CAPÍTULO 7 ENFERMEDADES INFECCIOSAS GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Sergio Flores Hernández. Pediatría Juan Antonio Trejo y Pérez. Pediatría Hortensia Reyes Morales. Medicina familiar Ricardo Pérez Cuevas. Medicina familiar Héctor Guiscafré Gallardo. Infectología Intr oducción Introducción Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan una proporción importante como causa de consulta en atención primaria en todo el mundo, principalmente en la edad pediátrica1. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), han permanecido dentro de las primeras causas de demanda de atención en el primer nivel de atención, a pesar del incremento en la consulta por enfermedades crónicas. A pesar de que la mayoría de las IRA son autolimitadas, los errores en el diagnóstico y tratamiento son un problema reconocido y demostrado por el uso excesivo e inadecuado de antimicrobianos, principalmente en las infecciones de vías respiratorias superiores2,3, con aparición de resistencias bacterianas además de ocasionar desperdicio de medicamentos debido a la falta de cumplimiento de tratamientos una vez que los síntomas han desaparecido4,5. Por otro lado, se ha encontrado que las principales complicaciones de las IRA no son detectadas ni tratadas oportunamente, lo que favorece una elevada mortalidad, aún en regiones con acceso adecuado a los servicios de salud6,7 . Es por ello esencial utilizar los criterios recomendados por la Organización Mundial de la Salud adaptados a nuestras condiciones como referencia para la atención de las IRA en el primer nivel8,9, por lo que el propósito de esta guía es proporcionar a los médicos familiares una herramienta que incluya estos criterios para la atención apropiada de las IRA. Objeti vo Objetiv Otorgar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para la prevención, identificación y tratamiento de las infecciones agudas de vías respiratorias. Usuarios Médicos familiares. Población blanco Personas de todas las edades quienes, para fines de la presente guía clínica y con base en las diferencias epidemiológicas, se dividen en dos grupos de edad: niños menores de 5 años y personas mayores de esta edad. Definición oper ati va de infección rrespir espir atoria operati ativ espiratoria aguda Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución acompañada de síndrome infeccioso (ataque al estado general y/o fiebre y/o hiporexia). Guías de práctica clínica para medicina familiar Selección de las eevidencias videncias 1. Palabras clave para la búsqueda: “acute respiratory infections”, “upper respiratory tract infections”, “rhinopharyngitis”, “pharyngitis”, “common cold”, “tonsillitis”, “sore throat”, “otitis media”, “sinusitis”, “laryngitis”, “bronchitis”, “pneumonia”. 2. Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa en el período de 1998 a 2002. 3. Se identificaron 15 revisiones sistemáticas y 9 artículos en el registro de ensayos controlados en la Cochrane Library y 90 artículos en las bases de datos de Medline y Embase, directamente relacionados con los objetivos de esta guía clínica. Se encontraron 9 guías clínicas para la atención ambulatoria de IRA en adultos o niños. La selección de los artículos se efectuó de acuerdo con la mejor evidencia para cada uno de los puntos de la guía. Clasificación del nivel de la evidencia y de la fuerza de la recomendación Categoría de la evidencia Ia.Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados Fuerza de la recomendación A. Directamente basada en evidencia categoría I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I o II IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59 70 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas Algoritmo 1. Identificación de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución y síndrome infeccioso (ataque al estado general y/o fiebre y/o hiporexia) No es infección respiratoria aguda Sí No Infección respiratoria aguda Presencia de taquipnea FR* > 60 por minuto en niños menores de 2 meses > 50 por minuto en niños de 2 a 11 meses > 40 por minuto en niños de 1 a 5 años 1 No Sí Sin insuficiencia respiratoria Con insuficiencia respiratoria Estornudos Rinorrea Obstrucción nasal Hiperemia faríngea Dolor faríngeo 2 Rinofaringitis Exudado faríngeo Dolor faríngeo Adenopatía cervical Ausencia de rinorrea Fiebre 3 Faringoamigdalitis Dolor faríngeo Fiebre Vesículas o úlceras en amígdalas 3 Faringitis vesiculosa Otalgia Otorrea < 2 semanas Tímpano abombado Rinorrea mucopurulenta por más de 7 días Fiebre > 4 días o aparición o reaparición después de 4 días Rinorrea persistente por más de 10 días 5 Disfonía 6 Disfonía Tos traqueal 6 Estertores bronquiales Tos productiva 6 Laringotraqueítis Estridor laríngeo Disfonía Tos traqueal Bronquiolitis Sibilancias no recurrentes Disminución del ruido respiratorio Menor de 1 año Asma bronquial con infección aguda Sibilancias recurrentes Mayores de 1 año Neumonía La "taquipnea** por sí sola tiene 70% de sensibilidad diagnóstica Tiros intercostales Estertores alveolares (no indispensables para el diagnóstico) Otros datos de insuficiencia respiratoria 7 Otitis media Sinusitis Laringitis Laringotraqueítis Bronquitis Referencia 2º nivel * FR= frecuencia respiratoria **El niño menor de 2 meses con fiebreo hipotermia puede tener neumonía aun sin taquipnea 71 Guías de práctica clínica para medicina familiar Algoritmo 2. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria en niños menores de 5 años Medidas generales Incrementar ingesta de líquidos. Mantener la alimentación adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeñas fracciones más veces al día). No suspender la lactancia. En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa 3 veces al día. No aplicar gotas óticas. Control del dolor, la fiebre y el malestar general: Acetaminofén 60 mg/kg/día, en 4 a 6 tomas. Educar a la madre sobre: No aplicar supositorios de acetaminofén en menores de 1 año (fácilmente se supera la dosis que puede producir intoxicación "hepatitis fulminante"). La inconveniencia de usar antihistamínicos en niños. La tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer incrementando la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones y no tratar de suprimirla con jarabes. Como identificar los signos tempranos de neumonía o de agravamiento (en cuyo caso deberá regresar inmediatamente al médico): -Aumento de la frecuencia respiratoria. - Dificultad respiratoria. - Dificultad para beber. - Que el niño se vea grave. Revalorar en 48 horas si existen factores de mal pronóstico: - Niño con desnutrición moderada o grave (más de 25% de déficit del peso ideal para la edad). - Niño con alguna inmunodeficiencia congénita o adquirida (ejemplo: Síndrome de Down o quimioterapia). - Menores de 1 año con antecedente de prematurez. - Madre analfabeta o menor de 17 años. - Muerte de un niño menor de 5 años en esa familia. Rinofaringitis Faringitis vesiculosa Laringitis Laringotraqueítis Bronquitis No prescribir antibióticos Medidas generales Tratar la fiebre o el malestar con Acetaminofén. Educación a la madre Mejoría en 4 días 8 Otitis media Sinusitis Faringoamigdalitis* Penicilina benzatínica simple 600 UI, dosis única o Estolato de eritromicina oral 50 mg/kg/día c/6-8 h 10 vía oral por 10 días 9 Trimetoprim-Sulfametoxazol 8/40 mg/kg/día c/12 h por 7-10 días o Ampicilina 50-100 mg/kg/día 11 c/6 h vía oral por 7-10 días Sí Mejoría en 4 días Alta No Sí No Persiste con síntomas o fiebre de igual intensidad Persiste con fiebre y aparecen datos clínicos de alguna complicación Taquipnea u otros datos de insuficiencia respiratoria Tratar con antibiótico según la entidad clínica Tratar como neumonía con insuficiencia respiratoria Enviar a 2o. nivel * No es necesario exudado faríngeo en fase aguda o convalescencia de la enfermedad. ** En menores de un mes con Otitis media, si no hay mejoría tratar con Amikacina 15-21 mg/kg/día c/12 h IM por 10 días. 72 Cambiar de antibiótico** elegir la otra opción no utilizada como primera elección Mejoría después de 7 días del cambio de antibiótico No Sí Alta Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas Algoritmo 3. Prevención de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años Identificación de factores predisponentes Asistencia a guarderías Cambios bruscos de temperatura Falta de ventilación de la vivienda Hacinamiento Tabaquismo pasivo Contaminación ambiental dentro y fuera del hogar Esquema incompleto de inmunizaciones Desnutrición 12 Sin factores predisponentes Educación para la salud Aporte adecuado de líquidos y de frutas amarillas o anaranjadas (contienen vitaminas A y C). Proporcionar la alimentación adecuada acorde a la edad. Lavado frecuente de manos de la madre o responsable si se tiene contacto con enfermos de IRA* Promover el ejercicio y la actividad al aire libre. Acudir periódicamente a control del niño sano. Con factores predisponentes Control de los factores predisponentes Adecuar las recomendaciones de acuerdo a edad y alfabetismo de la madre y/o del responsable del cuidado del niño. Evitar: - Los cambios bruscos de temperatura - Fumar cerca de los niños - El uso de leña o de braseros en habitaciones cerradas Procurar buena ventilación en la vivienda. Recomendaciones para disminuir el hacinamiento Aplicación del esquema completo de vacunación Fomentar la alimentación al seno materno * IRA – Infecciones respiratorias agudas 73 Guías de práctica clínica para medicina familiar Algoritmo 4. Identificación de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de 5 años Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución y síndrome infeccioso (ataque al estado general, fiebre y/o hiporexia) No es infección respiratoria aguda No Si Infección respiratoria aguda Estornudos Rinorrea 2 Obstrucción nasal Hiperemia faríngea Dolor faríngeo Exudado faríngeo Dolor faríngeo Adenopatía cervical Ausencia de rinorrea Fiebre 3 Otalgia Otorrea < 2 semanas Tímpano enrojecido y abombado 4 Rinofaringitis Laringotraqueítis Asma bronquial con infección respiratoria aguda Estridor laríngeo Disfonía Tos traqueal 7 Sibilancias Taquipnea 7 Insuficiencia respiratoria Faringoamigdalitis Otitis media Dolor facial o cefalea Rinorrea mucopurulenta por más de 7 días Fiebre > 4 días Rinorrea persistente x > de 10 días 5 Sinusitis Disfonía Laringitis Neumonía Taquipnea Tiros intercostales Disnea Dolor torácico Estertores alveolares (no constantes ni indispensables para el diagnóstico) Signos radiológicos de neumonía Otros datos de Insuficiencia Respiratoria 7 Referencia a 2º nivel 6 Estertores bronquiales Tos productiva 6 74 Bronquitis Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas Algoritmo 5. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria en personas mayores de 5 años Medidas generales Incrementar ingesta de líquidos Mantener la alimentación adecuada En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa. No aplicar gotas óticas Control del dolor, la fiebre y el malestar general: 8 Acetaminofén oral 60 mg/kg/día vía oral en 4 a 6 tomas, o Acido acetilsalicílico 60 mg/kg/día vía oral en 4 tomas (máximo 2 g al día). Rinofaringitis Laringitis Laringotraqueítis Bronquitis Faringoamigdalitis* Otitis media Sinusitis 10 11 9 Penicilina benzatínica simple 1,200,000 UI IM dosis única o - Estolato de eritromicina 30-50 mg/kg/día (máximo 2 g al día) c/6 h vía oral por 10 días No prescribir antibióticos Enfatizar en medidas generales Tratar la fiebre o el malestar con Acetaminofén o Acido acetilsalicílico Sí Mejoría en 4 días No Trimetoprim-Sulfametoxazol 8/40 mg/kg/día c/12 h vía oral por 7-10 días o Ampicilina 50-100 mg/kg/día (máximo 1.5 g al día) cada 6 h vía oral por 7 a 10 días Mejoría en 4 días Mejoría en 4 días Alta No Persiste fiebre y aparecen datos clínicos de alguna complicación bacteriana Tratar con antibiótico según la complicación Taquipnea u otros datos de insuficiencia respiratoria Sí Persiste la sintomatología o fiebre de igual intensidad** Cambiar antibiótico elegir la otra opción no utilizada como primera elección Tratar como neumonía Enviar a 2o. nivel No Mejoría después de 7 días del cambio de antibiótico Sí Alta * No es necesario exudado faríngeo en fase aguda o convalescencia de la enfermedad. ** En caso de persistir con otalgia intensa por más de 4 días y sin otorrea enviar a 2o. nivel para punción timpánica. 75 Guías de práctica clínica para medicina familiar Algoritmo 6. Prevención de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de 5 años Identificación de factores predisponentes Necesidad de atención del paciente por otra persona*. Cambios bruscos de temperatura. Tabaquismo activo o pasivo. Contaminación ambiental dentro y fuera del hogar. Vivienda mal ventilada. Hacinamiento. Desnutrición. Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides. Enfermedades pulmonares crónicas. Decúbito prolongado. Procedimientos invasivos de vías respiratorias. Cirugía mayor abdominal o torácica. Alteraciones anatómicas de vías respiratorias altas. 12 Enfermedades concomitantes en mayores de 60 años. Sin factores predisponentes Con factores predisponentes Educación para la salud Control de factores predisponentes Educación para la salud Aporte adecuado de líquidos Alimentación adecuada. Lavado frecuente de manos al tener contacto con enfermos de IRA** Promover el ejercicio y la actividad al aire libre. Capacitación para prevenir las IRA** y evitar los factores predisponentes. * En caso de cualquier limitación que no permita el autocuidado. ** IRA = Infecciones respiratorias agudas 76 Adecuar las recomendaciones de acuerdo al cuidador del paciente. Evitar: - El hacinamiento. - Los cambios bruscos de temperatura. - El tabaquismo activo o pasivo. - El uso de leña o de braseros en habitaciones cerradas. - El decúbito prolongado. Procurar buena ventilación en la vivienda y en los centros de trabajo. Vigilancia en el uso de medicamentos. inmunosupresores o corticoesteroides. Control de los padecimientos concurrentes. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas Anotaciones a los algoritmos La numeración consecutiva que aparece en el algoritmo de la guía clínica, identifica los conceptos y/o el sustento de las recomendaciones. Los números romanos identifican la categoría de la evidencia y las letras la fuerza de la recomendación. Algoritmo 1 1. Identificación de insuficiencia rrespir espir atoria: espiratoria: Presencia de taquipnea. La taquipnea está considerada como un signo de alarma temprano que ha demostrado su sensibilidad y especificidad, y la edad del niño es el dato clínico principal para identificar la gravedad de la IRA, en particular la presencia de neumonía.10,11 (III,C). Algoritmos 1 y 4 Identificación de IRA: Sin insuficiencia rrespir espir atoria. Dentro de este tipo espiratoria. de IRA, la rinofaringitis, la faringoamigdalitis y la otitis media constituyen el 87.5% del total de los episodios y la vasta mayoría son causadas por virus12 (III,C). 2. Rinofaringitis. La rinofaringitis aguda o catarro común es casi en la totalidad de los casos de origen viral, autolimitada y la fiebre se puede presentar hasta por 4 ó 5 días, y la rinorrea y la tos hasta por 10 días. Los virus más frecuentes son los rinovirus13 (III,C). Evidencia reciente sugiere que el catarro común usualmente incluye un componente sinusal, por lo que el término rinosinusitis puede ser usado como sinónimo14 (III,C). En estos casos, los síntomas iniciales incluyen congestión nasal e irritación faríngea y en pocas horas puede ocurrir rinorrea acuosa y estornudos, frecuentemente acompañados de malestar general; de uno a tres días la secreción nasal se vuelve típicamente más espesa y mucopurulenta debido a la presencia de células epiteliales polimorfonucleares y bacterias que normalmente colonizan el tracto respiratorio, sin que sea una manifestación de complicación bacteriana y su recuperación es espontánea en el tiempo mencionado arriba15,16 (IIb,B;III,C). 3. Faringoamigdalitis o faringitis. La faringitis es también comúnmente causada por virus, pero aproximadamente 15% de los episodios pueden deberse a estreptococo beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes),12 que es la única bacteria clínicamente importante y es más común entre los 5 y los 15 años de edad. Esta patología representa la segunda causa de consulta por infecciones respiratorias agudas. En estos casos habitualmente se encuentra exudado blanquecino en amígdalas, adenopatía cervical, ausencia de rinorrea y tos y fiebre mayor de 38°C; el diagnóstico clínico con 3 de estos datos ha demostrado una sensibilidad de más de 75%.17,18, 19 (III,C). La rinorrea, tos húmeda, disfonía y conjuntivitis son poco frecuentes en estos casos y sugieren fuertemente un origen viral.15 (III,C). Lo mismo es aplicable en el caso de presencia de vesículas, que orientan hacia etiología viral. 4. Otitis media. La otitis media es un problema importante en los niños, y en nuestro medio se encuentra en aproximadamente el 2% de las IRA.20 Es causada por múltiples factores interrelacionados, que incluyen infección, disfunción de la trompa de Eustaquio, alergia y barotrauma, los cuales estimulan la mucosa del oído medio y las células inflamatorias para la liberación de mediadores que ocasionan inflamación.21 Como consecuencia, se presenta atrapamiento de patógenos potenciales residentes en la nasofaringe. Los criterios para establecer el diagnóstico incluyen otalgia, fiebre y puede presentarse otorrea o membrana timpánica hiperémica o abombada. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con otitis media crónica, en la que no se presentan manifestaciones sistémicas y la evolución es más prolongada.22,23 Los agentes etiológicos más frecuentes son Streptococcus. pneumoniae, que es responsable del 40 al 50% de los casos, Haemophilus influenzae 20 a 30% y Moraxella catarrhalis 10 a 15%; otras bacterias causan aproximadamente el 5% y los virus solos el 10%.24 (III,C). 5. Sinusitis. La sinusitis, definida como la inflamación de uno o más de los senos paranasales, en su forma aguda generalmente es precedida por una IRA viral con invasión bacteriana subsecuente de los senos por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis. Los factores predisponentes incluyen rinitis alérgica vasomotora o medicamentosa, así como ciertas variaciones anatómicas 25,26 (III,C). El diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana requiere cumplir con los siguientes datos en los adultos y niños mayores: síntomas y signos persistentes de rinofaringitis con tos (más de 7-10 días) o cuadro clínico de infección respiratoria alta severa, como fiebre mayor de 39°C, inflamación o dolor facial o cefalea. En los niños pequeños, el diagnóstico 77 Guías de práctica clínica para medicina familiar puede elaborarse en presencia de un cuadro de rinofaringitis con tos de más de 7-10 días sin mejoría.16,22,27 (IIb,B; III,C). La rinorrea mucopurulenta deberá considerarse como un dato de importancia para el diagnóstico sólo cuando es persistente por más de 7 días.24 (III,C) Los estudios radiológicos de senos paranasales no son recomendados para el diagnóstico, ya que ha sido demostrada una elevada frecuencia de hallazgos anormales en los casos de cuadros virales.16 (IIb,B) 6. Laringitis, laringotr aqueitis y br onquitis. Aunque laringotraqueitis bronquitis. la laringitis y la traqueitis pudieran considerarse como infecciones respiratorias bajas, con mucha frecuencia acompañan a los síndromes respiratorios altos, particularmente a la rinofaringitis o catarro común. La ronquera o pérdida completa de la voz es el signo característico de la laringitis, mientras que la tos acompañada de dolor retroesternal es un dato de traqueitis. En ambos casos, casi siempre la etiología es de origen viral, sobre todo en ausencia de insuficiencia respiratoria aguda; los virus más frecuentes son parainfluenza, rinovirus, adenovirus e influenza.24 (III,C). El diagnóstico de bronquitis se establece principalmente por la presencia de tos productiva sin otros datos específicos de infección respiratoria aguda; los agentes asociados a estos cuadros han sido virus parainfluenza, sincicial respiratorio e influenza15 (III,C). 7. IRA con insuficiencia rrespir espir atoria. En niños espiratoria. pequeños, laringitis y traqueitis pueden ocasionar edema subglótico severo con obstrucción parcial de las vías aéreas, lo que ocasiona tos característica con estridor laríngeo inspiratorio conocido como crup. Asimismo, en raras ocasiones es posible observar epiglotitis aguda en adultos y niños mayores, que es causada principalmente por Haemophilus influenzae tipo b; la introducción de la vacuna ha logrado un descenso importante en la frecuencia de esta patología, aunque aún puede presentarse en quienes no han sido vacunados. Tanto la epiglotitis aguda como el crup requieren hospitalización urgente para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda24 (III,C). La neumonía es la principal complicación de las infecciones respiratorias; el 80% es causado por dos bacterias: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Los niños con broncoespasmo causado por asma o bronquiolitis pueden presentar los mismos síntomas que los que 78 presentan neumonía. Un niño puede presentar neumonía y broncoespasmo. Los pacientes con sibilancias en quienes pueda documentarse asma o bronquiolitis, o con datos clínicos de neumonía, que presenten insuficiencia respiratoria, deben ser referidos para valoración en el segundo nivel (urgencias). Algoritmos 2 y 5 Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas ales y educación. Además de las generales 8. Medidas gener recomendaciones de alimentación y de higiene, debe mencionarse que el uso de descongestionantes tópicos o por vía oral no se debe indicar por el efecto de “rebote” que provocan y que puede resultar en un problema más que beneficio para el paciente, por lo que la recomendación apropiada para mejorar los síntomas de obstrucción nasal es la administración de solución salina localmente, que puede administrarse a libre demanda, o como alternativa las inhalaciones de vapor; ambas fluidifican las secreciones y facilitan su eliminación24 (III,C). No existe evidencia de la utilidad en la administración de antitusivos, expectorantes, mucolíticos, antihistamínicos solos o en combinación con descongestionantes o de otras combinaciones, por lo que no se recomienda su uso28 como sintomático para la tos (Ia,A). La educación a la madre sobre signos de alarma para solicitud inmediata de atención es uno de los principales aspectos en las recomendaciones generales de tratamiento, e incluyen tanto la identificación de la insuficiencia respiratoria como la aparición de manifestaciones clínicas de agravamiento. 9. IRA vir ales (rinofaringitis, laringitis, tr aqueitis y virales traqueitis br onquitis). No se recomienda el uso de bronquitis). antibióticos con el objetivo de prevenir una infección bacteriana secundaria al cuadro viral, ya que se ha demostrado que no existe beneficio para los pacientes, y se ha reportado la aparición frecuente de reacciones adversas en adultos (principalmente gastrointestinales); asimismo, el aumento de la resistencia bacteriana que el uso indiscriminado de antibióticos ocasiona, sobre todo cuando no se requieren, son razones suficientes para no prescribirlos29,15 (Ia;A). 10. FFaringoamigdalitis. aringoamigdalitis. La penicilina es el antibiótico de primera elección para el tratamiento, ya que no se ha encontrado resistencia o tolerancia por el S. Pyogenes. El principal objetivo del tratamiento es Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas la prevención de las complicaciones, particularmente la fiebre reumática, aunque este padecimiento es cada vez más raro. Se ha demostrado el beneficio del tratamiento antibiótico con una reducción del riesgo para fiebre reumática y en forma menos consistente para glomerulonefritis30 (Ia, A). La penicilina benzatínica en dosis individual o la eritromicina en los pacientes alérgicos a penicilina son las principales recomendaciones y erradican en forma eficaz el estreptococo.19 (III,C) 11. Otitis media y sinusitis. Otitis media. El beneficio del tratamiento con antibióticos para la resolución del cuadro clínico ha sido demostrado, tanto para dolor (reducción del 28%) como para la reducción de los días con síntomas. No existe suficiente evidencia hasta la fecha que demuestre su eficacia para la disminución en el riesgo de complicaciones como mastoiditis o sordera31,32 (Ia, A). El trimetoprimsulfametoxazol es el antibiótico de elección, ya que presenta elevados porcentajes de curación (80%) y menores efectos secundarios que otros antibióticos33 (Ib, A). La ampicilina es una alternativa del tratamiento ya que la resistencia del principal patógeno (S. pneumoniae) permanece baja. Ante la presencia de cuadros de otitis media supurada de evolución subaguda o crónica, no existe beneficio con la administración de antibióticos sistémicos, por lo que no deben ser indicados23,24 (III,C). Sinusitis. Tanto el trimetoprim-sulfametoxazol como la ampicilina durante 10 días han mostrado similar eficacia para el tratamiento, al reducir la probabilidad de persistencia del padecimiento en el corto a mediano plazo34 (Ia, A). otitis media aguda, es necesario educar a las madres para la continuación de la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida y, en caso de ser factible, en forma exclusiva al menos por 4 meses36 (IIb, B). c. El hábito tabáquico y el tabaquismo pasivo en adultos se han encontrado asociados a un mayor riesgo de infecciones respiratorias con mayor tiempo de evolución37 (IIb, B). Asimismo, la exposición al humo del tabaco en niños y adolescentes también se asocia con mayor frecuencia de infecciones respiratorias como bronquitis y otitis media, así como con cambios del tejido de adenoides38,39 (III, C). Por lo tanto, debe evitarse esta exposición. Por último, se ha establecido que la asistencia a la guardería aumenta la frecuencia y severidad de las infecciones respiratorias agudas40,41 (IIb, B). Sin embargo, dado que en nuestro medio es en muchas ocasiones la única alternativa de cuidado en niños pequeños, la recomendación deberá centrarse en el resto de las medidas preventivas ya mencionadas para disminuir el riesgo de enfermar en este grupo de niños. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 Algoritmos 3 y 6 12. Pr evención de las infecciones rrespir espir atorias Pre espiratorias agudas. El principal objetivo de las recomendaciones relacionadas con la educación para la salud es disminuir el riesgo de presentar infecciones respiratorias. Existen medidas cuya efectividad ha sido bien demostrada y que deben enfatizarse: a. La probabilidad de contagio es mayor a través del contacto por las manos con enfermos que por vía aérea; por lo tanto, el lavado frecuente de manos entre responsables del cuidado del niño o en adultos es recomendable35 (Ib, A). b. Debido a que la alimentación al seno materno es protectora, particularmente para la prevención de 4 5 6 Organización Panamericana de la Salud. El control de las infecciones repiratorias agudas en los sistemas locales de salud. Washington, D.C., U.S.A. 1995; OPS/HCP/HCT/ARI/ 95.05. Pérez-Cuevas R, Muñoz O, Guiscafré H, Reyes H, Tomé P, Gutiérrez G. Patrones de prescripción terapéutica en infección respiratoria aguda y diarrea aguda en dos instituciones de salud (IMSS-SSA). IV. Características de la prescripción médica. Gac Méd Méx 1992;128(5);531-541. Pérez-Cuevas R, Guiscafré H, Muñoz O, Reyes H, Tomé P, Libreros V, Gutiérrez G. Improving physician prescribing patterns to treat rhinopharyngitis. Intervention strategies in two health systems of Mexico. Soc Sci Med. 1996;42:11851194. Reyes H, Muñoz O, Guiscafré H, Pérez-Cuevas R, Tomé P, Libreros V, Gutiérrez G.: Patrones de Prescripción Terapéutica en Infección Respiratoria Aguda y Diarrea Aguda en dos Instituciones de Salud (IMSS-SSA) V. Cumplimiento terapéutico y desperdicio de medicamentos. Gac Med Mex 1992;128:543-548. Reyes H, Guiscafré H, Muñoz O, Pérez-Cuevas R, Martínez H, Gutiérrez G. Antibiotic noncompliance and waste in upper respiratory infections and acute diarrhea. Journal of Clinical Epidemiology 1997; 50 (11):1297-1304. Villa S, Guiscafré H, Martínez H, Urbán JC, Reyes S, Lezana Ma. Muertes en el hogar en niños con diarrea o infección respiratoria aguda después de haber recibido aten médica. Bol Méd Hosp Infant Méx 1994;51:233-242. 79 Guías de práctica clínica para medicina familiar 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 80 Reyes H, Pérez-Cuevas R, Salmerón J, Tomé P, Guiscafré H, Gutiérrez G. The process of primary care as a determinant of infant mortality due to acute respiratory infections. Heallth Policy and Planning 1997; 12 (3):214-223. Pio A. WHO Programme on acute respiratory infections. Indian J Pediatr 1988;55:197-205. World Health Organization. Bases técnicas para las recomendaciones de la OPS/OMS sobre el tratamiento de la neumonía en niños en el primer nivel de atención. Ginebra. Organización Mundial de la Salud, 1992. WHO/ ARI/91.20/OPS/HCP/HCT/ARI/92.1 Cherian T, Jacob J, Simoes E, Steinhoff JM. Evaluation of simple clinical signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract infection. Lancet 1988;2:125-128. Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, Muñoz O, Martínez H. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000; 82: 41-45 Jain N, Lodha R, Kabra SK. Upper respiratory tract infections. Indian J Pediatr 2001;68(12):1135-1138. Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections. American Journal of Medicine 2002;112 Suppl 6A:4S-12S. Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA, Marcy SM, Schwartz B, Dowwell SF. The common cold – Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:181-184. Dowell SF, Schwartz B. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: Part II. Cough, pharyngitis and the common cold. Am Fam Physician 1998;58:1335-1340. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:498-505. Reyes H, Guiscafré H, Pérez-Cuevas R, Muñoz O, Giono S, Flores A, Aziz I, Gutiérrez G.: Diagnóstico de Faringoamigdalitis estreptocóccica: Criterio clínico o coaglutinación ?. Bol Med Hosp Infant Méx. 1991, 48(9):627-636. McIsaac W, White D, Tannenbaum D, Low D. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore trota. Can Med Assoc J 1998;158:75-83. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzalez R, Hickner JM, Sande MA. Principles of appropriate atibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:509-517. Tomé P, Guiscafré H, Libreros V, Reyes H, Pérez-Cuevas R, Gutiérrez G. Patrones de Prescripción Terapéutica en Infección Respiratoria Aguda y Diarrea Aguda en dos Instituciones de Salud (IMSS-SSA) II. Características Clínicas de los Pacientes. Gac Med Mex 1992;128:515-521. Jung TTK.Hanson JB. Classification of otitis media and surgical principles. Otolaryngol Clin North Am 1999;32(3)369-383. Dowell SF, Schwartz B. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: Part I. Otitis media and acute sinusitis. Am Fam Physician 1998;58:1113-1118. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B. Otitis media – Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:165-171. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Turnidge J. Responsible prescribing for upper respiratory tract infections. Drugs 2001;61(4):2065-2077. Spector SL. Bernstein IL.I. Executive summary of sinusitis practice parameters. Journal of Allergy & Clinical Immunology 1998;102(6 II):S108-S144. Jones NS.Current concepts in the management of paediatric rhinosinusitis. J Laryngol Otol 1999;113(1):1-9. O’Brien KL, Dowell SF, Schwartz B, Marcy M, Phillips WR, Gerber MA. Acute sinusitis – Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:174-177. Schroeder K, Fahey T. Over-the counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. The Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold. The Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. The Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS, Canafax DM. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124(3):355-367. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. The Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4. Barnett E, Teele DW, Klein JO, Cabral HJ, Kharasch SJ, the Greater Boston Otitis Media Study Group. Comparison of ceftriaxone and trimethoprim-sulfamethoxazole for acute otitis media. Pediatrics 1997;99(1):23-28. Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. The Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4. 35 Carabin H, Gyorkos TW, Soto JC, Payment P, Collet JP. Effectiveness of a training program in reducing infections in toddlers attending day care centers. Epidemiology 1999;10(3):219-227. 36 Duncan B, Ey J, Holberg CJ, Wright AL, Martínez FD, Tausing LM. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993;91:867-872 Bensenor I, Cook NR, Lee IM, Cown MJ, Hennekens CH, Buring JE, Manson JE. Active and passive smoking and risk of colds in women. Ann Epidemiol 2001;11(4):225-231. Gryczynska D, Kobos J, Zakrzewska A. Relationship between passive smoking, recurrent respiratory tract infections and otitis media in children. Int J Pediatr Otorrhinolayngol 1999;49(Suppl 1):275-278. Denson KW. Passive smoking in infants, children and adolescents. The effects of diet and socioeconomic factors. Int Arch Occup Envirom Health 2001;74(8):525-532. Wald ER, Dashefsky B, Byers C, Guerra N, Taylor F. Frequency and severity of infections in day care. J Pediatr 1988;112(4):540-546. Flores S, Reyes H, Pérez-Cuevas R, Guiscafré H. The day care center as a risk factor for acute respiratory infections. Arch Med Res 1999;30:216-223. 37 38 39 40 41