ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE HEPATITIS B Nombre: Primer

La información contenida en esta encuesta es
confidencial y su uso es estrictamente sanitario
(Ley 14/1986, General de Sanidad, art. 10.3)
Conselleria de Sanitat
DIRECCIÓN GENERAL
DE SALUD PÚBLICA
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE HEPATITIS B
DATOS DECLARANTE
Fecha de declaración del caso
Semana
Año
Declarante:
Centro de trabajo:
Teléfono:
Punto de declaración
ASIGNACIÓN DEL CASO, referido al territorio de riesgo (sólo cumplimentar cuando difiere del punto de declaración)
Municipio:
ÁREA:
IDENTIFICACIÓN DEL CASO, datos de filiación
Nombre:
Primer Apellido:
SIP:
Historia Clínica:
Fecha Nacimiento:
Edad:
Segundo Apellido:
años [ ] meses [ ]
Sexo: Hombre [ ]
días [ ]
Domicilio:
Municipio:
Provincia:
Teléfonos:
Ocupación:
Empresa (Colegio):
Sección (curso/aula):
Dirección empresa (Colegio)
Municipio (empresa/colegio):
Teléfonos:
Paciente extranjero: Sí [ ]
Observaciones:
Año llegada
Mujer [ ]
País nacimiento
Fecha llegada
No [ ]
DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de los primeros síntomas:
Fecha de Diagnóstico:
Signos/Síntomas
Ictericia
Fiebre
Nauseas/vómitos
Acolia
Coluria
Anorexia
Molestias Abdominales
Malestar General
SÍ
Otros síntomas:
Especificar:
Complicaciones:
Sí [ ] No [ ] (Citar):
Centro
Curación [ ]
Fecha de alta hospitalaria:
Servicio
Secuelas [ ]
Fallecimiento [ ] Fecha fallecimiento
Tratamiento:
NC
Desconocido [ ]
Ingreso en hospital: Sí [ ] No [ ] Desconocido [ ] Fecha de hospitalización:
Evolución:
NO
Especificar
Otra [ ] Especificar
Desconocida [ ]
DATOS LABORATORIO
Transaminasas:
Sí [ ]
No [ ]
Desconocido [ ]
Resultado:
GOT:
GPT:
Fecha:
NEGATIVO POSITIVO NO REALIZADO PENDIENTE
DUDOSO/INDET. DESCONOCIDO
Fecha
Ag HBs:
IgG anti-HBc:
Anti-HBs:
IgM anti-HBc:
Anti-VHD:
Ag HBe:
Anti-HBe:
Otras técnicas:especificar técnica, resultado y fecha:
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
CASO:
Pertenece a BROTE [ ]
Caso aislado [ ]
Agregación [ ]
Pendiente [ ]
Desconocido [ ]
Pendiente [ ]
Desconocido [ ]
Pendiente [ ]
Desconocido [ ]
IDENTIFICACIÓN DEL BROTE:
TIPO DE CASO: Autóctono [ ]
Importado [ ]
Extracomunitario [ ]
CLASIFICACIÓN CASO:
Probable [ ]
País
C. Autónoma
Confirmado [ ]
Error Diagnóstico [ ]
(Relativos a las 4-28 semanas previas al comienzo de la enfermedad)
Factores de riesgo
SÍ
1- ¿Es un recién nacido de madre enferma portadora?
2- ¿Ha tenido el paciente contacto con un caso confirmado o sospechoso de hepatitis B?
En caso afirmativo especificar:
Sexual
Familiar (no sexual)
Escolar
Profesional
Otro
Desconocido
3- ¿Ha tenido el enfermo inoculación percutánea accidental con material
potencialmente contaminado con VHB?
4- ¿Ha tenido contacto con material potencialmente contaminado con VHB a través
de mucosas o heridas en piel?
5- ¿Es residente en una institución para deficientes mentales?
6- ¿Trabaja en una institución para deficientes mentales?
7- ¿Es interno en una institución penitenciaria?
8- ¿Es hemofílico o padece otra enfermedad para la que recibe o ha recibido alguna
trasfusión?
9- ¿Está en tratamiento con hemodiálisis? Centro:
10- ¿Has recibido algún trasplante? Centro:
11- ¿Es personal sanitario en contacto con sangre o derivados?
12- ¿Es usuario o ha sido usuario de drogas por vía endovenosa?
13- Riesgo de relaciones sexuales.
14- ¿Ha viajado a países de alta endemia? País:
Fecha de entrada:
Fecha de salida:
15- ¿Ha estado sometido a prácticas cruentas? (Cirugía, Tatuajes, Acupuntura,
Dentista, etc) Especificar técnica y lugar del hecho
NO
NS/NC
FECHA
Medidas adoptadas
1.Educación Sanitaria
SÍ
NO
NS/NC
2.Inmunización pasiva a contactos
3.Vacunación a contactos
Sí [ ]
¿Ha recibido vacuna frente a Hepatitis B?
Desconocido [ ]
No [ ]
Nº Dosis
Lote
Nombre vacuna
Fecha administrada
Fecha última dosis:
Vacunación:
Completa
[ ]
Presenta documento de vacunación:
Incompleta [ ]
Sí [ ]
¿Has recibido Inmunoglobulina en los últimos 4 meses?
Observaciones:
No vacunado [ ]
Desconocido [ ]
No [ ]
Sí [ ]
No [ ]
Desconocido [ ]