Utilidad del sistema de clasificación TI

Utilidad del sistema de clasificación TI-RADS en el manejo
del nódulo tiroideo.
Premio:
Certificado de Mérito
Poster no.:
S-1170
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
I. López-Vidaur Franco, J. Carrero Álvaro, I. Rozas Gómez, L. I.
Armendariz Blanco, T. M. Garcia Hernando; Madrid/ES
Palabras clave:
Tiroides / Paratiroides, Ultrasonidos, Análisis de decisión,
Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2014/S-1170
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Objetivo docente
Mostrar las indicaciones clínicas para la realización de la ecografía tiroidea (ET).
Presentar las características ecográficas del nódulo tiroideo y los patrones de imagen
que nos permiten clasificarlos, según nuestro sistema TI-RADS modificado, que incluye
la elastografía.
Proponer un algoritmo modificado para el manejo de los NT, que incluye nuestra
clasificación TI-RADS.
Finalmente, señalar el papel de la ecografía en el manejo del cáncer tiroideo (diagnóstico,
tratamiento y seguimiento).
Revisión del tema
Introducción
Durante las tres últimas décadas, se ha experimentado una mayor accesibilidad de la ET
y del análisis citológico del nódulo tiroideo (NT) mediante punción aspiración con aguja
fina (PAAF). Esto ha provocado una auténtica "epidemia" de NT, detectados de forma
incidental, modificando notablemente la actitud diagnóstica y terapéutica de los mismos.
El papel fundamental dela ETreside en su utilidad para la caracterización morfológica de
los NT que permita una selección adecuada de aquellos NT subsidiarios de diagnóstico
citológico, que diferencie el CT de otras patologías nodulares benignas.
INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA
La ETdebería realizase en todos aquellos pacientes con:
•
Presencia de NT único o bocio multinodular detectados mediante palpación
del cuello.
•
NT hallados de forma incidental en otras pruebas de imagen solicitadas
para la evaluación de otras enfermedades no tiroideas, tales como
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tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o tomografía
por emisión de positrones (TEP). Estos NT no palpables reciben el nombre
de "incidentalomas".
La ET realizada en estos pacientes permite:
•
La confirmación de la presencia de un NT en la anomalía detectada en la
palpación.
•
La determinación del tamaño del NT, pudiendo detectar nódulos de hasta 3
mm.
•
La definición de signos ecográficos de benignidad o de sospecha.
La evaluación de otras estructuras adyacentes del cuello, tales como adenopatías u otras
masas cervicales extratiroideas, permitiendo el diagnóstico diferencial con el NT.
•
La ET sirve de guía de imagen para determinados procedimientos
intervencionistas diagnósticos (PAAF y la biopsia con aguja gruesa) y
terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol y ablación por
láser).
La ET proporciona mayor información anatómica del NT que otras técnicas de imagen y
que la exploración física del cuello. En un estudio retrospectivo se comprobó que en más
del 60% de los pacientes los hallazgos ecográficos diferían notablemente de los referidos
en la exploración física, presentando un 24% de ellos nódulos adicionales, mientras que
en el 20% de los pacientes el nódulo no alcanzaba 1 cm.
Debemos resaltar que los NT no palpables hallados de forma incidental presentan el
mismo riesgo de malignidad que los nódulos palpables de igual tamaño. Por otra parte,
hasta en un 2% de los pacientes sometidos a TEP por otros motivos, se detectan
incidentalmente nódulos tiroideos, con un elevado riesgo de malignidad y una mayor
agresividad, por lo que deberían evaluarse rápidamente, mediante ET, las características
ecográficas de dichos nódulos.
Por último, debemos recordar que la ET carece de utilidad clínica para el diagnóstico
de otras enfermedades tiroideas tales como la enfermedad de Graves o la tiroiditis de
Hashimoto, por lo que en estos pacientes, salvo que se detecte la presencia de un NT
o un bocio multinodular durante la palpación del cuello, no debería realizarse la ET de
forma rutinaria.
Características ecográficas del nódulo tiroideo
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No existen características ecográficas patognomónicas de CT. Aunque algunos
hallazgos ecográficos del NT se han asociado a una mayor probabilidad de CT,
carecen de la adecuada sensibilidad o especificidad para diagnosticar todos los nódulos
malignos. El único rasgo ecográfico aislado que es seguro para clasificar un nódulo
tiroideo como benigno es que sea una lesión puramente quística (Figura 1A).
En el estudio ecográfico de los NT se deben valorar los siguientes aspectos ecográficos:
Número de nódulos
El riesgo de malignidad es semejante en una hiperplasia multinodular que en un nódulo
solitario, por lo que la presencia de múltiples nódulos no es sinónimo de benignidad. El
carcinoma folicular con frecuencia se encuentra en tiroides multinodulares, mientras que
el carcinoma papilar es multifocal en el 20% de los casos.
En un paciente con múltiples NT, se pueden seleccionar uno o más nódulos para estudio
citológico, en función de sus características ecográficas.
Ecogenicidad
Si observamos un nódulo marcadamente hipoecogénico en comparación con los
músculos infrahioideos del cuello, la especificidad para la detección de malignidad es
del 94%(Figuras 2B, C, E y H y Figuras 3E, J y L).
Composición
Únicamente el 13-26% de los CT tienen cambios quísticos . La variante
quística de un carcinoma papilar presenta componentes sólidos vascularizados con
microcalcificaciones frecuentes.
Halo periférico
Un halo hipoecogénico fino y completo es un signo de benignidad, con una especificidad
del 95% (Figura 1K).
Contornos y forma
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El margen irregular o mal definido en un tumor tiroideo sugiere infiltración maligna del
parénquima adyacente (Figura 2H y Figuras 3A, B, E y G).
Los NT con forma redonda (diámetro anteroposterior igual o mayor que el transverso),
tienen un 93% de malignidad, debido al crecimiento centrífugo del tumor(Figuras 2A y
E y Figuras 3A, E y G).
Calcificaciones
•
Las microcalcificaciones aparecen como imágenes hiperecogénicas
puntiformes sin sombra acústica posterior. Son una de las características
más específicas de malignidad, con una especificidad del 85,8% - 95% y un
valor predictivo positivo del 41,8% - 94,2%. Son típicas de los carcinomas
papilares (Figuras 3A, B y G).
•
Las calcificaciones groseras o macrocalcificaciones (Figuras 2B y
D y Figura 3J) pueden aparecer como espículas, discos fragmentados
o depósitos granulados. Se ven comúnmente en las hiperplasias
multinodulares. Sin embargo, cuando las observamos en un nódulo solitario,
el riesgo de malignidad alcanza el 75%. Es el tipo más frecuente de
calcificación en el carcinoma medular de tiroides (Figura 3H).
•
La calcificación periférica o en "cáscara de huevo" (Figura 1K) es uno
de los signos que se ve con más frecuencia en los tiroides multinodulares,
pero puede verse también en NT malignos, sobre todo, cuando existe una
disrupción de la calcificación periférica (Figura 3E).
Tamaño
Se ha demostrado que el tamaño del nódulo no es útil para predecir malignidad o
benignidad. Actualmente, la Sociedad Radiológica de Ultrasonidos recomienda, que la
elección del nódulo a puncionar, se haga en base a las características ecográficas del
mismo y no en función de su tamaño (Figura 4).
Vascularización
•
Vascularización intrínseca, mayor en el centro del tumor (Figuras 2B y E y
Figuras 3G, J y L). Ocurre en el 69%-74% de los NT malignos.
•
Vascularización perinodular, alrededor de al menos el 25% de la
circunferencia del nódulo(Figura 2A). Es más característico de lesiones
benignas, pero también se ha visto en el 22% de los tumores malignos.
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•
Ausencia de vascularización. Es un signo muy útil, pues un nódulo
completamente avascular es muy poco probable que sea maligno.
Presencia de adenopatías patológicas
Las características ecográficas sospechosas de malignidad en las adenopatías
cervicales incluyen: la forma redondeada, la ausencia de hilio vascular y de centro graso
hiperecogénico, la ecoestructura heterogénea, los cambios quísticos, el gran tamaño y
las calcificaciones (Figura 2G y Figuras 3C, F y K).
PATRONES MORFOLÓGICOS
Los signos ecográficos asociados a mayor riesgo de padecer cáncer de tiroides están
ampliamente descritos en la literatura y son los siguientes: las microcalcificaciones
intranodulares, los márgenes lobulados (Figuras 2B y E), irregulares o mal definidos,
la morfología redonda, la marcada hipoecogenicidad de un nódulo sólido y la
vascularización de predominio intranodular e irregular.
En los niños, los signos ecográficos sospechosos de cáncer han sido menos estudiados,
pero está descrito que los criterios más fiables son un contorno irregular, una localización
subcapsular y un aumento de la vascularización intranodular, siendo menos fiables que
en los adultos las microcalcificaciones, la hipoecogenicidad y la heterogeneidad del
nódulo.
A) Patrones ecográficos probablemente benignos:
A1) Nódulos quísticos con o sin focos ecogénicos
Incluye los quistes coloides, que son lesiones generalmente pequeñas (menores
de 10 mm) con contenido líquido (Figura 1B). Con frecuencia presentan focos
ecogénicos minúsculos con artefacto en "cola de cometa" o reverberación posterior, que
corresponden a coloide condensado o desecado. En ocasiones, se encuentran estos
mismos quistes coloides en un nódulo hiperplásico de un bocio multinodular (Figura 1 C).
A2) Patrón en panal ("honeycomb") o espongiforme
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Consiste en múltiples e innumerables espacios quísticos habitualmente milimétricos, que
están separados por septos o bandas finas. Generalmente son lesiones avasculares,
pero a veces los septos están vascularizados. Pueden verse focos ecogénicos en los
márgenes posteriores de los quistes, que corresponden a las propias paredes quísticas.
En la mayoría de los casos este patrón corresponde histológicamente a una hiperplasia
nodular benigna o bien a un quiste coloide (Figura 1 D).
A3) Nódulos grandes predominantemente quísticos
El contenido líquido suele deberse a degeneración coloide o hemorragia previa (Figuras
1E y F). Aunque alrededor del 6% de los CT presentan componente quístico, es raro que
éste ocupe más de la mitad del nódulo, a excepción de la variante quística del carcinoma
papilar,que tiene aspecto de nódulo coloide mixto.
Este patrón sólo es aplicable a los nódulos intratiroideos, ya que las metástasis
ganglionares del carcinoma papilar son con frecuencia quísticas (Figura 3F).
A4) Nódulos minúsculos innumerables
Es el patrón típico de la tiroiditis de Hashimoto. Consiste en áreas nodulares hipoecoicas
muy pequeñas separadas por bandas hiperecogénicas (Figura 1 H).
La incidencia de NT malignos en estos pacientes es mayor que en la población general
(hasta un 16 %), correspondiendo generalmente a carcinomas papilares (Figura 3 B) y,
más raramente, a linfomas.
A5) Nódulo hiperecogénico
Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos y habitualmente corresponden
a focos de tiroiditis autoinmune de morfología nodular (Figura 1I).
B) Patrones ecográficos probablemente malignos:
B1) Nódulo sólido hipoecogénico con focos hiperecogénicos ( microcalcificaciones)
Este patrón es típico del carcinoma papilar (Figuras 3A, B y G). Las microcalcificaciones
no causan sombra acústica de forma individual, salvo cuando se agrupan en agregados.
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B2) Nódulo sólido hipoecogénico con calcificación grosera
Tanto los carcinomas papilares como los medulares pueden manifestar este patrón.
Aunque las calcificaciones groseras o macrocalcificaciones se ven con frecuencia en
tiroides nodulares de larga evolución (calcificaciones distróficas), su presencia en un
nódulo único de baja ecogenicidad es un hallazgo preocupante (Figuras 2B y D y Figura
3H y J).
B3) Nódulo sólido homogéneo con cápsula fina
La mayoría corresponden a adenomas foliculares, aunque no puede descartarse
absolutamente la posibilidad de un carcinoma folicular.
B4) Nódulo sólido con sombra acústica lateral
Este signo se produce en la interfase entre dos tejidos con diferente velocidad de
propagación del sonido. Se da en los carcinomas papilares que contienen tejido fibroso
denso en su periferia y/o calcificaciones (Figuras 3E).
Nuevas aportaciones en la clasificación de los NT
Algunos autores han planteado la conveniencia de disponer de un sistema estandarizado
de informe de los NT, para estratificar su riesgo de malignidad. Basándose en el sistema
de clasificación de informes de radiología mamaria (BI-RADS), estos autores definieron
por primera vez la clasificación TI-RADS, que reúne las siguientes categorías:
•
Categoría TI-RADS 1: Es un estudio negativo, considerado como normal.
•
Categoría TI-RADS 2: Hallazgos benignos (0% de malignidad). Si el nódulo
mide 3 cm o más, se incluye en la siguiente categoría.
•
Categoría TI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos (menos del 5%
de malignidad).
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•
Categoría TI-RADS 4: Anomalías que poseen una probabilidad de
malignidad entre el 5% y el 80%. Se subdivide a su vez en categorías TIRADS 4a y TI-RADS 4b:
•
•
Categoría TI-RADS 4a: dentro de la categoría 4, indica menor
probabilidad de malignidad (5-10%).
•
•
Categoría TI-RADS 4b: dentro de la categoría 4, indica mayor
probabilidad de malignidad (10-80%) e incluye el patrón ecográfico
de malignidad tipo A, que consiste en un nódulo sólido,
marcadamente hipoecogénico, de forma redonda y bordes lobulados,
vascularizado, con vasos penetrantes, que puede o no tener
calcificaciones (Figura 2E).
•
•
•
•
Categoría TI-RADS 5: Estas lesiones tienen una probabilidad mayor del
80% de corresponder a un cáncer e incluye:
•
Patrón ecográfico de malignidad tipo B: Nódulo sólido
iso / hipoecogénico, de bordes mal definidos, sincápsula, con
microcalcificaciones (que pueden tener aspecto en "sal y pimienta") y
vascularización intrínseca (Figuras 3A, B y G).
•
Patrón ecográfico de malignidad tipo C: Nódulo mixto, no
encapsulado con componente sólido, isoecogénico, vascularizado,
con micro o macro-calcificaciones en su interior. Corresponde a la
variante quística del carcinoma papilar.
Categoría TI-RADS 6: Reservada para nódulos malignos, confirmados por
punción (malignidad del 100%).
Estos patrones no son fáciles de aplicar en la práctica clínica habitual, puesto que se
requiere un entrenamiento específico por parte del ecografista.
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Fig. 4: Clasificación Tirads.
Referencias: Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES
PAPEL DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA EN EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES
La ET, además de su utilidad para la evaluación anatómica de los NT y como guía de
imagen para la realización de la PAAF ya comentadas, ocupa un papel relevante en el
manejo de los pacientes con CT, especialmente en las siguientes fases:
•
Planificación de la cirugía del tiroides
Aproximadamente el 50% de los pacientes con CT papilar presenta metástasis linfáticas
por lo que, previamente a la cirugía, debería realizarse una evaluación ecográfica de
las cadenas linfáticas, método de imagen que permite la identificación de adenopatías
cervicales sospechosas hasta en un tercio de los pacientes. Una estratificación
preoperatoria precisa es fundamental para la determinación del pronóstico y tratamiento
quirúrgico de los pacientes con CT, pudiendo modificar el abordaje quirúrgico hasta
en el 40% de los pacientes. La Guía de la Asociación Americana de Tiroides de 2009
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recomienda la realización preoperatoria de ecografía del lóbulo tiroideo contralateral y
de la cadena linfática (central y especialmente de los compartimentos laterales) en todos
los pacientes con signos citológicos de malignidad.
•
Detección de persistencia y recurrencia del CT
La ecografía cervical es muy sensible para la detección de metástasis cervicales en
pacientes con CT, permitiendo la detección de ganglios de hasta 2-3 mmde diámetro,
incluso cuando los niveles de tiroglobulina (Tg) con TSH estimulada permanecen
indetectables. Tras la cirugía, debería realizarse una evaluación ecográfica del lecho
tiroideo y de los compartimentos linfáticos central y laterales cada 6-12 meses y
posteriormente, en función del riesgo de recurrencia y de los niveles de Tg de forma
periódica. En aquellos ganglios linfáticos de entre 5 y 8 mm de diámetro menor con
signos ecográficos de sospecha, debería obtenerse una citología mediante PAAF guiada
por ecografía. La determinación de Tg en el líquido aspirado, incrementa notablemente
la sensibilidad de la PAAF de los ganglios cervicales sospechosos. En aquellos ganglios
linfáticos con signos ecográficos de sospecha y diámetro <5 mm no se requiere
estudio citológico, debiendo valorarse la cirugía si aumentan de tamaño o amenazan a
estructuras vitales.
Images for this section:
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Fig. 1: Fig. 1. (A) Quiste simple benigno de 4 cm (categoría TI-RADS 2). (B) Patrón
coloide tipo 1 ( categoría TI-RADS 2): quistes coloides subcentimétricos con focos
hiperecogénicos o "spots" en su interior (flechas). (C) Patrón coloide tipo 1 (categoría
TI-RADS 2) dentro de un nódulo hiperplásico sólido e isoecogénico. (D) Patrón coloide
tipo 2 (categoría TI-RADS 2): Nódulo de aspecto espongiforme. (E) Patrón coloide
tipo 3 (categoría TI-RADS 2): Nódulo mixto encapsulado. (F) Patrón coloide tipo 3
de 3 cm (categoría TI-RADS 3): Nódulo mixto con una porción sólida discretamente
vascularizada. (G) Patrón benigno en "jirafa" propio de la tiroiditis de Hashimoto
(categoría TI-RADS 2). (H) Tiroides de contornos discretamente lobulados (flechas
amarillas) y múltiples pseudonódulos milimétricos típicos de la tiroiditis de Hashimoto
(categoría TI-RADS 2). (I) Nódulo hiperecogénico homogéneo o "white knight" (categoría
TI-RADS 2). (J) Nódulo sólido isoecogénico sin halo periférico (patrón 7 de Bonavita
et al). (K) Nódulo sólido isoecogénico con una calcificación periférica en "cáscara
de huevo" (categoría TI-RADS 3) y nódulo sólido isoecogénico con un fino halo
hipoecogénico periférico (patrón 8 de Bonavita et al).
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Fig. 2: Fig.2. (A) Patrón neoplásico simple (categoría TI-RADS 4a): Nódulo sólido
discretamente hipoecogénico, homogéneo, redondeado, encapsulado y rodeado por
un fino halo hipoecogénico muy vascularizado ("ring of fire"). (B) Patrón neoplásico
sospechoso (categoría TI-RADS 4a): Nódulo sólido marcadamente hipoecogénico,
ovoideo, no encapsulado, de bordes lobulados e importante vascularización intrínseca
("red light"). (C) Patrón de Quervain en una paciente con tiroiditis subaguda. Este
patrón también puede darse en los carcinomas, por lo que pertenece a una categoría
sospechosa TI-RADS 4a. (D) Nódulo mixto, hipoecogénico, no encapsulado, de bordes
bien definidos, que presenta una calcificación grosera (categoría TI-RADS 4a). (E)
Patrón de malignidad tipo A (categoría TI-RADS 4b) de un carcinoma papilar. (F y G)
Recidiva tumoral ganglionar local de un carcinoma papilar intervenido (categoría TIRADS 4a): Adenopatía patológica en el lecho quirúrgico de hemitiroidectomía. Tiene
alterada su morfología y su vascularización, debido a la presencia de un nódulo
hipoecogénico subcentimétrico en su mitad inferior. (H) Patrón de malignidad tipo
B (categoría TI-RADS 5) de un carcinoma papilar de 1,2 cm en el istmo tiroideo,
marcadamente hipoecogénico, de bordes irregulares, con tres microcalcificaciones (que
se resaltan con el modo micropure) y gran dureza en la elastografía (patrón ES 4 en la
escala de color).
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Fig. 3: Fig. 3. (A) Patrón de malignidad tipo B (categoría TI-RADS 5) de un
microcarcinoma papilar menor de 1 cm. (B) Patrón de malignidad tipo B (categoría
TI-RADS 5) de un carcinoma papilar. (C) Metástasis ganglionar ipsolateral del caso
(B) con microcalcificaciones. (D) Estudio de TAC cervical de una tumoración cervical
lateral derecha (asterisco) y un nódulo parcialmente calcificado en el LTD (flecha). (E
y F) Ecografía del caso (D), que muestra con detalle la disrupción de la calcificación
periférica del carcinoma papilar de tiroides y la voluminosa metástasis ganglionar de
aspecto quístico. (G) Patrón de malignidad tipo B (categoría TI-RADS 5) de un carcinoma
papilar. Destacan la invasión del tejido extratiroideo adyacente al borde posterior de
la glándula y las alteraciones elastográficas (patrón ES 4 en la escala de color y ratio
de elasticidad del nódulo respecto al parénquima sano de 0,1). (H) Carcinoma medular
de tiroides con calcificaciones amiloides intranodulares y metástasis pulmonares. (I)
Gran carcinoma medular marcadamente hipoecogénico con metástasis hepáticas. (J)
Extenso carcinoma folicular, marcadamente hipoecogénico, muy vascularizado, con una
calcificación grosera. (K) Gran adenopatía metastásica que ha perdido su ecoestructura
normal, con una ecogenicidad similar a la del carcinoma folicular primario. (L) Gran
carcinoma anaplásico marcadamente hipoecogénico, con importante vascularización
intrínseca y una metástasis ósea en la escápula derecha (asterisco).
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Fig. 4: Clasificación Tirads.
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Conclusiones
El papel fundamental de la ET reside en su utilidad para la caracterización morfológica
de los NT.
Un adecuado algoritmo de manejo de los NT, tanto del "incidentaloma" como del
nódulo palpable, nos permite una mejor selección de los candidatos a la realización de
PAAF, evitando así procedimientos innecesarios y un mayor rendimiento coste-efectivo.
Proponemos el sistema de clasificación TI-RADS como una herramienta útil para este
propósito.
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