Infección necrotizante de tejidos blandos

Resumen: M-003
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Infección necrotizante
de tejidos blandos
Roganovich, Juan M. - González, Sandra B. - Comes, Néstor M.
Skidelsky, Verónica N. - Lenkovich, Roxana G.
Sanatorio Frangioli de Salud 2000 SRL.
Córdoba 198- CP: 3500 Resistencia (Argentina)
Te: (03722) – 413332 /Fax 445901
La infección necrotizante de tejidos blandos, engloba un amplio espectro de patologías que comprometen la fascia
superficial y la grasa subcutánea, y cuyo curso es bastante agresivo asociándose a una tasa de mortalidad entre el 6 y el
76%. El término fascitis necrotizante fue usado por primera vez por Wilson en 1952, para describir las características
más importantes de afecciones que se presentaban con infección y necrosis de la fascia y tejido celular subcutáneo, con
relativa extensión al músculo subyacente, la que puede progresar rápidamente con signos de toxicidad sistémica y aún
muerte si el diagnóstico y tratamiento no son hechos tempranamente. Este tipo de afecciones no tiene predilección por
edad o sexo y ocurre más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, con enfermedades crónicas, en
tratamiento con corticoides, desnutridos, mayores de 60 años, usuarios de drogas intravenosas, insuficientes renales, con
neoplasias, alcohólicos o pacientes con historia de traumatismo penetrante, picadura de insectos, mordedura de
animales, cirugías, quemaduras e injuria muscular. La etiología comúnmente es polimicrobiana (gérmenes aerobios
Gram (+), Gram (-) y anaerobios). La infección por patógeno único se reporta en sólo 15% de los casos, siendo los más
frecuentes, el Estreptococo B hemolítico Grupo A, Estreptococo grupo B, Enterococo y Estafilococo coagulasa
negativo. Los organismos aeróbicos se encuentran en el 10% de los casos; los anaeróbicos en el 20% y el 70% está
constituído por flora polimicrobiana mixta, aerobia y anaerobia. La fascitis necrotizante puede afectar cualquier parte
del cuerpo, pero las extremidades, el periné y el tronco son las más frecuentes. La mayoría de los pacientes se presenta
con signos de inflamación tales como eritema, edema y dolor en el sitio afectado. El dolor intenso, desproporcionado
con los hallazgos locales, en asociación con signos de toxicidad sistémica, debe hacernos sospechar esta patología. Los
síntomas podrían no ser específicos al comienzo, lo que retrasa su diagnóstico. Cuando la infección progresa la piel se
pone tensa, eritematosa con márgenes difusos y presenta cambios secuenciales de coloración (rojo-púrpura-azul). A
medida que progresa la necrosis aparecen ampollas que se vuelven hemorrágicas posteriormente. A la palpación se
puede hallar crepitación local. Los síntomas pueden desarrollarse en un período de horas a varios días y la presentación
ser variada; incluso algunos pacientes manifiestan inicialmente un síndrome de shock tóxico con depresión del sensorio.
El diagnóstico es esencialmente clínico, acompañado de un laboratorio patológico (leucocitosis, hipoalbuminemia,
acidosis, alteraciones de la coagulación, hiperglucemia, elevación de urea y creatinina). Otras pruebas incluyen punción
aspiración con aguja fina y biopsia durante el debridamiento quirúrgico, para cultivo y análisis histológico. Son de
utilidad la Tomografía Axial Computada y Resonancia Magnética Nuclear para evaluar la extensión de la infección y la
presencia de gas en tejidos blandos.
Una vez establecido el diagnóstico el tratamiento debería ser instituido inmediatamente: antibióticoterapia empírica
endovenosa con rotación de la misma de acuerdo a sensibilidad y debridamiento quirúrgico agresivo, con reevaluación
en 24/48 horas para nueva remoción de tejidos en caso necesario. La cirugía reconstructiva debería ser considerada una
vez erradicada la infección.
Objetivo:
Dejar establecido que el pronóstico de las infecciones necrotizantes depende del reconocimiento y tratamiento
temprano, así como del aislamiento oportuno de gérmenes causales.
Materiales y Métodos:
Paciente de 61 años, diabética , con úlceras en el miembro inferior izquierdo, a la que se realizaron analítica de sangre,
cultivos de lesión, hemocultivos, ecografía de partes blandas, esquema antibiótico empírico de amplio espectro y
cirugía.
A través del examen físico se determina la presencia de una tumoración de 4 cm , indurada, crepitante, alrededor de una
úlcera localizada en el 1/3 medio de cara posterior de la pierna izquierda, de 3, 5 cm de diámetro mayor, fondo
necrótico, con secreción saniosa. Por estudio ecográfico se confirma la existencia de una colección heterogénea que se
extendía hasta plano muscular. Se la interviene quirúrgicamente a las pocas horas de su internación realizándose
remoción del tejidos necróticos, fasciectomía y miomectomía parcial en sucesivas toilettes , además de antibiótico
terapia específica para los gérmenes aislados a través de los cultivos de la lesión (Estreptococo Beta hemolítico,
Enterococo sp., y E. coli, sensibles solo a Imipenem Zilastatin).
Resumen: M-003
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Resultados:
La aplicación del tratamiento adecuado al cuadro clínico de manera rápida y efectiva evitó la amputación del miembro
afectado; lográndose mejoría clínica general de la paciente con controles metabólicos óptimos y cultivos negativos al
momento del alta.
Conclusión:
En las últimas décadas se ha visto la importancia del tratamiento quirúrgico precoz en los casos de fascitis necrotizante
para modificar de forma drástica el pronóstico de la enfermedad. Dicho pronóstico, una vez controlado el cuadro
infeccioso es bueno, pero puede demeritarse, dependiendo de la magnitud y localización del área debridada,
persistiendo aún una elevada tasa de mortalidad.
Bibliografía:
1-Necrotizing Fasciitis caused by Community- Associates Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles.
N Engl J Med 2005; 352:1445-1453, Apr 7, 2005.
2-Early recognition of potencially fatal Necrotizing Fasciitis. The use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984;
310:1689-1693, Jun 28, 1984.
3-Necrotizing Fasciitis BMJ April 9, 2005; 330; 830-833.
4-Infecciones de piel y tejidos blandos. Mandell. Bennett. 5ª Edición. Vol.1 Pág 1277-1280 Fascitis Necrosante. Pág.
1289-1290 Mionecrosis.