociológico. Estar “adaptado” significaría actuar de acuerdo a
las normas sociales aceptadas, lo que implica una acción
moralizadora de claras implicancias éticas, no es un concepto de salud neutro u objetivo, implica necesariamente
valores sociales que usualmente, por no verlo como un
problema sociológico, pasan de contrabando. Como bien
plantea el sociólogo Talcott Parsons, vista de esta manera,
la psiquiatría es un mecanismo social de control social.
¿Qué significa adaptación social desde el punto de vista
de la teoría de sistema que usa Parsons? Parsons hace
explícito que utiliza el concepto de equilibrio del sistema,
entendido como homeostasis (su versión más estática),
extraído de la biología. A diferencia del organismo biológico, que cuando cambia bruscamente su organización
interna muere, los sistemas sociales pueden cambiar cualitativamente de manera brusca, como lo que ocurrió con
la Revolución Francesa, transformándose en tiempo muy
breve en otro sistema (que para el organismo biológico
significaría la muerte), sin que eso signifique obviamente
la muerte de todos sus integrantes. Además Parsons deja
fuera lo que el marxismo considera los cambios del sistema por sus contradicciones internas. También los sistemas
pueden subdividirse o disolverse, pudiendo eso ser beneficioso para sus integrantes, por lo que privilegiar el estudio
de sus condiciones de estabilidad u homeostasis, puede
transformarse en una reificación o endiosamiento en la
forma que tiene en el tiempo presente. Ello sin que estemos negando la objetividad de su existencia, pero considerando la dialéctica actor-sistema, susbsistema-sistema,
conjuntos de posiciones-sistema, etc., dialéctica que debe
aplicarse a todos los niveles y al sistema como totalidad.
Esto significa una interacción entre los componentes a diversos niveles y no la asimilación de uno a otro, sin negar
por supuesto la existencia objetiva de ninguno de ellos y
dejando establecido que existe un grado de autonomía
relativa que debe mantenerse sin pretender pleno ajuste
entre ellos. Lo más no es lo mejor, más ajuste e integración
puede significar, entre otros aspectos y como ejemplo,
mayor intensidad de las relaciones de dominación existentes que pueden ser negativas para los actores, tanto a
nivel macrosocial como microsocial.
El priorizar el ajuste e integración del sistema lleva a Parsons a dedicar gran parte de su obra a analizar diversos
mecanismos para reducir las conductas “desviadas” del
sistema, lo que en su conceptualización significa lograr
que los individuos se ajusten a las pautas del sistema
(normas y valores), poniendo las desviaciones en peligro
la estabilidad del sistema. Debe hacerse notar que hay
innumerables otras fuentes de cambio e inestabilidad,
lo que en ciertas circunstancias puede ser muy deseable,
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si se considera el sistema de manera dialéctica. Pero la
relación [desviación]-[ajuste a normas] es más que una
realidad una expresión de deseos. Ejemplificaremos lo que
ocurre en nuestras sociedades con una norma-valor como
no mentir. La norma tiene existencia real, objetiva, a nivel intersubjetivo. Cuando a alguien se lo descubre mintiendo, recibe una sanción negativa en la relación social
en que participa, lo que muestra la existencia objetiva
de la norma. Sin embargo, un observador que dispusiera de toda la información relevante, descubriría que en
nuestra sociedad la mayor parte de los actores mienten.
¿Niega esto la existencia de la norma? De ninguna manera, pues si esta no existiera los actores no elaborarían
complicadas estrategias para violarla, sin la existencia de
esta norma la realidad social sería muy distinta, incluso
aunque no se acate. Si se pretendiera el cumplimiento de
un conjunto no despreciable de normas por los actores,
“ajustándolos” o “eliminando las desviaciones”, el asunto
se transformaría en una verdadera caza de brujas. Para
Parsons el control social es el mecanismo mediante el
cual el sistema logra el ajuste de los actores a las normasvalores, lo que en un sistema social real frecuentemente
no ocurre u ocurre sólo parcialmente. Parsons caracteriza a la psiquiatría como un mecanismo de control social,
juzgándola positivamente. ¿Qué significa coercionar a los
pacientes psiquiátricos al cumplimiento de normas que,
en gran número de casos, la mayor parte de los actores
comunes y corrientes del sistema evaden o violan en cierto grado? Más aún, estas relaciones se caracterizan por la
asimetría, como en el caso de los pacientes siquiátricos,
debido a su situación de extrema vulnerabilidad derivada
del estigma social y estigma y dependencia familiar y su
subvaloración por ideas no actualizadas sociológicamente
de la mayor parte de los profesionales de la salud.
natural es que junto con coincidencias haya discrepancias y conflictos. Un mismo valor moral, como la libertad,
tiene significados opuestos según se trate de la ideología
liberal, que defiende la propiedad privada, en oposición al
marxismo clásico que afirma que hay formas de propiedad privada que son formas de opresión y negación de
la libertad. Hay normas, como no mentir, que casi todos
violamos en algún momento. La mayoría de los cristianos
no siguen el precepto de Cristo “amarás a tu enemigo”. En
la vida normal, aceptamos conductas que no nos parecen
bien de un familiar, por respeto o amor, de nuestra pareja
o amigos. Hay muchas conductas de nuestros vecinos que
por pertenecer a su vida privada que no conocemos no
sometemos a ningún cuestionamiento, lo que haríamos si
las conociéramos. Esto coincide con la generalización que
hace el antropólogo Ralph Linton en su libro CULTURA
Y PERSONALIDAD, que en todas las culturas las pautas
ideales (lo que los participantes piensan debería ser la
conducta) no coinciden con las pautas teóricas (la conducta más frecuente o modal) ni con las pautas reales (la
conducta en toda su variabilidad). El hecho que el concepto de adaptación sea de tan fácil aceptación se explica
por el hallazgo de George Homans en su libro EL GRUPO
HUMANO en el sentido que los miembros de un grupo
están más de acuerdo en las normas (lo que debería ser
la conducta) que en su conducta real. ¿Por qué entonces
exigir al usuario que se adapte, es decir que actúe como
los demás esperan de él, lo que muchas veces no se exige
de las personas comunes y corrientes? Más aún, cuando,
debido al prejuicio, se tiende a ver como conductas raras o
inadecuadas conductas que aceptamos en los demás. Pretender adaptar a los usuarios es discriminarlos, ponerles
una “camisa de fuerza social”, no aceptar la diversidad tan
propia de los seres humanos.
¿Qué significa el concepto de adaptación en términos de
experiencias de vida? Cuando se habla de “adaptar” a las
personas , como, repitamos, aparece incluso en el protocolo de tratamiento para el primer brote de esquizofrenia en uno de los planes recientes de salud del Gobierno
chileno, ¿cuáles son las implicaciones? Estar adaptado
significa actuar de acuerdo a lo que esperan los demás
de uno o actuar “adecuadamente”. Pero en la realidad las
conductas no están nunca perfectamente ajustadas unas
a otras como en un mecanismo o en un organismo. Lo
Dados estos problemas, proponemos reemplazar el concepto de adaptación social por el criterio de realización
personal, para guiar los esfuerzos por una mejor calidad
de vida de las personas afectas de enfermedad mental.
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¿Qué significa el concepto de realización personal? ¿Significa que si la persona hace lo que se le antoje, como
estar encerrado todo el día sin hacer nada o drogándose,
se estaría realizando personalmente? Un componente necesario para que nos realicemos es que a través de nuestra
conducta tengamos un reconocimiento social (como afirma el sociólogo George Mead), nuestra satisfacción interior depende de los demás. Además, como lo plantea Max
Weber, las grandes metas que se plantean los hombres
no surgen de la nada, son metas elaboradas socialmente. ¿Esto significa que el concepto de realización personal
coincide con el de adaptación social? No es así porque:
lo puede ayudar a tener una estrategia, impulsarlo a alcanzar metas más pequeñas que vayan conduciendo a las
metas mayores, de acuerdo a sus valores y concepción de
la vida. No basta con que la persona se plantee una meta
valorada socialmente. Para realizarse personalmente debe
tener logros, sin que ello signifique que estos logros sean
completos y los más altos.
1. El reconocimiento puede ser en algunos aspectos y no
en otros.
El concepto de realización personal no sólo da una perspectiva ética a la salud mental, sino que es un corolario
de todos los derechos. Para realizarse personalmente el
individuo debe tener la posibilidad real de trabajar remuneradamente según su vocación y con una remuneración
digna que le permita formar la familia que escoja, lo que
implica educación, una vivienda o habitación digna y
acogedora y la concreción, que está lejos de alcanzarse,
de todos los derechos humanos fundamentales y todo
esto debe lograrse, lo que es muy importante y queremos
destacar, según nuestros valores, los que le dan sentido a
nuestra vida, como seres únicos e irrepetibles.
2. El reconocimiento puede ser no de los más próximos a
la persona, pero deben ser metas en lo general (no en lo
específico) consideradas valiosas por un sector apreciable
de la sociedad (por ejemplo la profesión de profesor universitario es valorada socialmente, puede que la familia la
considere poco remunerativa desde el punto económico, y
en lo específico la persona puede innovar en las materias
que dicta).
3. A esas metas, se les da un contenido personal que
puede no ser compartido con otros, debiéndose dejar las
decisiones específicas a la persona que está inmersa en
la situación y que muchas veces no pueden establecerse
desde fuera (por ejemplo, muchas veces la familia tiene
temores a que la persona asuma los desafíos de un nuevo
trabajo porque podría tener una recaída).
Conclusión
Es claro que debe apoyarse a la persona a realizarse, y en
Europa en lo laboral se han iniciado programas de empleo asistido (empleo normal con apoyo terapéutico), que
tiene muchas más ventajas que los talleres protegidos y
empresas para discapacitados psíquicos que existen en
nuestros países.
No hemos considerado, como es obvio, todos los aspectos
incluidos en el concepto de salud mental, pero pienso hemos mostrado que en sus aspectos definitorios, como son
su etiología, su diagnóstico y manifestaciones, el marco
institucional y la orientación de los tratamientos, está
presente de manera importante la dimensión social del
problema. Desde ese punto de vista la psiquiatría no es
sólo una ciencia médica, debiera ser además una ciencia
social, a riesgo de no considerar sus vitales consecuencias
éticas y sociales para los involucrados.
Pero esto no significa que la persona sea apoyada en metas absolutamente irrealizables en un plazo mediano. Se
Agradezco a mi compañera y esposa Angélica Klaucke,
por su estímulo, amor y comprensión.
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for rehabilitation of schizophrenic outpatients- the patients´
attribute and actual conditions of living”. Seishin Shinkeigaku
Zasshi (Japón) 98 (3) pp. 176-94.
“TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
HACIA UNA MIRADA INTEGRAL"
Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de
la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de
personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito de poder reunir a cincuenta
y cinco profesionales de primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través de una
mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tópicos que permiten no sólo
una aproximación al tema de los trastornos de personalidad, sino también una mayor
comprensión y actualización.
Número de páginas: 892.
52
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 45 - 52
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
Philippe Pinel (1745 – 1826)
Vida y Obra Científica1
Jean Garrabé2
Resumen
Mediante información histórica desde la época en que
vivió Philippe Pinel (1745-1826) hasta la actualidad, se
presenta una descripción más objetiva de este personaje
y su múltiple y variada influencia desde sus contemporáneos hasta nuestros días. Así, se resumen sus primeras
letras, sus años universitarios en Toulouse y Montpellier y
su paulatina inserción en la medicina y los comienzos de
la psiquiatría parisina de los agitados años de la Revolución Francesa, la I República y el Consulado, cuando él es
nombrado en la dirección del hospicio de Bicêtre (1793)
y poco después también en la Salpêtrière (1795), etapa
culminada con la 1ª edición de su Traité médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, de1800, y el
comienzo del así llamado “tratamiento moral”.
La última sección del trabajo describe el juicio de la posteridad a la obra de Pinel, desde mediados del siglo XVIII
hasta comienzos del siglo XXI. Explica la aparición del
mito y la influencia de su producción científica en Alemania, España, Italia, Inglaterra, Estados Unidos, Brasil y
México. También se refiere a polémicas sobre el valor de
sus aportes en autores como Michel Foucault y Henry Ey,
además de destacar los análisis más ecuánimes de historiadores médicos tales como Dora B. Weiner, Jacques
Postel y Jackie Pigeaud.
Palabras clave: Philippe Pinel, Historia de la Psiquiatría
Francesa, Historia de la Psiquiatría Occidental.
Philippe Pinel (1745 –1826).
Life and scientific work.
Abstract
By means of historical information since the life span of
Philippe Pinel (1745-1826) up to present times, it is offered more objective images about this personage and his
multiple and varied influence over his contemporaries up
to modern Psychiatry. In fact, it is summarized his first
child studies, superior stages at Universities of Toulouse
and Montpellier, and gradual insertion in Parisian medicine and initial psyquiatry during the tumultuous epoch of
French Revolution, First Republic and the Consulate, when
he is appointed both Director of Bicêtre Asylum (1793)
and later on, Director of Salpêtrière Asylum (1795), period
that culminated with his Traité médico -philosophique sur
l’aliénation mentale ou la manie (First Edition in1800) and
the beggining of the so called « moral treatment ».
The last section of the paper describes posthomous appreciations about Pinelian contributions, since mid XVIIIth
Century up the beggining of XXIth one. The birth of Pi-
1 El Dr. Jean Garrabé escribió el artículo “Philippe Pinel (1745-1826) para su publicación en el diccionario biográfico de la revista Annales médico
–psychologiques. Por su interés el Editor de Psiquiatría y Salud Mental le propuso inicialmente traducir al castellano su texto completo para su
publicación local, mediando autorización de la fuente original. Realizada esta versión castellana, la necesidad de agregar numerosas explicaciones y
aclaraciones para un público chileno y latinoamericano en la práctica transformó el contenido original en un artículo nuevo. Lo que nuestro público
lector tiene en sus manos, pues, es una nueva versión aumentada del texto original. Nuestra Revista agradece al autor su gentileza de compartir su
notable erudición con nosotros (Nota del Editor).
2 Director Médico del Instituto Marcel Rivière de París y Director de enseñanza clínica en la Universidad René Descartes - Paris V. Presidente Honorario de L’Evolution Psychiatrique y Presidente de l’Association pour une Fondation Henri Ey. Profesor Honorario de la Universidad de Guadalajara
y del Instituto de Psiquiatría de Lengua Española. Socio Honorario de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Algunos de sus libros han sido traducidos al castellano, entre ellos Histoire de la schizophrénie Paris: Seghers, 1992 - La noche oscura del ser México:
Fondo de Cultura Económica, 1996 / Henri Ey et la pensée psychiatrique contemporaine Paris: Institut Synthélabo, 1997 - Henri Ey y el pensamiento
psiquiátrico contemporáneo México: Fondo de Cultura Económica, 2002.
53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
53
nelian mith is explained and his scientific influence over
Germany, Spain, Italy, England, USA, Brasil and Mexico.
It is mentioned Michel Foucault and Henry Ey criticism
about his contributions, as well as the positive deep
analysis of medical historians like Dora B. Weiner, Jacques
Postel and Jackie Pigeaud.
que permiten apreciar más objetivamente el valor de sus
trabajos. Nosotros intentaremos situarlos en el contexto
político y científico de la época en que los realizó, para
contribuir a la deconstrucción del mito, o sea, a establecer
los elementos reales que justifican la fama de Pinel.
Key words: Philippe Pinel, French Psychiatric History,
Western Psychiatric History.
II. Elementos biográficos
I. Introducción
Resulta imposible por la abundancia de trabajos dedicados a la vida y obra de Philippe Pinel intentar resumir 2
siglos de aportes en un único artículo. Hemos conservado
en general la presentación en dos partes que tiene nuestro
artículo anterior francés, añadiendo esta Introducción y
varias notas aclaratorias para los lectores de lengua española con datos referentes a los acontecimientos políticos
que marcaron la historia de Francia en la época en que
vivió Pinel, acontecimientos que tuvieron gran resonancia
no sólo en Europa sino en América tanto del Sur como del
Norte. En efecto, después de haber suscitado una literatura casi hagiográfica hasta fines de la Tercera República3 , que convertía a este médico francés en una especie
de santo laico y republicano cuya imagen aparecía por
doquier en cuadros alegóricos reproducidos en el mundo
entero o en estatuas erigidas en lugares simbólicos, varios
autores se dedicaron durante la Quinta República a demoler el “mito”, al punto de reprocharle haber usurpado
el mérito de la liberación de los locos de los hierros que los
tuvieron encadenados hasta la Revolución Francesa. Paradojalmente esta inversión de su recuerdo se ha producido
cuando salieron a la luz diferentes documentos inéditos
1. La primera formación
Philippe Pinel nació el 20 de abril de 1745 en San Pablo,
Cap des Joux, Comuna de Roques, en el Tarn4 . Su padre,
sus dos abuelos y dos de sus tíos eran maestros barberos
cirujanos. Después de recibir sus primeras letras de parte de un clérigo tonsurado que le enseñó precozmente
el latín, conocimiento que le será muy útil en el futuro,
prosiguió sus estudios en el seminario de los Padres de
la Doctrina Cristiana en la vecina localidad de Lavaur. La
enseñanza doctrinaria no se limitaba a las humanidades
sino también comprendía las ciencias exactas. En 1766,
ya bachillerado, partió a Toulouse, capital de la región,
donde vaciló seguir estudios de teología, matemáticas o
medicina, decidiéndose finalmente por ésta, que realiza
hasta 1773, recibiéndose de doctor sin sostener una tesis
en particular por no ser requisito de la Universidad local.
Poco satisfecho de la enseñanza recibida, a continuación
viajó a Montpellier, ciudad que contaba con la más prestigiosa Facultad de Medicina de Francia, fundada en 1289,
y que contaba en el siglo XVIII con maestros de la fama
de François Boissier de Sauvages (1706 –1767), profesor
de botánica poco ha fallecido al arribar Pinel, Théophile
de Bordeu (1734 –1776), pionero en la descripción de las
glándulas endocrinas y en el estudio moderno de la historia de la medicina, y especialmente Paul Joseph Barthez
(1734-1806), introductor del vitalismo.
3 La Primera Republica instaurada después de la Revolución Francesa de 1789 y marcada por las turbulencias del Terror dura hasta 1796, en que
Napoleón Bonaparte realiza un golpe de estado e instituye el Consulado, período que dura hasta 1804, cuando él se autonombra Emperador (Primer
Imperio). Después de su derrota final en la batalla de Waterloo (1814), seguida de la Santa Alianza y el Congreso de Viena, con la Restauración de
las monarquías borbónicas absolutistas de Luis XVIII (1814-1824) y Carlos X (1824-1830), a consecuencias de una agitación popular éste abdica y
es elegido Luis Felipe I como monarca constitucional, gobierno que dura hasta la Revolución de 1848, que dio origen a la II República al ser elegido Presidente en diciembre de ese año Carlos Luis Napoleón, sobrino de Napoleón Bonaparte. Posteriormente éste aumenta su poder y mediante
auto-golpe de Estado en 1852 es nombrado Emperador con el nombre de Napoleón III (Segundo Imperio). Su reinado duró hasta la Guerra FrancoPrusiana de 1870, con la derrota del ejército francés en la batalla de Sedán y el sitio de Paris. Se inicia después la III República, período estable hasta
comienzos de la 2ª Guerra Mundial, con la invasión nazi de 1940 y el surgimiento del Régimen de Vichy. La IV República (1947 – 1959) dura hasta
las independencias de Indochina y Argelia, hasta entonces colonias francesas, siendo el General Charles de Gaulle elegido Presidente e iniciándose
desde este año y hasta hoy la V Republica.
4 Región del Suroeste de Francia cercana de los Pirineos franceses por donde pasa un río del mismo nombre.
54
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
Además de la enseñanza clínica en los hospitales, Pinel
frecuenta la rica biblioteca de la Facultad, donde lee autores del siglo XVII tales como Giovanni Alonso Borelli
(1608-1679) o Giorgio Baglivi (1668 –1707), publicando
en 1788 una nueva versión corregida de la Opera Omnia
de éste en latín, que era la lengua científica de la época
(1). También leyó a varios autores ingleses contemporáneos, por entonces recién dándose a conocer en ese lugar.
En esos años Pinel trató y sanó de lo que por estos tiempos calificaríamos como una depresión, a su condiscípulo
Jean – Antoine Chaptal (1752 – 1852), químico inventor
del proceso conocido como “chaptalización”5, desde 1780
Catedrático de Química y en 1801 Ministro del Interior
del entonces Cónsul Napoleón Bonaparte, posteriormente
honrado por éste con el título de conde de Chanteloup.
Pinel lo habría sanado aconsejándole la lectura de Hipócrates, Plutarco y Montaigne. Introducido por Chaptal en
la Sociedad Real de Ciencias de Montpellier, Pinel presenta tres memorias, dos de ellas sobre asuntos fisiológicos,
ciencia en reciente desarrollo.
Durante sus años montpelieranos Pinel se mantuvo estrechamente dando lecciones de matemáticas y redactando
tesis en latín para estudiantes más afortunados que no
dominaban esta lengua, pero por falta de medios financieros y el alto costo de los derechos para presentar una
tesis en Montpellier no pudo doctorarse en esta Facultad,
lo que le habría abierto las puertas para la carrera que
pensaba continuar en París.
2. Pinel se va a París.
En 1778 en efecto se traslada a París. Como no tiene los
medios necesarios para pagarse el pasaje en coche ni la
posada correspondiente, tiene que hacer el trayecto a pie
durmiendo bajo las estrellas. Acompañado de un estudiante inglés, aprovecha las semanas de duración del viaje
para aprender esta lengua. Como Pinel no nos ha dicho su
nombre, los eruditos continúan interrogándose sobre la
identidad de este compañero profesor de idioma: podría
ser alguien que vino a Montpellier no a estudiar medicina,
ya que no se han encontrado trazas suyas en los regis-
tros de esta Facultad, sino teología, disciplina para la cual
la Facultad local era también famosa y que Pinel había
pensado seguir cuando fue a Toulouse. Este buen conocimiento del inglés aprendido de este presunto candidato
a teólogo va a jugar un importante papel en el desarrollo
del pensamiento pineliano.
Los historiadores han destacado que Pinel nunca regresó
a su región de origen, pero que regularmente escribía a su
hermano, que se había quedado en el hogar paterno, para
contarle sus novedades y recibir las de allá. Sus cartas a su
familia de la provincia, redescubiertas sólo en los últimos
años, han proporcionado nuevo material a sus recientes
biógrafos.
En el antiguo régimen sólo podían ejercer oficialmente la
medicina en París los médicos que habían presentado una
tesis en la facultad de la capital o en la de Montpellier.
Los doctores de otras facultades podían conseguir este
privilegio si algún gran aristócrata los escogía como su
médico particular o de cámara. Pero en el curso de sus
primeros años parisinos Pinel tuvo que seguir ganándose estrechamente la vida dando lecciones de matemáticas, pues había fracasado por su timidez, así como por su
torpeza mundana, de hacerse nombrar médico de Mesdames Adelaida y Victoria, tías del Rey, a quienes había
sido presentado. Jean-Paul Marat (1743-1793)6 que había
estudiado medicina y publicado varios textos sobre el uso
terapéutico de la electricidad, comparativamente más dotado que él para las mundanidades, arribado a Paris en
1776, había incluso intentado hacerse nombrar médico de
la guardia del Conde de Artois, hermano del Rey Luis XVI
y que reinará con el nombre de Charles X después de la
restauración de la Monarquía, de 1824 a 1830.
En 1783, cuando ya reside en Paris, Pinel resulta muy impresionado por el suicidio de un amigo del cual nunca comunicó su nombre, respecto de quien estimó que habría
podido mejorarse mediante un tratamiento moral. Este
fracaso lo impactó tan profundamente que en varias de
sus obras futuras con frecuencia se pregunta acerca de la
eficacia de esta terapéutica para tales casos.
5 Técnica particular de azucarado aplicada al proceso de elaboración del vino, consistente en agregar azúcar de remolacha o de caña al mosto de
uva, facilitando el proceso de fermentación alcohólica y la obtención de un producto de mayor graduación.
53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
55
Entre 1784 hasta fines de 1789, o sea en los años justo
anteriores a la revolución, Pinel dirige la Gazette de Santé,
donde redacta bajo su nombre o usando seudónimo la
mayor parte de los artículos, así como reseñas de obras
médicas francesas y extranjeras, en particular inglesas o
traducidas del alemán, lengua que él no conocía, al inglés. Se empieza entonces en Inglaterra y en Alemania
a publicar los libros de medicina no en latín sino en las
lenguas correspondientes. Este enorme trabajo que le significa algunos recursos, calificado peyorativamente como
periodismo médico, será uno de los reproches que le hará
alguno de sus detractores del siglo XX. No obstante en
nuestros días su producción podría constituir un notable
listado de publicaciones para concurrir en unas oposiciones, y sobre todo le permitió conocer toda la literatura
médica moderna de su tiempo, formación agregada al conocimiento de la medicina hipocrático-galénica que traía
de su estancia en Montpellier.
Alrededor de 1785 Pinel presenta cuatro memorias a la
Academia de Ciencias, en la que será aceptado como
miembro 18 años más tarde. También en 1985 publica
Institutions de médecine pratique traducción de la cuarta
edición de la obra First Lines of the Pratice of Physics de
William Cullen (1710 - 1790) profesor de la Facultad de
Edimburgo, entonces la más avanzada de Europa (2)7. Sir
William introdujo en esta obra la noción de “neurosis”,
término que a finales del siglo XVIII tiene un significado
diferente que en nuestros días, luego de una larga evolución durante el siglo XIX, y que constituirá uno de los
pivotes de la nosografía de Pinel. En aquel entonces se
entendía por “neurosis” las enfermedades en que se suponía que intervenía el sistema nervioso pero sin que se
observarse una lesión de éste.
Entre 1786 y 1793 Pinel da asistencia a los pensionistas de
una casa privada de salud perteneciente al señor Jacques
Belhomme, quien aprovechó su carencia de diploma parisino para pagarle menos8. La Casa Belhomme llegará a ser
el 6 de abril de 1793, con Pinel ya retirado de ella, una prisión del Terror9, cuya historia ha originado otros trabajos.
3. Contertulio del salón de Madame
Helvétius
A partir de 1785, presentado sin duda por el médico y filósofo Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808), frecuenta
el salón de esta dama, de soltera Anne Catherine de Ligneville d’Audricourt (1722-1800), viuda del filósofo ateo
y materialista Claude-Arien Helvétius (1715-1771) cuya
obra De l’esprit (1758) había sido condenada y censurada
por las autoridades religiosas y políticas por su sensualismo absoluto y que contribuyó a preparar al desarrollo de las ideas revolucionarias (notemos que descendía
de Adrien Helvétius, médico holandés que introdujo en
la farmacopea parisina la ipecacuana, haciendo así una
gran fortuna). En Auteuil, Pinel encuentra lo más granado
de pensadores de la Ilustración: allí conoce a Benjamín
Franklin (1706 - 1790), embajador de Estados-Unidos en
Paris, quien lo habría querido llevar con él a los Estados
Unidos; al Marqués Nicolás de Condorcet (1743-1794), a
Antoine Lavoisier (1743 –1794), a Félix Vicq d’Azyr (17481794) médico de María Antonieta y miembro de la Sociedad Real de Medicina10, a Antoine Destutt de Tracy (1756
–1836) y a Michel Auguste Thouret (1748 –1810), doctor
– regente de la Facultad de París y miembro también de la
Sociedad Real de Medicina11 .
6 Científico y médico francés más conocido como activista, periodista y político durante la Revolución Francesa. Su encendido discurso llamando
a la masacre de los enemigos del pueblo le valió ser asesinado por una joven opuesta al Terror, Charlotte Corday (1768-1793), a continuación
condenada a la guillotina.
7 Se trata de la cuarta edición de la obra original, corregida y aumentada (4 vol. C.Eliott, Edinburgh and T. Cadell, London, MDCCLXXXIV). Allí
clasificaba las enfermedades en 4 grandes clases: febriles, neurosis, caquécticas y locales.
8 Tal como ocurre en nuestros tiempos con los diplomados extra-europeos.
9 El Reinado del Terror o simplemente el Terror, durante la Revolución Francesa, duró como un año desde esta fecha y significó un brutal terrorismo de Estado a través del Comité de Salvación Pública contra los contrarrevolucionarios apoyados por Austria. Entre sus miembros destacaron
Georges-Jacques Danton, Maximilien Robespierre y Louis de Saint-Just, entre otros. Se estima que entre 10.000 a 40.000 personas fueron guillotinadas en el lapso, en su mayoría por sospechas y sin un debido juicio.
10 Una Jornada de Estudios dedicada a Vicq d’Azyr y sus proyectos de reforma de la enseñanza de la medicina tuvo lugar el 8 Abril de 2008 en la
Academia de Medicina.
11 Una reciente exposición en el Museo Carnavalet, dedicado a la historia de París desde sus comienzos hasta nuestros días, realizada con la
participación de la Biblioteca Nacional de Francia, denominada “Benjamín Franklin: un americano en París” (3) ilustra la intensa actividad de este
círculo en aspectos tanto científicos como políticos
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
Varios de estos sabios formaron parte junto al doctor
Joseph Ignace Guillotin (1738-1814) de las Comisiones
Reales dispuestas para definir la naturaleza del “magnetismo animal” y sus efectos terapéuticos, defendido por
Franz- Anton Mesmer (1734 – 1815) desde su llegada a
Paris y que provoca polémicas tanto en el público cultivado como en el popular. Pinel primero favorable a la
teoría de Mesmer, luego de una experiencia personal de
magnetización cambió a una postura antagónica al médico vienés, criticándolo en varios artículos de la Gazette de
Santé. La publicación de las conclusiones de estos sabios
pasaron desapercibidas cuando empezaron las manifestaciones pre revolucionarias.
El reinado de Luis XVI se caracterizó por una intensa actividad científica y por varios proyectos de reformas, como
la de hospitales propuesta por el cirujano Jacques René
Tenon (1724 –1816) o la de la enseñanza de la medicina
propuesta por los miembros de la Sociedad Real, los cuales no pudieron llevarse a cabo por el estado catastrófico de las finanzas del Reino, cuyas arcas se encontraban
vacías por la Guerra de la Independencia de los Estados
Unidos de América, reconocida por el Tratado de Versalles
de 178312 . Algunas de estas reformas serán emprendidas
durante el Consulado o el Primer Imperio.
Varios de los contertulios del salón de Madame Helvétius,
después de tener un rol político importante en los comienzos de la Revolución, fueron amenazados e incluso
algunos guillotinados durante el Terror. Citemos entre
éstos a Lavoisier en 1794, que “aunque la República no
necesitaba de sabios”, como declaró el verdugo antes de
cortarle la cabeza , tuvo tiempo para publicar su Mémoire
sur la respiration des animaux en donde demuestra el
rol del oxigeno en la vida animal , o en Condorcet, quien
también en 1794 pudo escapar de la guillotina mediante
el suicidio después de haber estado escondido más de un
año con la ayuda de Pinel y Cabanis y escribir clandesti-
namente su Esquisse d’un tableau historique des progrès
de l’esprit humain, cuya edición póstuma llevó a cabo
su viuda Sophie de Grouchy , hermana del mariscal de
Napoleón (1766-1847), a quien se atribuye la derrota de
Waterloo al no conseguir impedir que se uniesen los ejércitos ingleses y prusianos en el campo de batalla13.
4. Pinel en Bicêtre
Cabanis y Thouret, que habían logrado escapar a la persecución política, proponen a Pinel el puesto de médico
del hospicio de Bicêtre y logran convencerlo de lanzarse
en una aventura de tal naturaleza, la cual se inicia el 25
de agosto de 179314. Viene al caso recordar que las masacres de septiembre de 1792 acababan de causar numerosas víctimas tanto entre los pensionistas como entre el
personal, acusado de esconder a contra-revolucionarios
para protegerlos, haciéndolos pasar por locos. También
es oportuno mencionar que en una carta a su hermano,
fechada el 30 de enero de 1793 (una de las recién descubiertas hace unos años), Pinel le relata que, en su calidad
de guardia nacional, con los demás ciudadanos de su sección encargados de mantener el orden estuvo en la plaza
Luis XV, actualmente de la Concordia, y asistió en primera
fila a la ejecución de Luis XVI; para él, que se dice “lejos
de ser realista”, “la Convención ha cometido la más grande infracción a las leyes eternas de justicia”. Pinel parece
haber sido particularmente impactado por el comportamiento de la muchedumbre que asistió a esta ejecución
como a un espectáculo jocoso.
Tan pronto como es nombrado en Bicêtre, Pinel redacta su
Mémoire sur la manie. Contribution à l’histoire naturelle
de l’homme, en la cual describe las diversas variedades
de enfermedades del espíritu y propone las medidas que
pueden favorecer su mejoría. Él la lee el 11 de diciembre de 1794 ante la Sociedad de Historia Natural, cuyos
miembros le solicitan la haga llegar al Comité de Salud
Pública. Desconocemos lo sucedido con esta contribución,
12 Debe recordarse que Francia apoyó militarmente esta guerra.
13 Se trata de Emmanuel de Grouchy, militar activo entre 1779 y 1815
14 Pinel había asistido con su colega Cabanis en Bicêtre el 17 de Abril 1792, junto con otras autoridades, a los experimentos de decapitación
mediante guillotina sobre tres cadáveres humanos, para asegurarse que el ajusticiamiento con la nueva máquina inventada era más rápido y por
lo tanto menos doloroso y cruel que el que hasta entonces el verdugo conseguía manualmente con hacha, no siempre en el primer golpe. Todos
ellos no se imaginaban cuán rápidamente el uso de la guillotina iba a “democratizarse” con el Terror.
53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
57
en el sentido de haber trascendido como una especie de
acta de nacimiento de las ciencias del espíritu o si simplemente el Comité, por tener tantas otros motivos de
preocupación, no le otorgó la importancia que se merecía.
Es allí sin duda que ocurre uno de los orígenes de la parte
legendaria de la vida de Pinel, con una inspección imaginaria de Bicêtre por el convencional Georges Couthon
(1755-1794)15, el reorganizador del Tribunal Revolucionario, quien habría acudido en su carruaje de paralítico a tomarle cuentas, inspección que jamás tuvo lugar
(Couthon, arrestado el 9 de Thermidor16 , fue guillotinado
al día siguiente, el 28 de julio de 1794). El autor de esta
escena imaginaria no es otro que el hijo mayor de Pinel,
Scipion, nacido en Bicêtre el 22 de marzo de 1794, y que
lo publicó mucho más tarde después de la muerte de su
padre. Volveremos a esto más adelante.
El hospicio de Bicêtre recibía, entre otros pensionistas, a
los locos declarados incurables después del tratamiento
que se les había sido aplicado en el Hôtel Dieu, el cual consistía esencialmente en abundantes y repetidas sangrías
durante algunas semanas, procedimiento cuyo resultado
era raramente favorable, cuando no mortal. Pinel muestra el mayor interés por la manera cómo Jean- Baptiste
Pussin (1745-1811), con la ayuda de su esposa, de soltera
Marguerite Jubline (1754- ?) dirige a los locos furiosos
que recibe en la sección de Saint Prix. Gracias a la sabia
gestión de Madame Pussin respecto a las raciones de alimentos, los muertos durante la gran hambruna del año II
no fueron tantos como en otras instituciones. Pinel había
podido constatar que la actitud benévolamente enérgica
de Pussin y Marguerite Jubline era más eficaz para calmar
a los furiosos que los castigos corporales utilizados hasta
entonces. Pussin redacta en 1793 a petición de las autoridades Observations du citoyen Pussin sur les fous, las
que completará en 1797 por razones que luego veremos.
Por su propia iniciativa Pinel escribe su Tableau général
des fous de Bicêtre au nombre d’environs 200 considérés
1. selon la nature des causes occasionnelles. 2. selon le
type particulier de leur manie 3 ; suivant leurs caractères
ou manières d’être occasionnelles 17. Este documento, que
en síntesis es un esbozo de un estudio de la locura desde
un punto de vista médico con apoyo de datos estadísticos,
fue conocido sólo en 1913 cuando lo publicó Semelaigne18, uno de los primeros historiadores de Pinel, de quien
volveremos a hablar.
5. La escuela de salud y la nosographie
philosophique
El 23 de septiembre de 1794 (3 Nivoso19 del año III) Pinel
es nombrado profesor de física médica adjunto a la Escuela de Salud de Paris, una de las tres creadas por Fourcroy20
conjuntamente con las de Montpellier y Estrasburgo en
reemplazo de las abolidas Facultades Reales. El decano de
esta Escuela era Thouret y los emolumentos fijados para el
nivel académico de Pinel fueron 5.000 francos.
Pero el 19 de abril de 1795 Pinel fue nombrado Médico
Jefe de la Salpêtrière. Como la población conjunta de estas dos instituciones era próxima a las 10.000 personas de
ambos sexos, es evidente que si aún todos los pensionistas
del hospicio no estaban enfermos ya que estos establecimientos acogían mendigos, condenados por la justicia,
mujeres abandonadas o de mala vida, etc. él necesitaba
apoyo en la policía, como se decía entonces, o sea, en
la dirección del establecimiento. Así es como solicita a
sucesivos Ministros del Interior aplicar en la Salpêtrière
los cambios logrados por Pussin y su esposa en Bicêtre,
y para ello nombrarlos en la primera institución, lo que
sólo obtendrá cuando su amigo Chaptal llega a ese nivel
del poder en enero de 1801. O, como lo explica el propio
ciudadano Pussin en la segunda edición de sus Observations sur les fous de Bicêtre redactada para apoyar esta
15 Derrocada la monarquía francesa el poder legislativo de la nueva República quedó entregado a una Convención Nacional, en tanto que el
poder ejecutivo lo ejercía el Comité de Salvación Pública.
16 Denominación propia del calendario revolucionario francés, correspondiente al día 9 o del ‘muro’, de ese mes estival, del año II.
17 “Cuadro general de unos 200 locos de Bicêtre considerados: 1. según la naturaleza de los motivos de sus trastornos, 2. según el tipo particular
de manía, 3. relacionadas con sus caracteres o maneras ocasionales de comportarse”.
18 René Sémelaigne (1855 - 1934) médico psiquiatra clínico e historiador de su especialidad en Francia.
19 Ver nota al pié 15. Fue el día 3 o del ‘betún’, de ese mes invernal, del año III de la Revolución.
20 Antoine François, Conde de Fourcroy (1755 – 1809) médico, entomólogo y químico. Durante la Revolución Francesa fue miembro de los comités para la seguridad pública y la instrucción pública.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
petición de pasar de Bicêtre à La Salpêtrière: “Yo sólo he
buscado disminuir los sufrimientos de estos desgraciados
en el mes de Prairial del año V 21 (primavera de 1794) y he
suprimido las cadenas que hasta entonces habían servido
para calmar a los furiosos, remplazándolas por camisolas
que les permitían pasear y disfrutar con toda libertad, sin
ser más peligrosos”. Para Pussin la libertad recobrada por
los locos es la de pasear al aire libre en los patios del hospicio. Pinel jamás ocultó que el mérito de esta revolución
se debía a Pussin, como lo recordará en el Tratado que
prontamente le hará famoso.
Pero apenas había empezado con su curso de física en la
Escuela de Salud, cuando fallece el profesor de patología
interna François Doublet (1751 – 1795). Pinel solicita reemplazarlo y el 25 de marzo de 1796 comienza a enseñar
“patología nosológica”, lo que indica claramente que va
a proponer una nueva clasificación de las enfermedades
basada en el método de análisis desarrollado por Condillac, diferente de la perspectiva más naturalista como la
de Boissier de Sauvages22, el profesor de botánica en la
facultad de Montpellier de quien hemos hablado antes,
hasta entonces utilizada. En la Introducción de esta obra
escribe Pinel lo siguiente: "Analizar, dice Condillac, no es
otra cosa que observar en un orden sucesivo las cualidades de un objeto, de manera de darles en el espíritu el
mismo orden en el cual ellos existen…” (p. XI), luego explicando cómo aplica este método del análisis al estudio de
las enfermedades.
El gobierno corona en la fiesta del Año Nuevo VII, el día
1 del Vendimiario23, (es decir el 21 de septiembre, pues el
calendario republicano comienza el año en homenaje a la
igualdad en el equinoccio de otoño, cuando el día y la noche son iguales, lo cual debe recordarse para no equivocar
la datación de las obras de entonces) la primera edición
de la Nosographie philosophique ou méthode de l’analyse
appliquée à la médecine, publicada por Pinel en el Año
VI de este calendario (4). Esta obra será la más destacada
para la enseñanza de la medicina en los comienzos del
siglo XIX, traducida a varios idiomas, entre ellas el latín,
todavía la lengua científica internacional; como tendrá en
francés seis ediciones revisadas hasta 1818, es muy difícil establecer las concordancias entre las traducciones y
las ediciones originales. No obstante viene al caso señalar
que la primera edición del Año VI está en dos volúmenes,
la segunda de 1807 trae tres, con cerca de 300 páginas,
el tercero consagrado a la cuarta clase, la de las Neurosis,
sean neurosis de los sentidos, de las funciones cerebrales
que incluyen las vesanias, de la locomoción y de la voz,
de las funciones digestivas, de las funciones nutritivas, de
la respiración, de la circulación y finalmente de la generación (neurosis genitales del hombre y de la mujer). Esta
segunda edición de la Nosographie se ubica por lo tanto
entre las dos ediciones del Traité en 1800 y 1809, de las
que hablaremos a continuación.
Los estudiantes de la Escuela de Salud se agrupaban en
sociedades que invitaban a aquellos profesores que apreciaban especialmente por sus cualidades pedagógicas, a
hacerles conferencias sobre temas novedosos. Pinel debía ser particularmente apreciado ya que fue invitado por
la Société Médicale d’Emulation, fundada por estudiantes tan promisorios como Bichat, Richerand y Alibert24, a
hablar por 3 años consecutivos, en 1796 sobre la manía
periódica o intermitente, en 1797 sobre el tratamiento
moral de los alienados, texto que marca el comienzo de
su reflexión sobre la medicina del espíritu, y en 1798 sus
observaciones sobre los alienados y su división en especies
distintas, esta vez todavía refiriéndose a un concepto único de alienación mental, pero dejando entrever la posibilidad de reconocer varias especies dentro de esta entidad.
6. Le Traité médico -philosophique sur
l’aliénation mentale ou la manie (1800)
A comienzos del año IX, es decir, a fines de 1800, Pinel
publicó el texto revisado y corregido de estas tres conferencias, acompañadas de una cuarta “Recherches anatomiques sur les vices de conformation des crânes des
aliénés”, precedidas de una extensa introducción sobre el
22 Étienne Bonnot, abate de Condillac (1715 – 1780), filósofo y economista francés / François Boissier de Sauvages de Lacroix (1706 – 1767),
médico y botánico francés.
23 Ver notas al pie 17, 19 y 21. Fue el día de la uva de ese mes otoñal, del año 1799.
24 Se trata de Marie François Xavier Bichat (1771 – 1802), anatomista y fisiólogo, Anthelme Richerand (1779 – 1840), fisiólogo, y Jean-LouisMarc Alibert (1768 – 1837), dermatólogo.
53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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título de este Tratado (5). La resonancia fue aún mayor
que la de la Nosographie. Esta primera edición del Traité
fue traducida al alemán en 1801 por Michael Wagner25, al
español en 1804 por Luis Guarnerio y Allavena, médico en
el Real Sitio de san Idelfonso, con el título Tratado sobre
la enajenación del alma o la manía26 , y al inglés en 1809,
de calidad bastante insuficiente, por David Daniel Davies
(1777-1841), el futuro partero de la Reina Victoria con el
título Treatise on Insanity (al italiano sólo fue traducida la
2ª edición algunos años después).
demostrar que el tratamiento moral pineliano consiste en
instaurar en las instituciones para alienados un orden tan
categórico que no sean necesarios los hierros para contener a los furiosos. Sorprendentemente Foucault participa
al mismo tiempo de quienes atribuyen todo el mérito de
la liberación de los locos de sus cadenas a Pussin. Por otra
parte, él incluye en su bibliografía las primeras ediciones
de la Nosographie y del Traité y en cambio cita ediciones
posteriores, lo que dificulta la comprensión de su crítica
de Pinel como liberador de los alienados.
El filósofo Georg Wilhelm Friedrich Hegel (1770-1831)
fue uno de los primeros en comprender la importancia
de las ideas de Pinel y sus consecuencias revolucionarias
en lo que respecta al tratamiento de los alienados. Refiriéndose a la edición alemana del Traité escribió en su
“Enciclopedia de las ciencias filosóficas” (edición de 1830)
lo siguiente: “El verdadero tratamiento psíquico se apoya
firmemente en el punto de vista según el cual la locura
no consiste en la pérdida absoluta de la razón desde el
punto de vista de la inteligencia, de la voluntad ni de la
responsabilidad. Se trata más bien de una simple perturbación, una simple contradicción al interior de la razón, la
cual se encuentra todavía presente… Por este tratamiento
humano tanto benévolo como razonable al asumir que el
enfermo sigue siendo un ser razonable, Pinel merece el
mayor reconocimiento por los servicios que ha proporcionado en este sentido. Constituye un sólido punto de
apoyo para incorporar en la persona la vitalidad de la enfermedad como un signo de salud”. Se entiende que para
Hegel la idea de que la locura no consiste en una pérdida
absoluta de la razón sino en una contradicción interna
significa que persiste en la parte sana de la persona enferma una vitalidad que el tratamiento permite incorporar.
Diríamos en nuestros días, a la manera de Henri Ey y de
su neo-jacksonismo, que las manifestaciones negativas
de las enfermedades mentales se acompañan siempre de
manifestaciones positivas.
7. ¿Qué es esto del tratamiento moral?
Michel Foucault (1926 - 1984) incluye en su Histoire de
la folie à l’âge classique esta cita de Hegel, aunque omitiendo el homenaje que éste rinde a Pinel, ya que quiere
Pinel no va a poder llevar a la práctica esto, que en la
primera edición del Traité ya parece como un proyecto en
ejecución, hasta que Pussin y su esposa hayan llegado a
Se ha también escrito que es difícil comprender en qué
consiste exactamente el tratamiento moral preconizado
por Pinel. Destaquemos de partida que a fines del siglo
XVIII y comienzos del XIX lo ‘moral’ se oponía a lo físico,
no teniendo nada que ver con “la” moral. Reposa sobre
una exigencia previa: el abandono de todos los tratamientos físicos bárbaros, como los califica Pinel, hasta entonces utilizados para tratar la locura, no sólo las cadenas de
hierro sino también los castigos corporales, las sangrías
-Pinel condena todavía más su empleo que las cadenas
en razón de los resultados catastróficos constatados en
los locos así tratados en el Hôtel –Dieu -, las brutales sumersiones en agua hasta la asfixia, (Pinel no aceptará los
baños y las duchas sobre la cabeza sino como experiencias
todavía criticables pero realizadas con su alumno Esquirol para determinar cuáles son la presión y temperatura
soportables), la sub-alimentación, etc. También se opone
a la utilización injustificada científicamente del eléboro,
herencia lejana del rol atribuido en la Antigüedad a la bilis negra en la génesis de la melancolía. Sólo cuando se
hayan levantados todos estos obstáculos comienza a ser
posible el diálogo con la parte todavía razonable del insensato, pues lo que Pinel pretende es liberar su espíritu.
El tratamiento moral es un tratamiento por la palabra, un
diálogo con el insensato, como lo han calificado los historiadores Marcel Gauchet y Gladys Swain.
25 Con el título Philosophisch-Medicinische Abhandlung über Geistesverirrungen oder Manie.
26 Este mismo autor había traducido en 1803 la Nosographie con el título de Nosografia filosófica, ó aplicación del método analítico á la
medicina.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
La Salpêtrière en 1801, donde las cadenas serán retiradas
a las locas varios años después de lo ya sucedido con los
locos de Bicêtre. (según su sexo los enfermos se repartían
entre estas dos instituciones).
Esta es la escena representada en el cuadro pintado en
1878 por Tony Robert – Fleury (1837-1812), tela que estará largo tiempo colgada en el anfiteatro donde Charcot daba sus lecciones, de manera que Freud lo veía cada
martes que acudía a ellas. En su necrología de Charcot
él se referirá a dos evocaciones… “Charcot así repetía
parcialmente el acto liberador de Pinel, representado en
el cuadro que adornaba el anfiteatro de la Salpêtrière”.
“Parcialmente” querrá decir… ¿Freud tal vez pensaba de
sí mismo como que él cumplía el acto liberador de Pinel
en su totalidad? En todo caso él tenía en su escritorio,
como por lo demás todos los médicos impregnados del
espíritu del siglo XIX, un grabado que reproduce el cuadro
de Robert -Fleury.
Como estudiantes jóvenes nosotros todavía pasamos
delante de este cuadro que nos transportaba al antiguo
anfiteatro Charcot, donde siempre se presentaban los enfermos, obra ahora instalada en al rellano de entrada de
la Biblioteca Charcot, donde está poco visible porque hay
que mirarlo retrocediendo en el moderno edificio construido en reemplazo del que fue derribado27 .
8. La puesta en práctica del tratamiento moral
Pinel está comprometido a partir de 1801 al desafío que
significa poner en obra efectiva el tratamiento moral en
este enorme Cafarnaúm que es la Salpêtrière. El después
puede informar su cambio teniendo la ayuda de Pussin
y de su esposa, a menudo olvidada, pero que es la figura
central del cuadro de Robert - Fleury.
Pero también debe considerarse a sus primeros alumnos,
particularmente a Jean Etienne Esquirol y Augustin Jacob
Landré – Beauvais, ambos nacidos en 1772 y fallecidos en
1840, de tal manera que sus carreras y trabajos van a seguir cursos paralelos. El más célebre de los dos es Esquirol,
quien desde su llegada a Paris comienza a seguir la enseñanza clínica privada que Pinel impartía en la Salpêtrière.
Otro cuadro “Pinel hace sacar los hierros a los locos de Bicêtre”, que adorna desde 1830 la antesala de la Académie
de Médecine, representa también la liberación de los locos, pero sólo alegóricamente ya la ubica en el hospicio de
Bicêtre en presencia de Pinel, que ya no estaba allí cuando
este acontecimiento se produjo; a su lado se encuentra un
joven asistente que los historiadores han creído reconocer
a Esquirol, que tampoco ejerció jamás allí. Al contrario,
Esquirol a la muerte de Pussin en 1811 lo sucederá en la
Salpêtrière como “vigilante de locos”, pues no es sino hasta el año siguiente que es nombrado médico adjunto. Pero
Esquirol crea una Casa de Salud privada en el lugar de la
actual calle Buffon, cerca de la Salpêtrière, donde inicia
el tratamiento moral propuesto por su maestro con los
medios que éste le envía (por ejemplo, hay un empleado
doméstico por pensionista). Esta Casa de Salud será transferida a Ivry donde también será objeto de trabajos históricos. Pero Esquirol no continuará en la Salpêtrière la obra
de Pinel como médico jefe pues antes de la muerte de éste
había sido nombrado en la Maison Royale de Charenton,
el actual Hospital Esquirol, no obstante lo cual tampoco
será testigo de los reacondicionamientos según sus instrucciones porque él mismo fallecerá antes que finalicen
estos trabajos. Destaquemos que Esquirol no será profesor
de la Escuela de Salud, transformada en Facultad, a pesar
de los múltiples títulos y funciones que tendrá durante
la Monarquía de Julio28. El contribuirá al nacimiento del
mito por una frase ambigua de sus escritos en la cual habla de su maestro como el liberador de las cadenas de los
locos pero, analizados retrospectivamente, creemos que él
se refería a las cadenas del espíritu. Sin embargo se puede
estimar que exaltando el mérito del gesto práctico él disminuía el mérito de la obra teórica de Pinel, apareciendo
correlativamente él mismo como el primer teórico de la
alienación. También se puede mencionar que en lo que
concierne al culto de los grandes hombres, cuando menos
en lo referente a destacarlos públicamente mediante monumentos, Esquirol precedió a Pinel pues su estatua fue
erigida bastante antes que la de su maestro en el patio
27 Tuvimos la sorpresa durante un viaje de estudios a Japón en noviembre de 2008 de volver a ver esta reproducción en el vestíbulo del ultra
moderno hospital de Fukuyama en el Kyushu que nosotros visitamos.
28 Con este nombre se designa el período 1830 – 1848 de la historia de Francia (ver nota al pié 3).
53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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principal del más puro estilo etrusco, del hospital que hoy
lleva su nombre. Es del caso agregar, por otra parte, que
esta estatua tiene un gran mérito estético.
El otro asistente de Pinel en la Salpêtrière, Augustin Jacob
Landré –Beauvais, es mucho menos conocido que Esquirol
no obstante que en nuestro juicio desempeñó un gran rol
en la elaboración de la obra pineliana. Nosotros le hemos
dedicado un artículo en el número especial de L’Evolution
psychiatrique en homenaje a nuestro presidente Georges
Lantéri - Laura (6). En efecto, es Landré –Beauvais quien
va a examinar durante varios años a todas las alienadas
admitidas en la Salpêtrière con el objeto de determinar
cuáles de ellas se beneficiaron con el tratamiento moral
y establecer las tablas estadísticas correspondientes para
medir estos resultados. Es interesante destacar que él elabora, mediante el método analítico aplicado a la medicina preconizado por su maestro, una nueva disciplina,
la Semiótica, presentada en un tratado que conocerá dos
ediciones que el propio Pinel destacará elogiosamente en
sus propias obras (7). Este notable tratado quedó en el
olvido excepto para M. Foucault, quien cita párrafos de
la segunda edición de su Séméiotique ou traité des signes des maladies (8), aunque olvidando ponerlos entre
comillas, de tal manera que ciertos foucaultianos citan
a Landré – Beauvais creyendo citar a Foucault. ¿Qué ha
escrito Landré – Beauvais a propósito del signo? Citémoslo: “La operación del entendimiento mediante la cual un
síntoma que sólo estimula los sentidos adquiere una significación consiste en la investigación de la relación que
une el síntoma significante con el fenómeno significado”,
definición que recuerda las propuestas en lingüística estructural que dará mucho más tarde Ferdinand de Saussure (1857-1913).
Landré - Beauvais mismo tendrá una carrera brillante que
conocerá, por sus opiniones políticas opuestas a su maestro (él era ‘legitimista’29 ) oscilaciones inversas a las de Pinel. Él será médico de la Escuela Politécnica, consultor de
Luis XVIII, miembro de la Academia de Medicina en 1821
y decano de la Facultad al momento de la revocación de
Pinel, aunque él mismo será a su vez revocado en 1830.
Pinel va a descubrir que el tratamiento moral de la alienación era mucho más difícil de lo que había imaginado,
lo que lo lleva a publicar en 1809 una segunda edición
enteramente revisada y muy aumentada de su Traité médico – philosophique sur l’aliénation mentale.
9. La segunda edición del Traité médicophilosophique sur l’aliénation mentale
Se trata en efecto de una nueva obra por completo diferente de la primera edición. Desde el Prefacio Pinel distingue varios tipos de alienación:
• El término ‘manía’ indica más particularmente un delirio general que acompaña a una regular agitación o un
estado de furor (a esto se debe que haya desaparecido
del título de la obra como equivalente a la alienación en
general).
• Un delirio exclusivo respecto a un objeto o una serie
particular de objetos toma el nombre de ‘melancolía’.
• Pinel también incluye los términos ‘demencia’ e ‘idiocia’
para otros caracteres específicos que luego desarrollará
en el cuerpo del tratado.
Luego sigue una sorprendente “Introducción a la primera
edición”, pues no es la que tuvo esa edición de 1800. ¿Porqué esta superchería literaria? Algunos historiadores no se
han percatado y la consideran como realmente escrita en
1800. Otros, en especial los detractores de Pinel, estiman
que pretende disminuir la importancia del rol de Pussin
en la liberación de las cadenas de los locos, no obstante
que justamente es en esta verdadera-falsa introducción
que Pinel precisa lo sucedido en Bicêtre, continuado posteriormente respecto a las locas de la Salpêtrière. Yo destaco esto interpretando que Pinel quiso categóricamente
diferenciar su texto de 1800 de los libros médicos sobre la
locura publicados tanto en la Antigüedad en griego o en
latín, como los escritos a fines del siglo XVIII en alemán,
inglés o italiano por Vincenzo Chiarugi (1759-1820), su
rival del Gran Ducado de Toscana. “Una obra médica publicada en Francia a fines del siglo XVIII debe tener otro
carácter… un cierto desarrollo de las ideas, una libertad
29 Se denominaba así a los partidarios de la monarquía francesa que buscaban la vuelta de la Dinastía de Borbón al poder tras el guillotinamiento de Luis XVI.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
sensata y en especial el espíritu de orden y de búsqueda
que se encuentra por todas partes en la Historia Natural…
el anhelo sincero de contribuir a la utilidad pública”. La
falsa introducción en síntesis proporciona la definición de
la meta a la cual debería aproximarse un libro moderno
de medicina siguiendo el progreso de la historia natural,
lo mismo que él intentará en esta segunda edición por
completo revisada. Es acá que figura el párrafo §191 que
comienza por: “Los alienados, lejos de ser culpables que es
preciso castigar merecen todos los apoyos apropiados a
una humanidad sufriente, y para los cuales se debe buscar
los medios más eficaces de restablecer su razón extraviada”.
La distinción entre estas cuatro especies de alienación
permite describir diferentes modalidades de evolución
con sus correspondientes indicaciones diferenciadas para
el tratamiento moral. No obstante, este nuevo tratado
tuvo una menor repercusión que el primero. ¿Se deberá
a su fecha de aparición? En 1809 Europa está más atenta
a los hechos y gestos de S.M. el Emperador y Rey que a
un libro aún escrito por su médico (Pinel en efecto recibió
con la Legión de Honor este título honorífico, pese a que
nunca tuvo que tratar a Napoleón).
Sin embargo en Francia, Stendhal (1783 – 1842)30, que
había leído la primera edición sólo en 1805, leyó la segunda poco después de su aparición y los stendhalianos han
reencontrado referencias a la obra de Pinel en Le rouge et
le noir (1830) y en L’histoire de la peinture en Italie. Como
ya hice mención, esta segunda edición sólo será traducida
a una sola lengua, el italiano, y en 1830, después de la
muerte de Pinel.
Los ataques feroces a la obra de Pinel comenzarán cuando
aún vivía, aunque con su salud en lenta declinación, con
la publicación en 1828 por François – Joseph Broussais
(1772-1838), de su libro De l’irritation et de la folie. Las
ideas teóricas de Broussais lo llevaron a preconizar el retorno a las sangrías para tratar la locura, como por otra
parte se hacía en casi todas las enfermedades. Pero estas
ideas decayeron, después de quince años de gloria, luego de la epidemia de cólera de 1830, pues por seguirlas
fueron muertas una cantidad importante de celebridades
tanto de la mayoría política monárquica como de la oposición republicana, en una sangrante serie que justificó la
tenebrosa fórmula. “Broussais ha hecho correr más sangre
en los hospitales que la que Napoleón hizo en los campos
de batalla”, comenzando así la glorificación póstuma de
Pinel, de la que hablaremos en la siguiente sección.
III. El juicio de la posteridad
1. La edificación del mito
La edificación de lo que se ha denominado el “mito de
Pinel” comienza desde su muerte en la Salpêtrière el 25
de octubre de 1826, ocurrida en un contexto de querellas
políticas. Se ignora si el entierro se acompañó de una ceremonia religiosa, según lo solicitó su esposa que era creyente, la cual en todo caso no pudo celebrarse en la Iglesia
de San Luis, entonces desafectada para el culto (se celebra
ahora éste en una de las ocho capillas de la imponente
arquitectura en cruz griega, concebida por Libéral Bruant
(1636 –1697) para reservar cada una por separado a un
grupo de las distintas categorías de mujeres acogidas: locas, ancianas, de mala vida, etc. Pero en la ceremonia civil
celebrada en el cementerio parisino del Père – Lachaise,
Etienne Geoffroy Saint- Hilaire (1772-1844), colega de
Pinel tanto en al Museum (Museo de Ciencias Naturales)
como en la Academia de Ciencias, en su discurso se dedicó
a denunciar, sin nombrar al autor, la falaz teoría de Broussais sobre la irritación y la locura, con la cual este feroz
republicano había atacado a Pinel, de quien había sido
alumno, entristeciendo el final de la vida de su antiguo
maestro. Jean Cruveilhier (1791 –1874), no obstante pertenecer al partido religioso, o sea, al bando político opuesto, se indignó, en representación de la Facultad Real, de la
destitución de Pinel por motivos políticos de su puesto de
profesor, cuando desde hacía dos años su estado de salud iba declinando. En representación de la Academia de
Ciencias es Georges Cuvier (1769-1832) en persona quien
hace el elogio de su obra científica. Del homenaje de la
de Medicina es el secretario general Etienne Parisé (1770
–1847), uno más de sus alumnos, quien se encarga.
30 Se trata del seudónimo del famoso escritor romántico Henri Beyle, conocido por sus novelas “Rojo y Negro” y “La cartuja de Parma”, entre
otras.
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Pero la memoria presentada a la Academia de Medicina
en 1836 por el hijo de Pinel, Scipion (1796-1866), titulada «Bicêtre en 1792. De l’abolition des chaînes» va a ser
la fuente de inspiración del cuadro alegórico de Charles
Müller (1815-1892), comenzando a ocultar al hombre de
ciencias detrás del filántropo; esta narración legendaria
de Scipion, tuvo probablemente por objeto mostrar que
su padre, republicano moderado, había sido amenazado
durante el Terror por el gobierno revolucionario. El cuadro
se inauguró en 1850 en la antecámara de la Academia de
Medicina e Isidore Bricheteau (1769-1861), otro alumno
de Pinel, celebró también en la inauguración el gesto filantrópico de su maestro.
de la actual línea 5 Pablo Picasso-Plaza de Italia, puesto
que el escultor lo representó así, para destacar que éste es
el verdadero instrumento de liberación de los alienados,
cuyas cadenas cortadas caen a los pies del monumento
con la efigie de las locas liberadas. La cuestión de la restauración y desplazamiento de la estatua a un lugar más
noble debería ser próximamente resuelta, ya que la Municipalidad de Paris ha confiado al arquitecto mundialmente conocido Jean Nouvel (1945- ) planificar la renovación
urbanística completa de todo el barrio de La Salpêtrière ,
renovación que se va a emprender próximamente.
En 1851 se da el nombre de Pinel a una calle del barrio
de La Salpêtrière y después en 1867 a una plaza sobre la
cual desemboca la calle Esquirol, lo que permite hacerse
fotografiar en la esquina de las dos calles bajo las placas que llevan los dos nombres, lo que no dejan de hacer
los colegas que visitan el barrio a la búsqueda de algún
recuerdo histórico, como son especialmente aficionados
a hacerlo los psiquiatras japoneses. Por el contrario, las
tumbas de estos dos ilustres alienistas en el cementerio
del Père – Lachaise están en estado de abandono.
Ha sido variable según los países y las épocas tanto en la
cantidad de estudios como en el juicio de los estudiosos
sobre el valor científico e interés humanista de la obra.
Los homenajes recomenzaron más destacados después de
la guerra de 1870, exaltando así la grandeza de la ciencia
francesa en comparación a la teutona, y compensando la
derrota militar ante los prusianos con la victoria en el tratamiento humano de los locos. Se inaugura una estatua,
obra de Ludovic Durand (1832-1905), erigida mediante
una suscripción pública impulsada por la Société Médico- Psychologique, en la plaza de La Salpêtrière delante
del hospital en 1878. Será una de las raras estatuas parisinas en bronce que escapará durante la Segunda Guerra
Mundial a su fundición, según la frecuente demanda de
las autoridades alemanas de ocupación, contrariamente a
lo sucedido con la de Charcot, no obstante que esta otra
estaba modestamente ubicada en lugar secundario próxima al portal de entrada en el hospital, pero con la toga
de profesor. Los servicios de propaganda nazi debieron
pensar que destruir la estatua del liberador de los locos
causaría mal efecto en la opinión mundial si se llegaba a
conocer. La construcción a inicios del siglo XX de la línea
del metro aéreo que pasa por encima de la plaza da la impresión que Pinel agita el Traité en contra de los viajeros
2. La recepción de la obra de Pinel
en el mundo
Los países de lengua alemana.
En los países de habla alemana, en donde la mayor parte
de los libros de Pinel han sido traducidos precozmente, ha
suscitado un gran y constante interés. Numerosos médicos alemanes lo homenajearon visitándolo en París al final
de su vida, siendo el más conocido Johan Christian August
Heinroth (1773-1863) quien va a forjar entonces la palabra “psiquiatría” para designar la parte de la medicina que
se ocupa de la alienación mental, la medicina de la psique,
y que será nombrado profesor en la primera cátedra de
esta nueva especialidad en Leipzig. Un contemporáneo
especialista de psicosomática de Munich, Walter Lechler,
también historiador de la medicina, ha revelado datos
hasta entonces desconocidos sobre la familia, la juventud
y los años de estudiante de Pinel basándose en documentos recientemente descubiertos (9).
España
Un interés análogo ha sucedido en España, donde los
Hermanos de la Caridad en 1904 inauguraron un monumento a Pinel en uno de sus asilos de Cataluña, evento
sorprendente porque habitualmente las órdenes religiosas más bien hacen estatuas de santos que de laicos. Pero
después de su fundación por San Juan de Dios los hermanos entregaron las indicaciones terapéuticas de la locura
a médicos laicos y a principios de siglo XX la figura de
Pinel aparece casi como la de un santo laico.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
Varios historiadores españoles de la psiquiatría han creído que Pinel habría visitado personalmente el manicomio
de Zaragoza por un párrafo de la primera edición de su
Traité, en que escribe, a propósito del interés del trabajo
físico en la terapia de la alienación mental, lo siguiente:
“X. Exercices du corps variés, ou travaux pénibles très
utiles aux convalescents (4 p.200) que traducimos como
sigue: X. Ejercicios muy variados del cuerpo, o trabajos
penosos muy útiles para los convalescientes ( en el lenguaje de entonces convalecencia de la manía equivale a
lo que llamamos remisión de la psicosis): “Es sin embargo
España la que nos ofrece un tan bello ejemplo que seguir
en uno de sus principales hospicios: se reparten desde la
aurora los alienados aptos para el trabajo en grupos separados; un guía encabeza cada uno para indicar el objeto
del trabajo, dirigirlos y vigilarlos; se pasa el día con una
constante actividad, solo con la interrupción de intervalos
de descanso, y el cansancio trae para la noche el sueño y
la calma. No hay nada más corriente que las curaciones
conseguidas con esta vida activa, mientras que la alienación de los nobles que se avergonzarían de un trabajo manual es casi siempre incurable”. Esta conclusión no parece
muy conforme con el ideal republicano de la igualdad
entre los ciudadanos.
Pinel cita aquí, sin dar su nombre, a un médico llamado
Iberti que había recorrido España antes de la Revolución
visitando los manicomios más famosos del país, entre
otros el de Zaragoza, en el que trabajan los locos, publicando a su regreso el relato de su viaje en la revista La
Médecine éclairée par les sciences physiques ou Journal
des découvertes relatives aux différentes parties de l’art
de guérir (1791-1792) en donde Pinel pudo leer sus comentarios sobre su visita a esta institución31 . Obviamente desde el inicio de la Revolución francesa (1789) hasta
Waterloo (1814) los únicos médicos europeos que viajaron
por el continente fueron los médicos militares que acompañaban los ejércitos revolucionarios o napoleónicos (no
todos eran franceses como Broussais o Esquirol ) o, al
contrario, los ejércitos monárquicos contra revoluciona-
rios, que restablecieron los antiguos regímenes en parte
de Europa (no fue así con la Guerras de Independencia en
Hispanoamérica de 1808 a 1824, que se desencadenaron
cuando Napoleón destronó la dinastía de los Borbones en
España). Como lo hemos dicho anteriormente, Pinel desde
su llegada a Paris después de los estudios en la Facultad
de Montpellier no salió de la capital ni siquiera para volver
a su tierra natal del Suroeste de Francia en donde vivía
su familia. Pero aunque sea de segunda mano le impresiona lo que ha leído sobre el manicomio de Zaragoza y
luchará para conseguir que las alienadas en La Salpêtrière
y los alienados de Bicêtre puedan trabajar en alguna tarea de tipo doméstico para las mujeres o rural para los
hombres. Tal es el origen de la finca Sainte- Anne instalada en una propiedad donada por la reina Ana de Austria
(1601-1666) en lo que era entonces las afueras de Paris y
en cuyo terreno se construyó en el Segundo Imperio, el
actual Hospital Sainte- Anne.
Podemos considerar a Pinel como un precursor de la laborterapia en el tratamiento institucional de la alienación,
método que renacerá como ergoterapia un siglo más tarde. P. Marset Santos, uno de los renovadores del estudio
de la obra de Pinel en España, ha presentado en 1971 su
tesis doctoral en Valencia sobre El Punto de partida de la
obra psiquiátrica de Pinel: Análisis de la obra psiquiátrica
de Ph. Pinel anterior al “Traité sur la manie” (1784-1801)
y publicado en 1972 “Veinte publicaciones psiquiátricas
de Pinel olvidadas. Contribución al estudio de los orígenes del Traité sur la manie”, y en 1978 “La psiquiatría durante la Revolución francesa: la obra de Philippe Pinel”.
Sin embargo, a pesar de los acontecimientos políticos, los
médicos extranjeros empiezan rápidamente a venir a Paris
para estudiar esta nueva medicina moderna que ha nacido en la capital a inicios del siglo XX, nacimiento del que
Pinel ha sido un importante artífice. Las seis o siete ediciones de su Nosographie philosophique ou méthode de
l’analyse appliquée à la médecine (la primera es anterior a
la primera del Traité médico- philosophique) traducidas a
31 La psicóloga y antropóloga mexicana – española Carmen Viqueira identifica como tal al médico italiano Iberti, a quien otros autores atribuyen
nacionalidad francesa, que habría visitado el Hospital de Zaragoza en el siglo XVIII y publicado en 1788 el libro Observations générales sur les hôpitaux. Suivie d’un projet d’Hospital. Ver “Los hospitales para locos e ‘inocentes’ en Hispanoamérica y sus antecedentes españoles”. Revista Española
de Antropología Americana Vol. 5: 341-384, Madrid, 1970 (previamente publicado en Revista de Medicina y Ciencias Afines, año XII, Nº 270: 1-33,
México, 1965). Este hospital fue destruido por los franceses invasores en 1808, desapareciendo con el edificio todos sus archivos (nota del Editor).
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distintas lenguas, entre otras el español e incluso el latín,
van a convertirse en los libros de texto más utilizados para
el estudio de la patología general en las Facultades que
se organizan en varias ciudades del mundo conforme al
modelo de la de Paris.
Italia
Sólo se ha traducido al italiano la segunda edición del
Traité, en el que Pinel se refiere, menospreciándola, a la
obra de su contemporáneo Chiarugi. Cuando hace unos
años se hizo una nueva edición facsimilar de Della Pazzia in Genere et in Specie, publicada por el toscano entre
1793 y 1794, o sea, cuando se suprimieron las cadenas en
Bicêtre, se despertó de nuevo la polémica de la anterioridad de uno u otro como liberador de los locos. Pero si es
cierto que Chiarugi, apodado alguna vez paradójicamente
“el Pinel italiano”, tomó ya la iniciativa de suprimirlas en el
Hospital de San Bonifacio de Florencia a petición del Gran
duque de Toscana Leopoldo de Asburgo (1747-1792),
príncipe ilustrado, en su libro recoge un número limitado
de casos, mucho menos que los recogidos por Pinel en
la segunda edición del Traité, y su estudio y terapéutica
están basados en una medicina más anticuada que la que
intenta promover el médico de La Salpêtrière para realizar
el tratamiento moral de la alienación.
Inglaterra
Menor interés hacia la obra de Pinel ha existido en Inglaterra. Esto se debe sin duda en primer lugar a la defectuosa traducción en inglés de la primera edición del Traité
que hiciera D.D. Davis en 1806. No se entiende porqué
este médico, doctorado en Glasgow en 1801, que ejercía en Sheffield y cuya especialidad era la obstetricia, se
encargó de esta tarea. Nombrado en 1813 tocólogo de
la duquesa de Kent asistirá a ésta en el parto en 1813 de
su hija, la futura reina Victoria, por lo que se le nombró
profesor en la Facultad de Londres. No parece que Davis
haya publicado ninguna otra obra psiquiátrica importante, aparte su malograda traducción de Pinel.
En segundo lugar la dificultad para los ingleses en apreciar
la originalidad de la filantropía pineliana, que yo calificaría de inspiración filosófica, comparativamente con la de
Tuke de inspiración religiosa derivada de su pertenencia a
la “Sociedad religiosa de los amigos”32. con la que estaban
más familiarizados por los textos publicados por los Tuke.
Estados Unidos
La emigración de cuáqueros a Pennsylvania hará que esta
corriente filantrópica participe en el nacimiento de la psiquiatría norteamericana. La Biblioteca Clásica de la Medicina de Nueva York, publicó en 1983 una edición privada
facsimilar reservada a los socios de este grupo de psiquiatras bibliófilos del Treatise of Insanity en la traducción de
D.D. Davis conservada en Yale.
Sabemos que estudiosos norteamericanos acaban de traducir al inglés las dos ediciones del Traité, pero no están
aún publicadas.
En 1846 se conmemoró en el Asilo de Utica, en el Estado de Nueva York, los 101 años del nacimiento de Pinel mediante ceremonia solicitada por los enfermos, en
cuyo desarrollo se leyeron poemas conmemorativos del
“divino” (sic) Pinel.
En América Latina
Es sin duda en América Latina donde el culto a Pinel o al
mito va a manifestar el mayor desarrollo. En Brasil, donde
Charles (1802-1871), uno de sus hijos emigró llegando a
ser productor de café, una nietecita publicó “Una historia
de Philippe Pinel, esperanza de los alienados”. Se enumeran en Río cuando menos tres estatuas de Pinel, una en
el Hospital Psiquiátrico Pedro II, que hizo construir este
ilustrado soberano, ubicada frente a frente a la de Esquirol en su entrada, otra en la Universidad y la tercera más
recientemente erigida en la Colonia Juliano Moreira. Así
se explica que en lengua carioca se nombre a los locos
como los ‘pineles’ y que la Escuela de Samba del hospital
psiquiátrico haya desfilado en un Carnaval danzando una
samba en su honor.
En los demás países latinoamericanos donde el Tratado se
conoce desde la traducción de la primera edición el prestigio también es grande. El neuro-psiquiatra republicano
español Dioniso Nieto (1908-1985), exiliado en México,
32 También conocida como ‘cuáqueros’.
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PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
donde creó la neuro-psiquiatría mexicana moderna, hizo
hacer una edición facsimilar de la traducción de 1804 de
Luis Guarnerio y Allavena, que sus alumnos conservan
como preciosa reliquia. Nieto, gran conocedor de la psiquiatría francesa moderna, fue el primero en utilizar en
el continente americano la clorpromazina para el tratamiento de los síntomas psicóticos. Se fecha el nacimiento
de la psicofarmacología moderna con la introducción por
Jean Delay(1907-1987) y sus alumnos de los neurolépticos, presentando sus primeros resultados en una sesión
de la Société Médico- psychologique de 1952 conmemorando el centenario de su fundación y del Coloquio
de Sainte-Anne de 1955 sobre clorpromazina y reserpina
que los psiquiatras estadounidenses estimaban más eficaz en contra de los europeos, coloquio en el cual este
autor tuvo la suerte de poder participar al empezar su
residencia psiquiátrica.
que había publicado la Tableau des fous de Bicêtre), Semelaigne parece haber tomado al pie de la letra la alusión
legendaria de Scipion y así contribuido involuntariamente
a la creación del mito. Por otra parte, su última obra que
hace un paralelo entre los Pinel (Philippe, sus hermanos
Charles, Louis y Jean-Pierre, sus hijos Scipion y Charles,
su sobrino Casimir) y los Tuke (William, Henry, Samuel y
Hack) destaca ante todo el rol filantrópico jugado por estos dos linajes familiares.
3. El conocimiento de la obra de Pinel en el
siglo XX
Nuestro maestro Henri Ey (1900-1977) en el capítulo “Introducción, Historia de la Psiquiatría” incluido en el Traité
de psychiatrie clinique et thérapeutique de l’Encyclopédie
Médico- chirurgicale cuya primera edición dirigió en 1955
(15), de manera todavía rupturista calificaba el gesto de
Pinel de “image d’Epinal”. Esta comparación metafórica
surge de la antigua costumbre existente en esta ciudad
de Francia de imprimir cromos destinados a los niños con
representaciones elementales de acontecimientos históricos. Por lo tanto, poniendo de relieve el espectacular gesto
liberador de Pinel, se ocultaba la importancia de su obra
y especialmente del tratado médico-filosófico, que inicia
la génesis de la psiquiatría al indicar los fundamentos del
tratamiento moral de la alienación mental.
La imagen de Pinel y de su obra se va modificando en
Francia en el curso del siglo XX y al primer período de
exaltación del mito le va a suceder un segundo de críticas más o menos veladas y por fin una estimación
más ponderada.
El comienzo del siglo XX está marcado en relación con la
obra de Pinel, por los trabajos de René Semelaigne (1855
–1934), quien va a atribuir un rol esencial en el nacimiento de la psiquiatría a su ancestro por alianza (su padre
se había casado con la hija de Jean-Pierre Casimir Pinel
(1800-1866), el sobrino de Philippe) en una serie de obras
consideradas como pioneras en la historia de la psiquiatría. Su tésis presentada en 1888 trata de Philippe Pinel et
son œuvre du point de vue de la médecine mentale (10),
a la que siguen Les grands aliénistes français (1894) (11),
Les pionniers de la psychiatrie française avant et après
Pinel (1930-1932) (12), y finalmente Aliénistes et philanthropes. Les Pinel et les Tuke (1934) (13). Al leerlos se
tiene la impresión que para Sémelaigne existen dos eras
en la historia de la psiquiatría, una antes y otra después
de Pinel. No obstante que él dispuso de los archivos familiares de numerosos documentos inéditos (ya he dicho
Con su libro A history of Medical Psychology publicado
en New- York en 1941 el psiquiatra y psicoanalista norteamericano de origen ruso Gregory Zilboorg (1890-1959)
ha hecho redescubrir en los Estados Unidos el lado revolucionario del Traité, pues él tradujo para incluir en su
libro la falsa “Introducción a la primera edición” de 1809
creyendo que era de 1800 (14)33 .
Si en 1961 en The history of Psychiatry: an Evaluation of
Psychiatric Thought and Practice from Prehistoric Times
to the present F.S. Alexander (1891-1964) otorgó un lugar
muy importante a Pinel en su calidad de representante
de las Luces, en nuestro parecer es que en razón de sus
orígenes húngaros él conocía bien el desarrollo del pensamiento psiquiátrico europeo desde la Ilustración (16).
Es categórico que la publicación de M. Foucault en 1961
de su tesis filosófica Folie et déraison. Histoire de la fo-
33 Señalemos en esta ocasión que Zilboorg es el creador de la expresión “psiquiatría dinámica”.
53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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lie à l’âge classique (17), que ha sido traducida a tantas
lenguas como el Tratado, y lo que él dijo de los roles de
Pinel y de Pussin en la supresión de las cadenas, es lo que
ha provocado por contra golpe en los psiquiatras un renovado interés por estudiar la obra del primer alienista,
aunque no fuera más que por verificar la parte paradójica
de lo que ha propuesto el filósofo. Foucault nos sorprendía haciendo derivar el psicoanálisis de Freud del tratamiento moral, no obstante lo alejado que estaba éste del
mesmerismo, así como denunciando la seudo liberación
de los alienados de sus cadenas de hierro puesto que en
su opinión eran reemplazadas por otras más opresoras, las
de la razón. He tenido la ocasión de criticar la tesis provocadora de Foucault en varias ocasiones, como lo veremos
más adelante, tratando la cuestión: De Pinel à Freud? Le
traitement moral: son évolution de Pinel à nos jours. (22).
La obra más notable de esta nueva lectura en profundidad
de la obra de Pinel es la tesis de medicina sostenida en
Caen en 1975 por Gladys Swain (1945-1993) La question
de la naissance de la psychiatrie au début du XIX è siècle, retomada en 1977 en Le Sujet de la folie: naissance
de la psychiatrie (18). Gladys Swain y Marcel Gauchet a
continuación han dedicado un capítulo de La pratique
de l’esprit humain. L’institution asilaire et la révolution
démocratique (19) a la Salpêtrière y al doble nacimiento
del asilo, que muestra que en el trabajo efectuado por
Pinel en esta institución está el origen del asilo, cuyo verdadero fundador será Esquirol.
Después de haber publicado previamente varios artículos sobre Pinel, Jaques Postel en 1981 ha demostrado en
Genèse de la psychiatrie. Les premiers écrits de Pinel (20),
a partir de documentos inéditos obtenidos del fondo Sémelaigne que le han permitido estudiar su obra después
de los artículos sobre el magnetismo en La Gazette de
Santé hasta la primera edición del Traité, que la verdadera historia de este nacimiento es mucho más compleja
que lo que la historia oficial de comienzos del siglo XX
hacía suponer. Estima que Pinel encontró grandes dificultades cuando quiso introducir en el campo de la medicina la experiencia existencial de la locura, haciendo
de ésta una simple enfermedad de la razón que se podía
diagnosticar y tratar como tal. Según Postel, Pinel, por su
oposición al mesmerismo, pasó por el lado de una vía de
acceso al inconsciente que le habría permitido instaurar
una verdadera psicoterapia.
Varios de estos autores participaron en 1988 en las Jornadas Philippe Pinel, en Castres, ciudad próxima del lugar de
su nacimiento, donde yo mismo fui invitado a desarrollar
Philippe Pinel et l’assistance aux aliéné (21) posteriormente y después en 1989, en la ocasión del bicentenario
de la revolución, en dos coloquios organizados respectivamente en Bicêtre y La Salpêtrière de los cuales pudimos
reunir todas las ponencias en un volumen (22).
Finalmente en 1999 la profesora Dora B. Weiner de la
UCLA publicó en la colección “Pensar la medicina” dirigida por el gran historiador de la medicina Mirko Grmek
(1924-2000) Comprendre et Soigner. Philippe Pinel (17451826) La médecine de l’esprit (23), obra que es hasta el día
de hoy la suma de los estudios pinelianos. Este volumen
contiene una bibliografía exhaustiva no sólo de todos los
escritos pertenecientes a Pinel, sino también de los artículos y obras que le han sido consagrados, así como un
índice de los nombres de quienes él estuvo en contacto y que nos ha servido para tomar sus referencias. Esta
obra publicada en francés ha sido traducida al español por
Héctor Pérez-Rincón y publicada en el Fondo de Cultura
Económica de México en 2002. No se ha publicado aún en
Estados Unidos la traducción en inglés. La autora. destacó
en particular el valor del trabajo de Pinel como científico
de las ciencias naturales y de las matemáticas, además
del trabajo desarrollado como alienista. Para el psiquiatra
británico Sir Aubrey Lewis (1900-1975), quien presidió la
revisión del capítulo Trastornos Mentales de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, uno de
los mayores méritos de Pinel fue el haber introducido el
método estadístico en medicina.
En el año 2000, con ocasión del bicentenario de la publicación del Traité médico- philosophique su conmemoración se hizo mediante un coloquio internacional sostenido no en París, sino que en México, en el Instituto
de Historia de la Medicina, cuya sede ocupa el antiguo
Palacio de la Inquisición. Como resultado de este evento
nació la idea de publicar una nueva edición que fuera no
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA
sólo facsimilar y una más de las aparecidas en el siglo XX,
sino que una edición crítica, proyecto que hemos logrado
realizar en 2005 (26).
4. La obra de Pinel en el siglo XXI
El inicio del Siglo XXI está marcado por una serie de publicaciones que marcan un retorno a un juicio muy favorable
de la obra de Pinel, más allá del mito. Es de notar que los
autores de varias de ellas no son psiquiatras sino filósofos
o historiadores del pensamiento científico.
Por ejemplo el historiador del pensamiento médico, Jackie Pigeaud, helenista de formación y por ello un experto
conocedor de la medicina antigua especialmente hipocrática, sin entrar en la polémica que le parece vana, del
mito y de su denuncia, ha publicado un libro titulado Pinel, l’Ancien et le Nouveau; Aux portes de la psychiatrie
(24). Estima que si Pinel es en realidad el fundador de la
psiquiatría no es porque los médicos no hubieran cuidado a los locos desde la Antigüedad, sino porque antes de
la aparición del Traité, la medicina no se había especializado en este sentido. A partir del conocimiento directo
que los médicos del siglo XVII, entre ellos Pinel, tenían de
la medicina de la Antigüedad, Pigeaud muestra cómo su
reformulación en los textos pinelianos desemboca en el
nuevo pensamiento del siglo XIX, conciliando así lo antiguo y lo nuevo. En el Dictionnaire de la pensée médicale,
dirigido por el filósofo de las ciencias Dominique Lecourt,
Jackie Pigeaud ha redactado la sección “Nacimiento de la
psiquiatría” (25). Resume su tesis sobre el rol fundador de
Pinel, lo que le da la ocasión de definir lo que debería ser
la historia de nuestra especialidad a ojos de historiadores
que no son ellos mismos psiquiatras.
Hay que precaverse de leer el pasado con los ojos de hoy
atribuyendo a nuestros predecesores ideas o conceptos
expresados en un lenguaje que les sería totalmente ajeno,
y al contrario esforzarse en situar exactamente sus trabajos en el contexto cultural, científico, filosófico, político,
religioso y aún artístico de su tiempo, en el caso de Pinel
obviamente la Revolución francesa y el Imperio napoleónico. Por este motivo es que acordamos con la profesora Weiner la publicación introducida y anotada de una
nueva edición del Traité, aunque no de la primera edición
de 1800 sino que de la segunda enteramente revisada y
aumentada, muy diferente, de 1809 (26). Allí mostramos
cómo, confrontado con la extrema complejidad de la clínica de las diversas especies de alienación y la dificultad del
tratamiento moral de los alienados, la necesaria supresión
de los métodos bárbaros, aunque no fue por sí misma suficiente para mejorar su estado, Pinel afirma que los alienados merecen todas las consideraciones correspondientes
a la humanidad sufriente, para restablecer dignamente su
razón extraviada. Esto le llevó a reformular su pensamiento destacando un problema que en la actualidad sigue
siendo el mismo, si bien mediante una formulación diferente: ¿cómo pensar médicamente la locura?
La profesora Weiner sigue investigando actualmente el
impacto que tuvo la obra de Philippe Pinel en América
Latina, tan grande o mayor que el que tuvo en Europa.
Podemos pensar que la publicación de este texto en la
Revista Psiquiatría y Salud Mental constituye asimismo
una contribución al estudio del interés epistemológico
que suscita actualmente su obra y su persona.
Dr. Jean Garrabé.
7 Place Pinel 75013 Paris.
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Edition présentée et annotée par J. Garrabé et Dora B. Weiner
.Paris: Les Empêcheurs de penser en rond / Le Seuil; 2005.
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
El Trabajo del Psiquiatra en Consulta
Privada en Santiago de Chile
Patricio Olivos Aragón1
Resumen
Se presenta la experiencia de trabajo del autor como psiquiatra en consulta privada en Santiago de Chile durante
más de 30 años. Se analiza el contexto socioeconómico
y de cambios en el sistema de servicios de salud en que
esta labor se ha desarrollado. Y se abordan aspectos propios del trabajo en consulta como criterios de atención,
el tiempo de trabajo y el tipo de alianza terapéutica con
los pacientes, el aislamiento y sentimiento de soledad y el
riesgo de agotamiento profesional, así como las satisfacciones que este trabajo involucra.
Palabras claves: psiquiatría, consulta privada.
Psychiatrist Work in his
Private Office in Santiago, Chile
Abstract
The article analyzes the author's working experience as
psychiatrist for more than 30 years in his private office
in Santiago de Chile. The socioeconomic context and the
changes experienced within the health service system in
which the psychiatry field has developed are also analyzed. Besides, this article addresses typical aspects of working in a private office such as consultation criteria, the
working time, the kind of therapeutic relationship that
can be achieved with patients, the isolation and feeling
of loneliness, the risks of suffering from professional burnout, and the satisfactions developing this activity.
Key words: office pyschiatrist, work experience.
Introducción
La consulta psiquiátrica es el principal y más utilizado de
los dispositivos de diagnóstico y tratamiento en psiquiatría. En ella también se ha generado buena parte de la
psiquiatría, por lo que hay mucho conocimiento teórico
sobre lo que debería ocurrir en esa instancia psiquiátrica.
No hay sin embargo muchos estudios empíricos sobre lo
que ocurre en la realidad práctica, por lo que en un trabajo anterior hice un análisis del Registro de Casos con los
4832 pacientes tratados en 30 años en mi consulta (1974
a 2005) (1).
Invitado a participar en la Revista de Psiquiatría y Salud
Mental, me pareció pertinente presentar una visión del
trabajo del psiquiatra en consulta privada, que abordará
el contexto en que ésta se desenvuelve en Santiago de
Chile, con una descripción y una reflexión sobre lo que
ha sido mi labor personal como psiquiatra en consulta, y
sobre los desafíos, exigencias, riesgos y satisfacciones que
implica 2.
I. El contexto en que se
desenvuelve la consulta
psiquiátrica privada
En su trabajo sobre Trente ans de psychiatrie de ville. Evolution des pratiques et des idées à partir d’un exemple
personnel, Michel Eisele (2) plantea que “las evoluciones
de las prácticas médicas podrían resumirse en una recapitulación de los descubrimientos científicos y los desarrollos técnicos, sin embargo la agitación provocada por
1 Médico Psiquiatra en práctica privada. Universidad Católica de Chile. Las Limas 1599. Las Condes. Santiago.
drpolivos@gmail.com - drpolivos.googlepages.com
2 Nota del Editor: Este artículo fue preparado para el número especial de psiquiatría y Salud Mental dedicado a la relación entre trabajo y salud
mental (vol. XXV 1-2). Por razones ajenas al autor, fue publicado en éste número siguiente.
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las reformas de la práctica médica muestra que el aspecto
científico no es sino un elemento entre otros, tales como
la economía, la sociología y las ideologías en curso. La psiquiatría, que acostumbramos a definir como una práctica
bio-psico-social, está muy afectada por estos cambios.”
Los cambios socioeconómicos, y en especial los distintos
enfoques de cómo debe ser un sistema de servicios de
salud, determinan también la práctica en consulta privada. Así ocurrió en su momento con la creación, en el año
1942, del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), el cual se reorganizó en la década del sesenta mediante la Ley N°16.701, que produjo la democratización
de la libre elección. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) nació luego como continuador legal de ese Servicio
Médico Nacional (SERMENA), el 3 de agosto de 1979, en
el contexto de la reestructuración del Sector Público de
Salud dispuesto por Decreto Ley Nº 2.763, que amplió la
Libre Elección con su listado de prestaciones, que pasó a
ser referencia obligada. Y a partir de 1981 se formaron las
Isapres (Institutos de Salud Previsional, 1981), seguros de
salud privados, que facilitaron también el financiamiento
y por tanto el desarrollo de la atención privada en libre
elección para los no afiliados a FONASA.
¿Qué ocurrirá en las consultas psiquiátricas privadas con
la actual Reforma de Salud (Plan AUGE, ahora GES), en
marcha desde 2005?
"El Dr. Hernán Sandoval, principal gestor de esta última
Reforma, planteó en el Congreso 2003 de la Sociedad de
Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN) su vaticinio: los pacientes preferirán atenderse en instituciones, y éstas se han organizado en dos grandes sistemas,
uno público –que se fortalecerá con la Reforma- y otro
privado constituido por la integración vertical de las industrias de seguros y prestaciones de salud. Y los médicos
debíamos elegir en qué sistema emplearnos para no perecer en la colisión entre ambos. “Desaparecerá el doctorcito
con su maletincito”, advirtió.
Sus predicciones han ido, en parte, cumpliéndose:
• Hay poco más de 11 millones de personas adscritas a
Fonasa, y 2,7 millones al sistema de Isapres, lo que se ha
mantenido relativamente estable en los últimos tres años.
• El mercado de la salud comenzó a ser atractivo para
los grandes conglomerados económicos, por lo que se fue
concentrando y adoptando las mejores maneras de controlar los costos. En Chile, en el área de los seguros de
salud privada, la Isapre Consalud registra el 22,95% de
los beneficiarios totales de la industria, mientras Banmédica y Cruz Blanca alcanzan participaciones de 20,89%
y 20,42% respectivamente (3). Rafael Caviedes, director
ejecutivo de Isapres de Chile, explica que “este sistema
requiere de grandes volúmenes de población para funcionar de forma eficiente. Lo importante es que exista un
número razonable de empresas y se dé la competitividad.
Y eso hoy existe.”
Uno de estos grandes holdings privados de salud, Banmédica, del grupo Penta, es dueño actualmente de Isapre
Banmédica, Isapre Vida Tres, Help, Clínica Santa María,
Clínica Dávila, Clínica Las Condes (10%), 11 Centros Médicos, Laboratorio Clínico, Clínica e Isapre en Colombia,
Clínica en Perú, y otras 3 Clínicas. Banmédica en 2007
ganó en torno a $30 mil millones. (4)
El Dr. Pablo Rodríguez, Presidente del Colegio Médico,
hace ver que el médico debe prestar sus servicios a estos
holdings de la salud, que le imponen sus condiciones y
pagan menos por sus servicios. Con la actual “paquetización” de las prestaciones médicas vía Auge, Ges o PAD,
el monto que le corresponde al profesional es cada vez
menor. Aunque hoy sólo se maneja de esta manera el 8%
de las prestaciones, no cabe duda que hacia allá se avanza
para controlar los costos disponiendo de mano de obra
médica barata (5).
• Durante 2006 se realizaron más de 180.000 atenciones
por depresión a través del Plan AUGE en el sistema público, siendo la enfermedad más demandada –un 42,7%-,
de las 15 nuevas patologías incorporadas en ese año(6).
Y para atenderlas por el AUGE a menor costo las Isapres
han utilizado convenios con servicios de profesionales, en
la “salud administrada”.
El Estado y los grandes conglomerados empresariales de
salud han inclinado el tablero para que pacientes y médicos opten por la atención en sus instituciones, y desfavoreciendo la atención en Libre Elección. En la Revista
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
del Colegio Médico (7) se planteó que “diversos estudios
señalan que en 2020 ya no existirán más consultas individuales. La tendencia apunta a que, cada vez más, el
trabajo médico en el sector privado se relaciona con los
grandes megacentros de salud, donde se desempeñan
actualmente más de 4.000 médicos, en una proyección
que parece no tener freno.” En el mismo número (7) Alex
Alarcón, Jefe de Gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública afirmaba: “Los médicos deben replantearse lo que
están haciendo. Debiera investigarse por ejemplo cómo
está afectando a los médicos chilenos el paso desde un
modelo de ejercicio liberal de la profesión hacia uno asalariado; qué fenómenos surgen a partir de la nueva dinámica laboral en megacentros de salud; cómo se ajustan (o
no lo hacen) a los procesos de desprofesionalización y/o
proletarización.”
Escribir sobre la práctica psiquiátrica en consulta privada individual podría parecer entonces como un recuento
melancólico acerca de una actividad en vías de extinción.
Sin embargo la propia experiencia tanto en instituciones
públicas como en la consulta privada me hacen pensar
que hay espacio y validez para esta última, si se adapta, como tantas veces, a los cambios del mercado. Hemos
señalado las amenazas que enfrenta, pero tiene también
fortalezas, y hay factores que pueden beneficiarla:
a) Se ha producido un cambio importante en la forma en
que las personas valoran la salud, que es ahora considerada un derecho por las personas, que exigen –también a
los gobiernos- acceso a las prestaciones de salud. Esto se
ve reflejado en el incremento del presupuesto público en
salud, que en 1990 equivalía a alrededor del 9% del gasto
público, y en 2007 ascendía a casi el 16%. Para 2009 el incremento del presupuesto público de salud será de 11,3%
respecto de 2008.
b) A medida que crece el ingreso per cápita, la proporción
del ingreso que se destina a salud tiende también a subir.
Y no todo ese aumento se debe a variaciones en el valor
unitario de los insumos o servicios -de hecho la inflación
en salud en los últimos 10 años ha sido similar a la del
IPC (8)-, sino que también ese mayor gasto suele estar
asociado a un uso más intensivo de ellos, a la mayor regu-
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laridad de las visitas a los médicos, a los tratamientos más
sofisticados, al uso de equipamiento de mayor tecnología
y a la introducción de nuevas drogas. En el año 1997 la
población isapre demandó 10,6 prestaciones por persona,
y en el año 2007 aumentó a 17,2, esto es un 62% más de
prestaciones por persona al año (9).
c) En los países en que se desarrollan los seguros de salud,
públicos y privados, se incrementa también por esa causa
el consumo de prestaciones de salud. Se ha calculado este
efecto en un 10%.
En Chile las consultas psiquiátricas por el sistema de Libre
Elección por Fonasa y por Isapres crecen a altas tasas año
tras año. En 2001 hubo 805.023 prestaciones en psiquiatría y psicología clínica en los sectores público y privado.
En 2004 dichas prestaciones subieron a 1.063.443, esto es,
aumentaron 32% en cuatro años (10). Este aumento explosivo del mercado probablemente se debe a que existía
una gran necesidad insatisfecha, que accedió a atención
gracias a un aumento de la oferta –nuevos profesionales
ingresaron al mercado- y a los seguros -Fonasa, Isapres y
seguros de salud complementarios-, que participaron en
financiar esas prestaciones.
d) Esta expansión del mercado implica un incremento
mayoritario de la atención ambulatoria -también en las
consultas privadas- de los cuadros menos graves, ya que
los cuadros más complejos recibían de uno u otro modo
atención institucional.
e) En sistemas masivos, así como hay ventajas de escala,
suele haber serios problemas de gestión. El sistema público de salud tiene problemas de productividad laboral,
falta de fiscalización, poca racionalidad en el uso de la infraestructura y aumento de la deuda hospitalaria, a pesar
del aumento de sus recursos. Eso se manifiesta también
en las listas de espera “inaceptables” en el AUGE que el
Ministro de Salud Álvaro Erazo dio a conocer el 31/1/09
(11), con los casi 48.000 pacientes que han esperado más
de un año para acceder a una cirugía en el sistema público de salud, así como los 291.000 pacientes que llevan más de cuatro meses esperando ser atendidos por un
médico especialista.
f) Los médicos podemos tener una posición importante
en el proceso de creación de demanda y oferta de nuestros servicios. Así ocurrió en el estudio de la Universidad
de Barcelona sobre los médicos catalanes, que mostró que
casi la mitad de los pacientes atendidos llegan directamente al médico, o bien a través de otros colegas (12).
g) En psiquiatría contamos además con dos grandes
fortalezas:
1) La relación médico/paciente y la psicoterapia tienen su
lugar natural y privilegiado en el encuadre de la consulta
privada. En las instituciones públicas y en los megacentros
privados con frecuencia la relación médico/paciente se ve
afectada: pacientes, y médicos, muchas veces terminan
siendo un número, y cautivos de la institución.
2) En la consulta psiquiátrica, más que en otras especialidades, somos productores terminales. Esto porque el
diagnóstico y el control de la evolución de los cuadros
psiquiátricos es aún fundamentalmente psicopatológico,
y requiere más que nada de un psiquiatra experto. Que
es también quien realiza un buen manejo psiquiátrico.
Y que también puede estar capacitado para ser buen
psicoterapeuta.
La oferta y la demanda
Cuando comencé en 1974 la oferta de consulta psiquiátrica, pública y privada, era mucho menor. Entonces tampoco había mucha demanda. Sin oferta no hay demanda,
a lo más podrá hablarse de necesidad no satisfecha. En
ese tiempo lo habitual era que los médicos trabajáramos
medio día en un hospital y medio día en la consulta. Se
juntaba un grupo de médicos para arrendar una oficina,
contrataban una secretaria y listo. El precio lo ponía cuánto cobraban los colegas de un nivel equivalente. La oferta
regía sobre la demanda. No sabíamos nada de economía,
ni había para qué saberlo. Un colega mayor usaba su regla: “Ni tan poco que no duela, ni tanto que no vuelva”.
El excedente del productor regía por sobre el excedente
del consumidor.
En 2009 hay mil médicos ejerciendo como psiquiatras en
Chile, y un gran número de ellos atienden en consulta
privada. Cuando la oferta llega a ser excedentaria, lo que
tiende a ser el caso actualmente en Santiago, es la demanda, el cliente, quien impone sus elecciones y obtiene
el excedente del consumidor: paga habitualmente menos
de lo que obtiene.
Según la encuesta de Calidad de Vida del Colegio Médico
los médicos en práctica privada en Chile son un 80%, de
los cuales el 49% también labora en el sector público. El
Colegio Médico, en palabras de su Presidente, Dr. Pablo
Rodríguez, “valora el concepto de libre elección, que permite al médico hacer libre uso de su profesión, destacando sin embargo que el profesional ha perdido parte de
esa libertad en beneficio de las isapres, megacentros y las
cadenas que manejan el negocio de la salud. Hoy la mayoría vende su fuerza laboral en condiciones precarias y,
para regular su nivel de ingresos, se autoexplota, aumenta
el tiempo destinado a trabajar (el 51% labora más de 55
horas semanales). El médico se ha convertido en un “genérico”, ya que los pacientes no lo van a ver a él, sino que
acuden a un centro y éste lo deriva con determinado profesional, debilitándose la relación médico-paciente.” (5)
Suele plantearse que en medicina la demanda es inelástica, poniendo el ejemplo de quien tiene que operarse de
apendicitis, no importando entonces el precio. Pero ya no
es así: los pacientes actúan con mentalidad de consumidor, y comparan, sacan cuentas, maximizan su beneficio.
La consulta en psiquiatría es probablemente más elástica
que en otras especialidades, y depende también de la accesibilidad y disponibilidad del médico. Y de su disposición
a trabajar con distintos sistemas de financiamiento.
Según la Encuesta Nacional de Práctica Psiquiátrica de
1996 en EEUU (13) el psiquiatra promedio recibía el 81,2%
de su ingreso profesional de la atención de pacientes. Los
seguros privados fueron la principal fuente de pago para
más de 1/3 de los pacientes. La segunda fuente fue el
pago de su bolsillo, seguida por Medicare, Medicaid u otra
fuente de seguro público. El pago por servicio (fee-forservice) fue el mecanismo de pago principal por la atención de pacientes: el 52,5% del ingreso. 42% del pago por
atención de pacientes fue por un salario.
Más de 1/5 de los pacientes psiquiátricos recibieron atención de su psiquiatra a través de un sistema público de sa-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
lud “no administrado”. Planes de salud privados “no administrados” representaron el segundo más común, seguido
por HMOs u organizaciones de proveedores preferidos. El
14% de los pacientes no estaban cubiertos o reembolsados por ningún plan de salud. Una porción de estos sin
embargo puede haber tenido alguna forma de seguro que
no fue usado, ya sea por haber copado sus reembolsos o
por mantener confidencialidad o para prevenir estigma.
Recibir pago de Medicare –que podemos analogar con
Fonasa- estaba asociado con aumento en el número de
pacientes vistos por semana, total de horas dedicadas a
atención directa de pacientes, y total de horas trabajadas por semana. Aumentos en la proporción de pacientes
que pagaban por sí mismos o con seguros privados estaba
asociado con reducción en el número de pacientes vistos
por semana. Psiquiatras con niveles medios de participación en salud administrada vieron más pacientes por
semana y ocuparon más horas en atención directa que
los que no participaban. Baja concentración de otros psiquiatras o psicólogos clínicos competidores fue asociada
con aumento en el número de pacientes atendidos por el
psiquiatra, y en el número de horas de atención directa
por semana. Si el número de competidores era mediano o
alto la productividad del psiquiatra era la misma.
En EEUU la fuente de pago y el nivel de participación en la
salud administrada está asociada a variaciones significativas en los patrones de atención de los psiquiatras.
El marketing del psiquiatra en consulta
Usar el concepto de marketing puede ser mal visto en medicina. Pero ocurre que los servicios públicos de salud lo
utilizan al anunciar la inauguración de un nuevo hospital o para imponer una Reforma de Salud como el AUGE.
Los sistemas privados de salud lo usan cuantiosamente, y
buscan anonimizar a los médicos como productores imponiéndoles recetarios y delantales de las clínicas. Si aparecen en los medios es para pregonar a clínicas o isapres.
Es cierto que ahora la ciencia y la medicina son más bien
colaborativas, y ya no se basa en los grandes hombres,
grandes nombres, como eran Alessandri, Armas Cruz, Scroggie, Roa. En los servicios públicos se tiene naturalmente
más presencia profesional; los psiquiatras en consulta no
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tenemos más que nuestros nombres, que son nuestras
“marcas”. Muchos pacientes evitan decir que consultan
psiquiatra, por el estigma que puede conllevar. Otros dan
nuestro nombre cuando alguien necesita un especialista, y entonces esa recomendación tiene fuerza, porque se
necesita confianza para consultar y exponer lo más delicado personalmente. Ese mecanismo, el “boca a boca”, es
el más poderoso, el que los expertos en marketing sueñan
que se dé con sus productos.
Otros mecanismos de divulgación de nuestros nombres
–ante los colegas- son la participación en sociedades
científicas, las presentaciones en congresos, y las investigaciones y su publicación.
II. El trabajo del psiquiatra en
la consulta privada
Un psiquiatra es un médico fundamentalmente clínico, ya
que no dispone de muchas ayudas de laboratorio, y debe
formarse en entrevista, examen mental, psicopatología y
neurociencias, con lo que debe poder llegar a un diagnóstico psiquiátrico, que implica un pronóstico. Y debe
entonces brindar un buen tratamiento, que por lo general consistirá en una atinada prescripción farmacológica
y en alguna forma de psicoterapia, para la que también
requiere formación específica. Esta psicoterapia puede ser
de distinto tipo. Muchas veces será una terapia de apoyo,
cuando el motivo de consulta es una situación puntual.
Otras, la psicoterapia integrada al manejo clínico de una
enfermedad como la esquizofrenia, un trastorno bipolar
o una adicción. Y, si tiene una marcada inclinación psicoterapéutica, buscará aquella formación que le permita
tratar trastornos de la personalidad o problemas de pareja
o de familia.
La serie norteamericana In Treatment nos muestra cómo
trabaja un psiquiatra psicoanalista en Washington y luego en Brooklyn. No es lo mismo consultar un psiquiatra
–o serlo- en Washington o en Santiago. O ser psiquiatra
“biológico” o, como en mi caso, un psiquiatra general con
interés por la clínica y la psicoterapia. Ni da lo mismo la
época: me tocó formarme y ejercer buena parte del tiempo en una época turbulenta en lo político y social. Algo de
eso presenté en un ensayo anterior (14).
Comencé a atender pacientes psiquiátricos en 1972,
como médico general de zona en San Antonio orientado a
psiquiatría. A comienzos de 1974 el Director de la Clínica
Psiquiátrica de la Universidad de Chile, Dr. Aníbal Varela,
me ofreció un cargo de Residente en dicha clínica, vacante porque algunos psiquiatras habían partido al exilio
luego del Golpe Militar de septiembre de 1973. Acepté su
ofrecimiento que adelantaba mi formación psiquiátrica,
prevista para una beca de retorno un año después. Además en ese momento era Jefe de Zona Militar en San Antonio el Coronel Manuel Contreras, futuro Jefe de la DINA,
que había amenazado –primero a los médicos y luego a
todo el personal del hospital- con que “cualquier tipo de
sabotaje, incluido el trabajo lento, sería castigado con el
fusilamiento”. No cumplió con esa amenaza, pero tenía
prisioneros al Director y a otros dos médicos, dirigentes
socialistas, en el campamento de Tejas Verdes.
Mi pertenencia universitaria duraría poco, puesto que
en abril de 1976 asumió la Rectoría de la Universidad de
Chile el Coronel de Aviación Julio Tapia Falk3, y colocó de
Director de la Clínica Psiquiátrica al Dr. Armando Roa. Por
la forma en que se procedió, 17 de los 18 psiquiatras, profesores y en formación, renunciamos. Nuestros profesores
no frenaron nuestro impulso ingenuo y envalentonado
de dejar el nido antes de tiempo. Éramos adultos, y queríamos también protestar. Plantearon reconstituirlo en
alguna otra instancia académica, la que tampoco se dio
para ellos. Los ex miembros del Pabellón I de la Clínica nos
seguimos juntando en casa de nuestro jefe y maestro, Dr.
Max Letelier, dos mañanas a la semana.
La consulta privada pasó a ser entonces mi trabajo fundamental. La armé en mi casa de ese entonces, y venían pacientes de San Antonio, y otros por recomendación boca
a boca. Y del bendito Fonasa. Temía a veces que no llegara
ningún paciente más, pero fui entendiendo y apreciando aquello del mercado como el lugar de confluencia de
quienes tenían algo que ofrecer y los que buscaban eso.
Y emprendí un hospital diurno y un hogar protegido para
pacientes crónicos (15). Hasta que en abril 1979 el Dr. Mario Gomberoff se hizo cargo del Servicio B del Hospital
Psiquiátrico, y me ofreció organizar el Hospital Diurno. El
interés por el servicio público y la necesidad de continuar
la formación, y de pertenencia, me hicieron aceptar gustoso su ofrecimiento.
El 1/1/ 1984 asumí la Subdirección Médica del Hospital,
interesado por el desarrollo del hospital como institución
terapéutica. Y en junio de 1989 asumí la Dirección del
Hospital, cuando el Dr. Luis Gomberoff, hasta entonces
Director, pasó a dirigir el Servicio de Salud Metropolitano
Norte (SSMN). En marzo de 1990 dejó el General Pinochet
el Gobierno, asumió el Presidente Aylwin, y fui confirmado
como Director por el Ministro de Salud, Dr. Jorge Jiménez
y el Jefe del SSMN, Dr. Alfredo Avendaño. Sin embargo la
transición fue turbulenta y con mucho estrés institucional y personal, por lo que renuncié a la Dirección el 1/1/
1991, y volví a trabajar en el Servicio B por algún tiempo.
Finalmente me retiré a trabajar sólo en la consulta, mi
institución de siempre, ya que a fines de 1990 el alcalde
de Ñuñoa, del Partido Humanista, por presión de la junta
de vecinos nos hizo cerrar el Hogar y Taller Protegidos;
dijo que no debíamos estar en su comuna, sino “por allá
por el Open Door”.
Dependencia de las instituciones.
Dependencia fallida. Autonomía
Por las circunstancias citadas, en las tres instituciones en
que trabajé me tocó pasar de una relación de dependencia de las organizaciones a la dependencia fallida. Y fui
desarrollando autonomía (16). Repetición de la historia
personal y familiar, y de la aventura edípica. Pero también
trayecto frecuente de los psiquiatras en Chile, dada la estrechez de las instituciones psiquiátricas públicas en Chile. El estudio de Román, Acuña y Señoret sobre Disponibilidad de médicos en Chile al año 2004 (17) muestra que
en los Servicios de Salud públicos trabajan en total 8.610
médicos, 5.202 certificados como especialistas. En las 4
especialidades clásicas -Medicina Pediatría, Cirugía y Obstetricia y Ginecología –hay un número y proporción aceptables para la realidad del país (entre 762 y 1003 médicos
por especialidad), en cambio Psiquiatría es deficitaria, con
sólo 229 psiquiatras trabajando en los servicios públicos.
Los datos extraoficiales revelan alrededor de 1.000 médicos trabajando en Chile como psiquiatras, según las bases
de datos que manejan SONEPSYN y otros.
3 Nota del Editor: Abogado, coronel (J) de la Fuerza Aérea de Chile.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
Mi trabajo en la consulta
Atiendo hace 35 años en mi casa, en un pequeño departamento diseñado para consulta con entrada independiente. Desde que no trabajo en el hospital mi horario se
extiende –esa es la palabra- de lunes a viernes entre las
8 y las 20.30 hrs. Esto porque la gente que trabaja quiere
ser atendida antes o después de su trabajo y, desde que el
Metro está a una cuadra, también en sus horas de almuerzo. Las consultas duran 45 minutos, salvo para ciertos pacientes psicóticos crónicos a los que atiendo 30 minutos.
(El Dr. Paul Weston, protagonista de In Treatment, trabaja
hace 24 años en su casa, también en horarios de mañana
y tarde, y tampoco tiene secretaria. Sus consultas duran
50 minutos y tiene 10 minutos entre un paciente y otro,
como es la regla en la sesión psicoanalítica).
La práctica de la psiquiatría es inherentemente intensiva
en tiempo. Los trastornos que tratan los psiquiatras generalmente se hacen evidentes sólo a través de un proceso
de preguntar, escuchar e interactuar con los pacientes,
que consume tiempo. La psicoterapia, que ha sido históricamente el fundamento de la práctica psiquiátrica es casi
por definición un proceso intensivo en tiempo.
Las investigaciones realizadas por Olfson y cols. (18, 19)
acerca de las tendencias de la práctica en consulta (Office-Based Psychiatric Practice) en EEUU sugieren que un
estilo intensivo en tiempo es una de las características
que distingue la atención en salud mental provista por
psiquiatras de aquella provista por otros especialistas
médicos. La cantidad de tiempo que un psiquiatra dedica
a un paciente es altamente variable, e influyen variables
diagnósticas, financieras y prácticas. Pacientes más ancianos, o financiados públicamente, y aquellos con trastornos psicóticos tienden a recibir atenciones más cortas.
En EEUU la duración promedio de consultas psiquiátricas
declinó de 42,8 minutos en 1985 a 38,1 minutos en 1995.
En 1985 el 72,5% de las consultas fueron a psiquiatras
en práctica individual (solo practice). Y la mayoría de las
consultas provistas por éstos fueron consultas standard
(45-50 minutos). En contraste, menos de un tercio de las
consultas provistas por psiquiatras en grupos de tratantes fueron consultas standard, y proveyeron una mayor
proporción de consultas como entrevistas de diagnóstico,
71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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consultas de medicación y consultas breves. (20) Los psiquiatras privados, en la década entre 1985 y 1995 tendieron a ocupar menos tiempo con cada paciente, proveyeron psicoterapia en una menor proporción de consultas y
prescribieron medicación psicotrópica en una mayor proporción de consultas. Estos cambios son consistentes con
una orientación hacia la medicalización de la práctica psiquiátrica, con los psiquiatras algo menos involucrados en
las dimensiones psicológicas de la atención del paciente,
y más en la prescripción de psicofármacos –que han mejorado en eficacia y disminuido en efectos secundarios- y
el manejo psiquiátrico. Un manejo psiquiátrico efectivo
requiere un rango de destrezas clínicas que incluyen establecer una alianza terapéutica, seleccionar un régimen
farmacológico apropiado y/o un abordaje psicoterapéutico, desarrollar un plan de tratamiento, monitorear el
estado del paciente a lo largo del tiempo, educarlo en lo
que concierne a su enfermedad o sus problemas y su tratamiento y promover el acatamiento de éste.
Zarin y cols.(21) analizaron también la Encuesta Nacional
de Práctica Psiquiátrica de 1996 en EEUU. Los psiquiatras
veían 35,4 pacientes no duplicados por semana, en un
promedio de 46,4 hrs. semanales. Los psiquiatras hombres
veían 36,6 pacientes y las mujeres 31,7 en promedio. Hay
una tendencia en los psiquiatras a trabajar menos horas
semanales, ya que en 1982 y en 1989 trabajaban 50,5 y
48,2 horas respectivamente. Los psiquiatras trabajaban en
promedio en 1,8 lugares de trabajo (2,3 en 1982 y 1989).
45% de los psiquiatras trabajaban en un solo lugar, y 21%
en tres o más. El mayor porcentaje de tiempo ocupado en
atención cara a cara con pacientes era de psiquiatras que
trabajaban solos (solo office practice), luego -y a distancia- de quienes trabajaban en centros ambulatorios públicos, seguían los centros privados (group office practice)
y hospitales públicos. El 75,4% de los pacientes atendidos
eran ambulatorios. 55% de los psiquiatras indicaban la
práctica individual (solo office practice) como el encuadre
ambulatorio en que ocupaban el mayor número de horas,
seguido por un 28,1% en un grupo multidisciplinario de
salud mental, un 8,8% en un grupo psiquiátrico y 8,1% en
un grupo de medicina general y salud mental. Los grupos
multidisciplinarios de salud mental tenían en promedio
4,2 proveedores no-psiquiatras de salud mental (p.ej. psicólogos y trabajadores sociales) por cada psiquiatra.
Un estudio de Olfson y cols. (19) mostró que un 11.7% de
los psiquiatras en EEUU trabajaban solamente en práctica privada, siendo más frecuente que trabajaran además
en hospitales y/o centros médicos. Este estudio confirmó
la tendencia que ya había mostrado la investigación de
Fenton y cols. (22), que comparó las actividades de los psiquiatras en EEUU de 1979-80 con un estudio realizado en
1965, y que mostró que aunque la atención en consulta
privada, (office-based practice) seguía siendo la actividad
nuclear de los psiquiatras, había una mayor tendencia a
dividir su tiempo entre múltiples lugares de práctica y
actividades durante la semana. Como consecuencia, el
porcentaje de psiquiatras trabajando a tiempo parcial en
una variedad de organizaciones de atención se había incrementado sustancialmente.
Ambos artículos muestran a la psiquiatría como una profesión mucho más diversificada que antes.
La tendencia de los psiquiatras a proveer
psicoterapia
Además de prescribir medicación, proveer psicoterapia ha
sido por mucho tiempo una característica definitoria de
la práctica de la psiquiatría clínica. Así lo planteamos y
procuramos desarrollar en el Grupo de Trabajo (GDT) de
Psicoterapia de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría
y Neurocirugía en Chile (SONEPSYN). Sin embargo hay
indicaciones de que el rol de los psiquiatras en proveer
psicoterapia puede haber disminuido en años recientes,
según un estudio de Mojtabai y Olfson (23) con los datos
de 10 años de seguimiento (1995 a 2006) de la Encuesta
Nacional de Atención Ambulatoria en EEUU, de los psiquiatras en consulta. El porcentaje de consultas que involucraron psicoterapia declinó de un 44,4% en 1996-97
a un 28,9% en 2004-05. Esta declinación coincide con
cambios en el reembolso, aumentos en la salud administrada, y crecimiento en la prescripción de medicamentos. Esto correspondió también con una declinación en
el número de psiquiatras que proveían de psicoterapia
a todos sus pacientes de 19,1% en 1996-97 a 10,8% en
2004-05. Los psiquiatras que proveían psicoterapia a todos sus pacientes contaban con más pacientes pagados
directamente, menos pacientes de salud administrada, y
prescribían medicaciones en menos de sus visitas compa-
rados con los psiquiatras que proveían psicoterapia con
menor frecuencia.
Forma y criterios de atención
En mi atención en consulta he mantenido ciertos usos y
criterios, que han surgido de la experiencia y la reflexión y
han resultado adecuados a nuestro medio (1):
a) atender una gama amplia de trastornos psiquiátricos,
que puedan tratarse en la consulta ambulatoria. Ser psiquiatra “general”, algo así como un médico internista. He
ido cambiando gradualmente el modo de la intervención
terapéutica de acuerdo a los avances y cambios habidos
en la farmacoterapia y la psicoterapia, los cambios en el
conocimiento y las actitudes del terapeuta y los ocurridos
en el contexto socio-económico, particularmente en el
mercado de la salud.
b) como psiquiatra me apoyo en la “Medicina Basada en
Evidencia”, así como en consensos de expertos y en mi
propia experiencia. Subrayando la importancia de la psicopatología, la evidencia clínica y los factores biológicos
en el diagnóstico y el tratamiento, pero entendiendo también a la comprensión psicológica y la psicoterapia como
una dimensión inherente de toda clínica y terapéutica
psiquiátrica. (24)
c) en esta psicoterapia podría calificarme como ecléctico: si bien la mayor formación, influencia y supervisión
han sido en la orientación psicoanalítica, tanto individual
como de grupo, mi primera formación fue rogeriana y
gestáltica. Me interesó también después la hermenéutica
y el análisis existencial. Y la terapia cognitiva. Recientemente hice una formación en terapia de parejas de orientación sistémica. Y, al participar desde hace 11 años en el
Grupo de Trabajo de Psicoterapia de SONEPSYN, la mayor
influencia está dada por la investigación empírica en psicoterapia, por la ligazón del Grupo con la SPR (Society for
Psychotherapy Research). Tomo en cuenta de esa investigación los “Tratamientos Apoyados Empíricamente” en
psicoterapia, pero estoy interesado principalmente en los
procesos interpersonales como ingredientes del cambio,
enfocándome en la experiencia subjetiva y en la investigación que identifica correlatos del cambio. Aprecio la
investigación y las metodologías amigables con el usuario
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
y convenientes para la práctica clínica. De éstas derivo
nuevos descubrimientos y maneras de entender lo que
observo y escucho en mi oficina.
d) Las teorías no prescriben mi desempeño. Las quejas
de los pacientes –sus síntomas e historias- son las que
me movilizan. Para su comprensión y manejo utilizo un
repertorio de criterios diagnósticos y recursos terapéuticos. Guiado por la intuición –órgano de los sentidos de la
conciencia, en palabras de Bion- decido cuál es el sistema
diagnóstico o el modelo de abordaje más apropiado, así
como el nivel de abordaje: síntoma, síndrome, enfermedad, personalidad, conflicto, esquemas intrapsíquicos, etc.
Y -de acuerdo al consejo de Balint: “encuentra la intervención más simple que pueda acarrear un cambio favorable
en el paciente”-, voy escogiendo e integrando recursos
terapéuticos. Intervención incluye: escucha, palabras (que
expresan empatía, comprensión, esperanza, modos de respuesta verbal (26), pedagógicas), farmacoterapia, modificación o reencuentro con el entorno, hospitalización (lo
menos posible). Todo esto en una relación que reconoce la
importancia de la alianza terapéutica, la empatía, la congruencia, la transferencia y la contratransferencia.
Intento responder apropiadamente (26) a las condiciones
emergentes en la relación terapéutica. Asignar a los clientes tratamientos basados en los problemas que presentan,
planificar el tratamiento, tener sensibilidad clínica, responder a preguntas, permanecer en el tópico, tener un
timing adecuado, permanecer en la zona de desarrollo
próximo, ajustar intervenciones basadas en signos no verbales de cómo estoy siendo recibido, etc. (26, 27)
e) un último criterio, pero no menos importante, ha sido
mantener un precio moderado por la consulta, en consonancia con la realidad chilena, y para facilitar el acceso y
la continuidad del tratamiento. Ello ha sido facilitado por
tenerla en la casa, con menores costos de infraestructura,
mantención, movilización, etc.
Estos criterios actúan uno sobre otro: el atender una amplia gama de cuadros psiquiátricos lleva a mantener interés por la psicopatología y la evidencia clínica, por el
conocimiento de los factores biológicos y psicológicos
71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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involucrados en ellos y por su manejo biológico y psicoterapéutico. Esto a su vez lleva a querer disponer de un
bagaje de recursos tan variado y tan efectivo como pueda
ser, para usarlos como planteaba Balint. Y tenerlos hace
querer usarlos, y atender entonces distintos cuadros. Esto,
y un cobro moderado por la consulta, hacen que esta sea
más concurrida, movida y variada. Lo que obliga a mayor flexibilidad, y hace más difícil mantener el encuadre
y los límites del estándar en que me formé gracias a los
excelentes supervisores psicoanalistas que tuve, los Dres.
Mario y Luis Gomberoff y Hernán Davanzo. Y la hacen
más estresante y agotadora, pero también menos aislada. También porque en algunos ratos desocupados puedo
entrar a mi casa y decir “hola”, y hacerme un café, lo que
hago poco porque es tiempo de trabajo. Y porque la consulta es entonces mi espacio.
La investigación y la consulta privada
El médico clínico aplica su conocimiento teórico y sus
métodos y destrezas terapéuticas para sanar o preservar
la salud del paciente y, en paralelo, con su práctica profesional y con la investigación clínica, sirve al desarrollo
de la ciencia médica. La investigación clínica es una forma de investigación/acción (28), en que el conocimiento,
respaldado en diagnósticos y análisis científicos rigurosos de evidencias de investigación (Medicina Basada en
Evidencia), es empleado por el médico en la solución de
problemas de los pacientes, y este trabajo clínico, a su vez,
motiva nueva investigación enlazada con el objetivo de
solucionar problemas e introducir cambios en la atención
a los pacientes.
La consulta psiquiátrica y la práctica de psicoterapia son
una oportunidad extraordinaria para observar la experiencia y conducta humanas, y para alcanzar nuevas y útiles
comprensiones que pueden mejorar la teoría y la práctica.
Muchos clínicos sienten que no son expertos ni tienen los
recursos para conducir una investigación. Pero un clínico que trabaja en consulta puede hacer buenos estudios
de caso y trabajos de revisión, que no requieren grandes
recursos. Stiles (29) propone además la investigación de
caso que construye teoría (theory-building case study
research), que implica tener familiaridad con la teoría y
coraje para cambiarla; seleccionar un caso que nos haya
enseñado algo nuevo, interesante o teóricamente rele-
vante y tener una rica información sobre él, y finalmente
analizarlo cualitativamente para interpretarlo ligando las
observaciones a la teoría. Un primer paso es aplicar la teoría al caso, lo que se hace habitualmente en un estudio de
caso clínico, pero luego, y esta es la diferencia metódica
que Stiles propone, el investigador busca más bien aplicar
el caso a la teoría, confrontándola, permeándola con sus
observaciones, extendiendo su horizonte, cambiando su
expresión, etc.
El tiempo de trabajo en la consulta
Decíamos que la práctica de la psiquiatría es inherentemente intensiva en tiempo. En mi Registro de Casos,
con 4832 pacientes en 30 años de trabajo (1), el promedio de atenciones por paciente fue de 9,97. El tiempo de
atención promedio fue de 17,45 meses. Y el promedio de
episodios tratados por paciente fue de 1,35. Eso muestra
gruesamente lo que implica en el tiempo involucrarse con
un paciente. Pero estos promedios encubren grandes diferencias individuales. En ese trabajo –cuyos datos utilizaremos a continuación-distinguimos los siguientes modos
de consulta de los pacientes, y por tanto de su relación
temporal con el psiquiatra en:
I. Pacientes que asisten a 1 consulta
II. Pacientes con 2 y 3 consultas
III. Pacientes con 4 o más consultas y
IV. Pacientes de "alta consulta"
I. Pacientes con 1 consulta: 1311 pacientes, un 27,13 %
del total, asistieron sólo a una consulta. Este porcentaje
es llamativo, pero se repite –y habitualmente es mayoren otros estudios nacionales y extranjeros. Hicimos ahí un
análisis de los factores que pueden influir en ese modo de
consulta, concluyendo que la mayoría de estos pacientes,
si no volvió a consultar, fue por su decisión.
Existe la leyenda de que Sigmund Freud curó la impotencia del compositor Gustav Mahler durante una caminata
alrededor de un lago.
Las terapias cortas sirven a quienes les faltan herramientas para solucionar una situación o presentan síntomas
pasajeros. Cuando la consulta es por conflictos internos
y/o interpersonales recurrentes, o por una enfermedad
psiquiátrica, se requerirán más sesiones de trabajo. Habitualmente los pacientes nos orientan en eso por el camino que toman al referirnos su motivo de consulta, el que
tenemos que saber escuchar y seguir.
El hecho de que uno de cada cuatro pacientes tendrá esa
sola consulta debe llevarnos a discernir si ese es el caso
con ese paciente, y darle un gran sentido y un foco a esa
consulta. La motivación de los pacientes es muy fuerte en
la primera consulta, y eso lo podemos capitalizar. Lograr
un pequeño cambio tiene muchas veces el efecto de una
bola de nieve.
II. Pacientes con 2 y 3 consultas: 730 pacientes, un
15,11% de la muestra total, asistieron a 2 consultas, 516
pacientes, un 10.68% del total, asistieron a 3 consultas.
No hubo diferencias significativas en la distribución por
sexo o edad con la muestra total.
Según diagnóstico los pacientes con 2 y 3 consultas fueron similares. En ellos hay mayor proporción que en la
muestra total de trastorno adaptativo, depresivo, somatomorfo, disociativo y fobia social. Es posible que con 2 o 3
atenciones hayan tenido mejoría considerada suficiente.
Aunque también el abandono en la consulta psiquiátrica ambulatoria es frecuente. En diversos estudios se ha
constatado que tiene una mayor probabilidad de ocurrir
durante las primeras semanas y/o consultas.
Por esta realidad, de que un 52,92% de mis pacientes tendrá a lo más 3 sesiones, en la primera sesión suelo enfocarme en el motivo de consulta y dirigir el trabajo clínico a
llegar a un diagnóstico preliminar y ayudar al consultante
con sus síntomas y su sufrimiento de modo de aliviarlo y
que pueda modular mejor su emocionalidad, su pensamiento y su comportamiento frente al foco identificado.
Lo que puede implicar una prescripción medicamentosa
puntual. Y dar confianza y esperanza.
Luego, cuando el paciente ya se siente mejor, a veces ya
desde la segunda consulta, puede, con ayuda del terapeuta, reencontrar recursos para enfrentar mejor los problemas. A veces es necesario recurrir al entorno, o modificarlo. Teniendo en cuenta en todo este proceso que la terapia
de apoyo es la más difícil, sobre todo por el riesgo de que
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
el psiquiatra influya en el paciente con sus propios problemas y distorsiones, si no tiene conciencia de ellos por no
haber tenido una terapia propia.
Los críticos pueden cuestionar cuánto dura el efecto de
esta intervención en el paciente, además de preocuparles
el manejo de esta herramienta en manos de quiénes lo
único que sueñan es reducir los costos de los seguros de
salud. Es cierto que los terapeutas no somos magos, y que
muchas veces no es suficiente enfocarse en los síntomas
o situaciones sin entender sus orígenes, al igual que un
buen médico no va a bajar la fiebre de su paciente sin entender qué está causándola. Y también que, debido a que
las raíces de sus problemas son personales y privados, no
se puede esperar que un paciente se abra ante un extraño en unas pocas horas. Sin embargo el sufrimiento y los
síntomas, y el sentirse en un ambiente neutral y seguro,
llevan a muchos pacientes a abrirse en ese primer contacto. En muchos casos la “fiebre” lleva a la apertura, y ayuda
a la restauración, como plantea Stiles en I have to talk to
somebody. A fever model of Disclosure (27).
En el restante 47% los pacientes acuden con una petición
definida de psicoterapia o tienen claro que presentan una
enfermedad o una condición que requerirá de un trabajo
prolongado, y entonces es necesario abocarse a hacer una
exhaustiva historia y discutir con la persona todos los aspectos de la vida pasada y presente, para finalmente hacer
una devolución, y hacerme cargo del paciente o descalificarme si procede. Si me hago cargo busco establecer
entonces un contrato terapéutico flexible, que se pueda
modificar según las necesidades, los objetivos y la realidad
del paciente.
Debemos entonces hacer un esfuerzo por discernir cuándo pueden bastar, o van a ocurrir, una sola o unas pocas
sesiones. Y esto puede ser:
• Cuando el paciente tiene un problema muy específico,
tal como un diagnóstico médico reciente.
• Cuando la persona se pregunta, ante una nueva situación, si su respuesta a ella es normal o no. O presenta
síntomas porque sus capacidades de adaptación se han
visto superadas.
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• Si la persona tiene un problema, pero existe el antecedente de que antes ha lidiado con éxito con otros conflictos.
• Si el paciente confía en que sus problemas se pueden
solucionar con una breve intervención.
¿Cuándo es mejor un tratamiento de largo aliento?
• Cuando el paciente quiere entender sus pautas de comportamiento y la manera en que se desarrollan.
• Si la persona ha tenido dificultades reiteradas con su
familia y sus relaciones de pareja o sociales.
• Cuando el paciente desea mejorar sus logros, pero permanentemente se está boicoteando a sí mismo.
Vale decir, cuando el paciente requiere una psicoterapia
que produzca cambio personal. Pero también cuando se
está frente a un paciente con problemas suicidas, de psicosis u otra enfermedad o sufre de una condición que
requiere tratamiento farmacológico más prolongado.
III: Pacientes con 4 o más consultas: fue de 2.275 pacientes, un 47.08 % del total. Esta subpoblación recibió el
91.02% del total de atenciones. Y en ella hay mayor proporción de trastornos de personalidad, depresión mayor,
esquizofrenia, trastorno de angustia con o sin agorafobia,
trastorno bipolar I y II, trastorno de personalidad limítrofe
y trastorno obsesivo compulsivo que en la muestra total.
Los mayores tiempos de atención promedio en esta
población fueron para:
• Trastornos bipolares: 109 meses.
• Trastornos delirantes, esquizofrenia y otras psicosis,
entre 61 y 96 meses.
• Trastornos limítrofes: 61 meses.
• Trastornos de control de impulsos, distímicos,
alimentarios, de angustia y obsesivo compulsivo, entre 37
y 55 meses.
La mayor cantidad de atenciones promedio en esta
población fueron para:
• Trastorno de personalidad limítrofe: 62,90
• Esquizofrenia: 50,58; trastornos bipolares I y II: 46,09;
otras psicosis: 36,19; trastorno delirante: 24,53
• Distimia: 29,84; trastorno de ansiedad generalizada:
22,28; Trastorno de angustia con o sin agorafobia: 21,89 y
trastorno obsesivo compulsivo: 20,94
Los cuadros más episódicos en esta población fueron:
• Trastornos bipolares I y II con 3,27 episodios promedio
• Esquizofrenia: 2,97 y otras psicosis: 3,61
• Trastornos de personalidad limítrofe: 2,59
• Trastornos de angustia con o sin agorafobia: 2,12
episodios.
Estos indicadores pueden darnos la idea de una gradiente de severidad o de necesidad de tratamiento de dichos
cuadros. Pero, como planteamos en ese trabajo anterior
(1), también puede darse en estas dos subpoblaciones de
pacientes –aquellos con 1 a 3 consultas, y los con 4 o más
consultas- una distinta forma de alianza terapéutica. Luborsky, en “Alianzas de ayuda en psicoterapia” (1976) (31)
postula 2 fases en el desarrollo de la alianza terapéutica:
Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una potente fuente de ayuda, y al terapeuta
proveyendo una relación de cuidado, cálida y apoyadora.
Este nivel de alianza proporciona una relación de contención en la que el trabajo terapéutico puede comenzar.
Alianza Tipo II: involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso terapéutico mismo, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la terapia, compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la
propiedad de la terapia.
En los pacientes de 1 a 3 consultas probablemente operamos con la Alianza Tipo I de Luborsky, el tipo de relación que esos pacientes o el cuadro por el que consultan
esperan o requieren. También influyen externalidades en
la posibilidad de un tratamiento, para el acceso inicial y
su continuación: - la situación económica del cliente – el
costo de los servicios – la existencia de seguros y/o subsidios de salud.
3 a 5 sesiones se han postulado como “ventana” crítica
para establecer la alianza terapéutica (32). Pensamos que
ese número de sesiones y de contacto entre terapeuta y
paciente es el que permite establecer una Alianza Tipo II
de Luborsky, que sería la que puede darse con la población
de 4 o más consultas.
Esto es importante cuando se requiere un proceso psicoterapéutico: Dentro de los pacientes “psicoterapéuticos”
–siguiendo la clasificación de Racy (33)- con más de 3
sesiones aquellos con trastornos adaptativos, disociativos,
sexuales y de adolescencia, asisten en promedio entre 4
y 5 sesiones. El número de atenciones promedio sube a
22,8 en los trastornos de personalidad y a 51,72 en los
pacientes limítrofes.
IV. Pacientes de alta Consulta: 257 pacientes, un
5,31% de la población total, tuvieron 36 atenciones o más.
Los trastornos de personalidad fueron el mayor porcentaje: 29,18%. Esto tiene que ver con su atención en psicoterapia, individual y de grupo.
• Con mayor número de atenciones: pacientes esquizofrénicos con 139 consultas, y personalidades limítrofes,
con 121 consultas en promedio.
• Con mayor tiempo de atención: bipolares I y II, con 174
meses; esquizofrénicos, con 172 meses; depresivos mayores, con 142 meses y personalidades limítrofes, con 106
meses en promedio. Esto implica que si recibimos y nos
involucramos con uno de estos pacientes los acompañaremos y nos acompañarán entre 9 y 14,5 años. Los pacientes crónicos, como los muy agudos, nos recuerdan lo
que dijo Winnicott de que la primera tarea del terapeuta
es sobrevivir.
Como vemos, los pacientes nos pueden acompañar por
largo tiempo, así como pueden también dejarnos luego
de 1, 2 o 3 consultas. Debemos estar preparados para una
cosa y la otra.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
III. Las exigencias, riesgos
y satisfacciones del trabajo
del psiquiatra en consulta
privada
Los trabajos de Olfson (19) y de Fenton (22) muestran a la
psiquiatría como una profesión mucho más diversificada
que antes. Las exigencias, riesgos y satisfacciones para el
psiquiatra son distintos si trabaja en un servicio de urgencia, donde verá pacientes agudos y tendrá un sistema de
turnos, o en psiquiatría de enlace en un hospital general,
con pacientes médicos o quirúrgicos y los equipos que los
tratan, o en la consulta privada.
James Guy (34) en su libro "La vida personal del psicoterapeuta: el impacto de la práctica clínica en las emociones y vivencias del terapeuta", hace un desarrollo muy
completo acerca del peso que tiene en la vida personal y
profesional la labor de quienes trabajan en psicoterapia.
Plantea que el trabajo en psicoterapia ofrece muchas satisfacciones como la independencia, compensación económica, reconocimiento, prestigio, estímulo intelectual,
pero también puede tener una influencia negativa si no
se toma en cuenta ciertos cuidados, generando un deterioro y agotamiento que difícilmente es reconocido por el
propio profesional.
El aislamiento y el sentimiento de soledad en
el terapeuta
Para Guy el peligro número uno de los terapeutas es el
aislamiento. Es una paradoja que esta profesión, en la que
se establecen lazos de intimidad tan intensos entre paciente y terapeuta, pueda despertar sentimientos tan dolorosos de soledad. La intimidad es unilateral, el terapeuta
refrena sus sentimientos, se distancia de sus necesidades
emocionales, se niega a sí mismo para colocarse al lado
del paciente, y esto, a la larga, puede resultar agotador.
El aislamiento puede aumentar si el terapeuta crea una
muralla de reserva en torno a sí, si actúa con misterio y
se parapeta tras una imagen impenetrable y secretista.
Con frecuencia, los terapeutas no pueden hablar de sus
angustias por temor a ser percibidos como malos terapeutas y a que esa imagen de “chamán herido” trascienda
y provoque la pérdida de la consideración de sus colegas
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y la derivación de pacientes. La vergüenza por tener problemas personales, por perder pacientes, por obtener resultados terapéuticos inferiores a los esperados, por pasar
por crisis en las que la identidad queda vapuleada, actúa
como una gran motivación para el aislamiento. Pero hay
también condiciones inherentes al trabajo que lo crean
y fomentan.
I. Aislamiento físico
Es inherente a la psicoterapia. Los pacientes se ven dentro de un consultorio, generalmente no muy amplio.
La sesión de terapia dura 45-50 minutos, y durante ese
tiempo, se evita que haya llamadas telefónicas, golpecitos a la puerta u otras interrupciones. Y aunque algunas
sesiones de terapia tengan lugar con parejas, familias y
grupos, lo más frecuente es que incluya sólo al paciente
y al terapeuta. Una vez que ha empezado la sesión, ambos quedan encerrados en una especie de capullo. Sólo al
cabo de la sesión emergerá cada individuo al encuentro
del mundo exterior.
A primera vista, este aislamiento parece atractivo. Pocas
situaciones proporcionan este grado de control y aislamiento de las distracciones e interrupciones impredecibles de la vida cotidiana. El ser “dejado solo" con un
paciente, protegido de interferencias exteriores, parece
ideal para la tarea. La privacidad y el aislamiento de la
hora de terapia parece crear el ambiente óptimo para
alcanzar las metas deseadas del tratamiento. Tanto el
paciente como el terapeuta valoran la oportunidad de
conversar sobre las preocupaciones del cliente, libres de
las distracciones e interrupciones foráneas. También en
los ratos libres la consulta brinda una oportunidad única
para hacer una pausa, reflexionar y escuchar lo que uno
mismo siente y piensa.
Aunque beneficioso para la práctica, este aislamiento físico puede finalmente convertirse en una fuente de incomodidad para el terapeuta. El ejercicio intenso de la
profesión a menudo requiere que los psiquiatras tengan
sesiones en rápida sucesión, omitiendo descansos o tiempo libre. Hora tras hora permanecemos en el consultorio,
recibiendo clientes para comentar los temas que los preocupan. Esto provoca una profunda sensación de aislamiento físico, que nos separa de los acontecimientos y las
interacciones de la vida (34).
II. Aislamiento de los colegas
Quizás el aislamiento más evidente sea la falta de interacción con los compañeros. Durante la formación disfrutábamos de muchas oportunidades de interacción con el
personal y de conversación con los colegas, en las sesiones
de supervisión, en las reuniones de formación práctica, y
en los pasillos.
Para los que trabajan en hospitales o clínicas, el aislamiento de colegas puede ser interrumpido para una reunión.
Esto brinda oportunidades para relajarse, comentar la actualidad o compartir intereses personales. Por desgracia,
la preocupación por la productividad vuelve escasos y
espaciados esos períodos de tiempo. Hay pocas oportunidades de consultar a los compañeros, tanto sobre asuntos
profesionales como de índole personal (34).
Para los que se dedican a la práctica independiente privada, el aislamiento puede ser todavía más opresivo. Este
artículo tiene también la finalidad de comunicarse con los
colegas, compañeros de ruta distantes; como un mensaje
en una botella.
III. Aislamiento del mundo exterior
A causa de la naturaleza recluida de la práctica de la psicoterapia, el terapeuta está aislado físicamente del mundo exterior. Permanece en un medio artificialmente iluminado y climatizado, que con frecuencia no se ve afectado
por los cambios físicos del mundo circundante. Si tiene la
desgracia de estar en un consultorio sin ventanas, puede
estar aún más aislado del paso del tiempo y el cambio de
las estaciones. Algunos trabajamos hasta 12 horas diarias,
a fin de facilitar una amplia variedad horaria a clientes
que trabajan. Los psiquiatras con gran número de clientes
suelen empezar y terminar el día en la oscuridad, especialmente durante los meses invernales.
No sólo está el terapeuta aislado del medio exterior;
también lo está de los acontecimientos locales y mundiales cotidianos. Se decía en broma que cuando un
psicoanalista en Nueva York sale de su consulta en la
noche puede descubrir que se han desplomado las Torres
Gemelas o la Bolsa, y quizás la economía mundial. Ahora
tenemos la posibilidad de conectarnos, en las pausas, a
través de Internet.
IV. Aislamiento de personas emocionalmente
“saludables”
La naturaleza misma del trabajo del psicoterapeuta provoca su aislamiento de personas emocionalmente “saludables" durante un típico día de trabajo. Los pacientes que
acuden para recibir tratamiento psicoterapéutico padecen
problemas emocionales y no es probable que se encuentren “en su mejor momento". Más bien suelen estar tensos, ansiosos, deprimidos, confusos o tristes. Como es probable que pasemos la mayor parte del día interactuando
con estas personas, el sentimiento de encontrarse aislado
de la gente común, menos perturbada y afligida, es muy
real. Este aislamiento suele dar al terapeuta la sensación
de que todo el cuerpo social se caracteriza por los mismos
síntomas, emociones, creencias y conductas de los que
acuden a recibir tratamiento (34).
V. Aislamiento de la familia y los amigos
A un nivel más personal, el psicoterapeuta puede sentirse
aislado de la familia y los amigos durante su jornada laboral. No es mi caso, por trabajar en casa, lo que me ha
permitido ver crecer y compartir con mis hijos, y tener
un vital soporte familiar. Pero con quienes trabajan en su
oficina rara vez es posible lograr una comunicación telefónica directa –generalmente contesta una grabadora- y
eso los vuelve prácticamente inaccesibles. Pocos terapeutas recibirían de buen grado una llamada en medio de
una sesión de terapia para enterarse de algún accidente
menor, enfermedad o problemas domésticos. Ahora es posible dejarles un mensaje en el buzón de voz o en el celular, o mandarles un e-mail, pero hay pocas oportunidades
de que algún miembro de la familia, o un amigo, pueda
dejarse caer por ahí sólo para saludar. Todos saben, también en mi casa, que las sesiones son casi sagradas; que el
psicoterapeuta es poco accesible durante la jornada laboral, salvo para los que tienen una cita programada (34). O
para las llamadas de teléfono de pacientes angustiados o
psicóticos o que necesitan una receta retenida.
VI. Inactividad y fatiga físicas
Algunos psiquiatras recibimos a un paciente tras otro,
hora tras hora, sentados en un sillón, inmóviles e inactivos. Este aspecto sedentario de la práctica profesional,
combinado con la intensidad emocional de las interacciones psicoterapéuticas, pueden producir en el terapeuta
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
una sensación de cansancio intenso. La inactividad física
y el exceso de control afectivo y motor tienen como resultado frecuentes trastornos en la región lumbar, aumento
de peso, hipertensión y enfermedades coronarias (34).
VII. Aislamiento de la comunicación confidencial
Por el carácter confidencial de la comunicación con el paciente, hay escasas oportunidades de compartir los detalles del propio trabajo de manera adecuada con la familia,
los amigos y los colegas. En consecuencia, los intensos encuentros e interacciones que caracterizan el trabajo, la notoriedad de ciertos pacientes, los resultados del tratamiento, las preocupaciones sobre la atención debida al paciente
y otros problemas relacionados con la práctica profesional
deben convertirse en el secreto del psicoterapeuta. Aunque podamos compartir con otras personas los aspectos
generales, no es posible revelar los detalles que vuelven el
trabajo significativo, estimulante o preocupante. Es difícil
describir a la propia familia y amigos lo que significa ser
psiquiatra, y limitar al mismo tiempo el suministro de la
información. La sensación de misterio que ello provoca
aísla también del apoyo de la familia y los amigos (34).
VIII. La espera
Otro aspecto solitario de la práctica terapéutica es la
frecuente necesidad de esperar. Que se presenten los pacientes para iniciar el tratamiento. Luego, que regresen
para las sesiones programadas. Pocas personas están tan
atadas al reloj como el psicoterapeuta. La necesidad de
empezar y terminar a la hora fijada se vuelve importante
para el buen funcionamiento del trabajo. Cualquier desvío
de la estructura horaria fijada resulta inquietante y desorganizador. Y hay pacientes que no se ciñen a nuestro
reloj. Hojeamos entonces una revista mientras esperamos
al paciente que se retrasa, con fantasías sobre la posible
interrupción prematura del tratamiento o considerando
que el paciente está menospreciando la relación. Y debemos permanecer en el consultorio, hasta que resulta
evidente que el cliente ya no se va a presentar. Y es posible
que entonces dispongamos sólo de unos pocos minutos
antes del paciente que sigue (34).
Encarar, compartir, el sufrimiento, el dolor
Además de consultar por síntomas, las personas consultan
por sufrimiento, por dolor. Este dolor es a veces somático,
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cuando los médicos nos envían, como última chance, al
paciente con dolor neuropático o somatomorfo. Las más
de las veces llegan por un sufrimiento que se supone psíquico. La enfermedad psiquiátrica produce sufrimiento,
dolor, aún en el estado maníaco en que hay exaltación y
todo está facilitado. Pero también nos consultan por sufrimiento propio de la vida pero que ya no se puede soportar.
Hay penas de amor o pérdidas que producen dolor intenso
no sólo del alma sino también del cuerpo. Un duelo.
El dolor es imposible de integrar racionalmente: no puede
reducirse a categorías formales de ningún tipo; no hay un
DSM-IV del dolor. Se trata de una experiencia y, en cuanto
tal, se da en la esfera más misteriosa de lo que llamamos
humano: ese agujero negro insondable ubicado más allá
de la psique y la biología, y que está constituido a su vez
por otros misterios: gracia, desgracia, miseria, alegría, miedo, tristeza, pasión. Ahí donde Yalom (35) dice que el psicoterapeuta debe trabajar en el análisis existencial.
El consultante nos transmite su dolor y lo vivimos con
él. Ahora sabemos que nuestras neuronas en espejo nos
permiten esa participación empática, ese revivir, reeditar
en nosotros ese dolor y es así como lo comprendemos,
viviéndolo en nosotros. Y, con el dolor, muchas veces podemos alcanzar también la profundidad de su ser, que
entonces nos asombra, como asombra a el o la paciente.
La intensidad de su dolor, su sensibilidad, las zonas que
toca, las ligazones que delata. Finalmente, a lo mejor, si
logramos trabajar en una terapia que permita la asimilación de la experiencia, conoceremos el aprendizaje que
puede proporcionar y los nuevos recursos en que puede
transformarse (36).
El síndrome de agotamiento o deterioro
profesional o Burnout
De lo que hay que cuidarse, porque es la bestia negra de
quienes trabajamos en salud mental, es de nuestro propio
agotamiento y deterioro psíquicos.
El Síndrome de Agotamiento Profesional (llamado también Burnout) fue descrito por primera vez en 1974 por
Freudemberg, psiquiatra y psicoanalista que trabajaba en
una clínica para toxicómanos en Nueva York. El observó
que, al año de trabajar, la mayoría de los voluntarios sufría
una progresiva pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento. Que se acompañaba de síntomas de ansiedad y
de depresión, y desmotivación en el trabajo y agresividad
con los pacientes.
La psicóloga social Cristina Maslach (37) aplicó un concepto más empírico de agotamiento a diversos grupos
profesionales, y determinó la etiología, el desarrollo, tratamiento y prevención, estudiando las respuestas emocionales de los profesionales de ayuda, calificando a los
afectados por la "Sobrecarga emocional" o "Síndrome del
"Burnout" (estar quemado.) Lo describió como "un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y
baja realización personal”, y desarrolló un cuestionario de
auto evaluación para medir qué tanto estaban los profesionales de la salud sufriendo este síndrome.
La atención al paciente es la primera causa de estrés, así
como la insatisfacción laboral. El sufrimiento o estrés interpersonal del profesional se origina por la identificación
con la angustia del enfermo y de sus familiares, por la
reactivación de sus conflictos propios y la frustración de
sus perspectivas diagnósticas-terapéuticas con respecto
al padecimiento del enfermo.
Existen factores relacionados con la edad, siendo los jóvenes los más vulnerables, así como quienes ya tienen muchos años en la práctica, a lo que Guy (34) se refirió como
deterioro de los psicoterapeutas. Otro factor es el sexo,
encontrándose que las mujeres es el grupo más vulnerable, por la doble carga de trabajo que conlleva la práctica
profesional y la tarea familiar, siendo también las personas
solteras que no tienen pareja estable las más expuestas,
puesto que carecen en muchos casos de soporte familiar.
Otro factor encontrado son los turnos laborales, esto se ve
con mayor frecuencia en los casos de enfermeras. Sobre
la antigüedad profesional no existe un acuerdo. Algunos
autores encuentran una relación positiva con el síndrome
manifestado en dos periodos, correspondientes a los dos
primeros años de carrera profesional y los con más de 10
años de experiencia. Lo que si es coincidente es la relación
entre Burnout y sobrecarga laboral en los profesionales
asistenciales, de manera que este factor produciría una
disminución de la calidad de las prestaciones tanto cualitativa como cuantitativamente.
Las manifestaciones individuales están centradas en los
siguientes aspectos:
• Agotamiento emocional, que se refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales. Sentimientos de
vacío, ansiedad, "nerviosismo", inestabilidad, inquietud,
dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la
frustración, con comportamiento paranoide y/o agresivo
hacia los pacientes, compañeros y la propia familia.
• Despersonalización o deshumanización, consistente en
el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de
cinismo hacia los receptores del servicio prestado.
• Falta de realización personal, con tendencias a evaluar
el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal, sentimiento de fracaso, impotencia.
• Manifestaciones conductuales: Predominio de conductas adictivas y de evitación de estímulos dolorosos, consumo aumentado de café, alcohol, alimentos, fármacos y
drogas ilegales, ausentismo laboral, bajo rendimiento personal, frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito
del trabajo y dentro de la propia familia.
• Síntomas físicos: Cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia, fatiga, estado de alerta, cansancio y malestar general.
Guy (34) recoge las ideas que han demostrado ser eficaces para prevenir el deterioro mental y profesional de
los terapeutas. Entre ellas están las de educación continuada (los terapeutas que siguen formándose a lo largo
de su ejercicio profesional están más satisfechos con su
labor que los que no lo hacen); la toma de conciencia de
los riesgos asociados a esta profesión y la necesidad de
debatirlo entre colegas (hay que eliminar los tabúes que
obligan a vivir en soledad vergonzosa con estas dificultades); habría que elevar a la categoría de práctica común
la conveniencia de psicoterapia personal para ejercer esta
tarea; otro elemento que descarga una parte considerable
de tensión a la vez que refuerza la competencia profesional es la supervisión de casos (diversos estudios muestran
que la mayoría de los profesionales no supervisan o lo
86
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE
hacen durante períodos muy cortos). Por último, una idea
eficaz es la de promover seminarios o grupos de autoayuda en los que se aborden todas estas cuestiones.
La edad del psiquiatra
Draper y cols. (38) realizaron la Senior Psychiatrist Survey
en Australia y Nueva Zelanda con 629 psiquiatras de un
promedio de 52,7 años. Encontraron que los psiquiatras
que practicaban psicoterapia, psiquiatría forense o psiquiatría general y quienes trabajaban en hospitales psiquiátricos y en la práctica privada, tendían a ser mayores.
Los psiquiatras mayores trabajaban menos horas. No había
mayor asociación entre selección de casos y edad. Los psiquiatras que reportaron una creciente credibilidad y respeto como un beneficio de su actual edad en su práctica
psiquiátrica eran mayores, así como quienes identificaban
la fatiga y una incapacidad para mantenerse al día como
un desmedro por la edad. Los psiquiatras que reportaban
una menor credibilidad y respeto eran más jóvenes, así
como quienes reportaron mayor entusiasmo y optimismo.
¿Qué queda del placer del trabajo?
Los psiquiatras de consulta se han quejado siempre de
ser los mal amados de la medicina: consultados al final,
habitualmente olvidados por la administración de salud
y las isapres, sus ingresos muchas veces los más bajos entre los médicos. Y socialmente sospechosos, segregados
junto con nuestros pacientes o puestos a distancia por-
que vemos bajo el agua y guardamos muchos secretos. Y
sin embargo los psiquiatras están entre los que menos se
quejan de sus pacientes y que menos se arrepienten de
haber escogido esta especialidad.
¿Qué nos mueve? El interés por las personas, por sus
mundos inabarcables, de riqueza siempre renovada, aún
en el más modesto de los consultantes. La intimidad que
se puede lograr en el contacto personal. Y, sobre todo, el
placer inmenso de la reparación y la alegría por el cambio y el crecimiento personal. Del consultante y también
nuestro. Espejeamos también eso. Trabajamos en este
campo por curiosidad y sensibilidad por los seres humanos, por sus dolores, por los dolores propios; y por deseo,
necesidad, de reparar, motivación habitual de todos quienes seguimos esta vocación.
¿Cambiará esto con los nuevos estilos de atención?
Personalmente pienso que no: es cierto que el aumento
del flujo de pacientes, la confrontación con situaciones
más agudas y más diversas, las nuevas exigencias de la
práctica necesitan una disponibilidad de espíritu y una
resistencia física más grande que antes. La variedad de
situaciones y de intervenciones, la necesidad de adaptarse
a la diversidad de las demandas en un primer momento,
y luego de crear respuestas individualizadas, hacen el trabajo más vivo. Con más fatiga, pero menos aburrimiento.
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“AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO"
Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de dilucidar
los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas.
Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad
de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud Mental. El Dr.
Riquelme primero como director del Hospital Psiquiátrico de Putaendo y posteriormente
como Director del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", mientras el Dr. Thumala
formó y coordino los tres primeros centros de salud mental comunitarios intersectoriales
en el SSMO en la década de los 80.Paralelamente ambos han ejercido como psicoterapeutas
el Dr. Riquelme formándose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y
luego como terapeuta grupal psicoanalítico.
Número de páginas: 464
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
El Sentimiento Como Fuente de Conocimiento
El Caso de la Numinosidad y la Religación1
Hernán Villarino 2
Resumen
En este trabajo se propone que las vivencias místicas, en
particular las numinosas, y a diferencia de lo que postula
la mística racional de Tugendhat, contienen en sí mismas
un elemento de oscuridad y nocturnidad en virtud de lo
cual no se pueden verter íntegramente en conceptos claros y distintos. Se discuten las limitaciones que tiene el estudio racional de lo sagrado en la filosofía, en particular la
idea de Dios, poniéndolas en relación con el conocimiento
sentimental, después de admitir el carácter intencional
de los sentimientos y las emociones, su vinculación con el
lenguaje y su real capacidad de conocer paralelamente
al discurso lógico. Finalmente, se postula alguna conexión
preliminar entre las enfermedades mentales, los sentimientos numinosos y la religación.
Palabras claves: sentimientos; mística; numinoso;
religación
Feelings as Source of
Knowledge. The Case of
Numinousity and Religation
Abstract
This paper proposes that mystical experiences, particularly
numinous ones, unlike what Tugendhat proposes about
rational mysticism, contain in themselves an element
of darkness and nocturnality which hinder to translate
entirely on clear and distinct concepts. We discuss the
limitations in philosophy for the rational study of sacred
sound, mainly the idea of God, placing it in relation to
sentimental knowledge, after admitting the intentional
nature of feelings and emotions, their links with language,
and their real capacity to know in parallel to logic speech.
Finally, it is postulated a preliminary connection between
mental illness, numinous feelings and religation.
Key words: feelings; mystic; numinous; religation.
1. Introducción
En un número anterior de esta revista publicamos un
trabajo sobre la concepción de Tugendhat (1) respecto
de la mística. Entre quienes lo leyeron y tuvieron a bien
expresarnos sus comentarios, se suscitaron al menos dos
observaciones muy razonables y atendibles. La primera: si
tuviéramos que elegir, se dice, es mejor inclinarse por una
mística racional, como la que postula aquel autor, que no
apela a nada misterioso. Empero, a nuestro juicio, esto no
puede solventarse con preferencias sino con la lectura de
la realidad. Las cosas son como son no como uno quiere
que sean, de modo que correspondería preguntarse si
el misterio es postizo o un ingrediente real de nuestra
experiencia tal como nos es dada. La segunda: este es
un tema que no tiene nada que ver con la psiquiatría, la
que ya alcanzó un estatuto científico lo suficientemente
sólido e incontrovertible como para seguir ocupándose de
aquello que también interesó a los psiquiatras del pasado,
pero que por su vaguedad y oscuridad no condujo ni
puede conducir a ningún resultado palpable.
Este artículo pretende responder ambos asertos. Al fin de
cuentas, no se debe permanecer impertérrito cuando se
nos ha interpelado y solicitado una explicación. En todo
caso, respecto de lo segundo, conviene adelantar que la
psiquiatría estudia la vida emocional, y es difícil hallar
1 Muchos de los conceptos a los que alude este escrito fueron aprendidos por el autor en el Seminario Sobre Filosofía de la Religión, dictado
el año 2007 por el Prof. Samuel Yañez. Aprovecho de agradecer su generoso magisterio.
2 Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial Barros Luco.
89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
89
una experiencia humana, como esta, donde confluyan,
unitariamente, las formas más diversas de esa vida.
En efecto, allí se hallan sentimientos éticos, estéticos,
sacros, lógicos, numinosos, de religación, etc. La religión
y la mística son un laboratorio sentimental de primer
orden, y desde el siglo XIX que se la viene estudiando
en la psiquiatría. Los nombres de Louis Delasiauve
(2), William James (3), y más recientemente Eduardo
Medina (4), son buena prueba de ello. La experiencia de
lo sagrado constituye un ingrediente característico de
la esquizofrenia,y los conceptos de religación o de lo
numinoso pueden contribuir a clarificar el carácter de
algunas de sus vivencias frecuentes.
El interés de este asunto, además, está avalado por un
dato sociológico: el retorno de lo sagrado y la religión
en el mundo posmoderno. Cuando como consecuencia
de lo que Jaspers denominaba la seudo Ilustración,
parecía que éste era un artefacto que la ciencia había
desguazado y dejado visto para sentencia, si es que no
había sentenciado ya del todo, a nivel popular germina
hoy, con inusitada vitalidad, el new age, y filósofos
como Ludwig Wittgenstein (5), y más recientemente
Richard Rorty (6), Gianni Vattimo (7) o Jacques Derrida
(8) han vuelto a ocuparse del tema y a publicar sendas
reflexiones sobre el particular. Es evidente, por lo demás,
como lo ha manifestado Samuel Hungtington (9), que los
conflictos fundamentales del mundo, en el presente están
determinados por la pugna entre diversas raíces culturales
y tradiciones religiosas.
Por esto quizá, por su delicada, pormenorizada y
actualizada atención a lo real, en la página 33 del Plan
Nacional De Salud Mental y Psiquiatría (10), el MINSAL,
refiriéndose a los pueblos originarios y por ende a todos
los pueblos, dice:
“Los sistemas médicos tradicionales de estos pueblos
enfatizan una visión integral de la salud que considera
conjuntamente los componentes físicos, mentales y
sociales, y plantean una estrecha relación de la salud con
la vida espiritua.l”
Es cierto que después de esa declaración no han aparecido
estudios posteriores que aclaren qué entiende el MINSAL
por “vida espiritual”, por ejemplo, ni tampoco como esta
vida se articula con su vago y quizá indefinible concepto
de “salud mental” ni mucho menos que detallen en forma
concreta esas anticipaciones. Sin embargo, ha quedado
oficialmente planteado tanto el reconocimiento de su importancia como la necesidad de abordar este asunto del
modo que mejor se pueda.
2. Lo sagrado en la historia
En la experiencia de todas las sociedades, aunque quizá
en menor medida en las que viven bajo el régimen tecnoindustrial moderno, el vivir se ha dividido en torno a dos
ámbitos fundamentales, a saber, lo profano y lo sagrado,
que coexisten y se influyen mutuamente aunque sean
distinguibles y permanezcan separados. El ámbito de lo
profano, como dice Mircea Eliade (11), es el de la historia,
el de la experiencia humana sometida al tiempo, el desgaste, el dolor y la muerte. El de lo sagrado, en cambio,
apela a una realidad superior de la que la historia no es
más que una copia imperfecta. Lo sagrado es el arquetipo
acabado de la vida, que permaneciendo inmutable y completo constituye el modelo inspirador y el objeto codiciado de la existencia histórica. Todas las cosas, los objetos,
los lugares y las ideas, a lo largo de las épocas, han tenido
la facultad de ser expresión y símbolo de esto sagrado. En
efecto, el cielo, los planetas, las piedras, los metales, las
actividades cotidianas, etc., se han transformado en algún
momento en hierofanías, es decir, en manifestaciones de
lo sagrado, y desde siempre han sido objeto de culto y
adoración, plegarias, fiestas, ritos, etc.
A través de su existencia histórica y mundana, el hombre
percibe su caducidad y su inexorable destino mortal. Pero
el creciente descenso y prescripción de sus posibilidades
a través del tiempo, cuya sanción definitiva consagra la
muerte, son redimidas por medio de la participación en lo
sagrado, en la realidad real, perpetuamente joven, integra,
eterna y perfecta. Para Eliade, lo sagrado es un dato de la
conciencia en tanto que conciencia, y por lo mismo habla
de la constitución propia e inherente al ser consciente. Lo
sagrado, a su juicio, coincide con la búsqueda de sentido,
lo que es característico y propio del ser humano.
90
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
Cabe preguntar por las razones que podrían avalar o refutar las afirmaciones precedentes de Eliade. ¿Se puede
asegurar, como él hace, que lo sagrado es inherente a la
conciencia y que coincide con la búsqueda de sentido?
Por lo pronto, en la conciencia, aunque es una, se han
distinguido, clásicamente, ingredientes cognitivos, de
afección y de tendencia, o conativos, a pesar de que estos
últimos han venido siendo progresivamente soslayados
por la psiquiatría contemporánea. Del mismo modo, la
vivencia de lo sagrado, en tanto consciente, es también
una, pero se han separado en ella elementos cognitivos y
emocionales. Así es como se habla del Dios de los filósofos, eminentemente intelectualizado, y de la experiencia
de lo numinoso como vivencia religiosa sentimental.
Marx: “La religión es el opio del pueblo”; o el título de un
conocido libro de Sigmund Freud sobre la religión: “El
Porvenir de una ilusión”. Los primeros han partido de una
positividad reconocible en el hombre, los segundos, de
una negatividad reconocida, excepto en Ludwig Feuerbach (13), para quien Dios es la imagen perfecta de la esencia humana, de modo que al hombre histórico le cabría la
responsabilidad de desarrollarla. El hombre-dios, para el
materialista Feuerbach, es una tarea pendiente y obligada
de la humanidad.
3. El Dios de los filósofos
Clásicamente se distingue entre un conocimiento intuitivo y otro racional o formal. La intuición, sin embargo, es
siempre la intuición de algo en el mundo, que puede ser
nombrado y definido, de modo que su expresión y comunicación dependen, por una parte, del lenguaje, y por la
otra, del entendimiento. Pero el lenguaje siempre refiere
a estados de cosas en el mundo, Dios, sin embargo, no es
un estado de cosas en el mundo, de modo que cualquier
referencia a él, con este enfoque, carece de sentido, es un
mero flatus vocis.
Desde sus comienzos, el filosofar buscó el fundamento y
el sentido de todo lo que es; pero respecto de lo que eso
fuera nunca se alcanzó la unanimidad. Sin embargo, algunas veces, a lo que halló la filosofía lo denominó Dios.
El Dios de los filósofos ha sido concebido y designado con
predicados tales como espíritu, razón, voluntad, omnipotencia, unidad, sabiduría, etc. Éstos, no obstante, son
elementos que el hombre posee en sí mismo, aunque en
forma muy limitada, y que se atribuyen a la divinidad por
la vía de la analogía.
En efecto, para la filosofía y la teología Dios es espíritu,
razón y voluntad, es decir, tiene las mismas cualidades
que el hombre, aunque de un modo eminente y absoluto. Consecuentemente, en la tradición filosófica, para
la justificación de la existencia de Dios se ha recurrido a
alguna de las facultades o experiencias humanas parciales. La razón, el afecto, el misterio de la realidad o de la
vida práctica y moral, han sido, como dice Franz Brentano
(12), el fundamento donde Platón, Aristóteles, San Agustín, Santo Tomás, Renato Descartes o Inmanuel Kant, por
citar algunos, han arraigado las pruebas de su existencia.
En cambio, quienes lo han negado, han supuesto, como
primum movens, una carencia, imperfección o autoengaño del hombre. Recuérdese el famoso aforismo de Karl
Sin embargo, ¿hay verdaderas razones para justificar, intelectiva y filosóficamente, la existencia de Dios? Para contestar esta pregunta se precisa responder, primeramente,
qué se entiende por conocimiento en general.
En lo que toca al razonamiento: puede ser deductivo e
inductivo. En el primer caso es independiente de la experiencia, y sus modelos son la lógica y la matemática.
El conocimiento deductivo despliega lo que de algún
modo estaba ya contenido en las premisas, por ende es
meramente analítico y tautológico. Quizá el argumento ontológico 3 de San Anselmo (12), consista en una
fundamentación analítica de la existencia de Dios. No
obstante, cabe preguntarse si Dios puede ser objeto de
una deducción analítica, es decir, si puede estar íntegramente contenido en los principios a priori de nuestro
razonar, si es autoevidente para la razón. La respuesta
a esta pregunta, en la tradición filosófica, también ha
sido que no.
3 Según el argumento ontológico de San Anselmo el sólo pensar en algo cuyo mayor no pueda pensarse supone su existencia. Si lo mayor que
puede pensarse es Dios, y respecto de Él nada mayor puede ser pensado, entonces Dios existe.
89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
91
El conocimiento inductivo, por otra parte, surge con ocasión de la experiencia, es empírico por lo tanto. Este conocer siempre es a posteriori, pero Dios nunca puede ser
encontrado al modo de las cosas empíricas y ser señalado
como ellas a través de una indicación con cuya evidencia
forzosamente se ha de convenir.
Esto, no obstante, no pareciera una imposibilidad insalvable, al menos para presumir razonablemente de su existencia. La luna tiene un lado que no vemos y un interior
que nunca hemos explorado, no obstante, nadie duda que
ambos existan. Que no los conozcamos es el resultado de
un accidente derivado de nuestra constitución, y al parecer no se trata de una verdadera imposibilidad de principio toda vez que al orbitarse la luna se ha visto su otro
lado, y al arañar su superficie se han extraído piedras y
cascotes. Sin embargo, el conocimiento inferencial empírico tampoco es un modo adecuado para aprehender a
Dios, toda vez que se trata de un ser meta o ultra empírico, de modo que ningún procedimiento empírico basta
para mostrarlo ni para inferirlo. Por otra parte, el saber
científico, que tiene un ingrediente empírico esencial, no
es nunca concluyente, como lo ha comprobado Karl Popper (14), de modo tal que lo que hoy se tiene por cierto
mañana habrá caducado. Un saber que fuera absoluto,
que nada en el mundo pudiera desmentir simplemente
no sería conocimiento empírico sino analítico, y por ende
tautológico. Y sobre un conocimiento tal, ¿pueden realizarse fundamentaciones absolutamente ciertas y duraderas sobre la existencia de Dios? De nuevo, la respuesta de
la tradición filosófica ha sido que no.
Estas dificultades, y quizá imposibilidades de una aprehensión intelectiva de Dios, se manifiesta en la pluralidad
de las religiones y en las distintas versiones concebidas
para explicar o comprender su naturaleza e identidad.
Brentano (12), afirmaba que para Aristóteles los dioses,
lo que de ellos creemos saber, no consiste más que en
inventos de los poetas, aunque él mismo abonara pruebas
de su existencia derivadas del movimiento del universo
y de la necesidad de un motor inmóvil que lo dinamice.
No obstante, el motor inmóvil, ¿es Dios realmente? Por
lo pronto es un ser que ni se ocupa ni se preocupa con el
cosmos, cosmos que por lo demás no le debe el ser sino
el movimiento. En el mismo sentido, el logos estoico, la
razón, fuego y aliento que animan el universo, y del cual
el logos humano participa, se trata de un principio, si bien
divino, impersonal.
Santo Tomás (12), a tono con lo anterior, admitía que
el hombre no puede conocer la esencia divina, creía, en
cambio, que podía conocerse lo que Dios no es. En efecto,
al conocer el ente creado se lo conoce como causado, y
recorriendo de vuelta el camino de la causalidad se llega necesariamente a Dios como fundamento. Del mismo
modo, el bien, la unidad, etc., se predican de Dios, y esto
tiene sentido, pero como no podemos hacernos ninguna imagen positiva en realidad no sabemos que decimos
cuando decimos simplicidad, bondad, verdad o ser de
Dios, y en el fondo, en qué consiste su esencia. Es decir,
según Tomás, se puede predicar de Dios aunque no sepamos lo que así se predica, porque de Dios se predica según
el nombre y no según la esencia.
El que como Aristóteles se haya atribuido a los poetas y
a la imaginación la realidad pensada de Dios o los dioses,
supone el antropomorfismo, y en cuanto tal ha dado pie
a repetidos procesos filosóficos de desmitologización. Los
dioses de los escitas, decía Jenófanes (15), en el siglo VI
a.C., son blancos y rubios, pero los de los etíopes son negros y con el pelo rizado, y si los elefantes los tuvieran
tendrían el aspecto de los paquidermos. Dios y la religión,
para los positivistas y buena parte de la modernidad, es
una cuestión infantil, primitiva que con el progreso de la
ciencia se hace innecesaria.
No cabe duda que el que Dios no sea cognoscible
intelectivamente abona los argumentos del ateismo. Sin
embargo, abona también la advertencia bíblica según
la cual Dios no sólo es incognoscible sino, además,
innombrable. Ninguna imagen de Dios es Dios, de modo
que de él no cabe hacerse imágenes. Como aconsejaba el
primer Wittgenstein (16) en la última frase de su libro:
de aquello que no se puede hablar es mejor callarse. El
segundo Wittgenstein, sin embargo, puso el lenguaje en
relación con nuestra vida práctica, de modo que validó
los contenidos pragmáticos de la religiosidad. En la línea
del primer Wittgenstein está Occam, cuya afilada navaja
negó la realidad de los universales, y con ello la posibilidad
de un conocimiento de esencias en general, más aún de
92
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
la esencia divina. Para Karl Jaspers (17), en fin, todas las
pruebas de la existencia de Dios, que han menudeado en
la filosofía, no son verdaderas pruebas, pero no por ello
son nada. Son lo que llama cifras, como los mitos, es decir,
un lenguaje cifrado que debe ser descifrado a través del
propio existir.
4. Sentimientos y
conocimiento
Conservando la clasificación psicológica clásica, que
es donde estamos ubicados en esta discusión, cabe
preguntarse ahora si existen pruebas sentimentales de
la existencia de Dios y cual es su valor. Por lo pronto, la
pregunta acerca de si el sentimiento conoce y qué conoce,
para muchos parece haberse respondido de un modo
negativo y definitivo. En efecto, el sentimiento parece
no conocer nada sino expresar una cierta composición
química del cerebro, condicionada de muy diversas
maneras. La tristeza, por ejemplo, no es más que un cierto
balance de neurotransmisores, y se puede actuar sobre ella
modificando aquel balance. Pero también el anestesista
puede actuar sobre la conciencia, puede deformarla,
suprimirla, etc.; adviértase sin embargo, que no por ello
parece saber realmente algo sobre la conciencia como
conciencia.
A la pregunta sobre la conciencia solo puede responder
un ser consciente, y el anestesista no parece tener al
respecto ninguna ventaja. Este carácter circular del
conocer es, a nuestro entender, una de las contribuciones
más sólidas y duraderas de Martin Heidegger (18). Que
el conocer sea circular significa que toda comprensión
se realiza a partir de una precomprensión. Es circular
reconocer que para hablar de la consciencia se debe ser
consciente, es decir, se debe tener ya de algún modo la
experiencia de lo consciente. Este círculo, como advierte
Heidegger, es un círculo interpretativo, hermenéutico, y
no un círculo vicioso.
Del mismo modo, conociendo del modo más perfecto la
composición hormonal y química del cerebro, es decir,
desde afuera y sin ninguna precomprensión, es imposible
deducir ninguna emoción ni sentimiento. En primer lugar
porque una misma composición neuro-química parece
estar en la base de sentimientos tan diversos como el
miedo y la alegría. Siempre es posible hacer el camino
de ida, desde el sentimiento al cerebro, porque aún
estoy dentro del círculo. Pero quizá es imposible hacer el
camino de vuelta, desde el cerebro al sentimiento, porque
partiendo del cerebro he salido del círculo comprensivo.
En segundo lugar, porque el vocabulario emocional es
imposible de traducir en lenguaje químico, o por lo menos
no conocemos nadie que lo haya hecho. Así, por ejemplo,
respecto del término dolor existen los siguientes sinónimos:
suplicio, martirio, pena, pesar, arrepentimiento, angustia,
tristeza, desolación, desazón, congoja, desconsuelo,
sufrimiento, malestar, molestia, incomodidad, tormento,
aflicción, etc. Un catador ordinario sólo sabe decir si tal
vino le gusta o no, o si lo prefiere a este otro; un catador
profesional, en cambio, descubre en el vino tantos matices
y cualidades como palabras tiene para nombrarlas. Lo que
sentimos y nuestra capacidad de sentir está relacionado
con el lenguaje. Por eso, los sentimientos, incluso las
sensaciones, son históricos, y hasta políticos, como
pensaba Aristóteles4, en ningún caso son estados de
nuestro cerebro.
La verdad es que aquí sólo caben dos alternativas: o todos
los sinónimos sentimentales aluden a lo mismo, es decir,
a un idéntico estado químico del cerebro, y a la postre
son términos superfluos y no se entiende bien porqué y
para que existen si bastaría con uno sólo de ellos; o en
tanto que parecen nombrar cosas distintas realmente
remiten a realidades distintas. Ahora bien, si aluden
a realidades diversas, según la teoría que discutimos,
debieran radicar en una composición químico-cerebral
diversa también, como su fundamento y razón de existir.
Pero esto último aún nadie lo ha demostrado, ni creo
4 Para Aristóteles, el carácter de los hombres y su estructura pasional esta relacionado con la constitución política de la ciudad en la que han
crecido, y del lugar que ocupan en ella.
5 En el mundo hay algo risible, por ejemplo. La risa no es un mero estado subjetivo sino la respuesta a un conocimiento, no necesariamente
teórico, de una cualidad del mundo, de los otros o de nosotros mismos. La risa, como la tristeza, no está en el cerebro aunque sin cerebro no
podamos reír.
89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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que quepa demostración alguna. (¿Cuál es la diferencia
neurohormonal entre la desolación, la desazón y la
congoja, por ejemplo? ¿En qué contribuiría el eventual
conocimiento de esa composición a la comprensión del
carácter, el origen y el valor de estos sentimientos?).
Las sensaciones y los sentimientos, como dice Carlos
Gurméndez (19), incluso la respiración agitada, el sudor,
las lágrimas, la risa, etc., reflejan y sirven para conocer el
mundo que nos rodea5. La clave ahora no parece estar
en el cerebro sino, como en el caso del pensamiento,
en la referencia al mundo, y sobre todo al modo como
nos encontramos en él, porque el sentimiento, como el
pensamiento, no parece informarnos del estado de nuestro
cerebro sino de lo otro, de la realidad. El subjetivismo
químico-cerebral es, a nuestro juicio, una ilusión; es
más, una ilusión dañina. Pretender, por ejemplo, que una
depresión es una cierta composición químico-cerebral es
arrebatarle el mundo y la realidad al deprimido, privando
de toda seriedad y trascendencia a su situación, a sus
posibilidades y a su libertad.
Si toda comprensión sentimental se fundamenta
en una pre-comprensión, y no en el conocimiento
químico, y además siempre es circular y hermenéutica,
evidentemente el estudio de la vida emocional no puede
radicar sino en la fenomenología, en el abordaje de las
cosas mismas tal como aparecen y son. Por lo demás,
nada distinto ocurre con la vida intelectiva, como es
fácil comprobar. La diferencia entre una falacia y un
silogismo correcto es inútil ir a buscarlo en la composición
química del cerebro o en las estructuras anatómicas
que intervienen en el proceso del pensar, porque desde
el punto de vista químico y anatómico es probable que
ambos se manifiesten del mismo modo y en los mismos
lugares, si es que se puede hablar así. Verdad y falsedad,
corrección o incorrección, coherencia o incoherencia, etc.,
son notas del pensar, distinguibles sólo desde el propio
pensar y por medio del pensar. El pensamiento, a la postre,
sólo se aclara pensando, por ende es circular.
5. Fenomenología de lo
numinoso. La vivencia de la
Divinidad
Si el sentimiento, como el pensamiento, es intencional,
es también sentimiento de algo, de lo otro, de modo
que es posible hallar en la emoción la prueba de la
existencia de algo. (Así también en la depresión es
posible hallar el conocimiento de algo: por ejemplo, de
la constitución política de la ciudad, y no un mero estado
de los neurotransmisores en el cerebro. A fin de cuentas,
atribuir la depresión a los neurotransmisores es parte
de la estructura política de la ciudad, como quizá diría
Foucault, es decir, del modo de generación y transmisión
de los saberes y los poderes).
En tanto se basa en conceptos claros y distintos, el Dios
especulativo ha dado origen a una fe independiente del
sentimiento, aunque sus argumentos hayan resultado
dudosamente verdaderos aplicados al objeto del que
dicen predicar, como acabamos de revisarlo más atrás,
y para algunos, incluso, parecen ser totalmente falsos.
Por eso, a partir de ellos todo queda indeciso, o zanjado
negativamente respecto de su existencia. Para Rudolf
Otto (20), en cambio, cabe preguntarse si los predicados
racionales no son secundarios a otras experiencias, de
modo que sólo tendrían un carácter simbólico, didáctico
y pedagógico.
A través del análisis fenomenológico de las emociones,
este autor ha descrito aquel extendido sentimiento humano que denominó de lo numinoso, el cual posee dos características esenciales. En primer lugar, es un sentimiento
reflejo, es decir, no expresa un mero estado sentimental
mío sino que alude a otro que no soy yo como su causa.
En segundo lugar, posee una cualidad sentimental propia
y exclusiva, que describiremos más adelante.
Aquello otro que desencadena este sentimiento lo ha
llamado Otto el numen, de allí lo de numinoso. Numen
es un nombre genérico que designa a todos los seres no
naturales, es decir, dioses, duendes, etc. Ahora bien, cuando
se alude a un numen nadie tiene una idea clara y distinta
de lo que tal ente sea, porque no es un objeto como los
otros del mundo. Es cierto que se los ha representado
94
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
de una manera o de otra, sin embargo, así ya no hay un
sentimiento directo sino la representación de un objeto
elaborado por la imaginación y realizado con la maña del
arte, cuya contemplación nos impresiona por su belleza,
el ingenio de la concepción, la destreza de la factura,
incluso por su carácter grotesco. Ese objeto representado
despierta, quizá, nuestros sentimientos estéticos, pero no
los numinosos.
Jaspers (21) hablaba de tres maneras del comprender.
En primer lugar, la comprensión directa, aquello que
está dado en la vivencia y que yo mismo experimento.
En segundo lugar, el comprender de lo comprendido, es
decir, aquello que partiendo de la comprensión anterior
ha quedado depositado en el lenguaje, y que por lo mismo
se halla a distancia respecto de la comprensión directa,
tanto en el que verbaliza su propia comprensión como en
aquel que comprende lo dicho por el otro6. Por último,
se comprende a través de la especulación filosófica.
En el análisis de las emociones es preciso recordar esta
formulación jaspersiana, porque es evidente que con ellas
se parte desde un fondo difícilmente expresable en el
lenguaje pero que se vierte cada vez en conceptos claros
y distintos, que en calidad de tales ya no contienen la
cualidad original y real de la emoción de la que se habla. El
arte, la mitología, la teología y la filosofía son, de acuerdo
con Jaspers, un comprender del segundo tipo, de modo
que nunca dan íntegramente el objeto que se vivencia y
cómo se vivencia. Lo mismo pasa en el estudio psicológico
y psiquiátrico, pero no podemos hacer otra cosa, aunque
no conviene olvidar que así ya hemos tomado distancia
de aquello a lo que referimos.
Si los predicados aplicados a una emoción nunca son la
misma emoción, nunca la traducen efectivamente, son
símbolos que la expresan indirectamente. Como dice
Otto, en tanto la emoción es un elemento simple, un dato
primario, no cabe definirla de acuerdo con la norma lógica
válida para los conceptos, es decir, por género y diferencia
específica, sino aproximar su comprensión, hacerla
sensible a través de sucesivas delimitaciones por medio
del lenguaje, hasta que en lo posible surja en el propio
ánimo del oyente y se haga consciente. Por lo tanto,
no puede enseñarse en sentido estricto, sino suscitarse,
sugerirse, despertarse, como en definitiva ocurre con todo
lo que procede del ánimo.
Lo numinoso, dijimos, refiere a un otro, pero que yo
no sé qué es porque no puedo identificarlo como un
objeto; y no obstante sé que es, que no es imaginación
mía, por ejemplo, porque lo experimento como un otro
en la emoción. El numen, en tanto que otro, tiene las
características generales de lo otro tal como se me presenta
en la experiencia corriente: está allí por sí mismo, no lo he
puesto yo, no es obediente a mis deseos o indicaciones, y
como todo lo que es real se me impone. Pero es numinoso
por el modo como se me impone, por la peculiar emoción
que despierta. Frente a él aparece un sentimiento de
terror, espanto inquietud y amenaza, que ha merecido el
nombre de lo siniestro, pero que nada natural, ni aun lo
más amenazador, puede inspirar. Aunque la emoción es
correlativa al numen, éste, como dijimos más atrás, no
aparece como un objeto, de modo que se presenta más
bien como un misterio, el mysterium tremendum, dice
Otto, que no se concibe ni se entiende, que está oculto, es
secreto y no se puede definir de un modo positivo ya que
lo que percibo positivamente es mi emoción referida a él
pero no al numen en sí mismo.
El numen, entonces, contiene su propia plenitud, un inmenso e inaccesible poder, energía y majestad que secundariamente evoca, a modo de contraste, el sentimiento de
la propia pequeñez, limitación, dependencia, nulidad y anonadamiento ante lo espantoso que se contrapone. Como
toda emoción, la numinosa se acompaña de concomitantes
corporales inespecíficos: escalofríos, temblores, etc.
Ahora bien, todo lo descrito puede aplicarse a emociones
que refieren a sucesos naturales. El miedo y el temblor, el
anonadamiento y la dependencia, las experimentamos en
relación con situaciones y objetos que son tal como nos
los representamos y que no atribuimos a nada sobrenatu-
6 La filosofía analítica ha demostrado convincentemente que no hay una separación entre lenguaje y sentimientos, ni por lo mismo una diferencia
radical entre intimidad y publicidad. Sin embargo, Jaspers pareciera reconocer aquí una experiencia sentimental a-verbal, a la que luego se le
adicionan palabras, vaya uno a saber cómo y porqué. Pero, a nuestro entender, lo que dice realmente es algo que incluso los filósofos analíticos no
podrán negar, y que se puede formular así: el fuego quema pero la palabra “fuego” no. Existe una diferencia entre el mentar y lo mentado.
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ral. Lo numinoso, sin embargo, no consiste en una mayor
intensidad de estos sentimientos. A juicio de Otto, el concepto de clase con que disponemos las emociones para
su estudio psicológico no nos autoriza a considerar las
distintas especies como grados más o menos intensos de
una misma cosa, ni tampoco a explicar por la intensidad
la esencia peculiar de cada una. Entre los sentimientos
hay diferencias cualitativas, distintas y separadas, no sólo
cambios de intensidad. Ninguna de las especies del miedo
natural se convierte con el numinoso, que no es ni angustia ni horror, sino que todo ello se presente con ese aditamento de lo siniestro que no remite a objetos naturales.
El sentimiento de lo numinoso, entonces, no es una
emoción algo más intensa, ni consiste en sentimientos
estéticos o de lo bello, ni lógicos o de lo verdadero. El
numen no encarna, tampoco, ninguna propiedad moral,
se desencadena enigmáticamente, de modo incalculable
y arbitrario. Por eso, a diferencia de otras emociones religiosas, no consiste en sentimientos de gratitud, confianza, amor, seguridad, sumisión, resignación, etc. Pero con
sus propias gradaciones y tonalidades, esta emoción se
manifiesta, siempre correlativamente a un numen, en sus
grados inferiores como demonio y como el Dios vivo en
los superiores, aunque nunca tengamos del numen una
representación intelectual. Una experiencia de lo sagrado
sin la vivencia de lo numinoso es posible, según Otto, pero
constituye mera superstición.
A diferencia del incierto Dios pensado de la especulación
racional, en lo numinoso Dios es experimentado como viviente en la emoción, agrega Otto, de modo que al entender intelectual se le oponen las cualidades del modo y el
temple sentimental que conservan vivo su objeto. Por eso,
los predicados sobre la divinidad, en cuanto se aplican
a algo inefable, sólo pueden ser usados en concepto de
ideogramas y símbolos, y no son conceptos adecuados ni
sirven de base para conocer el objeto a que el sentimiento
de lo numinoso refiere.
6. Lo siniestro en Freud
En un breve trabajo publicado en 1919, Sigmund Freud
(22) se refiere a lo siniestro como un concepto próximo a
lo espantable, angustiante y espeluznante. Sin embargo,
su perspectiva, esencialmente referida a obras de arte, es
distinta de la de Otto. La literatura, dice, prefiere ocuparse
de lo grandioso, atrayente y positivo, y soslaya, en cambio,
lo repulsivo y desagradable, que también son parte de las
experiencias y emociones humanas.
El estudio de lo siniestro, como el de cualquier otra emoción, también para Freud depende de la capacidad para
experimentar la cualidad sentimental de la que se habla.
Yo, dice refiriéndose a sí mismo, hace mucho tiempo que
no lo experimento (lo siniestro), ni he conocido nada que
me lo haya desencadenado. Pero en estos casos, agrega,
cuando al hablar de una emoción uno mismo no es capaz
de sentirla, todavía se puede decir algo, y de dos maneras. Por medio del análisis del lenguaje, en primer lugar, y
buscando lo que hay de común en aquello que la provoca,
en segundo lugar. A diferencia de Otto, entonces, la elucidación de Freud referida a lo siniestro no es fenomenológica, no va a la cosa misma sino a lo que la enuncia,
por un lado, y al objeto que la suscita, por el otro. No
apela a la emoción de modo directo sino a lo que de ella
ya ha sedimentado en el lenguaje, particularmente en la
literatura. Es por ende comprensión de lo comprendido,
comprensión indirecta, en el sentido de Jaspers. No parte
de las palabras para entrever la oscuridad del origen, ni
tampoco empieza con la oscuridad del origen para buscar
su formulación en conceptos cada vez más claros y distintos. Parte de conceptos e imágenes ya establecidos, y
en ellos se mantiene.
Para Freud, desde el punto de vista del lenguaje, lo siniestro,
unheimlich en alemán, equivale a lo secreto, oculto y no
familiar, y se opone a heimlich, lo íntimo, secreto y hogareño. Lo siniestro entonces, es lo novedoso, lo no familiar,
pero no por ello es lo insólito sin más. Citando a Schelling,
el matiz de lo unhemlich lo encuentra Freud en lo que debiendo haber quedado oculto se ha manifestado. Entre las
personas y cosas que provocan la emoción de lo siniestro,
a su juicio, destaca aquello que siendo inanimado puede
parecer animado, como las figuras de cera, las muñecas sabias, etc., porque despiertan la duda de que el objeto que
encaramos sea en realidad una persona o una autómata.
Ahora bien, los poetas suscitan, incluso deliberadamente,
esta incertidumbre, “para conducirnos desde el mundo real
a uno fantástico producto de su arbitrio.” (Pág. 2491).
96
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
Sin embargo, a partir de la historia del arenero, de Hoffmann, Freud concluye que lo siniestro tiene que ver con la
mutilación corporal, manifestada, preferente aunque no
exclusivamente, por medio de la ceguera o la pérdida de
los ojos (recuérdese la interpretación freudiana del Edipo
en Colono). Pero la experiencia psicoanalítica, dice Freud,
recuerda que herirse los ojos o perder la vista es un motivo de terrible angustia infantil, porque ese temor es un
sustituto frecuente de la angustia de castración, y toda
mutilación es una castración atenuada.
Sin embargo, las razones por lo que esto se afirma, y las
consecuencias que de ello se derivan, evidentemente no
son las mismas entre aquel filósofo y el hombre promedio
de nuestra época. Se estima, en general, que el desarrollo científico ha hecho innecesaria la hipótesis de Dios, o
que las ciencias humanas han demostrado su origen en
impulsos psicológicos, sociológicos, etc. Pero cualquiera
sea el valor que se asigne a estas hipótesis, de ningún
modo son las razones por las que Nietszche aseguraba
su deceso.
La siniestro en Freud, a diferencia de Otto, está referido a
mí mismo, no a lo otro. Por eso, lo que él estudia es una
emoción natural de miedo, que remite a la experiencia
común y es por ella comprendida sin necesidad de apelar
a nada misterioso. Es que a la postre es razonable sentir
miedo si se teme la castración. Incluso aunque creamos
erróneamente que va a ocurrir, nuestro miedo es plenamente comprensible, de eso no pueden caber dudas. Pero
en tanto que natural, ese miedo puede no sentirse: Orígenes se castró el mismo para no distraer su actividad del
pensar, en el fondo, para ser el que quería ser. Muchos
transexuales, por otras razones, están en el mismo caso.
El miedo empírico es siempre accidental, no todos tenemos miedo de lo mismo ni del mismo modo, no hay una
constancia absoluta de los objetos y situaciones temibles.
La comprensión de la filosofía de Nietszche contiene especiales dificultades. Una de ellas deriva de su originalidad y complejidad, que en su exposición brillante, rotunda y aparentemente simple, guarda, no obstante, las
distancias, y se propone, conscientemente, no poner las
cosas excesivamente fáciles:
En todo caso, Freud llama siniestro a un miedo particularmente intenso e importante, por lo tanto, entiende que
las diferencias de las emociones dependen de su intensidad, no de su cualidad, intensidad que en este caso se
asocia a la expectativa de la castración. Pero es obvio que
al adoptar una perspectiva naturalista, con el término
“siniestro” no habla de lo mismo que Otto.
7. Nietszche y la muerte
de Dios
Cualquiera sea la opinión que suscite en nosotros la descripción de lo numinoso y su carácter siniestro, lo indudable es que para el hombre promedio de nuestra época vale
aquello de Nietszche (23): Dios ha muerto.
7 Esta y la siguientes citas están tomadas de Así habló Zaratustra
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“Quiero cercar mis pensamiento y aún mis palabras
¡No sea que penetren en mis jardines los puercos y los
vagos!”.7 (Pág. 511).
La otra razón que obstaculiza la comprensión de Nietszche, como dice Jaspers (24), es que no hay ninguna afirmación suya que no esté contradicha en otra parte de su
misma obra. Si no se considera la permanente polaridad,
actividad, saltos y movimientos de su pensar, la lectura
sesgada y unilateral hace posible presentarlo de una manera tal que resulta irreconocible cuando se lo considera
a la luz de la totalidad de su dialéctica íntima.
La noticia de la muerte de Dios, que Nietszche comunica
en la primera parte de Así Habló Zaratustra, no está formulada por un teólogo sino por un filósofo, de modo que
no afecta primariamente a Dios sino al hombre que cree
en él. Lo que ha muerto, propiamente, es una forma de
entender a Dios, es decir, su muerte significa que un cierto tipo de hombre ya no puede seguir justificando en él
su existencia; por lo tanto, su propia existencia, la de ese
hombre que se justificaba en Dios, carece de justificación.
Pero, ¿quién es éste hombre? Por lo pronto es el último
hombre, el que es incapaz de valorar, crear y estimar, y por
ende de comportarse respecto de aquello que valora. Fue
Nietszche uno de los primeros en reconocer lo que luego
se ha tornado una verdad generalmente aceptada en la
filosofía moderna: el hombre, tal como viene al mundo no
está terminado, no es un ser concluido sino que consiste
en posibilidades, de modo que no puede vivir sin estimar,
elegir y decidirse, porque en eso consiste su ser. Pero esto
puede hacerlo de dos maneras. Tomando, en primer lugar,
aquellos valores que encuentra ya establecidos pero que
no son necesariamente los suyos, creyendo así acomodar
a ellos su existencia. Este es el hombre convencional, sin
veracidad ni probidad, que no hace cuestión de sí mismo y
se deja llevar. Heidegger lo llamó el Uno. El Uno se distingue porque no está plenamente en lo que valora; lo que
valora, a la postre, no es él mismo.
Hombres destructivos arman trampas para atrapar
multitudes y le llaman Estado; suspenden sobre ellos una
espada y cien apetencias.” (Pág. 382.)
“¡Hay que ver como esos pueblos se portan ahora como
los mercaderes, hurgan todas las basuras en busca de la
más pequeña ventaja!” (Pág. 531).
“Fue el hombre que para sobrevivir introdujo valores en
las cosas. Él fue quien confirió a las cosas un sentido, un
sentido para los hombres.” (Pág. 392).
Esta vida, que es la vida impotente, ha de vivirse al
precio primario de negarse a sí mismo, o de ocultar las
propias estimaciones. Es la existencia forzada y carente
de franqueza, propia del esclavo, sin alegría ni plenitud, y
llamada a cosechar lo que Nietszche llamó un contento vil.
Los hombres superiores, entonces, no son los fríos,
descreídos o nihilistas sino los que tiene una fe y un amor,
y sobre todo que viven de acuerdo con ellas. Pero es claro
que esos valores no son el resultado de la influencia social,
ellos dan origen a los pueblos y las sociedades; tampoco
son el resultado del temor (la espada) ni de los deseos
(apetencias). Desde luego, las valoraciones son deseadas,
pero no son meros deseos. No son la descarga de ciertas
tensiones, por ejemplo, ni tampoco la satisfacción de
necesidades, sino la dotación de sentido de la propia vida,
elección, por tanto, y compromiso.
Pero para Nietszche los valores no están ahí, hay que
crearlos:
“Solo en cuanto se valora existe valor. Si no se valorase,
la nuez de la existencia estaría vacía. ¡Tomad nota de ello
hombres creadores!” (Pág.392).
“No me gustan tampoco aquellos para los que todas las
cosas son buenas y este el mejor de los mundos, se me
antojan gentes que se conforman con cualquier cosa.”
(Pág 516).
Ojala se me entendiera, dice más adelante:
“¡Haced lo que queráis, pero primero debéis ser hombres
que puedan querer!” (Pág. 495).
A este hombre inauténtico, en la obra de Nietszche se le
opone el que es capaz de valorar y vivir en sus valoraciones.
En este punto Nietszche se aleja de cierta mirada que
apoyándose en la ciencia cree poder negar la realidad de
lo valorado, y mostrar, científicamente, un mundo que
carece de sentido. A juicio de Niestszche, el hombre es el
animal que valora, y no puede dejar de hacerlo si quiere
vivir, incluso la ciencia halla su origen en una actitud que
estima y prefiere la verdad objetiva, sin la cual no habría
sido posible.
El querer es lo primero, en Nietszche, porque yo soy libre y
hago lo que quiero sólo como efecto de un querer. Desde
luego, si no tengo un querer, ¿como podría hacer lo que
quiero? Por lo tanto, no existe, primeramente, el libre
arbitrio de la indiferencia, que me dejaría disponible para
cualquier cosa, y donde yo decidiría, acaso utilitaria o
intelectivamente, mis estimaciones y valores, sino que es
en ellos y por ellos que verdaderamente soy libre, porque
es sólo allí donde yo soy yo mismo. Y donde no hay un
verdadero querer hay vida indiferente, impotente, por lo
tanto, y siempre sin libertad.
“Hombres creadores crearon los pueblos y suspendieron
sobre ellos una fe y un amor, así sirvieron a la vida.
“¡La conformidad fácil, que sabe saborearlo todo, no
es el mejor gusto! Yo honro a las lenguas y estómagos
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
quisquillosos y difíciles de contentar, y que han aprendido
a decir “yo” y “si” y “no”. ¡Tragarlo y digerirlo todo es propio de cerdos!” (Pág. 516).
En Nietszche, yo soy en cuanto soy libre, pero sólo soy
libre cuando quiero ser de algún modo. La vida humana
no es un hecho fisiológico impersonal, un instinto ni una
pulsión sino lo que yo acepto como mí querer y mí sentido. Y respecto de ellos, en tanto soy libre, me cabe o no
comportarme como el último hombre, es decir, como un
decadente. Esto último nos pone frente a dos problemas,
y ya hemos dicho que su pensamiento es problemático.
En primer lugar, si mí querer, en tanto que mío, no es ni
puede ser convencional, ¿no supone un enfrentamiento
con esa sociedad que modernamente tiene una tabla de
valores que apuntan a la comodidad, la utilidad, etc.?
Pues bien, Nietszche ni niega ni oculta este disenso:
“Llaman virtud a lo que vuelve modesto y mansito, así
convierten al lobo en perro y al hombre mismo en el más
útil animal domesticado del hombre.” (Pág. 394).
Pero esto no significa que el que quiere realmente se torne antisocial, antes bien, y como quedó dicho en una cita
previa, es el querer, la fe y el amor lo que han dado origen
a las sociedades humanas del pasado, y a diferencia de
las modernas, donde las tablas dominantes las sostienen
la espada y las apetencias. El que quiere su querer choca con aquella sociedad cuyas valoraciones responden
al prorrateo de los intereses y los beneficios, y su acción
se sustenta en lo que carece de sentido, en tanto no se
fundamenta en un verdadero valorar. Es la moderna sociedad, en definitiva, la del “contento vil” y de los falsos
ideales humanitarios.
“Pesada se les antoja la tierra y la vida; ¡Y así lo quiere el espíritu de pesadez! ¡Quien quiere volverse ligero y
semejante a los pájaros debe amarse a sí mismo! así enseño yo. Claro que no con el amor de los enfermos y los
morbosos, pues en el caso de éstos hasta el amor propio
envilece.” (Pág. 514)
El segundo problema radica en el querer, que en tanto que
mío, incluso opuesto a lo que prevalece, puede aparecer
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como un capricho. Para Jaspers, el capricho y la libertad
dicen lo mismo: yo quiero; pero el capricho dice menos y
la libertad dice más. A nuestro juicio, el querer de Nietszche se fundamenta no en el capricho sino en experiencias numinosas. Se dirá que a partir de las polaridades
de Nietszche siempre es posible hacerle decir lo que uno
quiere que diga, a condición de seleccionar bien las citas.
Sin embargo, hay algunos hechos indudables y esenciales
en el texto que comentamos que raramente se reconocen.
La muerte de Dios, que explícitamente se ha anunciado
al comienzo, ¿qué clase de muerte es? ¿Es por ventura
un suicidio? ¿Una simple extinción y agotamiento? ¿La
mera constatación de lo que nunca ha existido? No, para
Nietszche la muerte de Dios es un asesinato realizado por
el hombre más feo. Tan feo es este hombre, que cuando
Zaratustra se lo topa le flaquean las piernas y se desvanece. Pero al volver en sí, exclama:
“¡Bien te reconozco! ¡Eres el asesino de Dios! ¡Déjame
tranquilo! ¡No soportaste al que te veía, que constantemente te miraba hasta el fondo de tu ser, a ti, el hombre
más feo! ¡Te vengaste de ese testigo!” (Pág. 580)
Cómo lo propio del hombre, sin lo cual no puede vivir, es
valorar, aquello que para él tiene como valor máximo, allí
donde a la postre está su sentido, desde siempre se ha llamado Dios. El hombre más feo tiene también su Dios, sin
embargo ya no puede vivir de acuerdo con lo que ese Dios
le exige, pero en vez de ponerse a sí mismo en cuestión,
carente de veracidad, probidad, nervios e instintos para
hacerlo, se deshace de él. Pero no por matarlo el hombre
más feo se torna libre o bello, nada de eso, sólo se le hace
posible vivir su media vida sin apremios. Por eso, al comenzar este apartado dijimos que en Nietszche, la noticia
de la muerte de Dios, a diferencia de cómo se entiende
en general, no afecta tanto a Dios cuanto al hombre que
en él cree. El asesinato de Dios lo realiza el hombre impotente que no sabe querer, valorar ni vivir de acuerdo
con lo valorado, el hombre más feo en definitiva. Pero si
el estimar es inherente al vivir humano, quien no sabe
estimar en realidad no vive. Propiamente, el muerto aquí
es el último hombre.
El fragmento citado más atrás está en la parte cuarta y
final del libro, cuando el escrito adquiere a ratos un tono
lírico y se torna cada vez más oscuro, enigmático y difícil
de descifrar, y donde aparecen notables contradicciones
respecto de lo que en apariencia se ha dicho previamente.
“No pocas cosas que de día no pueden hacerse oír, ahora
que sopla una brisa fresca, y se ha extinguido también
todo ruido de vuestros corazones, ahora hablan, ahora se
hacen oír, ahora penetran furtivamente en las lucidas almas nocturnas ¡Ay! ¡Ay! ¡Cómo suspiran! ¡Cómo ríen en
sueños! ¿No oyes la vieja medianoche profunda ¡oh! tan
profunda, hablarte a ti en forma íntima, sobrecogedora,
cordial? ¡Oh hombre! ¡Atención! ¡Prefiero morir antes
que revelaros lo que piensa en esos instantes mi corazón
de medianoche!” (Pág. 631)
Pero no es que Zaratustra calle porque sea mezquino, o
porque presuma, como los magos y los charlatanes, de
poseer un saber meramente ocultado, no secreto, que
para darse aires no se quiere explicitar; o porque quiera
negar a los otros el acceso a su propia felicidad. Zaratustra
calla lo que oye porque de aquello que oye no se puede
hablar. Cada uno tiene que hacer su propia experiencia de
la noche, porque
“La pena de Dios es mas profunda extraño mundo ¡Apetece la pena de Dios, no a mí! El mundo es profundo,
mas profundo de lo que jamás creyó el día. Todo no debe
quedar expresado ante el día.” (Pág. 491).
El día, Apolo, la lógica, el entendimiento, las ideas claras
y distintas no rozan siquiera el misterio de la noche, que
Nietszche expresa como sensaciones, no como silogismos:
“Surge un olor secreto, un olor y efluvio de la eternidad,
un perfumado e inefable olor a dorado vino de añeja dicha; de ebria dicha desfalleciente de medianoche que
canta: ¡el mundo es profundo, y más profundo de lo que
creía el día!” (Pág. 633).
Por lo tanto, no se trata de un secreto de la intimidad personal de Nietszche, del que él disponga a su amaño, no es
el temor a la castración, por ejemplo, sino que está referido a lo otro, al misterio innombrable del mundo y del ser:
“¿Qué soy yo? Una dulce lira ebria, una lira de medianoche, una campana quejumbrosa que nadie entiende,
pero que tiene que hablar, ante sordos, ¡pues no me
entendéis!” (Pág. 633).
Se puede poner esta última cita en relación con una de
las observaciones de Otto respecto de lo numinoso y de
la mística, el senti¬miento de la pequeñez de quien es
criatura ante la ma¬jestad de lo que se cierne sobre todo.
Pero si tomamos como medida lo dicho por Nietszche
previamente, es en realidad muy difícil entender a lo que
alude ahora, cuando dice:
“Es propio de almas nobles no querer tener nada de balde,
y menos la vida. La plebe quiere vivir de balde; nosotros,
a los que se ha dado la vida, vivimos con la mente puesta
en que podamos dar algo a cambio de ello. No debe pretender gozar el que no hace gozar. Y no debe pretenderse
gozar, pues el gozo y la inocencia son de lo mas recatado;
no son cosas de eso que uno pueda buscar, antes bien,
debe buscarse la culpa y el dolor”. (Pág. 521)
El mundo como totalidad es contradictorio e insoluble. La
vida tiene el día y la noche, es ambas cosas, no sólo una de
ellas. En el límite de la claridad se vislumbran la culpa, el
sufrimiento, la lucha, el azar y la muerte, (que Jaspers ha
denominado situaciones límite), porque el mundo real es
también todo ello, y decir sí a la vida, como aspira Nietszche, es decir sí a todo lo que es y contiene, valorarlo todo.
Por eso, en Nietszche, no son verdaderas valoraciones los
ideales unilaterales, armónicos, moralistas y consoladores,
porque en su mendacidad y autoengaño desconocen lo
inevitable del mundo y sin embargo real: su insalvable
constitución antinómica y trágica. El mundo es misterioso, no problemático, por usar la diferencia establecida por
Gabriel Marcel.
Todo misticismo, dice Otto, es en esencia identificación
con lo trascendente que unifica. Pero nadie entiende ni
sabe cómo podrían estar unidos y que significa la unidad
del día y la noche. Por eso, a lo que trasciende, que a veces se vivencia como numen, se lo ha representado como
algo que, en tanto que es todo, es superior en realidad y
poder, y en tanto que incomprensible, como irracional.
100
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
Los discursos de Zaratustra, entendidos como un desarrollo
lineal de premisas, inferencias y conclusiones no son
sostenibles, porque a la cadena silogística de pronto la
invade la noche inescrutable. Lo que es, quiere y busca el
superhombre ya no es enunciable con un discurso racional,
se fundamenta en experiencias difícilmente comunicables
y todo decir es fuente de equívocos.
Como estructura lógica, entonces, se desmorona, y
la pregunta que debe todavía cabe es si se dice algo o
realmente no se dice nada. Afirmar y negar lo mismo de lo
mismo, predicar y a continuación negar lo predicado es lo
propio del lenguaje incoherente y confuso, pero, también,
de la mística. Esta tiene su propio lenguaje y forma de
decir, bien que oscura y enigmática, pero ajustada al
objeto que experimenta y conoce en la emoción. El ser
al que alude la mística, en tanto es todo, contiene a un
tiempo los opuestos y no es ninguno de ellos. Por eso, lo
dicho, que siempre es de algo finito, de un estado de cosas
en el mundo, debe ser negado, porque alude a lo parcial,
aunque el resultado de las negaciones es que no podamos
hacernos ni una imagen ni una idea de aquello a lo que se
alude, y visto desde la perspectiva del entendimiento allí
no se instancia nada, o se instancia la nada, que es otro
nombre que en la mística recibe el ser. Pero con ese juego
de oposiciones todavía se mienta algo, velado, sin duda,
y que por cierto no es lo mentado. Para Otto, la mística
es una experiencia de lo numinoso, pero cuando en el
numen lo siniestro se ha aquietado y habla, como ha dicho
Nietszche más atrás, en forma íntima, sobrecogedora,
cordial, pero siempre inefablemente.
Que Zaratustra refiera a lo numinoso, a la oscura e
inexpresable pero vívida embriaguez de la oscuridad
y la noche, nos parece evidente a partir de sus propias
expresiones. Ahora bien, visto desde fuera, este texto largo
y complejo, uno de los más espléndidos, desconcertantes
y enigmáticos en toda la historia de la filosofía, fue
escrito en sólo veinte días, y durante su redacción el autor
vivió embargado por las más espantosas y abismáticas
experiencias. Raras veces Nietszche lo ha comunicado,
afirma Jaspers (24), pero en una carta a Overbeck, que
cita Jaspers, Nietszche dice: “Volvió hacerse la noche en
torno de mí: se me exigía algo gravoso; como si hubiera
relampagueado. Al poco tiempo estaba por completo en
mi elemento y en mi luz”.
8. La religación
El libro de Otto tiene validez dentro de ciertos límites, que
él mismo circunscribe. Quien no logre representarse una
emoción religiosa, dice al comenzar el capítulo III, quien
no la haya experimentado, debiera renunciar a la lectura
de este libro. Esto no tiene nada de raro, y por dos razones. En primer lugar, si los sentimientos son históricos y
políticos, la diversidad de los sentimientos que están al
alcance de cada uno dependen de su propia experiencia
histórica y política. En segundo lugar, toda vida sentimental supone un cierto talante sentimental. Al fin de cuentas
también hay quienes son sordos para la música, y nada les
aprovecha una explicación teórica de la misma. Las vivencias estéticas, éticas o lógicas no necesariamente la experimentan todos los hombres, o por lo menos no del mismo
modo y manera. Así pues, lo numinoso, de acuerdo con
Otto, especifica las emociones que tiene alguien ya está
instalado en un contexto religioso determinado, y posee,
por lo mismo, una cierta precomprensión del asunto. Desde luego, no se puede aclarar ni comprender remitiendo
al estado neurohormonal del cerebro.
Sin embargo, es evidente que es posible experimentar
vivencias numinosas, y el ejemplo de Nietszche es elocuente, no sólo al margen de la religión sino incluso de la
idea de Dios, de modo que la concepción de Otto parece
no dar cuenta de la totalidad de la experiencia posible
en este terreno. Queda planteada, entonces, la necesidad
de distinguir una experiencia común que de cuenta de
estos diferentes comportamientos posibles en la experiencia humana. A nuestro juicio, la posibilidad de este
punto de vista más amplio lo brinda el concepto zubiriano
de religación.
8 Zubiri usa términos como estimulidad, y no estimulación, o sentiente, y no sensible, etc. Esto no es algo idiosincrásico, está justificado, pero
su explicación nos obligaría a una exposición demasiado amplia.
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101
El hombre, dice Xavier Zubiri (25), es una animal de realidades, más bien: es el único animal de realidades de entre
todos ellos, porque a diferencia de los demás, en que lo
aprehendido queda en la aprehensión en formalidad de
estimulidad8, en el hombre lo aprehendido queda en la
aprehensión en formalidad de realidad. El fuego, para el
animal, quema, induce una respuesta, es un estímulo que
gatilla un proceso vital, y ahí concluye. Para el hombre,
en cambio, el fuego no sólo quema sino que es caliente.
En la percepción humana el fuego queda como siendo
caliente de suyo, como realidad que de suyo es caliente,
como alteridad independiente que remite a sí misma y no
meramente como estímulo.
Aprehender realidad es un acto primario y total, sentiente
e inteligente a la vez, dice Zubiri. Por lo tanto no es el ejercicio de una facultad psíquica aislada sino un acto global.
En segundo lugar, a través de esta aprehensión, la realidad
queda siendo de suyo, soberana y autónoma, y en calidad de tal se me impone, ejerce dominio sobre mi vida y
constituye la base posibilitante e impelente de mi existir.
Por eso, en tanto que me impele y abre posibilidades, yo
estoy desde siempre religado a lo real y al poder de lo real.
La religación, según ha quedado definida, es un acto antropológico constitutivo, y presente en todo ser humano
en tanto que aprehensor de realidades. Ahora bien, debe
quedar claro que el poder de lo real no es ni Dios ni lo numinoso sino el poder de lo real, poder que, como dijimos,
me constituye, me permite ser, me abre posibilidades y
que yo aprehendo en una intelección-sentiente.
Ahora bien, si la realidad es la formalidad en que lo percibido queda en la aprehensión, hay también una co-actualidad entre lo aprehendido y el aprehensor. Lo aprehendido queda en formalidad de realidad, dijimos más atrás,
vivir humanamente, por eso, es estar apoderado por lo
real, pero esa aprehensión de lo real, en Zubiri (26), constituye una co-aprehensión tanto de la realidad independiente de mí como de la mía propia. El hombre dispone de
su propia realidad como suya, a diferencia del animal. Si
la realidad es algo de suyo, mí realidad, en cambio, es mía,
y el ser mía de mi realidad Zubiri lo denomina personeidad, autoposesión de mí mismo como real. Por la personeidad, su propia realidad suya, el hombre está enfrente
de todo, incluso, como dice Zubiri, es independiente de
Dios. La personeidad, entonces, es un atributo ontológico
y la condición de posibilidad para que yo asuma mi propio
destino en función de mi situación histórica y mis proyectos, es decir, que desarrolle mí propia personalidad.
La personeidad es un atributo metafísico del hombre en
cuanto tal; la personalidad, en cambio, es una construcción histórica, variable.
La personeidad y el poder de lo real son en Zubiri las dos
fuentes de la religación, y debe tenerse presente que ninguna de ambas deben confundirse con lo objetivo y lo
subjetivo de otras doctrinas filosóficos. La religación, en
tanto que aprehensión de realidad y ejercicio de mi propia realidad, es anterior y condición de posibilidad para
la escisión sujeto-objeto. La mirada de Zubiri, como la de
Heidegger, es ontológica, no óntica.
Antes de continuar quisiéramos hacernos cargo de una
objeción posible a la tesis zubiriana, no resolverla, desde
luego, sino dejar al menos sentada nuestra opinión. Prevalece hoy en filosofía aquella concepción según la cual
el hombre es sus posibilidades. Ahora bien, la religación
puede ser leída como la sustancia humana propiamente
dicha, y, por lo mismo, como una recaída en la doctrina
de las esencias ahistóricas. Pero según la filósofa española
María Zambrano (27), si el hombre es histórico, es porque
hay algo en él que no lo es, el hombre es histórico pero
no sólo eso. Con la religación, como con el cuerpo, algo
nos es dado, no ya en su sentido, que es histórico, sino
como posibilidad de sentido y como aperturidad para un
despliegue fundado en la libertad. De no ser así, de no
haber algo común a todos los hombres, sería difícil, seguramente imposible, que existiera la historia, y con ella la
realidad del diálogo, juicio y apropiación de las producciones humanas verificadas en épocas y circunstancias distintas, incluso sería problemático el discernimiento de los
contemporáneos respecto de los propios coetáneos. Por
último, si no hubiera este algo común, nada de la vida
esquizofrénica sería comprensible.
Ahora bien, esta experiencia humana de la religación, si
es realmente primaria debe servir para abrir el camino a
la experiencia humana histórica en su conjunto. En ese
sentido, la religación tiene que ser la fuente donde arraiga
tanto lo numinoso y lo sagrado como la religión y el ateis-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
mo. ¿Es posible que experiencias históricas tan distintas se
hagan posibles a partir de un mismo fondo? Analicemos
los argumentos de Zubiri.
8.1. Religación y religión
A su juicio, lo sagrado está en cierto modo implícito en
la aprehensión del poder de lo real, pero no es lo mismo. Con la fenomenología, que es el instrumento metodológico tanto en Eliade como en Otto, es posible llegar
a encontrar lo sagrado como dato de la conciencia, dice
Zubiri, pero no se llega a la originario de la relación a Dios
o a dioses, y lo esencial de la religión, según el filósofo español, no es propiamente la presencia de lo sagrado sino,
justamente, esta relación, que es un fruto posible de la
religación pero no necesario.
A diferencia de la tradición, la religiosidad humana, en
la perspectiva de Zubiri, radica en la religación entendida
como la aprehensión de realidad y del poder de lo real,
que consiste en una positividad integral de la experiencia humana. Pero la religación suscita, inexorablemente,
el enigma de este poder. Por un lado, de lo real que se
nos impone, y por el otro, de lo real que somos nosotros
mismos. Por eso, la religación, y el enigma que la envuelve
constituyen la condición de posibilidad de la apertura a la
pregunta por Dios y lo religioso. Con la religación queda
planteada desde siempre la cuestión de si hay un fundamento para este poder que aprehendemos, la incurable
inquietud de si solo está lo real sin más o si hay Dios,
enigma que es constitutivo de nuestro ser y no el fruto de
una mera argumentación, porque está relacionada con la
experiencia vital del animal de realidades que somos cada
uno de nosotros. La religación, entonces, suscita el problema de Dios, y no sólo como un asunto lógico, porque
no se trata de un Dios pensado, sino como constitutivo de
nuestra vida misma, de modo que mientras siga habiendo personas, que en tanto tales estarán inapelablemente
religadas al poder de lo real, persistirá esa base o raíz que
ha impulsado, y seguirá impulsando, la búsqueda humana
de lo religioso.
8.2. Agnosticismo, ateismo y religación
Como dijimos recién, el hombre, en tanto que animal de
realidades, junto a lo real aprehende su poder, y por la naturaleza enigmática de este poder no puede sino inquirir
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por su fundamento. Ahora bien, si esto es así ¿Por qué hay
ateos y agnósticos? Por que una cosa, dice Zubiri, es la
religación y otra distinta la religión. La religión no es más
que uno de los desarrollos históricos posibles de la religación. La vida agnóstica y atea ejemplifican dos modos de
vivir en la religación pero no en la religión.
De acuerdo con su definición nominal, el a-gnóstico es
el que no-sabe. No es propiamente el que niega, porque negar ya es saber efectivamente que las cosas son
de cierto modo. Desde luego, el agnóstico tampoco es el
que afirma, porque entonces sería creyente. El agnóstico,
en rigor, es el que en este tema suspende el juicio y no
encuentra argumentos decisivos ni para afirmar ni para
negar, porque carece tanto de una justificación como de
una recusación intelectiva de la existencia de Dios como
fundamento del poder de lo real que le ha sido revelado
con la religación. Pero ocurre con frecuencia que muchos de los que admiten la existencia de Dios tampoco
pueden justificarla racional y cognoscitivamente, carecen de argumentos e incluso de interés por conocerlos
o desarrollarlos. No obstante, a diferencia del agnóstico,
tienen fe en Dios, lo que no quiere decir una adscripción
meramente irracional, antes bien, se trata de una experiencia existencial de encuentro con Dios, en virtud de
lo cual el hombre lo liga con sus proyectos, participa en
la vida de Dios y hace a Dios participar en la suya propia. Justificar racionalmente a Dios, mediante silogismos,
por ejemplo, es muy distinto de encontrarlo, de hacer la
experiencia de su existencia. Por lo pronto hay muchos
que son capaces de esa justificación pero carecen de tal
experiencia, asegura Zubiri, y la pura intelección no es un
camino hacia ello.
Pues bien, el agnóstico, aparte de su abstención en el juicio sobre la existencia de Dios, juicio intelectivo que como
dijimos en muchos creyentes o es débil o está ausente.
No obstante, el agnóstico aprehende el poder de lo real y
hace un juicio intelectivo del fundamento, al que designa,
sin embargo, como pura indeterminación. Está atrapado
por el poder de lo real, pero comprende el fundamento
de tal modo indeterminado que ni siquiera puede afirmar
su existencia. Sin embargo, cuando, como en el caso del
agnóstico se aprehende algo como indeterminado, se suscita la búsqueda de la determinación. Y este proceso hace
del agnóstico un buscador; la suya es una vida entregada
a la búsqueda, y por eso hay en él tanto intelección como
fe, hay vida religada pero no religión.
la del que no atiende al enigmático poder de lo real y no
vive en la realidad sino de ilusiones.
¿Qué pasa con el ateismo? Por lo pronto, históricamente,
dice Zubiri, ha consistido en una vida de lucha y oposición. Si hay un ateismo militante es porque necesitaba
que la vida atea tuviera su propio espacio para desplegarse y sobrevivir en el contexto de sociedades tradicionalmente religiosas, donde se le desdeñaba y negaba la
posibilidad de su existir en plenitud. Lo propio de la vida
atea, sin embargo, no está en esta militancia, históricamente determinada, su explosivo ser contra algo, su pura
negatividad desplegada con cerril estridencia. El ser contra algo, la negatividad, no es esencial al ateismo, que por
cierto ha existido en todas las épocas y dos de cuyos hitos
destacados son la antigua sofística y el mundo moderno,
período este último en que seguramente ha alcanzado su
mayor desarrollo e influencia social.
9. Religación y enfermedad
mental
Pero lo propio de la vida atea no consiste en la suspensión
del juicio respecto de Dios ni en la indiferencia respecto
de su existencia, porque para el ateo, propiamente, Dios,
simplemente, no existe. Pero no por ello deja de inteligir el
poder de lo real, aunque su fundamento sea la facticidad
misma. Por lo tanto, hay también una intelección-sentiente del fundamento, y en consonancia el ateo se entrega a la
autosuficiencia de la facticidad y no precisa nada más, de
modo que tiene fe en la facticidad. Por estos dos motivos el
ateo vive también, a su manera, desde la religación, desde
lo posibilitante e impelente inscrito en el poder de lo real.
Si el ateo y el agnóstico viven también desde la religación,
es porque la religación es lo dado y común entre los hombres, no la religión, que no es más que un desarrollo peculiar de la religación, como dijimos más atrás. Ahora bien,
si lo propio de la experiencia humana es la religación, no
existe ni un ateismo ni una religión naturales, como han
pretendido tanto unos como otros, y por lo mismo las dos
son formas posibles de la existencia, acordes ambas con
la naturaleza religada de la condición humana. Por otra
parte, el poder de lo real puede ser soslayado allí donde
no se sabe valorar, sólo a través de lo cual se experimenta
el poder de lo real que consiste en brindar posibilidades.
La descripción de la vida decadente, en Nietszche, es quizá
La exposición y discusión previas pretendía aclarar porqué
nos parece insuficiente una mística puramente racional,
como la que defiende Tugendhat, y porqué creemos que el
elemento de misterio y enigmaticidad le son consustanciales. Ahora, para terminar de cumplir con los objetivos
de este trabajo según los consignamos al principio, nos
queda probar que esto tiene también algo que ver con la
psiquiatría, aunque sea dicho de un modo muy preliminar
y sujeto a toda suerte de críticas por su brevedad y limitaciones.
Los sentimientos religiosos, numinosos y de religación,
que en el pasado no se han diferenciado con claridad,
incluso se han considerado los mismos, es posible distinguirlos y separarlos con la doctrina de Zubiri, y de este
modo pueden servir para caracterizar de algún modo los
trastornos mentales. Por lo pronto, la atribución uno a
uno de los síntomas esquizofrénicos, o de cualquier otra
afección mental, a un mero desbalance en los neurotransmisores, desrealiza las vivencias y experiencias de estos
pacientes. Nos parece que se oye de un modo distinto un
discurso cuando se lo considera la manifestación de una
alteración neuro-hormonal que cuando se reconoce que
en él se habla también de lo real y de la realidad, aunque
para ello se deba ampliar el sentido de lo que es real.
Aquel modo no sólo es intelectualmente insatisfactorio, sino que concluye haciendo de estos trastornos algo
“poco interesante” y carente de relaciones con la experiencia humana común. Desentrañar las enfermedades
mentales con aquellos puros argumentos hace quizá solo
un enfermo del paciente, ni siquiera un hombre enfermo:
un enfermo a secas, y su enfermedad parece que agotara
todo el sentido de sus producciones, como si nada en ello
nos interpelara ni echara luz sobre la condición humana
en general. Así se pierde toda atracción y compromiso por
reconocer en qué consiste la vida peculiar de aquellos a
quienes llamamos esquizofrénicos, por ejemplo, y por en-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
tender cómo participan en la variedad y pluralidad de la
experiencia humana.
Se ha postulado que la enfermedad mental consiste en
irracionalidad. Sin embargo, hemos de convenir que el
sentido de lo que es racional, según se lo ha entendido en
el pasado, ha quedado cuarteado con la reflexión filosófica del siglo XX, aunque no siempre somos conscientes de
esta situación, del círculo hermenéutico, por ejemplo, y de
sus implicaciones. Heidegger (28) ha formulado, en relación con este tema, ciertas observaciones de principio que
quisiéramos reproducir ampliamente aquí, aunque no sin
realizar pequeñas sustracciones para darle continuidad.
“Mientras que la Ratio y lo rationale sigan siendo cuestionables en lo más íntimo, carece también de fundamento
el hablar de irracionalismo. La racionalización científicotécnica, que domina la época actual, se justifica sorprendentemente cada día por sus efectos, todavía imprevisibles. Pero esa efectividad no dice nada de lo único que
permite la posibilidad de lo racional e irracional. Tal vez
hay un pensar fuera de la distinción entre racional e irracional, más sencillo todavía que la técnica científica, más
sencillo y, por eso, aparte; sin efectividad y, sin embargo, con una necesidad propia. Al preguntar por la tarea
de ese pensar, no sólo queda involucrado en la pregunta
ese mismo pensar, sino también la pregunta que cuestiona por él. Frente a toda la tradición de la Filosofía, esto
significa: todos nosotros tenemos aún necesidad de una
educación en el pensar, y, antes de esto, de saber qué significa tener o no educación en materia de pensamiento.
¿Se trata de la meditación dialéctica, de la intuición que
da originariamente o de ninguno de los dos? Únicamente
puede decidir sobre ello la singularidad de lo que, ante
todo, exige de nosotros que le admitamos.”
Junto al irracionalismo, el vivir fuera de la realidad ha sido
frecuentemente atribuido a los enfermos mentales, aunque es evidente que en pocas experiencias humanas como
en éstas es tan palpable la religación y la aprehensión del
poder de lo real. De la abrumadora realidad del pasado, en
el caso de las reacciones por stress postraumático, o de la
insatisfactoria y determinante realidad actual, en el caso
de neurosis y trastornos de la personalidad. Quizá toda la
historia de estas afecciones pueda ser interpretada como
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105
el infructuoso esfuerzo del paciente por entender, significar y resolver de algún modo el insoslayable enigma del
poder de lo real bajo el que está apoderado.
En la despersonalización y desrealización, por otro lado,
pareciera producirse una disociación de lo sentiente-inteligente con que regularmente aprehendemos la realidad,
en perjuicio de lo sentiente. En el primero de los casos yo
tengo la vivencia de mí mismo, no he desaparecido, no
estoy muerto, sigo estando implantado como un ente real
entre los otros entes reales, con mi identidad de siempre,
pero mi existencia fantasmagórica ya no percibe el poder
de la realidad mía y se desvanece en la extrañeza. En el
caso de la desrealización, que suele asociarse a la anterior,
lo real que no soy yo sigue también estando presente enfrente de mí. No es que el mundo se esfume y desparezca,
o que no se lo vea o se lo deje de percibir, sólo que ha
perdido su poder. Este poder de lo real, tanto de lo real
mío, de la personeidad, como lo real de todo lo demás,
según lo expusimos más atrás, se experimenta como la
base posibilitante e impelente que me hace ser y me abre
posibilidades. Lo real se torna irreal cuando vaciado parece que ya no tiene el poder posibilitante e impelente que
me hace ser abriéndome posibilidades.
No es raro, por otro lado, que los esquizofrénicos manifiesten oír la voz de Dios o del demonio, que se sientan
llamados por el primero al cumplimiento de una tarea
mesiánica, como la salvación del género humano, o que
crean poseer ellos mismos la identidad divina, es decir,
que sean el Cristo, por ejemplo. En su libro Genio y locura
(29), recuerda Jaspers, que hay un momento en que estos
pacientes disfrutan de una especie de revelación, en la
que las profundidades metafísicas se descubren ante sus
ojos. Se trata, dice, de una experiencia que para nosotros
es punto menos que imposible imaginar, y que para poder
descubrir hemos de recurrir a metáforas que sólo indirectamente hacen alusión a ella. Pareciera, concluye Jaspers,
como si después de una repentina revelación transitoria,
que los exalta a un espanto y una dicha inefables, se sumieran en un estado de idiotez incurable para el resto de
sus días.
Si bien la preocupación por la realidad personal ocupa de
modo preferente, aunque no exclusivamente, los trastor-
nos del tipo de los citados más atrás, en el caso de los delirios o la esquizofrenia lo que prevalece, aunque tampoco
exclusivamente, es la preocupación por el enigma y carácter de la realidad que es de suyo, la realidad del mundo
y el ser, pero sentida con todo su poder anonadante. En
efecto, partiendo de la definición zubiriana, según la cual
la realidad es la formalidad en que lo aprehendido queda
en la aprehensión, es decir, como siendo algo de suyo, el
delirio consiste también en realidad, no en imaginación.
Lo aprehendido en la imaginación queda en la aprehensión como siendo mío, no de suyo, y de no ser así sería
imposible distinguir la aprehensión imaginaria de la aprehensión de realidad, o constituiría una facultad arbitraria
del observador el decir cuando algo es una cosa o la otra.
Y es patente aquí, también, la dialéctica zubiriana entre
personeidad y realidad de suyo, porque ni toda la evidencia y poder de lo real aplasta ni suprime la personeidad,
la realidad primera de mi ser personal, la realidad propiamente mía, en virtud de lo cual, en el delirio, me entrego,
resisto o lucho, con la realidad mía, respecto de la realidad
de suyo, que siempre me viene impuesta, sea o no enfermo mental. Allí donde el poder de lo real se infiltra en los
movimientos más íntimos de la personalidad, dirigiendo,
o imponiendo incluso los pensamientos, no anula jamás
la personeidad, porque de ser ésta abolida no podría uno
jamás sentirse forzado ni invadido.
El mundo del esquizofrénico, por otra parte, es sagrado y
religioso, no sólo por sus testimonios vinculados a dioses
y demonios sino porque en ellos, a diferencia de los otros
enfermos mentales, pareciera que se verifica la experiencia de lo numinoso, en el sentido de la apertura a lo absolutamente otro, a la alteridad radical. El esquizofrénico
está absorto en lo real (entendiendo que es la formalidad en que lo aprehendido queda en la aprehensión), y
no primariamente en fantasías, conflictos ni constructos
privados. Por lo pronto, el poder de lo real, tal como es
sentido en las fases iniciales de la esquizofrenia, ha sido
admirablemente descrito por Kurt Conrad (30). El enigma de lo real, dice Conrad, que durante el trema subyuga
al esquizofrénico, es finalmente descifrado a través de la
apofanía, o revelación, que a la postre es una experiencia
de lo numinoso. Por lo pronto, el lenguaje de Conrad en
este punto está tomado de la experiencia religiosa, (aunque también en la lógica se hable de la apofanía de la
proposición para indicar lo que la proposición designa, es
decir, lo que revela).
Lo numinoso, como dice Otto, nunca es conocido como
aquello a lo que le correspondan las atribuciones conceptuales que hacemos a nuestros hechos de experiencia. Para los místicos es imposible expresar lo inefable, de
modo que en ellos la predicación, para ser significativa,
desestructura las proposiciones y el lenguaje, empleando
tanto la negación de lo que previamente se ha afirmado,
como la famosa coincidentia oppossitorum, todo lo cual,
como dijimos más atrás, no instancia nada o quizá instancia la nada. Desde luego, han sido ampliamente descritos
como incoherencia o ensalada de palabras los peculiares
trastornos esquizofrénicos del lenguaje, a los que sin embargo cabe poner en relación con vivencias numinosas. Si
de acuerdo con Otto nunca se puede conocer lo numinoso en su propia identidad, que conocemos sólo a partir
de la emoción que provoca, hay una amplia coincidencia,
aparte del lenguaje, entre las vivencias de los místicos y
las que deja traslucir el esquizofrénico. También este último parece experimentar, lo que en términos de Otto (20),
se denomina mysterium tremendum.
“Lo oculto y secreto, que no es público, cotidiano ni familiar, y que no se concibe ni entiende; la alteridad radical
que desasosiega y amedrenta, despertando el sentimiento
de lo inquietante y lo siniestro como si se tratara de una
fuerza de la naturaleza, pero oscura e impetuosa, plena
de energía y de poder anonadantes, abso¬lutamente inaccesible, que no está provista de contenidos ni justificaciones morales, y que ejerce una fascinación de la que no
es posible sustraerse.”
10. Comentarios finales
En la psiquiatría clásica se ha distinguido entre enfermedades de los instrumentos de la vida psíquica y enfermedades de la persona. La demencia y el retraso mental
pertenecen a los primeros, la esquizofrenia a los segundos. Acto seguido, sin embargo, la esquizofrenia ha sido
entendida como ataxia psíquica, como mera disociación,
disyunción, sejunción decía Wernicke, descoordinación o
enredo de las facultades o de la actividad cerebral. Tam-
106
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107
EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN
bién se la ha entendido como una producción imaginaria,
en el sentido de constituir construcciones y lenguajes privados desconectados de la realidad; o como una incapacidad para tomar verdadera nota y dar cuenta existencial
de ella; o, en fin, como avatares de los instintos y las pulsiones. Es decir, se la ha interpretado como el resultado de
una alteración parcial, y por lo tanto como un déficit de
los instrumentos y no como enfermedades de la persona.
Quizá la religación, en tanto que acto antropológico total,
pueda abrir un camino diferente para cumplir lo que la
psiquiatría del pasado ya postuló y que sin embrago no
pudo cumplir.
Lo cierto es que a partir de Zubiri, y no sólo de él, las
ideas tradicionales sobre de realidad, incluida la de la
realidad personal, han sido puestas en cuestión, y quizá
es necesario formular, también respecto de los trastornos
mentales, una que reemplace a la que ha periclitado.
Y en esa búsqueda, como se dice en una cita previa de
Heidegger, frente al mundo de la técnica y el cientificismo
quizá hemos de perseguir un pensar más sencillo pero
más esencial. La religación es uno de ellos, en tanto que
es una experiencia humana primera y total, sentiente e
inteligente, de lo real.
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Resultados: Descritos de manera precisa y concisa en lo posible en términos cuantitativos.
Discusión: En especial de la importancia de los resultados o
de sus limitaciones interpretativas.
Referencias Bibliográficas:
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