Recordatorio de semiología Signos corticales del hemisferio derecho A. Cervera Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínic. Barcelona. España. Puntos clave • En la mayor parte de los pacientes el hemisferio izquierdo es el dominante, por lo que las lesiones en el hemisferio derecho se manifestarán con las características del hemisferio no dominante. • Sin embargo, estas alteraciones también pueden encontrarse en el hemisferio dominante, aunque son menos frecuentes y más difíciles de explorar. • En toda exploración neurológica hay que incluir maniobras que busquen estas alteraciones, ya que si no pueden pasar desapercibidas. • Los síntomas más comunes son la negligencia visuoespacial, la apraxia de construcción y del vestir, la aprosodia, la anosognosia, la asomatognosia, la extinción sensorial y la desorientación temporal. • Estos son los síntomas típicos, pero también encontraremos, según la lesión, los síntomas que son comunes a ambos hemisferios: hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia homónima. pacientes ignoran todo lo que sucede a su izquierda y tropiezan con los objetos que están en su campo visual izquierdo. El término negligencia izquierda implica una falta de atención más intensa y consistente, y llega a ser incluso una evitación activa de los objetos situados en el lado izquierdo. En la negligencia espacial unilateral los pacientes son incapaces de dibujar o copiar figuras u otros objetos que se hallen a la izquierda. Cuando exploran una escena, sólo lo hacen en el lado derecho de la figura y no aciertan a darse cuenta de los objetos que hay a la izquierda. Para explorar estas alteraciones hay que observar la actividad y el comportamiento de los pacientes al comer, vestirse, caminar, cómo miran y cómo leen. Se les puede hacer leer el titular de un periódico, un párrafo, describir la escena de un dibujo o fotografía o describir los objetos que ven en el cuarto. Los pacientes con hemianopsia homónima izquierda también tendrán dificultades para ver objetos en su campo izquierdo, pero, a diferencia de los pacientes con negligencia, buscarán hasta encontrarlos. Es muy útil realizar pruebas sencillas como el test de Albert, en el que se pide al paciente que cruce por la mitad todas las líneas que hay en una hoja de papel. Los pacientes con negligencia suelen dejarse sin tachar las líneas dibujadas en la parte izquierda del papel, o las cruzan en su extremo derecho. La negligencia puede ocurrir tras lesiones en diferentes territorios, pero tan sólo es persistente después de lesiones grandes, afectando a los lóbulos parietal y frontal y estructuras subcorticales. Extinción Los síntomas corticales del hemisferio derecho son más difíciles de reconocer que los que suceden en el lado izquierdo, debido a que este último es el dominante en la mayor parte de la población. Un estudio con pacientes que tuvieron un ictus isquémico mostró que el 58% de los que se trataron con fibrinólisis presentaba lesiones izquierdas. Esto repercute en el pronóstico, porque así como las lesiones que suceden en el hemisferio derecho pueden ser menos reconocidas, las secuelas pueden ser igual de invalidantes. La causa de que haya menos ictus diagnosticados en el lado derecho no es anatómica o hemodinámica, sino la dificultad diagnóstica debida a un desconocimiento de los síntomas y a que el déficit es ignorado por el paciente o su familia. Así, en estudios de neuroimagen, hay un 15% más de infartos silentes en el lado derecho. Es el fracaso para detectar un estímulo cuando se presenta un segundo estímulo simultáneamente. La presentación de estímulos simultáneos en el lado derecho e izquierdo, tanto táctiles como visuales o auditivos, es una manera sencilla de valorar si hay extinción. Semiología de las lesiones en el córtex hemisférico derecho Apraxia de construcción Inatención o negligencia de los estímulos sensoriales izquierdos Esta inatención puede afectar a una sola modalidad sensorial (visual, auditiva o somatosensorial) o incluirlas a todas. Los 46 JANO 26 DE OCTUBRE-1 DE NOVEMBRE 2007. N.º 1.668 . www.jano.es Impersistencia motora Los pacientes con impersistencia motora realizarán las tareas que les ordenemos correcta y rápidamente, pero desistirán enseguida sin poder continuarlas. Por ejemplo, al pedirles que mantengan sus brazos elevados, lo harán, pero enseguida les caerán a la cama. Se observa en lesiones grandes que afectan a los lóbulos parietal y frontal y estructuras profundas. La recuperación es lenta y, a menudo, incompleta. Es la falta de habilidad para realizar tareas que requieren manipulación espacial de objetos, como dibujar y copiar. La prueba más utilizada para explorar esta función es hacer que el paciente dibuje objetos familiares con ciertos componentes simétricos, como una casa con 2 puertas, una planta con 2 flores, o un reloj (fig. 1). Los pacientes con lesiones frontales Recordatorio de semiología Signos corticales del hemisferio derecho A. Cervera suelen planear muy mal sus dibujos y los resultados son descuidados e incompletos. Si la lesión es parietal, los pacientes copian los detalles, pero los lados, ángulos y proporciones suelen ser incorrectos y se omiten los elementos en el lado izquierdo. Disprosodia El término prosodia se refiere a las cualidades musicales del lenguaje, como el tono, el ritmo y el énfasis en la pronunciación. Los términos disprosodia o aprosodia se utilizan para describir las anormalidades de los aspectos afectivos de la comunicación interpersonal, incluso los que no están relacionados con el lenguaje, por ejemplo, el hecho de reconocer el humor de una persona a partir de su expresión facial. El hemisferio derecho es dominante para la expresión y el reconocimiento de la prosodia emocional. Esta función se examina haciendo que el paciente nos diga una frase con tono de enfado, alegre, triste o sorprendido. Las habilidades musicales se pueden afectar tanto en lesiones izquierdas como derechas. La inhabilidad para cantar, tararear, silbar o tocar un instrumento se observa después de lesiones derechas en el lóbulo frontal. La inhabilidad para reconocer y apreciar el tono, la melodía y las notas desafinadas (amusia) se describe en lesiones temporales derechas. Sin embargo, la habilidad de leer y escribir en notación musical aparece tras lesiones en el hemisferio dominante. diferencia, caracterizada por la minimización de la importancia de los síntomas (anosodiaforia), una reducción de las respuestas emocionales o un júbilo inapropiado. En la mayoría de pacientes, la anosognosia representa una combinación de una reducción sensorial, hipoemocionalidad y una habilidad reducida de expresar las observaciones y los sentimientos. Los pacientes con anosognosia suelen tener una hemiplejía y grave pérdida de sensibilidad. Alteraciones de la imagen corporal y del vestir En lesiones frontales o parietales, los pacientes pueden tener dificultad para vestirse (apraxia del vestir). Pueden confundir la parte de arriba con la de abajo, la derecha con la izquierda y la parte de atrás con la de adelante, y tener problemas especialmente en vestir su parte izquierda. Desorientación topográfica y espacial En lesiones que afectan a la parte posterior de los lóbulos parietales y occipitales se encuentra una importante desorientación de lugar. Los pacientes son incapaces de dibujar o leer mapas, encontrar caminos y determinar una dirección. Algunos pacientes dan respuestas totalmente inconexas cuando se les pregunta dónde están. Los pacientes hospitalizados pueden asegurar que están en su casa o en un país lejano. Otras alteraciones Anosognosia Es la falta de reconocimiento por parte del paciente de un déficit neurológico, como la hemiplejía. La anosognosia para la hemiplejía es casi exclusiva de las lesiones derechas. La lesión hemisférica derecha se asocia frecuentemente a euforia o in- Figura 1. Copia de un dibujo sencillo realizada por un paciente con una lesión extensa en el hemisferio derecho en la que se aprecia una apraxia de construcción y una negligencia visuoespacial izquierda. El síndrome de Capgras el paciente tiene la falsa percepción de que sus familiares han sido reemplazados por dobles. El síndrome de Fréjoli es la trasmigración de rasgos psicológicos de una persona en otras. La asomatognosia es una forma de negligencia en la que el paciente no reconoce sus extremidades izquierdas como propias. El síndrome de la respuesta a la estimulación del paciente de al lado, que es una forma de perseveración específica del ictus hemisférico derecho, en la que el paciente responde al estímulo que se le ofrece al paciente de la cama de al lado. En un pequeño porcentaje de pacientes con dominancia derecha podemos encontrar un trastorno del lenguaje que se denomina afasia cruzada.J Bibliografía recomendada Caplan LR, Bogousslavsky J. Abnormalities of the right cerebral hemisphere. En: Caplan LR, Bogousslavsky J, editors. Stroke síndromes. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. p. 162-8. Foerch C, Misselwitz B, Sitzer M, et al. 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