Limpiar Formulario Altas, Bajas, Modificación y Reversas - Débito Automático en Cuenta Sucursal (Nº y Nombre): Fecha: Cliente COBIS N°: 1. Datos del Cliente Apellido y Nombres/Razón Social: Doc. Id. (Tipo y N°): Cuenta Nº: Al Sr. Gerente Banco Macro S.A. Presente ........................................ 2. Solicitud de Reversas y Bajas Solicito expresamente la Reversa de los débito automáticos realizados en mi Cuenta Corriente / Caja de Ahorro / Cuenta Básica / Cuenta Gratuita Universal / Cuenta Corriente Especial (1), que a continuación se detallan y el reintegro de los importes descriptos en dicha cuenta. Asimismo, por este acto, solicito expresamente la Baja de la adhesión de los débitos automáticos realizados en dicha cuenta que detallo marcando con una cruz en la columna titulada “Baja”. La baja de los débitos está sujeta a la aprobación de la empresa originante. Motivo (2) Importe Fecha Convenio Nº Servicio Nº Razón Social Código Adhesión Baja 3. Solicitud de Alta Autorizo expresamente se debite de mi Cuenta Corriente / Caja de Ahorro / Cuenta Básica / Cuenta Gratuita Universal / Cuenta Corriente Especial (1), el importe correspondiente de las facturas emitidas por las Empresas que a continuación se detallan: Convenio Nº Servicio Nº 13748 DD90002641 Razón Social AFIP C.U.I.T. 33693450239 Código Adhesión TU CUIT 4. Solicitud de Modificación Autorizo expresamente se debite de mi Cuenta Corriente / Caja de Ahorro / Cuenta Básica / Cuenta Gratuita Universal / Cuenta Corriente Especial (1), el importe correspondiente de las facturas emitidas por las Empresas que a continuación se detallan: Convenio Nº RE-0585 (12/10) Servicio Nº Razón Social Código Adhesión Cuenta de Débito Anterior Página 1/2 5. Condiciones Generales La presente autorización continuará vigente hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla. Adoptaré las previsiones necesarias para tener saldo disponible en mi Cuenta Corriente / Caja de Ahorros / Cuenta Básica / Cuenta Corriente Especial. El Banco se reserva el derecho de rechazar el débito de la facturación por no tener fondos disponibles en mi cuenta, haciéndome responsable de los importes en concepto de mora y de todo otro cargo que la Empresa pudiera facturar por falta de pago en término. Se podrá dejar de prestar este servicio por cualquiera de las siguientes circunstancias: 1) Por mi propia decisión, notificada por escrito al Banco, con treinta (30) días de anticipación. 2) Por desvinculación del Titular como cliente del Banco. 3) Por desvinculación de la Empresa al servicio de Débito Automático en Cuenta. 4) Por voluntad del Banco y sin expresión de causa, previa notificación por escrito con treinta (30) días de anticipación y no me dará derecho a reclamo alguno. Reconozco que los importes a debitar de mi Cuenta Corriente / Caja de Ahorros / Cuenta Básica / Cuenta Corriente Especial tienen como causa exclusiva la relación contractual existente entre la Empresa y el subscripto, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por débito efectuados en caso de errores en la facturación y/o servicios no prestados. Declaro que según la vinculación existente con la Empresa tengo conocimiento personal del importe a debitarse con una antelación mayor a cinco (5) días hábiles bancarios, respecto a la fecha fijada para imputación del debito. Tomé conocimiento, que cuento con la posibilidad de ordenar la suspensión de un débito hasta el día hábil anterior, inclusive, a la fecha de vencimiento y la alternativa de revertir débitos por el total de cada operación, dentro de los treinta (30) días corridos contados desde la fecha del débito. Si el importe supera los $750 (Pesos setecientos cincuenta) la devolución será efectuada siempre que la Empresa Originante del debito no se oponga a la reversión por haber hecho efectiva la diferencia de facturación en forma directa. Me notifico que en el caso que el Banco establezca un costo por este débito automático debe comunicarme en forma fehaciente con por lo menos cinco (5) días de antelación a su aplicación, disponiendo de un plazo de cinco (5) días si media una notificación fehaciente o de hasta treinta (30) días de la fecha de envío o puesta a disposición de los resúmenes de cuenta para manifestar el rechazo, considerándose aceptada las nuevas condiciones y su vigencia luego de vencido el citado lapso. Nota: (1) Indicar lo que corresponda. (2) Indicar con la letra correspondiente a una de las siguientes opciones: A- Decisión del Cliente. B- Desconocimiento del origen del débito. C- Débito duplicado Cliente .................................................................... .................................................................... Firma Firma Aclaración: ................................................................... Doc. Id. (Tipo y N°): ................................................ Carácter Invocado: ................................................... Aclaración: ................................................................... Doc. Id. (Tipo y N°): ................................................ Carácter Invocado: ................................................... Por el Banco .............................................................................. Firma y Sello .............................................................................. Firma y Sello Uso interno del Banco: No implica Conformidad Verificación de Firmas ...................................................... Firma y Sello RE-0585 (12/10) Página 2/2