ANVERSO 1/2 JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN Y CIENCIA DIRECCIÓN GENERAL DE ECONOMÍA SOCIAL Y EMPRENDEDORES SOLICITUD REGISTRO DE SOCIEDADES COOPERATIVAS ANDALUZAS INSCRIPCIÓN DE ACTOS REGISTRALES Ley 14/2011, de 23 de diciembre, de Sociedades Cooperativas Andaluzas (BOJA nº 255, de 31 de diciembre de 2011) 1 DATOS DE LA ENTIDAD Razón Social Nº Inscripción Registral Domicilio Provincia Localidad 2 DATOS DEL/LA SOLICITANTE Apellidos y Nombre C.Postal N.I.F. Presidente/a Persona Facultada 3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Destinatario CIF/NIF Domicilio Localidad Teléfono 4 1º.2º.3º.4º.5º.6º.7º.- Provincia FAX C.Postal Correo Electrónico ACTOS OBJETO DE INSCRIPCIÓN (Marcar con una “X” lo que proceda) 8º.9º.10º.11º.12º.- CONSTITUCIÓN. MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS SOCIALES. FUSIÓN, ESCISIÓN Y TRANSFORMACIÓN DE LA SOCIEDAD. DISOLUCIÓN, LIQUIDACIÓN Y CANCELACIÓN DE ASIENTOS. DEPÓSITO DE CUENTAS. REACTIVACIÓN. NOMBRAMIENTO Y CESE: Consejo Rector Consejeros Delegados Dirección Auditores Administrador Único Interventor/es Liquidadores Adm.Solidarios Modificación o Revocación DELEGACIÓN DE FACULTADES. OTORGAMIENTO DE PODERES. Modificación o Revocación OTORGAM.DE PODERES Y FACULTADES A LA DIRECCIÓN. Modificación o Revocación SECCIÓN. DESCALIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD. 13º.- OTRO/S. (ESPECIFICAR)........................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. 5 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA El/la interesado/a SOLICITA la inscripción en el Registro de Sociedades Cooperativas Andaluzas del acto indicado, declarando bajo su responsabilidad que el acta, o certificación, en su caso, que se acompaña, viene firmada por las personas a quien corresponde hacerlo en Derecho (*). En...................................................a............de........................................de.............. El/la Solicitante Fdo.-........................................................................... UNIDAD CENTRAL DEL REGISTRO DE COOPERATIVAS.DIRECCIÓN GENERAL DE ECONOMÍA SOCIAL Y EMPRENDEDORES. UNIDAD PROVINCIAL DEL REGISTRO DE COOPERATIVAS EN.............................(Seleccionar Provincia).DELEGACIÓN PROVINCIAL DE LA CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN Y CIENCIA. REVERSO 2/2 6 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA Certificación de Denominación no Coincidente. Acta de Asamblea Constituyente. (por duplicado ejemplar). Estatutos sociales. (por duplicado ejemplar). Copia Autorizada de la Escritura Pública. Copia Simple de la Escritura Pública. Documento acreditativo de haber liquidado el Impuesto de Transmisiones Patrimoniales y Actos jurídicos Documentados o, en su caso, exención o no sujeción a dicho impuesto (modelo 600). Certificado de acuerdos sociales (por duplicado ejemplar). Certificación de la afectación del patrimonio de una sección. Cuentas: Balance. Cuenta de Pérdidas y Ganancias. Memoria. Informe de gestión. Informe de los Interventores. Informe de los Auditores de Cuentas. Copia de publicación en el BOJA. Copia de publicación en Diarios Oficiales. Otra/s (especificar)........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Economía, Innovación y Ciencia le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero automatizado. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, y oposición dirigiendo un escrito al órgano correspondiente. (*) Socios/as fundadores/as en la Constitución, así como Presidente/a (Vº.Bº.) y Secretario/a en los demás casos.