ENFERMEDAD TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL Serie de trastornos de las células del trofoblàstica de la placenta humana que tiene una evolución benigna pero de estas alteraciones puede derivar una neoplasia trofoblástica gestacional. Se clasifica en; Mola hidatiforme (completa o parcial) y neoplasia trofoblástica gestacional (mola invasiva, coriocarcima, tumor trofoblástica de sitio placentario y tumor trofoblástica epitelioide). MOLA HIDATIFORME Histológicamente se caracteriza por: hiperplasia trofoblástica, edema del estroma velloso, que progresan a la formación de cisternas centrales, ausencia de embrión, en el caso de las completas y vasos sanguíneos. Existen dos tipos de embarazo molar: mola hidatiforme completa y mola hidatiforme parcial. MOLA HIDATIFORME COMPLETA Degeneración hidrópica de las vellosidades, confinada a la cavidad uterina, con aspecto de vesículas arracimadas transparentes de 1 a 2 cm de diámetro. En estudios citogénicos muestran anormalidades cromosómicas. La mayoría de las molas completas son diploides con un cariotipo 46 XX o 46 XY por la fecundación de dos espermatozoides. En estudios realizados del 15 a 20 % de las molas completas tenia datos de enfermedad trofoblàstica persistente. MOLA HIDATIFORME PARCIAL (Completa o parcial en base al cariotipo, morfología macroscópica e histología) Embarazo molar parcial o incompleto incluye elementos de tejido fetal y cambios hidatiformes que son focales y menos avanzados. Hay hinchazón de progresión lenta dentro del estroma, vellosidades corionicas caracterizadas por ser siempre a vasculares que tienen circulación feto-placentaria funcional. Cariotipo casi siempre triploide: 69 XXX, 69 XXY, y menos frecuentes 69 XYY. Se compone de un conjunto haploide materno y dos paternos. El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi siempre tiene múltiples malformaciones. La enfermedad trofoblástica persistente después de una mola parcial es mucho menor que después de un embarazo molar completo (pocas veces representa un coriocarcinoma). EMBARAZO MOLAR GEMELAR No es raro un embarazo gemelar compuesto por un embarazo molar diploide completo y un embarazo normal.Niemann et al. (2006) publicaron que 5% de las molas diploides era parte de un embarazo gemelar con un feto. La supervivencia del feto normal coexistente es variable y depende del establecimiento del diagnóstico y, en ese caso, de la aparición de problemas por componente molar, como preeclampsia o hemorragia. En una revisión, Vejerslev (1992) observo que de 113 de estos embarazos, 45% progresaba hasta las 28 semanas, y de estos 70% de los recién nacidos sobrevivió. En comparación con una mola parcial, las mujeres con este tipo de embarazo gemelar tuvo un riesgo sustancial de desarrollar neoplasia trofoblàstica gestacional posterior, aunque este riesgo no parece mayor que después de un embarazo molar completo único. DIAGNÓSTICO: Se lleva a cabo después de la evacuación uterina. Ecografía: Para diagnóstico temprano de gestaciones molares. Ultrasonografía: Sensible dado que la hinchazón de las vellosidades corionicas produce un modelo vascular característico. Medición de Beta-hCG: Una hCH elevada ayuda para diferenciar una mola completa precoz de un aborto. En mola podemos encontrar valores muy elevados de β-Hcg 200,000 UI/ml. En un 25 a 60 % de las mujeres con una mola completa, los ovarios contienen múltiples quistes de la teca uterina Citometría: flujo o de imagen automatizada para conocer la ploidía celular EPIDEMIOLOGIA Incidencia de mola hidatiforme ha sido relativamente constante en U.S.A y Europa, de 1 a 2 por cada 1 000 embarazos. Es más frecuente en mujeres de originen hispano e indias estadounidenses. En el estudio coreano Kim et al. (2004) usaron la terminología y clasificación actual y publicaron una incidencia poblacional de 2 por cada 1 000 embarazos. FACTORES DE RIESGO EDAD Edades en los extremos del aspecto reproductivo. En particular adolescente y mujeres de 36 a 40 años con riesgo dos veces más alto; las mayores 40 años tienen un riesgo casi 10 veces mayor. EMBARAZO MOLAR PREVIO Riesgo ET recurrente es muy alto. El riego para una mola completa es de 1.5% y 2.7% para una parcial ( Garrett et al., 2008). Berkowitz et al. (1998) publicaron que con dos embarazos molares previos, ¡23 % de las mujeres tenía una tercera mola!Las molas repetitivas en mujeres con distintas parejas sugiere un defecto en el oocito conduce al desarrollo de la mola. OTROS FACTORES DE RIESGO Uso de anticonceptivos orales y su duración, así como antecedentes de aborto, tabaquismo, deficiencias vitamínicas maternas y edad paterna avanzada. CUADRO CLINICO Uno o dos meses de amenorrea, posiblemente presencia de náuseas y vomito considerables. Al final, la hemorragia uterina es casi universal y varía desde manchado hasta una hemorragia profusa. En molas avanzadas puede haber hemorragia uterina oculta y manifestarse con anemia ferropenica moderada. Casi en la mitad de los casos el crecimiento uterino es más rápido de lo esperado. Es frecuente el desarrollo de preeclamsia de inicio temprano en presencia de una mola grande. DEPORTACION EMBOLIZACION TROFOBLASTICA Cantidades variables de trofoblásto escapan hacia el sistema venoso pélvico al momento de evacuar la mola. En algunas mujeres, este tejido invade luego el parénquima pulmonar y causa enfermedad trofoblástica persistente o metástasis manifiesta. En la etapa aguda, el volumen de tejido puede ser suficiente para producir embolia o edema pulmonar agudos manifiestos. Aunque es probable que la deportación de cantidades masivas de tejido trofoblástico sea infrecuente, hay casos descritos de muerte. TRATAMIENTO Hay dos principios básicos para el tratamiento de todos los embarazos molares. El primero es la Evacuación de la mola, el segundo es el seguimiento regular para detectar enfermedad trofoblastica persistente. Pruebas de laboratorio: biometría hemática para valorar la anemia, tipo sanguíneo y panel de anticuerpo, niveles séricos de transaminasas hepáticas para valorar el daño hepático y una concentración inicial de hCG. Histerectomía al curataje por succión cuando no se desean más embarazos. SEGUIMIENTO Después de la evacuación, todas las pacientes deben ser monitorizadas con la medición de hCG hasta su completa remisión. Medir semanalmente el nivel de la hCG hasta que sea indetectable durante 3 semanas y posteriormente cada mes. En la mola parcial el seguimiento es de 6 meses y de la completa 12 meses. Los dispositivos intrauterinos no deben insertarse hasta que la hCG se halla normalizado, por riesgo de perforación, hemorragia e infección si esta presenta un tumor residual. La contracepción oral es elegida habitualmente para estas pacientes. Evitar embarazo al menos hasta 6 meses con cifras normales de beta-hCG Existe riesgo de 1%-2% de mola en la gestación siguiente. COMPLICACIONES Crecimiento uterino similar a un embarazo o más SDG. Incluyen anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave y coagulopatía. Síndrome de distres respiratorio causado principalmente por el síndrome de embolizacióntrofoblastica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preeclamsia o sobre carga de líquidos iatrogénica. CRITERIOS TÉCNICO MÉDICOS DE CONTRARREFERENCIA Bajo riesgo para desarrollo de NTG: Vigilancia en el servicio de obstetricia. Alto riesgo para desarrollo de NTG. Vigilancia en el servicio de oncología. NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL Grupo de tumores de tumores placentarios que se caracteriza por invasión miometrial y propensión a dar metástasis. En el estudio histológico estos tumores incluyen: Mola invasiva Coriocarcinoma. Tumor trofoblástico del sitio de implantación Tumor trofoblástico epitelioide El diagnostico de estos tumores se hace por persistencia de concentraciones elevadas de hCG-B y mediante los criterios de la FIGO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL MALIGNA POSTERIOR A LA MOLA (FIGO). 1. Meseta en nivel sérico de hCG-B( mas, menos 10%) en 4 mediciones en un periodo de 3 semanas o mas; dias 1,7,14,21. 2. Incremento de hCG-B sérica mayor a 10% durante 3 mediciones consecutivas o mas durante un periodo de 2 semanas o mas; días 1,7,14. 3. Nivel sérico de hGC-B permanentemente detectable por 6 meses o más. 4. Criterios histológicos de coricarcinoma. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA MOLA INVASIVA. Es la manifestación frecuente de esta neoplasia se caracteriza por crecimiento trofoblástico excesivo con invasión local extensa con células trofoblásticas y vellosidades completas Estos tumores casi siempre provienen de molas parciales y completas, pueden producir invasión local y raras veces metástasis. CORIOCARCINOMA. Tumor en extremo maligno puede considerarse un carcinoma de epitelio coriónico, se debe considerar este diagnóstico cuando hay sangrado recurrente después del embarazo. Imagen macroscópica típica es de una masa en crecimiento que invade miometrio y vasos, los que causa necrosis y hemorragias. Las metástasis suelen surgir en etapas tempranas y se dan por vía hematológica, los sitios más frecuentes para ellas son: Pulmones (más 75%). Vagina (casi 40%) Y otros órganos como riñones, hígado, ovarios, intestino etc. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO El tumor trofoblástico del lecho placentario es un tumor excepcional, con no más de 100 casos referidos en la bibliografía. Se trata de una enfermedad neoplásica del trofoblasto intermedio, con capacidad metastatizante en pocos casos. Los niveles de gonadotropina coriónica (hCG) son generalmente bajos, del orden de 10 a 100 IU/l (N < 2 a 5 IU/l). Histológicamente, el miometrio es invadido por células intermediarias del trofoblasto sin vellosidades coriónicas y que contienen hormona lactogénica placentaria humana (hPL) TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIOIDE El tumor trofoblástico epitelioide (TTE) es una neoplasia derivada del trofoblasto intermedio de tipo coriónico, presente en el corion leve. Histológicamente, se caracteriza por una proliferación de células trofoblásticas mononucleares, dispuestas en nidos, cordones y masas de células con núcleos pleomórficos y citoplasmas eosinófilos o claros, circundados por una membrana citoplasmática bien delimitada. El tumor muestra un bajo pero claro potencial maligno: aunque la mayoría de los casos presenta un curso benigno, el 15-25% de los ETT desarrolla metástasis o recidivas, las cuales se asocian a un mal pronóstico. El TTE se presenta habitualmente durante la edad reproductiva (rango, 15-48 años), y la mayoría de ellos es posterior a un embarazo normal, un aborto o, más raramente, una mola hidatiforme completa. BIBLIOGRAFIA WILLIAMS DE GINECOLOGIA; Cunningham, leveno, Bloom, Editorial MC GRAW HILL OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL; Luis Cabero Roura, D. Saldivar Rodriguez, Editorial Panamericana, paginas 535 -546 http://books.google.com.mx/books?id=AGh8rK1MmOsC&lpg=PA546&dq=enfermedad%20t rofoblastica%20gestacional&pg=PA535#v=onepage&q=enfermedad%20trofoblastica%20g estacional&f=true ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL, Aspectos clinicos y morfologicos, Revista española de patología vol. 35, unidad de ginecología y obstetricia, hospital universitario virgen del camino, pamplona http://www.pgmacline.es/revpatologia/volumen35/vol35-num2/35-2n07.htm NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: HOSPITAL FÉLIX BULNES CERDA, 1992 - 2002. Revista chilena de ginecología y obstetricia Sergio Aitken S, Alicia Benavides M, Marcia Smirnow S. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Félix Bulnes Cerda.Chile. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775262004000500004&script=sci_arttext&tlng=en