27/03/2012 Trastornos de la Conducta Alimentaria José M Pelayo Terán BULIMIA NERVIOSA – ANOREXIA NERVIOSA 1 27/03/2012 Introducción O Trastornos existentes pero poco frecuentes O S. IX Avicena: el príncipe Hamadham O S.XiV Santa Catalina de Siena O XIX, Gull (Londres) y Lasségue en París anorexia histérica. O XVIII Diccionario Médico de Londres describe la bulimia (preocupación por la comida, con periodos alternantes de ingesta desmesurada y de ayuno). O S. XX Russel relaciona el origen biológico con el psicológico y el social. Describe la Bulimia como secundario a anorexia. Garner y Garfinkel trastorno diferenciado y complicado de etiología multifactorial. O A partir de los años 60 incremento radical de la incidencia O Alarma social O Medios de comunicación ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC; Índice de Quetelet) O IMC=Peso en Kg/(Altura en m)2 CLASIFICACIÓN SEEDO* 2007 O Alta correlación con Peso Insuficiente <18,5 kg/m2 NORMOPESO 18,5-24,9 kg/m2 Sobrepeso grado I 25-26,9 kg/m2 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9kg/m2 Obesidad Tipo I 30-34,9 kg/m2 Obesidad Tipo II 35-39,9 kg/m2 Obesidad Tipo III (Mórbida) 40-49,9 kg/m2 Obesidad Tipo IV (Extrema) > 50 kg/m2 ADIPOSIDAD TOTAL O Punto de corte para Obesidad: ≥ 30 O En algunos estudios, puntos de corte distintos, según el percentil 85% poco comparable (Ej: Somalia vs EEUU) salvo niños. O Variación de adiposidad por raza, edad y sexo O Medición de pliegue cutáneo (no generalizado) *Sociedad española para el estudio de la obesidad 2 27/03/2012 IMC en Niños Obesidad: punto de corte en el percentil (90% o 95%) Método Cole: Ajusta la distribución de IMC percentil exacto o score de desviación estándar 3 27/03/2012 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN O 3 Categorías diagnósticas: O Anorexia Nerviosa O Bulimia Nerviosa O Trastornos de la conducta alimentaria no especificados (Trastornos parciales o atípicos) O Trastorno por atracón ANOREXIA NERVIOSA DSM-IV O O O O O Negativa a mantener el peso por encima del valor mínimo normal (85%) Miedo intenso a ganar peso aún teniendo un peos inferior al normal Alteración de la percepción del cuerpo o la silueta. Exageración de su importancia en la autoevaluación. Negación del peligro del bajo peso Mujeres postpuberales: amenorrea (3 ciclos) Tipos Restrictivo y Compulsivo/purgativo CIE-10 O O O O O Pérdida significativa de peso (IMC<17,5) Pérdida de peso autoinducida: evitación de alimentos calóricos Distorsión específica de la imagen corporal: idea intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad Trastorno endocrino generalizado. En mujeres postmenárquicas cursa con amenorrea y en el varón con impotencia y disminución de la libido No se cumplen criterios D y E de Bulimia nerviosa 4 27/03/2012 BULIMIA NERVIOSA DSM-IV O Presencia de Atracones recurrentes O O O O O O Ingesta en poco tiempo (2h) de cantidades superiores a las normales Sensación de pérdida de control sobre la ingesta Conductas compensatorias inapropiadas para no ganar peso (vómitos, laxantes, diuréticos, enemas…) Atracones y compensación promedio de 2/semana; durante 3 meses Autoevaluación exageradamente influida por el peso y silueta corporales No en el curso de la anorexia nerviosa CIE-10 O O O O O Episodios frecuentes de hiperfagia, ingiriendo grandes cantidades de alimento en poco tiempo Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso de comer Intentos de compensar la repercusión sobre el peso de los atracones mediante uno o más de los siguietes síntomas: vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, ayunos, fármacos anorexígenos, diuréticos Atracones: 2/semana; 3 meses Distorsión de imagen corporal, miedo intenso a la obesidad 5 27/03/2012 Binge Eating Disorder (Trastorno por Atracon) Criterios DSM IV de investigación (actualmente Trastornos de la conducta alimentaria no especificado F50.9; 307.50) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento B. ≥3 síntomas de pérdida de control en el atracón: 1. Ingesta mucho más rápida de lo normal. 2. hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Grandes cantidades a pesar de no tener hambre. 4. Comer a solas para esconder su voracidad. 5. Sentirse a disgusto, depresion, o culpa después. C. Profundo malestar al recordar el episodio D. 2/semana; durante 6 meses E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias y no ANo BN Epidemiología O Incremento de incidencia de AN hasta años 70 y de BN en las últimas décadas del s. XX O O Influencia factores socioculturales Mayor visibilidad O Más detección O Menos estigmatización O Oferta/demanda y criterios diagnósticos O Más prevalente en sociedades occidentales y raza blanca, pero incrementado en oriente O 10 mujeres/hombres (mayor aún en BN) O Trastorno por atracón tasas similares O Prevalencia AN máxima: mujeres jóvenes (0,3%) O BN: 1% mujeres jóvenes; 0,1% hombres jóvenes O Trastornos No especificados, poco conocido: 3-5%; al menos 5-8% en obesos 6 27/03/2012 Etiopatogenia O Factores Genéticos O Más frecuente en familias O Mayor heredabilidad de formas completas, transmisión cruzada O Asociación a consumo de sustancias y depresión en familiares O Coagregación de AN con rasgos obsesivos y perfeccionistas O Heredabilidad elevada (56% AN y 28-54 BN) O Cromosoma 1 (AN) O Genes relacionados con la serotonina Etiopatogenia O Hallazgos Neurobiológicos O Disfunción serotoninérgica (5-HIAA), puede ser secundaria a desnutrición, pero es persistente (asociado a TCA o rasgos), más BN O Otros más secundarios: sistema opioide, dopaminérgico, noradrenérgico, neuropétido Y, leptina (papel mantenedor) O Factores Neonatales y del Neurodesarrollo O Prematuridad, cefalohematoma, anemia materna, diabetes materna, preeclampsia, infarto placentario, alteraciones cardiacas 7 27/03/2012 Etiopatogenia O Factores Psicológicos O Teoría cognitivo conductual: origen de la restricción originada en la necesidad de sentir control desplazado a la alimentación y en sobreevaluación de silueta y peso O Rasgos de perfeccionismo y baja autoestima O Factores de mantenimiento: retraimiento, atracones secundarios autoimagen y control O Factores Familiares O Primeras teorías: proceso de separación individuación o autonomía O No causa si no contexto papel de trasmisión del modelo corporal O Falta de afecto y rechazo parental Etiopatogenia O Factores Socioculturales O Papel del modelo actual de belleza femenina y objetificación del cuerpo de la mujer O Exposición al “ideal” de delgadez O Internalización del “ideal” O Experimentación discrepancias entre el cuerpo y el ideal insatisfacción O Aparición de restricciones y conductas inapropiadas para el control del peso O Mayor prevalencia mujeres, incremento de incidencia asociado a disminución de la talla “ideal”, diferencias culturales, ¿nivel socioeconómico elevado? O Morbilidad Psiquiátrica O Trastornos de ansiedad O Trastornos depresivos O Desencadenantes comunes: crianza anaómala, abusos, estrés, burlas 8 27/03/2012 Manifestaciones comunes O Síntoma común AN y BN: sobrevaloración de figura y peso O AUTOCONCEPTO casi exclusivamente por peso y figura O Necesidad y búsqueda de control: O AN: control de ingesta +/- compensación O BN: Fracaso con episodios DESCONTROLADOS de sobreingestas/atracones compensación O No especificadas: PUEDE, pero no es obligatorio, insatisfacción O Síntomas afectivos , obsesivos, libido, insomnio O Negación de enfermedad más propio de AN (ideas sobrevaloradas) 9 27/03/2012 MANIFESTACIONES FÍSICAS O ANOREXIA: secundarias a desnutrición, reversibles (la mayoría) O BULIMIA: secundarias a los VÓMITOS y abuso de laxantes y diuréticos O Generales (más en AN): hipersensibilidad al frío, mareos, síncopes, estreñimiento y amenorrea O Otros: piel seca y lanugo (AN); hipertrofia de parótidas y glándulas salivares submaxilares y alteraciones dentarias ( si hay vómitos, BN), erosiones en dedos… 10 27/03/2012 MANIFESTACIONES FÍSICAS Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión ortostática. ECG: alteración conducción y alargamiento Q-T (alteraciones electrolíticas) O Aparato Digestivo: Retraso del vaciado gástrico, disminución de motilidad intestinal (laxantes). O O O O Raro: dilatación gástrica aguda (atracones, síndrome arteria mesentérica superior) Hemograma: disminución 3 series Bioquímica: O O O O O Hiperuricemia (deshidratación), disminución aclaramiento creatinina alteraciones hepáticas, Hipoglucemia, hipercolesterolemia e hipofosfatemia Vómitos: alcalosis hipokalémica e Hiperamilasemia Laxantes: acidosis hiponatrémica Hormonas: Hipogonadismo Hipogonadotrofo (disminución LH, FSH, estradiol), T3 baja (TSH normal, T4 baja y T4l normal); incremento cortisol y GH O Osteopenia y osteoporosis: AN larga evolución (riesgo fracturas) O SNC: Pseudoatrofia, aumento de ventrículos y LCR; alteraciones metabólicas se sustancia blanca en lóbulo frontal O 11 27/03/2012 COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA O Depresión: el más frecuente (y factor de riesgo de TCA). O 50% de TCA O 60% BN Y AN TIPO PURGATIVO O ANSIEDAD: Papel etiológico y mantenedor. O 37% diagnóstico de trastornos de ansiedad O Abuso de sustancias O BN: 22% abuso de alcohol y 28% consumo de otros O Relacionado con síntomas depresivos y trastornos de personalidad clúster B O Trastornos de control de impulsos (BN): cleptomanía, ludopatía, auto agresividad…) O Trastornos de personalidad: debatido (causa, consecuencia, predisponente…) O O AN: 20-40%. Clúster C (obsesivos y evitación) BN: hasta 25% Clúster B: Límite, Histriónico 12 27/03/2012 CURSO y PRONÓSTICO O 50%: remisión de síntomas principales; 30%: mejoría parcial; 20%: mala evolución O Recuperación psicosocial más dudosa O Una de las enfermedades más asociadas a mortalidad prematura (especialmente Anorexia) CURSO Y PRONÓSTICO: Anorexia Nerviosa O inicio en adolescencia con restricciones inicialmente controladas O Muy jóvenes: duración breve y autolimitada O 10-20% resistente e intratable O Síntomas residuales frecuentes (peso, silueta y alimentación) O Desarrollo atracones posible BN completa O BUEN pronóstico: Edad de inicio precoz O MAL pronóstico: enfermedad prolongada, pérdida de peso grave, ATRACONES Y VÓMITOS O Tasa de Mortalidad a 10 años: 10% O Complicaciones médicas O Suicidio 13 27/03/2012 CURSO Y PRONÓSTICO: Bulimia Nerviosa O Inicio en mujeres jóvenes (más tardía) O Comienza también con restricciones controladas O Interrupción por atracones ocasionales O Autoperpetuación (ciclo) O Persistencia a 10 años: 33-50% O No hay factores de BUEN pronóstico O MAL Pronóstico: Obesidad infantil O Baja autoestima O Trastornos de personalidad O TRATAMIENTO O Más eficaz en centros con tratamientos “específicos” O Multidisciplinar O Psiquiatra O Psicólogo O Enfermería O Endocrinología 14 27/03/2012 TRATAMIENTO: Anorexia Nerviosa O Primer objetivo: recuperación metabólica y nutricional O Intento ambulatorio O Empeoramiento o estancamiento hospital de día u hospitalización completa O Alimentación supervisada por enfermería O Consejo dietólogo/endocrino O Inicio 1500 cal/d: incremento 500/d hasta 3500 (mujeres) -4000 (hombres) O Sonda: suplementa pero no sustituye O Evidencias débiles para tratamientos: O Terapia Familiar (más eficaz en menores de 18 años), de menso de 3 años de evolución y que viven con padres O Terapia cognitiva conductual O Farmacológicos: O ISRS o antipsicóticos atípicos: eficacia más relacionada con comorbilidad TRATAMIENTO: Bulimia Nerviosa O Evidencias más sólidas O Fármacos: No adecuados solos O Antidepresivos: mejoría síntomas en 60% O Fluoxetina: dosis altas (60 – 80 mg) O Reduce a corto plazo atracones, purgas y mejora humor O Más eficaz si hay rasgos/síntomas Obsesivo-compulsivos O IMAO (peligrosos en impulsivos: intoxicación mortal) O Topiramato (antiepiléptico atípico) O Psicoterapia Cognitivo Conductual O Más eficaz a largo plazo O Mejoría síntomas en 33-50% O Psicoterapia Interpersonal: más largo plazo para eficacia 15 27/03/2012 Criterios de Hospitalización O ANOREXIA NERVIOSA O O O O O Desnutrición severa Grave alteración hidroelectrolítica /riesgo vital Grave sintomatología depresiva Grave alteración de dinámica familiar Fracaso/rechazo tratamiento ambulatorio O BULIMIA NERVIOSA O O O O Alteraciones orgánicas graves Grave descontrol de impulsos Conducta suicida Trastornos mentales concomitantes MUCHAS GRACIAS Por su Atención 16