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intelectuales son esencialmente comunistas i ya porque, al poner
venal cualquier escrito, el que lo compra adqui^e la propiedad
del usufriwto de las ideas que contenga. Bsta doctrina solamente
. defrauda la vanidad persoi.al, y es cosa que no viene mal tener
'•ya
FRDKRICO RUBIO.
m\\ n-MEn DE OIIM i m
Afi« VIII
j
Mayo de 1933
Nánere S9
SUMARIO
lUEVeS CUNIC08 DEL INSTITUTO RUBIO, por el Or. Barrio de Medina: Snión correspondiente si dfa 12 de enero de 1931, pág. I5T.
ARTÍCULOS ORiOINALESi U « fandaneato* NalcM d« U teórica radiocráfica pata».
aar, por Antonio Muí v Oil, pág. 164.- ¿Cdmo llegar a vi^o?, por el Dr. E., pág. 177.
BSraCiAUOAOeS: Cardlolofia, por Antonio Mut, pig. 179-Ottataaolocia, por Agustín
Cortte, plg. 188.—Pediatría, por el Dr. Jtso, pig. 190.—Tlsiolocia, por el Dr. M. Moriles
_T Roinero-UIrón, par. 193.
BIBLlOORAFIA, pig. 196.
JUEVES
CLÍNICOS
DEL INSTITUTO RUBIO
Sesión correspondiente al día 12 de enero de 1933.
por el D R . B.\RRIU DK MEDINA
P.ofísor Jefe de los Servicios de Uerinatolugfa y Sifil.ogrsffs del mismo.
PRESIDENCIA
: DR. BOTlN
Caso clínico, por el Dr. Pallares.
Presenta el caso de un enfermo para ser tratado por vía (juirúrgica de una tortfcolis que padece.
Examinados los antecedentes del enfermo, se p*iede ver inmediatamente que el hecho se habfa producido de uñ modo poco
corriente. Este sujeto tenía con frecuencia ataques, y un día se
hallaba trabajando en el campo y sufri-6 un acceso que le hiro
perder el conocimiento, y al reaccionar ya se había producido la
tortfcolis. Claro es que al producirse de un modo tan brusco, era
de presumir que el caso se debiera a un traumatismo. Además,
hemos hecho que le viera el Dr. C,¿mer. Merino, y se le ha hecho
también una radiografía.
•
Dr. Gómez Merino : Como acaba de manifestar el Dr. Pallares,
a sus instancias, y con un fin diagnóstico, he examinado c-n nii
consulta el presente enfermo.
158
JUKVES CLÍNICOS
Desde luego, lo que primero llama la atención al observarle
es su actitud, un poco extraña. En efecto, de una manera permanente mantiene inclinada sobre el hombro izquierdo y con el
mentón desviado hacia el lado opuesto; además, el lado izquieido
permanece en aducción forzada y la mano en pronación. Esta actitud la exagera la emoción, y hasta cierto punto puede ser corregida por la voluntad, especialmente la aproximación del brazo.
La inspección y palpación del cuello y del hombro poren de
manifiesto la contractura permanente de los músculos esturiiocleidomastoideo y trapecio izquierdos. También, aunque con menos
intensidad, se perciben contraídos los músculos adductores del
cinturón escapulo-humeral, subescapular y pectoral mayor. Independientemente de la acción tónica de estos músculos, la lotación
de la cabeza hacia el lado derecho aparece dificultada por la
rigidez de los músculos prevertebrales del lado iz*iuierdo, recto
anterior mayor y largo del cuellor Por-último, la adducciiVii con
rotación interna del antebrazo y de la mano, es una consecuencia,
aparte de la actitud de todo el miembro, de la ligera contractura
de los músculos pronadores del antebrazo.
Todos los demás músculos voluntarios funcionan iicnnalmente,
y son posibles todos los movimientos y actitudes. La marcha se
observa ligeramente modificada por el espasme y cambio de actitud de los músculos enumerados. Por lo demás, la fuerza nmscular y la capacidad de resistencia al cansancio están conservadas
en todos los músculos afectos.
No se descubre ningún trastorno de sensibilidad, ni objetiva
ni subjetiva. Los reflejos tendinosos están exaltados ; los cutáneos,
en cambio, son normales. No hay Babinski ni '^)ppenheim ni Mendel-Bechterew.
Los sentidos especiales no presentan el más mínimo trastorno.
Las pupilas reaccipnan normalmente a la luz y a ]a acomodación.
No se observa nistagmus ni parálisis de los músculos oculares. No
se i)ercibe el anillo esclerocomeal de Fleischer. Tampoco existen
vértigos espontáneos ni provocados por la rotación o los movimientos bruscos de la cabeza. Finalmente, la orientación especial
y el equilibrio estático y kinético se realizan fisiológicanit-iite.
Todas las demás funciones, y especialmente las hepáticas, se
verifican normalmente, demostrando que el enf^^rmo, aparte óe su
afección nerviosa, goza de una salud excelente.
lUEVES CLÍNICOS
159
Como antecedentes patológicos de su padecimiento actual, nos
lefiere el enfermo que hará aproximadamente cinco «ños, y sin
causa conocida a que atribuirlo, sufrió un violento ataque de nervios, con pérdida total del conocimiento, que duró más de un
día. Pasada la crisis, persistió durante varios meses cierta dificultad para articular las palabras y una sensación de adormecimiento y tirantez en la mit?ad izquierda de la cara y en el cuello.
Poco a poco estos síntomas fueron desapareciendo, y en su Uigar
empezó a sufrir violentas sacudidas de la cabe/a y del brazo izquierdo, sin pérdida del conocimiento, pero que cada vez le dejaban
más torcido, hasta llegar a la situación actual.
Los datos anamnésicos que nos proiwrcioua son muy í>imioles.
Según él, nadie en su familia ha padecido de dolencias nerviosas.
Et¡ cuanto a sus antecedentes personales, ha vivido siempre en
el campo, dedicado a las faenas agrícolas, y asegura no haber
sido bebedor ni haber padecido sífilis ni venéreo. Tampoco recuerda haber sufrido de reumatismo ni de enfermedades febriles.
Ahora bien : ¿ qué clase de afección nerviosa paaece nuestro
enfermo ? A primera vista, el diagnóstico clínico no ofrece f.inguna
dificultad : se trata de un tortfcolis espasmódico; pero si nos fijamos algo más, observaremos en seguida que el esi>asmo no se
limita, según la sintomatología clásica, a los músculos esternocleidomastoideos y trapecio izquierdos, sino que se extiende además a otros grupos musculares del cuello y del brazo del i-iismo
lado. Añádase a esto que el esi)asmo, clónico y paroxístico al principio y tónico y permanente en la actualidad, fué t<>nsecutivo a
una crisis apoplectiforme seguida de lisartria y parestesia cérvicofacial del lado izquierdo, y, por tanto, no puede atribuirse a una
lesión periférica radicular, osteo-articular o musculnT. Lo primero,
porque una alteración de las raíces medulares, <ie las que t niergen
los nervios cervicales que, con la rama externa del espinal, constituyen los plexos cervical y braquial, seguramente dniía lugar
a síntomas sensitivos de distribución radicular, que en este caso
no existen; lo segundo, porque una lesión de las vértebras cervicales o de sus articulaciones, es casi seguro que i»odríamos descubrirlas, caso que existieran, en las radiografías que se obtuvieron, y lo tercero, porque una afección primitivamiente muscular
sería inverosímil que sin fiebre, sin dolores, sin tumefacción y sin
otros síntomas de una infección general, atacíise a músculos de
160
JUEVES CLÍNICOS
un solo lado y distantes, aunque adsctitos a una determinad;!
función.
Vemos, pues, que en este caso el tortfcolis espasmcVlico se paesenta asociado a la contractura permanente de los mlísculos adductores del brazo, constituyendo en definitiva una distonia de actitud
o miostática que antes fué de movimiento o miocinéticn, y que
entonces y ahora pertenece al cuadro clínico del «espasmo de torsión», descrito i)or Schualbe-Ziehen y Oppenheim, como un nuevo
síndrome extrapinamidal, que debe figurar al lado de lii enfermedad de Wilson, de la pseudoesclerosis de Westpiíal-Struempel,
de la atetosis pura y quizás también de la enfermedad de Parkinson y de la corea de Huntington, y ya que en l.i mayoría de
estas afecciones, los exámenes necrópsii»s h«n revelado lesiones
degenerativas estrio^iallidales muy parecidas.
En el caso que estudiamos es muy probable que la causa i)róxima de los trastornos observados haya sido un ))roceso hemorrágico
localizado en la región subtalámica, entre el globus pallidus, el
nácleo rojo y el cuerpo de Luys, con interrupción de las vías que
enlazan estos centros entre sí y con el ínscículo rubn espinal de
Monakow, constituyendo el sistema centrífugo extrapiramidal.
Respecto al tratamiento de esta dolencia, poco, muy i)oco,
puede hacerse en beneficio del enfermo, si resulta cierta la patogenia que proiKtnemos. I>os distintos procedimientos quirúrgicos
empleados para corregir la espasticidad de los músculos afectos,
tales como la resección de las raíces medulares posteriores correspondientes a los músculos contracturados, según Foerster, la resecci^ parcial de las ramas nerviosas que in^^an a dichos músculos, siguiendo el procedimiento de Stoffel, la resección del nervio
es]Haal, el injerto nervioso, son intervenciones que están indicadas
y qt}e en algunos casas han dado resultados muy spatisfactorios,
liero que a mi juicio en este enfermo y i)or las condiciones eti<jl<>gicas y patogénicas expuestas, no serían eficaces. En su defecto,
propongo, al m«ios como medio paliativo, y fundándome en la acción anticonvulsivante de las sales de magnesio, las inyecciones
intrarraquídeits, previa punción lumbar de una disolución ul 25
par 1(K) de sulfato de magnesia y de cuyo resultado daré cuenta a
ustedes en xia» (le nuestras próximas reuniones de los jueves.
•UKVEí> CLÍNICOS
161
Un caso de deaprendiiniento de retina, tratado por el uiéiodo de
Gonin, i>or el Dr. (Jalo Leoz.
Presenta el caso de un enfermo con desprendimiento de tetina tratado por el método de Gonin, cuyo procedimiento es el de
ir buscando el desgarro de la retina que ha producido el desprendimiento e intervenir directamente sobre la retina misma.
Esta operación es delicadísima y en extremo laboriosa, pues
llega incluso a agotar la paciencia del enfermo y del operador. Ha
dado excelentes resultados en estos casos, habiendo conseffuido
desterrar los antiguos tratamientos de esta clase de enfermos, consistentes en vendajes, quietud e inyecciones locales, con lo que únicamente se conseguían éxitos pasajeros.
Los procedimientos de Gonin y Lindner-Guist, en el tratamiento de enfermos con desprendimiento de retina, están operando una
nueva evolución en el porvenir de estos enfermos.
Coxalgia, pseudoarlrosis inlerarticular, fijación extraariicular de
cadera por el procedimiento de Tcru'el, por el Dr. Valls Marín.
Presenta un enfermo de veintitrés aflos que ha padecido una coxalgia hace nueve. La radiografía pewnite apreciar una gran destiucción en la cavidad cotiloidea y una destrucción total de la cabeza del fémur y parte del cuello. Esto determinaba una pseudoartrosis interartícular, y, por lo tanto, una insuficiencia de la articulación que le impedía el poder apoyar el miembro para andar,
y curado el proceso, como se puede ver por la radiograffa, tenía
que andar valiéndose de un aparato de descarga. Este enfermo fué
operado de una fijación extraarticular de la cadera por el procedimiento que describe el Dr. Sorrel, anestesia raquídea, iiicisi) n de
piel y plano muscular desde trocánter a reborde del ilíaco, sección con escoplo de trocánter, preparando un lecho en donde aloyar por un extremo del injerto. En plena ala del ilíaco, con el escoplo de Rocher, se levantó de abajo arriba un colgajo pediculado, en donde se tenía que apoyar el otro extremo del inierto. Este se sacó de la tibia del lado sano, ancho y tallando en pico de
flauta el extremo correspondiente a trocánter. La colocación fué
fácil. Sutura por planos de partes blandas, quedando el injerto bien
protegrido. El miembro se colocó en abducción con vendaje de escay(da. Este lo tendrá puesto tres meses, lina vez que injerto jiren-
162
JUEVES CLÍNICOS
da, el enfermo tendrá un puente fuerte desde trocánter a ilíaco, por
donde irán las fuerzas de ai)oyo descargando la articulación y
permitiendo al enfermo la deambulación sin aparato.
Este procedimiento se aplica sobre todo en el adulto para tratamiento de la coxalgia en evolución con grandes éxitos.
Sección correspondiente al 26 de enero de 1933.
Ulcera gástrica, jior el Dr. Britus.
Presenta la radiografía de una enferma en la que se aprecia un
proceso ulceroso antiguo. Se la hizo resección de la úlcera, «jue estaba localizada en el pfloro.
El curso postoperatorio fué bueno y la enferma se encuentra en
estado satisfactorio.
Dr. Yagüe : La radiografía es muy demostrativa, porque se ve
que existe gran dilatación del antro pilórico.
Y sabido es que éste es el primero que sufre las consecuencias de
los esfuerzos del estómago, para hacer pasar su contenido al intestino, en el momento oportuno digestivo, a través de un orificio de
ssalida que no funciona con normalidad.
Por ello el antro es el primero que se rinde y como consecuencia
se dilata.
De aquí que en estos enfermos la dificultad mayor pura decidir la oportunidad del tratamiento quirúrgico, se encuentre en apreciar en el momento en que deban ser intervenidos en relación con
este particular. Porque la motricidad a este respecto pasa por dos
períodos: el primero, de hipermotricidad compensadora; el segundo y final, de insuficiencia motriz progresiva hasta el agotamiento.
Y los resultados terapéuticos son muy distintos, según se opera
en uno o en otro, ya que si se interviene cuando la fibra ha iniciado su agotamiento, aquéllos serán tan más incompletos, cuanto mayor sea éste.
Esta enferma ha sido oi)erada en la primera fase con gran oiX)rtunidad y és de esperar que por ello se logre la máxima utilidad
terapéutica de la intervención efectuada.
Presentación de enferma, por el Dr. Soler.
Presenta una enferma de quiste5 btdatfdicos pelvianos que de
primer momento por la situación d é l a tumorádón; englobando el
IDKVKS Cl.fNICüS
163
aparato genital, pudieron dar lugar a un diagnóstico equivocado,
pero que ulteriores reconocimientos y un Weinberg positivo nos
guiaron hacia el diagnóstico verdadero.
La siembra en la cavidad abdominal de quistes de diferentes tamaños era tan numerosa que la operación hubo de suspenderse,
porque el estado de la enferma no permitía prolongar la anestesia,
además de la imposiblidad de extirpar todos los quistes.
Osteomielitis de tibia : secuestro consecutivo,
Marín.
por el Dr. Valls
Presenta una enferma afecta de una osteomielitis de tercio superior de tibia derecha, que se inició hace tres años y i;or la cual ha
sufrido tres intervenciones en otra Clínica.
Por radiografía se ve un secuestro grande que ocupa la mitad
inferior del tercio superior. En la intervención se le hizo una socuestrectomfa y limpieza del lecho del secuestro. Después se rellenó el espacio con gasa empapada en vaselina y se le puso un \x'iidaje de escayola desde el muslo a pie, incluyendo, por lo tanto, en
él I3 articulación que está por encima y la que está por debajo.
Tres indicaciones para una inspección postoperatoria de las heridas son: el dolor, la fiebre o el exceso de exudado por el olor
que produce. Al cabo de un mes o dos meses, éste obliga a cambiar
la cura y poner otro vendaje de escayola. El número de curas depende, claro es, de la extensión del foco y del sitio. El procedimisnto tiene la ventaja de ser económico, no doloroso y además acorta
el tiempo de hospitalización, cosa muy digna de tenerse en cuenta.
Fractura maleolar, por el Dr. Valls Marín.
Se trata de una mujer de sesenta y cuatro años, que sufrió una
rotura de pierna. En la cura de urgencia le pusieron un vendaje
contentivo que determinó una compresión. Después de unas horas,
quitamos el vendaje y poco a poco apareció un edema duro de toda
la pierna y flictenas en el tercio inferior de pierna y pie. Por radiografía se ve que tiene una fractura maleolar y otra espiroidea en
tercio medio de tibia, con desviación ligera hacia atrás. Se la trata con una extensión para poder vigilar las flictenas* y además para no correr el riesgo de una inmovilización de los fragmentes, caso
de colocar vendaje de escayola al quedar éste ancho cuando desapareciera el edema. La extensión se hizo con el alambre de Kirschner, que ha sustituido con gran ventaja al clavo de Steiman.
164
ARTÍCULOS
ORIGINALES
ARTÍCULOS ORIGINALES
LUCHA ANTITUBERCULOSA DE ESPAÑA
LOS FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA TÉCNICA
RADIOGRÁFICA PULMONAR >
por ANTONIO MUT Y OIL
Médico radiólogo de lo< Dispensarlos Centrales.
De las propiedades físicas que tienen los rayos X, las más
importantes, desde un punto de vista práctico, son las que se
refieren a su propagación en línea recta, sin sufrir refracción
ni reflexión. Solamente en el caso de encontrar a su paso superficies cristalinas, pueden, en determinadas condiciones, participar
de alguna refltxión. Atraviesan casi sin obstáculo ciertas substancias opacas a la luz, pero no de igual manera e intensidad,
sino que la radiación se atenúa, en relación con la densidad,
constitución o peso atómico de los elementos que la constituyen.
De aquí nace ya la utilidad que reporta el seleccionar dicha
radiación para fines diagnósticos.
Por otro lado, el haz de rayos X que parte del anticáiodo
del tubo fe halla compuesto por radiaciones de diferente longitud de onda, de un modo análogo al haz de luz solar, que, al
de?compontr.<-e a través de un prisma en sus colores complementarios (observados en el espectro), poseen también diferentes
longitudes de onda. Pues bien : sentado este pequeño principio
de la heterogeneidad de la radiación X, es decir, que se halla
compuesta de diferente calidad de rayos (blandos y duros) en
relación con su diferente longitud de onda, y teniendo en cuenta
que cuanto menor sea su longitud maj'or es el poder de penetración y, por consiguiente, la dureza de los mismos, podemos
llegar a formular la siguiente ley : La atenuación de la radiación X, al atravesar la materia, depende en gran mediHa de la
(1) Comunicadón presentada en la Sociedad EMtudloi tobrt tuberealoilM. Sesión cientHlca
del 11 de abril de 193J
TÉCNICA RADIDC.RÁFICA PUI.MONAK
165
longitud de onda de la radiación empleada, y la atenuación por
rayos blandos es desproporcionadamente mucho más considerable que para rayos duros. Mediante la carga en el tubo podemos nosotros regular la proporción de rayos duros o blandos
en la radiación «Rongten», ya que sabemos que la longitud de
onda de esta radiación depende de la tensión eléctrica en el
tubo de rayos X. Bastará, por lo tanto, determinar i*l voltaje
en las bomas del tubo para saber aproximadamente cuál es la
medida de la longitud de onda empleada. Con 40 a 45 k\v. la
radiación estará compuesta en su mayoría de componentes blandos, es decir, equivalente a rayos de una longitud de onda de O'ó
unidades Astr. (1). Con 40 a 50 k\v. de semiduros, que
corresponden a rayos de 0'6 unidades Astr., y coa más de
55 kw. de componentes duros (0'8 u. Astr.).
Es evidente que cuando la radiación sea blanda mayor atenuación sufrirá al atravesar la materia, quedando un remanente tras ella relativamente pequeño ; poi el contrario, en la
radiación dura el poder de penetración aumenta y la radiación
remanente acusará también mayor intensidad.
l'^n ejemplo tomado de Eggert aclarará este concertó : Si .-.e
emplea una radiación blanda equivalente, según hemos «licho,
a O'5 de unidades Astr. y la intensidad de esta radiación la suponemos igual a 100, observaremos que ésta se atenúa
al atravesar una capa de tejidos de un centímetro de espesor
en un 40 por 100. Quedará, pues, un residuo de radiación de
un 60 por 100. Si en lugar de ser una capa de tejidos cuwi peso
atómico sea comparable al pulmonar, es una capa ósea, también
de un centímetro de espesor, la atenuación será mayor y .su
remanente sólo de un 3 por 100. Si hacemos uso de una radiación más dura, ambas substancias dejarán pasar más rayos :
75 por 100 en el tejido pulmonar, y 37 por 100 en el óseo. Esta
diferencia entre las cantidades de radiaciones incidentes y remanentes al atravesar la materia es lo que constituye la absorción,
que depende, como se ha dicho, de la densidad, peso atómico
y de la magnitud de la onda empleada.
Aún tiene esta propiedad de la absc»:ción un punto verdaderamente interesante en técnica radiológica, y es t-l qne se
(]) Una unidad Agtrom. rqtiivi'c i uia cienmillonésima dr cm. lineal.
166
.tRTÍtCLOS ORIGINALES
refiere al contraste de la imagen radiográfica. La razón o relación entre las radiaciones remanentes que quedan tras una capa
de tejido pulmonar y ósea, constituye el contraste fotográfico,
cuya magnitud depende de la diferencia de absorción de ambas
substancias. (Véase fig. 1,'). De donde se deduce que, haciendo
uso de la radiación blanda, se obtiene a veces más contraste que
con la radiación dura. Conviene, pues, hacer uso de la radiación
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37
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Figura I."
blanda, teniendo en cuenta los límites que señalaremos más
adelante.
Existe también otra propiedad de los rayos X que infí'iye
poderosamente en la atenuación y en el contraste de la radiografía ; me refiero a la dispersión que sufren los rayos al atravesar la materia. Este hecho consiste en lo siguiente . Si hacemos llegar un haz de rayos X sobre una substancia cualquiera,
;sta radiación se atenúa por dos maneras : la primera, por abrorción, y la segunda, por la producción dentro de la misma subsi^-ncia de rayos, que, fropagándose en distintas direcciones, hacen
que merme la intensidad de la radiación incíderte. A estos
rayos se les designa con el nombre de secundarios, y tienen
una acción perniciosa en el contraste radiográfico. Como en la
absorción esta radiación secundaría está supeditada a la densidad, peso atómico de la substancia atravesada y a la longitud
de onda incidente.
El esquema, debido a Kustner (fig. •2.*), nos indica la parte
de radiación absorbida y dispersa en función de las diferentes
longitudes de onda, para el agua o tejidos humanos, en tantos
por cientos de la atenuación total (fig. 2.*) Observándose que
cuando la radiación es más dura (O'l Astr.) la atenuación total
se compone únicamente de una parte pequeñísima de ab,>orción.
TÉCNICA RADIOC.RÁFICA rULMONAK
167
en tanto que la dispersión llega hasta un <.)0 por KH). Por el
contrario, cuando ila radiación es muy blanda la absorción llega
a un máximum (95 por 100) y la dispersión a un mínimo (15
por 100).
Por esta razón se explica en la práctica que al hacer radiografías en pacientes gruesos los clichés radiográficos resulten
como velados, grises, faltos de contraste, pues por la densidad
y constitución de los tejidos oponen, por un lado, una mayor
resistencia al ser atravesados .y, por otro, la producción de la
radiación secundaria, impiden un mejor desarrollo de la imagen
radiográfica.
Sin embargo, hay radiólogos que emplean radiacione.s duras
en estos casos, pues al aumentar la penetración de los rayos,
con más facilidad atravesarán los tejidos, permitiendo utilizar
cortos tiempos de exposición, y esto, que en verdad así sucede,
no lo es menos que su resultado fotográfico es inferior.
Se funda este argumento en el hecho de que la radiación
secundaria, no sólo aumenta por el espesor, peso atómico de los
tejidos, sino también por la dureza de la radiación incidente.
Se desprende de todo lo dicho que la magnitud del contraste
de la imagen radiográfica, y muy particularmente en la de
tórax, debemos hacer uso de radiaciones relativamente blardas, ya que de esta manera podemos corregir en parte las defi-
168
AKTlCUI.'JS OKIGlNAl>-
ciencias que de orden físico producen los rayos X al atravesar
la materia.
Como testimonio de esta afirmación presentaré a ustedes
una radiografía, perteneciente a un sujeto de 68 kilos de peso,
distancia (O-P-'iUírm.,) en la que se ha impresionado cada hemitórax con diferente técnica de radiación. Ivos demás datos, relativos a la distancia foco-placa {V5<) m.), foca del tubo
(2x2 mm.), tiempo de exposición, y centraje, han sido perfectamente comparables. Lo único que hemos variado ha úáo la
tensión e intensidad. La imagen del hemitórax izquierdo (lig. 7.*)
se ha obtenido con tensión efectiva de 70 kw. y una intensidad
de 35 mps., cuyo producto da una energía de 2'8 kw. por segundo.
En cambio, la imagen d;l hemitórax derecho (fig. 8.*) ha
recibido tan sólo 40 kw. effec. y 300 miliaraperios en un tiempo de exposición de cinco centésimas de segundo.
Los tiempos de exfx>sici6n han sido controlados por ni<ídiciones de peonza.
Impresionadas de esta manera ambas imágenes pulmonares,
cubriendo con una plancha de plomo alternativamente la mitad
del chassis en cada impresión y empleando las mismas cartulinas intensifícadoras, se ha sumergido en el baño revelador,
apareciendo la silueta de ambas imágenes al mismo tiempo,
siendo la duración del revelado de cinco minutes exactos a
18 grados de temperatura. Como vemos, el efecto fotográfico
es bien distinto, a pesar de ser ambas imágenes correctamente
expuestas. En la que se ha hecho uso de una radiación blanda,
el contraste y nitidez, del dibujo pulmonar y costal es verdaderamente superior. Los límites de la sombra central aparecen
bien perfilados.
Por el contrario, la imagen correspondiente a la radiación
dura aparece como velada, y su dibujo menos ostensible y nítido
qtie en la anterior.
En el camino de la obtención perfecta de imágenes radiográficas, con ser muchos los avances de 'la técnica en esto.s últimos años, tropezamos todavía con inconvenientes de orden
físico que es preciso tener muy en cuenta para dar un rendimiento ^ i m o , y, en consecuencia, nos permitimos seguir la
comunicación en el sentido de que todos los datos, esquemas,
TÉCNICA RADIOGRÁFICA PULMONAR
\(¡g
fórmulas y radiografías han sido efectuados lo más correctamente posible.
A las imprecisiones en el contraste de la imagen radiográfica hemos de añadir las que dependen de lo que los técnicos
alemanes llaman óptica del tubo, es decir, al factor foco de
emisión de los' rayos X, además de las que se refieren a las
distancias que separan al objeto de la superficie sensible y las
de ésta al tubo, as{ como las debidas al tiempo de exposición.
Saben ustedes que por nitidez de una imagen radiográfica
f
F'
se entiende a la precisión del dibujo de su contorno, refiriéndose el contraste a la diferencia de colores.
Si de un foco proyectan los rayos X un cuerpo sobre una
placa fotográfica, puede ocurrir lo siguiente : Si este foco es
un punto (sólo considerado teóricamente), la sombra de la imagen obtenida presentará todos sus bordes limpios, netos ; pero,
en la práctica, esto no sucede nunca, ya que el foco de emisión
tiene una superficie más o menos grande, dando por resultado
las proyecciones de esta superficie, sobre Ja placa, una imprecisión del dibujo de su contorno, que se traduce por una penumbra o torrosidad (B) (fig. 3.').
Nosotros podemos determinar esta torrosidad producida por
lá superficie de emisión del foco, conociendo las dimensiones
del mismo; para ello se interpone a media distancia, entre foco
y placa, un diafragma de plomo con un agujero de menos
de 1/10 de milímetro. Impresionando la placa se obtiene una
sombra o mancha cuyas dimensiones corresponden exactamente
£ las del foco en cuestión (fig. 4.*).
170
ARTÍCULOS ORIGINALES
Conocido el tamaño del foco podemos calcular la borrosidad
que produce en determinadas condiciones, según una fórmula
geométrica:
f -
b'
B
En la que b es la distancia que separa el objeto de la placa ; d representa el tamaño del foco, y / la distancia foco-placa.
->^
Figura 4.'
Para abreviar estas operaciones, el profesor Franke (fig. 5.')
ha ideado una tabla en la que, gráficamente y de una manera
sencilla, se determina las dimensiones de la borrosidad, en
relación con otros factores. Segíín esta tabla, utilizando un foco
de un milímetro cuadrado de superficie, una distancia focoplaca de 1'50 y siendo la separación objeto-placa de O'lo centímetros, las dimensiones de la borrosidad del objeto en la imagen radiográfica será de O'l de m. m.
Si se utiliza una distancia menor, por ejemplo, de O'fiO centímetros, la borrosidad será mayor de 0,2 de m. m. Despréndese
de esto la influencia que tiene (ya señalada por Roentgen) en
la nitidez de la imagen radiográfica la distancia que separa el
foco y objeto a la placa radiográfica. Según esto, cuanto más
distante esté el foco y más cerca esté el objeto de la superficie
sensible mayor será la riqueza de detalles de la imagen. Mas
esta condición de la distancia queda supeditada, por un lado,
al empleo de mayores cargas, según la ley del cuadrado, compatibles con el tamaño del foco. De otra manera, cuanto más
aumentemos la carga, mayor han de ser los tamaños de lo? focos
para resistirla, ya que el material de tungsteno que se emplea
TÉCNICA R A D K X . R A F I C A PULMONAR
171
en los focos está calculado para una carga o energía eléctrica
de '240 watios por milímetro cuadrado en la unidad de tiempo.
Aumentar la carga en estas condiciones equivaldría a fundir
el foco.
Poco nos importaría la resistencia térmica del foco si no
tuviéramos que efectuar radiografías de órganos en movimiento,
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Figi ra 5.*
en donde se hace preciso aquilatar a un mínimo el tiempo de
exposición.
La gráfica número VI pone bien de manifiesto estas imprecisiones. En ella se representa en el lado derecho las dimensiones de los focos medidas en milímetros ; en el izquierdo, sus
torrosidades, y en la parte inferior, los tiempos de exposición.
Se ha tomado como base, para la formación de las curvas, los
factores más corrientes empleados en una radiografía de pulmón, esto es, 1'50 m. de distancia foco-placa, 0'15 centímetros
de distancia objeto-placa, 45 kw. de tensión efectiva. La energía
eléctrica necesaria para impresionar en estas condiciones es la
de mil wattios segundo=l kw. En medio segundo será 2 kw.,
y en una décima de segundo 10 kw.
Analicemos ahora la significación de estas causas. La número I corresponde a la borrosidad geométrica e indica qu»*,
con un tiempo de exposición de 0*3 décimas de segundo, la
172
ARTÍCULOS
ORICINAI.ES
borrosidad geométrica mínima corresponde a un foco de tres
milímetros ; disminuyendo el tiempo de exjjosición a O'^ décimas, hemos de aumentar la carga eléctrica, con el consiguiente
aumento del foco de 3 a 4 m. m., siendo entonces la borrosidad
de 4,5 de ni. m., y así sucesivamente ; luegf) puede decirse que la lx;rrosidad geométrica aumenta proporcionalmente al tiempo de exposición en el caso de cargar el foco a su
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máximo, o sea 250 wattios por milímetro cuadrado, necesitando cada vez un foco más ancho en cuanto menos tiempo
queremos obtener la radiografía.
La recta número TI indica la borrosidad debida al movimiento en relación al tiempo de exposición, 3- así vemos que con
un tiempo de 0'3 décimas la borrosidad es de O'S décimas, y
con una exposición de una décima la borrosidad es de poco más
de 0'2 décimas de milímetro ; vemos, pues, que la borrosidad
debida al movimiento disminuye proporcionalniente al tiempo
de exposición.
La curva número III no da la suma de ambas borrosidades,
la de la imprecisión geométrica más la del movimiento, \- su
óptimo corresponde a un punto en donde la borrosidad de! movimiento, que, como hemos dicho, disminuye proporcionalniente al tiempo, coincida con otro mínimo de la borrosidad del foco,
que aumenta de.sproporcionalmente. De esta manera llegaremos
TKCMCA KADI iC.líAl'ICA l'UI.MONAK
173
forzosamente a un óptimo de ambas borrosidades en relación
con un tiemjjo de exj)osición.
Kl trazado de estas curvas se refiere al empleo de focos re-
Distancia, :'50. KV efect., 70. Mps., 35.
Tiempo de exposición, 0,0b de segundo
I'igura 8."
Distancia, 1 '50. KV efect., 45. Mps., 400.
Tiempo de exposición, 0,05 de segundo
donílos a su máximum de carga : 250 \\-attios por niilímetro
cuadrado de su])erficie ; en el caso de ulilizar el llamado foco
lineal, los resultados óptimos son mucho mejores, ya que, por
la disposición de este foco, permite aumentar la energía eléctrica tres veces más, esto es, 740 wattios por superficie, sin
que por ello pierda la óptica del foco.
Si .se pretende corregir ambas borrosidades con el aumento
de la distancia focal, no con.seguiremos gran beneficio, jiorcjue
al aumentar la distancia de 1'5() a 2 metros tenemos que aumentar también la intensidad, por la ley del cuadrado, o sea 4'4 k\v.
a 17'H k\v., con el correspondiente aumento del foco de 4'8 a 10
174
ARTÍCULOS ORIGINALES
milímetros. ITnicamente pudiendo aumentar la carga sin agrandar el foco conseguiremos un mejoramiento. El llamado tubo
de ánodo giratorio viene a resolver este problema. Mj;rcefl al
movimiento circular del ánodo fl.5(M) revoluciones por minuto)
el choque de impacto de los ravos catódicos no es siempre ^obre
un mismo punto, sino sobre una serie sucesiva de ellos de
igual tamaño y de foco, quedando de esta manera aunadaá la
resistencia a altas cargas con manchas focales pequeñas (L'8
milímetros. (Véase Mundo Médico, núm. 141. «Nota técnica
sobre radiografía pulmonar, A. Mut).
Cn el pulmón y además del movimiento respiratorio, el cual
podemos suprimir a voluntad durante un cierto tiempo, existe
Otro, debido a la trama vascular, imposible de detener. Est"
movimiento de los vasos arteriales, que no sólo es debido a la
elasticidad de sus paredes, por el choque de la oleada sanguínea, que manda lá contracción rítmica del corazón, sino, como
ya entrevio Mackenzie v últimamente los trabajos de Schade
y de Wahlleben, publicados en Klinische Wochemeschrift (meses
de enero y febrero de 1933), demuestran se acompañan de otro
de desplazamiento de la arteria y vena en sentido de traslación
de su punto de implantación. Estos mismos autores han podido
comprobar, valiéndose de la pantalla fluoroscópica y radiográficamente, previa inyección en la vena de la flexura del codo de
una substancia de contraste (Abrodil), una serie de ondulaciones en forma de depresiones y prominencias de la vena misma
que da la impwesión de verdaderos saltos, y que los autores
citados piensan firmemente sean su causa la acción pulsatória
arterial vecina.
Realmente estos señores no han hecho más que demostrar
experimentalmente lo que ya supuso Mackenzie al interpretar
la onda C del trazado del pulso venoso. Esto es, que era debida
a la repercusión del latido carotideo sobre la vena yugular
Basados en todos estos conocimientos relativos a los movimientos fisiológicos de los vasos, hemos hecho nosotros unos
ensayos con objeto de comprobar hasta qué punto pudieran ser
importantes en la precisión del dibujo de la imagen radiográfica
pulmonar, que exponemos a continuación.
Teniendo en cuenta el medio en que desenvolvemos nuestro
trabajo, no hemos podido experimentar in situ nuestras obser-
TÉCNICA K A D K X . K A F I C A PULMONAR
175
vaciones, teniendo que recurrir a procedimientos en cierto modo
indirectos, para comprobarlas, procediendo de la siguiente manera : Mediante un receptor colocado en el cuello, en el sitio
de la percepción digitálica del pulso carotídeo, esto es, sobre
el tercio interno de la región supra-clavicular derecha, entre los
dos haces del músculo externo-cleido-mastoideo, sujetando dicha
cápsula receptora a una moderada presión, la pulsación se transmite, por intermedio de un tubo de goma, a un tambor registrador de Marey. Las oscilaciones que se producen en la palanca inscriptora fueron frenadas sustituyendo la plumilla por
un alambre de plomo de medio milímetro de sección, que, además de ser opaco a los rayos, su jjeso hace que se desplace
menos en su movimiento. Este desplazamiento se reguló de modo
que el extremo del alambre acusara una desviación de milímetro
y medio. Esto es lo que se supone se desplaza un vaso de mediano
calibre. Esta medida fué minuciosamente comprobada.
Sujeto el tambor de Marey al marco porta-chassis de modo
que la distancia de la palanca o alambre inscriptor a la placa
fuera de 0'15 centímetros, y la de ésta al foco-eniisc»r de rayos X de 1'50, siendo éste de 2'5 kw., fué centrado j ' diafragmado con objeto de obtener reducido campo y anular rayos
dispersos.
En cuanto a las condiciones del sujeto elegido para estas
observaciones, han sido las de un sano, con una presión .sistólica de 12 y medio y diastólica de 6 m. m. Hg. y 66 pulsaciones
al minuto.
Puesto en comunicación el pulso carotídeo con el tambor
inscriptor, y bien medida la oscilación, se hizo suspender la
respiración al mismo tiempo que se impresionaron dos trozos
de película radiográfica en diferentes tiempos de exposición.
Para dar más verosimilitud a las pruebas, se controló por
medio de peonza el reloj de la mesa de reglaje.
En la primera prueba, el tiempo de exposición fué de doce
centésimas de segundo.
Observándose un desdibujo de la palanca,' que en su parte
más distal se aprecia bien dos siluetas ; una de ellas, la más
nítida, corresponde a la imagen verdadera ; la otra, la más difuminada, a la borrosidad producida por el movimiento.
176
ARTÍCCI.OS ORIGINALES
En la segunda, el tiempo de exposición fué de 24 centésimas
de segundo.
En consecuencia, la imagen está sobrerexpuesta ; pero, a
pesar de ello, se aprecia bien un desdibujo más marcado que en
la primera radiografía.
En la tercera prueba, y siempre trabajando en idénticas condiciones, hemos empleado COS centésimas de segundo, observándose que con este tiempo de exposición la imagen aparece
nítida, quieta.
Como conclusiones, que sometemos a la consideración de los
presentes, consideramos :
Que el contraste y nitidez de una radiografía de pulmón
depende :
1." Del uso de la radiación blanda alrededor de 45 kv. effec.
2." De la borrosidad de la superficie de emisión de los rayos X y de la del movimiento vascular.
3.° De la distancia focal (óptimo 1,5<) a 2 metros).
4." Del tiempo de exposición (óptimo de 0,08 a 0,05 centésimas de segundo).
¿CÓMO UEGAR A VIKJO?
NOTAS DE
CLÍNICA
177
TERAPÉUTICA
¿COMO LLEGAR A VIEJO?
por d Dr. E.
Esta es la pregunta que sin cesar se hacen a ellos mismos
los ricos, los afortunados del mundo; desean vivir y disfrutar
de la vida todo el mayor tiempo posible, lo que fácilmente se
concibe, ya que son los favorecidos por la diosa Fortuna.
para éstos, la forma más clara del progreso, el fin supremo
de lá Higiene, él resumen de todas las ciencias, estriba en el
estudio de los medios para prolongar la vida disfrutando de una
existencia plácida y sin accidentes.
La Higiene — como saben ustedes, mis queridos lectores —
es el verdadero elixir de la longevidad, buscado en vano durante siglos por.todos los alquimistas; la Higiene es <1 remedio único, soberano, contra las inminencias morbosas. A los
progresos de esta ciencia se debe que el promedio de la vida se
haya duplicado a partir del último siglo.
El hombre está incontestablemente constituido para vivir
mucho más tiempo que el que vive d* ordinario. Séneca dijo a
su amigo Lucílius : «El hombre no muere ; se mata.i
Flourens, el autor de un notable trabajo sobre «Longevidad
humana», ha dado, para fijar la duración posible de la vida
animal, las indicaciones siguientes : Una vez hecha la soldadura
de los huesos, es decir, terminado el crecimiento, multiplicar
por cinco la edad del crecimiento y así obtendréis la edad de
la duración total de la vida. En el hombre, la soldadura de los
huesos no se verifica antes de los veinte años ; por lo taptó,
la vida había de durar hasta los cien años. Poi- lo tanto, hoy
cía, como en los tiempos de Buffort y de Foqtenelle, cien años
no es seguramente el lote más numeroso de la vida. Italia,
según Lorradi, no cuenta arriba de tres centenarios por 100.000
almas, y no es Italia de las menos favorecidas naciones a estos
respectos.
I7d
ARTÍCULOS ORIGINALES
Petrarca escribía a su amigo Roccace que no había habido
ningún cambio, durante muchos años, en la duración de la
vida humana, y le citaba un pasaje de Moisés donde éste dice
que «si alguno entre los más fuertes llegaba a los ochenta o
más años, es a fuerza de penas y de dolores.» Su vejez se parece a una botica donde todos ios males de la humanidad tienen
su asiento. Rechaza con razón todas las panaceas, las recetas
bizarras, los electuarios maravillosos prescritos por los empíricos de su tiempo para prolongar la existencia.
Espíritus cultivados y distinguidos, en efecto, han creído
encontrar, a veces, fuera de la higiene normal, y también de
la razón pura, los más infalibles sistemas de macrobiótica.
Eacon pensaba que el calor y la humedad constituían la vida ;
para mantenerlos intactos aconsejaba barnizar la piel con embrocaciones oleosas, ponerse frecuentes lavativas y tomar al interior sal de mitro. Sardan (1553), filósofo no menos célebre, creyendo que el calor y el movimiento destruían la vida, aconsejaba muy convencido, para prolongar la vida, moverse lo menos
posible, imitando a los árboles. Vallí, bajo la idea de retardar
la osificación, ordenaba la abstinencia de pan, de carne y de
todo lo que pueda contener fosfato de cal, así como el uso interno del ácido oxálico, que ataca y reblasiiece el sistema óseo.
Mufeland, por último, con el objeto de retardar la consunción vital, recomendaba el escabroso proceder, renovado del rey
David y la bella Sulamita, de acostarse con muchachos jóvenes,
o mejor dos niñas, cuyo perfume de carne fresca prolongaba
la vida. El aliento de la inocencia, decía, contiene una materia
maravillosa, un elixir vital, mil veces más precioso que ti oro.
A este propósito, un profano de aquellos tiempos, nombrado
Savaresí, escribía a Mufeland, de un modo escéptico : «Cree
usted verdaderamente que la transpiración de un Ganímcdo o
de una Cleopatra, obra de otra manera que el vapor de agua
caliente...»
Resta saber si nuestros candidatos a centenarios de nuestros
días no encuentran este remedio de lo más agradable...
DB. E .
I8P1CIALIDADES
179
ESPECIALIDADES
CARDIOLOGÍA
por Antonio Mut
El pronóstico de la angina de f-echo, por Camille Lian y J.
Jacquet.
El pronóstico debe ser considerado separadamente en la forma común de angor cardio-arterial, en el angor agudo coronario
febril, en los angor cardíacos y en los angor funcionales.
Forma común del angor cardio-arterial.—Los dos grandes factores que ordenan la evolución del angor cardio-arterial, son :
la marcha de la coronaritis estenosante y la importancia de los
reflejos neuro-vegetativos de origen cardíaco. El elemento primordial es la coronaritis estenosante, o, más exactamente, su
importancia y la rapidez de constitución y aumento. Ahora bien :
la coronaritis evoluciona por sucesivos saltos.
Una consecuencia capital es que, antes de formular un pronóstico funesto a plazo un poco largo, es preciso esperar por lo
menos dos o tres meses después del principio del último ataque. Así se apreciará la tendencia hacia la mejoría, hacia un estado estacionario, o bien la agravación progresiva o a Rolpes. Añadiendo a esta noción evolutiva un examen completo clínico, ladiológico y electrocardiográfico, se tendrán algunos datos interesantes para el pronóstico.
El pronóstico conviene enjuiciarlo en vista de las tres constantes siguientes: a), lejos del principio de un ataque extensivo; b), al principio de uno de éstos; c), en el caso de insuficiencia cardíaca coetánea al angor o reemplazándole.
A) I.ejos del principio.—Se entenderá uno, dos o tres meses
después del principio de una exageración del síndrome anginoso, o después de la aparición del angor en el enfermo y la frecuencia, intensidad de la crisis constituya un nivel estacionario.
El interrogatorio y el examen minucioso del enfermo son susceptibles de suministrar importantes datos para el pronóstico. Los
elementos de apreciación son los siguientes :
1.° Modo de empezar la crisis.—Los casos mejores son aquellos en que los trastornos se instalan lentamente. Por el contra-
18 J
CSPECIALIDAL'^S
rio, constituye un elemento de mal pronóstico cuando se i>resenta brutalmente una crisis violenta que dura muchas horas.
En estos casos, la mejoría se establece rápida y acentuadamente ; pero siempre queda el peligro de una nueva crisis grave en
el porvenir.
2." Carácter de las crisis durante el período estacionario.—
La extremada frecuencia de las crisis, es decir, su aparición por
un leve esfuerzo, una pequeña emoción, un movimiento insignificante, constituye un elemento de extremada gravedad. Lo
mismo significa la larga duración de las crisis, pasando de un
cuarto de hora. También son de mal pronóstico las crisis intensas que aparecen en el reposo, sin ningún movimiento o sin emoción alguna, y lo mismo las crisis nocturnas no provocadas por
un movimiento brusco que interrumpan el sueño tranquilo.
3." Importancia de los desórdenes clínicos cardio-vasculares.
Son los grandes trastornos miocardfticos, sean orgánicos o funcionales. Tales son : el ruido de galope y el pulso alternante.
También la bradicardia por disociación aurículo-ventricular, aunque ésta es una eventualidad mucho m.is rara. En el dominio
vascular, poco importa la hipertensión ligera; pero no así las
grandes hipertensiones, las crisis hipertensivas paroxísticas, las
cuales son de mucha gravedad. También es grave indicio la esclerosis marcada de las arterias accesibles, que hace sospechar
la de las arterias viscerales.
4.° l'alor relativo de los signos radiológicos.—Los signos radiológicos no tienen más que un valor relativo, porque no pueden testimoniar sino de una manera indirecta e infiel la lesión
coronaria. De todas maneras, un corazón voluminoso es un factor de g r a v e d ^ , porque indica, o extensas lesiones miocárdicas,
o una sobrecarga funcional del miocardio.
5." Gran valor de los signos elecirocardiográficos.—El electrocardiograma suministra datos de un considerado valor, porque
toda isquemia importante de origen coronario, tiene las mayores
probabilidades de provocar perturbaciones electrocardiográficas.
Estas se traducen, cualquiera que sea la localización de la extensión coronaria, por modificaciones de la parte medio y terminal del complejo ventricular; desnivel o incurvación de la línea ST, reuniendo los accidentes iniciales del complejo ventricular R y S, el accidente terminal T carácter difásico o negativo
ESrECIAUUAl>E£
181
de T. Sr la isquemia de origen coronario, interesa el tabique interventricular, la perturbación puede mostrarse únicamente la
parte media y terminal del complejo ventricular; pero también
son susceptibles de modificar profundamente la parte inicial: ensanchamiento y escotadura de R.
A decir verdad, la desnivelación de ST, la uegatividad de T,
no son patognomónicos de la existencia de una alteración coronaria. Sin embargo, en un sujeto con un angor cardio-arterial,
presunto de tener una coronaritis estenosante, las alteraciones
meso y telesistólicas del complejo ventricular, constituyen, en
cierta medida, una .presunción más acerca del origen coronario.
En todo caso, estas alteraciones atestiguan importantes perturbaciones miocárdicas y, por consiguiente, confieren un carácter
de gravedad al angor.
En cuanto a la grande atipla ventricular (gran ensanchamiento de R que llega o pasa una décima de segundo), es un signo
de gran gravedad.
B) Del principio de las crisis.—En esta eventualidad, el prontfetico es muy incierto.
C) La insuficiencia cardiaca complica el angor o le reemplaza.—^Tan pronto los accidentes de insuficiencia cardiaca se producen en el curso de una crisis anginosa grave y prolongada,
tan pronto se instalan insidiosa y progresiv^amente en un anginoso en estado estacionario y coinciden con la sedación de crisis
dolorosas. Tanto en uno como en otro caso, la insuficiencia cardiaca ensombrece grandemente el pronóstico.
Angor agudo coronario fehril.^De
las tres formas principales del angor agudo, cardiogástrico, miopericárdico y miocárdico, la forma más grave es la cardiogástrica (estado de mal anginoso acompañado de náuseas y vómitos). Si, sin duda alguna, la
muerte no es fatal en esta forma, representa, sin embargo, la
eventualidad habitual. I.a forma miopericíirdica, menos grave,
lo es más que la forma miocárdica pura. En esta última forma
no se observa ni roce pericárdico, ni vómitof, y suele haber una
mejoría progresiva.
Tres son los elementos principales de apreciación para establecer el pronóstico en el curso de las crisis agudas. Estos son :
el dolor, la presión arterial y la^ fiebre.
La no reaparición de grandes crisis dolorosas es un factor fa-
182
ESPECIALlUAliKS
vorable. La persistencia de un estado de mal anginoso es un indicio grave, frecuentemente fatal. Cuando la presión baja, hay
que ser reservado. Cuando sube, hay esperanzas de curación. El
descenso progresivo de la fiebre, es de pronóstico favorable. Excepcionalmente, una hipotermia puede acompañarse de una agravación progresiva.
A distancia, las recidivas dominan la situación. Xingún elemento permite- prever semejante eventualidad. La gravedad de
las recidivas es mayor cuando el miocardio está lesionado. Es frecuente que la recidiva aguda sobrevenga seis meses, un año o
dos, después del primer ataque; pero el período de latencia puede ser mucho más largo.
AngoT cardíacos y angor funcionales.—La gravedad de los
angor cardíacos es mucho menor que la de los angor cardio-arteriales, y la muerte es una terminación rara.
El pronóstico de los angor funcionales (reflejos, tóxicos o
neurósicos), está bien lejos de presentar la gravedad de los angor
cardio-arteriales. En estos casos, la muerte súbita, bien que posible, es una eventualidad rarísima.
(«Rev. Med. Lat. Amer.» Marzo 1933.)
COMENTARIO
Seguimos de cerca los trabajos del insigne cardiólogo del Hospital Tenon, el maestro Lian, deseosos de encontrar algo que
justifique el tributo de nuestro respeto y admiración. Por desgracia, de cada vez le comprendemos menos y, por consiguiente, nos
encontramos más lejos de él.
Escrito este trabajo con una sintaxis horrorosa, no obstante
el rico léxico de la lengua francesa, contiene en el fondo, al lado
de inmensas perogrulladas, errores de tanto bulto que no se conciben en clínico de su renombre y fama.
Comienza por admitir un angor cardio-arterial (forma común), en el que lo fundamental es la coronariiis estenosante. Después habla del argor coronario febril, en el que admite I tes formas : una gástrica (porque hay vómitos), otra pericárdica (porque
hay roce pericardítico) y otra miocárdica (porque está interesado el
miocardio).
Así se podrían admitir tantas formas clínicas como síntomas
pueden acompañar al angor.
ESPECIALIDADES
lg3
Después dice que si las crisis son ligeras y se repiten de tarde en tarde, es mejor el pronóstico que si son graves y se suceden a menudo. Que si la fiebre desaparece va mejor que si
persiste. Que si la presión desciende, malo. Que cu-ando el miocardio está lesionado, es peor que si no lo está. Que la aparición
de la insuficiencia cardíaca agrava el pronóstico. Que los accesos pueden curarse o pueden matar. Que pueden recidivar cuando
quieren... Y así una serie de elementos y factores de la misma
importancia y trascendencia práctica para fundamentar el pronóstico de la angina de pecho.
En lo único que estamos conformes es en el valor que concede a los signos electrocardiográficos meso y telesistáUcas (estos términos aplicados al electrocardiograma, son nuevos y los
admitimos gustosos) y a la interpretación, a nuestro entender,
juiciosa y bien comprendida que da a los mismos.
«Sin duda, escribe el maestro, las irregularidades de ST, la
negatividad de T, no son patognomónicas de una coronaritis;
pero contribuyen a apoyar una sospecha clínica.» Exacto. «I<a
base de R mayor de una décima de segundo es un signo de gravedad.» Exactísimo, según nuestra experiencia. Todo esto lo hemos dicho nosotros hace ya mucho tiempo. Así es que, para
nosotros, lo que da carácter de gravedad a un electro son les
alteraciones meso, mucho más que las proto y telesistáUcas.
La veniriculofiraffa cardiaca experimental,
Reboul y Maurice Racine.
por los Dres. Henri
Instrumentos.—Una aguja de 12 cms. de larga, de un calibre
de 10/10 m m . ; un mandrjl se adapta muy exactamente.
El aparato ha consistido siempre en una jeringa de Provaz de
20 c. c. Nosotros la hemos reemplazado por el aparato de Dos
Santos a presión constante y visible.
Como sustancia opaca, después de haber ensayado varias, usamos el tenebril en solución al 45 por 100.
La radioscopia es necesaria para centrar y localizar la aguja
en el sitio de la punción y, sobre todo, la punta, para la inyección <3é 1 a 8 t. c. de líquido opaco.
Su interés nos parece grande en lo que concierne a la dinámica circulatoria. En efecto; la rapidez de evacuación ventricular y arterial le quita todo valor.
184
KSPBCULIUAUES
Numerosos ensayos nos han demostrado un veidadero torbe^
llino ventricular, cuyas múltiples tran:iformaqiones son extraordinariamente rápidas: una sombra aórtica.
Las tentativas efectuadas con aparatos corrientes no nos han
dado más que clichés flojos, haciendo entrever solamente la posibilidad de imágenes interesantes por las radiografías instantáneas aproximadas.
La Com|)añía general de radiología nos ha permitido realizarlas gracias a su aparato Tripharix. Este ap.arato lleva un generador de alta tensión, de gran iMJtencia, suministrando una
tensión prácticamente continua, lo que i^ermite obtener el mejor
rendimiento de la ampolla radiógena. Este generador posee un
reglaje muy extenso (tensión de 40 a lóO k v . ; intensidad de O
a 2.()(K) mA.) y de una continuidad perfecta, puede ser mandado
a distancia. Xosotros le hemos combinado con el selector radioscópico de Béclére, permitiéndonos obtener :
Por una ])arte, tiempos de exposición de Lí a 18 milésimas
de segundo, a un régimen 60 kv., 600 mM., 80 cms. de distancia anticátodo-placa. Por otra parte, series de dos a seis clichés
en diez a treinta segundos.
Técnica en el perro.—Hemos operado siempre en perros anestesiados por la inyección intravenosa de un tercio de centímetro
cúbico de Numel por kilograino.
La punción.—El sitio de la punción es el IV esi>acio intercostal a dos centímetros del esternón ; a la izquierda para el ventrículo izquierdo, a la derecha para el ventrículo derecho.
Cuando la aguja está animada de latidos rítmicos, retirando el
mandril, sale la sangre roja del ventrículo izquierdo, negra del
ventrículo derecho. Entonces no queda más que practicar la inyección.
JM inyección.—Hemos variado la presión, la duración, la cantidad. Precisaremos próximamente el grado óptimo de estos factores.
Obtención de la radiografía.—Gracias al selector de Béclére,
hemos podido tomar de dos a seis radiografías en el curso de inyecciones discontinuas de 20 a .'>0 cms., durante un tiempo de diez
a treinta segundos. Creemos que, ulteriormente, no será necesario
más que un número más reducido de radiografías. En muestros clichés, el tiempo de exposición ha variado de 0,015 a 0,024, con 00
ESPECIALIDADES
185
kv. y 600 mM., y la distancia foco-película de 80 cms. ha. presión constante para cada inyección fué siempre comprendida entre un kilogramo 2i>0 y dos kilogramos 500. La cantidad de tenebril utilizada ha sido : máximum, 15 c. c . ; mínimum, 5 c. c.
Los inconvenientes.—La anestesia general es indispensable.
La necesidad de la punción cardíaca, podría ser considerada como
un obstáculo. Pero es perfectamente tolerada y resulta inocua.
No ix)demos achacarle ningún accidente que hayamos visto ni
clínicamente ni en la autopsia. Uno de nuestros perros tenía las
señales de 24 punciones, y no presentaba ni pneumo ni hemotórax, ni hemopericardias. Ya se sabe que en el hombre la punción ventricular se ha practicado numerosas veces. No conocemos ningún trabajo clínico ni anatomopatológico que contraindique este método.
La toxicidad de la solución ele contraste.—Numerosas observaciones nos han demostrado la perfecta tolerancia del producto
aún a dosis superiores a las necesarias para este examen. Nuestras observaciones prueban que, haciendo inyecciones intraventriculares continuas de 20 c. c. con agujas de 12 cms. por 10/10
de calibre, se pueden utilizar presiones de dos kilogramos 250, sin
inconveniente.
Hemos obtenido excelentes imágenes por la inyección de siete
centímetros cúbicos de tenebril, con una presión de un kilogramo 250.
Las ventajas.—Nuestra técnica, bien que necesitando aparatos perfeccionados, nos ha satisfecho por su precisión y su constancia. Tiene, además, la ventaja de poder aplicarse a la ventriculografía izquierda y derecha.
Permite el estudio experimental radiológico bajo el triple
punto de vista anatómico, fisiológico y patológico de los ventrículos y de sus orificios, de la aorta en su porción toiácica y sus
ramos, de la arteria pulmonar.
No nos permitimos otras conclusiones sobre la ventriculografía cardíaca, antes de aportar el resultado de _ nuestros estudios
actuales.
(«La Presse Medical». 10 mayo de 1988.)
186
ESPECIAIIDADES
COMENTARIO
Esperemos, pues, los resultados de los estudios que nos anuncian estos investigadores. Hasta ahora, no parece que haya más
que grandes y fundadas esperanzas, dado lo conseguido ya, y
la inocuidad del procedimiento, según dicen.
Los autores terminan diciendo que sus conclusiones establecidas por los hechos experimentales, clínicos y anatomopatológicos macroscópicos, no autorizan proponer actualmente su aplicación al hombre. Nos parece esto juicioso y prudente.
Alteraciones de la onda P en la oclusión aguda de las arterias coronarias, por el Dr. Arthur M. Master. (New York, N. Y.)
En 40 casos de oclusión aguda definida de las arterias coronarias, se han observado alteraciones de la onda P en 32 casos
(80 por IfXJ). Estos cambios consisten, en su mayor parte, en
un aumento en la amplitud de la onda P, por lo menos 0,5 milímetros, y accidentalmente en nuescas o mayor extensión del complejo auricular.
Estos cambios ocurren más frecuentemente en derivación 1.''
y 2.*, pero siempre en 2.* Es de notar que las alteraciones de la
onda P en 1.* y 2.* derivación coinciden siempre con la dilatación
de la aurícula izquierda.
La onda P es de grandes dimensiones en los primeros días
del ataque agudo, cuando la cianosis, congestión pulmonar, aumento de volumen del hígado, gran disnea u ortopnea son manifiestos ; pero se vuelve pequeña en cuanto la circulación recobra sus condiciones anteriores.
La onda P es también de mayor tamaño que el normal cuando el electrocardiograma demuestra alteraciones en las ondas
R, S, T, y retorna a la normalidad en cuanto aparece la inversión
de la onda T.
Es evidente que la amplitud de P, que se presenta muy pronto en las oclusiones coronarias agudas, indica una dilatación auricular, de lo que se sugiere que esta cámara suple en su trabajo
el afectado ventrículo.
El aumento de tamaño de la onda P es un signo electrocardiográfico de la trombosis coronaria aguda.
(«The American Heart Journal». Abril de 1933.)
SSrECIALIDAOW
]g7
COMENTARIO
El Dr. Master, de New York, se conoce que, en vista de
que ciertas alteraciones de las demás ondas electrocardiográficas,
Q, R, S, T, ya se habían dado a conocer como patognomónicas
de la trombosis coronaría y nadie se había metido con la onda P
—la única que faltaba—, se debe haber dicho : vamos a ver
qué pasa con la aurícula, y mire usted por dónde -ha encontrado
una alteración de esta onda que, precisamente, caracteriza la
oclusión aguda de las arterias nutricias del corazón.
Y eso lo saca de 32 observaciones de obstrucción aguda coronaria (hay que ver el número de enfermos que habrá examinado el Dr. Master para registrar treinta y dos casos de infarto,
en poco tiempo; estos señores compañeros son admirables), cuyo
curso y terminación desconocemos. El único caso que refiere (los
otros 81 dice el autor que eran iguales) salió curado del Hospital. Ya es suerte, ¿eh?
El enjuiciamiento de los hechos es sencillo. Cae lesionado el
ventrículo; entonces la aurícula se encarga de suplir su deficiencia ; aumenta su tamaño, se dilata; de donde onda P grande, poderosa, de más de 2 mm., en segunda derivación siempre;
en 1." y 2.* muchas veces. Ya está aquí todo.
Ya está aquí todo para el Dr. Master; para nosotros apenas
queda nada más que el trabajo —y todo trabajo es digno de encomio y respeto— de haber reconocido los enfermos de trombosis
coronaría —démoslo así— de los cuales 82 presentaban una onda
P grande junto con otras alteraciones.
OFTALMOLOGÍA
por Agattin Cortés
Desprendimiento de retina Vidrios astenoPeicos. Su indicación
y la urgencia de la prescripción una vez establecido el diagnóstico, por el Dr. Antonio J. Manes.—La Semana Médica.
Buenos Aires (2 de febrero de 1883").
•
Considera el autor el uso de vidrios astenopcicos en los enfermos de desprendimiento de retina, a más de altamente beneficiosas por su acción, tanto preventiva como curativa, útilísimos por
188
ESFECIAI.II>.«UES
su fácil y sencilla aplicación, estimulando por ello a la divulgación
de este proceder.
El profesor Lindner, en su Clínica de Viena, dedicada al estudio y tratamiento del desprendimiento de la retina, fué su autor
aconsejando su uso, en un principio, solamente desde una semana
a diez días después de efectuada la operación, al quitar el vendaje binocular; jiero su estudio y experimentada eficacia hacen
que sus indica-iones se amplíen a medida que se los ensaya, y hoy
su uso lo considera indicadísimo desde el momento mismo de
establecer el diagnóstico del desprendimiento. El anteojo será de
una substancia oi>aca que reemplace al vidrio o un mismo vidrio
depulido obscuro con una abertura central trans|>arente de circo
milímetros de diámetro. (Si el enfermo es miope o tiene ;in vicio
de refracción, el vidrio que utilice en su corrección se obscurecerá
y depulirá todo, dejando tan sólo transparente una ventana central
de cinco milímetros). En rededor del anteojo se dispondrá una
caparazón adaptable y opaca que impida llegue la lu/. por los lados
al ojo o vea el enfermo, obligándole así a que tenga s\is ojos
mirando en una única y determinada dirección. lís preciso medir
exactamente la distancia interpupilar, a fin de que correspondan
con las pupilas las ventanas de los anteojos.
Las indicaciones de los vidrios astenopeicos se deben a que,
una vez diagnosticado el desprendimiento de la retina, debe someterse al enfermo a reposo, a fin de que no se produzcan uno
ó más desgarros, o, de existir ya alguno, que no se agrande, todo
posible con frecuencia por el flotamiento de la retina, y a su vez
conseguir se aplane el desprendimiento para facilitar los cálculos
de localización y tratamiento. El reposo en cama a este objeto
no suele ser satisfactorio, mientras que con el uso de los vidrios
astenopeicos se consigue casi el ideal, ya que se evitan los movimientos de lateralidad y elevación y descenso de los globos y al
mismo tiempo las flotaciones de la retina des[)rendida y la inclinación de la cabeza y del cuerpo.
La oiperación, con el uso de estos vidrios, ya no es tan urgente y su aplazamiento no tan peligroso, favoreciendo por esto
el estudio del desprendimiento, llegando a permitir una diferencia
diagnóstica entre un desgarro dudoso y un exudado, así como el
descubrimiento de un nuevo desgarro que pasara inadvertido en
el primer examen y en la primera operación; pero aunque los-
ESPBCIALIUADKS
IgQ
resultados que se obtienen son sorprendentes, al punto de con su
uso ha en casos mejorado tanto la agudeza visual que el enfermo
rechaza la operación por superfina, no pueden ni deben en ningún
caso considerarse como definitivos y sí como coadyuvantes al
mayor éxito de la operación. En algunos casos, sobre todo de altas
miopías, puede con los vidrios astenopeicos ser tan completo el
aplanamiento, que de no haber anotado debidamente el desprendimiento es difícil precisar la situación de la lesión inicial, mientras en otros, a pesar de su uso continuado, no se produce su
total aplanamiento, debiéndose tener esto muy presente como dato
rron(>stico ante la operación, ya que debe sentarse que «en los
¿aplanamientos fácilmente conseguidos por el repiso ocular (|ue
se pretende, las probabilidades terapéuticas, sea cual fuere el
método que se decida, son enormemente mayores y los resultados
finales más duraderos.»
Pero, a más, los vidrios astenopeicos pueden servir como elemento de diagnóstico diferencial abogando en favor del desprendimiento franco, no complicado, de la retina, cuando se efectúa
el a]>1anamiento y hay mejoría visual, mientras que en a'iuellos
enfermos en los que nada mejora su desprendinuento, a pesar del
uso jiroiongado de los vidrios astenopeicos, indicará un desprendmiiento sintomático por tumor.
Considera el autor, por tanto, convencido por la observación
de algunos casos, la utilidad del uso de estos anteojos, que se
usarán desde el momento mismo de hacer el diagnóstico hasta la
operación, después de la cual, y pasados los ocho o diez, primeros
días de vendaje binocular, se volverán a usar sin intemtixrión,
de la mañana a la noche, durante catorce a veintiún días en los
casos favorables, que se considerarán definitivos si hasta entonces
no hubo más desgarros o desprendimientos, o cuanto sean piecisos
por necesidad de nueva intervención.
PEDIATRÍA
por e! Or. Jato
/^a cuestión de la hipervitamina D, por P. Cocheri y O. Rossi.—
La Pediatria, 1$ de marzo de 1982.
Exponen los autores, con gran acopio documental, los experimentos conducentes al descubrimiento de la vitamina D. El pri-
190
SSPBCIAUDADn
mero que lan/.ó el concepto de hipervitaminosis fué Agduhr, quien
en 1926 describió las alteraciones originales en el toix) ¡wr administiación de ó c. c. de aceite de hígado de bacalao, diarios, por
kilo de peso.
El cuadro de la hipervitaminosis experimental consiste en alteraciones del pelo, pérdida del apetito, diarrea, trastornos cutáneos, cianosis de las extremidades, debilidad cardíaca, etc. El
tiempo que tardan en comparecer estos fenómenos depende del
iinimal de exi^eríencia que se utilice, así como de la dosis de vitamina empleada. Brand y Holtz consiguen el cuadro típico de la
hipervitaminosis ya al cabo de una semana, administrando cotidianamente 40.(N)() unidades de ergosterina irradiada a la rata
adulta. La expresión hemoquímica de estos trastornos sería, según
Warkung, la constante aí>arición entre veinticuatro y cuarenta y
ocho horas de una característica hiperfosfatenúa. Según los autores,
la administración de dosis excesivas de Vigantol al conejo joven
determinarla la aparición de hipercalcemia e hiperfosfalemia hasta
de 9'4 miligramos. La hipervitaminosis podría originarse en clínica
humana durante el empleo del tratamiento de Hess, con dosis
de dos a tres miligramos diarios. IHilizando esta dosificación se
ha observado en algunos niños una hipercalcemia de 13-17 miligramos, que al principio permanecería latente, para hacerse a]>arente más tarde clínicamente bajo el aspecto de vómitos, detención
y pérdida de peso, anorexia, etc. También hablan muchos autores
de signos de irritación renal. Wiener ha podido comprobar disturbios gastrointestinales e irritación renal c«)n grave ])iuria, y
Wolff cita anorexia, palidez, dilatación cardíaca con taquicardia
en un lactante al que se administraban profil.'cticamente 27 gotas
diarias de Vigáritol.
Una parte de las alteraciones descritas como de hipen'itaminosis x^ertenecen a una acción tóxica de la ergosterina, o de impurezas que la acompañan, o a productos tóxicos producidos durante la irradiación excesiva o mal hecha. La acción de la misma
ergosterina produciría los síntomas degenerativos del cuadro i>atológico. Los productos tóxicos producidos durante la inadecuada
irradiación originarían la hipercalcemia y la calcificación heterotópica. Finalmente, los efectos nocivos atribuíbles a la hipervitaminosis se pueden evitar, al menos parcialmente, añadiendo
vitaminas B y C, y, según algunos autores, también vitamina A
al régimen alimenticio utilizado.
ESPECIALIDADES
191
'"irniribución al diagnóstico de la tuberculosis pubnonai <v tos
niños, por Poulsen.—Jahrbuch für Kinderheilkunde, 19S1, n. 1.
El diagnóstico de tuberculosiis pulmonar en aquellos niños
Pirquet positivos en los que se presentan signos estetoscópicos o
imágenes radiológicas claras, no ofrece dificultades. Por el contrario, en aquel otro grupo de niños que no dan el menor signo
auscultatorio, ni presentan en la i>antalla la más pequeña anormalidad, o bien es mínima, el diagn^tico aparece erizado de dificultades, siendo a menudo imposible establecer eii tales niños el
diagnóstico de tuberculosis pulmonar sin un hallazgo positivo de
bacilo en el esputo. Según el autor, las mayores piobabilidades
de éxito para reconocer el bacilo en tales casos las suministra el
lavado gástrico y la investigación en los esputos así obtenidos
de siembras, en medio de Petroff, inoculación al cobaya e investigación directa.
Cita a continuación historias clínicas que ponen de manifiesto
algunos casos en los que únicamente se puso en claro el diagnóstico por el empleo de los medios citados, y sin los cuales no hubiera podido establecerse la naturaleza tuberculosa del trastorno.
La comprobación del bacilo en el líquido del lavado gástrico es
decisiva, ya que de no padecer el niño una amigidalitis tuberculosa, cosa excepcional, o de no haber ingerido leche cruda de vaca
tuberculosa, o de padecer una tuberculosis intestinal o gástrica
(también muy raro), los bacilos encontrados a))ogan por la existencia de una tuberculosis pulmonar. Cita las indagaciones Christoffersen, quien investigó la existencia de bacilo tuberculoso en
el líquido del la\'ado gástrico en 36 niños tuberculino-iiegativos,
no encontrándolo en ninguno de ellos, y en otro lote de once lactantes, de los cuales sólo dos eran tuberculino-posit!vos, se encontró el bacilo en uno de éstos, que falleció más tarde por muerte
tuberculosa.
Este método de investigación sería de aconsejar en todos los
casos si no fuese molesto y costoso; exceptúa, pues, de las indicaciones aquellos casos en que el diagnóstico de tuberculosis pulmonar está libre de objeciones y en la tuberculoeis miliar, ya que
en esta forma de tuberculosis el pulmón está siempre afecto y el
líquido del lavado contiene el bacilo aun en aquellos casos exentos
de sintomatología pulmonar, tales como los publicados por Fried-
192
ESPECIALIDADES
lánder, quien encontró el bacilo de Koch en siete niños de un
grujío de doce, siendo en tres de éstos la auscultación completamente normal.
En las tuberculosis quirúrgicas considera el procediniiento aconsejable, aun cuando no indispensable. £1 principal camix^ de aplicación se encuentra eu los numerosos casos tuberculino-positivos
con sintomatología tuberculosa incierta, donde no sabemos si el
proceso asienta en el pulmón o en los ganglios intratorácícos. En
el material utilizado por el autor resultó que, de entre 62 niños
menores de tres años, todos tuberculino-ixjsitivos, existían 41 eliminadores de bacilos, mientras que entre 48 mayores de tres años,
solamente 12 lo eran; de lo cual se desprende la importancia de
investigar en tal sentido en las edades tempranas. Insiste en lo
insuficiente de deducir conclusiones de un solo análisis, ya que
en múltiples casos precisó tres y hasta cuatro lavados gástricos
para descubrir la existencia del mencionado bacilo. Así, pues,
deberá hacerse dos veces por lo menos, y en los casos sospechosos
repetirse tres o más. Desde el punto de vista de la economía, puede
practicarse el lavado gástrico dos días seguidos mezclando los
líquidos obtenidos, en cuya mezcla se practican las indagaciones
corresiíondientes.
A propósito de la presión sanguínea en el niño normal, por Lucien
Garot.—Archives de Medecine des Enfants, 1931, n. Ü.
Los resultados obtenidos en el 1926 por el autor sen muy parecidos a los que lograron Chabrun y Petrowitch, con los que se
muestra conforme en cuanto a dar la preferencia en los niños al
método oscilométrico sobre el auscultatorio. Al igual que los mencionados autores, encuentra para la presión máxima (P. jVf.) cifras
menos elevadas y menos variables con la edad que l-ts publicadas
en 1922 por la señorita Koessler. Sin embargo, mediante la superjosición de una gráfica suya con la de esta última autora, denmestra que sus cifras se aproximan a las de ésta al menos tanto
como a las de los autores primeramente citados. Establece a continuación un estudio comparativo entre sus resultados y los logrados por Chebrun y Petrowitch. Estos obtiene }>ara la presión
mínima de 3'5 a 5 (según el peso y la edad) en niñas de cuatro
a once años, y en los muchachos de igual edad oscila entre 4'5
y 5'5. Estos datos serían difíciles de compaginar con lo que en-
ESPECIALIDADES
|93
i.
seña la mecánica circulatoria en el niño, toda vez que cifras tan
bajar, hablarían de una elevada presión diferencial, anAlojfa a la
del adulto. Kn consecuencia, si acepta las cifras dadas por los
autores mencionados, disiente de ellos en la cuantía de la mínima,
que resulta a su juicio demasiado baja, ya que Reneralmente se le
asignan valores entre 6 y 7 centímetros. Defiende el procedimiento
que preconizó la aplicación del brazalete en el tercio inferior del
muslo en los niños menores de seis años, métotb que consiente
una más fácil determinación de la máxima y mínima, por la
mayor amplitud de las oscilaciones obtenidas en este segmento
de loE miembros. La amplitud media de oscilación observada por
el, es : en niños de dos a seis años (en muslo), 2'91 ; en brazo, 2.
Niños de seis a doce años : brazo, 3'32 ; muñeca, 2'79.
TISIOLOOIA
por ti Dr M. Moralef y Romfo-Oli ón
Pulmonary tuberculosis and sypbilis, por Osear Orszagh.—Tubcrcle, enero de 1938.
El autor considera primeramente la frecuencia de la lúes como
causa de mortalidad, en los medios hospitalarios en distintos
países, correspondiendo un Ifi por UK) del total de las muertes a
las causadas por esta afección (Inglaterra, Francia, Estados Unidos de América, Alemania). De su propia estadística, (orszagh deduce : que la lúes es dos veces más frecuente en lo» hotqbres que
en las mujeres, y que en el mayor número de casos se presenta
en sujetos por encima de los cuarenta años. Cita a Redlich y Stiner,
quienes encuentran que el Wassermann se hace i>os¡tivo en cada
quinto hombre y en cada séptima mujer.
Pasa a considerar, en términos generales, el diagnóstico en las
dos formas de lúes : terciaria y latente. No siempre puede ser
encontrado el Spirochoeta en el esputo, y tampoco puede valorarse demasiado una reacción serológica negativa aislada; rior
otra parte, ciertas afecciones pueden dar un Wassermann iK»sttivo
(lepra, malaria, fiebres recurrentes, escarlatina), pero muy rarar,
veces se realiza este fenómeno por la existencia de una tuberculosif. pulmonar (Boas y With). Según el autor, del examen de la
sangra no pueden sacarse resultados valorables, y son, ix)r ti con4
194
ESPECIALIDADES
trario, de la mayor importancia, con la anamnesis, los abortos, la
herencia, el estado de las pupilas, sistema óseo y principalmente
la existencia de aortitis (Lindlau).
A continuación estudia los síntomas generales (¡ue pueden confundir una lúes con una tuberculosis pulmonar. Astenia, pérdida
de peso, i-alidez, cefalalgias, temperatura subfebril y dolores reumáticos principalmente. En este sentido los infartos ganglioiuires
|)ueden ser muy engañosos (Scharl, Abramovic, Fitiser).
Resijccto al diagnóstico diferencial anatomojíatológico. el autor,
citando en su apoyo a Fabre, Contamint, Letulle, Tendeloo y otros,
considera que es de extraordinaria diñcultad.
Describe las formas clínicas en árbol bronquial, i:.ultii<')n, pleura
y mediastino. Las bronquitis pueden ser meramente inflamatorias
o ir acompañadas de ulceraciones, cuya ulceración origina estenosis, y asimismo pueden dar lugar a bronquiectasias. En el |)ulmón las opiniones son muy discordantes ; la mayoría de los autores
piensan que es poco frecuente íStaehelin, Fournier, Watkins,
Schlesinger, entre otros). Orszagh, para su estudio, adopti la
siguiente clasificación : Bronconeumonía aguda. Gomas (disenu'nados y numerosos-mayores, con o sin ulceración). Inflamación
fibrosa crónica (con o sin bronquiectasias). Cirrosis (puras, con
gomas, con bronquiectasias). Forma pleuropulmonar. En todas
ellas, en cuanto al diagnóstico diferencial, valora principalmente,
al no encontrar bacilos de Koch en el esputo, los datos de la
anamnesis y la eficacia del tratamiento antiluético. En las afecciones pleurales concede valor a la cronicidad del derrame acompañado de acentuada fibrosis y al hecho de encontrarse libre la
región del vértice, aunque frente a este dato cita a Schurmann
y Boehmig, para quienes las cicatrices apicales del pulmón, en
gran parte, no son tuberculosas; el examen de sangre no da datos
de valor, y tan sólo, claro está, es definitivo el hallazgo del agente
causal. En el mediastino la sífilis suele ir acompañada de lesión
tuberculosa, aunque puede presentarse aislada, y en este caso el
diagnóstico diferencial, que hay que hacer con la tuberculosis y
con las neoplasias, es extraordinariamente difícil.
La infección luética del pulmón puede favorec-er el desarrollo
de una tuberculosis benigna (Ouzmán); en la asociación de anibal5 enfermedades son menos frecuentes las alteraciones en el sistema nervioso (Schreiber); la lúes hereditaria predispone para h
kSJ'fiCIALlDADKS
1^5
tuberculosis (Sergent), y por muchos autores es aceptada la iitr
fluencia desfavorable de la infección sifilítica fresca sobre e) curso
de la tuberculosis pulmonar (Zappia, Schreiber, Sergent). Tras
mencionar la forma esclerocalcárea de Sergent, recuerda que las
dos afecciones pueden ser coincidentes en el mismo pulmón (Potain, Hansemann, Derenci).
Respecto al tratamiento, Orszagh menciona las teorías de diversos autores (Filter, Deist, Naegeli, Schroeder...). y, por su
parte, recomienda el empleo del ioduro potásico, que administra
con la leche, el bismosalvarsán y el neosalvarsá;ii, no pasando a
dosis altas. Considera fundamentalmente contraindicados los tiatamientos hipertérmicos, y termina recordando que no t viste contraindicación alguna para el empleo de los procederes colapsoterápicos simultáneamente al tratamiento antisifílítico, que, recuerda
una vez más, no debe dejar de ser establecido, pese a las opiniones de Beck, Loben y otros.
En el trabajo de Orszagh se encuentra un estado actual bastante completo del interesante problema de la lúes pulmonar y de
su concomitancia con la tuberculosis, expuesto tn forma clara y
acompañado de abundante bibliografía.
BIBLIOGRAFÍA
El tralamiento de las cavernas pulmonares, por Jacques Stcphani
y Georges Delare.—Un volumen en octavo, de 60 páginas,
con 11 fíguras. (Gastón Doin Cíe., editores. 8, Place de l'Odcoii.
París).
Esta obra trata de la tuberculosis ulcerosa pulmonar y de sus
diversos tratamientos. En la Introducción se estudian 'a génesis
y localización de las cavernas, sus dimensiones, de la distinción
entre cavernas planas y esféricas, de su pron<')stico, del nivel del
líquido, del bronquio de drenaje y de la noción de actividad
La Primera Parle se ocui>a de las cavernas de pequeñas dimensiones, así como de las grandes, terminando cou la descripción de
las formas mixtas de equilibrio de la tuberculosis ulcerosa.
La Segunda Parte está basada en el estudio de 167 casos de
tuberculosis ulcerosa tratados en Montande durante estON diez íiltimos años por diversos tratamientos. El primero de todo.í los tratamientos conservadores es la cura de aire simple de altitud, la
cual puede ser completada, según los casos, por las sales de oro,
por el benzoato de cobre, por el calcio. El pneumotórax artificial,
que no merece el nombre de tratamiento conservador, es más
eficaz cuando es precoz que tardío. En otros casos, la sección de
adherencias por el método de Jacobaeus, ha podido hacer más
eficaces los pneumos tardíos.
La obra termina por un estudio comparativo de los cavitarios
tratados por altitud con y sin pneumotórax. Una caverna tratada
por la altitud, por métodos conservadores, durante cuatro o seis
semanas, y que, durante este tiempo, no ha manifestado tendencia
a la cicatrización, es justiciable de la colapsoterapia. Así se obtiene una gran mayoría de resultados favorables, menos en los
iwrtadores de cavernas gigantes. Estas deben ser tratadas únicamente por la toracoplastia.
Este estudio conduce a la conclusión siguiente: El médico
que trate un caso de tuberculosis ulcerosa no deberá estar satisfecho sino cuando haya conseguido curarla, porque sólo a este
precio es como puede hablarse de cunación definitiva.