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Arch Inst Neurol 2011; 14(2) ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA. DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS. REPORTE DE 11 CASOS Y REVISIÓN DEL TEMA. Dr. Gustavo Andrés Gaye Saavedra * Resumen Se describe una serie de 11 pacientes que presentaron espondilodiscitis tuberculosa. En la misma se evidencia una gran heterogeneidad en la forma de estudio de los pacientes, lo que se traduce en un retraso importante en el diagnóstico de la enfermedad y el inicio del tratamiento adecuado de la enfermedad. La consecuencia es la alta cantidad de secuelas neurológicas en los pacientes sobrevivientes. Se realiza una revisión de la literatura sobre el tema jerarquizando los estudios más apropiados para lograr un diagnóstico precoz y consecuentemente mejorar el pronóstico. PALABRAS CLAVE: Espondilodiscitis Tuberculosa. Diagnóstico. Tratamiento. Secuelas neurológicas. *Asistente de Clínica Neurológica. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas. Montevideo. Contacto: gayeandres@gmail.com Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Introducción La infección tuberculosa del raquis y disco intervertebral, también denominada Mal de Pott , es una entidad grave, la mayoría de las veces de diagnóstico tardío, que puede en su evolución, comprometer la médula espinal generando déficit neurológicos graves, permanentes e invalidantes. Las dificultades en su reconocimiento vienen dadas tanto para el propio diagnóstico de espondilodiscitis en sus fases iniciales, así como para el diagnóstico diferencial del gérmen causante [1]. Esto conlleva a que el diagnóstico tardío sea casi siempre la regla en la enfermedad, con el consecuente empeoramiento del pronóstico. En 50 % de los casos coexisten focos pulmonares activos, lo que debe tenerse en cuenta en la profilaxis de los contactos en esta enfermedad [2]. Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo de 11 casos, que pone en evidencia los problemas antedichos y se realiza posteriormente una actualización del tema mediante revisión de la literatura. Objetivos Describir las características clínicas, paraclínicas, terapéuticas y evolutivas de 11 casos de pacientes con el diagnóstico de la enfermedad. Analizar las dificultades en el diagnóstico y revisar la literatura actual sobre el tema. Material y métodos Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo. La población en estudio son los pacientes con diagnóstico de Espondilodiscitis Tuberculosa internados en el Hospital de Clínicas desde el 1/1/1985 hasta el 31/12/2007. Se confeccionó un protocolo para la obtención de datos que se adjunta. Se realiza una revisión de la literatura en libros de texto y artículos científicos acerca del tema que se detallan al final. Resultados La razón hombre/mujer de la ocurrencia de la enfermedad fue de 6/5. Las edades al momento del diagnóstico tuvieron una dispersión que va desde los 41 hasta los 74 años. La media de edad fue de 58,3 años. Discriminando la media de edad por sexo, se obtuvieron resultados similares, siendo para las mujeres de 58,4 y para los hombres de 58,3 años. Arch Inst Neurol 2011; 14(2) El síntoma inicial más común fue el dolor raquídeo, en 8 casos (73%). Otros síntomas iniciales fueron: repercusión general en 2 pacientes (18%) y tumoración paravertebral con fiebre en 1(9%) (Figura 1) Figura 1 Los síntomas neurológicos se presentaron, en algún momento de la enfermedad, en 7 casos (64%), presentando 3 de ellos signo-sintomatología radículo-medular, 3 medular aislada y 1 radicular aislada (Figura 2). Arch Inst Neurol 2011; 14(2) 3 2,5 2 Radículo medular 1,5 Medular aislada 1 Radicular aislada 0,5 Figura 2 0 Sintomas Neurológicos La topografía raquídea de la infección fue por orden de frecuencia: dorsal en 5 casos (45%), lumbar en 4 (36%), cervical y dorso lumbar en 1 oportunidad cada uno (9% c/u) (Figura 3). Figura 3 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) De los factores favorecedores para la enfermedad, el más prevalente fue el alcoholismo, en 6 pacientes (55%). La desnutrición previa se observó en 4 casos (36%), seguido del medio socioeconómico deficitario en 2(18%) y una paciente era portadora de insuficiencia renal severa en hemodiálisis (9%) (Figura 4). Destacamos aquí y lo retomaremos en la discusión, la ausencia de pacientes portadores de VIH y de Diabetes Mellitus. Figura 4 Un solo paciente tenía el antecedente de contacto con un sujeto bacilífero. En cuanto a estudios imagenológicos más frecuentemente realizados se encuentra en primer lugar la Tomografía computada (TAC) de raquis que se llevó a cabo en 10 pacientes (91%), seguida por el centellograma óseo en 6 (55%), la Radiografía (Rx) simple de raquis en 5 (45%) y la Resonancia nuclear magnética (RNM) raquídea en 3 (27%), siendo la primera realizada en el año 1997. De las 10 TAC realizadas, 7 fueron sugestivas de espondilodiscitis (70%), de las cuales 2 fueron informadas como probable etiología tuberculosa (20%). Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Las 3 tomografías restantes mostraban alteraciones no concluyentes con diagnóstico de espondilodiscitis o sugerentes de otras afecciones como las neoplásicas (Figura 5) Figura 5 Las 3 RMN realizadas venían precedidas de TAC previas y todas fueron sugestivas de un proceso infeccioso, siendo solo una de ellas sugestiva de espondilodiscitis de causa tuberculosa. De los hallazgos de laboratorio destacamos: se realizó hemograma en 10 pacientes, 8( 80 %) de los cuales presentaban anemia. Sólo 2 presentaron una hipertrombocitosis que se describe como característica. De 10 pacientes a los que se le practicó VES, la mitad estaba por encima de 100 mm en la primera hora. La determinación de Proteína C reactiva, que sólo se utilizó en 3 pacientes arrojó resultados patológicos en el 100% de los casos. La glicemia estaba elevada (mayor a 1,10 g/l) en 4 de 10 pacientes (40%). Sólo se realizó funcional y enzimograma hepático pre tratamiento a 5 pacientes, uno de los cuales presentaba alteraciones leves. En 6 de los 7 pacientes a los cuales se Arch Inst Neurol 2011; 14(2) le solicitó proteinograma electroforético, éste estaba alterado (85%), llamando la atención la presencia de hipoalbuminemia en 6, que en ausencia de enfermedad hepática, renal o gastrointestinal es un índice bastante fiel de desnutrición proteica. Era si, más esperable la presencia de 5 pacientes con hipergama globulinemia policlonal en un proceso infeccioso crónico. Llama la atención que sólo en 3 historias consta haberse realizado PPD siendo negativo en todas ellas. La Rx de torax se practicó a 8 pacientes, 5 de ellas fueron normales (63%) y 3 patológicas (37%), una compatible con siembra miliar y 2 con patología de vértice pulmonar. Se realizaron estudios microbiológicos a 10 de los 11 pacientes (91%). Solamente a 4 se le solicitó baciloscopía en esputo siendo el 50% positivas. La obtención de una muestra de la lesión raquídea para estudio se realizó por punción bajo imagen tomográfica en 6 pacientes y mediante cirugía a cielo abierto en 2 casos. En cuanto a los especialistas que intervinieron en la atención de los pacientes, el médico internista lo hizo en 10 ocasiones, seguido por traumatólogo, neurocirujano, neurólogo, hematólogo y nefrólogo en 9,7,3,2 y 1 oportunidad respectivamente (Figura 7). Figura 7 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Del ítem “demoras” dividimos 3 capítulos: 1) Demora entre el inicio de los síntomas y la primera consulta: 9% menos de 1 mes; 36% entre 1 y 2 meses; 27% entre 2 y 3 meses y 27% más de 3 meses (Figura 8). Figura 8 2) demora entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento 0% menos de 1 mes; 18% entre 1 y 2 meses; 27% entre 2 y 3 meses y 55 % más de 3 meses (Figura 9). Figura 9 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) 3) demora entre la consulta y el inicio del tratamiento 45% menos de 1 mes; 36% entre 1 y 2 meses; 9% entre 2 y 3 meses y 9% más de 3 meses (Figura 10). Figura 10 El tratamiento se inició en forma empírica en 6 casos (55%) y confirmado en 5(45%). Las 3 drogas más usadas fueron la Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida en 9 ocasiones (en todos los pacientes en los que consta registro de medicación), seguida del Etambutol en 5. Este último se utilizó hasta el 2005 (tratamiento pautado). Carecemos de registro de tratamiento en 2 casos que fueron derivados a otros nosocomios. De las complicaciones del tratamiento, solo se hace mención en 2 pacientes, sospechándose un pobre registro de las mismas. Uno presentó polineuropatía dolorosa de MMII por isoniacida (paciente alcoholista que no recibió piridoxina) y el restante leucopenia, que obligó a suspender transitoriamente el tratamiento. En cuanto al tratamiento quirúrgico de los enfermos, 2 requirieron neurocirugía(18%) (en ambos el abordaje fue posterior) y 4 cirugía traumatológica (36%) de los cuales 2 fueron para estabilización de columna pero 2 fueron descompresivas 1 vía anterior y la restante vía posterior. Arch Inst Neurol 2011; 14(2) En cuanto a la evolución, 8 presentaron curación de la enfermedad (72%), 1 falleció(9%) y de 2 pacientes (18%) no tenemos registro. De los que lograron la curación, 6 presentaron secuelas (75%) y 2 no las tuvieron (25%). Revisión, discusión y comentarios. La Tuberculosis es una enfermedad re-emergente la cual viene en aumento en cuanto a su incidencia, sobre todo de las formas extra-pulmonares [3-4], lo que se vincula a varios factores como: la inmunodepresión vinculada tanto al VIH, como patologías o situaciones diferentes a él, citándose entre las más importantes a la diabetes, disalimentación, alcoholismo, hacinamiento así como a la mayor utilización de fármacos inmunosupresores. Nuestra serie registró un alto índice de alcoholismo y desnutrición, destacando el valor fundamental del proteinograma electroforético para la detección paraclínica de ésta última, evidenciada por la constante presencia de hipoalbuminemia, con la gran sensibilidad encontrada como ya fuera comentado. Si bien la diabetes no era conocida previamente en ningún caso, se encontró una glicemia de ayuno alterada a 40 % de los pacientes, por lo que creemos que había previamente un infra diagnóstico de la misma. Esto evidencia una falla en las medidas de prevención primaria y de la atención pre hospitalaria. Encontramos que la situación socio económico cultural del enfermo fue escasamente interrogada. La enfermedad es causada por un bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR), Mycobacterium Tuberculosis o Bacilo de Koch(BK), su trasmisión se produce casi en forma exclusiva, en la actualidad, por vía aerógena, siendo su reservorio humano y los sujetos infectantes todos aquellos que sean bacilíferos. Fundamental aquí decir que solamente se realizó baciloscopía del esputo a 36% de los pacientes quedándonos con la duda de si el 64% restantes eran o no trasmisores de enfermedad, hecho crucial para la quimioprofilaxis y control epidemiológico de la enfermedad. De las realizadas, el 50 % fueron positivas, lo que es acorde con la literatura. Una vez que se produjo la inhalación del germen, se produce una reacción inespecífica a nivel del parénquima pulmonar, que en la mayoría de los casos es asintomática o pasa casi inadvertida por ser un cuadro canalicular irritativo febril autolimitado. Esto dificulta el tener una noción de contacto previa, si bien no es el único factor ya que, revisando las historias, se evidencia un escaso y poco Arch Inst Neurol 2011; 14(2) minucioso interrogatorio acerca de dicho aspecto. Se produce casi en forma inmediata una diseminación linfo-hemática con colonización de los bacilos sobre los tejidos más ricos en oxígeno, medio más favorable para su crecimiento. De éstos tejidos, destacan por su jerarquía los vértices pulmonares, hueso, sobre todo columna vertebral, cerebro y riñones. En aproximadamente 90-95% de los casos, el organismo logra controlar la infección, sin embargo quedan en los tejidos antes mencionados, bacilos quiescentes que, ante las situaciones de inmunodepresión antes mencionadas, pueden reactivarse generando enfermedad tuberculosa, tuberculosis de reactivación o post-primaria, siendo éste el mecanismo patogénico de la espondilodiscitis BK en la inmensa mayoría de los casos. En los casos analizados solo 1 paciente padeció la enfermedad raquídea en el contexto de una micobacteriosis diseminada a forma de siembra miliar. El resto eran tuberculosis de re activación, lo que está en concordancia con lo antedicho. La tuberculosis ósea ocupa el segundo lugar luego de la ganglionar entre las formas de reactivación extrapulmonares. El sitio más frecuente de afectación ósea es el raquis, sobre todo dorsal, lo que coincide con nuestro trabajo. Ante un cuadro sugestivo, rápidamente deben realizarse todos los esfuerzos, tanto desde el punto de vista clínico como paraclínico, para llegar al diagnóstico con el fin de realizar un tratamiento correcto y precoz. El diagnóstico diferencial no siempre es sencillo, llevando muchas veces al inicio tardío del tratamiento con consecuencias funcionales graves e irreversibles. En nuestra serie, este hecho fue muy frecuente con 72 % de pacientes con secuelas neurológicas al alta hospitalaria. Los datos aportados en los resultados son elocuentes y no necesitan ser repetidos aquí, en cuanto a la demora que acontece entre el inicio del tratamiento y el primer síntoma así como la primera consulta. La dificultad diagnóstica estriba tanto en la inespecificidad de los elementos, tanto clínicos como paraclínicos. En el aspecto clínico, suelen ser cuadros de evolución arrastrada, que comienzan con síntomas “inocentes” como dolores raquídeos minimizados por el propio paciente o el médico, tratados por períodos prolongados con analgésicos comunes, hecho que queda patente en la demora analizada entre la aparición del primer síntoma y la primera consulta médica. Subrayamos aquí que más de la mitad de los pacientes demoraron más de 2 meses en realizar la primera consulta y ninguno consultó antes del primer mes desde la aparición del primer síntoma. Arch Inst Neurol 2011; 14(2) El cuadro toxi-infeccioso puede no ser evidente al inicio o incluso en etapas avanzadas. Los elementos clásicos, descritos como característicos de enfermedad tuberculosa: fiebre a predominio nocturno o vespertino con sudoración profusa, adelgazamiento y otros pueden estar ausentes y no son específicos aunque si orientadores. Tal hecho quedó reflejado en el análisis de nuestros datos. La ausencia de noción de contacto previa con sujetos infectados por BK o de enfermedad tuberculosa previa es, en muchos casos, la regla por lo que de ninguna forma debe hacer alejar el planteo. La presencia de factores predisponentes, como los ya expuestos, para enfermedad tuberculosa debe siempre hacernos sospechar el diagnóstico. La presencia de una puerta de entrada para diseminación hematógena de gérmenes inespecíficos, sea a nivel cutáneo, genitourinario u otras aboga a favor de una etiología inespecífica, no siendo tampoco un hecho absoluto. La no respuesta a un tratamiento antibiótico correctamente instaurado para gérmenes inespecíficos, es un argumento a favor de infección tuberculosa y actualmente y lamentablemente, es uno de los elementos que más peso diagnóstico tiene, lo que es inaceptable ya que genera una demora no admisible para el comienzo del tratamiento. Este punto era difícil de cuantificar en la serie analizada, pero sí podemos decir que en gran cantidad de casos, los pacientes vivieron la situación antedicha. Este fue uno de los factores que influyeron para que 36 % de los pacientes de la serie sufrieran un retraso de entre 1 y 2 meses entre que consultaron y se les comenzó el tratamiento. De todas formas, en casi la mitad de los casos el tratamiento se comenzó en menos de 1 mes desde la consulta. En cuanto a la paraclínica, en los parámetros de laboratorio, ambos pueden cursar con anemia, generalmente normocítica normocrómica por el mecanismo de las enfermedades inflamatorias crónicas. La anemia fue un hallazgo casi constante en nuestros pacientes, no pudiendo discriminar su tipo por un regular registro en la historia clínica. La presencia de trombocitosis, sobre todo si es intensa, debe hacernos sospechar BK, no siendo un parámetro específico pero si sugestivo [1]. Sólo en 2 pacientes la encontramos elevada, lo que pone en evidencia que su sensibilidad es baja para el diagnóstico. La elevación de los leucocitos a predominio polimorfonuclear en sangre, es más característica de etiologías inespecíficas pero puede verse en el BK y no debe nunca descartar el diagnóstico. Una elevación importante de la VES, incluso por encima de 100 mm/h es común y se vio en el 50 % Arch Inst Neurol 2011; 14(2) de los casos de nuestra serie. Misma consideración merece la proteína C reactiva cuya elevación fue constante pero se le practicó solo a 3 pacientes. Creemos se debe prodigar más su utilización. Cabe recordar que la misma no suele elevarse en forma significativa en los procesos neoplásicos tanto primarios como secundarios del raquis y que pueden simular el cuadro de Mal de Pott. También recordar el valor de la misma en el seguimiento, con un descenso más precoz que la VES ante una buena respuesta. Lamentablemente, tanto la VES como la PCR pueden elevarse en forma significativa en las espondilodiscitis a germen inespecífico, por lo que tampoco son datos categóricos. Destacamos aquí que sólo se le realizó funcional y enzimograma hepático a 5 paciente, sabiendo que las drogas antituberculosas son hepatotóxicas y máxime tomando en cuenta el alto índice de alcoholismo encontrado. La negatividad de los hemocultivos no descarta la etiología inespecífica si bien su positividad aboga fuertemente a favor de ella. No es inhabitual, sobre todo en inmunodeprimidos tanto VIH como no VIH, un resultado no significativo en la intradermoreacción de Mantoux o prueba tuberculínica, aún en presencia de infección tuberculosa. Puede repetirse la prueba a los 7 días si fue negativa, buscando el efecto Booster, teniendo valor similar su positividad a la positividad inicial de la misma [5-1.] En Uruguay se considera que la prueba de la tuberculina es positiva si se produce una induración, a las 48-72 hs. de al menos 10 mm. Ésta es dudosa si la induración está entre 5 y 10 mm, y negativa si es menor a 5 mm [1-5-6]. La prueba tuberculínica indica infección, pero no necesariamente enfermedad tuberculosa, por lo que no asegura el carácter específico de la espondilodiscitis, si bien es muy sugestiva. Lamentablemente como vimos en los datos que arrojó nuestra serie, su práctica no es la regla, pues a pesar de su poca sensibilidad, su positividad obliga a seguir profundizando en el estudio tanto con fines terapéuticos como epidemiológicos. Es importante también el concepto de viraje de la prueba. Éste considera significativos, aumentos de la induración en 6 mm o más con respecto a una prueba previa negativa realizada 2 meses antes [6]. El estudio imagenológico de elección es la Resonancia Nuclear Magnética(RNM). Se han buscado parámetros imagenológicos diferenciales entre los producidos por gérmenes específicos y no específicos. Se encontró que son parámetros sugestivos de infección por BK el compromiso con realce heterogéneo del cuerpo vertebral, la presencia de abscesos intra óseos con realce heterogéneo, así como el escaso Arch Inst Neurol 2011; 14(2) compromiso discal (estructura con bajo tenor de oxígeno). Los abscesos extraóseos, como el característico absceso osifluente son también muy frecuentes y pasibles de ser puncionados para obtención de muestras. Son parámetros sugestivos de bacterias inespecíficas, la destrucción intensa del disco con compromiso de cuerpos vertebrales en sectores peridiscales así como el realce homogéneo con contraste. Sin embargo, los estudios reconocen que la mayoría de los hallazgos imagenológicos son comunes a ambas infecciones [7], lo que hace imposible asegurar o descartar el diagnóstico con éste estudio en forma aislada. Los procesos neoplásicos pueden, en ocasiones, confundirse imagenológicamente con los cuadros antedichos. La TAC de raquis tuvo un aceptable rendimiento en cuanto a la predicción de una patología infecciosa, siendo pocos los casos en los cuales la misma informa probable etiología BK. Del resto de los estudios de imagen que se le realizaron a los pacientes de nuestro estudio, destacamos que, si bien el centellograma óseo mostró en todos los casos alteraciones, en todos fue inespecífico por lo que creemos que su utilidad en esta patología es discutible. La Rx de raquis puede ser una técnica complementaria, siendo muchas veces patológica pero generalmente inespecífica. La certeza diagnóstica etiológica viene dada por por el estudio bacteriológico. Por tanto es lo más importante y no debe retrasarse su realización. Es obligatorio la realización de baciloscopías del esputo si el paciente expectora, pero sólo 50% tienen focos pulmonares activos coexistentes. Como ya dijimos, en los pacientes estudiados es inaceptable la escasa solicitud de dicho estudio. Si se sospecha un foco pulmonar por la radiografía o la clínica pero el paciente no expectora, puede inducirse el esputo con suero salino hipertónico [5-6]. O si hay alta sospecha, se llega incluso a la realización de lavado bronquiolo alveolar para la obtención de muestras. Este aspecto es fundamental ya que determina la necesidad de aislamiento o no del enfermo así como del estudio de sus contactos. Son obligados los hemocultivos para la detección de gérmenes inespecíficos, siendo excepcional hallar Bacilo de Koch en sangre, por lo que su búsqueda en ella no es de rutina salvo en el contexto de una micobacteriosis diseminada caso de nuestra serie). [3], hecho inhabitual en la espodilodiscitis BK (sólo 1 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Las muestras bacteriológicas en las espondilodiscitis, suelen requerir medidas invasivas para su obtención. La punción guiada bajo TAC es una técnica mínimamente invasiva con poco índice de complicaciones en manos expertas, pudiendo obtenerse material de la propia vértebra, del disco o de abscesos paravertebrales en caso de existir. El proceso infeccioso puede además, diseminarse por continuidad a través de la musculatura paravertebral generando abscesos de partes blandas superficiales de los cuales es obligada la obtención de muestras. Este último hecho se dio solo en 1 paciente, siendo las colecciones superficiales estudiadas, obteniéndose un resultado negativo. Este punto es fundamental y creemos debe ser un de los principales conceptos de éste artículo: Se debe preconizar la rápida realización de la punción guiada bajo TAC ya que es el elemento de mejor rendimiento diagnóstico si se realiza adecuadamente. No debe diferirse por ser un estudio invasivo ya que los potenciales beneficios superan a sus riesgos, si bien debe valorarse cada caso individualmente dado que tiene contraindicaciones absolutas y relativas. Aunque solo se realizó este procedimiento a 6 de los 11 pacientes, en los últimos tiempos, el uso de ésta técnica es cada vez más frecuente, y en algunos de los que no se realizaron fue por haberse obtenido previamente muestras de un acto quirúrgico. Igualmente destacamos que no solo debe ser precoz su realización sino también adecuada en cuanto a su técnica ya que vimos que en sólo 2 de 6 pacientes se confirmó la presencia de micobacterias por dicho estudio. La inestabilidad de columna, la no respuesta a tratamiento antibiótico y la compresión medular hacen necesaria la intervención quirúrgica, eventualidad en la cual deben obtenerse muestras para estudio como fue dicho. Cualquier material obtenido, sea de punción o muestra quirúrgica, debe se enviado para estudio bacteriológico y anátomopatológico. En éste último cabe recordar que la presencia de granulomas caseosos son casi patognomónicos, aunque no con especificidad de 100 %, de tuberculosis [3]. El estudio bacteriológico consiste en métodos directos así como técnicas de cultivo y detección. El estudio directo debe incluir tinción de Gram en busca de gérmenes inespecíficos siendo los más frecuentes el Estafilococo Aureus seguido de Escherichia Coli cuando la infección es a gérmenes inespecíficos. Se realizará tinción por técnica de Ziehl Neelsen en búsqueda de BAAR, cuya sensibilidad depende de la concentración bacilar en la muestra, en general baja, siendo la especificidad cercana al 100%. Aquí es Arch Inst Neurol 2011; 14(2) importante destacar que cuanto mayor sea el volumen de material a examinar, mayor chance de encontrar bacilos. De estar disponibles se pueden realizar tinciones diferentes para aumentar la sensibilidad diagnóstica, por ejemplo la de Auramina Rodamina, siendo la especificidad similar [1-6]. Recordamos que las mycobacterias atípicas también pueden mostrarse como BAAR lo que hace que la especificidad de las pruebas directas no sea del 100 %, sin embargo su localización ósea es excepcional y se dan en el contexto de inmunodepresión severa. Los cultivos deben realizarse en medios enriquecidos para gérmenes inespecíficos así como en medio de Lowenstein Jensen, para BK, siendo la especificidad del 100% con una sensibilidad elevada de 80 a 85%, con el gran inconveniente de la demora en la obtención de resultados definitivos dadas las características microbiológicas de crecimiento del bacilo. Puede obtenerse un cultivo positivo desde la 3-4 semana y no se informa como negativo definitivo hasta la semana 8 [6], por lo que en casos con deterioro neurológico o progresividad de la sintomatología, su utilidad es limitada. El valor del mismo es igualmente indiscutible desde el punto de vista epidemiológico para la confirmación del caso así como para el estudio de la resistencia de la bacteria a los quimioterápicos, hecho aún poco habitual en nuestro país pero que representa un gran problema en otros medios. Para franquear esta dificultad temporal, que conllevaría un retraso inaceptable del tratamiento, se desarrollaron métodos indirectos, de detección del BK. El método radiométrico BACTEC se basa en la incorporación de la muestra obtenida a un medio líquido el cual posee ácido palmítico radiomarcado con C14. El ácido palmítico es incorporado a la pared de las micobacterias en replicación, liberándose el C14 radiactivo, ésta radiación es la que se mide pudiendo confirmar el diagnóstico en 1 a 2 semanas. El resultado se informa como positivo apenas se detecte y como negativo, luego de 42 días de cultivo sin detección [1-3-6]. En éste sentido acotamos que solamente en un paciente se aplicó éste método, siendo positivo cuando el estudio directo había sido negativo lo que aportó la clave diagnóstica. Vale decir aquí que éste estudio de laboratorio está disponible en el país. Existe otro método de detección, de menor utilización por su alto costo, con sensibilidad variable de acuerdo a los estudios pero con especificidad cercana al 100%, así como mucho mayor celeridad diagnóstica, que es la amplificación del genoma de M. Tuberculosis mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Su uso no está actualmente estandarizado en nuestro país [5-6]. La especificidad esta Arch Inst Neurol 2011; 14(2) técnica de biología molecular aumenta al 100% si se realiza PCR “nested” (anidada) donde se utilizan 2 pares de cebadores, uno externo y otro interno. La sensibilidad es también mayor con esta técnica dado que la primer reacción, llevada a cabo por los cebadores externos, amplifica la cantidad de material genómico a secuenciar con el segundo par de cebadores (internos) que se utilizan en un segundo tiempo. Su uso tendrá un valor fundamental en un futuro dadas las grandes ventajas expuestas. El estudio anátomo patológico de la muestra es fundamental por la frecuente disyuntiva diagnóstica entre Mal de Pott y neoplasias óseas cuyo tratamiento y pronóstico son radicalmente diferentes. En Uruguay, el tratamiento antituberculoso está pautado y supervisado por la Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa (CHLA). Este está indicado ante todo caso confirmado de tuberculosis, considerándose como tal aquel en el cual fue detectado el bacilo, sea por estudio directo y/o cultivo, del material obtenido para estudio bacteriológico [3]. La detección de granulomas caseosos no confirma la enfermedad tuberculosa. Existe un grupo de pacientes, entre los cuales se encuentran frecuentemente los portadores de espondilodiscitis BK, donde los estudios bacteriológicos son negativos o el cuadro clínico progresa de tal forma que pone en riesgo la vida o funcionalidad del enfermo, no pudiendo esperar a confirmar el caso, en el cual se justifica el inicio del tratamiento quimioterápico empírico [3]. Esta decisión debe ser siempre tomada en consulta con médico especializado de la CHLA y luego de una cuidadosa evaluación epidemiológica, del cuadro clínico y paraclínico. En ésta eventualidad se trata de un caso no confirmado. El objetivo del tratamiento es asistencial del enfermo (evitar la muerte logrando la curación y eliminación de todos los bacilos del organsimo además de evitar o minimizar secuelas) así como epidemiológico (eliminar fuentes de infección y prevenir la aparición de cepas quimiorresistentes). La espondilodiscitis BK, junto a la meningoencefalitis BK tienen la peculiaridad de requerir un tratamiento más prolongado que las otras formas de tuberculosis, incluso en los sujetos inmunocompetentes. Consta de 2 fases, la primera intensiva, de 2 meses de duración que incluye la utilización de 3 drogas combinadas: Isoniacida (INH) 5 mg/kg/dia(máximo 300 mg), Rifampicina 600 mg/día en sujetos que pesan más de 50 kg y 450 mg/día si el peso es menor de 50 kg y Pirazinamida a dosis de 2g/día en sujetos que pesan más de 60 kg y 1,5g/día si pesan menos de 60 kg. Las drogas son provistas por la CHLA y se deben ingerir por vía oral en la mañana antes del Arch Inst Neurol 2011; 14(2) desayuno. El fundamento de la utilización de poliquimioterapia es la de atacar a todas las poblaciones bacilares, tanto de crecimiento rápido como lento, así como de evitar resistencia inicial al tratamiento. No debe olvidarse el agregado de piridoxina para prevenir la polineuropatía por INH la cual es frecuente y sospechamos que muchas veces infravalorada o no buscada. Este hecho se vio reflejado en nuestro análisis como fue ya expuesto. La segunda fase es también diaria y su duración de 7 meses, constando de una combinación de 2 drogas Isoniacida a las dosis señaladas y Rifampicina a las mismas dosis antes expuestas [3]. La indicación de tratamiento quirúrgico de la afección es discutida, no habiendo estudios de diseño óptimo que concluyan las indicaciones absolutas [8], siendo los criterios más aceptados, la presencia de déficit neurológico progresivo a pesar del tratamiento médico, inestabilidad del raquis o ausencia de diagnóstico etiológico [9-10]. La vía de abordaje debería ser en todos los casos anterior, ya que es excepcional el compromiso del arco posterior de la vértebra en ésta enfermedad [10]. En caso de abordaje posterior, al compromiso inicial del cuerpo por la infección, se le agrega el compromiso del sector vertebral posterior por la cirugía con gran riesgo de inestabilidad raquídea. En este sentido acotamos que en las 2 neurocirugías realizadas, el abordaje fue precisamente posterior quizá por la no sospecha diagnóstica previa, lo que se debe tener en cuenta para la actuación en el futuro. De todas formas, éstos pacientes fueron en nuestro trabajo, más frecuentemente operados por traumatólogos con fines sobre todo de estabilización de columna. En último lugar queremos recordar la poca participación que hubo de neurólogos en los casos examinados. Conclusiones. La espondilodiscitis tuberculosa constituye un desafío diagnóstico. Nuestra serie y la revisión realizada muestran una importante demora diagnóstica. Se debe tener un alto índice de sospecha acerca de la enfermedad dada la inespecificidad de sus síntomas. Debemos, además, racionalizar y jerarquizar los estudios paraclínicos a solicitar, sin retrasar las medidas invasivas para la toma de muestras microbiológicas en los casos sospechosos. Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Con las medidas antedichas es esperable una mayor rapidez para iniciar el tratamiento específico y disminuir la mortalidad y el alto índice de secuelas observadas. Bibliografía 1- Auxina Ruiz V, Cáredna Iglesias PJ. Tuberculosis. En Farreras Rozman. Medicina Interna, España, Harcourt, 2000: 2644-55 2- Schlesinger N, Lardizabal A, Rao J, Mc Donald R: Tuberculosis of the spine: Experience in a inner city hospital. Journal of Clinical Rheumatology. Feb 2005;11(1):17-20 3- Normas Nacionales de diagnóstico, tratamiento y prevención de la Tuberculosis en la República Oriental del Uruguay. Comisión Honoraria para la lucha antituberculosa y enfermedades prevalentes. MSP. Uruguay 2006 4- Maron R, Levine D, Dobbs T, Geisler W: Two cases of Pott Disease associated with bilateral psoas abscesses: Case report. Spine. Jul 2006;31(16):561-64 5- Cardozo A: Tuberculosis: Enfermedad reemergente. Tendencias en Medicina. Nov 2000;8(17):122-28 6- Rodríguez G. Mycobacterias. En Temas de Bacteriología y Virología Médica, Montevideo: Oficina del Libro AEM, Mar 2006: 381-99 7- Chang M, Wu H, Lee C, Liu C, Chen T: Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis: Comparative MRI features. Spine. Abr 2006;31(7):782-8 8- Jutte P, Van Loenhout-Rooyackers JH: Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane database of systematic reviews. 2006;(1) CD 004532 9- Wilson D, Ríos A, Wajskopf S. Compresión Medular. En Temas de Neurocirugía, Montevideo: Oficina del Libro AEM, 2003: 9-27 10-Gautam MP, Karki P, Rijal P, Singh R: Pott`s spine and paraplegia. Journal of the Nepal Medical Association. Jul-Set 2005;44(159):106-15
