12 ISSN 0122 - 9907 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Dirección General de Salud Pública INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Libertad y Orden Volumen 16, número 2 - Bogotá, D.C. - 30 de enero de 2011 Contenido Factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto en la población registrada en el sistema de información perinatal del distrito de Bogotá, 2009............................................................................. 12 Factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto en la población registrada en el sistema de información perinatal del distrito de Bogotá, 2009. Diana Patricia Díaz Jiménez, Brian Gómez Gámez, Luis Carlos Gómez Ortega, Sandra Lorena González Villareal, Claudia Marcella Huguett Aragón, Iván Darío Pérez Díaz, Hernán Quijada Bonilla, Maribel Ramírez Rincón, Andrea Yanira Rodríguez Rodríguez, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Introducción En el mundo mueren cada año cerca de 600000 mujeres como consecuencia de complicaciones del embarazo, parto y puerperio en edades entre los 15 y 49 años, estimándose que de estas aproximadamente 150.000 mueren por hemorragia posparto (HPP), representando la principal causa de muerte materna en el mundo, especialmente en países en vías de desarrollo. Cada 20 minutos fallece una mujer embarazada en las Américas. (1-5) En los países en vías de desarrollo, la hemorragia posparto contribuye a la mortalidad materna, principalmente por la falta de instalaciones adecuadas para la atención del parto, y un pobre estado de salud de las madres. De igual forma, se desconocen en gran medida las técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel periférico. (5) La mortalidad materna es considerada un indicador de disparidad e inequidad social y económica de los países. (6,7) La hemorragia posparto se considera como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml o un descenso del 10% o más del hematocrito durante REG-R02.001.4010-010 V:00 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 13 las primeras horas después del parto. (8,9) Definición que presenta algunos problemas que dependen de la condición hematológica y volumétrica de la cual se parte, por lo tanto se la redefine como cualquier pérdida hemática que no puede ser compensada fisiológicamente y que podría dar lugar a un daño hístico. (10 -11) La hemorragia posparto se presenta con mayor frecuencia en las pacientes procedentes de las zonas rurales (71%), en el grupo de edad de 19 a 34 años y en mujeres con antecedente de 1-3 partos; los indicadores actuales reflejan que la hemorragia posparto (25%) es la principal causa de mortalidad materna. (12) Sus causas son diversas, y muchas son evitables. Ocurren en su mayoría en el período posparto inmediato (dentro de las 24 horas del parto) y se deben a una atonía uterina. Muchas de las causas de la mortalidad materna son fácilmente previsibles a un costo bajo. (13) La hemorragia posparto puede constituir una urgencia y a la vez una emergencia, de tal modo que existe el peligro de perder un órgano y, tal vez, la vida. (14) En la literatura se registran como factores asociados que: 20% de las mujeres pierden hasta 500 ml, 4% pierden hasta 1000 ml, 30% de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia, 13% de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia severa. En la actualidad no existe consenso acerca de la mejor conducta terapéutica para el tercer periodo del parto (desde el nacimiento hasta salida placentaria). El manejo expectante del tercer estadio del trabajo de parto permite la expulsión espontánea de la placenta; cuando ello no ocurre, este tipo de manejo promueve la expulsión por gravedad o mediante la estimulación de los pezones. El manejo activo incluye la administración de un oxitócico profiláctico antes de la expulsión de la placenta, así como el pinzado y corte del cordón y la tracción controlada del mismo. (15) El objetivo de este estudio es identificar los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto en gestantes del Distrito de Bogotá con el fin de orientar las acciones para la prevención de este evento como una de las principales causas obstétricas directas de la mortalidad materna. Materiales y métodos En el presente estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles, se utilizaron los datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) entre enero y diciembre de 2009. Los datos fueron obtenidos del Área de Vigilancia en Salud Pública de la Secretaria Distrital de Salud Bogotá D.C. Definición de casos Los casos fueron definidos como las maternas que en la base de datos del Sistema de Información Perinatal (SIP) presentaron hemorragia posparto. Definición de controles Los controles se definieron como las maternas sin hemorragia posparto en la base de datos del SIP. De la población total (36039), se seleccionaron (100% de probabilidad de selección) 85 casos correspondientes al 0,23% del total de registros en el marco muestral de referencia y se establecieron tres controles por cada caso, mediante un muestreo aleatorio simple (255 controles correspondientes al 0,7% del total de la base). 14 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 Procesamiento y análisis de la información Inicialmente fue necesario analizar todas las variables consideradas como factores de riesgo para la hemorragia posparto y se calcularon las distribuciones de frecuencia de las mismas, se clasificaron dentro de las categorías de factores de riesgo las siguientes: a) Demográficos: estado civil, edad de la gestante y ocupación. b) Obstétricos: número de gestaciones. c) Antecedentes familiares: diabetes, hipertensión, preclampsia, eclampsia, condición médica grave y otros antecedentes. d) Morbilidad: presencia de patologías durante el embarazo: preclampsia, eclampsia, cardiopatía, nefropatía, diabetes, infección urinaria, corioamnionitis, hipertensión arterial, anemia, ruptura prematura de membranas e infección puerperal. e) Atención del parto: terminación instrumental del parto, desgarro, ocitócicos (alumbramiento, prealumbramiento y postalumbramiento) y realización del partograma. Se realizó el análisis descriptivo univariado y bivariado de la muestra, permitiendo identificar de acuerdo a su comportamiento, posibles factores de riesgo para la presencia de hemorragia posparto. En el análisis univariado, además de validar la completitud, se calcularon las varianzas de cada variable, garantizando que cada desviación estándar sea superior al 0,1. Se estudió la asociación de la variable dependiente (hemorragia posparto) y las variables independientes mediante Odds ratios (OR) ajustados por Mantel-Haenszel y se calcularon intervalos de confianza del 90% (p value < 0,1) para la fuerza de asociación. Dado que se realizó un emparejamiento por frecuencias, fue necesario emplear las variables de: peso del recién nacido al nacer, infección urinaria, expulsión placentaria, gestaciones previas y ruptura prematura de membranas, con el fin de evaluar la confusión y la interacción. (16) Se realizó el análisis estratificado para las siguientes variables de confusión: peso del recién nacido, infección urinaria, expulsión placentaria, gestaciones previas y ruptura prematura de membranas, buscando identificar posibles interacciones de estas covariables con los factores de riesgo asociados con la hemorragia posparto. Finalmente, se desarrolló un análisis multivariado de regresión logística, buscando explicar los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto; algunos de los factores estudiados en este análisis surgieron como resultado del análisis bivariado (p < 0,1). Los factores potenciales de riesgo fueron los siguientes: · Antecedentes familiares de diabetes. · Preeclampsia en el parto. · Edad de la gestante (mayores a 35 años). · Terminación instrumental del parto (forceps y vacuum). · Ocitócicos en el trabajo de parto. Para el procesamiento de los datos se utilizaron los programas: Sistema Informático Perinatal (SIP), Microsoft Excel versión 2003, Epiinfo 3.5.1® y Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 18. 15 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 Resultados Al analizar las características de la muestra (n:340) se encontró que en relación a las características socio- demográficas, el 92% de las gestantes presentaron edad entre los 16 y los 35 años, el 8% restante se distribuye en igual proporción en los grupos de menores de 15 y mayores de 45 años, reportándose como edad mínima 14 años y máxima 45 años. De acuerdo al estado civil 30,8% de las gestantes atendidas son solteras y 62,5% viven en unión libre, grupo en el cual se presenta el 60% de los casos de hemorragia posparto; frente al estado de analfabetismo el 100% saben leer y escribir y el 76,3% de las gestantes presentan como máximo nivel de estudios secundarios, seguido por un 18,9% que reportan haber estudiado hasta la primaria. De acuerdo con el grupo étnico el 82,5% de las gestantes se reconocen como mestizas, seguidas por el 15,4% que se reconocen como blancas. Frente al tipo de vinculación al sistema general de seguridad social de salud (SGSSS), el 55,6% de las gestantes pertenecen al sistema subsidiado y el 40,8% al vinculado. Para este estudio, las variables sociodemográficas estado civil, alfabetismo, nivel de estudios, grupo étnico y tipo de vinculación al sistema general de seguridad social de salud (SGSSS) presentan un comportamiento similar en las maternas que presentaron hemorragia posparto y las que no presentaron el evento, excepto para la variable edad, donde se encuentra que en los pacientes en edad de riesgo (<16 años y >35 años) se presentó el 30% de casos de hemorragia posparto. (gráfico 1) Gráfico 1. Distribución de casos por grupo de edad según presencia de hemorragia posparto. Bogotá 2009. % de casos con hemorragia 80 75 70 Si No 60 40 30 25 20 0 < 15 años y >35 años Entre 16 y 35 años Edad Fuente: Base de datos SIP, 2009 De acuerdo a los antecedentes mórbidos, el 89,3% reporta no haber sido diagnosticado por diabetes; el 10,1% refiere tener familiares con antecedentes diabéticos, el resultado es similar para los antecedentes de hipertensión arterial, encontrándose que el 82% no tienen diagnosticada esta patología, y el 16,8% refiere tener o haber tenido familiares hipertensos. El 94,4% de las maternas manifestaron no haber tenido preclampsia ni eclampsia en sus embarazos previos y el 3,8% refiere haber tenido familiares que han presentado este evento en sus gestaciones. El 99,7% de las gestantes no presenta ninguna condición médica grave. 16 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 El 20% de las gestantes que refirieron tener o haber tenido familiares diabéticos y el 21,2% que refirieron tener o haber tenido familiares hipertensos, presentaron hemorragia posparto; en comparación con el 6,7% que presentan antecedentes familiares de diabetes y el 15,3% que presentan antecedentes de hipertensión y no presentan hemorragia posparto. (Ver Gráfico 2) Gráfico 2. Antecedentes mórbidos en pacientes con hemorragia posparto, Bogotá, 2009. 100 80 60 40 20 0 Ni personal ni familiar Diabetes Solo personal Solo familiar Hipertención Familiar y personal Preeclampsia/eclampsia Fuente: Base de datos SIP, 2009 Del 100% de los partos analizados, el 75% no presentó hemorragia posparto, el 80,6% tuvo membranas integras en el momento del parto y el 17,1% presentó ruptura prematura de membranas. El 65% fue parto espontáneo y el 28,2% estuvo sometido a cesárea. De acuerdo a la exposición de la placenta, el 97,6% de las gestantes que presentaron hemorragia tuvieron expulsión incompleta de la placenta y al 28,2% le aplicaron ocitocicos en el momento del parto. Con respecto a la terminación del parto, se evidencia una diferencia hipotética en la terminación instrumentada la cual corresponde al 55% de los casos con hemorragia. (gráfico 3) Gráfico 3. Casos según tipo de terminación del parto y presencia o no de hemorragia posparto, Bogotá, 2009. % de casos con hemorragia 120 100 80 60 45 74 76 100 40 20 0 55 26 Cesárea 24 Instrumentada Espontanea Tipo de terminación del parto Fuente: Base de datos SIP, 2009 Aborto No Si 17 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 El 18,1 de las gestantes tuvieron hijos con bajo peso al nacer, seguido por 80,3% de bebés con peso normal y solo el 1,6% presentaron nacidos vivos macrosómicos. De las maternas que presentaron hemorragia posparto, al 23% no les aplicaron ocitócicos en el trabajo de parto, mientras que el 34% si recibieron este tipo de medicación (gráfico 4). Gráfico 4. Comportamiento de la hemorragia en el trabajo de parto y medicación con ocitocicos, Bogotá, 2009. % de casos con hemorragia 120 100 80 60 45 74 76 100 40 20 0 No Si 55 26 Cesárea 24 Instrumentada Espontanea Aborto Tipo de terminación del parto Fuente: Base de datos SIP, 2009 Resultados del análisis bivariado El análisis descriptivo inicial sugirió la construcción de tablas cruzadas o de contingencia para establecer la fuerza de asociación entre los factores de riesgo hipotéticos y la hemorragia posparto de las maternas estudiadas, la siguiente tabla muestra los odds ratios crudos (OR) calculados, su intervalo del 90% de confianza y el p valor para cada uno de ellos. Tabla 1. Análisis cruzado de contingencia de algunas variables y la hemorragia posparto, Bogotá, 2009. OR IC 90% Valor P Ocitócicos en alumbramiento Variable 2,70 0,79 – 9,26 0,11 Ocitócicos intraparto 1,74 0,98 – 3,07 0,056 Preclampsia parto 3,11 0,87 – 11,03 0,079 Terminación en cesárea 1,08 0,63 – 1,86 0,78 Terminación instrumental 3,80 1,13 – 12,78 0,031 Antecedentes de diabetes familiar 3,47 1,68 – 7,16 0,001 Edad de la gestante 3,14 0,99 – 10,01 0,053 Base de datos SIP, 2009 En este análisis la terminación instrumental del parto (fórceps y vacuum) y los antecedente familiares de diabetes son los factores de riesgo significativos estadísticamente al 95% de confianza (p value < 0.05), sin embargo, los demás factores no se alejan demasiado de una significancia estadística alta por ejemplo del 90%. Por tal motivo, todos los factores estudiados bivariadamente serán tenidos en cuenta en el análisis multivariado de regresión logística buscando ajustar su fuerza de asociación con el evento de interés, por otras variables que pueden causar un grado importante de confusión. 18 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 Análisis estratificado Se determinó que las variables “Peso del recién nacido, Infección urinaria, Expulsión placentaria, Gestaciones previas y Ruptura prematura de membranas” confunden el efecto causado por los factores de exposición estudiados sobre la hemorragia posparto. la ruptura prematura de membrana es una variable de confusión en la posible asociación entre la administración de ocitócicos durante el trabajo de parto y la hemorragia posparto de la materna, se construyeron los Odds ratios brutos (OR=1,763 No ruptura) y (OR=0,5 Ruptura) evidenciando que entre los estratos existen diferencias aparentes, por tanto, se realizó la prueba de Ji al cuadrado para comprobar si hay interacción entre la administración de los ocitócicos y la ruptura de membrana temprana (Valor p>0,05), se concluye así, que con un 95% de confianza se rechaza la interacción entre las dos covariables. Modelo de regresión logística multivariado: Con el objeto de producir estimaciones ajustadas de los Odds ratios, por las variables de confusión definidas (control del sesgo de confusión), se estimó un modelo de regresión logística multivariado. El modelo de regresión logística multivariado realizado, sugiere cinco factores de riesgo que se asocian significativamente con la presentación de hemorragias posparto o covariables significativas. Tabla 8. Factores de riesgo asociados con la hemorragia posparto o covariables significativas en el modelo de regresión logística multivariada. Valor de p Exp (B) 1 0,00027 1 0,03207 3,352 1 0,669 3,050 0,640 5,045 0,173 79,967 Variables B S-E- Wald Antecedente de Diabetes 1,382 0,379 13,279 Edad Gestacional 1,313 0,613 4,595 Ocitócitos TP 0,557 0,304 Preeclampsia Parto 1,169 Terminación instrumental 1,437 Constant -1,544 df I C 90% Menor Mayor 3,962 2,134 7,430 3,719 1,357 10,190 0,06711 1,745 1,058 2,877 1 0,08074 3,218 1,070 9,678 1 0,02470 4,209 1,469 12,060 1 0,00000 0,214 Fuente: Base de datos SIP, 2009 Conclusiones El modelo de regresión logística realizado, sugiere cinco factores de riesgo que se asocian significativamente con la presentación de hemorragias posparto; con base en los distintos factores se puede afirmar lo siguiente: Por cada 10 maternas que presentan hemorragia posparto y no tiene antecedentes familiares de diabetes, se presentan 40 maternas con hemorragia posparto y antecedentes de diabetes en su familia; así mismo, por cada 10 maternas mayores de 15 años y menores de 35 que presentan hemorragia posparto, se presentan 37 maternas menores de 15 años o mayores de 35 con hemorragia posparto. Al analizar la utilización de oxitócicas intraparto se observa que por cada 10 maternas a las que no se le administraron ocitócicos durante el trabajo de parto y presentaron hemorragia posparto, se presentan 17 maternas con hemorragia posparto a las que se les había administrado ocitócicos intraparto. Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 19 Por cada 10 gestantes con hemorragia posparto sin antecedentes de preeclampsia, se presentan 32 gestantes con preeclampsia en el parto y hemorragia posparto. Finalmente, se observo que por cada 10 gestantes con hemorragia posparto que no habían sido manipuladas mediante instrumentos como fórceps y vacuum en el parto, se observaron 42 gestantes que desencadenaron hemorragia posparto y habían terminado su gestación a través de manipulación instrumental. Este análisis identifica diferentes factores de riesgo asociados a la presentación de hemorragia posparto, de la siguiente manera: · Factores de riesgo biológico: - Edad de la gestante (Menores de 15 años) · Factores hereditarios: - Antecedentes familiares de diabetes · Factores relacionados con la calidad en la atención del parto - Preeclampsia en el parto · Terapia con ocitócicos durante el trabajo de parto - Instrumentación del parto (Vacuum y fórceps). Discusión Frente a la identificación de los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto podría mencionarse que son potencialmente prevenibles; donde el riesgo inducido por la edad de la materna se puede minimizar a través de la introducción de métodos de regulación de la fecundidad y oportunidades de educación, así como los antecedentes familiares de diabetes con una adecuada detección del riesgo obstétrico en los controles prenatales y la preclampsia en el parto, la medicación con ocitócicos y la instrumentación en el parto se pueden minimizar mejorando los procesos que garanticen la calidad del parto. En la literatura se reporta la anemia como factor de riesgo para la presencia de hemorragia posparto, sin embargo en el estudio no se evidencia la asociación, posiblemente por un subregistro en el diagnóstico del evento o la no toma de hematocrito en el proceso de atención, dado que la frecuencia absoluta en la muestra es muy baja. Adicionalmente es recomendable estudiar otros factores de riesgo biológicos, de riesgo hereditario y de riesgo en la calidad de la atención del parto, que no se contemplaron en este estudio, como las discrasias sanguíneas, la toma de hematocrito para el diagnostico de anemia, síndromes metabólicos, entre otras; utilizando así, el análisis factorial o del análisis de componentes principales para definir claramente cuál de los grandes grupos de riesgo es mayor, al analizar su asociación con la hemorragia posparto. Una limitación importante de la mayoría de los estudios publicados es que basaron sus estudios en la estimación visual de la pérdida de sangre registrada en las historias clínicas para identificar la hemorragia posparto, un método que se ha demostrado tiene una inexactitud considerable. También es importante tener en cuenta que en nuestra región (América Latina y el Caribe) se han publicado pocos estudios observacionales sobre el tema. (10) Diversos estudios consideran como factor de riesgo para la hemorragia posparto, la preeclampsia, (17, 18) sin embargo, en nuestro estudio no se encontró asociación con este factor de riesgo. 20 Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 La edad temprana en el parto y la hemorragia posparto están definidas como factores de riesgo para la mortalidad materna. Nuestro estudio se enfocó en observar la hemorragia posparto como la variable desenlace, la edad temprana fue un factor de riesgo estadísticamente significativo para la presentación de hemorragias, este resultado coincide con estudios previos realizados en el departamento de Antioquia en donde se encontró que la mayoría de mujeres que murieron por hemorragias obstétricas eran jóvenes. (17,18) La corioamnionitis, madres multíparas, atonía uterina y los partos de bebés macrosómicos, en este estudio no se presentaron como un factor de riesgo, sin embargo se encuentran reportados en la literatura asociada a hemorragia posparto. (18,19) Recomendaciones Se sugiere ampliar la información relacionada con la presencia de hemorragia posparto en términos de revisar la asociación a puerperio inmediato y momento quirúrgico, conociendo que la presencia en las primeras 24 horas sugiere discrasia sanguínea, de igual manera se sugiere ampliar la información en términos de duración de aplicación continua o por dos vías de ocitocina, suministro médico o no con este fármaco. Se hace necesario indagar acerca de la prevalencia de desórdenes sanguíneos, síndrome metabólico y antecedentes familiares de hemorragias como factores asociados a la presencia de hemorragia posparto. Se recomienda el desarrollo de guías clínicas para la atención del parto y prevención de hemorragias posparto. Teniendo en cuenta que la presencia de hemorragia posparto se da en cada ESE alrededor del 95%, se sugiere incluir en el instrumento de captura información que amplíe el comportamiento de los factores de riesgo asociados a la presencia de este evento. Para futuras investigaciones sobre la hemorragia posparto, es recomendable inicialmente clasificar en el instrumento de medición los diferentes tipos de hemorragias presentes, con el fin de estudiar los otros factores de riesgo que puedan explicar de manera objetiva los niveles de hemorragias presentes en el posparto. También se sugiere realizar una revisión de la calidad de la información recolectada en el instrumento a través de la verificación con otras fuentes de información que permitan establecer los niveles de concordancia y coherencia de los datos. Se recomienda estudiar otros factores de riesgo biológicos, de riesgo hereditario y de riesgo en la calidad de la atención del parto, que posiblemente no se estén contemplando en este instrumento, como son las discrasias sanguíneas, la toma de hematocrito para el diagnostico de anemia, síndromes metabólicos, entre otras; utilizando así, el análisis factorial o del análisis de componentes principales para definir claramente cuál de los grandes grupos de riesgo es mayor al analizar su asociación con la hemorragia posparto. Igualmente es necesario realizar este tipo de estudios en otros departamentos del país, ya que, dadas las condiciones socioeconómicas de la población objeto de nuestro estudio pueden variar significativamente en otros lugares del país. Conflicto de intereses Ninguno de los autores declara conflictos de interés para la publicación de este manuscrito. Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22 21 Referencias 1. Figueras A, Narváez E, Aguilera C, and Laporte JR. 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Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de los epidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilancia en Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, teléfonos 3305000, extensiones 1400, 1414 y fax 3305050, a la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, al teléfono 2207700, extensiones 1115, 1389, 1432, 1402, 1377, 1405, al Grupo de Epidemiología Aplicada extensiones 1382 ó 1486, fax, 2207700 extensión 1399. Cualquier información contenida en el boletín IQEN es del dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida: Rojas DP, Informe del evento dengue hasta el periodo epídemiológico doce del año 2010 Inf Quinc Epidem Nac 2011;16(1):1-10. Mauricio Santamaría Salamanca Ministro de la Protección Social Juan Gonzalo López Casas Director General, INS Lenis Enrique Urquijo Velásquez Dirección General en Salud Pública Danik de los Ángeles Valera Antequera Subdiretora(e) de Vigilancia y Control en Salud Pública Comité Editorial Oscar E. Pacheco García Pilar Zambrano Sara García Patricia Salas Maritza González Edición y corrección de estilo Máncel Martínez Ramos Apoyo logístico Gabriel F. Perdomo R. Diagramación Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, INS Ministerio de la Protección Social Carrera 13 No. 32-76 Bogotá, D.C., Colombia Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 No. 51-20 Bogotá, D.C., Colombia