II Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Unidad Coordinadora para la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención PROTOCOLO PARA ATENCION A LAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS EN PACIENTES ADULTOS EQUIPO RESPONSABLE Grupo Formulador SOCIEDAD DOMINICANA DE PSIQUIATRIA, INC Dra. María Nerys Pérez Ramírez Presidente de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría Dr. Vicente Vargas Lemonier Coordinador de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría Colaborador Dra. Marisol Taveras Ylerio Editora de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría Dr. Arnulfo V. Mateo Mateo Coordinación de la Unidad para la Formulación y Elaboración de GPC y Protocolos de Atención Equipo Técnico Asesor en el Desarrollo y Adaptación de GPC y Protocolos utilizando el Sistema GRADE, OPS/OMS Dr. Nelson Rodríguez Monegro. Viceministro de Salud Colectiva y Director de la Unidad para la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención Dr. José Mordan. Maestro en Salud Publica, Gineco/obstetra. Dra. Mayra Toribio. Auditora en Salud y Maestra en Salud Publica Dra. Elizabeth Tapia. Maestra en Salud Pública. Dra. Mélida Ortiz. Medica Internista e intensivista Dra. Raiza Santana.Maestra en Salud Pública Dra. Ilda Natera. Maestra en Salud Pública Apoyo Técnico Frank Arias Registro Noviembre 2015 1 1. INTRODUCCION El presente documento tiene su origen en la necesidad de dar respuesta a las personas con una situación de urgencia psiquiátrica o enfermedad mental. Dicho proceso implica necesariamente la provisión de mecanismos eficaces y ágiles de coordinación entre distintos ámbitos de los servicios públicos, la disponibilidad de servicios específicos en algunos casos, el conocimiento de las pautas de actuación, así como la formación de los profesionales de los distintos niveles del sistema. Conscientes de ello, la Sociedad Dominicana de Psiquiatría, junto al Colegio Médico Dominicano y el Ministerio de Salud Publica inician este proyecto. La agitación psíquica corresponde básicamente a patologías como la esquizofrenia, trastornos delirantes y psicóticos, en la fase maniaca del trastorno bipolar y una serie de trastornos no psicóticas como los provocados por ansiedad, estrés postraumáticos y trastornos de la personalidad entre otros. 2. OBJETIVO Establecer líneas de actuación en la contención de pacientes psiquiátricos en situaciones de urgencias, poniendo a disposición de los profesionales y familiares un sistema accesible y sencillo a los servicios públicos en caso de urgencias psiquiátricas para garantizar su seguridad y la del personal que les rodea. 3. EVIDENCIA Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011 4. USUARIOS DEL PROTOCOLO Médicos, enfermeras, cuidadores. 5. POBLACION DIANA Pacientes adultos que cursan condición de urgencia psiquiátrica 6. DEFINICION Urgencia Psiquiátrica Es la perturbación del pensamiento de los sentimientos y/o de las acciones que dando como resultado síntomas psíquicos y signos conductuales, requieren un adecuado tratamiento inmediato. (OMS) 2 7. CLASIFICACION DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS Paciente Nervioso Paciente Triste Paciente Suicida Paciente Delirante Paciente Agitado Paciente Confuso Nota: Se tiende a estudiar la psiquiatría desde la enfermedad y no desde el síntoma principal. En este protocolo usaremos como orientación no la enfermedad, sino el síntoma principal que genera el motivo de la urgencia. 7.1 Paciente Nervioso: Paciente con estado de desequilibrio leve del sistema nervioso, con trastornos psíquicos de cierta intensidad (irritabilidad, poca atención, etc.) y orgánicos (intranquilidad motora, etc.) 8.2 Paciente Triste: Paciente con estado afectivo provocado por un decaimiento de la moral. Es la expresión de dolor afectivo mediante el llanto, el rostro abatido, entre otros síntomas. 8.3 Paciente Suicida: Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio es un problema de gran envergadura desde un punto de vista sociocultural y sanitario. En las últimas décadas, el suicidio y las conductas asociadas a él se han convertido en una de las causas crecientes de demanda de asistencia sanitaria en los servicios de urgencias. Esta entre las tres causas más importantes de muerte entre los 15 y los 44 años de ambos sexos. La define *acto suicida* como toda acción por la que un individuo se causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención letal y que conozcamos o no los verdaderos motivos. 8.4 Paciente Delirante. Se manifiesta por alteraciones graves del contenido y del curso del pensamiento, de la afectividad, de las percepciones y de la conducta, y en el que se produce una gran pérdida del contacto con la realidad 8.5 Paciente Agitado Un paciente agitado - violento se presenta en forma amenazante o con una historia de haber cometido un acto violento o agresivo. La agitación y la agresión son el resultado de un trastorno médico, neurológico o mental. En todos los casos debe descartarse la intoxicación o el retiramiento del alcohol u otras drogas. Paciente con aumento inadecuado y poco contenible de la actividad motora. La intensidad va desde la inquietud psicomotriz, hasta la agitación extrema. 8.6 Paciente Confuso. Paciente con alteración del estado de conciencia que suele acompañarse de cambios en las funciones cognitivas, y que no se explica totalmente por un deterioro cognitivo preexistente. Está presente en todos los ámbitos del sistema de salud, y que en la mayor parte de los casos pasa inadvertido o es pobremente cuantificado. Se considera una urgencia médica. 3 8. Signos y síntomas. 9.1 Paciente Nervioso: Síntomas Físicos: Vegetativos: sudoración, sequedad de la boca, mareo, inestabilidad. Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias. Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial. Respiratorios: disnea. Digestivos: nauseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo. Genitourinario: micción frecuente, problemas de la esfera sexual. Síntomas Psicológicos y Conductuales: Preocupación, aprensión, sensación de agobio, miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente, dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria, irritabilidad, inquietud, desasosiego, conductas de evitación de determinadas situaciones, inhibición o bloqueo psicomotor, obsesiones o compulsiones. 4 ALGORITMO DE ANSIEDAD. 5 9.2 Paciente Triste: Llanto Abatido Estado de ánimo deprimido. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso. Insomnio o hipersomnia casi todo el día. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todo el día. Fatiga o pérdida de energía casi todo el día. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión. Pensamientos recurrentes de muerte, idea suicida recurrente sin un plan específico o un plan específico para suicidarse. 6 ALGORITMO DE UN PACIENTE TRISTE 7 9.3 Paciente Suicida: Existen diferentes tipos de pacientes suicidas que acuden a la emergencia: Los que han sobrevivido a un intento de suicidio. Los que acuden de manera urgente manifestando la ideación o impulsos suicida. Los que acuden aquejándose otros síntomas y que durante el transcurso de la visita reconocen tener ideación suicida. Los que niegan ideación suicida, pero su conducta apunta o hace sospechar que puede realizar un acto suicida como: Tener dificultad para concentrarse o pensar claramente Regalar las pertenencias Hablar acerca de marcharse o la necesidad de dejar todos los asuntos en orden Cambio repentino en el comportamiento, sobre calma después de un periodo de ansiedad Perdida del interés en actividades que solía disfrutar Tener comportamientos autodestructivos, como tomar alcohol en exceso, consumir drogas ilícitas o hacerse cortaduras en el cuerpo Alejarse de los amigos o no querer salir Tener dificultad repentina en el colegio o en el trabajo Hablar acerca de la muerte o el suicidio o incluso declarar el deseo de hacerse daño Hablar acerca de sentirse desesperanzado o culpable Cambiar los hábitos alimentarios o de sueno Preparar maneras de quitarse su propia vida (comprar un arma o muchas pastillas) 9.4 Paciente Delirante: Síntomas de origen psiquiátrico por enfermedad mental: psicosis, delirio de grandeza, ideas de daño, auditivas, suspicacia, hostilidad, Síntomas de origen orgánico: los elementos psicóticos presenta un curso fluctuante, una menor estructuración de la ideación delirante y las alteraciones de la sensopercepción son más frecuentes visuales de predominio nocturno. 8 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE PACIENTE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS. 9 9.5 Paciente Agitado: Hay diferentes grados de intensidad, que van desde la inquietud psicomotriz hasta la agitación extrema. El paciente puede mostrarse inquieto, gesticular exageradamente e, incluso, moverse de manera constante, sin tener un objeto claro. Se puede acompañar de diferentes estados de ánimo, como enfado, hostil, cólera, labilidad emocional. Pudiendo llegar a presentar autoagresividad y/o heteroagresividad, considerándose un paciente violento o agresivo. Se considera un estado en el que puede existir un elevado riesgo, tanto para la persona, como para el entorno o personal que está atendiendo. Agitación orgánica: suele caracterizarse por una alteración de la conciencia o atención, desorientación temporoespacial, discurso escasamente coherente, sintomatología neurológica acompañante, como alteraciones de la marcha o hiperexcitabilidad muscular, o cualquier otro síntoma compatible con una afección médica, concomitante. Alucinaciones visuales y sintomatología escasamente estructurada, una fluctuación de los síntomas con empeoramiento nocturno, amnesia completa o parcial, inicio agudo sub-agudo y escasos antecedentes psiquiátricos personales. Posibles diagnósticos orgánicos: delirium, demencias o deterioro cognitivos, intoxicaciones o síndromes de abstinencias. Agitación Psiquiátrica: presenta psicopatología propia de la enfermedad psiquiátrica que la produce; a nivel de la conciencia y la atención no están afectados; el componente alucinatorio más frecuente es el auditivo; ideación delirante estructurada, en ocasiones se acompaña de alteración en el estado de ánimo, hostilidad, suspicacia o agresividad, no suele fluctuar ni presentar desorientación temporoespacial. Suelen existir antecedentes psiquiátricos personales, como esquizofrenia, manía, depresión psicótica, trastornos de la personalidad. Agitación mixta: los pacientes con enfermedad psiquiátrica que, de manera concomitante, tienen un componente orgánico, como una intoxicación aguda. 9.6 Paciente Confuso: Tendencia a la fluctuación del cuadro a lo largo del día Los Alteración de sensoperecepción: la más frecuente son alucinaciones visuales Alteración del contenido del pensamiento: puede presentar ideación delirante de diferente temática, característicamente suele poco estructurada. Alteración de la memoria: se afecta la memoria inmediata o reciente. Alteración de la actividad psicomotriz: tanto agitación como inhibición psicomotriz, inquietud, hipoactividad. 10 Alteraciones afectivas: sintomatología depresiva, labilidad emocional, irritabilidad, agresividad verbal. Alteración del sueño: lo más frecuente suele ser sueno fraccionado, dificultad para conciliar el sueño e inversión del ciclo del sueño. 9. DIAGNOSTICO En todos los pacientes debemos realizar: Historia Clínica Completa que incluya la psiquiátrica - Entrevista a familiares y acompañantes - Examen físico y neurológico si lo permite el estado del paciente - Descartar organicidad y el consumo de sustancias psicoactivas Pruebas Complementarias e imágenes: Tomografía Axial Computarizada de Cráneo (TAC cráneo), Electroencefalograma (EEG), Electrocardiograma de ser necesario para administrar algunos psicofármacos o preparar para realizar procedimiento como Terapia Electroconvulsiva (TEC). Pruebas de laboratorio: Pruebas Virales como del virus de inmunodeficiencia humana (HIV), hepatitis A, B, C, prueba serológica de la sífilis (VDRL), (Venereal Disease Research hemograma, glicemia, orina, urea, creatinina, Laboratory), pruebas tiroideas (T3 [triyodo tiroxina], T4 [tetrayodo tiroxina, TSH (hormona estimulante del tiroides). Además de estos podemos agregar en: 9.1 Paciente triste. Evaluar el grado de afección de su cambio o comportamental. Se valora su actividad laboral, sus relaciones sociales, familiares y sus aficiones. Nota: En un periodo de tiempo contínuo superior a las dos semanas, nos planteamos una posible depresión. 9.2 Paciente suicida: Entrevista clínica es esencial, presentación, grado, y determinación de ideación suicidaplanes para llevarla a cabo, accesibilidad a métodos potencialmente letales. Motivos que llevan al individuo a suicidarse, grado de creencia, y aspectos relacionados con las circunstancias en las que tiene lugar la conducta suicida Se puede presentar en trastorno de estrés postraumático, trastorno bipolar, trastorno límite de personalidad, depresión, consumo de alcohol o drogas, esquizofrenia, en cuestiones de la vida estresantes como sentirse avergonzado, culpable, sentimiento de rechazo, el envejecimiento, muerte de un ser querido, entre otras definida en lo factores de riesgo. 11 Evaluar los factores de riesgo y protectores de la conducta suicida. Factores de riesgo: Sexo: el masculino presenta mayor suicidio consumado y las femeninas mayores intentos. Edad: a mayor riesgo de suicidio. Raza y emigración: mayor en varones de raza blanca, con respecto a la inmigración, la tasa de suicidio la del país de origen, posteriormente se iguala al país que les recibe. El desarraigo y el aislamiento incrementan el riesgo. Estado civil: mayor frecuencia entre divorciados y viudos, posteriormente solteros y luego casado. Es menor en matrimonio con hijos. Medio rural/urbano: en medios urbanos hay mayor tasa de intentos de suicidio, pero menor letalidad. En rural son más letales y afectan a personas de mayor edad Situación laboral: el desempleo, la inestabilidad y los conflictos laborales son más frecuentes entre las personas que intentan suicidarse. Acontecimientos vitales: aumenta la conducta suicida la falta de una red de apoyo, la ausencia de razones para vivir, la historia de abusos en la infancia, la presencia de violencia doméstica y la existencia de acontecimientos vitales estresantes adversos. En varones enfermedades somáticas, conflictos interpersonales, problemas financieros, y la separación de la pareja. En mujeres trastornos mentales, conflictos interpersonales y perdida de seres cercanos. Jóvenes conflictos interpersonales, pérdidas, antecedentes de abandono o maltrato, antecedentes de auto-agresión deliberada, dificultades económicas, separación, acceso a armas de fuego y conflictos legales. En ancianos problemas médicos que cursan con dolor y/o incapacidad, aislamiento y soledad, la jubilación. Enfermedades médicas Enfermedades psiquiátricas Intentos de suicidio previos Historia familiar de suicidio Factores protectores: Presencia de niños en el domicilio Sentido de responsabilidad hacia la familia Religiosidad Satisfacción con la propia vida 9.3 Paciente delirante: Historia clínica completa. En la historia clínica psiquiátrica podemos evidenciar alteración en el contenido del pensamiento. 12 Entrevista a familiares y acompañantes. Examen físico y neurológico (si lo permite el estado del usuario). Descartar organicidad y consumo de sustancias psicoactivas. Realizar pruebas complementarias: agregar determinación de tóxicos en orina o de sangre, posible punción lumbar en caso de sospecha de enfermedad orgánica. “Psicosis aguda” no es un diagnóstico que corresponda a una entidad nosológica independiente; es un estadío de cualquier tipo de psicosis, una crisis, y corresponde a la instalación rápida y dramática de los síntomas, que generalmente consisten en: • Agitación • Delirios • Alucinaciones • Alteración del ciclo biológico (vigilia-sueño, apetito) • Desequilibrio afectivo • Comportamientos que no miden consecuencias como esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos paranoides, psicosis reactiva breve y catatonia. 10. Paciente agitado: En la evaluación del paciente agitado, se incluye la búsqueda de los siguientes aspectos: Causas orgánicas - Neurológicas - Médicas La intoxicación por drogas o alcohol. Los estados de retiramiento del alcohol u otras drogas. La patología psiquiátrica aguda. - Esquizofrenia. - Manía. - Trastornos de ansiedad. - Reacciones de adaptación. - Trastornos de personalidad. Pruebas de laboratorio: Determinación de tóxicos en orina y fármacos. 11. Paciente confuso: Establecer estado basal del paciente Cambios ocurridos recientes y sus características Exhaustiva historia farmacológica, recogiendo posibles cambios, introducción, retirada, o modificación de dosis y las características farmacológicas de estos que podían actuar como precipitantes. Enfermedades asociadas la demencia, delirium, psicosis. 13 Pruebas complementarias e imágenes: Tomografía axial computarizada de cráneo (TAC cráneo), electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (necesario para administrar algunos psicofármacos), o preparar para realizar terapia electroconvulsiva (TEC). Pruebas de laboratorio: Pruebas virales como del virus de inmunodeficiencia humana (HIV), hepatitis A, B, C, prueba serológica de la sífilis (VDRL VenerealDiseaseResearch Laboratory), hemograma, glicemia, orina, urea,creatinina, , pruebas tiroideas (T3 [triyodo tiroxina], T4 [tetrayodo tiroxina, TSH [hormona estimulante deltiroidesf]). 12. ACCIONES Y/O MANEJO QUE DEBEN REALIZAR EN EMERGENCIA: Buscar record anterior si el usuario está registrado en el centro de salud. Anamnesis, Examen Mental y Físico. Canalizar en caso de ser necesario para el suministro de medicamentos Poner solución de acuerdo a la característica clínica del paciente Tomar signos vitales y temperatura Realizar pruebas y estudios necesarios 11.1 Paciente nervioso: El tratamiento dependerá del diagnóstico inicial. En todos los casos ser recomienda tratar el episodio agudo mediante escucha activa y contención verbal (ver paciente agitado), y si esta es ineficaz, administrar benzodiacepinas de forma puntual. Vía oral: Diazepam 5-15 mg Lorazepam 1-3 mg Alprazolam 0.5-1.5 mg Estas dosis se pueden repetir a los 30 minutos si los síntomas no han cedido y el fármaco ha sido bien tolerado. Vía sub-lingual: Clonazepam 0.25-0.50 mg Vía parenteral: Esta vía se utiliza en aquellos pacientes que tengan la vía oral afectada, se muestra escasamente colaborador o negativista. Diazepam 10 mg intramuscular 14 En crisis de pánico muy intensas que no ceden a los benzodiacepínicos, puede usar un neuroléptico en bajas dosis como olanzapina 5 mg vía oral, entre otros. En caso de que hiperventile, se puede aplicar una mascarilla de oxígeno a fin de reducir hipocapnia y la alcalosis respiratoria secundaria a la hiperventilación. La terapia psicoeducativa es efectiva para ayudar a entender lo que le sucede. 11.2 Paciente triste: Ante un paciente que acude por tristeza, en primera intención evaluar la causa de estar triste, además realizarle una explicación clarificatoria de su problema, en caso de ser un paciente depresivo valorar ideación o conducta suicida (ver paciente suicida), o si está acompañado de síntomas ansiosos usar benzodiacepínicos. 11.3 Paciente suicida: El tratamiento está dirigido a los trastornos subyacentes específicos y a la condición en que se encuentre el paciente según corresponda. Se puede necesitar primeros auxilios, reanimación cardiopulmonar, o tratamientos más intensivos y ser hospitalizados. En estos casos el manejo es totalmente clínico inicialmente, cuando se estabiliza debe ser seguido por salud mental. La psicoterapia es una de las partes más importantes del tratamiento. Se debe evaluar y tratar cualquier trastorno mental que pudo haber llevado al intento suicida como: trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, dependencia de sustancias psicoactivas, depresión mayor, esquizofrenia. Los cuales serán seguidos según los protocolos de actuación de cada enfermedad. OBSERVACION: Siempre tome en serio los intentos y amenazas de suicidio, aun piense está tratando de llamar la atención. No dejar el paciente solo. 11.4 Paciente Delirante: Se ha de abordar al paciente tratando de proporcionar un clima empático, evitar la sobrestimulación, entrevista dirigida con preguntas y explicaciones breves y simples, manteniendo una actitud de escucha y compresión. En el caso de que el paciente ya estaba en tratamiento, valorar el grado de cumplimiento de este, y optimizar dosis si es posible. Si se trata de un primer episodio una vez realizado el descarte de una afección psicótica, iniciar tratamiento con algunos antipsicóticos como: Vía oral: Risperidona 3-12 mg/día Olanzapina 5-25 mg /día Haloperidol 5-20 mg/día Valorar el uso de benzodiacepinas tipo clonazepam 1 mg o 10 mg según criterio médico. En caso de estar agitado o negarse al tratamiento ver la vía parenteral de agitados. 15 Determinado el caso es preferible derivarlo a un psiquiatra o médico tratante para su manejo. 11.5 Paciente agitado: El tratamiento de este paciente estará dirigido a la contención, que puede ser verbal, física/mecánica, farmacológica. Contención verbal: nos debemos dirigir de forma adecuada, tono de voz baja, pero seguro y firme. Evitar confrontaciones. Mostrar una actitud empática, mostrando interés por el problema, escuchando y ofreciendo ayuda. En agitación psicomotriz suele ser insuficiente para el control del cuadro. Contención mecánica: consiste en restringir los movimientos de paciente físicamente con el objetivo de reducir el riesgo de autoagresividad o heteroagresividad. Es una indicación médica y debe estar ratificada por el médico responsable del caso. Se recomienda realizarla con todo el personal sanitario disponible, como mínimo 5 personas. Solo una persona dirigiendo y lo más rápidamente posible, sin comentarios y de la manera más segura y respetuosamente posible. Debe aislarse al paciente de los demás pacientes o familiares. Se mantendrá en un área bajo estrecha vigilancia, control de signos vitales, asegurar la correcta hidratación. En caso de prolongación de la contención, se recomienda actuar según protocolo de profilaxis de trombosis venosa profunda. Contención farmacológica: Vía Oral: se recomienda siempre que el paciente acepte el tratamiento o en casos de agitación leve-moderado. Diazepam 10-20 mg Clonazepam 0.50-6 mg, vía oral o sublingual Alprazolam 0.50-6 mg Lorazepam 1- 6 mg Haloperidol 5-20 mg tabletas o gotas Risperidona 1-6 mg tabletas o gotas Olanzapina 5-20 mg Vía Parenteral: Haloperidol: Una ampolla de 5 miligramos vía endovenosa o intramuscular. Clorpromazina: Una ampolla 50 miligramos vía intramuscular. Tomar signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria) previos a la administración por su efecto hipotensor. Olanzapina: Una ampolla de 10 miligramos vía intramuscular. Tomar signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), y electrocardiograma previo a la administración por los efectos cardiotóxicos. 16 Ziprasidone: Una ampolla 20 miligramos vía intramuscular. Tomar signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y electrocardiograma previo a la administración por los efectos cardiotóxicos. Difenhidramida: 10 miligramos (dosis máxima por día de 400 miligramos) para evitar o si presenta efecto extrapiramidal. Benzodiacepinas: Tipo Diazepam una ampolla de 10 miligramos vía endovesosa o intramuscular. 11.6 Paciente confuso: Depende de la característica individual de cada paciente. No usar benzodiacepinas en pacientes con delirium, excepto si tiene historia psiquiátrica previa o la causa de sea una abstinencia alcohólica. Vía Oral: Delirium leve – moderado risperidona 0.25-0.50 mg o quetiapina 25-50 mg Vía Parenteral: Delirium leve a moderado haloperidol 1.25 a 2.5 mg intramuscular o endovenoso, u olanzapina 2.5 mg intramuscular, o midazolam 1-2 mg endovenoso (repetir en una hora si precisa). Delirium grave haloperidol 2.5 a 5 mg vía intramuscular o endovenoso, evaluar a los 30 minutos y, si persiste agitación y no presenta efectos adversos, repetir. Manejo de situaciones clínicas complejas: Embarazo: Haloperidol antipsicótico de alta potencia puede ser el más seguro en bajas dosis y debe ser interrumpido en 5 a 10 días antes del parto. La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura. Los pacientes identificados con una enfermedad mental serán manejados de acuerdo a los Protocolos de Actuación de Trastornos Mentales. 13. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Siempre que haya compromiso de la vida del usuario o de las personas que están a su alrededor (ideas o intento suicida, ideas o intento homicida). En aquellos usuarios con pérdida importante de peso, fatiga o perdida energía, irritabilidad, incapacitación laboral y social notables, síntomas psicóticos graves. 14. DONDE REGISTRAR Y NOTIFICAR LA PATOLOGIA (si es de notificación obligatoria). Registro del paciente Libro de ingresos y egresos. Epicrisis. 15. INFORMACION A FAMILIARES Y/O PACIENTE. Nombre de la patología. Causas desencadenantes y como controlar estas. 17 Manejo que le fue realizado y como debe continuarlo. Medidas preventivas. Necesidad de cumplimiento del tratamiento y chequeos médicos subsiguiente. 14. GLOSARIO. Agitación Psicomotriz: Cuadro psicopatológico que se caracteriza por una actividad motora intensa y sin finalidad productiva Irritabilidad: es la propensión a sentir ira o una excitación morbosa Agresividad: Acción violenta que realiza una persona con la intención de causar un daño a sí mismo, a su entorno o a otra persona. Heteroagresividad: Acción violenta que realiza una persona con la intención de causar un daño a otra persona. Autoagresividad: Acción violenta que realiza una persona con la intención de causar un daño a sí mismo. Insomnio: Falta anormal de sueño y dificultad para conciliarlo que se sufre en el momento en que corresponde dormir. Hipersomnia: Sueño excesivamente prolongado y profundo. Delirium: trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que de manera aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia. Esta alteración en el estado mental se caracteriza por ser aguda y reversible. Psicosis: Enfermedad mental grave que se caracteriza por una alteración global de la personalidad acompañada de un trastorno grave del sentido de la realidad. Tristeza: Sentimiento de dolor anímico producido por un suceso desfavorable que suele manifestarse con un estado de ánimo pesimista, la insatisfacción y la tendencia al llanto. 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. 2. Ahrens B, Linden M, Zäske H. suicidal behavior-symptom or disorder? Compr psychiatry. 2000; 41(2 Suppl 1):116-21. 3. American Psyctriatric Association. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental disorders, 5th ed. Arlington, va: American Psychiatric Publishing. 2013 4. Battaglia J. Pharmacological management of acute agitation. Drugs 2005;65:1207-22 5. Bruno, F.J. Diccionario de Términos Psicológicos Fundamentales Barcelona. Paidos Studio. (1997) 6. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and Management of Delirium near the end of life. Ann Intern Med. 2001; 135-32-40. 7. Chang B, Gitlin D. The depressed patient and suicidal patient in the emergency department: evidence-based Management and treatment strategies. Emerg. Med. Pract. 2011;13-1-23 8. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Madrid: editorial Waverly Hispánica, 2004. 19