Avanzando juntos: consenso ATS/ERS sobre las pruebas de

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Eur Respir J 2005; 6: 261-263
Copyright©ERS Journals Ltd 2005
EDITORIALES
Avanzando juntos: consenso ATS/ERS
sobre las pruebas de función pulmonar
V. Brusascoa, R. Crapob y G. Viegic
D
esde 1979 se han venido publicando y actualizando las directrices para estandarizar las pruebas de función pulmonar, tanto por la American Thoracic Society (ATS)1-6 como por la
European Respiratory Society (ERS)7-9. Además, se han celebrado
varias jornadas conjuntas ATS/ERS sobre las pruebas de función pulmonar y se han publicado las conclusiones resultantes10-11. En 1995,
los científicos europeos participaron en las actualizaciones de la ATS
para los estándares de la espirometría y de la capacidad de difusión
pulmonar del monóxido de carbono en respiración única (DL,CO),
pero no se ha publicado ningún informe conjunto de las dos sociedades. Aunque, por lo general, están de acuerdo, las normas sobre espirometría y DL,CO publicadas por separado por la ATS y por la ERS
difieren en algunos aspectos de importancia considerable. La
ERS7,10 publicó las guías oficiales para la determinación de los volúmenes pulmonares pero la ATS no los publicó.
En los últimos años, se llevaron a cabo iniciativas globales para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares, y el mercado internacional de fabricación de instrumentos para realizar las
pruebas de función pulmonar creció considerablemente. Este hecho
aumentó la presión mundial que demandaba pruebas de función pulmonar más uniformes, lo que hizo que la ATS y la ERS agilizaran un
Task Force conjunto que ofreciera nuevos estándares combinados para las pruebas clínicas de función pulmonar, con la esperanza de que
serán aceptados por otras sociedades de enfermedades respiratorias.
Recientemente, basada en los documentos ATS/ERS, se ha instaurado un nuevo Task Force sobre las pruebas de función pulmonar, a
través del Forum of International Respiratory Societies (FIRS).
Nuestro Task Force estaba formado por 19 científicos de reconocida
experiencia en el campo de las pruebas de función pulmonar. El grupo trabajó con un sistema de proyecto único, en el cual cada una de
las cinco secciones se asignó a un pequeño subgrupo y ocasionalmente se discutió por el conjunto de la comisión. Hubo un sentimiento general de que los estándares previos publicados por las dos
aInternal
Medicine, University of Genoa, Genova, Italy. bPulmonary Division, LDS
sociedades tendían a ser difíciles de utilizar debido a su excesiva
acumulación de detalles y a la carencia de un sistema de indexar más
accesible. Por lo tanto, uno de los objetivos fue diseñar un cambio de
formato, incluyendo un sistema de indexar más accesible. Se trabajó
duro hasta conseguir un sistema que facilitara que la gente encontrara rápidamente lo que buscaba.
Desde sus comienzos en 2001 (un proyecto para el “nuevo milenio”)
hasta su aprobación final en 2005, el Task Force se reunió muchas
veces y mantuvieron arduas discusiones, tanto cara a cara como por
correo electrónico o conferencia telefónica. El hecho de conseguir
que todos los participantes permanecieran a lo largo del proceso,
hasta que se encontraron soluciones razonables, nos hace referirnos a
ello considerándolo como uno de nuestros logros. Tal y como se
acordó, está previsto que los nuevos estándares aparezcan como una
serie de cinco ejemplares consecutivos en el European Respiratory
Journal, comenzando con el actual en el que se incluyen consideraciones generales sobre las pruebas de función pulmonar12.
La sección dedicada a la espirometría13, redactada en su mayor parte
por M.R. Millar y J. Hankinson, es un modelo de prosa clara y accesible, que conduce al lector a través de los elementos importantes de
la prueba, desde la parte instrumental hasta los procedimientos de
controles de calidad. Uno de los mayores pasos hacia delante es la
recomendación de que todos los instrumentos deberían disponer de
un formato estandarizado de producción de datos por ordenador.
Esto no requiere que los fabricantes de instrumentos almacenen sus
datos en un formato específico, pero sí requiere que proporcionen un
medio de suministrar los datos de una manera estándar, sin que esto
signifique que los usuarios tengan que estar atados a un fabricante en
exclusiva para mantener la estructura de sus bases de datos. Lo que
sí garantiza es que será relativamente fácil usar software para trasladar los datos de las espirometrías a las bases de datos sanitarias donde se pueden utilizar para monitorizar y guiar la terapia de los pacientes con enfermedades pulmonares. Tales datos también se
pueden utilizar para investigación clínica, incluyendo investigaciones
sobre la eficacia de utilizar pruebas de función pulmonar para controlar a los pacientes. Además se ha adoptado la terminología de la
metrología de la International Organization for Standardization
(www.iso.org).
Hospital, Salt Lake City, UT, EUA. cInstitute of Clinical Physiology, National Research
Council (CNR), Pisa, Italy.
XV, 6, Genova I-16132, Italy. Fax: 10 3537690. Correo electrónico: vito.brusasco@unige.it
La sección sobre la medición de la toma de monóxido de carbono en
pulmón en respiración única (p. ej., DL,CO)14, redactada en su mayor parte por N. MacIntyre, R. Crapo, G. Viegi, D.C. Jonson y
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
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Correspondencia: V. Brusasco, Internal Medicine, University of Genoa, Viale Benedetto
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CONSENSO ATS/ERS SOBRE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
C.P.M. van der Grinten, provocó cierta controversia, en primer lugar
en el borrador del documento y después en los comentarios vertidos
por los revisores. Los temas de preocupación se centraban principalmente en los ajustes de DL,CO para el volumen pulmonar (p. ej., el
uso de DL,CO/volumen alveolar (VA) y en como interpretar los valores ajustados y desajustados si se decide ajustar respecto al volumen
pulmonar. Todos estuvieron de acuerdo en que la relación entre
DL,CO y VA es compleja, y que el valor aislado de DL,CO/VA no
“corrige” obligatoriamente el DL,CO reducido en el lugar de VA reducida comparable. También se produjo una discusión importante
sobre la forma de manejar los ajustes de las concentraciones de hemoglobina y carboxihemoglobina. Después de reconocer que los
ajustes de hemoglobina están infrautilizados, se decidió ajustarlos,
considerando que los ajustes se deben hacer respecto al pronóstico
más que respecto a los valores medidos. Después de finalizar el documento, se sondeó de manera informal a varios miembros del comité para averiguar de qué forma utilizaban ellos, personalmente,
DL,CO/VA. Las respuestas se reflejaron en el proceso de revisión. Se
recogió una amplia gama de contestaciones que iban desde “no lo
utilizo nunca” y “no lo recojo en el informe” hasta “recojo algo en
todas las interpretaciones”. Esta variación de respuestas entre los
miembros del comité sugiere que es necesario seguir investigando la
utilidad clínica de DL,CO/VA, cuyos datos veremos, posiblemente,
en una versión futura. La decisión de preferir la utilización del término DL,CO frente al de factor de transferencia del monóxido de carbono (TL,CO) no provocó controversia hasta que el documento fue
enviado a revisión externa. Todas las personas que formaban el Task
Force entendían que TL,CO es más correcto desde un punto de vista
terminológico y científico, pero que quizás se cuestionara debido a la
larga historia del DL,CO y su utilización tan frecuente. El ejercicio y
los cambios posicionales en DL,CO no se trataron, aunque se reconoció que pueden aportar una evaluación del restablecimiento capilar
y podrían, por lo tanto, ser de utilidad clínica, lo que puede representar un factor adicional para futuras versiones.
La sección sobre el volumen pulmonar15, redactada en su mayor parte por J. Wanger, J.L. Clausen, A. Coates y O.F. Pedersen, refleja en
gran medida un documento que se redactó tras un workshop internacional que se celebró en 1990, auspiciado por el National Heart Lung
and Blood Institute (NHLBI). Aquel documento era muy extenso y
nunca se publicó completo, pero las personas interesadas en todos
los detalles pueden encontrarlo en la página web de la ATS16. En el
nuevo documento, los aspectos clínicos relevantes y las limitaciones
de los métodos disponibles en la actualidad para medir el volumen
pulmonar se resumen de una forma muy accesible. El valor de la medida del volumen pulmonar en el diagnóstico de los problemas respiratorios y su ratio coste-beneficio fueron, probablemente, los aspectos más controvertidos del equipo que tomó parte en el Task Force.
La sección correspondiente a estrategias de interpretación17, redactada en su mayor parte por R. Pellegrino, G. Viegi, P. Enright, V.
Brusasco y R. Crapo, generó una controversia bastante fuerte, pero
sólo en un par de áreas. Se hace hincapié en la importancia de seleccionar los valores de referencia apropiados y rebajar los límites del
rango normal y aporta una amplia lista de estudios de referencia disponibles con sugerencias respecto al manejo de las distintas etnias.
Sin embargo, el comité corroboró que no se puede recomendar un
único conjunto de valores de referencia y estuvo de acuerdo en la necesidad de seguir trabajando en esta área. Se presentó un algoritmo
interpretativo detallado, destacando la posición de cada prueba para
obtener los últimos adelantos en procedimientos de diagnóstico que
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V. BRUSASCO ET AL
se realizan en los laboratorios de los hospitales grandes. No se pretende su utilización obligatoria y se aceptan evaluaciones de la función pulmonar más simples realizadas en otro tipo de clínicas, siempre teniendo en cuenta las propias limitaciones que son inherentes a
la simplicidad. La evaluación de la reversibilidad broncoconstrictora
se trata con más detalle que en documentos previos, con recordatorios sobre el hecho de que algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica son más proclives a mostrar mejoría del volumen pulmonar que del volumen de espiración máximo en un
segundo.
Al igual que cualquier estándar recomendado, este no es perfecto,
pero refleja los conocimientos actuales en la materia. Por lo tanto,
debería utilizarse como guía de buenas prácticas clínicas hasta que se
produzcan cambios basados en nuevas evidencias científicas. Un objetivo futuro sería la creación de un informe estándar para la función
pulmonar, que recoja los aspectos relevantes en un formato que permita “interpretación fácil y buena asimilación de la información”18.
AGRADECIMIENTOS
En nombre de todo el equipo, queremos agradecer a E. Wouters
(Maastricht, Holanda) por el empuje inicial al proyecto y a B. Culver
(Seattle, WA, USA) por las valiosas sugerencias aportadas en su revisión. También nos sentimos en deuda con P. Silvi (Pisa, Italia) y
con J. Embry (SALT Lake City, UT, USA) por su ayuda editorial.
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CONSENSO ATS/ERS SOBRE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
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