POSTULACIÓN PROGRAMA “COFINANCIAMIENTO DE DISPOSITIVOS AERODINÁMICOS

ANEXO N° 1: ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
1
Formato de identificación del postulante: Persona Natural.
POSTULACIÓN PROGRAMA “COFINANCIAMIENTO DE DISPOSITIVOS AERODINÁMICOS
PARA VEHÍCULOS DE TRANSPORTE DE CARGA CAMINERO”
Nombre Completo
Género
Masculino
Femenino
Edad
Cédula Nacional de Identidad
Calle
Domicilio
Número
Departamento
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
E-Mail
Comuna
Ciudad
Región
1
2
Formato de identificación del postulante: Persona Jurídica.
POSTULACIÓN PROGRAMA “COFINANCIAMIENTO DE DISPOSITIVOS AERODINÁMICOS
PARA VEHÍCULOS DE TRANSPORTE DE CARGA CAMINERO”
DATOS DE LA PERSONA JURIDICA
Tipo de
Persona
Jurídica
Razón Social
Sociedad
Anónima
Limitada
E.I.R.L
Otra
Giro
RUT
Domicilio
Calle
Comuna
Número
Departamento
Ciudad
Región
Teléfono Fijo
E-Mail
Teléfono Celular
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
completo
RUN
Nacionalidad
Cargo
Domicilio
Calle
Numero
Departamento
Comuna
Ciudad
Región
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
Email
Fecha de la
Notaría de la
personería
Escritura Pública
(NOTA: Si son dos o más los representantes legales se deberá indicar los datos de
cada uno de ellos conforme a lo señalado en el cuadro precedente)
2
3
Formulario de la persona de contacto directo dentro de la empresa para el
desarrollo del programa.
DATOS DE CONTACTO PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO
Nombre completo
Cédula de identidad
Cargo
Fono
Fax
Correo Electrónico
** Además de este Anexo se debe adjuntar el curriculum vitae del contacto para el
desarrollo del proyecto.
Nombre Proponente
Firma del
y Representante Legal
Representante Legal
Fecha:
3
ANEXO N° 2: ANTECEDENTES GENERALES DEL POSTULANTE.
TIPO DE OPERACIÓN DEL POSTULANTE
CARACTERÍSTICAS DE LA FLOTA DEL POSTULANTE
KILÓMETROS RECORRIDOS TOTALES AL AÑO
CONSUMO TOTAL DE COMBUSTIBLE AL AÑO
4
ANEXO N° 3: DETALLE DE LOS DISPOSITIVOS CONTEMPLADOS Y DE LOS CAMIONES DONDE SERÁN
IMPLEMENTADOS Y SUS CARACTERÍSTICAS DE OPERACIÓN
Combinación N°
Dispositivo Aerodinámico
Adjunta
Tipo
Modelo
Catálogo
(SI – NO)
Vehículo
Marca
Modelo
Patente
Rutas
Operación
Km
Viajes
recorridos
mensuales
mensuales1
realizados2
Lt
consumidos
mensuales
1
2
3
4
5
Nombre o Razón Social del Postulante:
Nombre de la persona que firma la oferta en representación del Postulante:
Cargo de la persona que firma en representación del Postulante:
Firma de la persona cuyo nombre y cargo aparecen arriba:
Fecha (dd/mm/aaaa):
1
2
Se requiere un mínimo de 5.000 km recorridos al mes para cada vehículo involucrado para el cofinanciamiento Piloto.
Se requiere un mínimo de 3 viajes mensuales para el cofinanciamiento Piloto.
5
ANEXO N° 4: DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE LAS BASES
Sres.
Agencia Chilena de Eficiencia Energética
Presente
De mi consideración:
Quien suscribe declara haber analizado las Bases del programa “Cofinanciamiento de
Dispositivos Aerodinámicos para vehículos de transporte de carga caminero 2013" y
que, habiendo tomado conocimiento de las aclaraciones necesarias, las he considerado
para la presentación de mi postulación al mencionado Programa.
Declaro conocer, aceptar y estar conforme con dichas Bases y con todas las
condiciones y exigencias en ellas establecidas y me comprometo a cooperar con
<NOMBRE ENTIDAD EXPERTA>, rut. <RUT ENTIDAD EXPERTA> en lo que sea
pertinente al desarrollo del programa.
Finalmente, autorizo a la AChEE para requerir de cualquier organismo público o privado
toda información necesaria para validar el cumplimiento de los requisitos exigidos en
las Bases del Concurso.
Saluda atentamente a Ud.
_____________________________________________________
Firma del postulante (persona natural o representante legal persona jurídica)
Fecha:__________________
6
ANEXO N° 5: INFORMACIÓN PARA POSTULACIONES AL COFINANCIAMIENTO
PILOTO
1
Formulario de presentación de metodología de toma de datos y la
tecnología asociada a ello.
METODOLOGÍA PROPUESTA PARA LA TOMA DE DATOS
HERRAMIENTAS TECNOLÓGICAS COMPROMETIDAS PARA LA TOMA DE DATOS
Nombre Proponente
y Representante Legal
Firma del
Representante Legal
Fecha:
7
2
Formulario para indicar la experiencia del postulante en proyectos de
eficiencia energética dentro de la empresa.
Cliente3
Nombre Entidad Experta
Nombre del Proyecto y
Descripción del Servicio4
Fecha de ejecución
Firma del Representante Legal
Fecha:
3
Señalar nombre del cliente (o razón social) y datos de contacto (nombre, cargo, n° de teléfono y dirección de correo
electrónico).
4
Debe señalar en esta columna las características generales de cada Proyecto y organizar este especio de modo de apreciar
las características y envergaduras del trabajo y agregar URL del sitio desarrollado.
8
ANEXO N° 6: CARTA DE COMPROMISO DE LA ENTIDAD EXPERTA
Sres.
Agencia Chilena de Eficiencia Energética
Presente
En [ciudad/país], a [fecha], [nombre del representante legal de la persona jurídica
experta], representante legal de [nombre de la persona jurídica experta] viene en
declarar que conoce y acepta el contenido de las Bases del Concurso
“COFINANCIAMIENTO DE DISPOSITIVOS AERODINÁMICOS PARA VEHÍCULOS
DE TRANSPORTE DE CARGA CAMINERO”, elaboradas por la Agencia Chilena de
Eficiencia Energética.
Por medio de la presente, [nombre de la persona jurídica experta] declara su interés
de participar en este programa, acompañando a [nombre de la persona jurídica o
natural que postula], comprometiéndose a implementar el programa de manera
integral acorde a la propuesta presentada por [nombre de la persona jurídica o natural
que postula]. Además, declaro el apoyo de [nombre de la persona jurídica experta] a
la propuesta respecto de los dispositivos aerodinámicos seleccionados y de los
vehículos en los que se implementarán.
FINANCIAMIENTO POSTULADO: [piloto o masivo]
Nombre y RUT del Postulante
Nombre y Firma del Representante
Legal
Fecha:
9
ANEXO N° 7: ANTECEDENTES DE LA ENTIDAD EXPERTA
1
Formato de identificación de la entidad experta.
DATOS DE LA ENTIDAD EXPERTA
Tipo de Persona
Jurídica
Razón Social
Giro
RUT
Domicilio
Sociedad Anónima
Limitada
E.I.R.L
Calle
Comuna
Número
Departamento
Ciudad
Región
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
E-Mail
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
completo
RUT
Nacionalidad
Cargo
Domicilio
Teléfono Fijo
Email
Fecha de la
personería
Calle
Número
Departamento
Comuna
Ciudad
Región
Teléfono Celular
Notaría de la
Escritura Pública
(NOTA: Si son dos o más los representantes legales se deberá indicar los datos de
cada uno de ellos conforme a lo señalado en el cuadro precedente)
10
2
Experiencia de la entidad experta.
Nombre del Proyecto y
Descripción del Servicio 6
Cliente5
Nombre Entidad Experta
Fecha de ejecución
Firma del Representante Legal
Fecha:
5
Señalar nombre del cliente (o razón social) y datos de contacto (nombre, cargo, n° de teléfono y dirección de correo
electrónico).
6
Debe señalar en esta columna las características generales de cada Proyecto y organizar ete especio de modo de apreciar
las características y envergaduras del trabajo y agregar URL del sitio desarrollado.
11
ANEXO N° 8: FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
COMPROMETIDO POR LA ENTIDAD EXPERTA
1
Identificación del grupo de trabajo de la entidad experta.
Nombre
completo de
cada integrante
del equipo
propuesto
Profesión o
nivel
profesional7
Relación
contractual
con el
consultor8
Nº de horas comprometidas
con el Proyecto
Presenciales
Nombre Proponente
y Representante Legal
No Presenciales
Firma del
Representante Legal
Fecha:
7
Se refiere a los estudios de pregrado y postgrado realizados.
Emplear alguna de las siguientes categorías: propietario, socio empleado, honorarios
jornada completa/parcial, honorarios eventuales, y otros (especificar).
8
12
2
Curriculum Vitae resumido de los integrantes del grupo de trabajo.
Nombre Completo
RUT
Fecha de Nacimiento
Profesión
Cargo en la Empresa
Descripción Perfil Profesional
Experiencia (detallar los Proyectos en los que ha participado)
1.2.3.4.-
Nombre Proponente
y Representante Legal
Firma del
Representante Legal
Fecha:
13
3
Carta de compromiso del equipo de trabajo de la Entidad Experta.
Yo,
<NOMBRE COMPLETO> ,
R.U.T. ,
PROFESIÓN,
Declaro conocer íntegramente el contenido del Proyecto identificado como
“Cofinanciamiento de Dispositivos Aerodinámicos para Vehículos de Transporte de
Carga Caminero” de la Agencia Chilena de Eficiencia Energética (AChEE), así como las
condiciones de prestación de servicios de la Entidad Experta y manifiesto mi
compromiso de participar en su ejecución.
Firma del profesional
Santiago,
14
4
Datos del encargado del proyecto.
DATOS ENCARGADO DEL PROYECTO
Nombre completo
Cédula de identidad
Cargo
Fono
Fax
Correo Electrónico
** Además de este Anexo se debe adjuntar el curriculum vitae del Encargado del
Proyecto.
Nombre Proponente
y Representante Legal
Firma del
Representante Legal
Fecha:
15
ANEXO N° 9: DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR DE ACEPTACIÓN DE
LAS BASES
Sres.
Agencia Chilena de Eficiencia Energética
Presente
De mi consideración:
Quien suscribe declara haber analizado las Bases del programa “Cofinanciamiento de
Dispositivos Aerodinámicos para vehículos de transporte de carga caminero 2013" y
que, habiendo tomado conocimiento de las aclaraciones necesarias, las he considerado
para la presentación de la postulación de <NOMBRE DEL POSTULANTE>, la cual
involucra dispositivos aerodinámicos provistos por <NOMBRE PROVEEDOR>.
Declaro conocer, aceptar y estar conforme con dichas Bases y con todas las
condiciones y exigencias en ellas establecidas. Específicamente, me comprometo a:



Entregar los dispositivos aerodinámicos involucrados en dicha propuesta dentro
de un plazo máximo de 60 días desde la compra y antes del 31 de Octubre del
2013.
Proporcionar una garantía de al menos un año a cada dispositivo aerodinámico
involucrado en dicha propuesta (daños dentro del uso adecuado).
Acompaña a esta carta el presupuesto N° XX donde se detallan los dispositivos
aerodinámicos involucrados en la postulación y el catálogo de estos.
Saluda atentamente a Ud.
_____________________________________________________
Firma del postulante (persona natural o representante legal persona jurídica)
Fecha:__________________
16
10cm
ANEXO N° 10: LOGO DE LA AGENCIA CHILENA DE EFICIENCIA ENERGÉTICA
64 cm
20 cm
17
ANEXO N° 11: CARTA DE APROBACIÓN DE INFORME FINAL
Sres.
Agencia Chilena de Eficiencia Energética
En [ciudad/país], a [fecha], [nombre del representante legal de la persona jurídica
postulante] y [nombre del representante legal de la persona jurídica de la entidad
experta], representantes legales de [nombre de la persona jurídica postulante] y
[nombre de la persona jurídica entidad experta] respectivamente, vienen en declarar
que conocen y aceptan el contenido del informe final presentado a la AChEE en el
marco del concurso “Cofinanciamiento de Dispositivos Aerodinámicos para
Vehículos de Transporte de Carga Caminero”.
Nombre y RUT del Postulante y
nombre, RUT y firma del
Representante Legal
Nombre y RUT de la entidad experta
y nombre, RUT y firma del
Representante Legal
Fecha:
18