protocolo de actuación de sedoanalgesia para

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
ALGORÍTMO DE ELECCIÓN DE PROTOCOLO
¿El paciente se encuentra en VENTILACION MECANICA?
SI
Si esta
Sedo
Relajado
NO
Si esta sedado con
midazolam +
remifentanilo
Si esta sedado con
propofol +
remifentanilo
Analgésicos
Opioides
Analgésicos
menores
¿Es agresiva la intervención?
SI
Protocolo A
NO
Protocolo B
Protocolo C
¿Tiene traqueotomía?
SI
NO
Protocolo E
Conectar a presión
de soporte
Protocolo D
Protocolo E
■ PROTOCOLO A: Aumentar perfusión de remifentanilo + bolos de midazolam y
de cisatracurio.
■ PROTOCOLO B: Aumentar perfusión de remifentanilo + bolos de midazolam.
■ PROTOCOLO C: Aumentar perfusión de propofol y de remifentanilo + bolos de
midazolam.
■ PROTOCOLO D: Remifentanilo a concentración reducida a 1/5 (20 ug/ml)
■ PROTOCOLO E: Cloruro mórfico + AINES
1 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
1.
PROTOCOLO A: PACIENTE SEDO-RELAJADO.
■ Reforzar con bolos de midazolam (5-15 mg) y de cisacuronio (10-20 mg) y
aumentar la perfusión de remifentanilo (hasta 15 ug/kg/h o 1,5 cc/h de dilución
a 100 ug/ml por cada 10 kg de peso). Excepcionalmente puede alcanzarse un
máximo de hasta 45 ug/kg/h durante unos minutos.
■ Se debe tener en cuenta que puede existir hipotensión secundaria,
recomendando aportar volumen (500 cc suero fisiológico 0,9%) o aumentar la
perfusión de drogas vasoactivas (Noradrenalina).
■ Si secundariamente se evidencia hipertensión o taquicardia, profundizar la
sedación con midazolam, por l posibilidad de relajación sin sedación completa.
■ Ante desadaptación del respirador, repetir bolos de cisatracurio.
■ En pacientes con tolerancia a midazolam valorar alternativas como el
etomidato, ketamina o bárbituricos.
■ No se recomienda la administración de bolos de remifentanilo, y se debe dejar
exclusivamente una luz exclusivamente para su administración.
2.
PROTOCOLO B: PACIENTE SEDO-ANALGESIADO CON MIDAZOLAM Y
REMIFENTANILO.
■ Si el paciente requiere ser relajado, seguiremos la pauta del PROTOCOLO A.
■ Si el paciente únicamente requiere pauta de sedo-analgesia con ventilación
mecánica se puede dar bolos de midazolam (5-15 mg) y aumentar la perfusión de
remifentanilo.
3.
PROTOCOLO C: PACIENTE
REMIFENTANILO.
SEDO-ANALGESIADO
CON
PROPOFOL
Y
■ La dosis máxima, si la situación hemodinámica lo permite, de propofol al 2% es
hasta 5 mg/kg/h, de manera que superado este dintel, si la dosis es insuficiente
puede añadirse bolos de midazolam y/o aumentar la dosis de remifentanilo
(hasta un máximo de 4,5 cc/h por cada 10 kg de peso), recordando que no se
recomiendan bolos de remifentanilo.
2 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
PACIENTE EN VENTILACION ESPONTANEA.
1. ANALGESIA CON OPIOIDES.
1.2 - SI TIENE TRAQUEOSTOMIA.
4. PROTOCOLO D: CONECTAR A PRESIÓN DE SOPORTE.
■ Administrar remifentanilo a dosis reducidas a la quinta parte para evitar
sobredosis inadvertidas (20 ug/ml: 1 mg de remifentanilo en 50 cc de suero
fisiológico 0,9% comenzando a 1ml/h cada 10 kg de peso y subir si es necesario
hasta 5 ml/h por cada 10 kg). Antes de retirar se debe reiniciar la analgesia
previa.
Además, puede ser necesario añadir hipnóticos (5 mg de midazolam o propofol
1% 4 cc).
1.2 - SI EL PACIENTE NO TIENE TRAQUOTOMÍA Y ESTA EN VENTILACION
ESPONTANEA.
5. PROTOCOLO E: PERFUSION DE TERCER ESCALÓN A BAJA DOSIS.
■ Cloruro mórfico 1/3 – ½ ampolla (3-5 mg) iv 15 minutos antes y comenzar con
perfusión de cloruro mórfico 1 ampolla de 10 mg + 1 ampolla de dexketoprofeno
de 50 mg + zofran 16 mg en 250 cc de SF 0,9% a pasar en una hora.
(*) Se puede valorar en caso de ansiedad la premedicación con 2-3 mg de
midazolam iv.
2. ANALGESIA CON ANALGESICOS MENORES.
■ Si la intervención es muy agresiva: Seguir los PROTOCOLOS D o E.
■ Si la intervención no es muy agresiva: PROTOCOLO E.
Cloruro mórfico 1/3 – ½ ampolla (3-5 mg) iv 15 minutos antes y comenzar con
perfusión de cloruro mórfico 1 ampolla de 10 mg + 1 ampolla de dexketoprofeno
de 50 mg + zofran 16 mg en 250 cc de SF 0,9% a pasar en una hora.
(*) Se puede valorar en caso de ansiedad la premedicación con 2-3 mg de
midazolam iv.
3 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
FARMACOS Y DILUCIONES HABITUALES.
1. SEDANTES.
■ DORMICUM.
-
Presentación y efectos: Ampollas de 15 mg/3 ml. También hay 5 mg/5ml y de
50 mg/10 ml. No tiene efecto analgésico. Inicio de acción en 1-2 minutos,
siendo su efecto máximo en 5-10 minutos y una vida media de 2 horas.
-
Dosificación: Bolos para sedación: 0,02-0,08 mg/kg iv y repetir en 5 minutos
Perfusión: 0,05-0,4 mg/kg/h. Inducción anestésica 0,1-0,4 mg/kg. En perfusión
12 amp de 15 mg (180 mg) en 500 cc de suero glucosado 5% (0,33 mg/ml) a 21
ml/h. (Pudiendo ser mucho mayor la dosis si existe tolerancia).
-
Antídoto: flumacenilo (0,1-0,2 mg repitiendo hasta 3 mg).
Bolos
180 mg + 500 cc SG5%
(0,05 mg/kg/h)
180 mg + 500 cc SG5%
(0,4 mg/kg/h)
50 kg
1-4 mg
8 ml/h
60 kg
1,5-5 mg
10 ml/h
70 kg
1,5-5,5 mg
10 ml/h
80 kg
1,5 – 6,5 mg
12 ml/h
62 ml/h
74 ml/h
86 ml/h
98 ml/h
■ PROPOFOL.
-
Presentación y efectos: Ampollas de 20 cc y vials de 50 y 100 cc. Efecto
hipnótico y moderada ansiolisis y amnesia. No es analgésico. Inicio ultrarápido
(30 segundos), con duración 2-8 minutos, aunque a largo plazo se acumula.
-
Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, apnea, dolor en el lugar de
inyección, hipertrigliceridemia y raramente síndrome de propofol (sobre todo
si se prolonga más de 48 horas y se infunde a más de 5 mg/kg/h) que se
caracteriza por acidosis láctica, necrosis cardiaca, muscular yfracaso renal.
-
Contraindicaciones: Alergia al huevo.
insuficiencia renal o hepatica.
-
Dosificación:
No necesita ajuste de dosis en
Sedación: 0,25-1 mg/kg y mantener con 0,6-3 mg/kg/h. Sedación para
70 kg: bolo de 2-3 cc de propofol al 2% (menos en ancianos y más en
alcohólicos) y mantener perfusión a 10-15 ml/h.
Inducción anestésica: 1-2,5 mg (kg y luego 1-5 mg/kg/h. En mayores
de 75 años calcular la mitad de dosis que en uno de 25 años. Para la
inducción se calcula el peso magro, pero para el mantenimiento debe
tenerse en cuenta la grasa, porque se acumula en ella. No requiere
cambios en pacientes cirróticos o en insuficiencia renal, pero si en
alcohólicos que requieren dosis mayores (2,7 mg/kg).
4 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
■ ETOMIDATO.
-
Presentación y efectos: Ampollas de 20 mg/10 ml. Hipnótico de acción rápida,
muy estable hemodinámicamente. No es analgésico. Inicio rápido. Duración 510 minutos.
-
Efectos secundarios: Disminuye la PIC, el metabolismo y el flujo cerebral, pero
con actividad miotónica. Inhibe la esteroidogénesis adrenal. Se debe reducir en
la insuficiencia hepática.
-
Dosificación: Bolos de 0,1-0,2 mg/kg no suele comprometer la ventilación
espontanea. Inducción anestésica: 0,3 mg/kg. Puede suplementarse con
benzodiacepinas para disminuir sus efectos discinésicos.
■ KETAMINA.
-
Presentación y efectos: Ampollas de 10 ml de 50 mg/ml. Anestesia disociativa,
con fuerte actividad, broncodilatador y muy estable hemodinámicamente.
Indicada en procesos que no requieren relajación músculo-esquelética.
Aumenta la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
Inicio 1-5 minutos. Duración 10-30 minutos (o más en perfusión continua). La
insuficiencia dura unos 10 minutos y la analgesia unos 40 minutos.
-
Efectos secundarios: Sialorrea, alucinaciones, hipoertensión arterial e
intracraneal.
-
Contraindicaciones: En hipertensión intracraneal, cardiopatías isquémicas y
glaucoma.
-
Dosificación: Para analgesia 0,5-2 mg/kg en un minuto, y de mantenimiento
0,5-1 mg/mg/kg/h
■ TIOPENTAL (Phentotal sódico ®)
-
Presentación y efectos: viales de 0,5 y de 1 g. Barbiturico de comienzo rápido y
corta duración. Su uso se debe acompañar de opioides. Duración de la acción:
10-20 minutos.
-
Efectos secundarios:
miocárdica.
-
Contraindicaciones: Crisis asmática, porfiria.
-
Dosificación: Inducción 2-8 mg/kg
nauseas,
bradicardia,
depresión
respiratoria
y
5 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
2. ANALGESICOS MÓRFICOS.
Son analgésicos con algún efecto sedante que producen depresión cardiorespiratoria,
rigidez muscular y miosis (excepto la meperidina que causa midriasis)
■ CLORURO MORFICO.
-
Presentación y efectos: ampollas de 10 mg en 1 ml, de 20 mg en 1 ml y de 40
mg en 2 ml. Inicio de acción a los 10-15 minutos, en bolo su efecto máximo
ocurre a los 20 minutos y dura 2-7 horas.
-
Efectos secundarios: hipotensión arterial por venodilatación y liberación de
histamina. Situaciones especiales: En insuficiencia renal se debe disminuir la
dosis porque puede prolongar su efecto y en la insuficiencia hepatica no se
recomienda por que puede precipitar encefalopatía.
-
Dosificación: Premedicación 0,1 mg/kg/SC una hora antes. Bolos de 2,4-5 mg
iv. Perfusión entre 1-6 mg/h, siendo la dosis habitual de 5 mg/h
■ FENTANILO (Fentanest ®).
-
Presentación y efectos: ampollas de o,15 mg en 3 ml. Su efecto comienza en 1
minuto, y tiene su efecto máximo a los 5-10 minutos y dura 30-60 minutos.
Comparándolo con el cloruro mórfico es cien veces más potente y más estable.
No libera histamina. No se acumula en insuficiencia renal y puede ser una
alternativa al remifentanilo.
-
Dosificación: Dosis:1-2 ug/kg (75-150 ug(. Para una sedoanalgesia media
puede ser suficiente 25-50 ug cada 5 minutos. Perfusión: 1-2 ug/kg/h
(habitualmente 50-100 ug/h) pero en pacientes en ventilación mecánica
pueden aumentarse estas dosis.
■ REMIFENTANILO (Ultiva ®).
-
Presentación y efectos: Viales de 1. 2 y 5 mg. Inicio de acción en 3-4 minutos y
cesa el efecto en 3-4 minutos. Pose cierto efecto sedante.
-
Efectos secundarios: Depresión respiratoria, rigidez muscular, bradicardia e
hipotensión arterial aunque menor que otros opioides, miosis y estreñimiento.
No se ve afectado en insuficiencia renal o hepatica, aunque no está
recomendado en esta última. En ancianos se debe ajustar la dosis edad (a los 80
años un 50%).
-
Dosificación: No se recomienda su utilización en bolos. Analgesia: 0,5 ug/kg/h.
Sedación: 6-9 ug/kg/h con incrementos y descensos de 1.5 cada 5 minutos
hasta una dosis de 12 ug/kg/h. Si no es suficiente se recomienda añadir un
sedante a dosis inferiores a lo habitual (midazolam 1-3 mg/h o propofol 0,51mg/kg/h). Si fuera necesario puede continuar subiéndose hasta 15 ug/kh/h o
incluso triplicar esta dosis hasta un máximo de 45 ug/kg/h durante unos
minutos. Anestesia: 0,5 ug/kg/min (30 ug/kg/h) durante 3 minutos y luego
0,05-2 ug (kg/min (3-12/kg(h).
6 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
Velocidad de infusión de remifentanilo de una disolución de 20 ug/ml en ml/h
PESO (kg)
50
60
70
80
90
100
Velocidad de infusión
1,5 ug/kg/h
3 ug/kg/h
4,5 ug/kg/h
6 ug/kg/h
7,5 ug/kg/h
9 ug/kg/h
10,5 ug/kg/h
12 ug/kg/h
15 ug/kg/h
0,025 ug/kg/h
0,05 ug/kg/h
0,075 ug/kg/h
0,10 ug/kg/h
0,125 ug/kg/h
0,15 ug/kg/h
0,15 ug/kg/h
0,20 ug/kg/h
0,25 ug/kg/h
3,75
7,50
11,25
15,00
18,75
22,50
26,25
30,00
37,50
4,50
9,00
13,50
18,00
22,50
27,00
31,50
36,00
45,00
5,25
10,50
15,75
21,00
26,25
31,50
36,75
42,00
52,50
6,00
12,00
18,00
24,00
30,00
36,00
42,00
48,00
60,00
6,75
13,50
20,25
27,00
33,75
40,50
47,25
54,00
67,50
7,50
15,00
22,50
30,00
37,50
45,00
52,50
60,00
75,00
MEPERIDINA (Dolantina ®).
-
Presentación y efectos: Ampollas de 100 mg en 2 ml Vida media: 2-3 horas. Es
unas 10 veces menos potente que la morfina. Habitualmente su uso queda
reducido a los pacientes menos críticos.
-
Efectos secundarios: Alteraciones hemodinámicas. Tiene un metabolito activo
que puede provocar excitación el SNC y convulsiones. Se debe reducir la dosis
en insuficiencia renal y hepática.
-
Dosificación: Bolos de 0,5-1,5 mg/kg iv o subcutánea, cada 4 horas
(habitualmente 50 mg). Perfusión 0,2 ug/kg/h
3. RELAJANTES MUSCULARES.
3.1 - DESPOLARIZANTES.
■ SUCCINILCOLINA. Anectine ® 100 mg/2 ml.
-
Presentación y efectos: ampollas de 100 mg/2 ml y 500 mg/10 ml. Bloqueante
despolarizante de acción ultracorta. Inicio de acción en 40-60 segundos con una
duración de 10-15 minutos, salvo que el paciente presente un déficit de
pseudocolinesterasa (1/32000 pacientes).
-
Efectos secundarios: arritmias, mialgias, mioglobinuria, broncoespasmo,
hipertermia maligna, aumento de la presión arterial, intraocular, intragástrica e
intracraneal.
-
Contraindicaciones: Su uso está contraindicado en quemados, lesiones
medulares, aplastamiento, lesiones de motoneurona y distrofias musculares,
desde las 2 primeras semanas y hasta los 6 meses por que producen
hiperpotasemia por salida del potasio celular por hipersensibilidad y por la
aparición de receptores extraneuronales.
Situaciones especiales: Se recomienda evitar en pacientes con déficit de
pseudocolinesterasa, insuficiencia renal, hpertensión intracraneal o
bradicardia.
-
Dosificación: 1-1,5 mg/kg.
7 Http://www.elinternista.es
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE SEDOANALGESIA
PARA INTERVENCIONES EN EL PACIENTE
CRÍTICO.
3.2 - NO DESPOLARIZANTES.
■ CISATRACURIO (Nimbex ®)
Presentación y efectos: Concentración de 2 mg/ml: ampollas de 2.5, 5 y 10 ml.
Concentración 5 mg/ml: Vial de 30 ml. Produce menos liberación de histamina
y produce menos efectos cardiovasculares. Puede ser revertido por
antocolinesterásicos (fisostigmina, neostignina, edrofonium). En los pacientes
con mucha superficie quemada puede existir resistencia desde los 6 días con
pico a los 15-40 y hasta el primer año, pudiendo requerir el doble de dosis.
Inicio de acción en menos de 2 minutos con una duración de 45 minutos.
-
Efectos secundarios: histaminoliberación, bradicardia, hipotensión, sofocos y
broncoespasmo. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática.
-
Dosificación: 0,15 mg/kg en bolos, Mantener con 0,03-0,04 mg/kg cada 20
minutos. En perfusión continua de 0,06-0,18 mg/kg/h
■ ATRACURIO (Tracrium ®).
-
Presentación y efectos: ampollas de 2,5 y 5 ml. Concentración 10 mg/ml.
-
Características: Bloqueo máximo en 5-6 min, un índice de recuperación 25%75% de 10-15 min y una duración de acción del 90% de 30 min. Las
condiciones de intubación con atracurio son similares a las de la succinilcolina
esperando 2-3 min, El bloqueo muscular residual es fácilmente reversible con
edrofonio (0.25-0.5 mg.kg-1) o neostigmina (20-70 µg.kg-1), prefiriendo este el
edrofonio por ser más rápido, recomendando coadministrar conjuntamente
0,0175 mg/kg de atropina para bloqueos profundos.
-
Dosificación: bolos de 0,3-0,6 mg/kg y mantenimiento con 0,3-0,6 mg/kg/h
8 Http://www.elinternista.es