167 SUTURA DE HERIDAS 1. VALORACIÓN INICIAL • Excluir

SUTURA DE HERIDAS
1. VALORACIÓN INICIAL
• Excluir presencia de lesiones más graves, que tengan prioridad en el tratamiento.
• Historia clinica: hora de producción, mecanismo, lugar, cuidados dados antes de
llegar a urgencias, inmunización contra tétanos y alergias medicamentosas.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Localización.
• Longitud, forma y profundidad.
• Afectación de estructuras profundas.
• Presencia de cuerpos extraños.
• Función motora y sensitiva.
• Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar.
• Exploraciones complementarias: se pedira radiografia si sospecha cuerpo
extraño radiopaco y posible fracturas.
.
3. DECISIÓN DE CERRAR LA HERIDA
• Cierre primario: algunos autores consideran que el período de oro para el cierre
de una herida es de 6 horas, sin embargo, heridas con bajo riesgo de infección se
pueden reparar en las primeras 24 h en cara y en menos de 12 h en otras partes
del cuerpo.
• Cierre por segunda intención: en algunos casos es mejor dejar la herida abierta
para que cicatricen mediante granulación y reepitelización, por ejemplo, heridas
ulceradas, heridas con mucho tiempo de evolución o infectadas, y algunas
mordeduras de animales.
• Cierre primario tardío (terciario): considerarlo después que disminuya el riesgo
de infección, tras 3-5 días en aquellas heridas muy contaminadas y asociadas a
daño extenso, pero que no tienen pérdida de tejido ni desvitalización importante.
4. PASOS EN LA REPARACIÓN DE LA HERIDA
•
Informar a los padres y al niño con palabras adecuadas para su edad del
procedimiento y inmovilización correcta del niño.
• Preparar la herida para la sutura:
• Hemostasia:
– Presión manual sobre la herida con una gasa estéril.
– Adrenalina 1:1.000.
– Infiltración de lidocaína con adrenalina.
• Corte pelo: Si interfiere en la reparación de la herida cortar con tijeras. Nunca
cortar el pelo de las cejas.
• Asepsia y antisepsia de herida.
• Irrigación: PASO IMPORTANTE para reducir la contaminación bacteriana y
prevenir la infección.
• Valoración de cuerpo extraño: debemos buscar cuerpos extraños en áreas
profundas, tras anestesiar la herida.
• Desbridamiento si es necesario.
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•
Anestesia de la herida:
• Anestésicos locales:
– Lidocaína 1-2% con/sin adrenalina
– Bupivacaína: útil en heridas en las que la reparación vaya a ser prolongada, ya
que su efecto es más prolongado que el de la lidocaína.
5. TÉCNICA DE INFILTRACIÓN:
•
Limpiar la piel alrededor de la herida con antisépticos. La infiltración se realiza
con aguja de calibre fino (24- 27 G), se introduce el bisel de la aguja paralelo a
la superficie cutánea y se realiza una inyección lenta en los bordes de la herida
profundizando según sea la herida.
• Bloqueos regionales: se inyecta el anestésico en un punto del trayecto teórico
de un tronco nervioso.
* Anestésicos para infiltración
Anestésico
Dosis máxima
Comienzo acción
Duración
Lidocaína 2%
Lidocaina con
epinefrina (0,5-2%)
Bupivacaína
3-5 mg/kg
7 mg/kg
Rápida
3 minutos
30-120 min
60-180 min
1,5-2,5 mg/kg
Lento
120-240 min
•
En dedos se inyecta en ambas caras laterales de la base de la falange proximal,
para lo cual se introduce perpendicularmente la aguja de calibre fino (25 G)
hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra el anestésico local sin
adrenalina.
• En heridas de labio inferior se puede utilizar el bloqueo del nervio infraoral
inyectando el anestésico en el surco gingival a nivel anterior e inferior del
segundo premolar.
• En heridas de labio superior y parte superior de mucosa oral se puede utilizar el
bloqueo del nervio infraorbitario infiltrando el anestésico en el surco gingival
superior a nivel del diente canino.
• Analgesia y sedación sistémica: en heridas grandes en que el tiempo de
reparación va a ser más largo
6. SUTURA DE LA HERIDA:
Existen distintas opciones para reparar la herida, la elección de una u otra
depende de las características de la herida, localización y profundidad:
- Grapas (puntos en “ ala de mariposa”):
• Útiles en heridas pequeñas, lineales, superficiales y sin tensión
• No aplicar en superficies de flexión o articulaciones.
• Se colocan transversalmente sobre la herida. Si se aplica un adhesivo
fuera de la herida pueden permanecer colocadas varios días.
- Suturas cosidas:
• Material para sutura: previo a la técnica de sutura debemos preparar el
campo estéril y elegir el material que vamos a utilizar teniendo en cuenta
las características y la localización de la herida. Las suturas cosidas
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precisan aguja, hilo y material complementario (pinzas, tijeras, porta,
bisturí).
• Tipo de aguja:
- Redonda: indicada en tejidos blandos y delicados.
- Triangular: indicada en piel y tejidos duros.
- Espatulada: Indicaciones especiales en tejidos delicados.
– Tipo de hilo:
- Reabsorbible: se reabsorbe espontáneamente, según el material
puede tardar entre una semana y varios meses. Su uso es
generalmente interno, para mucosas, fascia, músculo y tejido celular
subcutáneo. Algunos autores recomiendan el uso de suturas
reabsorbibles rápidas como el Vicryl rapid® en cara y cuero
cabelludo para evitar retirar puntos.
- No reabsorbible: su uso es externo a nivel de la piel. Debe retirarse
tras un período variable entre 5-10 días. Existen distintos materiales,
se puede emplear: seda o monofilamento (polipropileno, nylon),
todas ellas se presentan en distintos calibres.
– Grosor de hilo: todos los materiales de sutura se presentan en
distintos grosores y se identifican con números, de 0/0 a 6/0, a mayor
número de ceros menor grosor.
GUÍA MATERIAL DE SUTURA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA
Región
Cuero cabelludo
Cara
Párpado
Ceja
Tronco Extremidades
Superficie articular
Mano
Pie
Lengua y mucosa oral
No absorbibles
(heridas superficiales)
5/0 - 4/0
6/0 - 5/0
6/0
6/0 - 5/0
5/0 - 4/0
5/0 - 4/0
4/0
5/0
4/0 - 3/0
Absorbible (heridas
profundas)
4/0
5/0 - 4/0
5/0
3/0
4/0
5/0
4/0
4/0 - 3/0
Duración
5-7 días
3- 5 días
3-5 días
3-5 días
5-7 días
7 días
10-14 días
7 días
7-10 días
7-10 días
En general, suturas con menor número de «0» se emplearán en tejidos
con alta tensión, para tejidos con mínima tensión y en los que deseemos
mejor resultado estético emplearemos suturas con mayor número de «0».
- Tipos de sutura: la herida debe suturarse por planos asegurándonos que,
al colocar los puntos, estos entran y salen por el mismo plano de modo
que no haya superposición. En el plano superficial los puntos se colocan
a la misma profundidad y anchura a ambos lados de la herida. Una clave
para el cierre aceptable de la piel es la eversión del borde que se obtiene
al entrar en la piel a un ángulo de 90°.
– Puntos de sutura para cierre de la piel. En general, la mayor parte de las
heridas atendidas en el Servicio de Urgencias pueden ser suturadas
utilizando puntos de sutura interrumpidos simples. Este punto es sencillo,
se entra en la piel a 90° y se debe incluir suficiente tejido subcutáneo,
anudando y cortando cada punto. No se debe someter el nudo a excesiva
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tensión y lo debemos dejar siempre en un lateral, ya que el nudo
directamente sobre la herida aumenta la inflamación y la formación de
cicatriz.
– Puntos de sutura profundos.
Los puntos de sutura profundos evitan la aparición de hoyuelos en la
zona lesionada causados por la cicatrización inadecuada de tejidos
profundos.
-
El punto de sutura con nudo sepultado es el más utilizado,
empieza y termina en la base de la herida y el nudo queda
sepultado. La aguja entra por la parte profunda del tejido a
reparar, y sale en el plano más superficial; posteriormente, la
aguja entra en el lado opuesto de la herida en el mismo plano
superficial y sale en el plano profundo, y el nudo se ata por
debajo de la dermis.
•
Vendaje e inmovilización de heridas:
Inmovilizaremos en posición funcional la zona de la herida durante 7-10 días en
caso de que ésta se encuentre sobre una articulación.
•
Cobertura antibiótica y profilaxis contra el tétanos:
-El uso de antibióticos se reservará para el tratamiento de heridas infectadas o en
situaciones especiales.
-En todas las heridas debemos preguntar sobre el estado de inmunización y
según ésta y según sea o no una herida propensa a tétanos, decidiremos
vacunación.
7. CUIDADO DE LA HERIDA TRAS LA SUTURA
• Conservar el apósito que cubre la herida en su sitio y la herida limpia y seca durante
24-48 horas.
• Informar sobre la posibilidad de infección y signos clínicos que se deben vigilar.
• Limpieza diaria de la herida con agua y jabón.
• Proteger la herida con un vendaje con cambio diario.
• Retirar puntos de sutura en los días indicados.
• En caso de heridas reparadas con tiras adhesivas no mojar la zona y retirarlas en su
ambulatorio en 5 días.
• Protección total del sol durante al menos 6 meses.
• Han de recibir información en cuanto que las heridas importantes curan con tejido de
granulación cicatricial y que el aspecto final de la cicatriz no puede predecirse hasta 612 meses después de la reparación.
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BIBLIOGRAFÍA
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