Coma de origen tóxico Dr. Jordi Puiguriguer 21 abril de 2016 griego Kôma “sueño profundo” estado físico caracterizado por la pérdida de conciencia, de sensibilidad y de capacidad motora voluntaria Cualquier situación clínica que produzca una alteración importante en la oxigenación, en el estado metabólico o en la perfusión tisular, puede ocasionar coma. ( ECVA, TCE, SHOCK, SEPSIS, ARRITMIAS..... INTOXICACIONES) PARADA C-R SCA DOLOR INTENSO VIOLENCIA EXTREMA ACIDOSIS SEVERA HIPERTERMIA COMA SHOCK HIPOTENSIÓN INSUF RESPIRATORIA CONVULSIONES CRISIS HTA ARRITMIAS N= 1553 (2015) 70 - 75% DE LAS PRESENTACIONES CLINICAS EN UN AÑO 103 228 (195 BZD) 3 Tóxicos no benzodiacepínicos que disminución del nivel de conciencia Alcoholes Fármacos pueden cursar con Etanol Metanol, etilenglicol Antihistamínicos Neurolépticos Antidepresivos cíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Analgésicos opioides Inhibidores mono amino oxidasa (IMAO) Sales de Litio Antiepilépticos Relajantes musculares Heroína Drogas ilegales Opiáceos Anfetamínicos Gaba hidroxi butirato (GHB) Monóxido de carbono (CO) Gases tóxicos Cianuro Sulfhídrico Plantas tóxicas y Datura estramonio, acónito, setas (Amanita muscaria, Amanita pantherina , Amanita gemmata) setas Puede tener un origen diverso o múltiple La causa tóxica no descarta una lesión orgánica concomitante Causas de alteración en el nivel de conciencia deben plantearse como diagnóstico diferencial Infecciones Trastornos metabólicos Alteraciones SNC Disfunciones orgánicas severas Causas ambientales Terapias NO TOXICOLOGICAS, que Sepsis Delirio- confusión en procesos febriles Alteraciones de Na, Ca, Mg Hipercapnia Híper/hipoglucemia Estados de hipo/hiperosmolaridad Encefalopatías carenciales (Wernicke…) Enfermedad cerebrovascular (ictus) Epilepsia Infecciones (meningitis, encefalitis…) Lesiones traumáticas (hematoma subdural, hematoma epidural) Insuficiencia hepática Insuficiencia cardíaca Procesos hematológicos avanzados (crisis blástica leucemia, policitemia…) Fracaso renal (agudo o crónico) Hipotermia, hipertermia (golpe de calor) Electrocución, Quemaduras Traumatismos con afectación multiorgánica Polifarmacia. Sobredosificación o efecto adverso (analgésicos opiáceos, neurolépticos para sedación, antihistamínicos, relajantes musculares, hipoglucemiantes). Infusiones de plantas o medicinas alternativas. Síndrome de Abstinencia a benzodiacepinas, alcohol, otros Exploración física Profundidad del coma Parpadeo Posición ocular y movimientos oculares Pupilas Movimientos EE Respiración Traumatismos Anamnesis Velocidad de instauración Entorno / lugar DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE EN COMA Analítica: BM test, COHb ECG Tóxicos (???) Rx tórax TAC Exploraciones complementarias COMA = URGENCIA DESCARTAR SITUACIONES DE GRAVEDAD ASOCIADAS INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • TRAUMATISMOS ASOCIADOS • BRONCOASPIRACIÓN Varón 42 años. Sde depresivo y en tratamiento con venlafaxina, clonazepan y escitalopram que encuentra inconsciente en domicilio su mujer. (15:20) Último contacto con él esa mañana a las 07:45. No responde (SCG 3), restos de vómito, sat 88% , taquicárdico y con Tª 38,2˚ axilar COMA clasificación Nivel de conciencia: • Glasgow Coma Score. – Ideado para la evolución de TCE – No validado en toxicología aunque se asume rutinariamente para graduar el coma tóxico y su evolución – En toxicología no tiene valor pronóstico Glasgow 15 12 - 14 8 - 11 3-7 ANAMNESIS a un paciente en COMA Información del entorno (…si lo hay) Datos del transporte sanitario (envases, lugar, botellas o blisters vacíos en su domicilio, hallazgo de notas o cartas de despedida) Los bolsillos / pertenencias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • CONSTANTES • GLUCEMIA CAPILAR • Y .....DEPENDE DE LOS HALLAZGOS Y LA SOSPECHA CLINICA, NADA MAS o INDIVIDUALIZAR – ECG – TAC – LABORATORIO GRAL Opioide OH (...pero buscando el 0) BZD SCRENNING aporta poco o nada Coca THC SCRENNING TOX AMPLIADO Anfetam TRATAMIENTO DEL COMA 1. Mantener permeable la vía aérea; aspirando secreciones si las hay, o retirando cuerpos extraños. Valorar la necesidad de aislarla mediante intubación orotraqueal. 2. Comprobar una correcta mecánica ventilatoria. 3. Estabilización hemodinámica; revirtiendo el shock o realizando hemostasia de hemorragias activas. NALOXONA • Antagonista competitivo de los receptores opioides • Menor vida media que la mayoría de opiáceos (20-45 minutos) • Dosis: ¡¡ primero oxigenar !! • 0,04 - 0,1 mg / iv / en 15´´ y esperar 1 min • 0,4 mg / iv / en 15´´ y esperar • 0,4 mg / iv / en 15´´ y esperar • Repetir hasta 10 veces en total • Niños: 10 µgr/kg, luego 100 µgr/kg • Objetivo: mejorar saturación O2 Riesgo: Inducir un síndrome de abstinencia a opiáceos y cuadros de agresividad de difícil control 5. Medicines for Human Use (Prescribing) (Miscellaneous Amendments) Order 2005. www.opsi.gov.uk/si/si2005/20051507.htm(acc essed 28 Jun 2006). FLUMAZENILO Antagonista competitivo, con ligeras propiedades agonistas Metabolismo hepático rápido Resedación frecuente tras su administración entre 20 y 120 minutos Dosis de respuesta 0.25 - 1 mg (administrada a 0.1 mg/min) Perfusión continua: 0.25-1mg/hora CONTROVERSIA La intoxicación por benzodiacepinas rara vez produce mortalidad o morbilidad significativa Riesgo de convulsiones si se administra indiscriminadamente Riesgo de síndrome de abstinencia a benzodiacepinas Ix BZD ,OH, GHB TOXÍNDROME SEDATIVO: cualquier depresión del SNC (estupor, somnolencia, ataxia, disartria, coma...) “ COMA ESTABLE ” EXCEPCIONALMENTE: INSUF. RESPIRATORIA , BRADICARDIA o HIPOTENSIÓN HIPOTENSION (sin hipoperfusión) Criterios para uso FLUMAZENILO 1) COMA ( S Glasgow < 12, AVDN) + 2 ) Criterio de gravedad asociado SATURACIÓN BAJA o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOTENSIÓN – BRADICARDIA MANIFIESTA + 3) Garantía de NO coingestas convulsivantes o epilepsia previa (Hª clínica, AP, RELE, ECG) SI NO SE ADMINISTRA Ubicar al paciente en coma en el mejor lugar para su control de evolución observación activa PLS SAT 02 CTANTES SOSPECHA INGESTA DE BZD Sat O2, Fr. Resp, T . Arterial DD (< 1- 2 HORAS) ???? VALORAR SINTOMATICO (SEDACIÓN) ASINTOMATICO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA O/Y HIPOTENSION GLASGOW >12 NHIS 0 - 1 GLASGOW <12 NHIS 2-3 NO OBSERVACIÓN 4- 6 HORAS SI ANTECEDENTE EPILEPSIA - CONVULSION PREVIA COINGESTA TOXICOS CONVULSIVANTES POSICION SEGURIDAD CONTROL VIA AEREA PULSIOXIMETRIA NO FLUMAZENILO EV Bolo +/- perfusión VALORACIÓN PSQUIATRICA SI SUICIDA ALTA SI OXIGENO Valorar IOT SF 0.9% OBSERVACION HASTA CONTROL SINTOMATICO 1992 Consecuencias del mal uso FMZ en 1 año • 5 intoxicados convulsionaron 1 en las 6 horas siguientes a la administración de FMZ … no todas las convulsiones se dieron en pacientes con inadecuación. • Incremento de la PIC en pacientes con TCE 2. 2) WItwan G Amrein R : Pharmacology of flumazenil . Acta Anaesthesiol Scand 1995 : 39 (Suppl108) ;3-14 • Menores: temblores, ansiedad, taquicardia,… • Ningún exitus 1 . 1) Haverkos GP Disalvo RP Imhoff TE : Fatal seizure safer flumazenil administration in a patient with mixed overdose . Ann Pharmacother 1994; 28 : 1347-9 Ayuda para su indicación correcta y segura 2007-2014 N= 8340 Ix 10,6% antídoto 1600 intox 1400 antidoto 5,5% 1200 1000 800 600 400 200 163 107 106 106 93 83 74 79 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 2007 FLUMAZENILO NALOXONA N ACETIL CISTEINA OHB ATROPINA GLUCAGON FISOSTIGMINA OCTEOTRIDO Fac ANTIDGOXINA HIDROXOCOBALAMINA FOMEPIZOL 2007-2014 N= 8340 Ix 10,6% antídoto 140 FLUMAZENILO 120 N % 456 307 64 26 12 8 6 5 3 3 2 51,2 34,5 7,2 3 1,3 0,9 0,6 0,5 0,3 0,3 0,2 NALOXONA 100 80 60 40 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 GLUCOSA y TIAMINA Glucosa ev: A día de hoy, teniendo accesible la determinación de la Glucemia capilar NO tiene ningún sentido su uso empírico 50 ml al 50% (25 gr), 0.5-1 gr/kg Niños 2 ml/kg al 25% Tiamina: Prevención encefalopatía Wernicke en malnutrición, alcohólicos o déficits vitamínicos NO es el ANTIDOTO de la intoxicación alcohólica aguda. 100 mg im o ev. Previo a glucosa No habitual en niños ASISTENCIA AL COMA TÓXICO (descartada la hipoglucemia) INESTABILIDAD / INSUF RESPIRATORIA SI NO SVA IOT + VM TOXICO BZD OH OTRO de RIESGO CV SOSPECHA TIPO TOXICO MIOSIS + FR ↓ SI NO HAY CONTRAINDICACIONES PLS CONTROL F RESP SINTOMÁTICO REVALORAR FLUMAZENILO + TELEMETRIA NALOXONA OH AFECTA SOBRE TODO A VERANO Check list (MEDICO SCA- F) SIGNOS A VALORAR EN INTOXICADO AGUDO POR OH TCE ASOCIADO TRAUMATISMO ASOCIADO AGITACIÓN o AGRESIVIDAD CONVULSION ACTIVA o PREVIA A SU LLEGADA SE LE HA ADMINISTRADO MEDICACION SEDANTE/ CONTENCION SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN FOCALIDAD NEUROLOGICA (no incluye disartria, ataxia, nistagmus o coma) SOSPECHA DE COINGESTA DE OTROS TÓXICOS FIEBRE FRECUENCIA RESPIRATORIA < 10 o SAT < 90% IDEACION AUTOLITICA PATOLOGIA SOMÁTICA ASOCIADA (dolor torácico, abdominal, disnea) OTRO (especificar) TOTAL SCORE OHa NO (0) SI (1) REGISTRO DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON SCORE OHa = 0 LLEGADA Hora TA FC FR SAT 02 GLUCEMIA (1 REGISTRO) Tª CONCIENCIA (AVDN) Alerta (A) ante estímulo Verbal (V) ante Dolor (D) No respuesta (N) VOMITOS (sólo si presencia) Medicación administrada: Complicaciones: Incidencias, comentarios 2 HORAS 4 HORAS 6 HORAS 8 HORAS Resultados 2015 N= 490 (68% Ix atendidos) 5.3 diarios (14 el 27/07) Julio 200 Edad media 28,68 (DS 14,31 ,intervalo 15 – 89 años ) , 43 menores edad Sexo: 339 varones (69,1%) Origen: 210 británico (43%), 189 español (38,5%) Llegan en ambulancia 389 (79,3%), 26 FOP, 11 UCI Horario madrugada (00:00 a 07:00): 321 (65,5%) Resultados Valoración inicial in situ Recogida por TEM 061 *SI= score OHa > 1 **NO= score OHa 0 SCORE OHa validación Posibilidad de complicación SI* Derivación a HUSE NO** Derivación a CS u otro espacio Observación Alta Recogida por TEM 061 Score OH** y decidir NO= score OHa 0 SI= score OHa > 1 Derivación a HUSE *SI= score OHa > 1 **NO= score OHa 0 CONCLUSIONES ES UNA SITUACION HABITUAL. EXIGE UNA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA SINDRÓMICA Y DESCARTAR CAUSAS NO TOXICAS. UNA CAUSA TÓXICA NO DESCARTA OTROS ORIGENES. ESCALA DE COMA TOXICO (NO GLASGOW) NECESITA SIEMPRE: CTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR POTENCIAL RIESGO BRONCOASPIRACIÓN, INSUF RESPIRATORIA / INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ASOCIADAS CONCLUSIONES MIOSIS + INS RESP + COMA= IX POR OPIACEOS NALOXONA BZD FLUMAZENILO (RIESGO CONVULSIÓN) • INDICACIONES PERO USO MÁS ESTRICTO OH NO TIENE ANTIDOTO “COMA ESTABLE”(OH, BZD) = PLS , CONTROL F RESP. Y REVALORAR GRACIAS POR VUESTRA ATENCION Y…