Muestra laboratorio clinico 2
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TOMA DE MUESTRAS EN EL LABORATORIO CLINICO El médico utiliza el laboratorio como medio de ayuda para el diagnostico y tratamiento de paciente. La petición del análisis pone en movimiento una gran cantidad de maniobras, para la obtención de un resultado. Estos son utilizados para establecer juicios clínicos. Por qué y para qué se solicita un análisis. 1. Confirmar una impresión clínica 2. Descartar un diagnostico. 3. Controlar un tratamiento. 4. Establecer un diagnostico. 5. Realizar exploración selectiva o detección de una enfermedad. La recogida, manipulación y procesamiento de la muestra antes de realizar el análisis son fundamentales. El médico genera el pedido De este surgen el tipo, conservación y manipulación de las muestras a tomar, las cuales pueden ser: 1) Subcutánea Sangre 2) Venosa 3) Arterial 1) Espontánea Orina MUESTRAS 2) De 24 horas 3) En horario determinado 4) De 2 horas 1) Seriado Heces 2) Escobillado anal 3) Sangre oculta Esperma MUESTRAS SANGUINEAS Es el fluido más utilizado. Las venipunciones se deben estandarizar en términos de la hora de recolección. Se debe definir muy bien el protocolo de preparación de muestras, el tiempo de aplicación del torniquete, la postura durante la toma de sangre, la temperatura, de transporte y el almacenamiento. Los datos obtenidos de sangre venosa no pueden compararse con los obtenidos de sangre de capilares. Los valores hematológicos también dependen de la edad, sexo hábito de fumar, hora de día, posición erecta o supina del paciente durante la toma, duración de la estasis venosas producida por el torniquete y la administración de líquidos y drogas. Los 3 métodos más importantes para obtenerlo son: 1) Punción venosa; 2) Punción capilar 3) Punción arterial. La sangre oxigenada por el pulmón, es bombeada por el corazón hacia todos los órganos y tejidos para cubrir las necesidades metabólicas. Esta sangre arterial tiene prácticamente una composición uniforme en todo el cuerpo. La venosa varía según la actividad metabólica del órgano o tejido por lo que el punto donde se extrae la muestra puede influir en la composición de la sangre venosa. Esta tiene menos Oxigeno que la arterial también se diferencia por el pH, por su concentración en Dióxido de Carbono y su hematocrito. La sangre obtenida por punción de la piel, que a veces se denomina sangre capilar incorrectamente, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares por lo tanto es en parte arterial, y en parte venosa. El aumento de presión en las arteriolas hace que la muestra sea más rica en sangre arterial, pero contiene también líquido intersticial e intracelular. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Ayuno del paciente: Si exceptuamos la glucosa, los triglicéridos y el fósforo inorgánico, los demás elementos sanguíneos no se alteran significativamente después de un desayuno “normal” por lo que el paciente no precisa guardar ayuno absoluto antes de la toma de sangre. Sin embargo la lipemia provocada por un aumento transitorio de los triglicéridos (como quilomicrones) después de una comida que contengan grasa, puede provocar interferencias con un gran numero de determinaciones químicas, debida a la turbidez. La hiperlipemia postprandial transitoria suele desaparecer de 4 a 6 horas después de la comida. “El paciente concurrirá con 8 hs de Ayuno para efectuarse cualquier tipo de extracción sanguínea , siendo la excepción la determinación de triglicéridos y perfil lipidico para las cuales el ayuno será de 12 hs “ Momento para la obtención de los especimenes sanguíneos Algunas sustancias exhiben variaciones diurnas de importancia. Ej: cortisol, hierro, glucosa, triglicéridos y estriol. Estas sustancias pueden variar de 30 a 50 % durante el día. A menos que se especifiquen lo contrario, es mejor obtener los especimenes sanguíneos de 7 a 9 hs de la mañana. Las alteraciones están asociadas a los ritmos circadianos o ritmos biológicos, que provocan cambios relacionados con el dia. Por ej. La secreción de Catecolaminas es mayor durante el día que durante la noche, excepto en los veladores. Los ritmos biológicos se encuentran adaptados al entorno por medio de los diferentes factores externos que le son propios los ciclos luz/oscuridad y sueño/actividad, la alimentación, la influencia social, las estaciones, la temperatura, la humedad y los campos magnéticos. Los sincronizadores influyen sobre el “reloj interno” hasta conseguir que este oscile en función de los factores ambientales. “La toma de los especimenes sanguíneos se realizara entre las 7,00 a 9,00 de la mañana, con lo cual se respetan los ciclos circadianos o ritmo biológicos de todos los especimenes “ Ejercicio antes de la toma La actividad muscular tiene efectos, tanto transitorios como de larga duración, sobre diversos parámetros químicos. Los efectos duraderos del ejercicio consisten en incrementos de las actividades de las enzimas musculares medidas en suero, ejemplo: creatinincinasa, aldolasa, aspartato-aminotransferasa y lactato-deshidrogenasa. El ejercicio físico prolongado modifica los niveles de cierto numero de las hormonas sexuales. El volumen del plasma, esta disminuido significativamente después del ejercicio, después de tres semanas de reposo en cama y después de exponerse al frío. “El paciente no habrá realizado ejercicios previo a la extracción de la muestra sanguínea” Posición del paciente Debe tranquilizarse al paciente, el estrés provocado por la flebotomia puede afectar los resultados del laboratorio como cambios en la concentración de catecolaminas y gases en sangre. Las modificaciones posiciónales afecta: Albúmina, proteínas, diversas enzimas, calcio, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, angiotensina, aldosterona y renina. Acostado: Existe un acomodo o distribución hemodinámica y de otros líquidos corporales Sentado: Empieza la salida de liquido intravascular al espacio intersticial y, por lo tanto, se produce hemoconcentración “La toma de la muestra se realizara si fuera posible con el paciente acostado, de no poder hacerlo la misma se hará con el paciente sentado y después de que halla descansado algunos minutos” Efecto postural en la medición de proteínas totales, albúmina y calcio Torniquete Este puede producir éxtasis venoso localizado, la muestra se hace hemoconcentrada, induciendo valores erróneamente altos para todos los especimenes proteicos y todas las especies ligadas a proteínas. El mismo no debe prolongarse por mas de 1 minuto. Se pide al paciente que cierre el puño, lo cual distiende las venas, el ejercicio excesivo del puño debe evitarse, dado que el mismo puede producir elevación en la concentración de potasio, como en la de la LDH. Las muestras para determinar Lactato deben ser tomadas sin torniquete. “El uso del torniquete no debe exceder de 1 minuto y su presión no debe ser excesiva, para determinar Lactato no debe usarse el mismo” Transporte de las muestras: Los tubos deben ser transportados en el menor tiempo posible al laboratorio. Los tubos deben mantenerse en posición vertical para promover la formación del coagulo y minimizar la agitación del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemólisis. El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminación exógena de la muestra, evaporación, posibilidad de derrame y la producción de aerosoles al momento de la centrifugación. Las muestras para la determinación de estado ácido-base deben transportarse en hielo a 4ºc. El manejo suave evita la hemólisis y no se verán afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fósforo, proteínas totales, albúmina, magnesio, calcio, fosfatasa ácida y disminución de la T4. Debe evitarse la exposición a la luz especialmente porque se afectarían las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina. “Las muestras deben ser enviadas lo mas rápido posible al laboratorio para evitar la degradación de muchos analitos, y las muestras de gases en sangre se deben transportar en hielo a 4ºC” Xenobióticos: Alcoholismo: La Ingestión de etanol incluye incrementos de la concentración plasmática de lactato, ácido úrico y metabolismo del etanol. Los alcohólicos crónicos presentan HDL-Colesterol, Gama-GT y Ácido úrico elevados, como así un volumen corpuscular medio superior al normal (absorción de fólico). Prueba de Laboratorio Glucosa Bicarbonato Modificación Lactato Gasometría Acidosis metabólica Urato Aumento Disminución Tabaquismo: Aumento de la concentración de la Carboxihemoglobina, catecolamina, cortisol sérico, como un aumento del hematocrito y la hemoglobina. Actividad Tabaquismo ( agudo) Prueba Hemoglobina Catecolamina Cortisol Eosinofilos Neutrofilos Monocitos Ácidos grasos no esterificados Tabaquismo ( crónico) Hemoglobina Modificación VCM Leucocitos Variabilidad iatrogénica: Están causadas por medicamentos o actos terapéuticos o diagnósticos. Las alteraciones causadas por fármacos en las pruebas de laboratorio pueden agruparse en dos categorías: a) Efectos debidos a las propiedades farmacológicas o tóxicas de las drogas. b) Efectos debidos a la interferencia con la prueba de laboratorio “Deberá realizarse un pequeño interrogatorio al paciente para saber si el mismo toma algún medicamento o esta en tratamiento , pues estos pueden interferir en algunas determinaciones” Alteraciones gestacionales: En el embarazo se producen cambios profundos en diversos procesos metabólicos y bioquímicos: orina, hipófisis, tiroides, corteza suprarrenal, lípidos séricos, proteínas séricas, función hepática y glucosuria. Disminución de la concentración de la hemoglobina y el hematocrito. “A las mujeres en edad fértil deberá preguntárseles si están pudieran estar embarazada, dado que, este estado altera muchas determinaciones y debe tenerse en cuenta” Manejo de las fracciones sanguíneas: Coagulación de las muestras: Los tubos deben mantenerse en posición vertical para promover la formación del coagulo, la sangre coagula normalmente en pocos minutos, mas rápido si se agrega un activador, la formación del coagulo debe ser completa para poder centrifugar si no se formara fibrina. El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminación exógena de la muestra, evaporación, posibilidad de derrame y la producción de aerosoles que incrementan el riesgo de infección en el personal al momento de la centrifugación, y reducir la agitación del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemólisis también el manejo suave evita la hemólisis y no se verán afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fósforo, proteínas totales, albúmina, magnesio, calcio, fosfatasa ácida y disminución de la T4. Debe evitarse también prolongada a la exposición a la luz especialmente porque se afectarían las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina. Suero: No es aconsejable desprender el coagulo del tubo con un aplicador, porque es una fuente potencial de hemólisis. Si el tiempo de coagulación no es el adecuado, la formación latente de fibrina puede causar un problema en las determinaciones que se efectúan en equipos automáticos, se puede acelerar la coagulación utilizando un activador como trombina, o partículas de vidrio o sílice. Plasma: Se utiliza un tubo que contiene un anticoagulante, el cual puede ser centrifugado inmediatamente. Los anticoagulantes usados son Citrato; EDTA; heparina sódica y heparina de litio. Los dos primeros previenen la coagulación por extracción del Calcio de la sangre mediante precipitación o unión en forma no ionizada. No pueden usarse para las determinaciones de Calcio, Magnesio y Fosfatasa alcalina. La heparina actúa formando un complejo con la antitrombina III que inhibe la coagulacion. Para las determinaciones de un coagulograma no puede usarse heparina, ni EDTA El Citrato se usa en proporción de 3.8 a 3.32 el mismo se utiliza para las determinaciones de eritrosedimentacion, coagulación, plaquetas. Se usa sangre con citrato en proporción de 1 + 4 para la eritrosedimentacion . Si el volumen de anticoagulante es mayor puede precipitar, y se usa en proporción 1 + 9 para el coagulograma. La heparina no puede usarse, inhibe etapas de la activación de los factores. EDTA se usa 1-2 mg/ml de sangre no afecta al tamaño celular o Hematocrito. No es satisfactorio usar heparina para recuento de leucocitos agrega células, y disminuye el numero de plaquetas, también debe usarse poca cantidad de heparina si se dosa ionograma ¿Qué ventajas tiene el plasma sobre el suero? 1) Economía de tiempo, se elimina la espera de la coagulación de la sangre. 2) Rendimiento mas alto, en sangre total, puede obtenerse de un 15 a 20 % mas de muestra 3) Puede ocurrir coagulación en suero, postcentrifugación 4) El resultado del plasma es mas representativo del estado biológico 5) Riesgo bajo de hemólisis y trombocitólisis, las plaquetas permanecen intactas, no hay seudohiperkalemia ¿Cuáles son las desventajas del plasma sobre el suero? 1) En electroforesis de proteínas se altera. El fribinógeno aparece como una banda en la región de las gammaglobulinas. 2) Interferencia método-dependiente, los anticoagulantes pueden llevar a la Interferencia del método. 3) Interferencia del catión, cuando se usan heparina de litio o amonio. Tubos con gel Estos producen una buena separación del paquete globular y son útiles para la conservación de las muestras, pero debe respetarse el tiempo previo de coagulación. Estos dispositivos no se deben utilizar para las muestras que se utilizaran para estudiar calcio ionizado, progesterona, HIV, hepatitis, LDH, metales o fármacos antidepresivos triciclitos. Interferencias analíticas Hemólisis: Denota la lisis anormal de los eritrocitos, la lisis provoca una descarga de la enzima adenilatocinasa. Aumenta la concentración sérica del potasio, magnesio, LDH, fosfatasa ácida y aldolasa. Larga permanencia de la sangre total en un recipiente. Contaminación de la sangre con detergentes, agua, choque térmico. Las muestras deben obtenerse por succión suave. La muestra debe trasvasarse lentamente por las paredes del tubo después de ser eliminada la aguja. Lipemia: Provocada por una concentración alta de triglicéridos en el suero provocara resultados aparentemente altos para todas las sustancias cuyas determinaciones se basan en la absorbancia a las mismas longitudes de onda en que las partículas de lípido también absorben luz. Ictericia: Puede interferir en las determinaciones de Albúmina, en los ensayos de colesterol que utilizan como reactivo el cloruro férrico, en las determinaciones de glucosa basadas en el método de la o-toluidina y en las proteínas totales por biuret, o las reacciones que usen filtro a 405 o a 520. Obtención de las muestras Punción capilar La sangre capilar contiene más glucosa, mas leucocitos, mas glóbulos rojos y hemoglobina. Pero las plaquetas son mas bajas. Los glóbulos rojos de la sangre de capilares son menos frágiles que los venosos. Sitios de punción subcutanea Sitio adecuado de punción en el talón La punción en las áreas sombreadas evita lesiones en tejidos óseos TECNICA: 1) Seleccionar el punto para la punción. En lactantes casi siempre se elige la superficie plantar interna o externa del talón. En niños de más edad puede utilizarse la superficie palmar de la última falange del 2º,3º o 4º dedo de la mano. Otro punto es la superficie plantar del 1º dedo del pie, la cara lateral de un dedo junto a la uña y el lóbulo de la oreja. La zona no debe presentar edema ni punciones anteriores. 2) Calentar la zona de la punción con una compresa húmeda a una temperatura no superior a 42ºC con esto se aumenta el flujo sanguíneo por las arteriolas y los capilares, consiguiendo una muestra con un mayor componente arterial que resulta útil en las determinaciones de pH y gases. 3) Limpiar la zona de punción con una solución acuosa de alcohol al 70%. Se deja secar la piel y no se toca la zona con ningún objeto que no haya sido previamente esterilizado. 4) La punción se lleva a cabo con una lanceta estéril, realizando un único movimiento con el instrumento casi en paralelo con respecto a la superficie de la piel. Cuando se realiza en el talón se sujetara éste con el 1° dedo sobre el arco y con el pulgar proximal al punto de punción, en la zona del tobillo. Debe utilizarse una lanceta de menos de 2,4 mm de longitud para no lesionar el calcáneo (hueso del talón). 5) Desechar la primera gota de sangre enjugándola con una gasa estéril. A continuación, regular el flujo de sangre mediante presión con el pulgar. No hay que realizar maniobras de ordeñe ya que se pueden bemolizar la muestra e introducir un exceso de líquido histico. 6) Recoger la muestra en un recipiente adecuado. Para volúmenes pequeños se pueden utilizar capilares desechables de vidrio de pequeño calibre y extremo abierto. El grosor puede ser uniforme o disminuir gradualmente en uno de los extremos. Vienen heparinizados o no y con agitados magnético o no.La aspiración de la muestra en forma oral no se recomienda en absoluto por razones de seguridad. Para sellarlos se emplean compuestos de arcilla y plástico. 7) Indicar en el informe que los resultados corresponden a sangre de punción subcutánea, teniendo en cuenta que existen im portantes diferencias en las concentraciones de glucemia, potasio, proteínas totales, calcio y hematocrito entre la sangre venosa y la de este tipo. Las complicaciones con esta forma de obtención de las muestras de sangre capilar son sumamente raras. Pueden producirse cicatrices dolorosas en la zona de punción de los talones. Por ello la punción debe hacerse en el borde del talón y no en el centro. También se han descrito osteomielitis del calcáneo. Ventajas: Son relativamente fáciles de obtener, es la forma preferida de sangre para los frotis sanguíneos. Es el método de elección en los pacientes pediátricos, especialmente en lactantes. Este tipo de punción también suele utilizarse en pacientes geriátricos. La excesiva cantidad extraída por venopunción repetidas puede provocar anemia especialmente en niños prematuros. L a venopunción de venas profundas también puede condicionar, ocasionalmente: 1) paro cardiaco; 2) hemorragia; 3) trombosis; 4) constricción venosa seguida de gangrena en las extremidades 5) lesión de órganos o tejidos puncionados accidentalmente; 6) infección La punción cutánea resulta útil en adultos aquejados de 1) obesidad; 2) quemaduras graves; 3) tendencia trombólica. Desventajas: Solo puede obtenerse una pequeña cantidad de sangre y por lo tanto no pueden hacerse repeticiones. La sangre tiende a bemolizarse o coagularse si la obtención lleva mucho tiempo, y no es recomendada en pacientes cuya resistencia a la infección esta marcadamente disminuida Sangre capilar “arterializada” Puede usarse para estimar el estado ácido-base de recién nacidos, personas obesas y en sincope. Esto se logra mediante vaso dilatación sistémica por calentamiento del lecho capilar con agua a 42 ºC durante 10 a 15 minutos. a) Calentar la zona de punción b) Efectuar la punción con lanceta estéril c) Recolectar la muestra en tubo capilar heparinizado d) Sellar el tubo con los tapones para capilares ( introducir el agitador metálico) e) Mezclar con ayuda de un imán f) En caso de no ser procesada la muestra inmediatamente, conservarla en heladera. Obtención de sangre de capilares “arterializada” Punción venosa La facilidad de la obtención de la muestra venosa hace que este sea el método principal de extracción. La mayoría de las sustancias analizadas se encuentran presentes en forma soluble o dispersas en forma homogénea. Se evitara la inyección de aire en la vena, comprobando que el embolo esta hasta el fondo del barril. También se evitara la extracción en la extremidad en que haya una venoclisis o transfusión de sangre, soluciones glucosadas o con electrolitos. Siempre libere el torniquete antes de extraer la aguja esto evitara que aparezca un hematoma. Cuando se obtienen múltiples muestras, quitar el torniquete al termino de un minuto de haber comenzado la extracción de sangre, para evitar la hemoconcentración. Sin embargo hay que considerar varias fuentes de error que se presentan durante la preparación del sujeto para la extracción. El responsable de efectuar la flebotomía debe tener los conocimientos básicos del procedimiento: Concentración sanguínea local es consecuencia de una aplicación prolongada de un torniquete. Una retracción excesiva del embolo puede contraer una vena pequeña y la sangre no entra en la jeringa, esto puede remediarse haciendo un ligero movimiento hacia atrás y adelante y reduciendo la fuerza de aspiración. También puede no llegar sangre a la jeringa si se punciona solo la capa exterior de la vena, esto se soluciona retrayendo un poco la aguja y haciéndola entrar de nuevo, esto puede provocar hematoma, si se nota indicios de este se debe retirar la aguja y aplicar una presión local de 10 minutos, no masajear. Transfición de la vena, esto también causa de que no salga sangre por haberla atravesado, en este caso se retira la aguja un poco, se aspira suavemente para ver si entonces sale. Sincope, su mejor tratamiento es poner al paciente en decúbito, si ya esta darle atención medica. Se realiza con agujas que pueden estar conectadas a jeringas o tubos de ensayo de vidrio con un vació determinado Las agujas y jeringas descartables eliminan el riesgo de transmisión de hepatitis, siempre que se realice la extracción con la técnica adecuada y se elimine las agujas en la forma correcta en descartadores apropiados. Para evitar la punción accidental del operador no debe tratar de volver a encapuchar la aguja nuevamente. Los tubos deben contener distintos tipos de anticoagulantes según la determinación que se debe practicar. A partir de sangre sin anticoagulante se obtiene suero, si tiene anticoagulante se obtiene plasma. Existen tubos separadores de suero que se emplean para obtener el suero a partir de sangre total. Un tubo de vidrio al vació sirve como sistema cerrado. Durante el centrifugado la sangre se hace pasar por un tubo de gel de sílice localizado en la base del tubo, que modifica temporalmente su viscosidad. El peso especifico del gel es intermedio entre el de los hematíes y el del suero, de forma que el gel va subiendo y se sitúa entre los hematíes alojados en el fondo y la capa superior de suero. Finalmente se endurece y forma una barrera inerte. En estos tubos la muestra puede ser transportada sin que se altere el estado de la mezcla También hay tubos pediátricos basados en el mismo procedimiento. Las ventajas de los tubos separadores de suero son: 1) su fácil manejo. 2) Un tiempo de procesamiento más corto por la activación del coágulo. 3) La obtención de una mayor cantidad de suero. 4) La posibilidad de proceder a la centrifugación en una sola fase. 5) La utilización del mismo tubo en el que se ha extraído la muestra. 6) Una fácil identificación Venas superficiales del brazo: 1Cefalica; 2 Basílica; 3 Media Basílica; 4 Mediana Cefálica; 5 Radial accesoria; 6 Cubital superficial; 7 radial superficial TÉCNICA 1) Se debe tranquilizar al paciente, eliminando su tensión. El estrés afecta la secreción de hormonas suprarrenales. La ansiedad conduce a hiperventilación ante de la extracción provoca cambios en el equilibrio ácido-base; aumento en la concentración de lactato y en la concentración de los ácidos grasos no eterificados. 2) Se ha de colocar adecuadamente al paciente para tener acceso fácil y cómodo a la fosa radial. 3) Hay que preparar todo el material necesario para la extracción. 4) Se aplica un torniquete. La incorrecta aplicación del torniquete y el ejercicio del puño pueden conducir a resultados erróneos. Para lactato deben tomarse sin torniquete por que la rigidez aumenta el valor. Las prolongaciones del tiempo del torniquete puede inducir cambios significativos en varios analitos especialmente enzimas y proteínas. No hay que dejar un torniquete más de 1 minuto. Se solicita que cierre el puño para que las venas resulten más palpables. 5) Se selecciona la vena. Se prefiere la cubital interna y la cefálica. También pueden utilizarse las venas de las muñecas, el tobillo y la mano. Si ya existe un catéter intravenoso en un brazo, se utilizara el otro para la extracción para evitar diluciones con el contenido del catéter. 6) Se limpia la zona de venopunción con un algodón con solución a de alcohol al 70%. Se comienza en el punto de la punción y se prosigue la limpieza hacia afuera, siguiendo un movimiento en espiral. Se deja secar la zona y no se toca con ningún objeto que no haya sido esterilizado previamente. 7) Se fija firmemente la vena tanto por encima, como por debajo del lugar de punción. 8) Se realiza la venopunción a) se penetra a través de la piel con la aguja formando un ángulo de aproximadamente 15° con el brazo y con el bisel hacia arriba se sigue la dirección de la vena. La aguja debe ser calibre adecuado 0.8 por que es el diámetro del glóbulo rojo y estos no se rompen produciendo hemólisis. 9) Cuando la sangre comience a fluir, se suelta el torniquete. 10) Una vez que se haya extraído toda la muestra, hay que indicar al paciente que relaje el puño y que no bombee con la mano. 11) Se coloca un algodón sobre el punto de punción, se extrae la aguja y se ejerce presión sobre la zona. 12) Se mezclan los tubos, si la extracción se hizo con jeringa se transfiere la sangre al tubo. Eliminando la aguja en el descartador correspondiente y dejar fluir la muestra por las paredes del tubo para evitar que los glóbulos rojos se rompan y no se produzca hemólisis. 13) Verificar el estado del paciente, si se ha mareado o si la hemorragia está controlada. Las jeringas plásticas descartables deben ser de un material que no libere gas. Obtención de sangre venosa Descartador de agujas Punción venosa en lactantes y niños pequeños Punción de la vena yugular externa: El lactante se envuelve en una manta para que los brazos quede a los lados del cuerpo quietos, se lo coloca sobre la mesa con la cabeza colgando sobre el borde, y un ayudante sostiene la cabeza del paciente, volviéndola a un lado, cuando un niño grita, la vena yugular queda expuesta. Se aplica presión sobre el sitio puncionado. Punción de la vena yugular externa Punción de la vena femoral: Esta punción debe ser realizada por un medico o bioquímico adiestrado, se colocan las piernas del niño en posición de abducción leve, mientras el cuerpo y los brazos son inmovilizados. Ventajas: Puede obtenerse grandes cantidades de muestra, las presiones son mas bajas y por lo tanto, la hemorragia no significa un problema mayor, la interrupción del flujo venoso compromete menos la viabilidad de los tejidos. Desventajas: La estasis prolongada hace a la muestra inapropiada, pues provoca hemoconcentración, Punción arterial La sangre arterial se utiliza para medir la pO2 y pCO2 y establecer el pH. Las determinaciones de gases en sangre son fundamentales en el estudio de los problemas de Oxigenación que se producen en las enfermedades como la neumonía, neumonitis y la embolia pulmonar. Los pacientes sometidos a oxigenoterapia prolongada o ventilación mecánica son motorizados para evitar los extremos de oxigenación que producen anoxia con acidosis respiratoria o toxicidad por O2. En los pacientes cardiovasculares en estado critico y en aquellos otros sometidos a intervenciones importantes, especialmente cardiacas y pulmonares, hay que controlar con atención los niveles de hipoxia. Las punciones arteriales son técnicamente más difíciles de realizar. El aumento de la presión en las arterias dificulta la interrupción de la hemorragia y condiciona con mayor frecuencia la aparición de hematomas. El espasmo arterial es una constricción refleja que limita el flujo de sangre. Los pacientes pueden acusar después de la punción de la arteria radial molestias como quemazón, vibración, hipersensibilidad, sensación punzante o calambre. Sitios de punción arterial Sitios de punción arterial: Las arterias braquial y radial son las preferidas, la femoral es fácil de punzar pero en esta hay que tener cuidado pues tiende a sangrar mas que las otras arterias, por que es mas grande, por esa razón hay que tener cuidado en personas mayores porque la perdida de sangre puede ser importante hasta advertirla. La arteria se identifica por el pulso, se debe limpiar adecuadamente la zona para una punción aséptica. Aunque la radial es más complicada de punzar presenta menos complicaciones, para la radial debe comprobarse la circulación colateral de la mano con la prueba de Allen. Prueba de Allen 1) Apoyar la muñeca del paciente sobre una toalla enrollada y que cierre la mano. 2) Se ejercerá presión en las arterias radial y cubital 3) Se le pide al paciente que abra la mano, se observa que la palma palidece 4) Se quita la presión sobre la arteria cubital y se pide que abra la mano y se observa que en la palma aparezca un color rosado, si no ocurre la recuperación del color utilizar la otra mano. Procedimiento de la prueba de Allen TÉCNICA: 1) Se selecciona el punto de punción. La arteria más utilizada es la radial. Otras arterias son la femoral y la braquial a la altura de la fosa antecubital. En lactantes se utilizan arterias del cuero cabelludo y en recién nacidos hasta las 48 hs. después del nacimiento, se emplea con frecuencia la cateterización de la arteria umbilical. 2) Se prepara la jeringa. Se humedece el embolo y la aguja o cánula con una solución anticoagulante estéril y se desecha el exceso de la misma. 3) Se registra la temperatura del paciente y la concentración de oxigeno del aire inspirado (FiO2) y el valor de hematocrito. 4) Se palpa la arteria se limpia la zona y se sitúa el dedo sobre la arteria. Con el bisel de la jeringa hacia arriba, para no lastimar la arteria, se punciona la piel de 5- 10 mm distal mente debajo del dedo. La sangre, al penetrar en la aguja normalmente desplaza hacia atrás el émbolo, sino se tira del émbolo para obtener la cantidad necesaria, se retira la jeringa y rápidamente se hace presión sobre la zona durante 5 minutos o más. 5) Se expulsan las burbujas de aire y se tapa la jeringa. 6) Se mezcla la sangre con el anticoagulante mediante la inversión suave de la jeringa. 7) Se coloca la muestra en un baño de agua helada para su transporte al laboratorio. Las jeringas que contienen heparina liofilizada (congelada y desecada) presentan notables ventajas a) Ahorro de tiempo ya que no es necesario prehumidificar el cilindro; b) No se plantean problemas de dilución La sangre debe extraerse sin excesiva succión ya que ésta tiende a causar espuma y hemólisis. Preferiblemente la jeringa deberá llenarse espontáneamente por presión de la sangre arterial. Fuentes de error Una pequeña burbuja de aire que llegue al 10 % del volumen, producirá una caída en la concentración de CO2 total de solo 0.2 mmol/l y un descenso en la pCO2 de alrededor de 1-2 mm Hg. Los preparados de heparina son en su mayoría ligeramente ácidos. Este efecto debe ser controlado, la dilución hasta un 10% con solución fisiológica causa una caída de la pCO2 y la concentración HCO3-, la cual es proporcional a la dilución mientras que el pH real sufre cambios mínimos. No debe producirse hemólisis para que la concentración de Potasio, no se incremente en forma apreciable. Hay que tener cuidado con la vena femoral especialmente en los ancianos por que da hemorragias. La sangre es un tejido vivo en el cual el oxigeno continua consumiéndose y el dióxido de carbono sigue produciéndose, aun cuando este en una jeringa, para evitarlo colocarla inmediatamente en hielo y la temperatura cae por debajo de los 4ºC y los cambios son insignificantes Manejo de la sangre para estudios de gases Ventajas Refleja precisamente la fisiología ácido-base y el estado de oxigenación. Desventajas Son más difíciles de realizar, puede provocarse hemorragias por la presión en las arterias y son mas dolorosas que las punciones venosas. Extracciones a partir de catéteres Los catéteres intravasculares constituyen una sencilla forma de acceso a la circulación del paciente y eliminan la necesidad de realizar repetidas punciones para estudios. La principal responsabilidad es que las muestras extraídas no estén contaminadas con ningún producto. También hay que eliminar la solución generalmente heparina utilizada para mantener permeable la vía. Por eso se extrae una cantidad suficiente de sangre, para poder así limpiarla. Importante usar jeringas de polipropileno son mejores que los de poliéster para evitar la perdida de gases. El uso de Vacutainer tiene ciertos riesgos, deben intercambiarse los tubos para las distintas extracciones. Código de colores de los tapones de los tubos de acuerdo a la norma ISO 6710
