TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA C O M P L E J O H O S P I TA L A R I O U N I V E R S I TA R I O H U E LVA H O S P I TA L J U A N R A M O N J I M E N E Z . H O S P I TA L I N FA N TA E L E N A . H O S P I TA L VA Z Q U E Z D I A Z U.G.C. ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION DRA. PILAR RODRIGUEZ ORTEGA 10 Febrero 2015 SUMARY 1. DEFINICION Y MAGNITUD DE ESTOS TRASTORNOS. 2. CRITERIOS DIAGNOTICOS. CLASIFICACION. 3. EPIDEMIOLOGIA. ETIOPATOGENIA. BASES BIOLOGICAS. CONDUCTAS ALIMENTARIAS. FACTORES DE RIESGO TCA. 4. COMPLEJIDAD Y HETEROGENICIDAD: ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR: UNIDADES DE PSIQUIATRIA. COORDINADORES Y EJE DEL TRASTORNO. IMPLICACION DE EXPERTOS EN NUTRICION, Y CAPACITACION EN TCA. IMC Y COMORBILIDADES. RECURSOS SANITARIOS. 5. ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD. PRONOSTICO. COMORBILIDADES. COMPLICACIONES. 6. ESTRATEGIAS Y ABORDAJE TERAPEUTICO NUTRICIONAL: EDUCACION NUTRICIONAL Y REHABILITACION NUTRICIONAL. 7. EXPERIENCIA MANEJO TCA INFANTOJUVENIL USMIJ PROVINCIA DE HUELVA. HOSPITAL DE DIA. “TRASTORNOS MENTALES CARACTERIZADOS POR UNA ALTERACION EN LOS PATRONES DE INGESTA O SOBRE EL CONTROL DEL PESO, QUE PRODUCEN UN DETERIORO FISICO Y PSICOSOCIAL”, DEBIENDOSE EXCLUIR OTRAS CAUSAS DE ENFERMEDADES MEDICAS O PSIQUIATRICAS» ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA MAGNITUD TCA 182.000 RESULTADOS • • • • ENFERMEDAD MENTAL GRAVE.> RIESGO DE MUERTE. ENFERMEDAD PSIQUITRICA MAS FRECUENTE EN MUJERES JOVENES ADOLESCENCIA. CAUSA DE MUERTE EVITABLE.SUICIDIO. 3ª CAUSA ENFERMEDAD CRONICA EN LA ADOLESCENCIA CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM- IV/V/CIE 10 ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA 2 TIPOS RESTRICTIVO-COMPULSIVO/PURGATIVO Peso corporal<85% del peso esperado IMC<17.5% Intenso miedo a ganar peso Percepción anómala de la imagen corporal Amenorrea. EXCLUIDO EN DSM-V BULIMIA NERVIOSA 2 tipos : purgativo /no purgativo (ayuno y ejercicio) Atracones recurrentes al menos 2 veces por semana durante 3 meses, caracterizados por perdida de control. Purgas recurrentes, laxantes, diureticos (tipo purgativo), o excesivo ejercicio , ayuno (tipo no purgativo) Obsesión excesiva sobre el peso y la imagen corporal BINGE EATING (DSM V) Atracones recurrentes al menos 2 veces por semana a durante 3 meses, no episodios compensatorios, se caracterizan por perdida de control. Comer muy rapidamente, hasta sentirse desagradablemente lleno, comer sin hambre, solo, sentirse culpable tras la ingesta TCANE: No cumplen los criterios de los anteriores. EATING NIGHT. AVOIDANT/RESTRICTIVE FOOD INTAKE DISORDER • P R E VA L E N C I A N O C L A R A . 1 4 % I N FA N C I A ADOLESCCENCIA. POCO CONOCIDO PERDIDA DE INTERES, SELECTIVIDAD, S E N S A C I O N E S N E G AT I VA S C O N L A I N G E S TA , RETRASO DEL CRECIMIENTO, DEFICIENCIAS NUTRICIONALES, BAJO PESO N U T R I C I O N E N T E R A L S U P L E M E N TA R I A O SUPLEMENTOS ORALES NUTRICIONALES Otros: TCANE (trastonos del comportamiento alimentario no especificado) . Pica. Rumiacion . FRECUENCIA. TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) ANOREXIA NERVIOSA: 0.1-0.8% BULIMIA: 1-1.5% TRASTORNOS ALIMENTARIOS NO ESPECIFICADOS:2.73.8%. BINGE EATING 3-3.5% RELACION MUJER /HOMBRE:9/1 Comienzo Adolescencia: Pico 14-18 AÑOS. Mayor número de casos en infancia, mujeres adultas maduras. Casos de varón. FRECUENCIA. TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) N: 551 Edad media 17,6 años. (12-21 años) 100% criterios diagnosticos AN alteracion 3 test. VPP EAT/BAT/CIMEC ESTUDIO EPIDEMIOLOGICOS CONDUCTAS DE RIESGO TCA Resultados: Un 11,2% de los adolescentes presentó conductas alimentarias de riesgo para el desarrollo de un TCA, de los que un 7,79% fueron chicas y un 3,34% chicos. Los adolescentes de 12 años presentaban con puntuaciones superiores en el EAT-40 que el resto de compañeros. Los adolescentes que presentaban conductas alimentarias de riesgo relacionadas con el desarrollo de los TCA tenían un IMC superior al de los que presentaban en menor medida este tipo de conductas. N:789. 12-15 años 5 Instituos HVR N:2.287. 55% MUJERES 52 % VARONES Factores de riesgo de los TCA TRIADA ATLETICA FEMENINA: AMENORREA-TCA-OSTEOPOROSIS TCA:15-65% AMENORREA 2aria: 5% poblacion ATLETAS:10-20%. ELITE 30-50% Endocrinol Nutr. 2012 Aug-Sep;59(7):469 DIABULIMIA FACTORES ETIOLOGICOS GENETICOS PSICOLOGICOS TCA SOCIALES FAMILIARES INDIVIUALES BIOLOGICOS HERENCIA VS AMBIENTE ABORDAJE DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA 5 CLAVES TCA 1. PACIENCIA 2. EMPATIA: « Lo que sufre». 3. NO INFORMAR: EDUCAR 4. NO EVALUAR EL TRABAJO PROPIO POR LA EVOLÚCIÓN DEL PACIENTE, ALGUNOS PERMANEN ATRAPADOS. NIHILISTAS. ACEPTAR LAS LIMITACIONES. 5. SER FLEXIBLES. Motivar al cambio. Aceptar dietas incompletas para evitar fracasos. No regañar. ABORDAJE TERAPEUTICO. Expertos en TCA ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR. MEDICOS-DUE.PSIQUIATRASPSICOTERAPEUTAS-TERAPIA OCUPACIONAL EQUIPO MEDICO. Monitorización clínica PERSONAL ASOCIADO. ESFERA PSICOPATOLOGICA FAMILIA Y PACIENTE ENTORNO TRATAMIENTO NUTRICIONAL. Educacion nutricional REHABILITACION NUTRICIONAL Nutrición oral EXTRAHOSPITALARIO NUTRICION ARTIFICIAL HOSPITAL DE DIA HOSPITALIZACION COMPLETA Planes estratégicos de tratamiento. Programa de Educación Nutricional Objetivo de tratamiento: Nutricional. Restablecer peso adecuado MINIMO SALUDABLE >85-90% del peso ideal. IMC>18.5%. Normas de conducta alimentaria. Estado psicopatologico. 1º nutrir. Mejorar y optimizar el comportamiento en relación a la comida. PATRON ALIMENTARIO. Disminuir la practica de medidas compensatorias: vomitos, atracones, ejercicio, ayuno. Evaluar progresion. Individualizar tratamiento. Estadios de la enfermedad comorbilidades y abordaje de las secuelas físicas y psicológicas. Orientación a los padres. Entorno en adultos. Evaluación de la utilidad de un programa de educación Nutricional en TCA. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Nutr Hosp. 2009;24(5):558-567. Evaluación de los pacientes: Hªnutricional. E. física. D/D. Historia clínica: Médica completa y nutricional. Edad pediatrica. Menarquia. Historia de obesidad. Habitos y horarios. Comportamiento alimentario. Ciclos menstruales. Hª de vómitos, purgas, laxantes. Ejercicio vigoroso. Valoración Nutricional: % perdida de peso. Grado de desnutrición. VSG. Antropometría IMC: Peso , talla. Pliegues cutáneos. Impedancia. +fx patologicas: 10 años de evolucion. >2DS en mas 45% bajo peso y amenorrea de mas de 2 años de evolcuion. CUESTIONARIO EAT-40. EAT-26. SCOFF. ESCALA PSICOPATOLOGICA. RECUERDO 24 HORAS. . CUESTIONARIO REDUCIDO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS. Evaluación de la utilidad de un programa de educación Nutricional en TCA. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Nutr Hosp. 2009;24(5):558-567. Exploraciones complementarias VALORACIÓN INICIAL. Hemograma, VSG, Glucemia, Proteínas viscerales, Estudio lipidio, Gases venosos, Electrolitos, Calcio, Fosforo, Magnesio, Función renal, Creatinina, Urea, Acido Úrico, Función Hepática, Análisis de orina. Parámetros nutricionales: prealbumina, trasferrina. Serología celiaquía. Hormonas tiroideas. EKG. Radiología torácica. OTROS ESTUDIOS EN EVOLUCION: Hierro sérico, ferritina, zn, cobre, vitaminas. Perfil gonadal, cortisol, testosterona, PRL. Estudio digestivo. DEXA. . +fx patologicas: 10 años de evolucion. Disminución >2DS en mas 45% de los pacientes con bajo peso y amenorrea de mas de 2 años de evolucion. Ecocardiografia. Tratamiento nutricional. Plan terapeutico. Calculo de los requerimientos nutricionales Las alteraciones nutricionales son más frecuentes en la AN que en la BN (trastornos HE). Pérdida de peso a expensas tanto del compartimento graso como del no graso o magro. El compartimento visceral, tardio. Porcentaje de grasa corporal es inferior al 20% .Pliegues. bioimpedanciometria. Cálculo del gasto energético en reposo: Calorimetría indirecta (20% menos). Reducción de masa magra, ecuaciones de prediccion,porque estos procedimientos sobrestiman el GEB. HB sobreestima el GEB en estas pacientes. Schöfield. (Edad peditatrica y adolescentes. Formula de Madruga-Rodriguez. H. Niño Jesus. Peso ajustado o al real, no al ideal. IMC 16% ,estimaciones, alrededor 1000 cal . IMC 13, 830 Kcal. TRATAMIENTO NUTRICIONAL AN EVIDENCIAS : FEED BACK DESNUTRICION ANOREXIA Elección: Dieta oral. NE no es necesaria en muchos casos, tras la propuesta de hospitalización. Opción de Suplementación oral. Coadyuvancia. ELECCION N. ARTIFICAL: Nutrición Enteral. Coadyuvancia dieta oral Negativa a Dieta oral. Pacientes con malnutrición severa y alto riesgo. Vómitos o purgas incoercibles. Estudios coste-eficacia. Criterios de intervención. HB sobreestima. Peso ideal. GANANCIA DE PESO PROGRESIVA: 30-40 kcal/kg (1000-1500 kcal/dia) e ir incrementando. Mantenimiento 40-60kcal/kg/dia. sD. REALIMENTACION 6%. Poco volumen. Inicio 18-20 Kcal/Kg/día. Proteínas 1.5 g/kg/dia. (15-205 delas calorias totales. Determinaciones k,P,Mg estrecha. TIAMIINA. P. MG. Zn Si CI (no viable Tracto GI): NPT. > COMPLICACIONES. NUTRICION ENTERAL: Dietas poliméricas sin lactosa y con fibra 1 kcal/ml inicio (FASE I 19% prot, 44% CH, 36% Lip, posteriormente 1.5 kcal/ml.). NEP nocturna. PEG. Estigmas psicologicos-Relacion medicoenfermo-Complicaciones-Manipulaciones-Aspectos judiciales. Aplicattion criteria of enteral nutrition in patientes with anorexia nervosa. JPEN;May/Jun 2006;(30)231-239. 15,30,60 Antropometria 10 pacientes, day 0,15,30,60,90 N 89 Años 2009-2012 10 pac IMC<12% GEB Calorimetria indirecta N. Enteral continua seguimiento90 dias Polimerica sin lactosa fibra, alta en N2 Tiamina 80-1000 mg P/dia H2O:25-30 ml/kg/dia Edad media 23,9 +-11 Duracion 3 meses-133 meses Edad dco:19 años. 15,30,60 Ganancia 0,5-1 Kg/semana. 3500-7000 kcal /semana Mujer 33 años. 23 kg, habitual de 30 Kg. IMC 8,8% Aplicación Criteria of Enteral Nutrition in Patient With Anorexia nervosa. JPEN. May . Vol .30. pag 231 DIAGNOSTICO DETECCION PRECOZ Abordaje terapéutico American Medical Association publicó en 1994 presentó guías para screening TCA entre adolescentes. DIAGNOSTICO PRECOZ, EN FASES INICIALES. Estadios y abordaje. FASES DE LA ENFERMEDAD: Estratificar tipo, evolucion y comorbilidades asociadas. Diferentes estrategias. CRONICIDAD: 25-30%. CURACION. 50% BN. MORTALIDAD: 5-10% COMPLICACIONES. PANDEMIA DE OBESIDAD BINGE EATING. 30-50% OBESOS 3,5% PREVALENCIA TCA. COMORBILIDADES ASOCIADAS. DM2. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL Y FARMACOS IRS Y ANTIEPILETICOS. EQUIPOS DE TRABAJO. PSIQUIATRA DE REFERENCIA. INERCIA TERAPUETICA. FALTA DE RECURSOS. FRACASOS TERAPEUTICOS. ESTUDIOS DE COSTES A LARGO PLAZO. DIAGNOSTICO PRECOZ. CAMBIOS ECONOMICOS 25 CICLICOS.. MEMORIA METABOLICA. CIRUGIA METABOLICA. NUTRICION ARTIFICIAL. NET TRATAMIENTO PSICOTERÁPICO Y PSICOFARMACOS. Psicoterapia conductual. Menor estancia mas estabilidad del peso. BN. Binge eating. No ha demostrado ningún fármaco por si solo beneficios. Coadyuvancia : Casos graves.TCC+farmamos BN hasta 50% remisiones. Psicoterapia cognitivo conductual. IRS. dosis altas 60 mg fluoxetina. (an dosis de 40 mg/dia. Sertralina. Topiramato. Canales cel ca y rc gaba, dismunuye el apetito y estabiliza el animo. muy buenos resultados. Zonisamida. Ultima generación . Casos refractarios. NET. Cirugia. EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LOS TCA EN UN HOSPITAL DE DIA. MODELO USMIJ MENORES 18 AÑOS UNIDAD DE PSIQUIATRIA EQUIPO DE SALUD MENTAL PERSONAL ESPECIALIZADO HOSPITALIZACION PARCIAL HOSPITAL DE DIA: 9-21 HORAS COMEDOR TERAPÉUTICO OTROS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS: PSICOSIS DE LA INFANCIA,TADH,TCA. Lancet 2014;383:1222 Introducción Los TCA (trastornos de conducta alimentaria) son una patología compleja y heterogenea que precisa en multidisciplinar. su abordaje un equipo Se precisa de personal cualificado y centros capacitados para su manejo: Psiquiatras, Endocrinologos, Nutricionistas, D.U.E especializados, Auxiliares, Psicologos ,Educadores, Psicoterapéutas. Optimizar los recursos de cada Area. Labor de consultoria: Especialista Endocrinología y nutrición, capacitación en esta Area, imprencindible en el equipo. Es la 3ª causa de mortalidad en la adolescencia. Pico de incidencia 14-16 años. Distintos escalones terapeuticos según la edad y estadio de la enfermedad. Heterogenicidad. Sensibilización en su manejo y abordaje precoz. METODOLOGIA La Unidad de salud Mental InfantoJuvenil, para menores de 18 años, ofrece en su cartera de servicios, desde el año 2000, el abordaje en los trastornos de conducta alimentaria en un Hospital de dia. Su régimen de hospitalizacion es parcial, de 9 h a 21 h, dias laborables y también se integran en su hospitalización con otros niños/as con otras Trastornos Psicopatológicos (Trastornos del desarrollo, TADH, entre otros). USMIJ: Puesta en marcha 2000. Coordinadora: Psquiatra Lourdes Hernandez. 3er nivel. Equipo de salud mental. Disponemos de Aula, Comedor terapéutico, Area de terapia ocupacional y personal especializado, en la supervisión y cuidados de este tipo de pacientes. Contrato y autorizacion a los padres. Normas y compromiso. Desde Octubre de 2010, se realiza una consultoria presencial semanal desempeñada por un Especialista en Endocrinología y Nutrición, contamos la experiencia y características de las pacientes con TCA ingresadas en la Unidad por esta patología. EQUIPO TCA ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR EQUIPO MEDICO. Unidades Psiquiatría. Monitorización clínica Valoracion nutricional. Antropometrica. Despistaje organicidad. PERSONAL EXPERTO ASOCIADO. Salud mental. Programa de Educacion nutricional. ESFERA PSICOPATOLOGICA FAMILIA Y PACIENTE Abordaje terapéutico ENTORNO TRATAMIENTO NUTRICIONAL REHABILITACION NUTRICIONAL Nutrición oral NUTRICION ARTIFICIAL ORGANIGRAMA DE TRABAJO HOSPITAL DE DIA CRITERIOS DE INGRESO: IMC <16% CLAUDICACION DOMICILIARIA, RIESGO PSICOPATOLOGICO NO CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD, VOMITOS INCOERCIBLES SOPORTE CUIDADOS: Esfera Clínica y Psicopatológica Situacion clinica, normas contrato, valoracion medica, protocolo de ingreso, constantes vitales, vigilancia, antropometria, pediatria si precisa, registros dieteticos, esfera psicoafectiva, medicacion, soporte nutricional ENTORNO: Entrevista con los padres y abordaje. TRATAMIENTO NUTRICIONAL NUTRICION ORAL NUTRICION ARTIFICIAL OBJETIVO: EDUCACION NUTRICIONAL Y REHABILITACION NUTRICIONAL ORGANIGRAMA DE TRABAJO OBJETIVOS: RHB nutricional, esfera cognitiva Ganancia ponderal 0,5-1 Kg Objetivos escasamente realistas: 500 gr/semana de media. Prevencion sd. Realimentacion. Mejoria psicopatologica. Registros ingesta oral completa de forma progresiva sin complicaciones. Opcional SO. Opciones N. Enteral : NET (continua diurna, 4 tomas, NEP complementaria. EVOLUCION FAVORABLE PERMISOS ACTIVIDADES FINES DE SEMANA SEGUIMENTO AMBULATORIO DE RIESGO: NUTRICIONAL O PSICOPATOLOGICO INGRESO AGUDOS HOSPITALIZACION COMPLETA Coordinación Unidad Nutricion- Pediatria METODOLOGIA II ESTUDIO RETROSPECTIVO OBSERVACIONAL ESTUDIO DE VARIABLES. Epidemiologicas, clínicas, psicopatologicas. Historia clinica detallada, Enfermedades subyacentes,. Variables Antropometricas. Abordaje nutricional. Estancia media. Complicaciones . Evolucion ponderal. Rehabilitacion nutricional. BASE DE DATOS. ESTUDIO ESTADISTICO SPSS 20 RESULTADOS INGRESOS USMIJ TCA: OCTUBRE 2010- DICIEMBRE 2014. PERIODO: 4 AÑOS N=29. GENERO 28 NIÑAS. Edad media 14 años (8-17) PICO INCIDENCIA: 14-16 Años. OPCIONES DE ABORDAJE TERAPEUTICO EN TCA HOSPITALIZACION PARCIAL 9-21 HORAS HOSPITALIZACION COMPLETA MEDICAPSIQUIATRICA MANEJO AMBULATORIO NUMERO INGRESOS/AÑO 9 8 7 6 2010-11 2011-2012 2012-2013 2013-14 5 4 3 2 1 0 2010-11 2011-2012 2012-2013 2013-14 RESULTADOS II Valoracion Antropométrica. Tablas de crecimiento. GER/GEB. Protocolo de ingreso. Historia clinica. Estabilidad HD. Monitorizacion. Abordaje Nutricional. Requerimientos energeticos. HB. Shofield. Fórmula Madruga- Rodríguez . 1000-1500 kcal/dia. Media 1225 kcal/día. 42% AMENORREA al ingreso. No menarquia 2 niñas. Motivo de Ingreso: RIESGO NUTRICIONAL 25/29 (<85% del peso esperado, con negativa a comer en entono domiciliario y falta de consciencia de enfermedad). PSICOPATOLÓGICO 4/22 IMC de media al ingreso 16% (11.9%-21%). MOTIVOS DE INGRESO. USMIJ PSICOPATOLOGICO 42% NUTRICIONAL 58% IMC MEDIA AL DIAGNOSTICO 16% RESULTADOS III CRITERIOS DIAGNOSTICOS TANE 17% RESTRICTIVA: 16/23 BULIMIA 4% COMPULSIVA/ PURGATIVA 7/23 ANOREXIA 79% RESULTADOS IV AMENORREA AL DIAGNOSTICO 20 18 15 12 10 AMENORREA NO AMENORREA 5 0 AMENORREA NO AMENORREA NIVEL SOCIOECONOMICO 14% BAJO 48% 38% MEDIO ALTO PATOLOGIA ASOCIADA NIÑA 1 NIÑA2 NIÑA3 HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNE CELIAQUIA SILENTE EDA NORMAL.+AC RENUTRICION AC - DESNUTRICION GRAVE. IMC 11,9% DEFICIT DE VITAMINA K NIÑA 4 NIÑA 5 AMENORREA 1 ARIA AMENORREA PRIMARIA METABOLISMO CALCIO FOSFORO. VITAMINA D ZN, ALTERACIONES HEMATOLOGICAS NO ALTERACIONES NINGUNA MANEJO NUTRICIONAL TIPO DE NUTRICIONAL TIPO DE NUTRICION 23 25 20 DIETA ORAL 15 DIETA ORAL+SO 10 5 4 2 0 DIETA ORAL DIETA ORAL+SO NET NET RESULTADOS II EVOLUCION PESO 18,5 18 17,5 17 16,5 MEDIA IMC 16 15,5 15 14,5 IMC AL INGRESO IMC AL ALTA H. DIA Nutricion enteral . Caracteristicas. Evolucion . Formulas. Paciente 4 Paciente 3 NEC NE 4 D. ORAL+NE Paciente 2 Paciente 1 0 20 40 60 80 100 120 H. DIA. HOSPITALIZACION PARCIAL. USMIJ HOSPITALIZACION COMPLETA: AGUDOS DOMICILIO EQUIPO DESTINO DE LOS PACIENTES PACIENTES AGUDOS PSIQUIATRIA SEGUIMIENTO AMBULATORIO USMIJ INGRESO MEDICO 24 H AL INICIO EVOLUCION N: Numero de pacientes 17 20 10 0 3 RHB 5 4 perdida seguimiento paciente ingresadas actualidad no objetivos deseados, cronicidad RESULTADOS VI INGRESO: 5 MESES MEDIA >EM: 2 años. 3 Reingresos (10%) Ingresos actuales en la Unidad IMC 17,5 17 16,5 16 15,5 15 14,5 14 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente Paciente Paciente 1 Paciente 2 3 4 Paciente 5 CONCLUSIONES 1. Alertamos de la precocidad en la edad del diagnostico de TCA en nuestra serie. 2. Los TCA pueden mostrar diferentes espectros clínicos, pero en cualquier caso, se tratan de enfermedades graves, crónicas y que debutan en edades vulnerables, para lo que debemos utilizar todos los recursos disponibles y Equipos especializados. 3. En nuestra, serie la evolución clínica es satisfactoria, mostrando unas tasas de curación, algo por encima de las series, con respecto a las adultas, el diagnostico precoz, es imprescindible para predecir un buen pronostico. 4. y Seguir… "En la lucha entre uno y el mundo, hay que estar de parte del mundo.“ Franz Kafka.