Resultados - Asociación Oncólogos Clínicos de Córdoba

BIBLIOGRAFICO
(30-08-2013)
Dr. Carlos A. Buelvas Pérez
Medico Residente – Radioterapia Oncológica
Introducción
 MG tumores primarios (+) comunes SNC:
GBM (80%) <10% tratados con el actual Standard of Care
[Qx + EBRT + concurrente/adyuvante TMZ] EORTC-NCIC
SV > 5 años
SVLP 5 años <5%
 Tratamiento ante recurrencia es un reto:
Qx Toxicas y poca respuesta
QT
 Terapia antiangiogénicos prometedor; pero controversiales.
 En 2009 FDA aprobó BVZ en tratamiento ante recurrencia
GBM basado en estudios prospectivos.
Introducción
 SRS en recurrencia GBM demostrado aceptables tasas de
SV, sin embargo asociado a edema y necrosis.
 Combinación de SRS/antiangiogenico (BVZ) resulta atractiva.
 Modelos animales, RT regula el alza del VEGF a través de
una ruta mediada por la hipoxia, estimulando angiogénesis.
BVZ podría contrarrestar la angiogénesis inducida por
radiación disminuyendo el re-crecimiento tumoral.
BVZ parece reducir edema y necrosis radioinducida.
 BVZ efectos secundarios: HTA maligna, fenómenos
tromboembolicos, perforación vísceras, dehiscencia Hx.
Objetivos
 Primario:
Evaluar seguridad de BVZ/SRS en tratamiento de la
recurrencia GBM.
 Secundarios:
SVLP
SVG
Neurocognición
Calidad vida
Medidas de cambios microvasculares
Índices de imagen de RNM realzada con contraste
dinámico (DCE-MRI)
Materiales y Métodos
 Criterios inclusión:
Pts. adultos MG (WHO G3-4) tratados inicialmente con Qx
+ EBRT + concurrente/adyuvante TMZ.
Evidencia radiográfica de progresión posterior a 1 régimen
de QT salvatage.
Un crecimiento de un nódulo, un nódulo nuevo o nódulo
hipermetabólico de 1 – 5 cm en RNM o PET (FDG), sin
involucrar vía óptica o tronco cerebral.
Expectativa vida ≥ 3 m y capacidad de proporcionar
consentimiento informado.
Materiales y Métodos
 Criterios exclusión:
Recibido BVZ plazo 21 días antes de SRS.
Contraindicación para RNM.
Contraindicación BVZ:
Coagulopatías
Evento tromboembólico dentro de los 6 meses
HTA no controlada
ICC G2 o >
Qx mayor (< 28 días)
Enfermedad vascular periférica clínicamente importante
Diseño del Estudio
 Pts. tratados SRS y BVZ concurrente (10 mg/kg IV) ≤ 24 hrs
antes de iniciar SRS.
 SRS:
Lesiones 1 – 3 cm: 1 fracción
Lesiones 3 – 5 cm: 5 fracciones
 Segunda dosis BVZ (10 mg/kg) 2 semanas posterior a 1er Fx.
 RNM 24 – 96 hrs posterior BVZ (“baseline”), 1 semana y 2
meses post-SRS.
 Decisiones sobre terapia sistémica posterior a discreción del
neuro-oncólogo.
Técnica de RT
 Simulación virtual (TAC) mascara termoplástico (BrainLAB) +
RNM con Ga. secuencia T1 = Fusión iPlan (BrainLAB).
 GTV = Tumor visible en RNM (T1)
 PTV = 1 mm
 Planificación Eclipse (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA)
y iPlan (BrainLAB)
 Equipo Novalis Tx
 Técnica SRS:
Arcos dinámicos conformados
IMRT
 GTVs 2 cm = 1Fx/24Gy
 GTVs 2 – 2.9 cm = 1Fx/18Gy
 GTVs 3 - 5 cm = 5Fx/5Gy
IGRT (Exactrac o Cone beam CT)
Técnica de Imágenes
 Posterior a RNM (T1, T2, FLAIR) se realizaba DCE-MRI,
cortes c/2.5 mm matriz 256 x 128
 DCE-MRI revisado por neuro-radiólogo software análisis
farmacocinética (iCAD Inc, Nashua, NH), midiendo índices de
perfusión:
Coeficiente de transferencia de volumen [Ktrans]
Área bajo la curva a 1 min. [AUC]
Fracción de volumen extracelular [EVF]
Coeficiente de difusión aparente [ADC]
 Regiones de interés primaria (ROI) = GTV
 ROIs secundarios = esfera de 1 cm de cerebro
por la enfermedad y con mínima exposición a radiación.
contralateral no afectado
Análisis de toxicidad, sobrevida y
respuesta al tratamiento
 Toxicidad:
 Durante
 1 semana
 2 meses
 Posteriormente c/2-3 meses
CTCAE v4.0
 SVG y SVLP calculadas desde final de la SRS
 Un neuro-radiólogo revisó MRI (criterios RANO) para evaluar
respuesta y patrones de fracaso:
“Fallo local” = progresión en MRI dentro de región de alta dosis
(volumen abarcado por isodosis 80%)
“Fallo marginal” = progresión dentro 2 cm de la región de dosis alta
“Fallo lejano” = progresión a > 2 cm
Test neurocognitivo y Calidad de
Vida
 Test neurocognitivo:
 Inicio
 1 semana
 2 meses
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Trail Making Test Parts A and B (TMT-A/B)
 Calidad de vida:
 Inicio
 1 semana
 2 meses
The validated Functional Assessment of Cancer
Therapy-Brain (FACT-Br)
 Karnofsky performance status (KPS)
 Uso de corticoides
Durante cada visita
Resultados
Resultados
6.7%(95% intervalo
confianza)
Resultados
Resultados
Resultados
De los 13 pacientes con KPS 2 al inicio, 11 tenían una disminución del
10% a los 2 meses (92% al 83%).
Resultados
Trece, 15 y 14 pacientes realizaron DCE-MRI al inicio, 1 semana y 2
meses respectivamente. Doce la realizaron en todos los tiempos.
En resumen, todos los pts. exhibieron valores inferiores de Ktrans y AUC
a 1 semana e inclusive a 2 meses post-SRS/BVZ lo que implica una
reducción en la permeabilidad del tumor y la perfusión
Resultados
Discusión
 SRS/BVZ fue bien tolerado
 Toxicidad G3 (1pte.) y no G4-5
 Comparación Fase II (BVZ solo), 6/48 pts. toxicidad > G4
 Los cambios insignificantes en test neurocognitivos y QL 2
meses post-SRS/BVZ sugieren toxicidad aguda mínima
 Múltiples estrategias para minimizar toxicidad relacionada a
EBRT (GTV < 5 cm./PTV 1 mm; Uso de IGRT)
 Aunque la mediana de SG (14.4 m) parece consistente con
otros estudios de SRS para MG recurrentes, el protocolo no
fue diseñado para evaluar la eficacia de la combinación
(SRS/BVZ) frente cualquiera de las modalidades solas.
Discusión
 Necesita adecuado estudio randomizado de SRS/BVZ vs. BVZ solo para
determinar eficacia de terapia combinada.
 Aunque se puede afirmar que la adición de BVZ a SRS puede suprimir la
angiogénesis y/o radionecrosis provocada por RT, los mecanismos
subyacentes no están claros y el beneficio clínico aún no ha sido
demostrado.
 Sin embargo, el análisis sugiere una posible asociación entre la SV y la
disminución de Ktrans, aunque la muestra es pequeña y este hallazgo es
puramente hipotético.
 Estudios prospectivos más amplios, de preferencia con correlación
radiológica-patológica, se requieren para validar estos hallazgos.
 RTOG 1205 (SRS/BVZ vs. BVZ solo; pts. previamente irradiados sin
BVZ), GTV < 5 cm, CT o MRI, SRS 35Gy/10fx – PTV ≥ 3 mm.
Conclusiones
 Primer estudio en describir los cambios en DCE-MRI postSRS/BVZ y documentar la evolución de los cambios de
imagen a > 2 meses después del tratamiento.
 Combinación no asociada a mayor toxicidad.
 Potenciales beneficios SRS/BVZ (son atractivos); pero se
necesitan estudios complementarios.
Anticipan la apertura de un ensayo de este tipo en
pts. que han fracasado con la QT de rescate.