pregunta de la seman..

PREGUNTA DE LA SEMANA
¿CUÁLES SON LOS PROBLEMAS ASOCIADOS A LA INADECUADA
ADMINISTRACIÓN DE DE PENICILINA BENZATÍNICA INTRAMUSCULAR?
¿CUÁL ES LA INCIDENCIA O EL PORCENTAJE DE OCURRENCIA DE
LOS MISMOS?
El nervio ciático es el principal nervio que baja por la pierna, corre por la parte
baja de la espalda y por detrás de cada extremidad inferior, controla los
músculos de la parte posterior de la rodilla y de la parte inferior de la pierna y
contempla las sensaciones en la parte posterior del músculo, parte de la pierna
y la planta del pie 1.
La penicilina G benzatínica por vía intramuscular (IM), es una penicilina de
depósito, se aplica generalmente en la zona glútea y es utilizada solamente
para infecciones leves o moderadas causadas por organismos susceptibles a
bajas concentraciones de penicilina, también se utiliza en faringitis
estreptocócica cuando se sospecha de incumplimiento en la farmacoterapia
oral 2,3.
La aplicación inadecuada de medicamentos intramusculares, como la penicilina
G, con administración intravascular accidental o cercana al paquete vasculoso nervioso,
puede lesionar el nervio ciático y los vasos cercanos,
desencadenando reacciones graves, como la parálisis de miembros inferiores
que en algunos casos puede ser irreversible, así como el compromiso de la
circulación en el sitio de la administración o en zonas dístales del mismo,
especialmente en infantes y en niños 4,5.
En casos de punción arterial accidental, la alta presión necesaria para la
administración de este liquido viscoso puede producir un flujo retrogrado en
grandes arterias, como la iliaca común, aorta abdominal, renal y vasos de la
medula espinal. Las complicaciones casi siempre incluyen necrosis local de la
piel, tejido celular subcutáneo y músculo, combinado muchas veces con
alteraciones vasculares y del sistema nervioso de gran extensión como
hemorragia intestinal y renal, necrosis de toda la extremidad inferior y
paraplejia por daño de medula espinal 6.
También se ha descrito mielitis transversa, con parálisis permanente, gangrena
y necrosis alrededor del sitio de la inyección. Otra complicación grave descripta
debido a inyección intravascular inadvertida es la cianosis de la extremidad
proximal y distal de la inyección con formación de ampollas o severo edema 5.
Todas las reacciones anteriores son poco frecuentes, por lo que la información
sobre el tema es escasa, limitándose a reportes de casos esporádicos, sin
tener un dato concreto de incidencia; sin embargo, se sabe que las personas
con poca masa muscular (como los niños y pacientes con desnutrición) tienen
mayor riesgo de presentarlas. A nivel internacional, pueden citarse 7:
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Caso No. 1: Paciente de 18 meses de edad afectado de angina, recibe
inyección intramuscular de 1.200.000 UI de penicilina G benzatínica.
Inmediatamente después de la administración del agente (10 min) se observa
cianosis generalizada en todo el miembro homolateral, e impotencia funcional
de los miembros superiores e inferiores. Perdió la sensibilidad, con hipotonía
de ambos miembros inferiores, que impidieron la marcha normal que nunca fue
recuperada. El desarrollo psicológico del niño fue normal. Luego de 9 meses de
evolución conservaba una cicatriz retractila con hundimiento de masa muscular
glútea, atrofia e hipotonía muscular. Actualmente es lucido, el desarrollo
psíquico y la maduración son acordes con la edad, aunque los miembros
inferiores permanecen hipotónicos, con atrofia muscular a predominio derecho
(el sitio de la aplicación de la penicilina G benzatínica), la cicatriz glútea es
retractil, rojiza y fibrosa.
Caso No. 2: Paciente de 7 años de edad, con diagnostico de angina pultácea a
repetición. Es tratado con Penicilina benzatínica 1.200.000 UI con el agregado
de 2 cc de lidocaína al 2%, vía intramuscular. Cinco minutos después de la
aplicación de la penicilina benzatínica aparece bruscamente un cuadro
isquémico en el hemiabdomen del sitio de la aplicación, glúteo, testículo,
escroto, muslo y pierna. La piel del pie del mismo lado, se presenta cianótica,
pálida y sin pulso arterial. Treinta minutos después de la aplicación, el paciente
desarrolla epigastralgia intensa, palidez y sudoración generalizadas. A los 3
meses de la reacción refería dolor y dificultad al caminar del lado de la
aplicación. Un año después esta recuperado y sin secuelas.
Caso No. 3: Paciente de 16 años de edad, es tratada con 2.400.000 UI de
Penicilina benzatínica por una faringitis. La paciente desarrolla dolor en el sitio
de la inyección, cuadrante superior externo de la región glútea, que aumenta de
intensidad progresivamente y dificulta la marcha. A los 2 días presenta una
induración en el glúteo del sitio de la administración, posteriormente, necrosis y
un absceso purulento que termina evacuando espontáneamente. El dolor se
extendió a todo el miembro inferior. Finalmente cura dejando una cicatriz
retractil de 4 a 5 cm de diámetro de color negro.
Caso No. 4: Paciente de 12 años, que recibe 50.000 UI/Kg de Penicilina G
Benzatínica por un flemón paramigdalino. A los 30 minutos de la aplicación IM,
presenta fenómenos vásculo motores en la región glútea, que se extiende al
muslo, con pérdida de la sensibilidad de los miembros inferiores; luego
presenta paraplejía. A partir de las 3 horas, recupera la sensibilidad, pero no la
motricidad. Los estudios complementarios fueron negativos. El paciente
padeció como secuela una marcha en Stepage.
El uso de una correcta técnica de inyección, en el sitio anatómico adecuado, no
exime del riesgo de reacciones adversas por administración IM del fármaco.
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Las inyecciones intramusculares de penicilinas de depósito en altas dosis
(600.000 - 1.000.000 de UI en un mismo sitio) pueden producir intenso dolor,
en niños pueden causar una contractura muscular severa del cuádriceps 8. En
niños, han sido descriptas reacciones isquémicas seguidas de gangrena a
pesar de la cuidadosa inyección en el sitio anatómico propio 6.
Muchas veces estos accidentes son impredecibles, ya que pueden producirse
aun con una buena técnica de administración, por lo que la prevención de los
mismos se debe basar en el Uso Racional del Medicamento, es decir evitar su
utilización en menores de 2 años y en personas desnutridas, realizar una
correcta indicación, evitando exponer a los pacientes a riesgos innecesarios.
Referencias.
1. MedlinePlus – Ciática. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos [monografía online] 2009 [citado el 16 de abril de 2009]: [1
pantalla].
Disponible
en:
URL:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/sciatica.html
2. American Heart Association's Committee on Rheumatic fever and
Bacterial Endocarditis, Circulation 1977, 1;55.
3. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, editors. Principles and Practices of
Infectious Diseases. 2 ed. New York: Wiley Medical Publications; 1985.
4. Physician's Desk Reference, 48 ed. Toronto: Thompson Corporation;
1994. p. 2552-3.
5. AHFS Drug Information 95. Bethesda: American Society of HealthSystem Pharmacists; 1995.p. 242-3.
6. Aronson K, editor. Meyler's Side Effects of Drugs, 12 ed. Oxford:
Elsevier; 1992. p. 603-10.
7. Reacciones Adversas graves Relacionadas con la Inyección
Intramuscular de Penicilina Benzatínica. Colegio de Farmacéuticos de
Santa Fe [serial online ]2008 Dic 09 [citado el 16 de abril de 2009]: [1
pantalla].
Disponible
en:
URL:
http://190.139.107.82/colfarsfe/dap/farmacovigilancia/alertas/penicilina.ht
m
8. LLoyds R. The Etiology of Quadriceps Contracture in Children. J.Bone
Joint Surg, 1964; 46B 498.
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