Complicaciones Embarazo y enfermedades oculares ` Por Elisabet Agardh La retinopatía diabética es una enfermedad de los pequeños vasos de la retina, que es la capa que recubre la parte posterior del ojo y que percibe la luz. El avance de la retinopatía diabética inducido por el embarazo puede ser Niveles de riesgo una amenaza para la vista. Cuanto más grave sea el grado de retinopatía antes del embarazo, mayor será el riesgo de deterioro durante el mismo. >> ¿Cómo puede el embarazo producir retinopatía? Los cambios del metabolismo, del perfil hormonal y de la circulación sanguínea que tienen lugar normalmente durante el embarazo pueden emplazar una carga añadida sobre los vasos sanguíneos de la retina en mujeres con diabetes. En primer lugar, es necesario mejorar rápidamente el control metabólico en las primeras etapas del embarazo con el fin de prevenir las malformaciones fetales. Esta rápida mejora podría contribuir a deteriorar la retinopatía. Cuanto peor sea el control metabólico pregestacional, más marcada necesitará ser la mejora metabólica y Octubre 2002 Volumen 47 Número especial diabetes que en mujeres sin la afección. Sin embargo, dependiendo de la gravedad de la retinopatía y su índice de progreso, algunos de los cambios vasculares de la retina podrían sufrir una regresión tras el embarazo. por lo tanto mayor el riesgo de progreso de la retinopatía. En segundo lugar, los cambios hormonales y los factores de crecimiento relacionados con el embarazo no sólo contribuyen a alterar el control de la glucosa, sino que también podrían tener un efecto directo sobre los vasos de la retina, al provocar derrames y crecimiento celular. En tercer lugar, durante el embarazo podría producirse un aumento de la tensión arterial (factor de riesgo de retinopatía). La hipertensión tóxica inducida por el embarazo o preeclampsia (ver página 20) es tres veces más frecuente en mujeres con 42 Entre mujeres con diabetes manifiesta pero con una retinopatía mínima o inexistente en el momento de la concepción, es raro que se produzca un deterioro de la vista y el riesgo de desarrollar retinopatías graves es prácticamente insignificante. Quienes tengan una retinopatía diabética moderada o leve antes del embarazo, podrían desarrollar edema macular y podría hacerse prominente, produciendo deficiencias visuales debido a una acumulación masiva de fluidos, lo cual hace que este tipo de edema resulte difícil de tratar mediante la fotocoagulación láser. En la Complicaciones ¿Qué es la enfermedad del ojo diabético? Los pequeños vasos sanguíneos de la retina pueden verse lesionados por una exposición prolongada a altos niveles de glucosa en sangre y a la hipertensión. Estas lesiones pueden provocar la formación de pequeñas «ampollas» en los vasos sanguíneos. Estas ampollas pueden reventar y derramar sangre sobre el tejido adyacente de la retina. Los vasos sanguíneos lesionados pueden también derramar fluido, produciendo una inflamación de la retina y depósitos de grasa sobre la misma. En esta fase, conocida como retinopatía no proliferativa, la persona a menudo no es consciente de que tiene retinopatía y normalmente no tiene un deterioro detectable de la visión. En una fase posterior, denominada retinopatía proliferativa, la retina desarrolla nuevos vasos sanguíneos. Estos nuevos vasos sanguíneos son muy frágiles y tienen aún más probabilidades de sangrar o derramar fluido sobre la superficie de la retina sin previo Mácula aviso. Pueden sangrar sobre la parte central del globo ocular denominada cuerpo vítreo (la sustancia gelatinosa que rellena la principal cavidad del ojo). Si esto sucede, la sustancia puede verse gravemente deteriorada de modo repentino. Si se forma tejido cicatrizado en respuesta al crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y del consiguiente sangrado, puede provocar un desprendimiento de la retina, produciendo ceguera. Cuerpo vítreo Retina Pueden producirse derrames vasculares (edemas) en el centro de la retina, en un área denominada «mácula», que se utiliza para la visión definida, como, por ejemplo, para leer. Este edema macular a menudo produce graves deficiencias visuales. La retinopatía diabética es la causa más común de ceguera en el mundo occidental antes de los 65 años. Sin embargo, hoy día puede retrasarse el avance de la retinopatía diabética mediante un buen control de la glucosa en sangre y de la tensión arterial. Se puede detectar mediante exámenes estructurados y frenar su avance con éxito mediante un tratamiento láser apropiado si se aplica a tiempo. La fotocoagulación láser, el principal tratamiento no preventivo de la retinopatía diabética, consiste en la utilización de un fuerte rayo láser para sellar los vasos sanguíneos con derrames o para destruir las zonas que estimulan la formación de nuevos vasos. Basado en: La guía de tus ojos y la diabetes: no pierdas los riesgos de vista (folleto del Día Mundial de la Diabetes 2002). 43 Octubre 2002 Volumen 47 Número especial Complicaciones mayoría de los casos, sin embargo, el edema macular se resuelve tras el embarazo y se recupera normalmente la agudeza visual espontáneamente, aunque no siempre del todo. Si al comienzo del embarazo la mujer tiene una retinopatía moderada o grave, que no haya desencadenado aún la formación de nuevos vasos, la situación a menudo se empeora durante el segundo trimestre, pero podría mejorar tras el embarazo. Sin embargo, podría desarrollarse una retinopatía proliferativa. Cuanto más grave sea la retinopatía, mayor será el riesgo de formación de nuevos vasos. Si esto sucede, el paciente debería recibir un tratamiento láser de inmediato. Las personas que ya hayan recibido un tratamiento para la retinopatía proliferativa mediante fotocoagulación láser tienen un riesgo pequeño de lesiones que amenacen la visión durante el embarazo. Debido al tiempo limitado de exposición a altos niveles de glucosa en sangre, la diabetes gestacional no implica ningún riesgo de desarrollo de retinopatías. hasta que la situación de la retina se haya estabilizado. Ante la presencia de retinopatías leves o moderadas, el riesgo de deterioro puede verse reducido mediante un descenso de los niveles de glucosa en sangre antes del embarazo, haciendo que el resto de la mejora metabólica resulte menos drástica. También debería tratarse la hipertensión, mediante el uso de fármacos que sean inocuos durante la gestación. ` Elisabet Agardh Durante el embarazo, todas las mujeres con diabetes manifiesta deberían ser monitorizadas con regularidad mediante exámenes de retina en distintos intervalos, según el grado de retinopatía existente antes del embarazo (quienes no tengan retinopatía deberían examinarse al menos dos veces; el resto, con más frecuencia). Lövestam-Adrian M, Agardh C-D, Agardh E. Pre-eclampsia is a potent risk factor for deterioration of retinopathy during pregnancy in type 1 diabetic patients. Diabet Med 1997;14:1059-1065. Buenos resultados Con las estrategias actuales de tratamiento médico preventivo, la retinopatía, que amenaza la vista, no es muy común y con una fotocoagulación láser adecuada, los resultados visuales de la retinopatía diabética en el embarazo han mejorado de modo importante. Por lo tanto, felizmente la enfermedad del ojo diabético ya no puede ser considerada como un indicador para la interrupción del embarazo. Reducir los riesgos Lo ideal sería que las mujeres con diabetes planificasen su embarazo. Si se establece el grado pregestacional de retinopatía, pueden tratarse tanto la retinopatía no proliferativa como la proliferativa mediante fotocoagulación láser y el embarazo puede posponerse Octubre 2002 Volumen 47 Número especial 44 La profesora Elisabet Agardh es médico jefe del departamento de Oftalmología del Hospital Universitario MAS, en Malmö, Suecia. Para saber más... Best RM, Chakravarthy U. Diabetic retinopathy during pregnancy. B J Ophthalmol 1997;81:249-251. Soubrane G, Coscas G. Influence of pregnancy on the evolution of diabetic retinopathy. Int Ophthalmol Clin 1998;38:187-194.