consejo nacional de ciencia y tecnologia –concyt

 CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –CONCYTSECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA-SENACYTFONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA -FONACYTDIANOSTICO MOLECULAR, S.A.
INFORME FINAL
FACTORES DE RIESGO PARA CANCER CERVICAL EN GUATEMALA:
EPIDEMIOLOGIA DE LOS VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN LA
POBLACION GENERAL
PROYECTO FODECYT No. 04-2007
Olga R. Torres,
Investigadora Principal
GUATEMALA, noviembre 2011
i
AGRADECIMIENTOS
La realización de este trabajo, ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del
Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología, -FONACYT-, otorgado por la Secretaría
Nacional de Ciencia y Tecnología –SENACYT- y el Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología –CONCYT-.
ii
OTROS AGRADECIMIENTOS:
Agradezco el apoyo técnico del Dr. Willem Melchers, del Department of Medical
Microbiology, Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen, The Netherlands.
El apoyo técnico y la asesoría de la Dra. Annabelle Ferrera del Departamento de
Microbiología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
El apoyo logístico y técnico del Dr. Wim Quint y su Laboratorio,
Laboratories, Voorburg, The Netherlands.
DDL Diagnostic
Del Dr. Luis Ricardo Álvarez del CONCYT
Del Ing. Chamorro del CONCYT
Del Dr. Alfonso Mata de APROFAM
De la Dra. Telma Duarte, MD
Del M. Sc. Jorge Matute
De las Licdas. Marta María Méndez y Fabiana Flores por su ayuda con la edición del texto
y las referencias en el informe final
iii
RESUMEN
Motivados por el alto porcentaje de muertes en nuestro país provocadas por cáncer
cervical, el propósito de este estudio fue el de estimar la prevalencia de Virus de Papiloma
Humano (HPV en sus siglas en inglés) y sus factores de riesgo entre mujeres guatemaltecas
con citología normal que asisten a la Asociación Pro Bienestar de la Familia (APROFAM).
Un total de 2911 mujeres, entre 18 y 60 años de edad fueron reclutadas y se les tomó
una muestra endocervical. La metodología utilizada para el análisis de la misma, fue la de
Papanicolau para establecer la citología normal, y para HPV, el método de PCR SPF10 y
Lipa 25. Además, cada participante completó un cuestionario epidemiológico estructurado
que permitió complementar la información necesaria.
Entre los resultados relevantes del estudio, cabe enfatizar que la prevalencia de HPV
entre mujeres guatemaltecas que asisten a APROFAM fue del 26 %, detectándose 24 tipos
de HPV siendo los más abundantes los de genotipo HPV desconocido; seguidos por HPV
51, 52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 y 11. Es notable que la prevalencia más alta de tipos
de HPV asociados con cáncer se observara en mujeres expuestas a humo, ya fuera de leña o
de cigarrillo.
En la población estudiada hubo una amplia diversidad de infecciones por HPV que
difiere de los que predominan en otros países y regiones del mundo, ya que el HPV 16 sólo
representó 4/103 virus encontrados en mujeres con vida sexual activa y citología normal, y
el HPV 18 tan solo 2/103, mientras que los tipos 6 y 11 solo fueron encontrados en una
mujer. Estos hallazgos hacen que, para en Guatemala, se requiera de más investigación
sobre este tema.
1
Un caso se eliminó por tener NIC I (displasia moderada) en el Papanicolau, por lo que los análisis reflejan
un N=290.
iv
BREVE BIOGRAFÍA ACADÉMICA DE LA AUTORA
Olga R. Torres de Matute es guatemalteca, graduada de química bióloga de la USAC
(1981) y de microbióloga molecular en el grado de Master of Science de Cornell
University, Ithaca, N. Y. (1988). Su primer trabajo fue como ayudante de cátedra en el
departamento de Microbiología de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la
USAC, luego ocupó el cargo de Profesora de Microbiología en la misma unidad académica.
En 1985 inició su relación laboral con el INCAP como investigadora de la Unidad de
Nutrición Infección y en el mismo año obtuvo una beca Fulbright con la cual asistió a
Cornell University. A su retorno en 1988 ocupó de nuevo el cargo de investigadora en NI
del INCAP. En 1994 asumió la jefatura de la unidad y en octubre de 2005 salió del INCAP
para establecer el laboratorio Diagnóstico Molecular, S. A. el cual dirige y el Centro de
Investigaciones en Nutrición y Salud, CIENSA que funciona como una ONG de
investigación. Ha colaborado en múltiples investigaciones relacionadas con resistencia
antimicrobiana, etiología y diagnóstico de diarreas, inocuidad de alimentos y fumonisinas,
ensayos de vacunas contra diarrea y ensayos clínicos de antimicrobianos contra diarrea del
viajero. Asimismo ha organizado y participado en muchas capacitaciones en métodos
moleculares dirigidos a profesionales centroamericanos.
Ha sido invitada a dar
conferencias en diversos países sobre su trabajo por la OMS, el IICA, el CDC, el USDA,
Netropica y otros. Cuenta con 28 publicaciones científicas.
v
PREFACIO: El cáncer cervical es una causa de mortalidad y morbilidad en todo el mundo, con una
incidencia global de 470,606 nuevos casos y 233,372 muertes que se registran cada año por
esta causa. Por si esto no fuera poco el cáncer cervical representa una importante
inequidad, ya que el 80% de quienes lo padecen viven en países en desarrollo. A pesar de
esto, los datos epidemiológicos básicos sobre HPV son escasos en estos países (Ferlay,
2002).
En la región Panamericana la OPS reporta aproximadamente 92,136 casos de cáncer
cervical y 37,640 muertes, pero existen disparidades significativas a lo largo del continente
y las tasas de mortalidad en Latinoamérica y el Caribe son cuatro a cinco veces las de
Norteamérica. Se afirma que el cáncer cervical está asociado con la pobreza, poco acceso a
servicios de salud, vivir en el ámbito rural y bajo nivel de escolaridad, con la carga más alta
para el grupo de las mujeres de mediana edad. www.paho.org/English/AD/FCH/IM/HPVFactSheet1.pdf (consultado el 15 de junio de 2009).
El cáncer cervical requiere como una causa necesaria pero no suficiente, la infección
persistente de ciertos virus de alto riesgo de HPV de los cuales el genotipo 16 es el más
prevalente en países desarrollados. En América Latina, virus como los tipos 18, 5, 33, y 31
también se han identificado como dominantes.
Los HPV tipo 16 y 18 se asocian con el 65-70% de los cánceres cervicales. La carga de
enfermedad atribuible a la infección por HPV, no obstante, no se limita al cáncer de cérvix
sino que incluye una proporción mayor de lesiones cervicales pre-malignas. Además, virus
HPV de bajo riesgo tales como los genotipos 6 y 11 son responsables por el 90% de los
papilomas o condilomas genitales (Bekkers, 2004).
Los programas preventivos basados en el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de países
como el nuestro carecen de la efectividad y calidad que los mismos tienen en países del
primer mundo. En parte esto se debe a la falta de reconocimiento de que el cáncer es un
problema de salud pública prevenible, a que los programas de prevención y control carecen
de presupuesto, coordinación, infraestructura y alcance para llegar y servir eficientemente a
toda la población que lo necesita, al comportamiento promiscuo y machista de la mayoría
de la población masculina de los países latinoamericanos y cambios socioculturales que han
alterado el comportamiento antes más recatado de la mujer.
La vacuna contra el HPV es una herramienta bienvenida que incrementaría
significativamente la probabilidad de alcanzar el control del cáncer cervical ya que
potencialmente pueden reducir la carga de cáncer cervical hasta en un 70%. Para poder
hacer una decisión “educada” sobre la inversión en la vacuna, es necesario conocer la
epidemiología del HPV en nuestro medio y para aportar un “granito de arena” a este tema
se realizó esta medición en un grupo de 290 mujeres entre 18 y 60 años de edad, con vida
sexual activa, que asistieron a APROFAM en la ciudad de Guatemala para hacerse un
tamizaje por Papanicolau, con citología normal y sin antecedentes previos de displasia. En
ellas se encontró por PCR multiplex SPF10 y Lipa 25, un 26% de positividad para virus
vi
HPV. Se detectaron 24 diferentes tipos de HPV, siendo los más abundantes el genotipo
HPV desconocido, seguido por HPV 51, 52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 y 11. La
prevalencia de genotipos asociados con cáncer se observó en mujeres expuestas a humo ya
fuera de leño o de cigarrillo. A diferencia de los hallazgos reportados para otros países
centroamericanos, en nuestro estudio no se observó una asociación de HPV con edad, ya
que los diferentes tipos se encuentran distribuidos en distintos grupos de edad. Las
observaciones del estudio permiten afirmar que entre mujeres guatemaltecas de clase
media-baja se observa una amplia diversidad de infecciones por HPV, que el HPV 16 sólo
representó 4/103 virus entre mujeres sexualmente activas y con citología normal, el HPV
18 sólo se encontró en 2/103, el 11y el 6 en 1/103. Para la población estudiada, las vacunas
disponibles en el mercado requieren mayor investigación previa a su introducción.
vii
ABSTRACT
Objective: To determine the type-specific HPV prevalence in cervix samples of women
from Guatemala attending the APROFAM clinics in Guatemala City, with normal cytology
determined by Pap-smear.
Methods: A total of 291 women with normal cytology and of low (34%) to middle
(66%) socioeconomic level, age 18-60 and of whom 61% had achieved primary education
or lower, and 60% of whom referred to have had children at the age 20 or earlier, were
invited to participate in the study, an informed consent was read to them and when signed,
interviewed and an endocervical sample taken. This sample was used for a Papanicolau
smear and the presence of HPV was determined by the SPF10 PCR. Those samples that
tested positive were genotyped by Lipa 25. The data were introduced by double entry into
Epi-Info questionnaires. The statistical analyses were done using logistic regression with
LogXact version 6.
Results: The HPV prevalence in this population of Guatemalan women with normal
cytology was 26 % (21-32). A total of 24 HPV genotypes were detected. Interestingly, the
most frequently type found was the unknown genotype, followed by genotypes HPV 51,
52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 and 11. The highest prevalence of HPV genotypes
associated with cancer was found in women exposed to smoke either of wood or of
cigarettes’. Unlike findings in other Central American countries, the Guatemalan results do
not show an association of HPV with age, the different types found are equally distributed
among different age groups.
Conclusions: In the study population there was a wide variety of HPV infections
associated with different HPV genotypes. Nevertheless, the kind of HPV genotypes found
in Guatemala is different than the varieties found in other countries and regions of the
world, since HPV 16 represented just 4/103virus found and HPV 18 represented only
2/106, while the genotypes 6 & 11 were found in one single woman each. These findings
suggest that more research in this topic are required.
Key terms: Human Papilloma Virus (HPV), Guatemala, Normal Cytology, Risk factors.
viii
TABLA DE CONTENIDOS DEL INFORME FINAL DEL PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN
Factores de Riesgo para Cáncer Cervical en Guatemala: EPIDEMIOLOGIA DE LOS
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN LA POBLACION GENERAL
FODECYT 004-2007
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
Agradecimientos
Otros agradecimientos
Resumen
Breve biografía
Prefacio
Abstract
Tabla de Contenidos
Lista de tablas
Lista de abreviaturas
Glosario
PARTE I
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
INTRODUCCIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2.1 Antecedentes en Guatemala
1.2.2 Justificación del trabajo de investigación
OBJETIVOS
I.3.1 General
I.3.2 Específicos
METODOLOGIA LOCALIZACION: DESCRIPCION DEL LUGAR
DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACION DE REFERENCIA
CON COORDENADAS GEOGRAFICAS DEL
1
6
6
8
10
11
1.4.1 Localización
1.4.2. Población y período del estudio: Diseño del estudio
1.4.2.1 Muestreo
1.4.2.2 Criterios de Exclusión
1.4.2.3 Revisión de Etica y Consentimiento Informado
1.4.2.4 Entrevista
1.4.3. Toma de muestra endocervical
11
11
11
12
12
12
12
Materiales y Equipos utilizados
1.5.1 Materiales y Equipo
1.5.2 Método
1.5.2.1 Extracción de ADN
1.5.2.2 Amplificación Genética del HPV
1.5.2.3 Detección de los productos de PCR por DEIA
14
14
16
16
18
19
ix
1.5.2.4 Hibridación Reversa (RHA)
1.5.3 Consentimiento informado y consideraciones éticas
1.5.4 Entrevista de los participantes
1.5.5 Control de Calidad
1.5.6 Análisis Estadísticos
1.5.7 Asesoría Externa 20
24
24
24
25
25 27 PARTE II
II.1 MARCO TEÓRICO PARTE III
III.1 RESULTADOS ALCANZADOS
III.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
41
55
PARTE IV
IV.1
IV.2
IV.3
IV.4
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
V.1
INFORME FINANCIERO
57
58
59
68
PARTE V
88
VI. LISTA DE TABLAS
Tabla No 1. Esquema demostrativo de las características generales de las dos vacunas
contra el Virus del Papiloma Humano de las cuales se tiene conocimiento en la actualidad.
VII. LISTA DE ABREVIATURAS
HPV/HPV: Virus del papiloma humano
SPF10: Sistema de identificación por PCR multiplex para HPV
Lipa 25: Sistema de hibridación reversa para identificar 25 genotipos de HPV
PCR: Reacción de Polimerasa en cadena
EIA: Enzimo-inmuno-ensayo
Pap: Papanicolau
x
VIII. GLOSARIO
CERVIX: El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero
que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatómico exclusivo de la hembra
de los mamíferos. Esta apertura o hueco deja que salga la sangre del útero durante la
menstruación (período). También deja que entren los espermatozoides al útero y a las
trompas de Falopio. Aunque, por lo general mide, de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm
de diámetro, el cérvix se puede dilatar unos 10 cm durante el parto para dejar que pase el
bebé, y su tamaño puede variar según la edad, el número de partos y el momento del ciclo
menstrual de la mujer.
PAPANICOLAU: La prueba de Papanicolaou (llamada así en honor de Georgios
Papanicolaou, médico griego que fue pionero en citología y detección temprana de cáncer),
también llamada citología de cérvix o citología vaginal, se realiza para diagnosticar el
cáncer cervicouterino, para conocer el estado funcional de las hormonas y para identificar
las alteraciones inflamatorias a través del análisis de las células descamadas. Esta es la
mejor prueba es un examen citológico en el que se toman muestras de células epiteliales en
la zona de transición del cuello uterino, en busca de anormalidades celulares que orienten a
(y no que diagnostiquen) la presencia de una posible neoplasia de cuello uterino.
PCR: La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR por sus siglas en inglés
(Polymerase Chain Reaction), es una técnica de biología molecular desarrollada en 1986
por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de
ADN en particular, partiendo de un fragmento original o molde.
PCR MULTIPLEX: PCR en la cual se amplifica más de una secuencia en una misma
reacción. Emplea dos o más pares de cebadores (o primers) en un único tubo con el fin de
amplificar simultáneamente múltiples segmentos de ADN. Consiste en combinar en una
única reacción varios cebadores (o primers) de los sistemas que se quieren amplificar
simultáneamente, junto con el resto de los reactivos de la reacción en cantidades
suficientes. Sus ventajas: se obtiene la información de varios loci en una sola reacción,
menor cantidad de molde para el análisis, menor cantidad de reactivos, rápida construcción
de base de datos.
PCR DE TIEMPO REAL: Reacción de PCR cuya principal característica es que permite
cuantificar la cantidad de ADN o ARN presentes en la muestra original, o para identificar
con una muy alta probabilidad, muestras de ADN específicas a partir de su temperatura de
fusión (también denominado valor Tm, del inglés meeting temperatura).
PRIMER O INICIADOR O CEBADOR: Son secuencias cortas, de 20-24 pares de bases de largo,
normalmente de 18 a 22, que son reconocidos por la polimerasa permitiendo iniciar la
reacción. Deben estar situados enfrentados y a no mucha distancia. Delimitan la zona de
ADN a amplificar.
xi
PRINCIPIO DE HIBRIDACIÓN REVERSA O LIPA: Los ensayos de identificación de
tipo de LiPA se basan en el principio de hibridación inversa. El material de ADN
biotinilado amplificado se desnaturaliza químicamente, y las hebras separadas se hibridan
con sondas de oligonucleótidos específicos inmovilizadas en bandas paralelas sobre tiras
basadas en membranas. Esto va seguido de una fase de lavado astringente a fin de eliminar
cualquier material amplificado incorrectamente emparejado. Tras el lavado astringente, se
añade estreptavidina conjugada con fosfatasa alcalina, que queda ligada a cualquier híbrido
biotinilado que se haya formado con anterioridad. La incubación con una solución de
sustrato que contiene un cromógeno produce un precipitado de color púrpura/marrón. La
reacción se interrumpe mediante una fase de lavado, tras la que se registra el patrón de
reactividad de las sondas.
VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV): Los virus del papiloma humano (HPV o HPV del
inglés human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia
de los Papillomaviridae y representan una de las infecciones de transmisión sexual más
común, conociéndose más de 100 tipos virales que, en relación a su patogenia oncológica,
se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. La Agencia Internacional de
Investigación del Cáncer (IARC) considera que los tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcinógenos para los humanos –tipos de alto riesgo oncológicoy que otros tipos, incluidos el HPV 6 y el HPV 11, son posibles carcinógenos para los
humanos –tipos de bajo riesgo oncológico. Como todos los virus de esta familia, los HPV
sólo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de la piel y mucosas de
humanos, así como de una variedad de animales. La mayoría de los HPV descritos no
causan ningún síntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de HPV pueden causar
verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclínicas, que pueden
(en una minoría de casos) dar lugar a cáncer cervical, cáncer de vulva, vagina y ano en
mujeres, o cáncer de ano y pene en hombres. La mayor parte de la gente infectada por HPV
desconoce que lo está. Todos los HPV se transmiten por contacto piel a piel.
xii
PARTE I I.1 INTRODUCCION La Organización Panamericana de la Salud (OPS) revela que cada año 33 mil
mujeres de Latinoamérica y el Caribe mueren por cáncer de cuello uterino pese a que este
padecimiento es prevenible. La entidad de Naciones Unidas estima que en el 2020 los casos
de esta enfermedad mortal se incrementarán en un 40% a nivel mundial y en algunas zonas
llegaría a alcanzar hasta el 55%, situación que es alarmante (Castle, et al., 2002). En el
mundo la mayor frecuencia de virus de papiloma humano de alto riesgo se encuentran en
África y América Latina (los virus más frecuentes son HPV 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52,
56 y 58). De éstos el más frecuente en América Latina es el HPV 16. En Centroamérica y
Suramérica también son frecuentes los virus de alto riesgo HPV 33, 39 y 59 (Clifford, et al.,
2003).
Actualmente, el cáncer de cérvix es la segunda causa de cáncer en la mujer
guatemalteca (el primer lugar lo ocupa el cáncer de piel). Se estima que la tasa anual de
incidencia de casos para el año 2004 fue alrededor de 20 x 100,000 (Clifford, et al., 2 005);
el número de muertes oscila entre 250 y 300 al año y la tasa de mortalidad de 8.61 x
100,000. Constituye la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres y la primera en
mujeres en edad fértil.
El carcinoma cervical es la forma más común de cáncer en los países en desarrollo y
la primera causa de muerte entre mujeres. Se estima que cada nuevo año hay alrededor de
medio millón de nuevos casos de cáncer cervical, y que el 80% de los mismos ocurren en
países en desarrollo. Más aún, alrededor de un cuarto de millón de muertes ocurren
anualmente como consecuencia de esos casos. En Centroamérica la incidencia es
aproximadamente cinco veces mayor que en Europa occidental. En Guatemala el cáncer
cervical es un grave problema de salud pública siendo la tercera causa de mortalidad en
población mayor de 30 años y la primera en mujeres (Ferlay, Bray, Pisani & Parkin, 2002).
Muchos estudios demuestran que la presencia del Virus del Papiloma Humano
(HPV) es causa necesaria pero no suficiente para casos de cáncer cervical. Se estimó que
en el año 2007, once mil mujeres serían diagnosticadas con cáncer cervical y alrededor de
cuatro mil de ellas morirían por esa causa.
Los virus del papiloma Humano (HPVs por sus siglas en inglés) son un grupo de
más de 100 virus relacionados.
Algunos de ellos se asocian con papilomas genitales que son tumores benignos no
cancerosos y de allí se deriva su nombre. Algunos HPVs se asocian con ciertos tipos de
cáncer y se denominan HPV’s oncogénicos, de alto riesgo o carcinogénicos. Human
Papillomavirus (HPV) Vaccines
xiii
(http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Prevention/HPV-vaccine). (Consultado el 15
octubre 2010)
Algunos tipos de HPV se consideran de bajo riesgo porque raramente causan
lesiones que terminen en cáncer. Los tipos de HPV que se asocian con cáncer se conocen
como de alto riesgo pero todos pueden causar el crecimiento de células anormales. Los
tipos de HPV de alto riesgo transmitidos sexualmente incluyen los tipos 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 y 73. (Ferlay, Bray, Pisani, y Parkin, 2002). Estos causan
crecimientos anormales en el cuello del cérvix que usualmente son planos y casi invisibles,
comparados con las verrugas externas asociadas con los HPV de bajo riesgo: HPVs 6 y 11.
Los tipos 16 y 18 en conjunto causan aproximadamente el 70% de los casos de cáncer
cervical (Muñoz, Bosch, De Sanjosé, Herrero, Castellsagué, Shah, et al., 2003). No
obstante, la mayoría de infecciones por HPVs de alto riesgo se eliminan espontáneamente y
no causan cáncer. (Shiffman, Khan, Solomon, Herrero, Wacholder, Hildesheim, Rodriguez,
Bratti, Wheeler and Burk, 2005). El HPV es una infección extraordinariamente común, es
más, se considera como la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Casi cada
persona sexualmente activa se expone por lo menos una vez, si no más, a uno de los 15
virus carcinogénicos. No obstante, una persona infectada con HPV fácilmente deja de
estarlo, no se sabe por qué o cómo, la mayoría de las infecciones se resuelven
espontáneamente. El problema radica en la persistencia del HPV, no en la prevalencia
puntual del HPV, ya que la persistencia se vincula con la progresión hacia pre-cáncer. Por
lo que el mayor problema de los casos persistentes de HPV es la pérdida de seguimiento, ya
que, en condiciones ideales, una mujer infectada debe ser evaluada a los seis meses.
(Schiffman et al., 2000). Así mismo, Melchers, Bakkers, Wang, et al., en 1999 afirmaron
que la infección por HPV puede persistir algunas veces por muchos años, con o sin causar
anomalías celulares o displasia que incrementan el riesgo de desarrollar cáncer cervical.
La historia natural del HPV se examinó en un estudio de 4,504 mujeres, conocido
como ALTS por sus siglas en inglés: Triage de Células escamosas atípicas de significancia
no determinada/Lesiones de bajo grado escamosas-epiteliales, con el objeto de comparar
estrategias para el manejo de células escamosas atípicas o lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado, a lo largo de dos años. Se describieron interacciones de
múltiples tipos de HPV en la misma paciente para nuevas infecciones y persistencia de
infecciones del mismo grupo en cuanto a relación genética y carcinogenicidad. Los autores
encontraron que el 91% de las infecciones por HPV se eliminan en 24 meses (95%
intervalo de confianza). Cuando analizaron los 10 tipos más prevalentes de HPV, ellos
notaron que el 36% de las lesiones persistieron después de seis meses, 20% persistieron por
12 meses, 13% por 18 meses y solo 9% persistió por 24 meses (95% IC para todos)
(Plummer et al., 2007). Estos autores no encontraron evidencia de interacción entre
diferentes HPV’s en el caso de infecciones múltiples, indicando que parece que las
xiv
infecciones por HPV’s de diferentes tipos son independientes una de la otra. Concluyen
que las infecciones que persisten después de dos años tienen un alto potencial de progresar
a pre-cáncer y cáncer.
La persistencia se define como la detección de ADN de HPV por la reacción de
polimerasa en cadena (PCR por sus siglas en inglés) o por medio de hibridización in situ
por más de un año. Se cree que la persistencia predispone a las anormalidades citológicas
progresivas del epitelio cervical, conduciendo en algunos casos a carcinoma cervical
invasivo. Los factores de riesgo y las condiciones necesarias para que se progrese a
carcinoma escamoso invasivo no se han determinado completamente (De San José, 2007).
Safeian M, Herrero R, Hildesheim A, Quint W, Freer E, Van Doom LJ, Porras C,
Silva S, González P, Bratti MC, Rodríguez AC, Castle P & Costa Rican Vaccine Trial
Group (2007) compararon el ensayo de captura híbrida 2 (HC2) con el ensayo SPF10 -LIPA
para la detección de HPV carcinogénicos, reportando que no encontraron diferencias en la
prevalencia de HPV carcinogénicos pro ambos métodos entre mujeres con citología normal,
atípica de células escamosas de significancia no determinada y con lesiones citológicas
intraepiteliales escamosas de alto grado.
Entre mujeres con lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado HC2 tuvo mayor sensibilidad (87 y 79%; P = 0.001) que el
SPF10. El acuerdo entre las dos pruebas fue del 88% con un valor de kappa de 0.75 (CI
95% 0.73-0.76). Los autores observaron muy buen acuerdo entre HC2 y SPF10 LIPA para
la detección de HPV carcinogénicos.
Castle et al. (2007) encontraron que para las cuatro pruebas existentes para detectar
HPV la sensibilidad incrementó y la especificidad se redujo a mayor certeza de pre-cáncer
cervical. Las pruebas para HPV tuvieron la más alta sensibilidad (92 a 98%) y la más baja
especificidad (46-54%) para neoplasia intraepitelial cervical grado 3 (CIN 3). La precisión
de cada test, medida por odds-ratios fue mayor para diagnósticos de CIN-3 de dos a cuatro
veces más que para una definición menos exacta de pre-cáncer de cualquier lesión de CIN 2
o más severa. En resumen todas las pruebas tienen mayor certeza de HPV carcinogénico de
un diagnóstico precanceroso, de tal forma que todos los tests de HPV casi siempre salen
positivos para mujeres que tienen mayor probabilidad de tener pre-cáncer cervical. Este
hallazgo así como la fuerte asociación cuando tanto la prueba positiva como una mala
clasificación diagnóstica se reducen es un signo de “asociación verdadera” en
epidemiología molecular.
Schiffman et al. (2003) reportan que tener muchos compañeros sexuales es un factor
de riesgo para la infección por HPV. Factores como fumar, temprana edad al inicio de las
relaciones sexuales y tener muchos hijos incrementan el riesgo de cáncer cervical en
mujeres infectadas con un HPV de alto riesgo. Solamente quien no tiene ninguna relación
sexual puede estar seguro de no contraer HPV. Para quienes tienen una vida sexualmente
xv
activa una relación monógama, con un compañero no infectado parece ser la manera más
segura de no contraer infección. El uso de condones no garantiza que no se va a adquirir
HPV pero sí reduce el riesgo de dicha infección. El FDA de los Estados Unidos aprobó la
vacuna Gardasil en el año 2006, vacuna que es altamente efectiva en prevenir la infección
con HPV 16 y 18 que se asocia con el 70% de los casos de cáncer (Muñoz et al., 1996) y
contra los tipos 11 y 6 que se asocia con papilomas genitales (Shiffman et al., 2005).
El diagnóstico de muestras de endocervicales en búsqueda de HPVs de alto riesgo
es una forma efectiva de prevenir infecciones persistentes.
La detección molecular de HPV es ahora una adición útil al papanicolau para el
tamizaje general de mujeres de 30 o más años.
Cuando se detecta un HPV de alto riesgo, las lesiones y papilomas asociados se
pueden tratar con criocirugía, excisión electroquirúrgica o cirugía convencional.
El HPV produce proteínas conocidas como E5, E6 y E7 que interfieren con las
funciones normales de las células que previenen el crecimiento excesivo, por ejemplo la de
la proteína p53 (presente en todas las personas, molécula que actúa inhibiendo el
crecimiento de tumores) (Howley et al., 2004).
Es necesario entender la importancia que tiene el virus del papiloma humano
(HPV), pues los estudios los sobre el potencial oncogénico de los tipos de HPV evidencian
una relación directa, causal, con el desarrollo de cáncer de cervical. El HPV es una de las
infecciones de transmisión sexual más comunes y se considera que una mujer a partir de
su primera relación sexual tiene un 80% de posibilidad de contraer alguna de las 100
diferentes cepas a lo largo de su vida; y 40-45 de los cuales afectan directamente el área
genital (Bekkers et al., 2004).
Cabe enfatizar nuevamente que Centro América tiene las cifras más altas en
incidencia y mortalidad por neoplasia maligna de cáncer cervical en el continente, con
aproximadamente cuatro veces la de Europa Occidental; esto es resultado de diagnósticos a
menudo realizados en etapas avanzadas, a diferencia de países desarrollados, donde se
proporcionan programas de tamizaje y seguimientos adecuados en el tratamiento de
lesiones cervicales con alta cobertura para la población femenina (Castle et al., 2010). En
los países en desarrollo, las pruebas de cribado o Papanicolau no existen de manera
asertiva. La falta de infraestructura, entre otras razones, provoca que los exámenes se
realicen principalmente por inspección visual; el problema con este tipo de seguimiento a la
salud, es que lesiones aparentemente inofensivas, pueden esconder lesiones menores con
algún genotipo de HPV de alto grado (Castle et al., 2008).
Las estadísticas mencionan que la población latinoamericana con mayor riesgo son
las jóvenes entre 16 y 25 años quienes se encuentran en etapa de iniciar su actividad sexual,
con altas posibilidades de adquirir HPV. Técnicamente el 95% de los casos de cáncer de
xvi
cérvix tienen una relación directa con infecciones genitales de HPV (Bekkers et al., 2004)
del tipo denominado alto riesgo (13 genotipos según la OMS). En varios casos el HPV se
encuentra de manera silenciosa en la mujer y si no existe examen y tamizaje adecuados, una
lesión genital puede provocar una Neoplasia Cervical Intraepitelial (NCI), la cual puede
devenir incluso en muerte.
A pesar de la importancia del tema, existen pocas investigaciones a nivel nacional
sobre prevalencia de HPV.
Se propuso el presente estudio epidemiológico transversal, que se realizó entre
2008-2009 para recolectar datos sobre prevalencia de HVP de alto riesgo así como los
factores con que se asocian con el desarrollo de cáncer cervical en Guatemala en la
población femenina que asiste a tamizaje rutinario por Papanicolau en APROFAM de la
ciudad de Guatemala. Se considera que los resultados darán información importante para
evaluar la vacunación contra este cáncer para la población de medianos-escasos recursos en
Guatemala.
xvii
I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2.1 Antecedentes en Guatemala
En Guatemala, el cáncer del cérvix es un importante problema de salud pública y
tiene el primer lugar en mortalidad; recordemos que el cáncer cervical ataca mujeres en
edades de reproducción afectando de manera indirecta también a los hijos, tanto económica
como emocionalmente.
Algunos registros mencionan que, entre residentes del Departamento de Guatemala,
en el periodo comprendido entre los años 1995 y 199l, el 58.1% de fallecimientos fue
provocado por cáncer de mama, cuello del útero y útero, ocupando el segundo lugar en
importancia (INCAN, 2008). Según el INCAN por cada 43 casos masculinos existen 100
femeninos; en donde el cáncer de cérvix es aún el más frecuente según su Registro
Hospitalario. Se ha presentado el estudio de 735 casos invasivos y 122 in situ para un total
de 857 casos que hacen el 44.3% de los casos. (Kleter et al., 1998).
En nuestro país, estudios que se dirijan a este grupo tan vulnerable de la población
(mujeres en edad fértil) y que investiguen la relevancia de células infectadas o
transformadas por el HPV y el desarrollo de malignidades cervicales, son especialmente
importantes y muy escasos.
En Guatemala, el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta anualmente
4,000 muertes por cáncer y el cáncer cervical es la tercera causa de muertes relacionadas
con cáncer en mujeres mayores de 30 años (Lowy y Schiller, 1998). El Ministerio de Salud
indica que 87% de los casos de cáncer cervical que ocurren en Guatemala afectan a mujeres
entre 30 y 69 años de edad, mientras que el 73% de los casos afecta a mujeres entre 30 y 50
años de edad. Arroyo y colaboradores (1999), en un estudio colaborativo cuya fase de
análisis de laboratorio para HPV se realizó en la Universidad de Johns Hopkins, entre
pacientes del INCAN que incluyó 112 casos de cáncer cervical de mujeres Guatemaltecas,
confirmados histológicamente y 100 controles libres de cáncer, encontró una positividad
del 85% para HPV en casos y del 8.9% en controles.
El primer reporte de HPV en Guatemala data de 1992, en un estudio prospectivo
realizado entre 143 niños de la calle de la ciudad de Guatemala, todos ellos abusados
sexualmente, en quienes se encontró HPV entre 39/143 (Solórzano, 1992).
Garcés en el año 2005, estudió dos grupos de mujeres del departamento de
Escuintla, uno de alto riesgo compuesto por sexoservidoras (n =128) y otro de bajo riesgo
por mujeres que asistieron al centro de salud (n=268) a hacerse un Papanicolaou de control.
Su hallazgo fue de un 7% (intervalo de confianza de 3.9 a 10.1) de HPV en
población de bajo riesgo y un 25% (intervalo de confianza 17.4 a 32.6) en la población de
xviii
alto riesgo. En este estudio reportan la implementación en Guatemala de un PCR anidado,
preparado en el laboratorio de la URL para detección de HPV con los primers universales
MY9-11 seguido de la amplificación con los primers GP5 y GP6 que a pesar tuvo muy
poca sensibilidad, ya que solo detectó el 16.3% comparado con la biopsia como estándar de
oro. Cabe resaltar que este grupo de investigadores implementó por primera vez el PCR
para HPV en Guatemala. No obstante, no corrieron una beta globina para determinar que el
ADN extraído no fuera inhibitorio para el PCR que corrieron.
A. García González (2008) determinó la frecuencia y genotipo de los HPV de alto
riesgo (por PCR anidado, no comercial) en lesiones pre-invasivas e invasivas de cáncer de
cérvix en mujeres guatemaltecas que consultaron a APROFAM y al INCAN entre los años
2007 y 2008, encontrando virus de alto riesgo en 2/3 partes de 99 muestras analizadas. El
75% de las lesiones de invasivas bajo y alto grado se encontró un virus de alto riesgo y en
el 100% de los casos de cáncer invasor, siendo el HPV 16 el más común de los virus de alto
riesgo encontrados en este estudio. Asimismo, reportan otros HPV de alto riesgo: 58, 18,
59, 53, 51, 31, 59, 56, 33, 66 y 52.
Vallés et al. (2009) estudio la prevalencia de HPV en dos grupos de mujeres de
Escuintla, Guatemala: uno de bajo riesgo constituido por 297 pacientes de mujeres de la
población general que llegaron a realizarse un Papanicolaou a los centros de salud de ese
departamento y uno de alto riesgo formado por 297 sexoservidoras de esa región a quienes
realizaron una encuesta y un examen ginecológico completo que incluyó Papanicolaou y
detección de ADN de HPV por PCR. En la población general se encontró un 38.1% de
prevalencia de HPV mientras que para las sexoservidoras fue de 67.3%, la citología fue
anormal en el 7.7% de las mujeres de bajo riesgo y 21.6% en las de alto riesgo. El HPV de
alto riesgo más frecuentemente detectado en mujeres con citología normal fue el HPV 51
(n=30), 66 (n= 25) y 16 (n=25). En mujeres con lesiones de alto riesgo o ASCUS los
genotipos de HPV más comúnmente encontrados fueron el HPV 58 (n = 5) y HPV 16
(n=5). Los determinantes asociados con la detección de HPV fueron el haber tenido una
pareja sexual ocasional durante los últimos seis meses y fumar entre las mujeres de la
población general (bajo riesgo) y ser menor de edad entre las sexoservidoras, concluyendo
que la introducción de la vacuna para HPV podría prevenir una fracción importante de la
carga de enfermedad asociada con HPV.
Hay otro estudio FODECYT realizado por la Universidad Mariano Gálvez en el
2007 para el cual no se cuenta aún con un informe final.
xix
1.2.2 Justificación del trabajo de investigación
Es evidente que, en Guatemala, se han realizado escasos estudios que investiguen la
relevancia de células infectadas o transformadas por el HPV y el desarrollo de
malignidades cervicales; aunque se sabe que el cáncer cervical es un inmenso problema en
salud pública en nuestro país, los políticos no han tomado conciencia de sus implicaciones
en la sociedad. Es evidente la urgente necesidad en invertir esfuerzos de prevención en esta
área; atender a población vulnerable y reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer
cervical.
Por tal razón, se propone un estudio con colaboración internacional para recolectar
datos de prevalencia sobre HPV y posibles factores de riesgo para el desarrollo de cáncer
cervical en Guatemala e implementar el tamizaje de riesgo cáncer cervical asociado con
infecciones persistentes con HPVs carcinógenos, información importante para evaluar la
vacunación contra este cáncer para la población de escasos recursos.
Si bien es cierto que los avances en vacunas contra el HPV son interesantes y abren
una gran oportunidad para nuestros países, las variaciones en la prevalencia tipo-específica
del HPV presentan retos únicos con respecto a la introducción de vacunas de un elevado
costo. Aunque las vacunas no van a eliminar la necesidad para un tamizaje cervical
efectivo, sí pueden reducir substancialmente la carga que el cáncer cervical impone sobre
las mujeres y los servicios de salud. La información obtenida, aunque en un grupo limitado
a mujeres de la ciudad de Guatemala, aporta datos sobre la prevalencia de diferentes
genotipos de HPV en mujeres guatemaltecas cuya citología es normal. Esto diferencia los
resultados de los otros estudios realizados en el país. Sería interesante repetir la medición
realizada en el mismo grupo años después para determinar la persistencia de las infecciones
observadas. Nuestros datos apoyan la incorporación de ensayos de vacuna ya que
combinando la información sobre HPV con las estrategias de vacunación se pueden
acelerar los esfuerzos del país para prevenir el cáncer cervical en un futuro cercano así
como mayor investigación en este tema.
Esta propuesta contó con el apoyo de la Dra. Telma Duarte Morales como coinvestigadora, profesional con amplia experiencia en salud reproductiva, cuya gestión será
muy valiosa para obtener muestras en clínicas de APROFAM o del IGSS. Asimismo,
colaboradores del ámbito internacional apoyaron con transferencia de tecnología y aporte
de reactivos especializados de altísimo costo: de Honduras a través de la Dra. Annabelle
Ferrera, directora del departamento de Microbiología Molecular de la Universidad
Autónoma de Honduras y del grupo Holandés a través de los Drs. Wim Quint y Dr.
Melchers; ambos con vasta experiencia de colaboración en estudios sobre el tema de HPV:
en 1990 a través de dos proyectos sufragados por el gobierno Holandés y la Comunidad
xx
Europea (CI1*-CT92-003): “Prevalence of human papillomavirus in women with cervical
dysplasias, carcinoma of the cervix and in the normal Honduran population” (NWOWOTRO WB 92-215): “Genetic predisposition and high risk of squamous cell carcinoma
of the cervix in Honduran women”. Dicha colaboración ha resultado en la caracterización
del cáncer cervical en Honduras, el hallazgo de factores de riesgo propios de las mujeres
que ese país probablemente comparta con el nuestro (cocinar con leña) y en diez
publicaciones conjuntas en revistas científicas (Cuschieri, Cubie, Whitley, Gilkison,
Arends, Graham, y McGoogan, 2005) (Ferrera, et al., 1999).
La colaboración entre la Dras. Ferrera y Torres data de 1995 y ahora se traduce en la
transferencia de la tecnología de laboratorio para implementar un PCR que detecta el HPV,
lo cuantifica con un método de ELISA, resultado que permite conocer la carga viral de
HPV y el apoyo del equipo holandés con la donación de 500 pruebas para ser usadas en
Guatemala. Durante el año 2006, la Dra. Torres visitó el laboratorio de Microbiología
Molecular de la Universidad Autónoma de Honduras (UNAH) en dos ocasiones, en una de
las cuales se coordinó una investigación multicentro con colegas de Nicaragua, Panamá y
Honduras con apoyo Holandés y en la segunda recibió una capacitación en el laboratorio
para realizar el diagnóstico por el método de reacción de polimerasa en cadena-análisis de
inmuno-ensayo (PCR-EIA) y la tipificación de HPVs por hibridación reversa con 25
genotipos del HPV. Asimismo, la Dra. Ferrera estuvo visitando nuestro laboratorio para
apoyar en la corrida de los controles de hibridación reversa, ocasión en que trajo diez
pruebas para que en el laboratorio a cargo de la Dra. Torres estandarizara la prueba, con
controles positivos y negativos.
xxi
I.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia específica por edad de Virus del Papiloma Humano y el
tipo particular asociado con dichas infecciones, utilizando técnicas moleculares, a partir de
células cervicales, entre mujeres sexualmente activas de la región metropolitana de
Guatemala.
1.3.2 Objetivos Específicos:
1.3.2.1
Comparar la tasa de infección por HPV y por genotipos cancerígenos
en la población metropolitana de Guatemala con la de otros países de
Centro América y del resto del mundo.
1.3.2.2
Identificar posibles factores de riesgo para la infección por HPV.
1.3.2.3
Fortalecer un equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mejorar las actividades de investigación, vigilancia y diagnóstico de
cáncer cervical en Guatemala, contando con la asesoría de expertos
centroamericanos y los recursos de Holanda, donde se desarrolló,
validó y se produce comercialmente la prueba a implementar, de
acuerdo con las necesidades locales.
1.3.2.4
Generar datos nacionales que permitan evaluar la pertinencia de
ensayos de vacuna en Guatemala.
xxii
I.4
METODOLOGIA
1.4.1. Localización: 8ª Calle 0-48, Zona 1, 3ª. Calle 15-52, Zona 6 y 7ª. Av. 0-11, Zona
19 Colonia La Florida en la Ciudad de Guatemala.
1.4.2 Población y Período del Estudio: Diseño del Estudio
El estudio fue de tipo descriptivo, transversal, utilizando como universo las mujeres que
acuden a tamizaje citológico a APROFAM. Una muestra estratificada al azar fue incluida
en el estudio. Se propuso un tamaño de muestra de 50 sujetos por cada grupo de edad,
idealmente cubriendo entre 15 y 60 años, hasta obtener un total de 300 muestras. Se inició
en el mes de octubre de 2007 y se terminó en mayo de 2009.
1.4.2.1 Muestreo
El muestreo se determinó en forma aleatoria por conglomerados, con probabilidad
de selección de acuerdo con el tamaño de la población que se atiende. El número total de
mujeres participantes fue de 300. Este estuvo limitado por la disponibilidad de pruebas
donadas por Delft Diagnostic Laboratory (DDL) de 300 pruebas cuyo costo individual es
de 80 Euros cada uno (PCR-ELISA-LIPA). Esta limitante implica un error del 10% en la
estimación de la prevalencia de infección por HPV. Asimismo, la confiabilidad de la
estimación de prevalencia es del 95%, con un α=0.05 y un efecto de diseño de 2. Para que
la muestra fuera representativa, del listado de clínicas de APROFAM en la región
metropolitana de Guatemala se tomaron al azar tres servicios de salud, en donde se
reclutaron 100 mujeres por clínica. De esta forma, la información recabada permite
calcular prevalencia de la infección por HPV así como la prevalencia de tipos específicos
de HPV, en particular los cancerígenos HPV 16 y 18.
Se logró únicamente muestrear a 30 mujeres en cada grupo de edad, idealmente
desde los 15 hasta 60 ó más. Se calcula que deberá contactarse un 20% adicional en cada
grupo para compensar por pérdidas debidas a criterios de exclusión o negación a participar.
Los centros participantes de APROFAM fueron tres: Central en zona 1, La Florida en la
zona 19 y el de la zona 6 de la ciudad de Guatemala.
Debido a problemas técnicos durante el proceso de extracción de las muestras que
resultó en contaminación de las mismas y a que la QB a cargo, Licda. Lilian Martínez
inconsultamente combinó las tres alícuotas de las primeras 493 muestras, se tuvo que
repetir el muestreo, esta segunda vez solo se contó con reactivo suficiente para 300 pruebas,
lográndose entrevistar y recolectar muestras a 291 mujeres en total.
Selección de participantes del estudio:
Con el apoyo de las clínicas de tamizaje por Papanicolau que APROFAM tiene en
Guatemala, se invitó a participar en el estudio a 784 mujeres (493 entre octubre y enero) y
xxiii
291 entre diciembre y marzo de 2009). El personal del estudio explicó los objetivos, los
beneficios que el análisis periódico implica, así como los riesgos potenciales que conlleva
un examen pélvico y la toma de una muestra citológico del cérvix. La participación fue
voluntaria y sólo se consideraron reclutadas para el estudio las mujeres (o sus
representantes legales en caso de ser menores de edad) que voluntariamente firmaron el
consentimiento informado.
1.4.2.2. Criterios de Exclusión
Embarazo, histerectomía previa o colonización, no tener vida sexual activa. Una
hoja filtro se llenó antes de invitar a las potenciales participantes para asegurar que quienes
se invitan cumplan con los criterios de inclusión.
1.4.2.3 Revisión de Ética y Consentimiento Informado
El protocolo del proyecto fue revisado por el comité de ética del Centro Médico, quien
autorizó la forma de consentimiento informado que se adjunta en los anexos, así como el
formulario de entrevista, el cual se adjunta en los anexos también. Todas las participantes
fueron invitadas a participar explicándoseles los objetivos del estudio, los riesgos de la
toma de muestra y los beneficios de conocer si están libres o no de una infección por HPV.
1.4.2.4 Entrevista
Un formulario de entrevista provisto para el estudio multicentro (Honduras,
Nicaragua, Panamá y Guatemala) se adaptó culturalmente y se validó entre mujeres de la
consulta externa del Hospital General San Juan De Dios. El personal de campo fue
capacitado y estandarizado en el llenado de este formulario.
1.4.3 Toma de muestra Endocervical
Para los análisis de HPV, el raspado cervical se tomó de la zona de transformación
de todas las mujeres, con un cepillo citológico o con una espátula de Ayre. Las células se
eluyeron en 5 ml de buffer de fosfato salino (PBS) conteniendo 0.05% de mertiolate.
Luego las células se agitaron en el vortex, se pasaron a un micro tubo, se centrifugaron,
lavaron y centrifugaron de nuevo (en caso de presentar sangre, solamente), y se
resuspendieron en tres alícuotas de 0.5 ml de PBS, antes de congelarlas a –70°C. La Dra.
Zully Hernández apoyada por enfermeras de APROFAM tuvieron a su cargo la toma de
muestras, entrevistas y capacitación en las cinco clínicas participantes. La muestra ideal
debe tener un buen raspado de células cervicales para que los resultados sean aceptables
tanto en el Papanicolau como en el PCR para HPV, la médica y cirujana fue capacitada
previamente, para hacer la toma de forma estandarizada.
xxiv
Para el papanicolaou se usaron portaobjetos especiales, con un extremo esmerilado
que permitió su fácil rotulación. Se colocaron individualmente en portaobjetos, uno para
cada paciente. Se agitó por 15 segundos vigorosamente y luego se cerró muy bien,
verificando que el frasco estuviera etiquetado adecuadamente.
Estos viales fueron
colocados en hieleras con gel-packs entre 2-8°C que al final de la mañana se condujeron a
LDM para ser procesados.
El papanicolau se realizó por el QB, Citólogo de la Universidad de Winsconsin,
Rómulo De Nes Lorenzana en su laboratorio Citolab, quien tiene más de veinte años de
ejercer la profesión y reconocida capacidad instalada así como experiencia en la lectura de
frotes de Papanicolau o por el laboratorio de APROFAM.
Al llegar al laboratorio dentro del cuarto gris y de la campana de flujo laminar tipo
II (de bioseguridad) se prepararon tres alícuotas de la muestra cervical teniendo cuidado de
no formar aerosoles ni contaminar una muestra con otra, para ello, se usaron guantes
descartables que se cambiaron entre una muestra y otra. Se usaron toallas descartables
impregnadas en alcohol al 70% sobre la mesa de trabajo de la campana de flujo laminar la
cual se cambió cada cinco muestras. Finalmente, al estar listas las alícuotas, se procedió a
guardarlas en cajas separadas, congelándolas a -70°C hasta antes de extraer el ADN.
La extracción de ADN se realizó a partir de las células descongeladas por medio
del método de Qiagen, ya que el de BUN no funcionó. Todo el ADN fue tamizado con
primers de B-globina PCO3 y PCO4 para evaluar la integridad de cada espécimen (Saiki,
R.K., et al., 1985; Melchers WJ, 1999; Kettler B., 1998). Todas las mujeres que
participaron firmaron el consentimiento y se les tomó un raspado cervical para evaluación
citológica y otro para detección de HPV.
xxv
I.5
MATERIALES Y EQUIPOS UTILIZADOS
1.5.1 Materiales y Equipos
Equipo de Campo: APROFAM
Batas blancas
Consentimientos informados
Cuestionarios
Tablas Shannon
Lapiceros
Guantes descartables
Espátulas de Ayer
Viales estériles con 5 ml de PBS estéril, de 1 pulgada con tapón de rosca
Hieleras portátiles
Baterías congeladas
Láminas esmeriladas
Porta objetos
Cuadernos de toma y recolección de muestras
Cuadernos de entrevistas
Cuadernos de custodia de muestras de HPV
Cuadernos de custodia de muestras para Papanicolau
Equipo de Laboratorio: LDM
Cuadernos de recepción de muestras de HPV y Papanicolau
Cuadernos de entrega de muestras de papanicolau al mensajero de CITOLAB
Cuarto Blanco
Campana de flujo laminar
Congelador de reactivos
Tubos de 0.2
SPF10
Pipetas blancas para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uL, 100 a 1000 uL
Tips con filtro del cuarto blanco para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uLy 1000 uL
Bloque congelador
Hielo picado
Agua para HPLC del cuarto blanco
Micro/Centrífuga de mesa para mezcla maestra
Vortex
Tubos Eppendorf de 1.5 mL, 0.5 mL y 0.2 uL
Guantes cuarto blanco
Gradillas blancas
Picador de hielo y recipiente para hielo picado
Bata cuarto blanco
Cuarto Gris
Campana de Flujo Laminar tipo II
xxvi
Pipetas grises para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uL, 100 a 1000 uL
Tips con filtro del cuarto gris para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uLy 1000 uL
Microcentrífuga
Mechero
Vortex
Agua para HPLC del cuarto gris
Tubos Eppendorf de 1.5mL y 0.5 ml
Gradillas grises
Guantes cuarto gris
Refrigerador cuarto gris
Kits para extracción de ADN Qiagen Blood and Tissue
Qiagen Mini and Blood Mini (Cat. No. 51106) para 250 pruebas
Qiamp spin columnas
Buffer AL
Buffer AW1, concentrado
Buffer AW2, concentrado
Buffer AE (de elución)
Solvente para Proteasa
Proteinasa K
Microcentrífuga de 24 pozos
Tubos de 2 mL
Tubos Eppendorf de 1.5 mL
Etanol al absoluto
Tips con barrera contra aerosoles
P-10, P-100, P200, P1000
Vortex
Block de calentamiento
PBS estéril
Botellas estériles para diluir buffers
Probetas estériles
Agua grado HPLC estéril para diluir buffers
Etiquetas autoadheribles para rotular botellas de buffers diluidos
Guantes descartables
Cuarto Negro: Nunca saque de aquí tubos, guantes, cristalería sucia, etc.
Pipetas negras para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uL, 100 a 1000 uL
Tips con filtro del cuarto negro para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uLy 1000 uL
Tubos Eppendorf de 1.5mL y 0.5 mL
Gradillas negras
Refrigerador cuarto negro
Balanza
Buffer TBE 5x
Termociclador y Lector de ELISA
xxvii
1.5.2 Método
1.5.2.1 Extracción de ADN
El proyecto contó con la transferencia de tecnología de la PhD Annabelle Ferrera,
de la UNAH. La investigadora principal fue a Honduras a recibir una capacitación y la
Dra. Ferrera vino a Guatemala varias veces. Se recibió un manual de laboratorio con el
POS para la extracción con el reactivo de Boom, que se trató inicialmente. No obstante, ni
la capacitación, ni el manual hicieron ver el riesgo de contaminación entre muestras al
momento de la extracción del ADN. El manual indica un lavado previo de las células, el
cual más adelante los investigadores Holandeses tacharon de práctica que promueve
contaminación e indicaron eliminarlo. Asimismo, el rendimiento con Boom fue muy pobre,
por lo que se adquirieron dos kits de Qiagen Mini & Blood Mini de 250 pruebas cada uno
(US$500.00 dólares c/kit, sufragados por Diagnóstico Molecular, S. A.). Dichos kits se
usaron para la extracción del ADN de las muestras tomadas en la segunda ronda. En esta
ocasión, cada cinco muestras se incluyó un control negativo de extracción, para asegurar
que no se promovió contaminación entre las muestras extraídas cada día, en un lote de diez
muestras por corrida.
Se solicitó asesoría del CDC al Dr. David Swan
(CDC/CCID/NCZVED) [dcs1@cdc.gov] y de la Universidad de California en San
Francisco: al MSc. Sepideh Nozzari [NozzariS@peds.ucsf.edu] y a la Dra. Maria Da Costa,
la cual nos fue brindada por email, para manejo seguro del proceso de extracción, ya que la
asesoría obtenida de Honduras y Holanda, dejó mucho qué desear. El segundo set de
extracciones tuvo todos los controles negativos como negativos, retornando confianza en el
proceso de LDM.
EXTRACCION DE ADN DE CELULAS CERVICALES
Se usó QIAamp® DNA Mini and Blood Mini Handbook y se siguieron las instrucciones del
fabricante.
Procedimientos previos a iniciar la extracción:
1. Tome una de las alícuotas de muestra endocervical congelada a -70°C y deje descongelar
por 20 minutos.
2. Calentar el bloque a 56°C.
3. Equilibrar el buffer AE a temperatura ambiente.
4. Asegurarse que los buffers AW1, AW2 y Qiagen proteinasa K se han preparado y están
listos para el proceso.
5. Si se observa un precipitado en el buffer AL, disuélvalo calentando a 56°C.
6. Prepare etiquetas con el número correspondiente para las columnas y los tubos de 2 mm.
Anote en el libro de trabajo la fecha y las muestras a analizar en esa tanda (usualmente
diez muestras).
xxviii
7. Cambie los tips entre todas las transferencia, usando tips con barreras para evitar aerosoles
y prevenir la contaminación entre una muestra y la siguiente columna.
8. Evite tocar la membrana de la columna con el tip.
9. Después de todos los pasos de agitación por vórtex, centrifugue el tubo por unos segundos
para asegurar que las gotas de la orilla de la tapadera se remueven yéndose al fondo.
10. Asegúrese de usar guantes a lo largo de todo el proceso y en caso de que haya contacto
entre los guantes y la muestra, cámbiese de guantes.
11. Lleve a cabo el proceso en la campana de flujo laminar para protección personal.
12. Prepare una gradilla con tubos de 2mL a donde se puedan transferir las columnas al salir
de la centrífuga.
Extracción
1. Coloque 20 uL de Qiagen Proteinasa K en el fondo de un tubo Eppendorf de 1.5 mL.
2. Cuidadosamente agregue 200uL de la muestra al tubo anterior y rotule apropiadamente,
mezcle por inversión 5 veces.
3. Agregue 200 uL de buffer AL para lisis y mezcle en vortex por 15 segundos.
4. Incube a 56°C por 10 min y centrifugue por 5 segundos para recolectar las gotas que
pudieron condensarse en la tapa del tubo Eppendorf debido al calentamiento (esto es crucial
para no contaminar al abrir el tubo).
5. Agregue 200 uL de etanol absoluto a cada muestra y mezcle de nuevo en vortex por 15
segundos y centrifugue por 5 segundos para recolectar las gotas que pudieron condensarse
en la tapa del tubo Eppendorf debido al calentamiento (esto es crucial para no contaminar al
abrir el tubo).
6. Cuidadosamente transfiera a la columna QIAamp correspondiente, pipeteando directamente
dentro de la columna sin mojar la orilla de la misma, para evitar contaminación cruzada (la
columna debe estar en un tubo de colección de 2mL).
7. Centrifugue las columnas QIAamp a 8000 rpm por un minuto (hasta que toda la solución
pasa a través de la membrana) a temperatura ambiente.
8. Remueva la columna y tubo de recolección de 2mL de la microcentrífuga. Coloque la
columna en un nuevo tubo de 2 ml y descarte el filtrado en el descarte bioinfeccioso.
9. Abra una columna a la vez con sumo cuidado para no producir aerosoles y agregue 500 uL
de buffer AW1 sin mojar la orilla de la columna, coloque la columna en un nuevo tubo de
2mL. Tape y centrifugue a 8000 rpm por 1 min. Descarte el filtrado y coloque un nuevo
tubo de 2mL (lavado 1).
10. Cuidadosamente abra la columna y agregue 500 uL de buffer AW2 sin mojar la orilla de la
columna. Cierre y centrifugue a 14,000 rpm por 3 min. (lavado 2)
11. Descarte el filtrado y coloque la columna en un nuevo tubo de 2 mL y centrifugue de nuevo
a 14,000 rpm por un minuto, para eliminar el riesgo de acarreo de buffer AW2.
12. Coloque la columna en un tubo Eppendorf de 1.5 mL estéril y descarte el tubo de colección
anterior. Cuidadosamente abra la columna y agregue 200 uL de buffer AE. Incube a
temperatura ambiente por 5 minutos y entonces centrifugue a 8000 rpm por un minuto. El
líquido que se obtiene es el eluído. Si el QIAamp mini se rellena con otros 200 uL de AE o
agua por 5 minutos a temperatura ambiente antes de centrifugar, el rendimiento de ADN se
incrementa por un 15 % al realizar un segundo paso de elución con 200 uL adicionales de
buffer AE.
xxix
13. Este es el eluído que contiene el ácido desoxirribonucleico del virus HPV. Si lo va a usar
pronto guárdelo a 2-8°C, si no congélelo en tres distintas alícuotas a -20°C.
1.5.2.2 Amplificación Genética del HPV
El virus del papiloma humano se detectó con un PCR de amplio espectro que
amplifica el HPV usando el set de primers de PCR de fragmento corto (SPF10). Los
primers y las condiciones exactas de PCR fueron descritos antes (Kleter B, et al. 1998).
Este método ha sido comercializado por un grupo holandés que apoyó este proyecto
donando los reactivos requeridos (800 pruebas de amplificación y de EIA) (DDL,
Voorburg, The Netherlands). Este ensayo utiliza 10 pares de primers premezclados y si está
presente un virus de HPV lo amplifica dando un fragmento de 65-bp del gen L1 permitiendo
la detección (por EIA) de un mínimo de 43 diferentes tipos de HPV. Luego de la
amplificación en la reacción de PCR, el producto biotinilado se detectó por medio de un
ensayo inmunoenzimático en el cual se capturó el producto en una microplaca recubierta de
estreptavidina, se lavó y las hebras no biotiniladas complementarias se separaron por
incubación con solución desnaturalizante, luego se hibridizó con sonda específica marcada
para HPV y la biotina se detectó con un conjugado que se visualizó con el sustrato; la
densidad óptica del producto del PCR se comparó con el valor de corte que trae el kit.
PREPARACION DE AMPLIFICACION DEL ADN BLANCO
Se calcula el número total de tubos de muestras y se agrega un control negativo del
cuarto blanco, uno del cuarto gris cada cinco muestras y uno del cuarto negro. Asimismo
se incluyó 8 controles (siete negativos y uno positivo). Este es el factor por el que se
multiplica el volumen por tubo para obtener el volumen por reactivo a agregar para
preparar la mezcla maestra. Esta mezcla maestra se prepara en el cuarto blanco, en un
Eppendorf de 1.5 mL, dentro de la campana de flujo laminar, con el filtro encendido,
midiendo rápida y precisamente cada ingrediente. Se usa un bloque congelado a -20°C ó a
-70°C, pero al sentir que el bloque se descongela se debe usar hielo picado. Debe trabajarse
rápido para prevenir que se hibridicen entre sí mismos los primers.
AMPLIFICACION DE GENES DE VIRULENCIA
En el cuarto negro y con el cuidado de uso de guantes, tubos, batas, pipetas, tips, etc.
Exclusivos para este cuarto, se llevó a cabo la amplificación del ADN de HPV, siguiendo
las instrucciones del SPF10. Brevemente los tubos conteniendo 10 µL de ADN de las
muestras a amplificar y 40 µL de la mezcla maestra provista por el SPF10, se corrieron en
el amplificador de punto final según el programa siguiente: Una desnaturalización inicial
de 9 minutos a 94°C seguida de 40 ciclos de 30 segundos de desnaturalización a 94°C, 45
segundos de anidado a 52°C, 45 segundos de elongación a 72°C y una elongación final a
xxx
72°C de 5 minutos después de lo cual se pueden guardar los productos a 4°C en la
refrigeradora del cuarto negro, SIN ABRIR, o correr de inmediato el DEIA.
1.5.2.3 Detección de los productos de PCR por DEIA
En el cuarto negro y con sumo cuidado de no producir aerosoles y no contaminar
una muestra con otra, se realizó el ELISA de detección siguiendo las instrucciones del
fabricante. La placa de ELISA se cubre con un sellador de placas una vez abierto el sobre
de aluminio. Se suelta el número de pozos requeridos. Se anota con un marcador
permanente la fecha y el número de pozos utilizados. Se usan 100 µL de buffer diluyente
de amplímero por pozo y usando tips con filtro se agregan 10 µL de cada uno de los 3
controles de DEIA provistos con el kit: negativo, positivo y borderline. Se mezcla bien
pipeteando cuidadosamente hacia arriba y abajo en cada pozo con cada nueva muestra
agregada (un tip por muestra). Se sellan los pozos usados, se agitan 30 segundos a 600
rpm en un agitador de placa, se incuban en el baño de Maria cerrado a 42°C por 30
minutos. Se agrega la solución de desnaturalización recién preparada (10 µL de sol D3 a 1
ml de agua desmineralizada estéril). Se remueve cuidadosamente el sello y se vacían los
pozos en un pyrex evitando hacer aerosoles. Lave tres veces cada pozo con 400 µL de la
solución de lavado (30 segundos por lavado), vacíeles en el lavatrastos y seque con una
toalla desechable. Agregue 100 µL de la solución. Desnaturalizante y selle nuevamente,
mezcle por 5 min a 600 rpm en un agitador de placas. Prepare la solución de hibridación.
Lave tres veces y agregue la solución de hibridación 100 µL por pozo, selle, incube a 42°C
por 45 minutos. Prepare la solución de conjugado usando 10 uL de conjugado 100x (vial
D6) con n ml de buffer de dilución de conjugado (D5) y mezcle en vortex. Lave tres veces
los pozos, agregue 100 µL de conjugado a cada pozo, selle e incube en el baño a 42°C por
15 minutos. Prepare el lector de placas. Asegúrese que el sustrato (D8) está
completamente solubilizado y prepare la dilución de trabajo mezclando 100 µL de D8 con
900 µL de buffer de dilución de sustrato (D7) por cada 8 pozos. Mantenga esta solución
en la obscuridad porque es fotosensible. Lave los pozos cinco veces. Seque las tiras de
pozos y agregue 100 µL de sustrato recién preparado a cada pozo. Incube por 15 minutos
a T ambiente en la oscuridad (una gaveta o el cuarto oscuro). Detenga la reacción con la
solución Stop (D9) agregando 100 µL a cada pozo. Mezcle en el agitador de placas 15
segundos a 600 rpm. Lea la densidad óptica de cada pozo a 450 nm usando el lector de
microplacas pasados diez minutos. Una reacción fuerte causa un precipitado, lo cual puede
dar una lectura falsamente negativa, revise visualmente cada pozo para evitar este
problema. Las OD’s de los controles negativo, borderline y positivo sirven para clasificar
las muestras clínicas como positivas o negativas. Las muestras clínicas que dan una
lectura de OD semejante al control negativo son negativas, semejantes al borderline
(OD>1.0) son negativas y semejantes al positivo (OD>3.0) son positivas. Muestras que
den 0.75-1.0 de lectura deben repetirse en el PCR. Un control negativo cuya lectura dé
más alta que la del borderline debe implica contaminación cruzada y todo el lote debe
repetirse desde el paso de la extracción.
1.5.2.4 Hibridación Reversa (RHA)
xxxi
En el cuarto negro, las muestras cuyos resultados de DEIA son positivas se
genotipifican por medio de la hibridación reversa en tiras de nitrocelulosa impregnadas con
ADN de HPVs de genotipos conocidos, kit comercial denominado INNO-LiPA (Ensayo de
sonda en línea por sus siglas en inglés) HPV (Ver Figura 1). (Kleter B, et al. 1999) (DDL,
Voorburg, The Netherlands).
Este test provee información específica sobre el genotipo
para 25 diferentes HPV (HPV de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
66, 68, 70, y HPV de bajo riesgo: 6, 11, 34, 40, 42–44, 53, 54, 74) pueden identificarse
simultáneamente en este ensayo (Ver Figura 2). Diez µL de ADN desnaturalizado de HPV
producto del PCR se hibridizan a las sondas genotipo-específicas que se encuentran
inmovilizadas en líneas paralelas de una tira de nitrocelulosa. En las muestras positivas,
parte de la región L1 (ver Figura 3) del genoma del HPV se amplificó formando
amplicones biotinilados, los cuales son desnaturalizados y posteriormente se hibridizan con
sondas de oligonucleótidos específicas que se encuentran inmovilizadas en la tira de
nitrocelulosa. Después de hibridar y de un lavado a altas temperaturas, al agregar fosfatasa
alcalina conjugada con estreptavidina, ésta se une al híbrido biotinilado formado
previamente. Al incubar con el cromógeno BCIP/NBT se forma un precipitado morado y
los resultados se interpretan, visualmente con ayuda de un patrón que se observa el Figura
4 y 5. Cuando el HPV del virus no pertenece a ninguno de los 25 genotipos que se
encuentran adheridos a la tira de LiPA, entonces el HPV se cataloga como HPV “X”.
xxxii
Figura No. 1: Principio del Método Diagnóstico de Genotipificación INNO-LiPA HPV
Fuente:
MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA
Figura No. 2: Identificación precisa de genotipos únicos y múltiples de HPV en muestras
endocervicales
Fuente:
MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA
xxxiii
Figura No 3: REGIÓN AMPLIFICADA DEL GENOMA HPV
Fuente:
MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA
Figura No. 4: Ensayo de LIPA 25 por Hibridación Reversa
Para que se pueda leer una tira de LIPA, debe tener una
banda morada en el control. En la tira 1, se observa una
infección con HPV 16. En la tira 2, se observa una
infección con HPV 18. En la tira 3, hay una infección
múltiple con el HPV 45 (reactivo con dos sondas 45 y
18) y con el HPV 70.
El laboratorio Diagnóstico Molecular cuenta
con cuartos separados para el manejo de reactivos,
muestras pre-amplificación y amplificación-detección
de las muestras. En cada uno de ellos se usa guantes,
batas, pipetas, cristalería y campanas dedicadas con
exclusividad para prevenir la contaminación cruzada
entre producto y nuevas pruebas. Asimismo, la IP del
proyecto ha conducido eventos de capacitación en este
tema desde el año 1995, a nivel centroamericano e
internacional y tiene amplia experiencia y capacitación
en métodos moleculares.
Fuente: Mark A. Rubin, et al., Detection and Typing of Human Papilomavirus DNA in Penile Carcinoma.
American Journal of Pathology. 2001; 159:1211- 1218
Figura No. 5: MODELO DE INTERPRETACION DE LA PRUEBA INNO-Lipa HPV
xxxiv
Fuente:
MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA
xxxv
1.5.3 Consentimiento informado y Consideraciones Éticas:
El protocolo de trabajo fue evaluado por el comité de ética del Centro Médico, el
cual está aprobado por el Ministerio de Salud, antes de ser implementado. Todas las
participantes leyeron o entendieron y firmaron la hoja del consentimiento informado,
aprobado por el comité de ética (ver anexo 2), en el caso de participantes analfabetas se
buscó la firma de un testigo.
El consentimiento informado incluye detalles sobre los objetivos del estudio,
beneficios y riesgos asociados con la participación en el mismo, así como compromiso para
guardar la confidencialidad de la información provista. Participantes entre 15-17 años no
son adultas y por lo tanto, necesitaron de un padre, madre o esposo que firmase el
consentimiento informado en su representación. Mujeres sexualmente inexpertas que
consintieron en participar respondieron al cuestionario pero no fueron sometidas al examen
pélvico. Las mujeres cuyos resultados salieron positivos para un HPV de alto riesgo
recibieron consulta donde se les recomendaron exámenes citológicos más frecuentes para
detectar displasia y someterlas al tratamiento adecuado. El beneficio del proyecto es para la
población guatemalteca, no para las mujeres participantes en forma directa.
1.5.4 Entrevista de los participantes:
Para recabar información sobre factores de riesgo para HPV y neoplasia cervical
(demográfica, historia clínica y reproductiva, comportamiento sexual, prácticas
contraceptivas, consumo de cigarro, entre otras, ver anexo 3) se diseñó un cuestionario al
que cada participante de la muestra contestó por medio de una entrevista. Ésta fue
conducida por encuestadoras capacitadas y estandarizadas. Previo a la aplicación, el
instrumento se validó entre la población meta. Al final de cada día de trabajo, la
supervisora revisó los cuestionarios para corregirlos y completarlos de forma estandarizada.
Nota: Región del genoma de HPV que será amplificado, SPF10 usando diez primers, con
un producto de 65 bp a detectar por una prueba de ELISA denominada DEIA
Los resultados de cada PCR se anotaron en el formulario provisto para el efecto
para cada una de las corridas.
1.5.5 Control de Calidad
El laboratorio documentó como rutina todos los controles internos de calidad, desde
el documentar la custodia de las muestras al ser recibidas del personal de campo hasta el
procesamiento y reporte.
Como control de calidad externo, el Laboratorio Diagnóstico Molecular participó
en paneles desconocidos para HPV enviados por el laboratorio DDL que nos proveyó de las
pruebas para el estudio solamente después de haber pasado satisfactoriamente este panel. El
xxxvi
laboratorio holandés envió un panel de diez muestras desconocidas para verificar la
capacidad de diagnóstico, uno al inicio, otro a los seis meses y otro al final de la etapa de
campo; esto equivale a 30 pruebas adicionales a las donadas por los colaboradores
Holandeses. CITOLAB, el laboratorio a cargo de realizar las pruebas de citología empleó
estándares similares de control de calidad.
1.5.6 Análisis Estadísticos:
Se usó Epi-Info con C sample para determinar la prevalencia de infección por HPV
y por los genotipos cancerígenos específicos, Genotipos: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39,
40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 66 68, 70 y 74. La evaluación de factores de
riesgo se analizó por medio de regresión logística con el software Log-X-act 2005. La Dra.
Laura León se encargó del diseño de la plantilla para la digitación de los datos en Epi Info,
mismos que realizó dos técnicos contratados para el doble ingreso.
Se calculó la prevalencia cruda específica por grupo de edad para HPV, la prevalencia de
HPV carcinogénicos y para cada genotipo de HPV detectado con el SPF 10 Line blot 25.
Se usó la población mundial estándar como una referencia para generar prevalencias
estimadas estandarizadas por edad. Se determinó asimismo la prevalencia estandarizada
para edad de anormalidades citológicas en las mujeres positivas para HPV.
1.5.7 Asesoría externa:
El grupo de investigadores es multidisciplinario y se mantuvo en contacto cercano
entre sí y con los colaboradores internacionales: Dra. Annabelle Ferrera, de la Universidad
Autónoma de Honduras, y con holandeses. La Dra. Ferrera aportó su experiencia previa
para apoyar la implementación del estudio y en particular para asegurar adherencia al
protocolo. Uno o más de los investigadores del grupo holandés viajó a Guatemala justo
antes de que se iniciar el estudio, cuando se realizó el panel de control de calidad externo
con diez muestras de HPV de diversos genotipos para verificar la capacidad del laboratorio
y para apoyar en la aplicación del protocolo. A pesar de que la Dra. Ferrera visitó LDM y
nos dio un manual de extracción de ADN, el mismo adolecía de un defecto: Recomendaba
la centrifugación de las muestras en tubos de centrífuga diferentes de los viales en que se
tomó la muestra. Esta práctica promovió contaminación entre las muestras y resultó en el
arrastre de genotipos positivos a muestras negativas, situación que se vio en cada lote de
20 muestras que se trabajaron juntas con propósito de extraer el ADN. El método de Boom
no funcionó bien, por lo que numerosos intentos se hicieron que resultaron en la mezcla de
las tres alícuotas con lo que se perdió la oportunidad de hacer uso de las primeras muestras
recolectadas. En este segundo grupo, la asesoría de los investigadores holandeses fue
mucho más cercana y se enfocó en minimizar el riesgo de contaminación, ya que el control
gris fue el que se contaminó, no se tenía contaminación el cuarto negro o de amplificación
que es lo más común y lo más difícil de eliminar. Se decontaminó la campana de
bioseguridad II, se cambió de reactivos de extracción obteniéndose dos kits de Qiagen de
250 pruebas cada uno y se introdujo un control negativo cada cinco muestras extraídas.
xxxvii
Asimismo ellos nos enviaron solamente 500 pruebas y al final decían que nos habían
indicado hacer un control cada cuatro extracciones, pero esto solo alcanzaba para 400
muestras, el diseño del estudio fue de 500 muestras desde el inicio.
Finalmente
accedieron a sufragar el gasto adicional y a correr las muestras por duplicado aquí y en
Holanda, para dejar el método validado localmente a pesar de las dificultades encontradas.
PARTE II
xxxviii
II.1 MARCO TEORICO
Se habló por primera la vez la presencia del Virus del Papiloma Humano (HPV) en
1976. Harald zur Hausen, científico y médico alemán, fue el primero en descubrir el papel
que desarrolla el HPV (Dibujo 1) como virus en estudios de cáncer de cuello de útero.
El Virus del Papiloma Humano (HPV) es un microorganismo de tipo ADN que
causa el crecimiento anormal de tejido y provoca cambios en las células, que aumenta el
riesgo de contraer Cáncer de Cérvix. El problema afecta principalmente a las mujeres, ya
que los hombres, se convierten primordialmente en portadores y transmisores sin que la
enfermedad les cause algún daño alguno, salvo en algunas excepciones.
La mayoría de los casos de papilomavirus son asintomáticos y muchos de ellos son
eliminados de manera automática por el
sistema inmunológico en un lapso de tres a
seis meses, pero hay casos en los que éste se
desarrolla y llega a ser fatal, pues tiene una
alta capacidad de mutar. Cuando presentan
síntomas visibles, es decir cuando hay
presencia de infecciones de transmisión
sexual (STD) la morfología de la piel se
correlaciona con una réplica de un virus del
papiloma activo se pueden exhibir lesiones
intraepiteliales de bajo grado (LSIL) las
cuales desaparecen en poco tiempo, en el
caso de las lesiones intraepiteliales de alto
grado (HSIL) se caracterizan por
alteraciones morfológicas que indican la transformación, principalmente de incremento
nuclear, que eventualmente resultan en cáncer si no son tratadas a tiempo.
HPV: Virus del Papiloma Humano
Como definición es la infección causada por grupo de virus denominados
Papillomavirus, de la familia Papovaviridae. Son virus de ADN y aparecen
principalmente en la piel y mucosa humana, causando tumores benignos denominados
verrugas cutáneas en piel, condilomas en las áreas genital y papiloma. Cuando afectan la
laringe; el contagio se da comúnmente por el contacto directo con la piel o las mucosas
infectadas (Cuschieri et al. 2005).
Es un ADN de doble hélice, que contiene aproximadamente 8,000 pares de bases,
con más de 100 tipos, éstos causan una variedad impresionante de alteraciones en los
epitelios, y se asocian a varias lesiones. Existen virus del papiloma benignos y virus del
xxxix
papiloma malignos u oncogénicos, que son causantes de cáncer en cavidades orales y
genitales. Las alteraciones son progresivas, van desde lesiones benignas, premalignas,
cáncer in situ hasta cáncer invasor (Ciuzik et al., 1994).
El proceso de incubación puede variar, de acuerdo a diferentes características en los
hábitos y costumbres de cada persona, sin embargo puede ser de 3 a 5 meses o inclusive
años, en relación a la exposición directa con la piel o genital infectado. Los virus de
papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de
provocar lesiones cancerígenas: alto y bajo riesgo. De los genotipos virales de HPV
identificados hasta el presente, más de 30 infectan la región anogenital y al menos 10 de
ellos están asociados con el cáncer cervical.
Bajo riesgo. Son aquellos que los genotipos HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44 y 55 quienes son
propensos a causar cambios leves en el cuello útero, los HPV 6, 11 y 42 se los relacionan a
las verrugas genitales (condilomas). No causan cáncer, no son perjudiciales y los cambios
desaparecen con el tiempo.
Alto riesgo. Aquellos que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de
cáncer de cuello uterino e incluyen el HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y
68. De estos tipos el HPV 16 y el 18 son, sin duda, los más importantes dado que se
encuentran con más frecuencia vinculados al cáncer cervicouterino (Cuzick et al., 1994).
Dibujo 2. Proceso oncógenico del papilomavirus en donde se aprecia el ciclo de célula con la
presencia el HPV.
Las infecciones latentes son asintomáticas, podrían ser verrugas o lesiones que
aparecen y desaparecen por sí solas, por lo que pasan inadvertidas y sin registrase, sólo se
pueden detectar a partir de histología en el cuello uterino. Las infecciones clínicas se
xl
manifiestan por apariciones de tumores mucocutáneos visibles en una revisión ginecológica
general o en el Papanicolau, en este estado aparecen tumores en forma vegetante; por
desgracia los resultados de estudios sobre HPV se basan a partir en estos últimos, lo cual no
debiera representar el total del riesgo de este virus en la vida sexual humana. Las
infecciones oncogénicas son aquellas donde los epitelios del cérvix uterino se ven
sumamente alterados a causa de ciertos tipos de HPV de tendencia cancerosa, esta mutación
celular es denominada neoplasia intraepitelial cervical (NIC) como podemos ver en el
dibujo 2, la cual está clasificada en tres grados que se denominan NCI-1 (inicial), NCI-2
(moderada) y NCI-3 (avanzada)
(http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/
laureates/2008/illpres.html consultado el 15 de octubre de 2009), ésta se considera una
lesión precancerosa precursora del cáncer cérvico-uterino, aquí la atención debe ser
inmediata o puede extenderse a cáncer invasivo (De Sanjosé et al., 2007).
Actualmente se sabe que no sólo afecta la piel y mucosa, con el estudio de PCR
(amplificación genética) se han encontrado secuencias de ADN viral en órganos internos
como ganglios linfáticos y la sangre (De Villers, Gunst, Stein y Scherubl, 2004). Es decir,
el papilomavirus es un virus silencioso que está íntimamente relacionado con
deformaciones del epitelio cérvico-uterino.
Los HPV con tendencia oncogénica más fuerte. Desde 1999 la Agencia
Internacional para Investigación del Cáncer (IARC) categorizó al HPV 16 y HPV 18 como
carcinogenéticos. El 65-70% de los cánceres cervicouterinos se deben a los tipos estos dos
genotipos de virus del papiloma humano. Por otra parte, a esta enfermedad se le puede
atribuir no sólo cáncer cervicouterino, sino que encierra una proporción incluso mayor de
lesiones premalignas del cérvix. Además, los tipos del virus del papiloma humano de bajo
riesgo, como el HPV 6 y el HPV 11, son responsables de 90% de las verrugas genitales o
condilomas
acuminados
(Food
and
Drug
Administration,
FDA
http//www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW1385.htm/ Consultado el 15 de octubre
2009). Un aspecto importante es que el genotipo HPV 16 es considerado el tipo viral
detectado con la mayor frecuencia universalmente en las neoplasias intraepiteliales de alto
grado y cáncer invasivo. Parece ser que es el virus más eficaz para soslayar al sistema
inmunológico. Recientemente, se ha encontrado que el ADN del HPV 16 es detectado en
mayor proporción en las lesiones de bajo grado, por lo menos en un 30%. Además el HPV
16 se detecta en hasta un 53% de las lesiones subclínicas encontradas en la vulva, en el
pene y en 10% de los condilomas acuminados, específicamente los recurrentes. El HPV 18
es otro virus de alto riesgo común, el cual no sólo se puede encontrar en lesiones escamosas
sino también en lesiones glandulares del cuello uterino. El HPV 18 representa entre un 12%
y un 15% de los cánceres de cuello uterino. Cabe denotar que se ha identificado que este
genotipo, así como los tipos HPV 45, HPV 33 y HPV 31 son dominantes en América
Latina (Castle et al., 2002).
xli
Epidemiología
El HPV puede hacer presencia con diferentes tipos de infección, cuando no se
denota a simple vista, es decir la infección latente la cual se caracteriza por la presencia de
los HPV en las células y tejidos (citología aparentemente normal) las que se detectan en un
proceso de tamizaje.
En las últimas décadas se ha observado un aumento consistente en los porcentajes
de infecciones genitales por el HPV, con el aumento correspondiente en carcinomas en
pene y cuello uterino. Se considera que al menos el 90% de los casos de cáncer
cervicouterino son causados por este virus.
a) Factores de riesgo
Se denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el riesgo de desarrollo de
una enfermedad pero no suficiente para causarla. Es necesaria la presencia de otros factores
asociados para causar la enfermedad.
En el caso del HPV, los factores más importantes que promueven el desarrollo son:
conducta sexual, mala nutrición, consumo de tabaco, sistema inmunológico deprimido,
embarazos, uso prolongado de anticonceptivos. Éstos, como algunos que pueden originar el
desencadenamiento de una infección de HPV en Neoplasia Cervical Intraepitelial con
frecuencia va acompañadas por otros trastornos, como gonorrea o infección por clamidias
(Ferlay et al., 2004). Es más frecuente encontrar que los pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida humana (SIDA) presentan infecciones de HPV de alto riesgo asociados a
neoplasia intraepitelial cervical, cáncer invasor cervicouterino, cáncer anal y carcinoma
conjuntival que la población en general (Ferrara et al., 2000).
La incidencia se da principalmente en jóvenes en etapas tempranas de edad, por la
liberación sexual, donde es normal tener múltiples parejas sexuales antes del matrimonio,
en el caso de las mujeres falta de revisiones ginecológicas regulares, escasez de diagnóstico
oportuno y la carencia de una terapéutica eficaz. Los hábitos personales son causa
suficiente para que el HPV persista como una infección.
The Food and Drug Administration (FDA) en E.E.U.U., ha estudiado mediante un
método de espectroflurometría la detección de microesferas de poliestireno de tamaño de
110 nm y la efectividad de los condones para impedir el paso de estas microesferas; sin
embargo, a saber del diámetro del HPV (55 nm), no hay estudios similares con estas
muestras (Ferrera et al., 1999); por lo que no se puede demostrar la efectividad del condón
en la transmisión de HPV.
Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo favorecen el desarrollo
de las infecciones por HPV. Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre
xlii
al niño durante el parto en los casos que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En
estos casos puede producirse en el niño un cuadro denominado papilomatosis laríngea.
Este tipo de transmisión del virus es poco común y se previene practicando una cesárea en
el momento del parto (Ferrara et al., 1999).
b) Promoción de la salud
La promoción de la salud es importante como método de prevención para la
adquisición del virus del papiloma humano.
•
Evitar múltiples parejas sexuales a lo largo de la vida.
•
Evadir contacto con trabajadoras del sexo comercial.
•
Las piscinas, los vestidores y baños comunes son fuentes fértiles de
Infecciones.
•
Otra vía de transmisión son los fomites (objetos contaminados con HPV), por lo
tanto se recomienda el uso personal de ropa íntima y objetos para el aseo genital.
•
Esterilizar adecuadamente instrumentos médicos.
•
Juguetes sexuales para uso de una pareja y nunca compartirlos, ya que pueden ser
transmisores si no se esterilizan adecuadamente.
•
Un control riguroso, periódico, mediante el examen de Papanicolaou (al menos una
vez al año o más, dependiendo de cada mujer).
•
Limitar el uso de anticonceptivos orales como método de planificación.
investigaciones médicas han demostrado que el uso de anticonceptivos orales, en forma
continua, por más de 5 años puede incrementar el riesgo de carcinoma cervical hasta 4 veces
en mujeres infectadas por HPV evolucionen hacia cáncer.
•
No fumar. Fumar aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus
sean proliferadas con mayor rapidez.
•
Estimular el sistema inmunológico con una dieta sana y variada, aumentando el
consumo de sustancias antioxidantes, vitamina C, alimentos ricos en fibra vegetal, alimentos
ricos en ácido fólico y evitar comer embutidos y carnes rojas.
•
Evitar el estrés dado que éste baja las defensas del organismo. Se pueden utilizar
técnicas para ayudar a manejar el estrés como ejercicios específicos de relajación.
•
•
Evitar las drogas y el alcohol.
La aplicación de la vacuna contra el HPV, a partir de los 13 años.
Vacuna contra el HPV
xliii
The food and Drug Administration (FDA) aprobó una vacuna llamada Gardasil®
producida por Merck & Co., Inc. (Merck), la cual se administra en un serie de tres
inyecciones. La vacuna previene la infección causada por dos genotipos HPV 16 y HPV 18
que son causantes de por lo menos el 70% de los casos de cáncer cervicouterinos, y de los
genotipos HPV 6 y HPV 11, que producen verrugas genitales. La vacuna puede reducir en
dos terceras partes la incidencia de cáncer de cérvix a nivel mundial, sin embargo se ha
comprobado que es sólo es efectiva antes de que el individuo contraiga el virus.
Actualmente se están haciendo pruebas con otra vacuna llamada Cervarix™
producida por GlaxoSmithKline, todavía no aprobada. Ambas vacunas se basan en
tecnología desarrollada en parte por científicos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de
E.E.U.U. (Ferrera et al., 1997), se recomienda administrar de manera preventiva entre niñas
de 13 a 26 años (Ver tabla No 1). La vacuna no reemplaza el tamizaje, tampoco trata ni
cura el HPV; pero la inyección ayuda a que una persona que ya tiene algún tipo de virus no
se infecte por los otros tipos. Por ejemplo, si después de un estudio de ADN se determina
que tiene presente el tipo HPV18, la vacuna lo protegerá de adquirir el tipo HPV16. La
forma en que funciona es creando una respuesta de anticuerpos, a través de los
componentes superficie únicos del virus, los cuales actúan entre sí para formar partículas
semejantes a las del virus (virus like particles VLP). Diseñados para provocar las respuestas
de los anticuerpos y estimular el sistema inmunitario que neutralizan el virus y previenen la
infección inicial con los tipos de HPV presentados en las vacunas (Ferrera et al., 1997). Sin
embargo en países europeos han retrasado la integración de la vacuna como un método de
prevención del virus del papiloma humano, debido al desconocimiento de la respuesta
producida en el cuerpo humano, y las respuestas inesperadas que la vacuna ha provocado.
Tabla No 1. Esquema demostrativo de las características generales de las dos vacunas
contra el Virus del Papiloma Humano de las cuales se tiene conocimiento en la actualidad
Protección
Cervarix™
HPV: 16, y 18
Gardasil®
HPV: 6, 11, 16, 18
Composición
Trichoplusia ni (Hi 5)
Adyuvante
Hidróxido de aluminio
con lípido monofosforil
A (AS04)
Mediante el sistema de células
de levadura (Saccharomyces
cerevisiae) Mediante sistema de
células de insecto
Hidroxifosfato
sulfato
de
aluminio
Forma de administración
Vía de administración
0, 1 y 6 meses
Intramuscular
0, 2 y 6 meses
Intramuscular
xliv
Características celulares del HPV
Como lo mencionamos es un ADN de doble cadena, dispuesta en forma circular y
superenrollada; su tamaño oscila entre 52 y
55 nanómetros en su diámetro, con un peso
molecular aproximado de 5.3 x 10 daltones
(Ver dibujo 3). Con forma icosapedrica, su
cápside
está
conformada
de
72
subunidades ensambladas y carece de
envoltura de lípidos. La replicación de los
HPV se realiza principalmente en los
núcleos de las células, el genoma viral
consta de 8,000 pares de bases. La
longitud del virus del papiloma es de 8kbp,
Dibujo 3. Microfotografía electrónica de virus del papiloma.
Barra de escala = 50 nm.
con 8 ORF (Open Reading Frames) en
Encontrado en http://news.bbc.co.uk , 21 septiembre 2009
una cadena. Las ORF tempranas codifican
proteínas estructurales. Existe una larga
región central denominada región reguladora ascendente entre los ORF tempranos y los
tardíos que tal vez determine la especificidad del virus del papiloma humano (HPV) para
determinado tejido (Ferrera et al., 1999) (Fleiss, 1981).
Hay señales internas de transmisiones, tanto activadoras como interruptoras, que
actúan como elementos de acción sis al unir proteínas celulares y virales que transregulan la
función genoma viral, se puede ver un esquema de un Genoma en el Dibujo 4.
Dibujo 4 Genoma del virus del papiloma y proteínas tardías que codifica. Las proteínas tardías L1 y L2 de cápside, las
proteínas tempranas: E6 y E7 oncógenicas, así como E1, E2 y E4, E5 proteínas de replicación de ADN. LCR es la región de
control larga. Consultado en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262002000600013&script=sci_arttext el 15
octubre 2009
La región de control está conformada por unos 400 pares de bases, en esta región
se encuentran genes virales con sitios de unión para diferentes activadores y represores de
xlv
la transformación de proteínas virales y partículas virales a expensas de las funciones
celulares. La región temprana contiene genes virales que participan en la replicación
viral, esta región consta a su vez de varios segmentos ORF, se distinguen seis segmentos
en esta región (E1, E2, E4, E5, E6 y E7). La infección por HPV inicia en células
epidérmicas en división o en células de la capa basal cutánea. Los virus son muy
específicos en el lugar de hospedaje y tejido, y su expresión genética está vinculada al
estado de diferenciación de las células epiteliales. La expresión de los segmentos E1 y E2
es necesaria para la replicación viral episomal del HPV, estos segmentos también regulan la
expresión de los segmentos E6 y E7 implicados en la transformación celular (Ferrera et al.,
2000). El segmento E4 codifica para proteínas tempranas que se encuentran en el
citoplasma celular afectando de alguna manera a las citoqueratinas, produciendo en las
células cambios en el citoplasma característicos de los coilocitos.
Los segmentos más estudiados son el E6 y E7 debido a que se ha observado que la
integración de estos segmentos al genoma celular humano y la expresión de los mismos se
han relacionado con la transformación celular, es un hallazgo común encontrar integrados
estos segmentos virales en el genoma celular de tejidos histológicos oncogénicos cérvicouterinos.
El papilomavirus se fija a glucoproteínas que contienen ácido siálico e ingresan a
la célula por endocitosis y fusión intracelular, liberando virones hacia las regiones
perinucleares de la célula, la denunciación de los viriones se lleva a cabo en el núcleo.
Primero se realiza la transcripción de una de las cadenas de ADN al ARNm de las proteínas
virales tempranas, en sentido inverso al de las manecillas del reloj. La transcripción a las
moléculas de ARNm tardías es a partir de la otra cadena de ADN y avanza en sentido de las
manecillas del reloj. Las primeras proteínas tempranas son los antígenos T grandes y
pequeños que se fijan a tres sitios del genoma viral; por ejemplo, la fijación a uno de los
sitios interrumpe la unión de ARN polimerasa y detiene la transcripción temprana.
Luego se realiza el recorte y ensamblaje diferencial para la transcripción de las
proteínas VP1, VP2 y VP3. Por último el antígeno T grande inicia la replicación del ADN
viral, que lo hace con el desplazamiento de las histonas del ADN viral. La superhélice de
ADN se desenrolla; la replicación del ADN viral HPV avanza de manera bidireccional, en
el núcleo se inicia ensamblaje de viriones nuevos que después se liberan por lisis celular.
Aquí, se detectan de 20 a 100 copias por célula del genoma viral (Fleiss, 1981).
Los virus oncogénicos tipos HPV 16 Y HPV 18 cuentan con dos oncogenes (E6 y
E7) que codifican proteínas virales, las cuales interactúan con proteínas celulares cuya
actividad normal es suprimir tumores.
xlvi
Por último, la región tardía o late, también formada por ORF, en esta región se
distinguen dos segmentos L1 y L2 en estos segmentos se encuentran genes virales que
conforman la cápside, L1 para las proteínas mayores y L2 para proteínas menores de la
cápside. La trascripción de los genes virales origina muchos ARNm, debido a sus patrones
múltiples de recorte y empalme (splicing). Algunas moléculas de ARNm son traducidas
como proteínas de fusión, en tanto que otras son policistrónicas. Es decir, suponiendo que
las proteínas E1 (helicasa) y E2(moduladora de transcripción) participan en la replicación
del ADN viral, mientras que E2 también pueden fijarse estrechamente a los promotores
para reprimir su actividad; la proteína E5 es minúscula y toma parte en acciones
oncogénicas, tal vez por interacción con los receptores celulares de factores de crecimiento.
Los ORF tardíos (L1 y L2) codifican proteínas de cápside, la proteína mayor de cápside
es L1 y la menor es L2; ambas participan en la fijación y encapsulación de ADN. Los
patrones múltiples de recorte y ensamble dan lugar a muchas más proteínas que los ORF
(Future II Study Group, 2007).
Pruebas de Tamizaje para Virus del Papiloma Humano y análisis suplementarios
En los procesos de prevención en cuestión de salud pública, se llevan a cabo las
Pruebas de Tamizaje (Cribado o Screening), las cuales son pruebas de detección de
patologías que permiten una identificación precoz de las enfermedades. Es una estrategia
aplicada sobre una población sin signos o síntomas de enfermedad alguna para detectar una
enfermedad; teniendo como principal intención la detección temprana dentro de esa
población de enfermedad, lo cual a su vez permite la instauración oportuna de tratamiento.
Siendo estas pruebas diagnósticas tan sensibles que permiten filtrar los individuos sanos de
los enfermos.
a)
Citología o Papanicolau: Como método de Cribado es poco agresivo, rápido y
sencillo, por lo que permite identificar en poco tiempo la mayor parte de la patología pre y
neoplásica; se realiza a partir de una toma de muestra de epitelio escamoso del cuello
cervicouterino. La prueba consiste en obtener una muestra de la unión escamocolumnar del
cérvix, fijarla sobre un portaobjetos y colorearlas para posteriormente ser estudiadas por
expertos en citología. Sin embargo, el Papanicolaou no puede detectar directamente el
HPV. Un dato sobresaliente es que entre el 10 y el 30 % de las mujeres que presentan un
Papanicolaou normal, están infectadas con el HPV. A pesar de que la Citología o Pap ha
realizado una gran tarea en la reducción de incidencia del Cáncer de cérvix, tienen
limitaciones importantes, entre ellas, la gran incidencia de pruebas inconclusas o falsos
negativos.
Ocasionando con esto costosos procesos y trabajo excesivo durante la repetición de la
prueba. Estudios han demostrado que puede presentar un rango de sensibilidad entre 30% y
xlvii
87% y un rango de especificidad entre 86% y 100%, por lo que se recomiendan estudios
adicionales (Future Study Group, 2007).
b)
Reacción de Cadena de Polimerasa (PCR) o Carga Viral. Este método simple y
directo ha sido aplicado con éxito a todos los virus. La PCR es una técnica innovadora que
permite a los científicos tomar una muestra de sangre que contiene un número de moléculas
de ADN o ARN, y producir cantidades detectables de fragmentos a partir de estas escasas
moléculas originales, para lo cual emplea ciclos de altas y bajas temperaturas alternadas
para separar las hebras de ADN recién formadas entre sí tras cada fase de replicación y, a
continuación, dejar que vuelvan a unirse a polimerasas para que vuelvan a duplicarlas.
Los retrovirus están conformados por ARN en lugar de ADN. Cuando el HPV está
infectando una célula, la enzima transcriptasa inversa de éste transforma su ARN en ADNcomplementario, el cual es entonces insertado en el ADN del huésped. Así pues, si se usa el
PCR para analizar tejido humano en busca de virus de papiloma humano, se estaría
buscando un corto segmento de toda la hebra de ADN celular. Este corto segmento
representa el material genético del HPV que ha sido incorporado al ADN de la célula. (Los
estudios de carga viral buscan HPV que no está en la célula. Incluso aquí, el PCR sólo
busca una parte de todo el paquete genético, o genoma, del HPV, y no todo el virus)
(Garcés, 2005).
PCR y Método ELISA: PCR-ELISA. El PCR es una técnica establecida que provee una
amplificación rápida y altamente productiva de secuencias de ADN específicas. La
demanda de métodos igualmente rápidos, sensibles y objetivos para lograr la obtención de
productos de PCR ha conllevado al acoplamiento del PCR con ELISA.
El PCR-ELISA involucra una incorporación directa de nucleótidos etiquetados en
amplicones durante la amplificación del PCR, su hibridación a pruebas específicas e
inmunoensayos de captura híbridos en placas de microtitulación. El PCR-ELISA se lleva a
cabo en 1 día y es muy flexible, con la capacidad de procesar simultáneamente hasta 96 o
384 muestras. Esta técnica es potencialmente automatizable y no requiere de equipos
costosos y por lo tanto puede ser fundamental en laboratorios que no tienen acceso a un
termociclador de PCR en tiempo real (García González, 2008).
c)
Diagnóstico Molecular: Metodología basada en técnicas de biología molecular
como hibridación in situ (captura de híbridos) o PCR. Las células que son analizadas se
toman a través de una exfoliación cérvico-uterina, recogidas con un cepillo o paleta
diseñada especialmente, que se coloca en un buffer. Este tipo de diagnóstico es altamente
recomendable, con una alta sensibilidad para la identificación de ADN de serotipos en la
muestra y resulta ser preventivo para evitar riesgos de desarrollo de cáncer cérvico-uterino.
La prueba consiste en utilizar ADN de virus del papiloma humano marcados químicamente,
xlviii
llamadas sondas detectoras y que permiten visualizar la presencia de estos ADN en
muestras clínicas, a base de la complementación de bases del ADN entre la sonda y el ADN
viral presente en la muestra clínica (Garland et al., 2007). Usualmente se utiliza como una
adición útil a la prueba de Papanicolaou para ayudar a los proveedores de servicios de salud
a decidir cuáles mujeres con ASC–US necesitan exámenes adicionales, tales como la
colposcopia y biopsia de cualquier área anormal.
d)
Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA): Estudios han demostrado que esta
prueba es igual de eficaz o incluso mejor que la citología cervical en cuanto a la detección
de anormalidades epitelial en lesiones de alto grado, en términos de sensibilidad de la
prueba es más alta, sin embargo, tiene una especificidad menor. A pesar de ello, puede ser
utilizada para la detección temprana de lesiones pre-cancerígenas a un costo menor, lo cual
puede beneficiar la prevención en incidencia de HPV en países de escasos recursos para
programas de Tamizaje en Servicios de Promoción a la Salud. El examen IVAA, también
llamada cervicoscopia, donde se observa el cuello uterino a simple vista (sin aumento)
después de aplicar ácido acético diluido, para realizar el tamizaje de las anomalías
cervicales. Se utiliza una solución de ácido acético al 5% y se ilumina el cuello uterino con
una fuente de luz. De esta forma se reportan las anormalidades como acetoblanco, y cuando
se reporta un cérvix normal se denomia no acetoblanco. Se puede utilizar como un
complemento de la citología y así identificar de manera más eficaz los individuos que
requieren una colposcopia, pues no requiere de instrumentos o aparatos caros, ni
infraestructura especializada (Germar, 2003).
e)
Colposcopia y Biopsia: Inspección visual del cuello uterino con ácido acético al
5% y solución yodatada (áreas acetoblancas y yodonegativas respectivamente) para la
identificación de lesiones de alto grado, los cambios de color denotan la anormalidad del
cuello uterino. El Colposcopio es un instrumento luminoso que se coloca en la abertura de
la vagina para examinar el área del tejido posiblemente lesionado en la vagina y cérvix. Si
algunas áreas lucen anormales, se extraerá una pequeña muestra de tejido (biopsia), usando
unas pequeñas pinzas para biopsia, del interior del cuello uterino lo cual se denomina
legrado.
f)
Biomarcadores en Pruebas de Tamizaje. Los biomarcadores se caracterizan por
mostrar sensibilidad y especificidad con mayor exactitud. Estudios realizados con ayuda
de biomarcadores como HPV p16INK4a y mRNA han demostrado resultados prometedores.
El p16INK4a es inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina, el cual demuestra una
marcada sobreexpresión en el tejido cervical precanceroso y canceroso, lo que lo convierte
en un candidato ideal como biomarcador de éste padecimiento. La replicación celular se
controla mediante un mecanismo complejo que implica varias rutas de regulación en la
célula, una de estas rutas, la ruta de la proteína retinoblastoma (pRB), controla la
xlix
progresión del ciclo de la célula, y por lo tanto, la proliferación celular. La pRB se une al
factor de transcripción E2F en condiciones normales, esto produce el efecto de bloquear la
transcripción de los genes que estimulan la progresión del ciclo celular y su proliferación,
pero también, la codificación del gen para el inhibidor de la quinasa dependiente de
ciclina, p16INK4a. Así, la unión del factor de transcripción E2F por el pRB es uno de los
mecanismos de control fundamentales para prevenir la replicación y proliferación continuas
de las células. Con la separación del E2F del pRB, el efecto bloqueante en la transcripción
del gen p16INK4a se pierde, lo que provoca la producción de la proteína funcional p16INK4a
dentro de la célula. Como resultado de ello, la proteína p16INK4a ("INK4a", que se origina a
partir del "inhibidor de la quinasa 4") inhibe la actividad fosforilante de cdk4/6, complejo
de ciclina D. Por lo tanto, cambia el balance del pRB fosforilado (inactivo; incapaz de
unirse a E2F) de nuevo a un pRB no fosforilado (funcional; capaz de unirse a E2F).
Al cabo de cierto tiempo, la infección crónica con HPV de alto grado puede dar
lugar a un trastorno del complejo proteínico funcional pRB-E2F. Una de las proteínas
expresadas por el virus dentro de la célula es la proteína oncogénica E7. La actividad
oncogénica principal de E7 es la de inhibir la función del pRB, y de esta manera, el pRB no
se une al factor de transcripción E2F, lo que produce la transcripción de los genes que
promueven la proliferación de la célula. Sólo en las infecciones de HPV en las que han
comenzado procesos de transformación oncogénica, los niveles de la proteína E7 se suelen
elevar en las células competentes para replicarse. Por esta razón, p16INK4a es un elemento de
predicción más preciso para la detectar el cáncer cervical (Harper et al. 2006; HernándezGirón et al., 2005).
Los biomarcadores en pruebas de cribado nos permiten identificar de manera más
certera los individuos que se encuentran en peligro de desarrollar cáncer cervicouterino en
el tiempo límite donde se pueden realizar intervenciones antes de que el cáncer se presente.
Antecedentes en Guatemala
En Guatemala, el cáncer del cérvix es un importante problema de salud pública y
tiene el primer lugar en mortalidad; recordemos que el cáncer cervical ataca mujeres en
edades de reproducción afectando de manera indirecta también a los hijos, tanto económica
como emocionalmente.
Según el INCAN por cada 43 casos masculinos existen 100 femeninos; en donde el
cáncer de cérvix es aún el más frecuente según su Registro Hospitalario. Se ha presentado
el estudio de 735 casos invasivos y 122 in situ para un total de 857 casos que hacen el
44.3% de los casos. (Kleter et al., 1998).
En nuestro país, estudios que se dirijan a este grupo tan vulnerable de la población
(mujeres en edad fértil) y que investiguen la relevancia de células infectadas o
transformadas por el HPV y el desarrollo de malignidades cervicales, son especialmente
l
importantes y muy escasos. El primer reporte de HPV en Guatemala data de 1992, en un
estudio prospectivo realizado entre 143 niños de la calle de la ciudad de Guatemala, todos
ellos abusados sexualmente, en quienes se encontró HPV entre 39/143 (Solórzano, 1992).
En Guatemala, el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta anualmente
4,000 muertes por cáncer y el cáncer cervical es la tercera causa de muertes relacionadas
con cáncer en mujeres mayores de 30 años (Lowy y Schiller, 1998). El Ministerio de Salud
indica que 87% de los casos de cáncer cervical que ocurren en Guatemala afectan a mujeres
entre 30 y 69 años de edad, mientras que el 73% de los casos afecta a mujeres entre 30 y 50
años de edad.
Vallés et al. (2009) estudio la prevalencia de HPV en dos grupos de mujeres de
Escuintla, Guatemala: uno de bajo riesgo constituido por 297 pacientes de mujeres de la
población general que llegaron a realizarse un Papanicolaou a los centros de salud de ese
departamento y uno de alto riesgo formado por 297 sexoservidoras de esa región a quienes
realizaron una encuesta y un examen ginecológico completo que incluyó Papanicolaou y
detección de ADN de HPV por PCR. En la población general se encontró un 38.1% de
prevalencia de HPV mientras que para las sexoservidoras fue de 67.3%, la citología fue
anormal en el 7.7% de las mujeres de bajo riesgo y 21.6% en las de alto riesgo. El HPV de
alto riesgo más frecuentemente detectado en mujeres con citología normal fue el HPV 51
(n=30), 66 (n= 25) y 16 (n=25). En mujeres con lesiones de alto riesgo o ASCUS los
genotipos de HPV más comúnmente encontrados fueron el HPV 58 (n = 5) y HPV 16
(n=5). Los determinantes asociados con la detección de HPV fueron el haber tenido una
pareja sexual ocasional durante los últimos seis meses y fumar entre las mujeres de la
población general (bajo riesgo) y ser menor de edad entre las sexoservidoras, concluyendo
que la introducción de la vacuna para HPV podría prevenir una fracción importante de la
carga de enfermedad asociada con HPV.
El Dr. Alberto García y colaboradores reportaron en el 2008 los resultados del
FODECYT realizado en 99 mujeres que acudieron a APROFAM y resultaron con lesiones
cancerosas en quienes encontraron un 96% de VPH por medio de PCR amplificando una
porción de aproximadamente 268 pb y en quienes se detectó la B-globina para asegurarse
que no hubiera inhibición en el método aplicado. Los genotipos más frecuentemente
encontrados fueron 16, 58, 18, 59, 53, 31, 51, 33, 39. 56 y 52. (Alberto García González,
2008. Detección y tipificación de los virus del papiloma humano de alto riesgo en
pacientes con lesiones pre-invasivas e invasivas del cérvix por medio de PCR. Informe
final proyecto Fodecty 06-2007, junio de 2008).
Garcés en el año 2005, estudió dos grupos de mujeres del departamento de
Escuintla, uno de alto riesgo compuesto por sexoservidoras (n =128) y otro de bajo riesgo
por mujeres que asistieron al centro de salud (n=268) a hacerse un Papanicolaou de control.
li
En la Escuela de Salud Pública de la Universidad Rafael Landívar se condujo un
estudio FONISAL con el propósito de realizar un estudio epidemiológico sobre la
prevalencia del virus del papiloma humano en mujeres Guatemaltecas de la región de
Escuintla divididas en dos grupos: de bajo riesgo (no trabajadoras del sexo que acudieron a
los servicios de salud pública) y mujeres trabajadoras del sexo que acudieron a los servicios
de salud pública.
Asimismo, el grupo
de investigadores deseaba evaluar la
correspondencia entre los hallazgos del Papanicolau y el PCR para VPH. Los objetivos
específicos del estudio fueron implementar el PCR para VPH usando los primers MY9-11,
determinar su sensibilidad y especificidad, determinar el porcentaje de mujeres con lesiones
neoplásicas y cuantificar el riesgo para neoplasia en mujeres infectadas por el VIH. Para
ello se estudiaron un total de 380 mujeres, 247 no trabajadoras del sexo y 123 trabajadoras
del sexo. Entre 17 y 69 años para el primer grupo y 18 y 59 años de edad para el segundo
grupo. Los autores reportan sensibilidad para detectar lesiones neoplásicas del 21.7% para
el Papanicolau (lo cual es muy bajo) del ácido acético del 96.1% y del PCR del 16.3%
(también considerada muy baja. En este estudio no se incluyó el PCR de beta globina para
asegurarse que no hay inhibición del PCR. Esto podría explicara la baja sensibilidad del
PCR implementado. (Universidad Rafael Landívar, 2005. Presencia del Virus del papiloma
humano en mujeres Guatemaltecas y su relación con cáncer de cérvix. FONISAL Informe
Final).
Su hallazgo fue de un 7% (intervalo de confianza de 3.9 a 10.1) de HPV en
población de bajo riesgo y un 25% (intervalo de confianza 17.4 a 32.6) en la población de
alto riesgo. En este estudio reportan la implementación en Guatemala de un PCR anidado,
preparado en el laboratorio de la URL para detección de HPV con los primers universales
MY9-11 seguido de la amplificación con los primers GP5 y GP6 que a pesar tuvo muy
poca sensibilidad, ya que solo detectó el 16.3% comparado con la biopsia como estándar de
oro. Cabe resaltar que este grupo de investigadores implementó por primera vez el PCR
para HPV en Guatemala. No obstante, no corrieron una beta globina para determinar que el
ADN extraído no fuera inhibitorio para el PCR que corrieron.
Arroyo y colaboradores (1999), en un estudio colaborativo cuya fase de análisis de
laboratorio para HPV se realizó en la Universidad de Johns Hopkins, entre pacientes del
INCAN que incluyó 112 casos de cáncer cervical de mujeres Guatemaltecas, confirmados
histológicamente y 100 controles libres de cáncer, encontró una positividad del 85% para
HPV en casos y del 8.9% en controles.
PARTE III
III.1
RESULTADOS
ESTADISTICA DESCRIPTIVA
lii
El tamaño de muestra fue de 300 mujeres, eliminándose una persona con NIC 1, y nueve que no dieron una buena
muestra, quedando un total de 290 mujeres entrevistadas y muestreadas que entraron al análisis.
Cuadro 1. Prevalencia de mujeres participantes, N=290 y casos de HPV
Fuente: FODECYT 004-2007
De las 76 mujeres infectadas, un total de 20 tenían infecciones por más de un virus o
infecciones múltiples, es decir que un 26% de las infecciones eran múltiples. Trece
(4.33%) mujeres tuvieron infección simultánea por dos genotipos de HPV, seis (2.00%)
por tres genotipos simultáneos de HPV y una (0.33%) persona tuvo cinco genotipos de
Prevalencia
Número de casos
Porcentaje
Estimaciones
Intervalo de confianza (95%)
Límite
Límite Inferior
Superior
Edad en años
≤25-34
26-34
35-44
≥45
Mujeres con HPV
(Por lo menos un genotipo)
Mujeres con genotipos en vacuna
(por lo menos un genotipo)
Mujeres con genotipos cancerígenos
(Por lo menos un genotipo)
Genotipo de HPV
G6 y G11
G16
G18
G31
G33
G34
G35
G39
G43
G44
G45
G51
G52
G53
G54
G56
G58
G59
G66
G68
G70
G74
GDesconocido(GX)
Infecciones con dos virus
Infecciones con tres virus
Infecciones con cinco virus
45
78
78
89
15.15%
26.90%
26.90%
30.69%
-
-
76
26.21%
21.23%
31.85%
7
2.41%
1.05%
5.19%
44
15.17%
11.28%
20.05%
1
0.34%
Intervalo de
Confianza
al 95%
0.02%
4
2
2
1
1
1
7
1
4
3
11
9
8
5
5
4
4
2
3
4
7
14
13
6
1
1.38%
0.69%
0.69%
0.34%
0.34%
0.34%
2.41%
0.34%
1.38%
1.03%
3.79%
3.10%
2.76$
1.72%
1.72%
1.38%
1.38%
0.69%
1.03%
1.38%
2.41%
4.83%
4.33%
2.00%
0.33%
0.43%
0.12%
0.12%
0.02%
0.02%
0.02%
1.05%
0.02%
0.43%
0.26%
1.98%
1.50%
1.27%
0.63%
0.63%
0.43%
0.43%
0.12%
0.26%
0.43%
1.05%
2.74%
2.84%
1.6%
0.43%
No. de Mujeres
Positivas
Porcentaje
Genotipo de HPV
2.26%
3.80%
2.80%
2.80%
2.26%
2.26%
2.26%
5.19%
2.26%
3.80%
3.31%
6.95%
6.08%
5.64%
4.27%
4.27%
3.80%
3.80%
2.80%
3.31%
3.80%
5.19%
8.23%
7.93%
3.6%
3.80%
HPV al momento de ser muestreada. Haper (2006) y Jenkins, 2008 reportan que las
liii
vacunas hoy disponibles ofrecen también alguna protección contra unos pocos genotipos de
HPV de alto riesgo, que están cercanamente relacionados a los HPVs 16 y 18. Cervarix
ofrece alguna protección contra los tipos 45 y 31, según GSK (77). Gardasil ofrece alguna
protección contra los genotipos 31 y 9, similarmente (78). No obstante, hay otros HPVs de
alto riesgo que no se ven afectados por la vacuna y éste es el grupo más frecuente en la
población Guatemalteca que asiste a APROFAM.
Bosch, FX, et al. (2008) estudiaron la epidemiología e historia natural del HPV y
sus implicaciones tipo-específicas en una cohorte de mujeres de todo el mundo, que
muestrearon desde que tenían citología normal hasta quienes evolucionaron a lesiones de
NIC 3, reportando datos globales así como específicos para regiones, incluyendo la de
Centro y Sur América. A nivel global, la prevalencia de HPV en mujeres con citología
normal es del 10% aproximadamente, para cualquier punto en el tiempo. HPV 16 es el tipo
consistentemente más común seguido del HPV 18 con algunas diferencias regionales, en
mujeres con citología normal. En este estudio la prevalencia reportada para Centro
América para cualquier tipo de HPV de 20.4% (n = 10,232 mujeres, intervalo de confianza
del 95% 19-21.4).
En Guatemala, datos generados por este estudio indican que la prevalencia de HPV
para cualquier tipo fue de 26.21% (21.23-31.85) un poco más elevado que el reportado por
la OMS, pero considerando que el número de muestra es mucho más limitado, podría ser
semejante. Cuando se analiza la prevalencia por grupo de edad, se observa un pico en el
grupo de mayor edad, lo cual es difícil de explicar, a menos que refleje un cambio de pareja
en el grupo post-menopáusico. Ver Gráfica 1.
Prevalencia de HPV por Edad
Gráfica 1. Prevalencia de HPV por grupo de edad
60
50
40
G ua tem a la
30
C os ta R ic a
20
H ondura s
10
0
< 25
25‐34
35‐44
45‐54
> 54
R a ng o de E da d
Fuente: Datos de Guatemala:FODECYT 04-2007, Datos de Honduras: Generados en el mismo período como parte del estudio
multicentro. Datos de Costa Rica (Herrero, R. et al. 1997)
Gráfica 2 HPV en mujeres guatemaltecas con citología normal
liv
Mujeres c on genotipos
c anc erígenos (G C anc er)
Mujeres c on genotipos
vac unales (G V ac )
Mujeres c on HP V
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
Fuente: FODECYT 004-2007
Se detectaron 103 casos positivos para HPV en la muestra, repartidos en 76
mujeres, en la Gráfica 2 se muestran 3 porcentajes importantes para hacernos un esquema
de mujeres tomadas para esta muestra con citología aparentemente normal, donde se
aprecia 26.21% con Virus del papiloma humano, con un porcentaje de mujeres con
genotipos en vacuna con 2.41% y por último porcentaje de mujeres con presencia de
genotipos cancerígenos (por lo menos un tipo) con 15.17%.
Ahora bien, podemos ver en la Gráfica 3 que de acuerdo a los genotipos
identificados del HPV no cancerígenos, se puede observar la distribución entre los casos
identificados de la muestra, con una incidencia mayor en el GX ó desconocido (4.83%),
seguido del los tipos G53 y G74.
Gráfica 3: Frecuencia de genotipos de HPV no asociados con cáncer cervical en
mujeres guatemaltecas con citología normal.
GX
G 74
G 70
G 68
G 54
G 53
G 44
G 43
G 34
G 11
G6
0. 00%
P orc enta je
1. 00%
2.00%
3. 00%
4.00%
5. 00%
Fuente: FODECYT 004-2007
Entre los tipos con menor incidencia se observan G11, G34, G43, no mostrando
índices de incidencia en el G6 en lo absoluto. Estos genotipos son poco frecuentes a nivel
global (ver cuadro No 1, gráfica No 8)
lv
De acuerdo con los tipos de Virus de papiloma humano encontrados en la población
muestra que son pertenecientes a los tipos de alto riesgo o cancerígenos ilustrados a
continuación en la gráfica 8, mostramos que en los resultados del estudio el tipo
predominante fue el G51 (3.79%), seguido de los G52 y G39, ninguno de ellos presente en
las vacunas disponibles.
Y los tipos con menos incidencia fueron los G35, G33 y G66. Sobre los genotipos
que se encuentran presentes en las vacunas para la protección del HPV (G16, G18, G6 y
G11), se encontró poca prevalencia.
Bosch y col, 2088 reportaron que el genotipo de HPV más comúnmente aislado en el
mundo es el HPV 16. En Honduras y Costa Rica este es el genotipo más frecuentemente
aislado en mujeres jóvenes con citología normal, pero no en nuestro país, en donde el más
común es el genotipo X seguido del HPV 51. Con la Dra. Ferrer, nuestra colaboradora
Hondureña para este proyecto, se realizó el mismo estudio en Tegucigalpa y los resultados
se comparan en la gráfica 4 (4). No obstante, el 66% de las mujeres muestreadas en este
grupo de edad estaban infectadas con HPV, pero las jovencitas de familias conservadoras
no aceptaron dar muestra aduciendo ser vírgenes y no querer que se les pusiera el espéculo.
En las mujeres por encima de 60, por el contrario, se encontró una alta prevalencia y este
dato no coincide con otros reportes ni es fácil de explicar por razones biológicas. En las
gráficas 4 a 7 se comparan los resultados de los estudios en Guatemala y Honduras,
conducidos con apoyo de Holanda y del FODECYT 04-2007. La distribución de genotipos
en Guatemala es significativamente diferente de la observada en otros países, con los
genotipos 51, 52 y 53 siendo los más prevalentes y no el 16 ni el 18, lo cual justifica más
investigación en este tema para recomendar la introducción de la vacuna a la población de
APROFAM.
Gráfica 4: Prevalencia de HPV
Fuente: FODECYT 004-2007 Datos de Honduras: Generados en el mismo período como parte del estudio multicentro
Gráfica 5: Tipos de HPV entre mujeres con citología normal
Genotipos carcinogénicos de HPV Genotipos vacunales de HPV (16, 18) lvi
Fuente:
Datos Guatemala FODECYT 004-2007 Datos de Honduras: Generados en el mismo período como parte del estudio
multicentro
Gráfica 6: Distribución de Genotipos de HPV
Fuente:
Datos Guatemala: Fodecyt 004-2007, Datos de Honduras generados en el mismo período como parte del estudio
Multicentro
Gráfica 7: Positividad de HPV por grupo de edad
Fuente:
Datos Guatemala Fodecyt 004-2007, Datos de Honduras generados en el mismo período como parte del estudio
multicentro
Gráfica 8: Frecuencia de Genotipos de HPV asociados con CA cervical en
Mujeres Guatemaltecas con citología normal
lvii
G 35
G 33
G 66
G 31
G 18
G 45
G 59
P orc entaje
G 58
G 16
G 56
G 39
G 52
G 51
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
Fuente: FODECYT 004-2007
lviii
Cuadro 2 Descripción de la muestra
Factor de riesgo
Número
de
Mujeres
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)
Porcentaje
Límite
Límite
Inferior Superior
Grupo étnico
Indígena
Ladino
38
252
13.1º%
86.90%
9.49%
82.24%
17.76%
90.51%
Menor de 25 años
Entre 26 y 35 años
Entre 36 y 45 años
46 o mayor
45
78
78
89
15.52%
26.90%
26.90%
30.69%
11.59%
21.87%
21.87%
25.40%
20.42%
32.57
32.57
36.52%
100
190
34.48%
65.52%
28.98%
59.58%
40.42%
71.02%
58
31
69
132
20%
10.69%
23.79%
45.52%
15.57%
7.44%
19.01%
39.60%
25.28%
15.06%
29.31%
51.56%
112
42
22
114
38.62%
14.48%
7.59%
39.31%
32.93%
10.68%
4.88%
33.59%
44.63%
19.29%
11.51%
45.33%
Grupos de edad
Ingreso económico familiar (Ingreso)
Q1000 o menos
Arriba de Q1000
Nivel socioeconómico de la familia
MUY BAJO <1000, casa no propia
BAJO >1000 casa no propia
MEDIO < 1000 casa propia
ALTO >1000 y casa propia
Educación de la mujer: (EDU)
Ningún nivel de educación formal
Hasta 3º primaria
4to a 6to primaria
Secundaria/diversificado/universitario
Fuente: FODECYT 04-2007
Dentro de las características que tienen las mujeres que participaron en este estudio
podemos mencionar que el criterio de inclusión fue que su Papanicolau reportara solamente
citología normal, que tuviera una vida sexual activa en la actualidad y que accediera a
participar voluntariamente luego de firmar el consentimiento informado. Dentro de ellas, el
13.1% se identificó a sí misma como indígena, poco más del 50% de la población se
encontraba en las edades de 26 a 45 años, el relación al ingreso del hogar el 65.2% de las
participantes mencionó contar por arriba de Q.1000 mensuales. 2
En nivel de escolaridad el 38.6% no mencionó tener algún nivel de educación formal,
sin embargo el 39.3% se encontró entre los niveles de educación formal: secundario, medio
superior y superior.
2
Tipo de cambio según el Banco de Guatemala al 8 de septiembre de 2009 Q.8.31 por dólar americano.
lix
En el cuadro 3, se aprecia la relación a indicadores de salud (hábitos y costumbres),
cabe mencionar que algunos aspectos de riesgo para la salud están asociados a la
exposición del humo de leña y tabaco y encontramos que el 62.41% señaló por lo menos
alguna vez haber tenido contacto con humo ya sea de leña o tabaco alo largo de sus vidas, y
el 61.03% menciona que esta condición no continúa. Así por pues, por ser un combustible
utilizado en la manufactura de tortilla así como la cocción de alimentos una de cada dos
mujeres participantes (54.14%), mencionó por lo menos alguna vez haber tenido contacto
con el humo de leña. Por otro lado, un 89.31% las mujeres refiere no haber tenido
exposición al humo del tabaco a lo largo de su vida (como fumadoras).
Cuadro 3 Hábitos y Costumbres
Factor de riesgo
Número
de casos
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)
Porcentaje
Límite
Límite
Inferior Superior
56.42%
68.06%
62.41%
48.10%
60.06&
54.14%
Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez)
Exposición a leña (alguna vez)
Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez),
PERO YA NO:
181
157
177
61.03%
55.02%
66.74%
Tabaco
Leña
Exposición actual a humo por leña o tabaco:
Tabaco
Leña
Tiempo de exposición al tabaco
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Más del 25%
18
65
103
16
87
6.21%
22.41%
35.52%
5.52%
30.0%
3.79%
17.75%
29.96%
3.26%
24.76%
9.88%
27.85%
41.48%
9.06%
35.80%
259
18
13
89.31%
6.21%
4.48%
84.94%
3.79%
2.48%
92.56%
9.88%
7.81%
Fuente: FODECYT 04-2007
Los indicadores de salud reproductiva, se muestran en el cuadro 4 en donde se puede
observar que el 51.0% de las participantes del estudio, tuvieron su primer embarazo antes
de los 21 años, mientras que el 41.0% entre los 21 y 30 años. En relación al control natal la
cantidad de embarazos completos (llevados a buen término) el 44.8% reportó uno o dos
embarazos y el 35.5% refiere de tres a cuatro embarazos. La planificación familiar nos
indica la utilización de anticonceptivos tópicos (condón, diafragma, espuma, diu) con un
47.5% y el 56.2% tuvo su primer relación sexual entre los 18 y 23 años.
lx
Cuadro 4 Salud reproductiva
Factor de riesgo
Grupo de edad en que se tuvo el primer
embarazo
Nunca embarazada
20 o menos años
21 a 30 años
31 o más años
Estimaciones
Intervalo de confianza (95%)
Límite
Límite
Inferior
Superior
Número
de casos
Porcentaje
16
148
119
7
5.52%
51.03%
41.03%
2.41%
3.26%
45.02%
35.25%
1.05%
9.06%
57.02%
47.07%
5.19%
16
5.52%
3.26%
9.06%
130
103
41
44.83%
35.52%
14.14%
38.93%
29.96%
10.38%
50.87%
41.48%
18.91%
138
47.59%
41.62%
53.62%
95
163
32
32.76%
56.21%
11.03%
27.35%
50.16%
7.73%
38.65%
62.08%
15.45%
Cantidad de embarazos completos,
agrupados de la siguiente manera
Cero (o nunca
embarazada)
Uno o dos
Tres o cuatro
Cinco o más
Uso de anticonceptivos tópicos
(condones, diafragma, espuma, diu)
Edad de la primera relación sexual,
agrupadas
Menor de 18 años
18 a 23 años
24 o más años
Fuente: FODECYT 04-2007
El cuadro 5 nos muestra los indicadores de sexualidad de las participantes. Tomando
en consideración el indicador del cuadro 4, donde la muestra denota que el promedio de la
iniciación sexual es tardía, pues más de la mitad (56.2%) inició su vida sexual a partir de
los 18 años y de acuerdo al cuadro 5, 55.52% mencionaron haber tenido relaciones
sexuales antes de los 20 años.
lxi
Cuadro 5 Sexualidad
Factor de riesgo
Tiene actualmente esposo o pareja
Cantidad de pareja o Agrupadas
(Parejas)
Una
Dos
Tres o más
Mujeres con otros hombres, además de
su pareja
Ninguno
Uno o dos
Tres o más
Combinación de parejas con otro
hombre
1. Una pareja y ningún hombre además
de la pareja
2. Una pareja y uno o dos hombres
además de la pareja
3. Una pareja y tres o más hombres
además de la pareja
4. Dos parejas y ningún hombre
además de la pareja
5. Dos parejas y uno o dos hombres
además de la pareja
6. Dos parejas y tres o más hombres
además de la pareja
7. Tres parejas y ningún hombre
además de la pareja
8. Tres parejas y uno o dos hombres
además de la pareja
9. Tres parejas y tres o más hombres
además de la pareja
Cantidad de hombres con quienes tuvo
relaciones sexuales antes de los 20 años
Cero
Uno
Dos o más
Estimaciones
Intervalo de confianza
(95%)
Límite
Límite
Inferior
Superior
91.77%
97.26%
Número
de casos
Porcentaje
276
95.17%
209
63
18
72.07%
21.72%
6.21%
66.35%
17.13%
3.79%
77.17%
27.12%
9.88%
250
26
14
86.21%
8.97%
4.83%
81.47%
6.00%
2.74%
89.92%
13.10%
8.23%
196
67.59%
61.70%
72.97%
10
3.45%
1.74%
6.52%
3
1.03%
0.26%
3.31%
42
14.48%
10.68%
19.29%
15
5.17%
3.00%
8.65%
6
2.07%
0.83%
4.74%
12
4.14%
2.23%
7.38%
1
0.34%
0.02%
2.26%
5
1.72%
0.63%
4.27%
110
161
19
37.93%
55.52%
6.55%
32.27%
49.47%
4.06%
42.93%
61.41%
10.29%
Fuente: FODECYT 04-2007
También podemos apreciar en el cuadro 5 si las participantes tienen esposo o pareja
actualmente, en donde encontramos un 95.17% de afirmación, aquí un 72.07% menciona
haber tenido una sola pareja a lo largo de su vida sexual y un 21.72% haber contado con
dos parejas; lo que podemos apreciar en las participantes es que esta información sostiene
lxii
la fidelidad como uno de los valores promovidos por el imaginario colectivo, esto se
reafirma cuando la muestra nos deja ver que el 86.21% ha tenido un solo hombre a lo largo
de su vida sexual activa, lo que resalta con una diferencia notable el 8.97% como siguiente
indicador donde han tenido algún encuentro con otro hombre además de su pareja.
Cuadro 6 Análisis de los Factores de Riesgo de HPV de la población estudiada
Factor de riesgo
Grupo étnico: (P2)
Indígena
Ladino
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)3
Límite
Límite
Inferior Superior
Número
de casos
Porcentaje
38
252
13.1º%
86.90%
9.49%
82.24%
17.76%
90.51%
45
78
78
89
15.52%
26.90%
26.90%
30.69%
11.59%
21.87%
21.87%
25.40%
20.42%
32.57
32.57
36.52%
100
190
34.48%
65.52%
28.98%
59.58%
40.42%
71.02%
58
31
69
132
20%
10.69%
23.79%
45.52%
15.57%
7.44%
19.01%
39.60%
25.28%
15.06%
29.31%
51.56%
112
42
22
114
38.62%
14.48%
7.59%
39.31%
32.93%
10.68%
4.88%
33.59%
44.63%
19.29%
11.51%
45.33%
181
62.41%
56.42%
68.06%
35
157
12.07%
54.14$
8.60%
48.10%
16.61%
60.06&
177
61.03%
55.02%
66.74%
18
65
6.21%
22.41%
3.79%
17.75%
9.88%
27.85%
103
35.52%
29.96%
41.48%
Grupos de edad: (EDAD)
Menor de 25 años
Entre 26 y 35 años
Entre 36 y 45 años
46 o mayor
Ingreso económico familiar (Ingreso):
Q1000 o menos
Arriba de Q1000
Nivel socioeconómico de la familia: (SECONO)
MUY BAJO <1000, casa no propia
BAJO >1000 casa no propia
MEDIO < 1000 casa propia
ALTO >1000 y casa propia
Educación de la mujer: (EDU)
Ninguna
Hasta 3º primaria
4to a 6to primaria
Secundaria/diversificado/universitario
Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez)
(EXP1)
Exposición a tabaco (alguna vez) (n6hafumado):
Exposición a leña (alguna vez) (n11hausado)
Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez),
PERO YA NO (EXP2):
Tabaco (exp2A)
Leña (exp2B)
Exposición actual a humo por leña o tabaco
(EXP3):
3
Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14
lxiii
Factor de riesgo
Tabaco (exp3A)
Leña (exp3B)
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)3
Límite
Límite
Inferior Superior
3.26%
9.06%
24.76%
35.80%
Número
de casos
16
87
Porcentaje
5.52%
30.0%
259
18
13
89.31%
6.21%
4.48%
84.94%
3.79%
2.48%
92.56%
9.88%
7.81%
16
148
119
7
5.52%
51.03%
41.03%
2.41%
3.26%
45.02%
35.25%
1.05%
9.06%
57.02%
47.07%
5.19%
16
130
103
41
5.52%
44.83%
35.52%
14.14%
3.26%
38.93%
29.96%
10.38%
9.06%
50.87%
41.48%
18.91%
138
47.59%
41.62%
53.62%
95
163
32
276
32.76%
56.21%
11.03%
95.17%
27.35%
50.16%
7.73%
91.77%
38.65%
62.08%
15.45%
97.26%
209
63
18
72.07%
21.72%
6.21%
66.35%
17.13%
3.79%
77.17%
27.12%
9.88%
250
86.21%
81.47%
89.92%
Tiempo de exposición al tabaco (GTIMEF)
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Más del 25%
Tiempo de exposición a leña: (GTIMEL)
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Entre 26% y 50%
Más del 50%
225
20
25
20
Tiempo de exposición a leña o tabaco: (GTIMEFL)
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Entre 26% y 50%
Más del 50%
Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo:
(G1emb)
Nunca embarazada
20 o menos años
21 a 30 años
31 o más años
Cantidad de embarazos completos, agrupados de la
siguiente manera: (GNumEmb)
Cero (o nunca embarazada)
Uno o dos
Tres o cuatro
Cinco o más
Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma,
espuma, diu). (UsoAnt)
Edad de la primera relación sexual, agrupadas: (G1rel)
Menor de 18 años
18 a 23 años
24 o más años
Tiene actualmente esposo o pareja). (n26tieneact)
Cantidad de parejas. Agrupadas: (Parejas)
Una
Dos
Tres o más
Mujeres con otros hombres además de su pareja
(OtroHom). Agrupadas:
Ninguno
190
36
32
25
lxiv
Factor de riesgo
Uno o dos
Tres o más
Combinación de parejas con otro hombre (TOTHOM):
TotHom1: Una pareja y ningún
hombre además de la pareja
TotHom2: Una pareja y uno o dos
hombres además de la pareja
TotHom3: Una pareja y tres o más
hombres además de la pareja
TotHom4: Dos parejas y ningún
hombre además de la pareja
Totoom5: Dos parejas y uno o dos
hombres además de la pareja
TotHom6: Dos parejas y tres o más
hombres además de la pareja
TotHom7: Tres parejas y ningún
hombre además de la pareja
Totoom8: Tres parejas y uno o dos
hombres además de la pareja
TotHom9: Tres parejas y tres o más
hombres además de la pareja
Cantidad de hombres con quienes tuvo relaciones
sexuales antes de los 20 años. Agrupadas: (Homb20)
Cero
Uno
Dos o más
Ha tenido alguna vez flujo vaginal (n36hatenid)
Ha tenido alguna vez flujo vaginal (P37)
Ha recibido tratamiento con óvulo, crema o inyección
(P38)
Cantidad de Papanicolau que le han hecho. Agrupadas:
(P39) (12 casos que mencionaron no saber, se tomaron
como “cero”)
Cero
Uno
Dos a cinco
Seis a diez
Once a quince
Más de quince
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)3
Límite
Límite
Inferior Superior
6.00%
13.10%
2.74%
8.23%
Número
de casos
26
14
Porcentaje
8.97%
4.83%
196
67.59%
61.70%
72.97%
10
3.45%
1.74%
6.52%
3
1.03%
0.26%
3.31%
42
14.48%
10.68%
19.29%
15
5.17%
3.00%
8.65%
6
2.07%
0.83%
4.74%
12
4.14%
2.23%
7.38%
1
0.34%
0.02%
2.26%
5
1.72%
0.63%
4.27%
110
161
19
195
23
209
37.93%
55.52%
6.55%
67.24%
7.93%
72.07%
32.27%
49.47%
4.06%
61.35%
5.16%
66.35%
42.93%
61.41%
10.29%
72.65%
11.91%
77.17%
27
18
110
67
32
36
9.31%
6.21%
37.93%
23.10%
11.03%
12.41%
6.29%
3.79%
32.27%
18.38%
7.73%
8.90%
13.50%
9.88%
42.93%
25.58%
15.45%
17.00%
Fuente: FODECYT 04-2007
lxv
Cuadro 7 Factores de riesgo numéricos
Estimaciones
Intervalo de confianza (95%)4
Factor de Riesgo
Media Límite Inferior Límite Superior
Tiempo de exposición al tabaco (TIMEF)
0.027
0.016
0.038
Tiempo de exposición a leña(TIMEL)
0.087
0.065
0.109
Tiempo de exposición al tabaco o leña (TIMEFL) 0.114
0.090
0.139
Fuente: FODECYT 04-2007
4
Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14
lxvi
III.2
DISCUSION DE RESULTADOS
El estudio se realizó con la colaboración de profesionales de otros países:
Honduras, Nicaragua, Panamá y Holanda. A pesar de las dificultades encontradas, el
trabajo realizado permitió estrechar las relaciones entre estos grupos y el grupo a cargo del
estudio en Guatemala. Una de las lecciones aprendidas es que el método implementado
para el diagnóstico del HPV es mejor realizado con un equipo automatizado. Que la
extracción del ADN requiere precauciones extremas para evitar contaminación cruzada de
las muestras, pero que el mismo es factible en nuestro medio.
Los hallazgos del presente FODECYT para una población de mujeres de la ciudad
de Guatemala de nivel socioeconómico bajo a medio, que asisten a APROFAM para
realizarse un Papanicolau cuyos resultados fueron normales, indican que el nivel de
infección por HPV es del 26% (75/290). Las infecciones múltiples fueron 20/76 mujeres
infectadas, tasa que es relativamente alta para mujeres de clase media.
El estudio no logró recolectar suficientes muestras de menores de 20 años, debido a
que muchas de ellas eran vírgenes y no quisieron que se les muestreara. Por el contrario,
nuestros datos indicaron una elevada tasa de infección en las mujeres post-menopáusicas.
En otras sociedades consideran que, cuando una mujer mayor cambia de pareja, ésta puede
ser la razón para que adquiera una infección por HPV. No sabemos por qué este grupo
presentó una tasa de infección tan elevada, sería interesante investigar el por qué.
Es notable el comportamiento conservador de la mayoría de mujeres participantes
en el estudio, quienes mantienen una relación con un solo hombre en un altísimo porcentaje
de los casos estudiados.
Hay que tener en mente que toda persona sexualmente activa se encuentra en riesgo
de infectarse con HPV y que este riesgo se incrementa para la población joven o para
quienes tienen sexo con múltiples parejas. Asimismo, el HPV se elimina espontáneamente,
excepto aquéllos genotipos persistentes asociados con cáncer. El riesgo para las mujeres
estudiadas en este proyecto es bajo mientras no estuvieran infectadas por HPV 16 ó 18,
aunque para los genotipos desconocidos, esto no se puede afirmar a priori.
Los resultados fueron entregados a todas las mujeres que participaron en el estudio,
así como a APROFAM. Recientemente, Ronco y col. (2008) reportaron que solo el HPV
16 se asoció con evolución a CIN 3 en menos de 3.5 años en un estudio similar al nuestro,
pero que tuvo seguimiento por 3.5 años.
A diferencia de otras sociedades, aquí se encontró que el genotipo más comúnmente
detectado es el HPV desconocido o “X”, seguido por los tipos HPV 51, 52, 39, 59, 58, 16,
45, 18, 31, 6 y 11. El genotipo X puede incluir a algunos genotipos cancerígenos que
nuestra tira de LIPA no detecta, y que en otros continentes son frecuentes, como el HPV 71
y otros, y podría ser que dentro de este grupo se encuentren genotipos si diferenciales por
otras pruebas. La implicación de estos hallazgos es que las vacunas comercialmente
lxvii
disponibles no van a erradicar completamente los casos de cáncer cervical de Guatemala,
ya que los mismos se asocian con otros genotipos diferentes del 16 y el 18. No obstante el
estudio está limitado porque el número de muestras es relativamente bajo y si se tiene
acceso económico a la vacuna, la misma es recomendable para adolescentes y mujeres
vírgenes ya que cualquier mujer que tenga relaciones sexuales está a riesgo de infectarse
con HPV. Al comparar esta tasa de infección con otras reportadas para Centroamérica
como la reportada por OMS en 2007 que es de 20%, la tasa de Guatemala es mayor. No
obstante, al compararnos con las tasas obtenidas en Honduras en este estudio multicéntrico,
es del 45%, nuestra tasa es significativamente menor que la hondureña pero mayor que la
costarricense. No obstante, el HPV 16 se encontró en menor proporción. Las tasas de
Nicaragua y Panamá también son mayores, pero estos datos no están disponibles todavía.
Dentro de los factores de riesgo asociados significativamente con la presencia de un
genotipo canceroso se encontró la exposición a humo, ya sea de cigarrillo o de leña. En el
país existen iniciativas contra el tabaquismo, mismas que son muy importantes para
disminuir la prevalencia de cáncer cervical también. Asimismo, existen iniciativas que
combaten el uso de leña dentro del hogar, tales como la estufa Lorena. No obstante, dado
el elevado porcentaje de población que vive en la extrema pobreza y pobreza, la exposición
al humo de leña va a ser difícil de erradicar.
Este es el primer estudio en mujeres con citología normal que se realiza en
Guatemala, por lo que la información generada es valiosa.
Cuadro 8 Positividad de HPV por grupo de edad
Comparación entre la Prevalencia de HPV en mujeres guatemaltecas con Citología Normal y la
Prevalencia Global en mujeres con Citología Normal
PREVALENCIA GUATEMALA
Genotipo
G6
G11
G16
G18
G31
G33
G34
G35
G39
G43
G44
G45
G51
G52
G53
G54
G56
G58
G59
G66
G68
G70
G74
GDesconocido(GX)
*Bosch, XF, et al. 2008.
No. +
%+
0
1
4
2
2
1
1
1
7
1
4
3
11
9
8
5
5
4
4
2
3
4
7
14
0
0.34%
1.38%
0.69%
0.69%
0.34%
0.34%
0.34%
2.41%
0.34%
1.38%
1.03%
3.79%
3.10%
2.76$
1.72%
1.72%
1.38%
1.38%
0.69%
1.03%
1.38%
2.41%
4.83%
Intervalo de
Confianza 95%
0.02%
0.43%
0.12%
0.12%
0.02%
0.02%
0.02%
1.05%
0.02%
0.43%
0.26%
1.98%
1.50%
1.27%
0.63%
0.63%
0.43%
0.43%
0.12%
0.26%
0.43%
1.05%
2.74%
2.26%
3.80%
2.80%
2.80%
2.26%
2.26%
2.26%
5.19%
2.26%
3.80%
3.31%
6.95%
6.08%
5.64%
4.27%
4.27%
3.80%
3.80%
2.80%
3.31%
3.80%
5.19%
8.23%
Genotipo
G6
G11
G16
G18
G31
G.33
G34
G35
G39
G43
G44
G45
G51
G52
G53
G54
G56
G58
G59
G66
G68
G70
G74
GX NO
PREVALENCIA GLOBAL
%+
Intervalo
Confianza 95%
0.6
(0.5-0..8)
0.6
(0.5-0..8)
3.1
(2.8-3-4)
1.2
(1.0-1.4)
1.1
(1.0-1.3)
0.6
(0.5-0.8)
0.1
(0.0.0.1)
0.5
(0.3-0.5)
0.4
(0.3-0..6)
0.1
(0.0.0.1)
0.1
(0.0.0.1)
0.6
(0.5-0.8)
1.0
(1.0-1.3)
0.9
(0.7-1.0)
1.1
(1.0-1.3)
0.3
(0.2-0.4)
0.5
(0.3-0.5)
1.2
(1.0-1.4)
0.4
(0.3-0..6)
0.5
(0.3-0.5)
0.3
(0.2-0.4)
1.0
(1.0-1.3)
0.1
(0.0.0.1)
REPORTADO
Fuente: FODECYT 04-2007
lxviii
PARTE IV
IV.1 CONCLUSIONES
1. Se determinó la prevalencia de HPV en la población estudiada siendo del 26% (ver cuadro
1).
2. La prevalencia por edad para la población que asiste a APROFAM y que tiene Papanicolau
norma es la siguiente: ≤25 años es 15.52% (11.59-20.42); entre 26 y 35 años es de 26.90%
(21.87-32.57); entre 36 y 45 años es de 26.90% (21.87-32.57) y ≥ 46 años es 30.69 (24.4036.52) (ver cuadro 1).
3. Los genotipos cancerígenos más frecuentes en la población metropolitana de Guatemala son
el Genotipo Desconocido (GX) (ver cuadro 1) mientras que en Honduras y Costa Rica el
genotipo de HPV más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con citología normal es el
HPV 16 (Ver gráfica 6).
4. En el mundo el genotipo HPV 16 es el más frecuentemente aislado.
5. Se detectaron e identificaron un total de 24 tipos de HPV, siendo el más frecuente el
Genotipo Desconocido (GX) seguidos por el HPV G51, G52 y G53 (ver cuadro 1).
6. Se determinó tres grupos de mujeres para esta muestra con citología aparentemente normal,
mujeres con HPV (por lo menos un genotipo) 26.21%, mujeres con genotipo en vacuna (por
lo menos un genotipo) 2.41% y mujeres con genotipos cancerígenos (por lo menos un
genotipo) 15.17% (ver cuadro 1).
7. En 20 mujeres de las 76 infectadas tenían infecciones por más de un virus, es decir un 26%
de las infecciones eran múltiples. Trece mujeres tuvieron infección simultánea por dos
genotipos de HPV, seis mujeres por tres genotipos de HPV y una persona tuvo cinco
genotipos de HPV (ver cuadro 1).
8. La prevalencia más alta de tipos de HPV asociados con cáncer se observó en mujeres
expuestas a humo, ya fuera de leña o por tabaco (ver cuadro 6).
9. Se fortaleció un equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de mejorar las
actividades de investigación, vigilancia y diagnóstico de cáncer cervical en Guatemala.
10. El grupo de aplicación de la vacuna objeto del presente estudio requiere mayor
investigación previa a los ensayos de vacuna.
11. Se realizó una Publicación en 26th International Papillomavirus Conference & Clinical and
Public Health Workshops; July 3-8, 2010 Palais des congrès de Montreál Canadá
12. Se implementó la metodología de genotipificación en el Laboratorio Diagnóstico
Molecular.
13. Los resultados del Proyecto de Investigación FODECYT 004-2007, fueron difundidos a
nivel nacional, compartiendo la información con APROFAM, entre otras.
lxix
IV.2 RECOMENDACIONES 1. El genotipo X fue el más comúnmente encontrado entre las guatemaltecas cuya
citología era normal. Esto puede reflejar un verdadero genotipo desconocido, o bien
ser alguno de los que no tipifica la tira de LIPA, por lo que sería interesante realizar
este tipo de estudio con el método de Roche, que diferencia más genotipos.
2. Ampliar este tipo de estudio a otras poblaciones sanas de Guatemala, para conocer
la verdadera circulación de los diferentes genotipos de HPV en nuestro país.
3. Debido a la alta sensibilidad y complejidad del método manual de Lipa, se
recomienda correr las muestras usando un sistema automatizado para evitar
contaminación cruzada en el momento de la extracción del ADN de la muestra
endocervical.
4. Debido al alto costo de estas pruebas, así como al poco acceso que la mujer rural
Guatemalteca tiene para realizarse un Papanicolau, es más importante y prioritario
fortalecer la capacidad de vigilancia citológica que la detección de HPV de forma
rutinaria en nuestro medio, por lo que se recomienda que se trabaje para promover
la citología por Papanicolau en todas las regiones del país.
5. Las vacunas comercialmente disponibles no van a erradicar completamente los
casos de cáncer cervical en Guatemala, ya que no protege con los genotipos
aislados en el presente estudio. Aunque el estudio estuvo limitado por el bajo
número de muestras, si se tiene acceso a la vacuna, la misma es recomendable para
adolescentes y mujeres vírgenes ya que cualquier mujer que tenga relaciones
sexuales está en riesgo de infectarse con HPV.
lxx
IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Arroyo, G. Zetina, F., Villeda, M., Guerra, W., Gravitt, P., Daniel, R.W.,
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and of genotyping for the risk of new high-grade lesions among HPV
positive women.
IV.4
ANEXOS
lxxix
ANEXO 1: INFORME DEL ANALISIS ESTADISTICO
De los resultados de laboratorio se tiene la presencia de HPV y sus genotipos. Se crearon los siguientes
grupos de genotipos:
1. GVac: Genotipos que aparecen en la vacuna: G6, G11, G16, G18
2. Cancer: Genotipos asociados con cáncer: G16, G18, G31, G33, G35, G39, G35, G51, G52, G56,
G58, G59, G68
A partir de la información colectada con la entrevista se generaron los siguientes indicadores, mismos que se
evaluaron como posibles factores de riesgo:
1. Grupo de edad: Se definieron cuatro grupos: (GEDAD)
a. Menor de 25 años
b. Entre 26 y 35 años
c. Entre 36 y 45 años
d. 46 o mayor
2. Educación de las mujeres (EDU). Agrupadas:
a. Ninguna
b. Hasta 3º primaria
c. 4to a 6to primaria
d. Secundaria y diversificado
e. Universitaria
3. Ingreso económico (Ingreso). Agrupadas:
a. Q1000 o menos
b. Arriba de Q1000
4. Nivel socioeconómico (SECONO). Agrupadas:
a. MUY BAJO: casa NO propia e ingreso menor o igual a 1000
b. BAJO: Casa NO propia e ingreso mayor a 1000
c. MEDIO: casa propia e ingreso menor o igual a 1000
d. ALTO: Casa NO propia e ingreso mayor a 1000
5. Exposición a humo por leña o tabaco (haber estado expuesta alguna vez en su vida) (EXP1)
6. Exposición a humo por leña o tabaco alguna vez, pero actualmente ya no. (EXP2). Además se
crearon los indicadores parciales hacia leña o tabaco.
7. Exposición actual a leña o tabaco (EXP3). Además se crearon los indicadores parciales hacia leña o
tabaco.
8. Tiempo de exposición al tabaco (TimeF). El tiempo de exposición se mide como una razón entre
tiempo de fumar sobre la edad de la persona. Una vez se tuvo esta razón se crearon los siguientes
grupos: (GTimeF)
a. 0% de exposición en su vida
b. Entre 1% y 25%
c. Más del 25%
9. Tiempo de exposición a la leña (TimeL). El tiempo de exposición se mide como una razón entre
tiempo de fumar sobre la edad de la persona. Una vez se tuvo esta razón se crearon los siguientes
grupos: (GTimeL)
lxxx
a.
b.
c.
d.
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Entre 26% y 50%
Más del 50%
10. Tiempo de exposición a leña o tabaco (TimeFL). Es la suma de las dos anteriores. Una vez se tuvo
esta razón se crearon los siguientes grupos: (GTimeFL)
a. 0% de exposición en su vida
b. Entre 1% y 25%
c. Entre 26% y 50%
d. Más del 50%
11. Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo: (G1emb)
a. Nunca ha estado embarazada
b. 20 o menos años
c. 21 a 30 años
d. 31 o más años
12. Cantidad de embarazos completos, agrupados de la siguiente manera: (GNumEmb)
a. Uno o dos
b. Tres o cuatro
c. Cinco o más
13. Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma, espuma, diu). (UsoAnt)
14. Edad de la primera relación sexual, agrupadas: (G1rel)
a. Menor de 18 años
b. 18 a 23 años
c. 24 o más años
15. Cantidad de parejas. Agrupadas: (Parejas)
a. Una
b. Dos
c. Tres o más
16. Mujeres con otros hombres además de su pareja (OtroHom). Agrupadas:
a. Ninguno
b. Uno o dos
c. Tres o más
17. Combinación de parejas con otro hombre (TOTHOM1 AL 9):
a. TotHom1: Una pareja y ningún hombre además de la pareja
b. Totoom2: Una pareja y uno o dos hombres además de la pareja
c. TotHom3: Una pareja y tres o más hombres además de la pareja
d. TotHom4: Dos parejas y ningún hombre además de la pareja
e. Totoom5: Dos parejas y uno o dos hombres además de la pareja
f. TotHom6: Dos parejas y tres o más hombres además de la pareja
g. TotHom7: Tres parejas y ningún hombre además de la pareja
h. Totoom8: Tres parejas y uno o dos hombres además de la pareja
i. TotHom9: Tres parejas y tres o más hombres además de la pareja
Además se cuenta con otras variables del cuestionario, mismas que se documentan en la sección de
estadística descriptiva, en resultados.
El análisis estadístico se hizo a través de un modelo de regresión logística, usando LogXact versión 6: Respuesta = constante + indicadores lxxxi
Estadística descriptiva
El tamaño de muestra fue de 291 mujeres
PREVALENCIA
Genotipo
Porcentaje de mujeres con HPV
(Por lo menos un genotipo)
Porcentaje de mujeres con genotipos en
vacuna (GVac)
(Por lo menos un genotipo)
Porcentaje de mujeres con genotipos
cancerígenos (GCancer)
(Por lo menos un genotipo)
Porcentaje de mujeres con:
G11
G16
G18
G31
G33
G34
G35
G39
G43
G44
G45
G51
G52
G53
G54
G56
G58
G59
G6
G66
G68
G70
G74
GDesconocido(GX)
Estimaciones
Intervalo de confianza
(95%)5
Límite
Límite
Inferior
Superior
Número de
casos
Porcentaje
76
26.21%
21.23%
31.85%
7
2.41%
1.05%
5.19%
44
15.17
11.28%
20.05%
1
4
2
2
1
1
1
7
1
4
3
11
9
8
5
5
4
4
0
2
3
4
7
14
0.34%
1.38%
0.69%
0.69%
0.34%
0.34%
0.34%
2.41%
0.34%
1.38%
1.03%
3.79%
3.10%
2.76$
1.72%
1.72%
1.38%
1.38%
0
0.69%
1.03%
1.38%
2.41%
4.83%
0.02%
0.43%
0.12%
0.12%
0.02%
0.02%
0.02%
1.05%
0.02%
0.43%
0.26%
1.98%
1.50%
1.27%
0.63%
0.63%
0.43%
0.43%
2.26%
3.80%
2.80%
2.80%
2.26%
2.26%
2.26%
5.19%
2.26%
3.80%
3.31%
6.95%
6.08%
5.64%
4.27%
4.27%
3.80%
3.80%
0.12%
0.26%
0.43%
1.05%
2.74%
2.80%
3.31%
3.80%
5.19%
8.23%
FACTORES DE RIESGO DE HPV DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Factor de riesgo
Número
Estimaciones
5
Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14
lxxxii
de casos
Porcentaje
Intervalo de
confianza (95%)6
Límite
Límite
Inferior Superior
Grupo étnico: (P2)
Indígena
Ladino
38
252
13.1º%
86.90%
9.49%
82.24%
17.76%
90.51%
45
78
78
89
15.52%
26.90%
26.90%
30.69%
11.59%
21.87%
21.87%
25.40%
20.42%
32.57
32.57
36.52%
100
190
34.48%
65.52%
28.98%
59.58%
40.42%
71.02%
58
31
69
132
20%
10.69%
23.79%
45.52%
15.57%
7.44%
19.01%
39.60%
25.28%
15.06%
29.31%
51.56%
112
42
22
114
38.62%
14.48%
7.59%
39.31%
32.93%
10.68%
4.88%
33.59%
44.63%
19.29%
11.51%
45.33%
181
62.41%
56.42%
68.06%
35
157
12.07%
54.14$
8.60%
48.10%
16.61%
60.06&
177
61.03%
55.02%
66.74%
18
65
6.21%
22.41%
3.79%
17.75%
9.88%
27.85%
103
35.52%
29.96%
41.48%
16
87
5.52%
30.0%
3.26%
24.76%
9.06%
35.80%
259
18
13
89.31%
6.21%
4.48%
84.94%
3.79%
2.48%
92.56%
9.88%
7.81%
Grupos de edad: (EDAD)
Menor de 25 años
Entre 26 y 35 años
Entre 36 y 45 años
46 o mayor
Ingreso económico familiar (Ingreso):
Q1000 o menos
Arriba de Q1000
Nivel socioeconómico de la familia: (SECONO)
MUY BAJO <1000, casa no propia
BAJO >1000 casa no propia
MEDIO < 1000 casa propia
ALTO >1000 y casa propia
Educación de la mujer: (EDU)
Ninguna
Hasta 3º primaria
4to a 6to primaria
Secundaria/diversificado/universitario
Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez)
(EXP1)
Exposición a tabaco (alguna vez) (n6hafumado):
Exposición a leña (alguna vez) (n11hausado)
Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez),
PERO YA NO (EXP2):
Tabaco (exp2A)
Leña (exp2B)
Exposición actual a humo por leña o tabaco
(EXP3):
Tabaco (exp3A)
Leña (exp3B)
Tiempo de exposición al tabaco (GTIMEF)
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Más del 25%
Tiempo de exposición a leña: (GTIMEL)
0% de exposición en su vida
225
6
Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14
lxxxiii
Factor de riesgo
Entre 1% y 25%
Entre 26% y 50%
Más del 50%
Número
de casos
20
25
20
Porcentaje
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)6
Límite
Límite
Inferior Superior
Tiempo de exposición a leña o tabaco: (GTIMEFL)
0% de exposición en su vida
Entre 1% y 25%
Entre 26% y 50%
Más del 50%
Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo:
(G1emb)
Nunca embarazada
20 o menos años
21 a 30 años
31 o más años
Cantidad de embarazos completos, agrupados de la
siguiente manera: (GNumEmb)
Cero (o nunca embarazada)
Uno o dos
Tres o cuatro
Cinco o más
Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma,
espuma, diu). (UsoAnt)
Edad de la primera relación sexual, agrupadas: (G1rel)
Menor de 18 años
18 a 23 años
24 o más años
Tiene actualmente esposo o pareja). (n26tieneact)
Cantidad de parejas. Agrupadas: (Parejas)
Una
Dos
Tres o más
Mujeres con otros hombres además de su pareja
(OtroHom). Agrupadas:
Ninguno
Uno o dos
Tres o más
Combinación de parejas con otro hombre (TOTHOM):
TotHom1: Una pareja y ningún
hombre además de la pareja
TotHom2: Una pareja y uno o dos
hombres además de la pareja
TotHom3: Una pareja y tres o más
hombres además de la pareja
190
36
32
25
16
148
119
7
5.52%
51.03%
41.03%
2.41%
3.26%
45.02%
35.25%
1.05%
9.06%
57.02%
47.07%
5.19%
16
130
103
41
5.52%
44.83%
35.52%
14.14%
3.26%
38.93%
29.96%
10.38%
9.06%
50.87%
41.48%
18.91%
138
47.59%
41.62%
53.62%
95
163
32
276
32.76%
56.21%
11.03%
95.17%
27.35%
50.16%
7.73%
91.77%
38.65%
62.08%
15.45%
97.26%
209
63
18
72.07%
21.72%
6.21%
66.35%
17.13%
3.79%
77.17%
27.12%
9.88%
250
26
14
86.21%
8.97%
4.83%
81.47%
6.00%
2.74%
89.92%
13.10%
8.23%
196
67.59%
61.70%
72.97%
10
3.45%
1.74%
6.52%
3
1.03%
0.26%
3.31%
lxxxiv
Número
de casos
TotHom4: Dos parejas y ningún
42
Factor de riesgo
hombre además de la pareja
Totoom5: Dos parejas y uno o dos
hombres además de la pareja
TotHom6: Dos parejas y tres o más
hombres además de la pareja
TotHom7: Tres parejas y ningún
hombre además de la pareja
Totoom8: Tres parejas y uno o dos
hombres además de la pareja
TotHom9: Tres parejas y tres o más
hombres además de la pareja
Cantidad de hombres con quienes tuvo relaciones
sexuales antes de los 20 años. Agrupadas: (Homb20)
Cero
Uno
Dos o más
Ha tenido alguna vez flujo vaginal (n36hatenid)
Ha tenido alguna vez flujo vaginal (P37)
Ha recibido tratamiento con óvulo, crema o inyección
(P38)
Cantidad de Papanicolau que le han hecho. Agrupadas:
(P39) (12 casos que mencionaron no saber, se tomaron
como “cero”)
Cero
Uno
Dos a cinco
Seis a diez
Once a quince
Más de quince
Porcentaje
Estimaciones
Intervalo de
confianza (95%)6
Límite
Límite
Inferior Superior
14.48%
10.68%
19.29%
15
5.17%
3.00%
8.65%
6
2.07%
0.83%
4.74%
12
4.14%
2.23%
7.38%
1
0.34%
0.02%
2.26%
5
1.72%
0.63%
4.27%
110
161
19
195
23
209
37.93%
55.52%
6.55%
67.24%
7.93%
72.07%
32.27%
49.47%
4.06%
61.35%
5.16%
66.35%
42.93%
61.41%
10.29%
72.65%
11.91%
77.17%
27
18
110
67
32
36
9.31%
6.21%
37.93%
23.10%
11.03%
12.41%
6.29%
3.79%
32.27%
18.38%
7.73%
8.90%
13.50%
9.88%
42.93%
25.58%
15.45%
17.00%
Factores de riesgo numéricos
Factor de Riesgo
Estimaciones
lxxxv
Intervalo de confianza (95%)7
Media Límite Inferior Límite Superior
Tiempo de exposición al tabaco (TIMEF)
0.027
0.016
0.038
Tiempo de exposición a leña(TIMEL)
0.087
0.065
0.109
Tiempo de exposición al tabaco o leña (TIMEFL) 0.114
0.090
0.139
Fuente: FODECYT 04-2007
ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO
7
Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14
lxxxvi
lxxxvii
lxxxviii
lxxxix
ANEXO 3: CUESTIONARIO FINAL VALIDADO
xc
ESTUDIO DE PAPILOMAVIRUS Y CANCER DE CERVIX
EN LA MUJER GUATEMALTECA
(Ficha de Pacientes ---- Estudio poblacional)
Número de identificación
Número de expediente
A. DATOS GENERALES DE LA PERSONA ENTREVISTADA
Nombre _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento
___ ___ / ___ ___ / ___ ___
día
mes
año
Dirección ____________________________________________________________
Barrio / Colonia____________________________
Cuidad _____________________
Aldea / Caserío ___________________________ Municipio ____________________
Lugar de nacimiento ___________________________________________________
Para las direcciones de la cuidad de Guatemala:
¿Siempre ha vivido en Guatemala? 1 = Si
2 = No
Si no vivía en Guatemala:
¿En que año se vino a la cuidad?
___ ___ ___ ___
Año
xci
5. Educación
1
2
3
Edad
Grupo
Vivienda
(en años
cumplidos)
étnico
___ ___
Grupo étnico
____
____
Vivienda
4
5.1
Ingreso
mensual
familiar
5.2
5.3
Está estudiando?
Nivel y grado
1 = Si
al que asiste
2 = No ¨ pase a 5.3
¨ pase a 6
____
____
Ultimo nivel y
grado ganado
nivel
grado
nivel
grado
___
___
___
___
Educación
Ingreso mensual
familiar
1. Indígena
1. Propia
1. Q. < 400
Nivel
Grado
2. Ladino
2. Alquilada
2. Q. 400 a 1000
0 Ninguno
0
3. Asiático
3. Prestada
3. Q. 1000 a 3000
1 No formal
0
4. Negro
4. Otro _________
4. Q. > 3000
2 Alfabetización
1, 2, 3, 4
3 Primaria
1, 2, 3, 4, 5, 6
4 Secundaria
1, 2, 3, 4, 5, 6
5 Técnica
1, 2, 3,
6. Universitaria
1, 2, 3, 4, 5, 6
7 Escuela alternativa
1, 2, 3, ciclos
5. Otro _______
B. PREGUNTAS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
No
Preguntas y respuestas
Códigos 1
Códigos 2
(Filtro)
6
¿Ha fumado alguna vez?
1 = Si 2 = No ¨ pase a la pregunta 11
7
¿Ha que edad comenzó a fumar?
____
____ ____ años
xcii
8
¿Todavía fuma?
1 = Si ¨ pase a pregunta 10
2 = No
9
____
¿Ha qué edad dejó de fumar?
____ ____ años
No
Preguntas y respuestas
Códigos 1
Códigos 2
(Filtro)
10
En total, ¿Cuántos años ha fumado?
____ ____ años
11
¿Ha usado leña para cocinar?
1 = Si
12
2 = No ¨ pase a la pregunta 15
____
¿Sigue usando leña actualmente?
1 = Si ¨ pase a pregunta 14
____
2 = No
13
¿Cuántos años tiene de no cocinar con leña?
____ ____ años
14
¿Por cuántos años ha usado leña para cocinar?
____ ____ años
15
Cuando usted era niña, ¿Usaban en su casa leña para
cocinar?
1 = Si
16
____
2 = No
¿Ha estado embarazada alguna vez?
1 = Si
17
2 = No ¨ pase a la pregunta 23
____
¿Ha qué edad quedó embarazada la primera vez?
xciii
____ ____ años
18
¿Cuántos embarazos completos ha tenido usted?
____ ____
19
¿Cuántos hijos tuvo antes de los 23 años?
____ ____
20
¿Le han practicado alguna cesárea?
2 = No ¨ pase a la pregunta 23
1 = Si
21
____
¿Cuántas cesáreas le han hecho?
____ ____
22
¿En que embarazo fue la primera cesárea?
____ ____
23
¿Ha usado anticonceptivos alguna vez?
2 = No ¨ pase a pregunta 25
1 = Si
24
____
¿Cuál de los siguientes anticonceptivos ha usado?
1. De tipo oral
____
____ ____ años
¿Ha que edad comenzó?
2. Inyecciones
____
____ ____ años
¿Ha que edad comenzó?
3. Condones
____
4. Diafragmas
____
5. DIU
____
6. Espumas o cremas
____
7. Cirugía:
ella ____
¿Qué edad tenía cuando se operó?
él ____
____
____ ____ años
xciv
8. Otro _____________________________
____
Especifique
No
Preguntas y respuestas
Códigos 1
Códigos 2
(Filtro)
10
En total, ¿Cuántos años ha fumado?
____ ____ años
11
¿Ha usado leña para cocinar?
1 = Si
12
2 = No ¨ pase a la pregunta 15
____
¿Sigue usando leña actualmente?
1 = Si ¨ pase a pregunta 14
____
2 = No
13
¿Cuántos años tiene de no cocinar con leña?
____ ____ años
14
¿Por cuántos años ha usado leña para cocinar?
____ ____ años
15
Cuando usted era niña, ¿Usaban en su casa leña para
cocinar?
1 = Si
16
____
2 = No
¿Ha estado embarazada alguna vez?
1 = Si
17
2 = No ¨ pase a la pregunta 23
____
¿Ha qué edad quedó embarazada la primera vez?
____ ____ años
18
¿Cuántos embarazos completos ha tenido usted?
xcv
____ ____
19
¿Cuántos hijos tuvo antes de los 23 años?
____ ____
20
¿Le han practicado alguna cesárea?
2 = No ¨ pase a la pregunta 23
1 = Si
21
____
¿Cuántas cesáreas le han hecho?
____ ____
22
¿En que embarazo fue la primera cesárea?
____ ____
23
¿Ha usado anticonceptivos alguna vez?
2 = No ¨ pase a pregunta 25
1 = Si
24
____
¿Cuál de los siguientes anticonceptivos ha usado?
1. De tipo oral
____
____ ____ años
¿Ha que edad comenzó?
2. Inyecciones
____
____ ____ años
¿Ha que edad comenzó?
3. Condones
____
4. Diafragmas
____
5. DIU
____
6. Espumas o cremas
____
7. Cirugía:
ella ____
él ____
____
____ ____ años
¿Qué edad tenía cuando se operó?
8. Otro _____________________________
____
Especifique
xcvi
No
Preguntas y respuestas
Códigos 1
Códigos 2
(Filtro)
25
¿Ha qué edad tuvo relaciones sexuales por primera
vez?
____ ____ años
26
¿Tiene actualmente esposo o pareja?
1 = Si ¨ pase a pregunta 28
____
2 = No
27
¿Tuvo antes esposo o pareja?
1 = Si 2 = No
28
____
¿Ha tenido más de un esposo o pareja?
1 = Si
29
2 = No ¨ pase a la pregunta 30
____
¿Cuántos esposos o parejas ha tenido?
___ ____
30
Aparte de su (s) esposo (s) o pareja (s), ¿Ha tenido
usted relaciones sexuales con otros hombres?
1 = Si
31
____
2 = No ¨ pase a la pregunta 35
¿Con cuantos hombres?
____ ____
32
En caso de haber tenido con mas de seis:
¿Se ha visto usted en la necesidad de cobrar por
tener relaciones sexuales con un hombre?
1 = Si
33
2 = No
____
¿Ha cambiado de pareja bastante seguido?
1 = Si
2 = No
____
xcvii
34
¿Cuántas parejas ha tenido en los últimos tres
meses?
____ ____
35
¿Con cuántos hombres tuvo relaciones sexuales
antes de los 20 años?
____ ____
36
¿Ha tenido alguna vez flujo vaginal anormal?
1 = Si
37
2 = No
____
¿Ha tenido alguna vez úlcera o verruga genital?
1 = Si
38
2 = No
¿Ha recibido tratamiento como ovulo, crema o
inyección?
1 = Si
39
____
____
2 = No
Durante toda su vida, ¿Cuántos papanicolau¨s
le han hecho?
1.
0
1 ____
2.
1
2 ____
3.
2-5
3 ____
4.
6 – 10
4 ____
5.
11 – 15
5 ____
6.
> 15
6 ____
7.
No sabe / no recuerda
7 ____
xcviii
No
Preguntas y respuestas
Códigos 1
Códigos 2
(Filtro)
40
¿Hace cuantos meses le hicieron el último
papanicolau?
1.
No le han hecho
1 ____
2.
0 - 11
2 ____
3.
12 - 23
3 ____
4.
24 - 35
4 ____
5.
36 - 57
5 ____
6.
48 - 59
6 ____
7.
> 60
7 ____
8.
No sabe / no recuerda
8 ____
¿Quién?
41
¿Alguien de su familia ha
tenido cáncer?
____
1 = Si
2 = No ¨ [termina esta sección]
1. Cáncer de cérvix
1 ____
2. Cáncer de estómago
2 ____
3. Cáncer de hígado
3 ____
4. Cáncer de intestino
4 ____
5, Cáncer de mama
5 ____
6. Otro ______________________
6 ____
Especifique
1. Madre
2. Padre
3. Hermana/o
4. Abuela/o 5. Tía/o
6. Otro
xcix
PARTE V
V.1
INFORME FINANCIERO c