Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs

Dres. Roberto Guillermo Santiago*
John Bejar**
Marcela M. Zitta***
Mercedes González Vélez****
• Médico Anestesiólogo Universitario de
planta del Servicio de Anestesiología del
Hospital Universitario de Maternidad y
Neonatología (HUMN) de la Universidad
Nacional de Córdoba (UNC) y del Hospital
Artículo de investigación clínica
Estudio comparativo de anestesia
espinal con bupivacaína vs.
ropivacaína en cesáreas
Misericordia de la Provincia de Córdoba.
Médico Terapista del Servicio de Terapia
Intensiva de la Clínica Universitaria Reina
Fabiola
** Médico Anestesiólogo de planta del
Servicio de Anestesiología del Hospital
Misericordia de la Provincia de Córdoba.
Médico especialista en Medicina Interna.
*** Médica Jefa de Residentes en
Tocoginecología del HUMN de la UNC.
**** Médica Anestesióloga, Jefa del
Servicio de Anestesiología del HUMN de la
UNC. Médica Anestesióloga de planta del
Hospital Municipal de Urgencias, Córdoba.
Palabras Clave
Ropivacaína
Bupivacaína
Intratecal
Cesárea
Analgesia
Resumen
Introducción: La ropivacaína, un nuevo anestésico local, presenta menos toxicidad sistémica y bloqueo motor que la bupivacaína en dosis equipolente, con similar calidad analgésica y sin
aumentar la toxicidad con el embarazo. Esto la convierte en un
fármaco apropiado para la anestesia intratecal en cesárea. Objetivo: demostrar que el bloqueo de la ropivacaína tiene ventajas
similares al de la bupivacaína evaluando su calidad y los efectos
analgésicos, neonatológicos y colaterales, desde la óptica de
la anestesiología, obstetricia y perinatología en cesárea electiva. Lugar: Hospital universitario de maternidad y neonatología
(UNC). Diseño: prospectivo, abierto, doble ciego y randomizado.
Población: Completaron el estudio 140 pacientes entre 15 y 45
años, ASA I - II, elegidos para cesárea y bajo anestesia raquídea,
los que fueron divididos en dos grupos de setenta pacientes
cada uno. Método: Ambos grupos recibieron 3 ml del anestésico local correspondiente; Grupo A: bupivacaína 0,5% hiperbárica, y Grupo B: ropivacaína 0,75% isobárica, utilizándose aguja
raquídea Nº 27 punta lápiz, según técnica. Monitoreo: signos
vitales maternos, monitoreo automático no invasivo de presión
arterial, pulsioximetría, cardioscopía y latidos cardíacos fetales.
Resultados: No hubo diferencias significativas en las variables
demográficas, quirúrgicas ni neonatológicas. Tampoco en la extensión y la altura del bloqueo sensorial, ni en el tiempo de latencia, ni en el grado del bloqueo motor. La calidad de la anestesia y
la relajación muscular fueron similares. Se pudo determinar que
el comienzo del bloqueo motor fue más rápido con bupivacaína,
aunque fueron mayores la duración del bloqueo sensorial y motor y el tiempo analgésico con ropivacaína. Los efectos adversos
fueron similares, salvo una mayor incidencia de hipotensión y
bradicardia transoperatoria en el grupo de la bupivacaína. No se
observaron signos de toxicidad local ni sistémica.
Conclusión: 22.5 mg de ropivacaína isobárica al 0.75% permiten
realizar una operación cesárea de calidad de bloqueo comparable
a la de la cirugía en la que se administran 15 mg de bupivacaína
hiperbárica 0,5%. Además, no se presentaron efectos adversos
de importancia, la duración y altura del bloqueo fue aceptable, la
analgesia intra y post operatoria fue buena, excelente calidad de
la relajación muscular y los resultados fueron favorables para el
feto/neonato sin aumento de toxicidad en el embarazo.
RAA 255
Artículo de investigación clínica
Inglés
Key Words
Ropivacaine
Bupivacaine
Intrathecal
Cesarean
Analgesia
Portugués
Comparative study in intrathecal anesthesia between bupivacaine
and ropivacaine in caesarean section
Summary
Introduction: The ropivacaine, a new amide-type local anesthetic,
exhibits less systemic toxicity and causes less motor blockage
than bupivacaine when used in equivalent analgesic doses, reaching similar analgesic and anesthetic quality without increasing the
toxicity during the pregnancy. These characteristics indeed make
it an appropriate drug for intrathecal anesthesia in caesarean section. Objectives: evaluate ropivacaine’s blockage quality as well
as its analgesic, neonatological and adverse effects, and demonstrate that ropivacaine possesses similar comparative advantages
in relation to bupivacaine, from the point of view of anesthesiology, obstetrics and neonatology, for elective caesarean section.
Place: Hospital universitario de maternidad y neonatología (UNC)
Design: prospective, open, double –blind, and randomized study.
Population: One hundred and forty patients between 15 and 45
years old, ASA I-II for elective caesarean, in two groups: seventy
patients in each one. Method: Both groups received 3 ml of either
bupivacaine 5 mg/ml hyperbaric (Group A) or ropivacaine 7,5 mg/
ml isobaric (Group B) using intrathecal pencil-point needle Nº 27.
Monitoring: vital parameters, automatic non-invasive blood pressure, transcutaneous O2 saturation, heart monitor and fetal heart
rate. Results: There were no demographic, surgical or neonatological significant differences. Nor there were any significant differences in the extension and height of the sensorial blockage, the
onset time, or the motor blockage. Both the quality of anesthesia
and the muscle relaxation were similar. The start of motor blockage was faster with bupivacaine but the durations of sensorial
and motor blockage and analgesic time were superior with ropivacaine. The adverse effects were similar with the exception of a
higher incidence of hypotension and bradicardy with bupivacaine.
Signs of local and systemic toxicity were not found.
Conclusions: Isobaric ropivacaine 0,75% with a dose of 22,5 mg
allows the performance of a caesarean section that is comparable
to the use of hyperbaric bupivacaine 0,5% with a dose of 15 mg in
terms of the blockage quality. Besides, ropivacaine did not have
any important adverse effects. It showed no toxicity increase during pregnancy and yielded good anesthetic and neonatological
results together with excelent muscular relaxation and analgesia.
Estudo comparativo de anestesia espinhal com bupivacaína vs
ropivacaína em cirurgia cesariana
Resumo
Introdução: A toxicidade sistêmica e o bloqueio motor da ropivacaína, um novo anestésico local, é menor que os que corre-
256 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
Estudio comparativo de anestesia espinal
con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
Palavras - chave
Ropivacaína
Bupivacaína
Intratecal
Cesariana
Analgesia
spondem à bupivacaína em doses eqüipolentes, com qualidade
analgésica similar e sem aumentar a toxicidade durante a gravidez. Isto a torna um fármaco apropriado para a anestesia intratecal em cirurgia cesariana. Objetivo: demonstrar que o bloqueio
da ropivacaína apresenta vantagens similares ao logrado com
bupivacaína avaliando sua qualidade e os efeitos analgésicos,
neonatológicos e colaterais, desde a óptica da anestesiologia, da
obstetrícia e da perinatologia, em cesariana eletiva. Lugar: Hospital universitario de maternidad y neonatología (UNC) Desenho:
prospectivo, aberto, duplo-cego e aleatório. População: Completaram o estudo 140 pacientes de 15 a 45 anos de idade, ASA I – II,
escolhidos para cesariana sob anestesia raquiana, que foram
divididos em dois grupos de setenta integrantes cada um. Método: Ambos grupos receberam 3 ml do anestésico local correspondente; Grupo A: bupivacaína 0,5% hiperbárica, e Grupo
B: ropivacaína 0,75% isobárica, utilizando-se agulha raquidiana
Nº 27 ponta de lápis, conforme técnica. Monitoração: sinais vitais maternos, monitoração automática não invasiva da pressão
arterial, pulsioximetria, cardioscopia e batimentos cardíacos
fetais. Resultados: Não houve diferenças significativas nas variáveis demográficas, cirúrgicas e neonatológicas, e tampouco na
extensão e altura do bloqueio sensorial, nem no tempo de latência, nem no grau do bloqueio motor. A qualidade da anestesia e
a relaxação muscular foram similares. Comprovou-se que o início do bloqueio motor foi mais rápido com bupivacaína, mas foi
maior a duração do bloqueio sensorial e motor e maior o tempo
analgésico com ropivacaína. Os efeitos adversos foram similares, salvo uma maior incidência de hipotensão e bradicardia
transoperatória no grupo da bupivacaína. Não se observaram
sinais de toxicidade local nem sistêmica.
Conclusão: 22.5 mg de ropivacaína isobárica a 0.75% permitem
realizar uma operação cesariana de qualidade de bloqueio comparável à da cirurgia na que se administram 15 mg de bupivacaína
hiperbárica 0,5%. Além disso, não se apresentaram efeitos adversos de importância, a duração e altura do bloqueio foi aceitável,
a analgesia intra e pós operatória foi boa, excelente a qualidade
da relaxação muscular e os resultados foram favoráveis para o
feto/neonato, sem aumento de toxicidade durante a gravidez.
Introducción
Nos ocuparemos de la única área de la anestesiología donde dos vidas se hallan al mismo
tiempo bajo los efectos de la anestesia: la de
la madre y la de su hijo por nacer. Por tal motivo, las consecuencias y los riesgos del proce-
dimiento anestésico son dobles si el manejo
de éste no es el adecuado.
La analgesia y anestesia obstétricas tienen
el objetivo de proporcionar alivio y confort a
la embarazada, al tiempo que da la máxima
seguridad posible a la madre y al feto sin afec-
RAA 257
Artículo de investigación clínica
tar el progreso del parto, ni su evolución y resultado.
Existen varias técnicas anestésicas, seguras
y efectivas para facilitar el trabajo de parto, el
parto vaginal y la cesárea, y para el tratamiento
de las complicaciones y anomalías obstétricas.
Cada una de ellas presenta ventajas y riesgos
para la madre y para el feto. Cualquiera que
sea el anestésico escogido, la administración
precisa y el cumplimiento de las precauciones
pueden lograr que cualquier método sea relativamente seguro para la madre, el feto o el
recién nacido. La no realización de la analgesia
o anestesia por motivos de seguridad presenta
sus propios riesgos.
Actualmente, en la gran mayoría de los
procedimientos que se realizan en el embarazo y el parto se emplea anestesia regional; la
seguridad materna es la principal razón que
explica esta preferencia. Ningún anestésico
es ideal para todas las parturientas. La elección de la anestesia depende de los deseos de
la paciente, de las necesidades obstétricas y
del criterio del anestesiólogo1.
La ropivacaína es el único anestésico local
(AL) introducido en los últimos 25 años; es una
aminoamida de larga duración con estructura
y farmacodinamia similares a las de la bupivacaína; se presenta en solución de la forma pura
S (-) enantiómera (isómero), ropivacaína hidrocloridrato, perteneciente al grupo de pipecoloxilidido, emparentado químicamente con la
bupivacaína y la mepivacaína1-6. Se caracteriza
por una acción dosis-dependiente que le otorga mayor versatilidad en su uso clínico y una
mayor independencia entre el bloqueo sensorial y el motor1-7.
En diferentes reportes de los últimos años
se describió el uso de ropivacaína para anestesia espinal; fue aprobado por la ANMAT
(Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología Médica) para su uso
intratecal, y también en otros países (Finlandia, Suecia, Suiza, Australia, Nueva Zelanda,
México, Unión Europea, etc.)8-14.
Las dosis usadas en los estudios clínicos
oscilaron entre 8 y 22,5 mg, habiéndose reportado que la ropivacaína es 1,4 a 2 veces
menos potente que la bupivacaína9,10,13,15-18.
258 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
En un estudio previo demostramos que la
ropivacaína al 0,75%, asociada a fentanilo, fue
bien tolerada en anestesia epidural para cesárea electiva con una eficacia superior a la de la
bupivacaína, menor latencia, mejor relajación
muscular y costo similar19.
Luego, en 2004, se concluyó que la ropivacaína, a igual nivel de bloqueo sensorial, produce una analgesia superior, menor bloqueo
motor y mayor relajación muscular20.
El hecho de ser la ropivacaína peridural
menos potente que la bupivacaína, tiene implicancias en anestesia espinal, posibilitando
un tiempo más corto de recuperación y un
bloqueo motor de menor intensidad a nivel
espinal. Estudios previos muestran que la bupivacaína espinal tiene una menor incidencia
de quejas posoperatorias21.
No obstante, la dosis óptima no está bien
establecida en forma definitiva, y eso incluye
a la anestesia obstétrica, donde los requerimientos anestésicos son menores22. Es importante además recordar las ventajas de la
anestesia espinal sobre la epidural: 1) mayor
éxito al poder confirmar la localización del espacio subaracnoideo ante la salida del líquido
cefalorraquídeo (LCR); 2) uso de pequeñas dosis que minimizan los riesgos de toxicidad y
bloqueo total; 3) calidad anestésica superior
en analgesia y relajación; 4) menor latencia; 5)
reducción de la posibilidad de colapso circulatorio, convulsiones y pasaje de anestésico
local hacia el feto. Sin embargo, esta vía también tiene desventajas: mayor hipotensión y
bradicardia por el bloqueo simpático agudo
y menor duración, lo cual no es favorable en
cirugías prolongadas1,2,4,5.
El presente estudio pretende determinar si
en pacientes obstétricas la ropivacaína isobárica 0,75% ofrece ventajas clínico-obstétricas y
perineonatológicas en comparación con la bupivacaína hiperbárica 0,5%. Para ello se diseñó
un estudio prospectivo, abierto, doble ciego y
randomizado para valorar dosis–respuesta de
ropivacaína y bupivacaína espinal en cesárea
electiva, los efectos sobre la madre y el recién
nacido (RN), la calidad como anestésico, las
respuestas sistémicas e indeseables y la seguridad.
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
a. Población
Se estudiaron 140 pacientes randomizados a
doble ciego ASA 1 y 2 divididos en dos grupos
de 70 casos cada uno (Grupo A bupivacaína
hiperbárica 0,5% y Grupo B ropivacaína isobárica 0,75%) en cirugías cesáreas electivas y de
urgencia (no de emergencia) con gestaciones
de término (37 a 42 semanas).
Objetivo general
Demostrar que el bloqueo subaracnoideo con
ropivacaína tiene ventajas comparativas respecto al mismo procedimiento empleando
bupivacaína desde la óptica de la anestesiología, obstetricia y perinatología.
Objetivos específicos
1. Valorar clínicamente: los efectos hemodinámicos, respiratorios, tóxicos sistémicos
cardiovasculares, neurológicos, y la calidad del bloqueo sensitivo y motor en el pre
y post operatorio inmediato.
2. Valorar clínicamente los efectos sobre el
feto y el recién nacido a través de los latidos cardíacos fetales (LCF) y del APGAR,
respectivamente.
3. Cuantificar la incidencia de reacciones adversas potenciales.
4. Evaluar la calidad y eficacia de la anestesia
(analgesia y relajación muscular).
Material y método
Se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki, Finlandia, de la Asociación
Médica Mundial (1964), revisada y enmendada por la 52ª Asamblea General de Edimburgo, Escocia, octubre 2000.
El protocolo del presente trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación del Hospital
Universitario.
El trabajo consistió en comparar el bloqueo espinal con ropivacaína isobárica 0,75%
vs. bupivacaína hiperbárica 0,5% dentro del
contexto de anestesiología, obstetricia y perinatología, a fin de determinar los posibles
beneficios para el binomio madre-feto y la
morbimortalidad materno-fetal.
Criterios de Exclusión: Se excluyeron de
este trabajo a los siguientes pacientes:
1. Aquellos contraindicados para hacerles el
bloqueo tanto absoluto como relativo.
2. Menores de 15 años y mayores de 45 años;
3. Pacientes con intolerancia a los fármacos y
anestésicos locales (AL);
4. Pacientes que recibieran opiáceos y/o otros
depresores del SNC por vía sistémica;
5. Pacientes con cualquier otra patología que
impida la correcta valoración de sus efectos clínicos y de las reacciones adversas;
6. Gestantes pretérmino (menos de 37 semanas) o postérmino (más de 42 semanas)
y con antecedentes de patologías fetales
diagnosticadas, por ejemplo, retardo de
crecimiento intrauterino (RCIU).
Criterios de inclusión: Todas las pacientes
sometidas a cirugía de cesárea electiva y de
urgencia (no de emergencia) que no estén englobadas dentro de los criterios de exclusión.
b. Metodología
Estudio de investigación clínica estadístico-prospectivo, abierto a doble ciego; incorporación
de pacientes al azar, realizada por una tercera
persona que sorteó el método de anestesia.
Se obtuvo el consentimiento informado del
paciente con firma de testigo previa explicación de la técnica a implementar.
En todos los casos, las dosis utilizadas fueron:
Bupivacaína 0,5% hiperbárica sin epinefrina: 3 ml.
Ropivacaína 0,75% isobárica sin epinefrina: 3 ml.
A todas las pacientes incluidas en este
estudio se les realizó una evaluación clínicoanestésica completa previa al acto operatorio
y prequirúrgico, según las normas del HUMN.
RAA 259
Artículo de investigación clínica
Ingresaron a quirófano sin medicación previa.
Se valoraron los signos vitales (SV) maternos:
frecuencia cardíaca (FC); tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM) mediante monitoreo automático no invasivo; frecuencia respiratoria (FR); saturación de O2 por
pulsioximetría (saturación parcial de O2) y monitoreo cardíaco intraoperatorio por cardioscopía; y los signos fetales a través de los latidos
cardíacos fetales (LCF) pre y posbloqueo peridural. Se abordó una vena del antebrazo con
cánula 18 G para infusión de soluciones parenterales y vía accesible. Se prehidrató con 500
ml de solución fisiológica 0,85%.
A continuación se realizó el bloqueo espinal en posición de decúbito lateral izquierdo
con miembros inferiores y cabeza flexionados
y con los fármacos establecidos previamente.
La vía de acceso se abordó en el espacio L2-L3
o L3-L4 previa asepsia y antisepsia de la zona
y habón subcutáneo (SC) con lidocaína 2% sin
epinefrina. Se procedió a realizar punción con
aguja espinal nº 27 punta lápiz, previa colocación de introductor nº 20, orientando el orificio en dirección cefálica. Se empleó la técnica
de la gota de LCR (método visual).
Se inyectó, previa aspiración de LCR, el
anestésico local correspondiente en 30 s, valorándose a la paciente clínicamente a través
de SV y el contacto verbal. Después se aspiró
nuevamente LCR para confirmar la ubicación
de la aguja en el espacio subaracnoideo, se
reintrodujo el mandril (profilaxis de cefalea
post-punción dural) y entonces se retiró la
aguja. Luego del bloqueo se colocó a la paciente en decúbito dorsal con cuña en cadera
derecha para desplazamiento uterino lateral
(DUL) de 15º aproximadamente, para evitar
el síndrome de hipotensión supina (síndrome
aorto-cava).
Se controló la calidad y el nivel alcanzado
del bloqueo (sensitivo y motor) y de los SV
cada 5 minutos, los primeros 30 minutos, y luego cada 10 minutos hasta finalizar la cirugía.
260 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
Posteriormente, se evaluaron cada 15’ ambos
tipos de bloqueos (sensitivo y motor) hasta llegar a L5 y Bromage 0, respectivamente, y en
forma horaria los SV.
Se administró O2 a bajo flujo (4 litros/minuto) con cánula nasal y ocitocina (EV) 10 UI en
3 minutos diluida lentamente post alumbramiento; y a continuación, 20 UI en 500 ml de
solución fisiológica en 20 minutos en goteo
EV continuo. Al finalizar ésta infusión, se realizó una carga de diclofenac 75 mg en goteo
EV continuo a pasar en 2 minutos.
Una eventual hipotensión se corrigió con
carga hídrica de solución fisiológica y/o efedrina 5 a 10 mg EV por dosis titulable; ante la
ocurrencia de bradicardia se administró atropina 0,5 a 1 mg EV.
Desde la salida del quirófano, y con la paciente en la sala de recuperación, se evaluaron la
bradicardia, los estados neurológico, respiratorio y escala de Aldrete de la paciente, con venoclisis, sonda vesical por 12 horas por indicación
quirúrgica y colocación de faja abdominal.
Las pacientes se recuperaron en sala de
recuperación con control de sus SV en forma
horaria. Se realizó analgesia posoperatoria correspondiente.
c. Evaluación
Se evaluaron tiempos quirúrgicos y anestésicos, actividad ventilatoria, hemodinamia y estado neurológico en el intra y posoperatorio
inmediato, hasta transcurridas las primeras
6 horas posteriores al momento de la realización del bloqueo en la madre.
Se evaluó la hemodinamia de la paciente
mediante FC, TAS, TAD, TAM, saturación parcial de O2, diuresis y nivel de conciencia utilizándose cardioscopio, tensiómetro automático no invasivo, pulsioximetría y sonda vesical.
Se consideró bradicardia al descenso de FC
por debajo de 60 por minuto; hipotensión al
descenso de TAS a valores inferiores a 100
mmHg o al 30% de las cifras basales, y oliguria a valores por debajo de 0,5 ml/kg/h.
Se valoró el sistema respiratorio a través
de la FR, la saturación parcial de O2 y la presencia o no de disnea (parámetro subjetivo).
Se consideró depresión respiratoria a la dis-
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
minución de FR por debajo de 8 por minuto y
saturación parcial de O2 inferior a 94%.
Se evaluó el estado neurológico usándose
la escala de Glasgow; el nivel de conciencia
(lúcido – obnubilado – confuso – soporoso
– coma) y la presencia de excitación psicomotriz (temblor, convulsiones).
Se evaluaron la calidad y el nivel alcanzado
del bloqueo sensitivo y motor y los SV, como
se comentó previamente en metodología.
Se instruyó al personal auxiliar de la sala en
la valoración de la frecuencia y profundidad
respiratoria, y se lo autorizó para actuar en
el momento y hasta que se avisara al médico anestesiólogo. Esto se realizaría cuando la
frecuencia respiratoria fuese inferior a 8 respiraciones por minuto.
El bloqueo motor se valoró a través de la
escala de Bromage modificada hasta el retorno de la función motora normal, según
esta escala de 4 grados modificada: 0 = sin
bloqueo motor (bloqueo 0%); 1 = imposibilidad de levantar las piernas extendidas pero
capacidad para mover las rodillas y los pies
(bloqueo 33%); 2 = incapacidad de flexionar
las rodillas pero capacidad de mover sólo los
pies (bloqueo 66%); y 3 = parálisis completa
de miembros inferiores (bloqueo 100%). Se
registró el mayor grado de bloqueo motor alcanzado por cada paciente durante el estudio.
El nivel de boqueo sensitivo se valoró a través
de la aguja de punta roma del martillo neurológico (pinprick test) a cada lado en la línea
hemiclavicular.
Se determinó el tiempo de latencia, quirúrgico, analgésico y desde el comienzo de la cirugía hasta el nacimiento. Tiempo de latencia es
el período desde la inyección hasta el comienzo
de la cirugía, que es cuando el bloqueo llega
hasta T 7, y tiempo de analgesia es el período
hasta que se requiere el primer analgésico.
El estado del feto se valoró a través de los
LCF pre y posbloqueo mediante el estetoscopio de Pinard, clínicamente al recién nacido
(RN) y con Apgar al primer y quinto minuto
por servicio de neonatología. Se registró en el
RN: hora de nacimiento, sexo, calidad del llanto, edad, peso y si era a término y adecuado o
no a la edad gestacional.
La calidad de la anestesia se evaluó mediante la analgesia intraoperatoria y la relajación muscular. La analgesia es referida por
los pacientes cada 10’ durante la cirugía: 0 =
ninguna sensación en el sitio de incisión quirúrgica; 1 = sensación molesta pero sin dolor;
2 = sensación dolorosa con requerimientos
analgésicos suplementarios (bolos de fentanilo, 100 mcg EV); y 3 = sensación dolorosa moderada a severa que necesita más de 100 mcg
de fentanilo o anestesia general. La relajación
muscular es valorada por el cirujano en: 0 = insatisfactoria (tensión muscular inaceptable);
1 = satisfactoria (tensión muscular aceptable
pero molesta); y 2 = excelente (tensión muscular no molesta).
Se consideró como altura de bloqueo insuficiente cuando no se alcanzaba T 7, y anestesia no exitosa cuando era necesario cambiar a
anestesia general.
Se definió como efecto adverso a todo
evento desfavorable no intencional (por
ejemplo signos y síntomas) asociado con la
administración de los fármacos en estudio
(incluidos los 14 días siguientes), con otros
fármacos o con la técnica. Se registró la presencia e incidencia de reacciones adversas
a los fármacos y a la técnica (incluyendo cefaleas de punción dural, dolor de espalda y
síntomas neurológicos transitorios o efectos
neurotóxicos) durante el intraoperatorio y el
posoperatorio hasta los 14 días, en la madre,
el feto y el RN.
d. Análisis estadístico
Este análisis será realizado usando SPSS software (versión 11.5). Los datos fueron comparados estadísticamente usando el T-Test de
Student para muestras independientes o para
muestras relacionadas dentro de un mismo
grupo. Se controló la homogeneidad de las
varianzas luego de confirmar la distribución
normal de los resultados en variables numéricas y continuas. Las diferencias fueron
consideradas estadísticamente significativas
en p < 0,05. Los resultados se expresaron en
términos de desviación estándar (DS), o error
estándar de la media (ES) o en porcentajes,
cuando correspondía.
RAA 261
Artículo de investigación clínica
Resultados
Hemos estudiado 140 pacientes, 70 de cada
grupo, sin excluir a ningún paciente. Se analizaron 70 fetos/neonatos del grupo de bupivacaína y 70 de ropivacaína.
No hubo diferencias significativas con respecto a los tiempos anestesia-comienzo de cirugía, llamado latencia, quirúrgico y desde el
comienzo de la cirugía hasta el parto, pero sí
en el período de analgesia (Tabla V y Gráfico 1).
La distribución de cesáreas programadas y
de urgencia se observa en la Tabla I .
Tampoco se registraron diferencias significativas en los parámetros basales en relación
con: TAS, TAD, TAM, DP, FC, FR y saturación
parcial de O2 (Tabla VI).
Los datos referentes a distribución por
riesgo, según la American Society of Anesthesiology (ASA), figuran en Tabla II .
No se observó diferencia en los valores estadísticos analizados por la patología previa
en las pacientes, ya que la frecuencia fue muy
baja respecto a la casuística (Tabla III).
Por lo tanto, ambos grupos se pueden
considerar como provenientes de una misma
población, en relación con las características
descritas.
La media y la desviación estándar de los
datos antropométricos de cada grupo se observan en la Tabla IV, no hallándose diferencias significativas entre ambos.
TABLA I
Distribución de cesáreas
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Totales (n=140)
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Programadas
33
23,57
55
39,28
88
62,85
Urgencias
37
26,43
15
10,72
52
37,15
TABLA II
Distribución según ASA
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Totales (n=140)
Nº
%
Nº
%
Nº
%
I
58
41,43
57
40,72
115
82,15
II
12
8,57
13
9,28
25
17,85
262 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
TABLA III
Distribución de cesáreas
Bupivacaína (n=70)
%
Ropivacaína (n=70)
%
Alergia antibióticos
2
1,4
1
0,7
Diabetes
1
0,7
0
0,0
Tabaco
0
0,0
0
0,0
HIV
0
0,0
0
0,0
Preeclampsia leve
2
1,4
1
0,7
Preeclampsia grave
2
1,4
0
0,0
Hipotiroidismo
4
2,8
3
2,1
Hidrocefalia
0
0,0
0
0,0
Gemelar
0
0,0
0
0,0
HIE
1
0,7
1
0,7
Nefrectomía
0
0,0
0
0,0
Neurofibromatosis
0
0,0
0
0,0
Asma
1
0,7
0
0,0
Arritmia ( EV )
1
0,7
0
0,0
Obesidad
0
0,0
1
0,7
UM
0
0,0
1
0,7
Sat. p. O2 < 94%
1
0,7
0
0,0
HIV: virus de inmunodeficiencia humana, HIE: hipertensión inducida por el embarazo,
EV: extrasístoles ventriculares, UM: útero bidelfo – monorena congénita.
TABLA IV
Datos antropométricos
Datos
Bupivacaína (n=70)
Media
ES
Ropivacaína (n=70)
Media
ES
Intervalo de confianza
(IC) de las diferencias
IC (95%)
inferior
Superior
Peso previo (kg)
61,07
1,94
63,76
1,68
-7,77
2,39
Peso a término (kg)
74,19
2,11
77,80
1,82
-9,11
1,89
Edad (años)
27,1
0,7
27,6
0,7
-2,42
1,45
0,01
-0,03
0,01
Altura (m)
1,61
0,01
1,62
RAA 263
Artículo de investigación clínica
TABLA V
Tiempos (en minutos)
Tiempos
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Bupivacaína vs
Ropivacaína
Media
ES
Media
ES
P<
De latencia
5,26
0,25
6,17
0,59
Quirúrgico
57,8
2,05
60,0
Analgesia
147,3
4,26
10,7
0,76
Comienzo de
cirugía-parto
Intervalo de confianza
(IC) de las diferencias
IC (95%)
inferior
Superior
0,160 (NS)
-2,20
0,36
1,71
0,406 (NS)
-7,51
3,06
177,8
4,20
0,000 (***)
-42,4
-18,7
10,7
0,60
0,953 (NS)
-1,86
1,97
*** P < 0,001
Gráfico 1
TIEMPOS PERIOPERATORIOS (EN MINUTOS)
200
***
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Latencia
Quirúrgico
Analgesia
Bupivacaína
Comienzo Cirug-parto
Ropivacaína
(n: 70) *** p < 0,001
TABLA VI
Parámetros hemodinámicos y respiratorios basales. Comparación intergrupal
Datos
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Bupivacaína vs Ropivacaína
Media
ES
Media
ES
P<
TAS (mmHg)
135,7
2,27
133,5
1,95
0,456 (NS)
TAD (mmHg)
78,4
2,4
79,8
2,05
0,538 (NS)
TAM (mmHg)
97,5
1,73
97,7
1,45
0,948 (NS)
11618
302
11524
367
0,844 (NS)
FC (lpm)
85,6
1,75
86,3
2,30
0,825 (NS)
FR (rpm)
21,5
0,48
21,0
0,50
0,459 (NS)
SpO2 (%)
97,44
0,19
97,3
0,16
0,569 (NS)
DP
lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto; SpO2 (%): saturación parcial de oxígeno
264 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
Efectos colaterales:
Tensión arterial: La hipotensión ocurrió más frecuentemente en el grupo bupivacaína que en el
grupo ropivacaína en la etapa posbloqueo, siendo la diferencia significativa. Se constataron, en el
primero, 29 casos (41%) de hipotensión, respondiendo todos a carga hídrica y efedrina EV titulable hasta dosis máxima de 35 mg, con dos casos
de hipotensión tardía (40 min y 50 min); contra 22
(31%) casos en el segundo, que respondieron a
las mismas medidas anteriores con dosis máxima de 30 mg, con dos casos de hipotensión tardía pero más precoces (30 min) (Tabla X).
En ambos grupos se produce un descenso
significativo de TAS, TAD y TAM en la comparación intragrupal pre y posbloqueo, como así
también en el DP de ropivacaína, pero no con
bupivacaína (Tabla VII y VIII).
Frecuencia cardíaca: En el grupo bupivacaína se registraron nueve casos (13%) de bradicardia y en el otro ninguno (0%), coincidiendo
cuatro casos con episodios de hipotensión y
uno llamativamente con hipertensión (150/90
mmHg). Se corrigieron con atropina 0,25 a 1
mg EV y la elevación de TA cuando hubo hipotensión (Tabla X).
Se observó un descenso significativo en
la frecuencia cardíaca en el grupo de ropivacaína, no así en el de bupivacaína. En ambos
grupos no hubo diferencias significativas en
la comparación intergrupal (Tabla VII, VIII y IX)
y una mayor incidencia de bradicardia en el
grupo de bupivacaína (X).
Escalofríos/temblores: No hubo episodios;
0% en ambos grupos, p: NS (Tabla X).
Prurito: No hubo episodios; 0% en ambos
grupos, p: NS (Tabla X).
Náuseas/vómitos: Se registraron 8 casos
(11%) en el grupo bupivacaína, coincidentes
con hipotensión, que cedieron al corregirse
ésta, excepto un caso que se correlacionó con
bradicardia (se empleó metoclopramida sólo
en dos casos). En el otro grupo hubo 4 casos
(6%), coincidiendo dos con hipotensión, que
cedieron al corregirse la misma, excepto un
caso que fue aislado (no se empleó metoclopramida) (Tabla X).
Diuresis: No se registraron casos de oliguria ni diferencias significativas entre ambos
grupos (Tabla IX y X).
Retención urinaria: No se pudo evaluar
debido a que todas las pacientes egresaron
de cirugía con catéteres urinarios colocados,
siguiendo los protocolos de rutina para esta
intervención (Tabla X).
Ventilación: No se registraron casos de
depresión respiratoria (Tabla X); pero en la
comparación intragrupal, en ambos grupos
se observó un mejoramiento de la saturación
parcial de O2 (% SpO2) en forma significativa
durante el posbloqueo, y en el grupo bupivacaína también se observó una disminución en
la FR (Tablas VII y VIII).
En cuanto a la comparación intergrupal
posbloqueo, fue significativa la diferencia de
saturación parcial de O2 a favor del grupo ropivacaína, pero sin cambios en la FR (Tabla IX).
Disnea: Se observaron 4 casos (6%) de disnea en el grupo bupivacaína, coincidiendo 2 con
hipotensión que respondieron a O2 y corrección
de hipotensión, y ninguno en el grupo B (0%).
Nivel de conciencia: Pacientes vigiles, lúcidas, orientadas y alertas sin depresión de la
conciencia (Tabla X).
RAA 265
Artículo de investigación clínica
TABLA VII
Parámetros hemodinámicos y respiratorios. Comparación intragrupal bupivacaína
Datos
Ropivacaína
posbloqueo (n=70)
Bupivacaína basal (n=70)
Media
ES
Media
ES
P<
TAS (mmHg)
135,7
2,27
120,5
2,14
0,000 (***)
TAD (mmHg)
78,44
1,66
66,10
1,63
0,000 (***)
TAM (mmHg)
97,53
1,74
84,24
1,63
0,000 (***)
DP
11618
302
10200
284
0,064 (NS)
FC (lpm)
85,61
1,76
84,59
1,84
0,984 (NS)
FR (rpm)
21,53
0,48
20,63
0,37
0,000 (***)
SpO2 (%)
97,4
0,19
98,7
0.17
0,000 (***)
269
22,8
Diuresis (ml)
lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto; ml: mililitros. *** P < 0,001
TABLA VIII
Parámetros hemodinámicos y respiratorios. Comparación intragrupal bupivacaína
Datos
Bupivacaína basal (n=70)
Ropivacaína
posbloqueo (n=70)
Media
ES
Media
ES
P<
TAS (mmHg)
133,47
1,95
118,8
1,93
0,002 (***)
TAD (mmHg)
79,79
1,40
66,30
1,29
0,006 (***)
TAM (mmHg)
97,68
1,46
83,81
1,40
0,005 (***)
DP
11525
367
9891
229
0,002 (**)
FC (lpm)
86,26
2,30
83,46
1,52
0,000 (***)
FR (rpm)
21,01
0,50
20,03
0,40
0,205 (NS)
SpO2 (%)
97,30
0,16
99,16
0,09
0,000 (***)
227
17,5
Diuresis (ml)
** P < 0,01. *** P < 0,001
266 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
TABLA IX
Parámetros hemodinámicos y respiratorios posbloqueo. Comparación intergrupal
Datos
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Bupivacaína vs ropivacaína
Media
ES
Media
ES
P<
TAS (mmHg)
120,5
2,14
118,8
1,93
0,556 (NS)
TAD (mmHg)
66,10
1,63
66,30
1,29
0,924 (NS)
TAM (mmHg)
84,24
1,63
83,81
1,40
0,840 (NS)
DP
10200
284
9891
229
0,398 (NS)
FC (lpm)
84,59
1,84
83,46
1,52
0,637 (NS)
FR (rpm)
20,63
0,37
20,03
0,40
0,270 (NS)
SpO2 (%)
98,71
0,17
99,16
0,09
0,023 (*)
269
22,9
228
17,5
0,155 (NS)
Diuresis (ml)
* P < 0,05
TABLA X
Efectos colaterales
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Hipotensión (IO)
41% (n=29)
31% (n=22)
Bradicardia (IO)
13% (n=9)
0%
Escalofríos / temblores (IO)
0%
0%
Prurito (IO y/o PO)
0%
0%
11% (n=8)
6% (n=4)
Oliguria
0%
0%
Depresión respiratoria
0%
0%
6% (n=4)
0%
0%
0%
Náuseas y vómitos (IO)
Disnea
Depresión de conciencia
IO: intraoperatorio; PO: posoperatorio
No se registraron casos de toxicidad neurológica ni cardiovascular.
La relajación muscular (bloqueo motor intraoperatorio) fue de satisfactoria a excelente
para ambos grupos, sin registrarse casos insatisfactorios según la evaluación de los cirujanos (Tabla XIII).
En cuanto a analgesia intraoperatoria (evaluada por paciente), en ninguno de los dos
grupos se necesitó usar fármacos hipnóticos
ni convertir a anestesia general, pero sí utilizar
fentanilo suplementario en un escaso porcen-
taje de pacientes durante el acto quirúrgico,
sin diferencias significativas. Esto hace referencia a la buena calidad del bloqueo anestésico, por lo que no hubo casos excluidos por
bloqueo fallido, con 100% de anestesia exitosa y con un nivel de bloqueo suficiente en ambos grupos (Tabla XIII).
Tanto la altura máxima de bloqueo alcanzado como el tiempo de comienzo hasta Bromage 1 y 2 fueron similares en ambos grupos,
no así el tiempo de Bromage 3. Los bloqueos
sensitivos a nivel de T7 (latencia), T4 y del ni-
RAA 267
Artículo de investigación clínica
vel máximo del bloqueo no fueron diferentes
estadísticamente (Tabla XIII).
El tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo para L1 fue más rápido con bupivacaína,
siendo la duración del bloqueo sensitivo para
L5 y los motores similares en ambos grupos,
(Tabla V y XIII).
En cuanto al feto, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos en lo que respecta
a latidos cardíacos fetales (LCF), tanto previa
como posteriormente al bloqueo, ni tampoco
en la comparación intragrupal (Tabla XI y XII).
En el neonato, los puntajes Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad y peso fueron
similares para ambos grupos, sin diferencia
estadísticamente significativa (utilizando una
tabla de contingencia y chi-cuadrado); como
así también en cuanto adecuado o no a edad
gestacional, sexo y llanto. (Tabla XI).
TABLA XI
Datos fetales y neonatales
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Sigma
LCF previo al bloqueo
140,0 ± 0,96
139,1 ± 1,17
0,534 (NS)
LCF posterior al bloqueo
139,8 ± 0,96
139,2 ± 1,06
0,655 (NS)
APGAR 1 min
0,069 (NS) Chi-cuadr.
APGAR 5 min
0,057 (NS) Chi-cuadr.
Peso (kg)
3,25 ± 0,06
3.29 ± 0,06
0,592 (NS)
Edad (semanas)
38,6 ± 0,1
38,6 ± 0,1
0,858 (NS)
RNT / PEG
9%
4%
RNT / AEG
80%
87%
RNT / GEG
11%
9%
Sexo masculino
51%
54%
Sexo femenino
49%
46%
Llanto bueno
93%
93%
Llanto regular
1%
1%
Ausencia de llanto
6%
6%
0,473 (NS) Chi-cuadr.
0,735 (NS) Chi-cuadr.
0,081 (NS) Chi-cuadr.
Los datos representan media ± ES o porcentajes. RNT: recién nacido a término; PEG: pequeño para la
edad gestacional; AEG: adecuado para la edad gestacional; GEG: grande para la edad gestacional.
TABLA XII
Datos de latidos cardíacos fetales intragrupales
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
Media
ES
Media
ES
LCF previo al bloqueo
140,0
0,95
139,1
1,17
LCF posterior al bloqueo
139,8
0,96
139,2
1,06
p<
268 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
0,845 (NS)
0,860 (NS)
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
TABLA XIII
Datos generales
Bupivacaína (n=70)
Ropivacaína (n=70)
p
70 pte (100%)
70 pte (100%)
NS
Altura de bloqueo insuficiente
0 pte (0%)
0 pte (0%)
NS
Ef. neurotóxicos –cefaleas - dolor espalda
0 pte (0%)
0 pte (0%)
NS
2,51 ± 0,15 (T7 to T1)
2,67 ± 0,17 (T7 to T1)
0,488 (NS)
Anestesia exitosa
Máxima altura de bloqueo (pinprick)
Tiempo de comienzo (min)
Hasta T7 (pinprick)
5.3 ± 0,25
6,31 ± 0,62
0,115 (NS)
Hasta T4 (pinprick)
9,4 ± 0,58
11,2 ± 0,95
0,114 (NS)
Hasta máxima altura de bloqueo (pinprick)
14,3 ± 0,64
15,8 ± 0,79
0,130 (NS)
Hasta Bromage 1
2,7 ± 0,14
2,9 ± 0,20
0,485 (NS)
Hasta Bromage 2
5,0 ± 0,25
5,9 ± 0,40
0,053 (NS)
Hasta Bromage 3
9,0 ± 0,72
12,9 ± 0,82
0.001 (***)
Tiempo de recuperación (min)
Hasta L1 (pinprick)
150,8 ± 4,21
164,0 ± 3,80
0.021 (*)
Hasta L5 (pinprick)
190,4 ± 4,17
198,1 ± 4,15
0,188 (NS)
Hasta Bromage 2
125,2 ± 4,11
133,5 ± 4,24
0.163 (NS)
Hasta Bromage 1
148,9 ± 3,99
159,3 ± 4,37
0,082 (NS)
Hasta Bromage 0
172,2 ± 3,78
180,2 ± 4,48
0,175 (NS)
Bloqueo motor máximo
MB 1
0%
0%
-
MB 2
3%
4%
0,649 (NS)
MB 3
97%
96%
0,649 (NS)
172,2 ± 3,78
180,2 ± 4,48
0,175 (NS)
Duración de bloqueo motor (min)= Br 0
Bloqueo motor
Excelente (2)
94,3%
91,4%
Satisfactoria (1)
4,3%
8,6%
Insatisfactoria (0)
1,4%
0%
0,362 (NS)
CHI-CUADR.
Analgesia intraoperatoria
0 nada
85,7%
92,9%
1 molestia
8,6%
1,4%
2 dolor
5,7%
5,7%
0%
0%
3 dolor severo
0,152 (NS)
CHI-CUADR.
* P < 0,05. *** P < 0,001
RAA 269
Artículo de investigación clínica
Discusión
Es escasa la bibliografía mundial sobre evaluación de la ropivacaína intratecal en comparación con la ampliamente difundida bupivacaína intratecal en cesáreas. El propósito de
nuestro trabajo fue valorar la eficacia y seguridad de la ropivacaína en anestesia intratecal
en cesáreas. Hay que recordar que los datos
de la bibliografía sobre pacientes no obstétricos no pueden ser extrapolados directamente
a los obstétricos, debido a las menores dosis
requeridas.
Hay que partir de la homogeneidad de los
datos sobre distribución de cesáreas según
urgencias, riesgos, patologías maternas previas y datos antropométricos; no fue necesario tenerlos en cuenta ya que no influenciaron
en los resultados hallados (Tablas I a IV).
En términos de seguridad, tanto el grupo
de ropivacaína como el de bupivacaína proveyeron alto grado de estabilidad hemodinámica y respiratoria con una baja incidencia
de hipotensión y bradicardia, las que fueron
corregidas con volumen y tratamiento farmacológico adecuado. Tampoco presentaron
signos de toxicidad cardiovascular.
La bupivacaína hiperbárica (15 mg) produjo un descenso significativo en los valores de
tensión arterial posbloqueo (TAS, TAD, TAM)
y FR a los 30 minutos, y la SpO2 mejoró significativamente con la administración de O2 a
un flujo de 4 l/min, p < 0.000 (ver Tabla VII).
Iguales características presentó el grupo de la
ropivacaína, salvo que no se observó un descenso significativo de la FR y que en él el DP
(FC x TA) cae en forma significativa (p < 0.002)
a los 30 min a expensas de un mayor descenso de la TA (ver tabla VIII). En ambos grupos
se notó una mejoría posbloqueo de SpO2 atribuible a la administración de O2 y al parto (por
la eliminación del factor mecánico restrictivo
respiratorio del útero gestante) y no al agente
anestésico utilizado23-25.
270 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
Por su menor baricidad y dosis más elevada, la diseminación cefálica de la ropivacaína
isobárica sería mayor produciendo un mayor
descenso inicial en la TA posbloqueo; así, justificaría la caída en el DP, circunstancia que puede
ser perfectamente manejada con vasopresores
y volumen, como se describió más arriba.
Sin embargo, no se pudieron comprobar
diferencias hemodinámicas significativas en
la comparación intergrupal basal, ni tampoco en la comparación posbloqueo, excepto
en la mejoría significativa que se produce en
la SpO2 en ropivacaína; esto se explica por el
menor bloqueo motor de la ropivacaína a consecuencia de su menor potencia, lo que permite una mejor mecánica respiratoria9,10,13,15-18.
(Tablas VI y IX).
En nuestro trabajo, el tiempo de latencia, es
decir el tiempo transcurrido entre la realización
de la anestesia y su llegada a T7 (el nivel mínimo
requerido para iniciar la operación cesárea), se
alcanzó más rápido con la bupivacaína hiperbárica (5,3 min) que con la ropivacaína isobárica
(6,2 min), aunque sin llegar a un valor estadísticamente significativo; tampoco se constató diferencia intergrupal para llegar al nivel óptimo
de bloqueo para operación cesárea (T4). ChanJong Ch et al. publicaron que 18 mg de ropivacaína fueron más potentes a nivel sensorial
máximo alcanzado que 12 mg de bupivacaína,
ambas en condiciones hiperbáricas23. Pero en
otros trabajos, la bupivacaína isobárica (10 mg)
tuvo mayor diseminación cefálica que 15 mg de
ropivacaína isobárica (2/3)24. Es probable que el
bloqueo espinal con ropivacaína se relacione
más con la dosis y el grado de bloqueo motor
y no con el nivel máximo sensorial alcanzado25. Por ende, se deduciría que la ropivacaína
es menos potente que la bupivacaína, aunque
esta diferencia es mínima a igual baricidad.
En nuestro trabajo, si bien la ropivacaína
isobárica al 0,75% utilizada tuvo mayor tiempo de latencia, no llegó a ser estadísticamente
significativo, permitiendo iniciar la operación
en tiempo y forma.
No hubo diferencias en cuanto a la altura
máxima del bloqueo alcanzado y el tiempo necesario para lograrlo en ambos grupos, a pesar de las diferencias de baricidad y de dosis.
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
Observamos un tiempo de comienzo motor
más rápido del bloqueo en los tres Bromage
con bupivacaína, aunque sólo fue significativo
en Bromage 3, coincidiendo con aquellos trabajos que establecieron una mayor potencia
de este fármaco9,10,13,15-18. Sin embargo, la duración del bloqueo sensorial y motor, evaluado
como tiempo de regresión a L1 y L5 y B2, B1
y B0, fue mayor en el grupo de la ropivacaína
al 0.75% con valores estadísticamente significativos sólo para L1, lo que se explicaría por
la mayor dispersión al ser isobárica y por la
mayor dosis26 (Tabla XIII). Esto es coincidente
con un estudio de 40 pacientes sometidos a
cirugía ortopédica menor que recibieron 3 ml
de ropivacaína intratecal 0,5% o 0,75%, observándose que la mayor dosis estaba asociada
con una duración prolongada de la analgesia y
mayor grado de bloqueo motor. Además, solamente el 32 y el 50% de los pacientes, respectivamente, alcanzaron un bloqueo sensorial
de al menos T1011. Esto contrasta con nuestro
trabajo y otro27, en los que virtualmente todos
los pacientes alcanzaron un bloqueo sensorial adecuado. La variación en la extensión del
bloqueo sensorial puede ser atribuida al uso
de una solución isobárica. En otros estudios
no hubo diferencias en la duración del bloqueo motor y sensorial cuando se comparó
bupivacaína isobárica con ropivacaína isobárica (2/3), 10 y 15 mg respectivamente24. Y el
bloqueo sensorial y motor fue más corto con
la ropivacaína hiperbárica 18 mg (1,5/1) cuando se comparó con bupivacaína hiperbárica
12 mg para operación cesárea23.
Nuestros hallazgos son coincidentes con
otro estudio de comparación de dosis crecientes (10, 15, 20, 25 mg) de ropivacaína 25, en el
que se comprobó que la mayor dosis se correlacionaba con un mayor tiempo de regresión
en el bloqueo sensorial y motor. En el trabajo
de Kim, S.K. et al. sobre “Ropivacaína espinal
para cesárea: hallando una dosis” se concluye
que la ED 50 (dosis eficaz 50) y la estimada
ED 95 fueron 16,7 y 26,8 mg, respectivamente, y que constituye un agente adecuado para
anestesia espinal para parto cesárea25.
A la vez, hubo mayor tiempo de analgesia
posoperatoria en el grupo de la ropivacaína
(177,8 min) que en el de la bupivacaína (147,3
min) con valores significativos de p < 0.0001
(Tabla V). Esto sería coincidente con la mayor
duración del bloqueo motor y sensorial y no
fue influido por la duración del acto quirúrgico ni el tiempo cirugía-parto.
Según trabajos anteriores, con ropivacaína
0.5% hiperbárica (18 mg) fue necesario administrar más precozmente analgesia posoperatoria que con bupivacaína hiperbárica 0.5%
(12 mg) en valores significativos23. El requerimiento analgésico posoperatorio fue similar
al comparar ropivacaína isobárica con hiperbárica (en ambos casos 25 mg)26.
La explicación de lo anteriormente descrito
sería que la ropivacaína utilizada en condición
isobárica produciría una mayor diseminación
cefálica de dicho anestésico, demostrando
que la baricidad juega un rol importante en
la duración del bloqueo en general, como así
también la dosis utilizada, ya que a mayor
dosis es mayor la potencia del anestésico. La
ropivacaína isobárica, debido a la curvatura
lumbar, tiende a concentrarse en segmentos
lumbares inferiores al no tener diseminación
inducida por gravedad, siendo así más prolongado el bloqueo y en la necesidad de analgesia posoperatoria26.
Las características (latencia, extensión y regresión) del bloqueo producido por la inyección
intratecal de cualquier solución son el resultado de una interacción entre la individualidad
del paciente y tres componentes separados de
la solución: las propiedades farmacológicas
del fármaco usado, la cantidad inyectada (volumen, concentración y su producto: dosis) y
las propiedades físicas (densidad relativa de la
RAA 271
Artículo de investigación clínica
solución administrada en el LCR). Por esto, hay
dos procesos involucrados en la anestesia espinal: la solución debe extenderse en el LCR y
difundir hacia las raíces nerviosas para luego
regresar de las mismas28.
En el estudio de Whiteside J. B. se confirma, como se describe en la bibliografía general, que es beneficiosa la adición de glucosa
a las soluciones para inyección intratecal, habiéndolo sido también en nuestro trabajo en el
caso de bupivacaína hiperbárica1,2,4,5,28.
En cuanto a la calidad anestésica, fue exitoso el 100% de los bloqueos en ambos grupos, siendo similares en ambos grupos tanto
la analgesia intraoperatoria (grado de confort intraoperatorio), referida por el paciente,
como la calidad de la relajación muscular de
la pared abdominal, según opinión del cirujano. A su vez, en analgesia intraoperatoria, en
ninguno de los dos grupos fue necesario utilizar fármacos hipnóticos ni realizar la conversión a anestesia general, aunque sí usar fentanilo suplementario durante el acto quirúrgico
en un escaso porcentaje de pacientes, sin
diferencias significativas. La relajación muscular fue satisfactoria a excelente en ambos
grupos, sin registrarse casos insatisfactorios
(Tabla XIII), lo que prueba la buena calidad del
bloqueo anestésico, sin casos excluidos por
bloqueo fallido y con un nivel de bloqueo suficiente en ambos grupos (Tabla XIII).
Con respecto a los efectos adversos, se
constató una mayor incidencia de hipotensión
y bradicardia transoperatoria en el grupo de la
bupivacaína, las cuales respondieron al tratamiento adecuado; esto se atribuye a la mayor
potencia de la ropivacaína utilizada9,10,13,15-18 y
también a la hiperbaricidad, como se observó
en el trabajo de Kim S.K. et al., en el que se
verificó una mayor incidencia de hipotensión
en el grupo de ropivacaína hiperbárica que en
el grupo isobárico26. También fueron mayores
los casos de náuseas y vómitos y disnea en
el intraoperatorio con bupivacaína. En el resto
de reacciones adversas, no hubo diferencias
en la comparación intergrupal (Tabla X). Esto
habla de la seguridad de los anestésicos utilizados y de la técnica empleada, lo que se correlaciona con otros trabajos23,24,26.
272 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
En el resto de los parámetros valorados con
relación al feto/neonato no hubo diferencias
significativas entre ambos fármacos, obteniéndose buenos resultados en los dos casos
(Tabla XI y XII). Esto indica, en coincidencia con
otros trabajos, el comportamiento seguro de
ambos fármacos, no solo para la madre sino
también para el feto y el recién nacido23,24.
En cuanto a efectos neurotóxicos, dolor de
espalda o cefaleas pospunción dural, no hubo
signo-sintomatología en ninguno de los grupos. Esto coincide con otros trabajos 25,29,30 salvo uno, en el que se refiere cefaleas por el uso
de aguja espinal número 25 con punta Quinke,
a diferencia del nuestro y otros estudios, en los
que no se presentaron complicación por el uso
de agujas nº 25 a 27 punta lápiz (pencil-point)11.
Además, hubo el reporte de un caso en el que
se señalan síntomas neurológicos transitorios
de 3 semanas de duración, posteriores al uso
de ropivacaína intratecal en artroscopía de rodilla, aunque ellos coincidieron con la posición
de litotomía y flexión de rodilla, asociadas a
trastornos neurológicos periféricos31.
En un estudio con 18 voluntarios no sometidos a cirugía en el que se usó ropivacaína intratecal hiperbárica se comprobó una alta incidencia de dolor de espalda10, pero difirió de
otros trabajos como los de Kleef et al. y Gautier
et al., en los que no se presentaron trastornos
neurológicos ni cefaleas o dolor de espalda,
coincidentes con nuestros hallazgos9,11,32.
Cabe recordar que la lidocaína 5% hiperbárica fue usada como agente anestésico de
corta duración para anestesia ambulatoria
espinal, aunque en la actualidad se restringió
el uso debido a su alta tasa de síntomas neurológicos transitorios33,34, transformando a la
ropivacaína como alternativa válida.
Por ende, podemos concluir que la ropivacaína intratecal no está asociada con un incremento de incidencia de cefaleas pospunción
dural ni con problemas de neurotoxicidad en
el transoperatorio.
Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas
Conclusión
La ropivacaína isobárica al 0.75% en dosis de
22.5 mg permite la realización de operación
cesárea comparable a la realizada con bupivacaína hiperbárica 0,5% en dosis de 15 mg, en
términos de calidad de bloqueo.
Además, no presentó efectos adversos de
importancia, con duración y altura de bloqueo
aceptable, buena analgesia intra y posoperatoria,
excelente calidad de relajación muscular, siendo
los resultados favorables para el feto/neonato.
El tema clave es la diferencia en el perfil
clínico del bloqueo producido y no la relación
Referencias Bibliográficas
1. Miller, Ronald D et al.: Clínica Anestesiológica, Ediciones Doyma, S.A.
- Barcelona; 2da edición. 1993, volumen 1, pág. 10:253-329; 13:393422; 45:1253-1278.
2. Collins, Vincent J: Principles of
Anesthesiology; Lea & Febiger,
3rd edition. 1993, Volumen 2, pág.
1571-1610; 1622-1633.
3. Goodmann Gillman, A: Las Bases
Farmacológicas de la Terapéutica.
Editorial Mc Graw - Hill Interamericana Editores S.A. de C.V. - México;
9na edición. 1996; Volumen 1, pág.
15:353-371; 23:557-593.
4. Kenneth Davison et al: Clinical
Anesthesia Procedures of the
Massachusetts General Hospital,
Little, Brown & Company - Boston;
4th edition. 1993, pág. 15: 197-205;
16:206-223.
5. Cousins M et al.: Bloqueos Nerviosos
en Anestesia Clínica y Tratamiento
del Dolor, Editorial Doyma S.A. - Barcelona; 1ra Edición. 1991, pág. 8: 257367; 5:145-188; 28:973-1025.
6. Akerman B, Hellberg IB, Trossvik
C: Primary evaluation of the local
anaesthetic properties of the amino
de potencia de los dos fármacos, por lo que se
deben realizar nuevos trabajos para continuar
evaluando el rol de la ropivacaína intratecal
para procedimientos quirúrgicos en cesáreas.
Agradecimientos
Al Dr. Rodolfo Pereira, Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNC por el asesoramiento científico; al Licenciado Ricardo
Cossa, por la corrección de la traducción y al
personal del equipo de salud del HUMN por
su apoyo.
amide agent ropivacaine (LEA 103).
Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32:
571-8.
7. Arakawa M: Does pregnancy increase the efficacy of lumbar epidural anesthesia? Int J Obstet Anesth
2004; 13: 86-90.
8. Ng K, Parsons J, Cyna AM et al:
Spinal vs epidural anaesthesia for
cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004,3.
9. Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, Poth N, Lahaye-Goffart B,
Fanard L, Hody JL: Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery.
Anesthesiology 1999; 91: 1239-45.
10.McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ,
Stephenson CA: Hyperbaric spinal
ropivacaine: A comparison to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology 1999; 90: 971-7.
11. Van Kleef JW, Veering BT, Burm AG:
Spinal anesthesia with ropivacaine:
A double-blind study on the efficacy
and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor
lower limb surgery. Anesth Analg
1994; 78: 1125-30.
12.Wahedi W, Nolte H, Klein P: Ropivacain zur Spinalansthesie: Eine
Dosisfindungsstudie [Ropivacaine
for spinal anesthesia: A dose-finding study]. Anaesthesist 1996; 45:
737-44.
13.Malinovsky JM, Charles F, Kick O,
Lepage JY, Malinge M, Cozian A,
Bouchot O, Pinaud M: Intrathecal
anesthesia: Ropivacaine versus
bupivacaine. Anesth Analg 2000;
91: 1457-60.
14.ANMAT: Administración Nacional
de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. Ver ropivacaína en
página Web: www.anmat.gov.ar ó
TE: 0800-333-1234.
15.Finucane BT, Sandler AN, McKenna
J, Reid D, Milner AL, Friedlander M,
Muzyka D, O´Callaghan-Enright S,
Chan V: A double-blind comparison
of ropivacaine 0.5%, 0.75%, 1.0%
and bupivacaine 0.5%, injected
epidurally, in patients undergoing
abdominal hysterectomy. Can J
Anaesth 1996;43(5 Pt 1):442-9.
16.Brockway MS, Bannister J, McClure JH, McKeown D, Wildsmith
JAW: Comparison of extradural
ropivacaine and bupivacaine. Br J
Anaesth 1991;66:31-7.
17. Morrison LM, Emanuelsson BM,
McClure JH, Pollok AJ, McKeown
DW, Brockway M, Jozwiak H,
RAA 273
Artículo de investigación clínica
Wildsmith JA: Efficacy and kinetics
of extradural ropivacaine: Comparison with bupivacaine. Br J Anaesth
1994;72(2):164-9.
18.Polley LS, Columb MO, Naughton
NN, Wagner DS, van de Ven CJM:
Relative analgesic potencies of
ropivacaine and bupivacaine for
epidural analgesia in labor: Implications for therapeutic indexes.
Anesthesiology 1999; 90:944-50.
19.Santiago RG, Posi G, Ogas M et al: Uso
comparativo de bupivacaína vs. ropivacaína peridural asociados a fentanilo en cesárea. Actas XXXI Congr. Arg.
Anest., Buenos Aires (2002): 252-297.
Revista Argentina de Anestesiología.
2002; 60, 4: 209-226.
20.Santiago RG, Posi G, Ogas M et al:
Uso comparativo de bupivacaína vs.
ropivacaína peridural asociados a
fentanilo en cesárea. Actas XXXIII
Congr. Arg. Anest., San Miguel de
Tucumán (2004).
21.Pollock JE, Neal JM, Stephenson
CA, Wiley CE: Prospective study of
the incidence of transient radicular
irritation in patients undergoing
spinal anesthesia. Anesthesiology
1996;84:361-7.
22.Datta S, Lambert DH, Gregus J,
Gissen AJ, Covino BG: Differential
sensitivities of mammalian nerve fi-
Aceptado: 16/08/07
274 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
bers during pregnancy. Anesthesia
Analgesia 1983; 62: 1070-2.
23.Chan-Jong Ch, So-Ron Ch, KwangHwan Y, et al: Hyperbaric Spinal Ropivacaine for Cesarean Delivery: A
Comparison to Hyperbaric Bupivacaine. Anesthesia Analgesia 2001;
93:157-161.
24.Jean-Marc M, Florence Ch, Ottmar
K, et al: Intrathecal Anesthesia:
Ropivacaine versus Bupivacaine.
Anesthesia Analgesia 2000; 91:
1457-60.
25.Kim SK, Warwick DN, Eliza LYW,
et al: Spinal Ropivacaine for Cesarean Section. Anesthesiology 2001;
95:1346-50.
26.Kim SK, Warwick D, Mabel W, et
al: Spinal Ropivacaine for Cesarean
Delivery: A Comparison of Hyperbaric and Plain Solutions. Anesthesia
Analgesia 2002; 94:680-5.
27.McNamee DA, Parks L, McClelland
AM, et al: Intrathecal ropivacaine for
total hip arthroplasty: double-blind
comparative study with isobaric 7,5
mg/ml and 10 mg/ml solutions. Br J
Anaesth 2001;87(5):743-7.
28.Whiteside JB, Burke D, Wildsmith JAW: Spinal anaesthesia with
ropivacaine 5 mg/ml in glucose 10
mg/ml or 50 mg/ml. Br J Anaesth
2001; 86 (2): 241-4.
29.Kristensen JD, Karisten R, Gordh T:
Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine and
bupivacaine with or without epinephrine in rats. Acta Anaesthesiol
Scand 1998; 42: 685-90.
30.Kristensen JD, Karisten R, Gordh
T: Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine:
a screening for neurotoxic effects.
Anesthesia Analgesia 1996;
82:636-40.
31.Sugantha G, Harminder B, Carol
AS et al: Transient Neurologic
Symptom (TNS) following intrathecal ropivacaine. Case report. Anesthesiology 2000; 93:1537-39.
32.Levin A, Datta S, Camann WR:
Intrathecal ropivacaine for labor
analgesia: a comparison with bupivacaine. Anesthesia Analgesia
1998; 87: 624-7.
33.Whiteside JB, Burke D, Wildsmith
JAW: Comparison of ropivacaine
0,5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0,5% (in glucose 8%) for espinal anesthesia for elective surgery.
Br J Anaesth 2003; 90 (3): 304-8.
34.Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M et
al: Transient neurologic toxicity after
hyperbaric subarachnoid anaesthesia with 5% lidocaine. Anesthesia
Analgesia 1993; 76: 1154-7.
Dirección postal: guillesantiago@hotmail.com