Expandiendo los servicios para los inyectables

Population Reports
Diciembre 2006
INFO Project
Center for Communication
Programs
Expandiendo los servicios
para los inyectables
Bangladesh/CCP
Cómo pueden
los programas
y proveedores
de planificación
familiar satisfacer
las necesidades
de las clientas
con respecto a los
anticonceptivos
inyectables
Puntos clave
Actualmente más del doble de mujeres que hace una década están utilizando los anticonceptivos
inyectables y el número sigue creciendo. Los inyectables atraen a muchas mujeres que buscan un
método de planificación familiar que sea eficaz, de acción prolongada y que se pueda utilizar de
manera privada.
Los servicios de planificación familiar pueden
A medida que se extienden los servicios, sigue
satisfacer la creciente demanda de inyectables
siendo una obligación mantener la buena calidad
a través de las siguientes medidas:
para con las clientas de todos los métodos de
planificación familiar. En el caso de los inyectables,
• Teniendo a la mano suficientes suministros.
prestar atención a la calidad incluye:
Anticipar la demanda de inyectables y hacer
• Aplicar las inyecciones con seguridad.
pedidos precisos y oportunos ayuda a los
Aplicar técnicas seguras de inyección y las precauprogramas a mantener los suministros
ciones universales, que incluyen la eliminación
adecuados y evitar el desabastecimiento.
apropiada de agujas y jeringas usadas, ayuda a
• Movilizando a una variedad de proveedoprevenir infecciones.
res que ofrezcan inyectables. Con capacitación, cualquier trabajador de salud puede
• Ayudar a las clientas a decidir sobre los
aplicar inyecciones anticonceptivas.
inyectables. Una buena consejería ayuda a las
mujeres a decidir si un anticonceptivo inyectable
• Llevando los inyectables a la comunidad.
se acomoda a sus preferencias y su situación. Los
Ofrecer inyectables en los programas comuproveedores deben informar a las mujeres que los
nitarios incrementa el acceso y puede ser tan
inyectables cambian los patrones de sangrado.
seguro como los servicios de los centros
de salud.
Serie K, Número 6
Inyectables e implantes
POPULATION REPORTS
• Organizando eficientemente los servicios.
Los programas pueden contener el incremento
de los costos organizando el trabajo con mayor
eficiencia, adquiriendo suministros a los precios
más bajos disponibles y alentando al personal a
incrementar la productividad.
• Informando al público. Los programas de comunicación pueden preparar mensajes especialmente dirigidos a las mujeres que saben sobre los
inyectables pero que no se deciden a probarlos.
• Ayudar a las clientas a utilizar los inyectables
con éxito. Las mujeres que escogen los
inyectables continúan utilizándolos por más
tiempo cuando saben que los cambios de
sangrado son normales
y comprenden la importancia de regresar
Vea el
a tiempo por las
INFO Reports que
inyecciones.
acompaña a éste:
“Anticonceptivos
inyectables: Herramientas
para proveedores”. 1
CONTENIDO
3
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7
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14
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17
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21
23
Los inyectables hoy y mañana
Las encuestas demuestran que cada vez más mujeres están eligiendo los anticonceptivos inyectables y la respuesta de los gobiernos, agencias donantes y programas de
planificación familiar no se hace esperar.
La oferta satisface la demanda con previsión e ingenio
Los servicios de inyectables exitosos requieren de sistemas de logística bien
llevados, previsión precisa y la capacidad para evitar rápidamente la amenaza
del desabastecimiento.
Capacitación para satisfacer la demanda
Más proveedores de salud necesitan las habilidades para ofrecer anticonceptivos
inyectables. La capacitación y la supervisión se pueden adaptar para cubrir las
necesidades de los programas.
Aplicar inyecciones y eliminar los desechos en forma segura
La aplicación de inyecciones seguras con el equipo esterilizado, garantizando una
eliminación adecuada, mantiene a las clientas, el personal del centro de salud y la
comunidad a salvo.
Con capacitación, una amplia gama de proveedores pueden aplicar
inyecciones anticonceptivas
Permitir a los farmacéuticos, auxiliares de enfermería y a los trabajadores de salud
comunitarios aplicar inyecciones puede incrementar el acceso a los inyectables.
Los programas comunitarios pueden incrementar el acceso a los
inyectables de manera segura
Este informe fue preparado por
Robert Lande y Catherine Richey, MPH.
Ward Rinehart, Redactor. Diseño de Mark
Beisser, Francine Mueller, Linda Sadler, y Rafael
Ávila. Producción a cargo de John Fiege y
Mónica Jiménez.
INFO Project agradece la colaboración de los
siguientes revisores: Jacob Adetunji, Kim
Best, Richard Blackburn, Marc G. Boulay, Steve
Brooke, Gloria Coe, María del Carmen Cravioto,
Juan Díaz, Maxine Eber, Douglas Huber,
Barbara Janowitz, Sophie Logez, Enriquito R.
Lu, Kuhu Maitra, Kavita Nanda, Fredrick Ndede,
Carib Nelson, Paula Nersesian, Gael O’Sullivan,
Joseph F. Perz, James Phillips, Roberto Rivera,
Ruwaida Salem, Hilary Schwandt, Stephen
Settimi, James D. Shelton, Jenni Smit, Cathy
Solter, J. Joseph Speidel, Jeff Spieler, Tara M.
Sullivan, Jagdish Upadhyay, Ushma Upadhyay,
Marcel Vekemans, Irina Yacobson y Vera Zlidar.
Cita sugerida: Lande, R. y Richey, C.
“Expandiendo los servicios para los
inyectables”, Population Reports, Serie K, No. 6.
Baltimore, INFO Project, Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health,
diciembre 2006.
Disponible en Internet:
http://www.populationreports.org/k6/
spanish/k6spanish.pdf
Proporcionar inyectables en la comunidad ofrece a las mujeres de las zonas aisladas
otra opción anticonceptiva.
Cómo satisfacer la creciente demanda en forma eficiente
Los programas pueden incrementar los servicios sin aumentar sus costos de manera
sustancial, sirviendo a las clientas de manera eficiente, comprando suministros a bajo
costo e incrementando la productividad.
Preguntas y respuestas sobre los inyectables
INFO Project
Center for Communication Programs
Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
111 Market Place, Suite 310
Baltimore, Maryland 21202 USA
410-659-6300
410-659-6266 (fax)
www.infoforhealth.org
infoproject@jhuccp.org
Los proveedores necesitan saber las respuestas a las posibles preguntas que las clientas
hagan sobre los efectos secundarios y sobre la seguridad de los inyectables.
Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y Directora, Center for Communication Programs
Las mujeres con VIH/SIDA pueden usar inyectables
Earle Lawrence, Director de Proyectos,
INFO Project
Los inyectables del futuro: AMPD subcutáneo e inyecciones en casa
Una nueva formulación de AMPD permitirá a algunos programas ofrecer a las clientas
una opción de autoservicio.
La comunicación ayuda a las mujeres a probar y utilizar los inyectables
Las mujeres y sus compañeros necesitan información completa y, a menudo, la
oportunidad de hablar con un profesional sobre los inyectables y otros anticonceptivos.
Los inyectables pueden ayudar a las mujeres con VIH/SIDA a evitar un embarazo
no previsto.
Bibliografía
Nota: Los números de referencia en letra cursiva en el texto remiten a las citas impresas
en la página 23. Éstas fueron las más útiles en la preparación de este informe. Se pueden
encontrar otras citas en Internet en: http://www.populationreports.org/K6/
bibliography.shtml
• Cuadro 1: Uso estimado de inyectables en el mundo, pág. 3
• Cuadro 2: Formulaciones, cronograma de inyecciones y disponibilidad de
anticonceptivos inyectables, pág. 5
• Cuadro 3: Recursos clave para los gerentes de programas y proveedores, pág. 22
Herramientas para gerentes de programas
• Lista de verificación: Servicios de inyectables de buena calidad, pág. 11
• Lista de verificación: Cómo mejorar el acceso a los inyectables, pág. 15
Herramientas para proveedores se encuentran en los INFO Reports que
acompañan a éste. Ver también Population Reports “Cuando los anticonceptivos
cambian el sangrado mensual”, Serie J, No. 54, agosto 2006.
2
Disponible ahora (en inglés): Sitio Web: “Juego de herramientas para inyectables”.
Visite http://www.injectablestoolkit.org donde encontrará ayudas de trabajo e
información sobre los anticonceptivos inyectables.
Stephen Goldstein, Jefe, División
de Publicaciones
Rafael Ávila, Director de Redacción de
Publicaciones en Idiomas Extranjeros
Population Reports tiene por objeto
proporcionar información precisa y bien
documentada sobre los avances importantes
en planificación familiar y asuntos de salud
relacionados. Las opiniones aquí expresadas
son las de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID) ni de la Universidad Johns Hopkins.
Este informe se produce gracias al apoyo de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional, Global, GH/PRH/PEC, bajo los
términos de la Subvención No. GPH-A-00-02-00003-00.
Foto de la portada: Una proveedora aplica una inyección en Bangladesh, donde el uso de inyectables
se ha duplicado en la última década. Ya que más
mujeres optan por los anticonceptivos inyectables,
los programas necesitarán ofrecer más servicios de
buena calidad.
POPULATION REPORTS
Los inyectables hoy y mañana
Hoy en día, cada vez más mujeres están utilizando anticonceptivos
inyectables y es probable que incluso se utilice más este método en
el futuro, en la medida en que se vaya incrementando su disponibilidad. Las mujeres optan por los inyectables debido a que son eficaces, tienen acción prolongada y son discretos. Para los programas
de planificación familiar, satisfacer el incremento de la demanda,
manteniendo al mismo tiempo una buena calidad, será la clave para
el éxito con los inyectables.
Entre 1995 y el 2005 el número de mujeres que utilizó inyectables en el mundo se incrementó en más
del doble. Cerca de 12 millones de mujeres casadas
usaban inyectables en 1995. En 2005 más de 32
millones estaban utilizando inyectables (108, 163,
194). Los inyectables son el cuarto método más
popular en el mundo, después de la esterilización
femenina, el dispositivo intrauterino (DIU) y los
anticonceptivos orales. En el África Subsahariana, los
inyectables son el método más popular, elegido por
38% de las mujeres que utilizan métodos modernos
(ver el cuadro 1). Se pronostica que para 2015 el uso
a nivel mundial llegará a cerca de 40 millones—más
del triple con respecto al nivel de 1995 (163).
Un mayor acceso explica contundentemente este
rápido crecimiento en el uso. La aprobación en los
Estados Unidos del inyectable sólo de progestágeno
AMPD (acetato de medroxiprogesterona de depósito)
en 1992 eliminó la restricción al acceso y la fuente de
controversia en muchos países sobre la distribución
de un fármaco que no estaba aprobado para la anticoncepción en los Estados Unidos. La aprobación en
los Estados Unidos también permitió a la Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID) distribuir AMPD en los países en desarrollo.
Desde el año 2006 el AMPD se registró en 179 países,
un incremento con respecto a los 106 países en 1995
(83, 99). Varios países, incluyendo Ghana, Vietnam
y Zambia, están introduciendo o expandiendo los
servicios de AMPD como parte de un paquete de
servicios de atención de salud reproductiva o básica
(138, 224, 226).
En los próximos diez años más programas de planificación familiar ofrecerán inyectables y ofrecerán a
las clientas más opciones de inyectables. Es probable
que la mayoría ofrezca un inyectable sólo de progestágeno: AMPD, que se inyecta cada tres meses, o
NET-EN (enantato de noretisterona), que se inyecta
cada dos meses. Muchos ofrecerán un inyectable
combinado, probablemente acetato de medroxiprogesterona (MPA) combinado con el estrógeno
cipionato de estradiol (E2C) o NET-EN combinado con
el estrógeno valerato de estradiol (E2V). Ambos se inyectan mensualmente. En algunos países y regiones
existen otros inyectables disponibles (ver el Cuadro
2, pág. 5).
Las mujeres tendrán la posibilidad de obtener las
inyecciones en lugares más convenientes (ver la Lista
POPULATION REPORTS
de verificación, pág. 15). Más centros de salud y proveedores particulares ofrecerán inyectables (144, 152). Más farmacéuticos proveerán
inyectables en muchos países, a menudo como parte de comercialización social (35, 36, 145). Más programas ofrecerán inyectables en
servicios comunitarios y algunas mujeres optarán por la inyección
en casa con la nueva formulación de AMPD para inyección subcutánea (bajo la piel en lugar de el músculo) (ver el recuadro, pág. 16).
Cuadro 1. Uso estimado de inyectables en el
mundo entre las mujeres casadas de 15—49 años,
2006
% de usuarias
% que actualmente usan
Región y países
seleccionados
ZONAS EN DESARROLLO
África Subsahariana
Kenia 2003
Lesoto 2004
Malawi 2004
Namibia 2000
Sudáfrica 2003
Cercano Oriente y África
del Norte
Egipto 2005
Asia
Bangladesh 2004
Camboya 2005
Indonesia 2002–03
Nepal 2006
América Latina y el Caribe
Haití 2005–06
El Salvador 2002–03a
Nicaragua 2001
ZONAS DESARROLLADAS
Europa
Europa del Este y Asia
Central
Norteamérica
Otras zonas desarrolladasb
EL MUNDO
Cualquier
método
Cualquier
método
moderno
Inyectables
del método
moderno que
usan
Inyectables
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36
31
44
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52
15
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60
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3
1
4
0
6
a Información para mujeres de 15—44.
b Incluye Australia, Israel, Japón y Nueva Zelanda.
Metodología y fuentes de información: La información sobre el número de mujeres casadas de
15 a 49 años en cada país, se obtuvo de las proyecciones de población para el 2005 del Banco
Mundial (201). Los porcentajes se calcularon por el tamaño de población, es decir, reejan las
diferencias de población entre los países. La tasa de utilización se obtuvo a partir de los datos
más recientes de las Encuestas Demográcas y de Salud y de las Encuestas de Salud Reproductiva, y en el caso de los países en los que no hubo estas encuestas, se obtuvo información
de las Naciones Unidas 2005 (194), de la Base de Datos Internacional de la Ocina de Censos
de los Estados Unidos (191) y de otros sondeos representativos nacionales, incluyendo las
Encuestas Nacionales de Crecimiento Familiar de los EE. UU. (122).
3
Cómo usar este informe
Este informe puede ayudar a los gerentes de los programas de planificación
familiar a desarrollar estrategias para:
• Satisfacer la creciente demanda de inyectables con servicios de buena
calidad.
• Orientar a las mujeres que:
– Quisieran utilizar los inyectables pero no tienen acceso.
– Tienen dudas para usar los inyectables debido a que necesitan más
información sobre los efectos secundarios o sobre la seguridad.
Los proveedores pueden utilizar el número de INFO Reports,
“Anticonceptivos inyectables: Herramientas para proveedores”
[que acompaña esta edición], para revisar los elementos importantes de
los servicios de buena calidad. Los cuadros y listas de verificación en el
INFO Report son una ayuda para brindar consejería, aplicar inyecciones
seguras y ayudar a las mujeres a ser usuarias satisfechas de los inyectables.
La demanda se acelera y los proveedores
responden
En múltiples encuestas, desde 1995 el porcentaje de mujeres
casadas que confían en los inyectables se ha incrementado en 40
de los 44 países en desarrollo (ver el Cuadro 1 en Internet1). El uso
se incrementó particularmente en Indonesia, entre mujeres casadas
de 15 a 49 años de edad, de 15% en 1994 a 28% en 2002, después
de que el método se promovió vigorosamente y se distribuyó con
mayor amplitud. Cerca de la mitad de todas las mujeres indonesias
casadas que usan anticonceptivos ahora prefieren los inyectables. El
uso también se ha incrementado tremendamente en Haití, Malawi
y Namibia. Entre 2005 y 2015, se espera que el incremento más
grande en el número de usuarias se dé en Indonesia (casi 2 millones
de usuarias adicionales), Nigeria (casi un millón más) y Pakistán
(alrededor de 200.000 más) (163).
Popular en algunos países pero poco usado en otros.
En general, el conocimiento y uso de los inyectables están incrementando; no obstante, los niveles de uso varían ampliamente
dentro de las regiones. En algunos países de África Subsahariana,
Asia, América Latina y el Caribe, más de 40% de usuarias de anticonceptivos casadas confían en los inyectables, mientras que en otros
países los usan entre el 5% y el 7% (ver el Cuadro 2 en Internet1).
La variación entre regiones se puede atribuir a diversos factores,
incluyendo acceso a los inyectables, normas relativas al uso de los
anticonceptivos, políticas gubernamentales, tolerancia de los
efectos secundarios por parte de las mujeres y comunicación sobre
los inyectables.
Los gobiernos, donantes y fabricantes responden. En lugares
donde la demanda está incrementando rápidamente, los gobiernos
han respondido emitiendo mayores órdenes de compra de inyectables (ver la pág. 6). Las principales agencias donantes han incrementado ininterrumpidamente sus envíos de inyectables sólo de
progestágeno a los países en desarrollo (ver la Figura en Internet2).
Entre 2003 y 2005, los envíos del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), USAID y la International Planned Parenthood
Federation (IPPF) fueron más del doble, incrementándose de 23 a 48
millones de dosis por año. Estos donantes contribuyen con casi el
60% del total de anticonceptivos donados en el mundo. El UNFPA,
actualmente el mayor proveedor de inyectables, envió 27 millones
de dosis en 2005, un incremento de 35% con respecto al año 2004.
Los envíos de USAID se duplicaron entre 2000 y 2005, aumentando
de 9.3 millones a 18.6 millones de dosis y se espera que IIeguen a 20
millones en 2006 (21, 159). Las ventas de inyectables a través de los
programas de comercialización social fueron más del doble entre
2000 y 2005 (ver la pág. 17). Un fabricante de AMPD proyecta una
demanda anual de 150 millones de dosis (suficiente para 37,5
millones de usuarias) para el año 2010 (103).
La eficacia, la conveniencia y los efectos secundarios
influyen en el uso
Muchas mujeres han escogido los inyectables como su primer
método moderno y otras han cambiado los anticonceptivos orales u
otros métodos por los inyectables (44, 139). Las mujeres están escogiendo los inyectables debido a que ofrecen una serie de ventajas:
• Altamente eficaces. Usados correctamente, los inyectables son
más eficaces que la esterilización femenina. Si las mujeres regresan
a tiempo para sus inyecciones, en el primer año quedarán embarazadas un promedio de 3 de cada 1.000 mujeres que usan inyectables sólo de progestágeno y 5 de cada 10.000 mujeres que
usan inyectables combinados (190). Como
los inyectables se usan comúnmente en los
Estados Unidos, 3 de cada 100 mujeres quedan
embarazadas en el primer año de uso. Esta
tasa de embarazos es más alta que la de los
DIU, los implantes y la esterilización masculina
y femenina pero menor que la de los
anticonceptivos orales.
Population Services International
Trabajadores empacando AMPD en el almacén de ProSalud, una organización sin fines de
lucro en Bolivia. Los fabricantes, donantes y programas de planificación familiar de muchos
países están incrementando el suministro de inyectables para satisfacer la demanda.
1
2
• De acción prolongada. Las usuarias sólo
necesitan recordar que deben aplicarse
una inyección cada dos o tres meses para los
inyectables sólo de progestágeno, o una vez
al mes en el caso de los inyectables combinados. Las usuarias no tienen que recordar
hacer algo todos los días o momentos antes
de tener relaciones sexuales (20, 54).
• Reversibles. La fertilidad regresa después de
que la mujer deja de usar el inyectable.
Los Cuadros en Internet están disponibles para descargar e imprimir en http://populationreports.org/k6/k6tables.shtml.
La Figura en Internet está disponible para descargar e imprimir en http://populationreports.org/k6/k6figures.shtml.
4
POPULATION REPORTS
Cuadro 2. Formulaciones, cronograma de inyecciones y disponibilidad de anticonceptivos inyectables
Nombres de marcas comunes
Tipo y cronograma de
las inyecciones
Formulación
Registro/
Disponibilidad en 2006
Inyectables sólo de progestágeno
Depo-Provera®,
Megestrón®, Contracep®,
Depo-Prodasone®
Acetato de medroxiprogesterona de
depósito (AMPD) 150 mg.
Una inyección intramuscular (IM) cada tres meses
Registrados en 179 países
Depo-subQ provera 104®
(AMPD-SC)
AMPD 104 mg
Una inyección subcutánea
cada tres meses
Aprobados en Estados Unidos y el
Reino Unido; se espera la pronta
aprobación en otros países europeos;
se espera que para el año 2008 esté
disponible en algunos países
en desarrollo
Noristerat®, Norigest ®,
Doryxas®
Enantato de noretisterona (NET-EN)
200 mg
Una inyección IM cada
dos meses
Registrados en 91 países
Inyectables combinados (progestágeno + estrógeno)1
Cyclofem®, Ciclofemina®,
Lunelle®
Acetato de medroxiprogesterona 25
mg + cipionato de estradiol 5 mg
(MPA/E2C)
Una inyección IM mensual
Registrados en 12 países2
Mesigyna®, Norigynon®
NET-EN 50mg + valerato de estradiol 5
mg (NET-EN/E2V)
Una inyección IM mensual
Registrados en 33 países
Deladroxate®, Perlutal ® ,
Topasel ® , Patectro®, Deproxone®,
Nomagest ®
Acetofenida de dihidroxiprogesterona
(algestona) 150 mg + enantato de
estradiol 10 mg
Una inyección IM mensual
Registrados en 14 países
latinoamericanos y en España
Anafertin®, Yectames®
Acetofenida de dihidroxiprogesterona
(algestona) 75 mg + enantato de
estradiol 5 mg
Una inyección IM mensual
Registrados en 7 países
latinoamericanos
Chinese Injectable No. 1®
Caproato de 17 њ-hidroxiprogesterona
250 mg + valerato de estradiol 5 mg
Una inyección IM mensual,
con excepción de 2 inyecciones en el primer mes
Registrado en China
Fuentes: IPPF 2005 (83), Lande 1995 (99), Liggeri 2006 (103), OMS 1990 (204), OMS 1993 (205)
1
También llamados inyectables mensuales
2
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. ha aprobado Lunelle, pero actualmente no está disponible en los Estados Unidos.
Sin embargo, las mujeres que suspenden el uso del AMPD para
quedar embarazadas tardan varios meses más para conseguirlo que
las mujeres que usaron otros métodos (130, 171).
• Discretos. Las mujeres pueden utilizar los inyectables sin que
nadie más lo sepa (20, 109, 126, 138, 186), particularmente si el
compañero o parientes políticos se oponen a la anticoncepción
(19, 31).
Los inyectables sólo de progestágeno ofrecen ventajas adicionales
para algunas mujeres:
• Se pueden utilizar durante la lactancia, empezando seis semanas
después del parto (212).
• En el caso de muchas usuarias, la menstruación se detiene
después de un tiempo. Algunas mujeres consideran esto como
una ventaja del método (62).
• Para algunas mujeres el aumento de peso, común con el uso de
los inyectables, es bienvenido (4, 78, 109, 166).
Los efectos secundarios disuaden a muchas mujeres, pero la
consejería ayuda. Al mismo tiempo, muchas mujeres no escogen
los inyectables o dejan de usarlos principalmente debido a los efectos secundarios, en particular cambios en el sangrado, ausencia de
POPULATION REPORTS
sangrado mensual, y aumento de peso (13, 70, 135, 168). En un gran
estudio multinacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la mitad de mujeres en promedio dejaron de usar el AMPD y el NETEN dentro de los 12 meses (202). En los Estados Unidos más mujeres
dejan de usar los inyectables dentro de los 12 meses que las que
usan los anticonceptivos orales o el DIU de cobre (190).
Una buena consejería puede ser la diferencia entre
el éxito y el fracaso de los esfuerzos para expandir
el acceso a los inyectables.
Una buena consejería, especialmente sobre los cambios del sangrado mensual y otros efectos secundarios, ayuda a las mujeres a decidir si la anticoncepción inyectable será adecuada para ellas y por lo
tanto las ayudará a continuar usando los inyectables (30, 59, 75,100,
227). Una buena consejería puede ser la diferencia entre el éxito y
el fracaso de los esfuerzos para expandir el acceso a los inyectables
(77, 78, 224). La introducción de los inyectables o de cualquier otro
método nuevo es una oportunidad para mejorar la consejería y la
calidad de atención para todos los métodos disponibles (224).
5
La oferta satisface la demanda
con previsión e ingenio
“Sin producto no hay programa” dicen los profesionales de logística
(53). El incremento de la demanda de los inyectables pone a prueba
la capacidad de los programas para mantener un flujo constante de
suministros y responder rápidamente a medida que más clientas
solicitan inyectables. Mantener un suministro continuo de inyectables—viales de anticonceptivos, agujas, jeringas y recipientes de
objetos corto punzantes para desechar el equipo usado—requiere
suministros adecuados en el almacén y un sistema de logística
bien llevado para distribuir los suministros a los centros de salud
y otros lugares donde se brinda el servicio (ver Population Reports,
“Logística de la planificación familiar: Cómo fortalecer la cadena de
suministros” Serie J, No. 51, Invierno 2002).
La previsión mantiene un flujo constante y
suficiente de inyectables
Prever la demanda de los inyectables permite que los programas
hagan llegar los pedidos con exactitud y a tiempo a los fabricantes,
donantes o agentes de adquisiciones. Con la demanda en aumento,
la previsión precisa es especialmente importante. Las previsiones
más precisas usan varios tipos de información. Esto incluye
incrementos esperados del uso de inyectables (por ejemplo, como
resultado de una campaña de comunicación), tendencias pasadas
en el uso, número de clientas nuevas y clientas que regresan y cambios en la población debido a la migración. La previsión necesita
realizarse por lo menos una vez al año y modificarse cada seis meses
basándose en el uso actual. Los niveles de existencias y las tendencias en el uso de inyectables se deberán revisar cada mes en los
establecimientos de servicio y se deberán hacer llegar los pedidos
adicionales para mantener los suministros (53). Muchos países
tienen sistemas de información de gestión logística computarizada
en el almacén central para ayudar con la previsión (85, 94) (para las
herramientas de previsión, ver el Cuadro 3, pág. 22).
Con la demanda de los inyectables en
aumento, la previsión precisa es
especialmente importante.
Una previsión de varios años en el futuro alertará a los programas
sobre potenciales déficits y ayudará a los gobiernos y donantes a
planificar sus adquisiciones. Por ejemplo, el Ministerio de Salud de
Kenia (MINSA) proyecta que la porción de inyectables dentro de los
métodos anticonceptivos combinados se incrementará de 40% en
2002 a 50% en 2010. En 2003 la junta asesora de salud reproductiva
del MINSA proyectó un déficit de inyectables que empezó a mediados de 2004 y recomendó que el MINSA consiga más fondos del gobierno y donantes (158). Como resultado de la previsión, el gobierno
por primera vez asignó fondos en el presupuesto, específicamente
para los inyectables y cubrió parte del déficit. También, uno de los
donantes se comprometió a proporcionar fondos para los inyectables y el MINSA hizo un pedido de inyectables al UNFPA (97).
6
Cómo elegir qué inyectables ofrecer. Los programas pronostican
la demanda de cada tipo de inyectables que ofrecen. Un grupo de
organizaciones involucradas en la planificación familiar internacional sugiere tener uno o máximo dos inyectables (142). Ofrecer
múltiples inyectables complica la previsión, la distribución de suministros, la capacitación y la prestación de servicios. Los cronogramas
de inyecciones diferentes pueden confundir a los proveedores y a
las clientas (18, 156). Para evitar la confusión, IPPF recomienda que
los programas ofrezcan un inyectable sólo de progestágeno y,
si estuviera disponible, un inyectable combinado (84).
Algunos programas ofrecen AMPD y NET-EN debido a que los donantes los suministran o las clientas piden ambos (121, 156, 177).
Los dos inyectables difieren de varias maneras. El NET-EN requiere
inyecciones más frecuentes que el AMPD, lo cual incrementa los
costos (177). Las inyecciones de NET-EN pueden ser más dolorosas
ya que, a diferencia del AMPD que es a base de agua, el NET-EN es a
base de aceite por lo que es apropiada una aguja de mayor calibre.
El NET-EN se puede inyectar con una aguja más delgada, pero
aplicar la inyección toma más tiempo y, como consecuencia, puede
también ser dolorosa (175, 176).
En ocasiones, es posible que sea necesario cambiar de inyectable a
una clienta debido a la escasez de suministros. El cambio de los
inyectables es seguro y no disminuye su eficacia. Sin embargo, no
se recomienda cambiar continuamente de inyectables a las clientas
(215). Cuando las clientas cambian a un inyectable diferente, el
cronograma para repetir las inyecciones cambia y también pueden
cambiar los efectos secundarios. Como lo reportó una evaluación
nacional en Nepal, dichos cambios llevaron a algunas mujeres a
suspender el uso de los inyectables (156).
La cooperación y la conservación satisfacen la
demanda inesperada
Los gerentes de logística pueden planificar su respuesta a las
demandas inesperadas de inyectables. Cuando los suministros
disminuyen, los gerentes pueden:
• Hacer el pedido de un envío de emergencia. Los programas
financiados por USAID pueden solicitar envíos de emergencia
de AMPD a través de la Misión de USAID en sus países para
ayudar a evitar el desabastecimiento (21). El Programa Mundial
de Productos Anticonceptivos del UNFPA almacena inyectables
y otros anticonceptivos con sus proveedores para facilitar el envío
rápido en caso de desabastecimiento y emergencias, tales como
terremotos o guerras. Normalmente, cuando no hay emergencias,
el tiempo que toma un pedido de inyectables del UNFPA es de 10
semanas (91, 197) (ver el Cuadro 3, pág. 22).
• Prestarse suministros. Cuando, debido al atraso de los envíos
de anticonceptivos, un establecimiento de salud en Kenia quedó
desabastecido, el personal se prestó anticonceptivos de un
hospital de distrito cercano y de otros establecimientos. Ésta fue la
razón por la que se identificó a este establecimiento como uno de
los 13 establecimientos de alto desempeño en Kenia (157).
POPULATION REPORTS
• Compartir las clientas. Si un establecimiento o
programa se está quedando sin inyectables,
puede alentar a las clientas a dirigirse a otras
fuentes para obtener sus inyecciones y así guardar
sus propias provisiones para aquéllas que no
cuentan con otra fuente de suministro. Los
proveedores públicos y privados pueden trabajar
juntos para suministrar inyectables cuando alguno
de los dos enfrente una escasez. Los proveedores
deberían ser capaces de brindar a las clientas las
direcciones de otras fuentes de inyectables.
JSI/DELIVER, para USAID
• Movilizar a los proveedores, voluntarios y
transportadores. Cuando el desabastecimiento
de anticonceptivos afectó al programa nacional
de planificación familiar en Nepal en 1993, el
Ministerio de Salud y el UNFPA organizaron a 75
estudiantes graduados para empacar anticoncepti
vos y otros suministros para la salud maternoinfantil. El UNFPA suministró AMPD a través de su
programa de distribución de suminitros (29). Una
empresa de transportes privada entregó los em
paques por tierra, aire y mensajería, y en 60 días
todos los centros de salud de los 75 distritos de
salud de Nepal tuvieron los suministros de salud
reproductiva (196).
Un inspector en el almacén central del Ministerio de Salud en El Salvador verifica que
los inyectables se almacenen apropiadamente para evitar el desperdicio. El AMPD se
debe almacenar en posición vertical de manera que cualquier sedimento se quede en el
fondo del vial y se pueda disolver par completo agitando suavemente. Si se usa un vial
con sedimento en el fondo, es posible que la inyección no sea eficaz para tres meses.
• Evitar las pérdidas debidas a fechas de expiración vencidas y
existencias malogradas. El método, Primero en Expirar Primero
Salir (PEPS), que utiliza primero los suministros con la fecha de
expiración más próxima, ayuda a evitar la pérdida por expiración
La vida útil de los inyectables sólo de progestágeno es de tres a
cinco años y de los inyectables combinados, de por lo menos tres
años (45, 98). Los inyectables se deberán almacenar entre 20° y
25° C (68° y 77°F) lejos de la luz solar directa y protegidos del
congelamiento. Los cambios de temperatura pueden afectar
el tamaño y la solubilidad de las partículas en el AMPD y en el
inyectable combinado Cyclofem. Por lo general, cualquier
sedimento en el fondo del vial se disuelve agitando suavemente.
Si el sedimento no se disuelve o se ha formado una masa sólida,
quizás debido a bajas temperaturas en la zona de almacenamien-
to, este vial se deberá desechar (92). Los inyectables se deberán
almacenar en posición vertical de manera que cualquier sedimento se quede en el fondo del vial y se pueda disolver nuevamente sacudiéndola. El calor puede disminuir la eficacia del
NET-EN sin cambiar su olor o apariencia. Las existencias que han
estado expuestas a altas temperaturas, como por ejemplo al fuego,
deberán ser desechadas (127).
Si no hay inyectables en existencia, los proveedores por lo general
brindarán a las clientas una segunda o tercera opción de anticonceptivos, o pueden darles anticonceptivos orales y pedirles que regresen dentro de un mes o más (61). Sin embargo, las clientas tienen
mayores probabilidades de dejar de utilizar un anticonceptivo que
no deseaban (132). Frente a la creciente demanda de inyectables,
los programas y los proveedores necesitan buscar las maneras de
suministrar a las clientas su primera opción.
Capacitación para satisfacer
la demanda
A medida que la demanda de inyectables se incrementa, los
programas necesitan más trabajadores de salud que puedan aplicar
los inyectables. Las decisiones sobre la contratación de personal y el
contenido de la capacitación dependen de las necesidades específicas del programa. Una evaluación previa puede ayudar a determinar
quién necesita más capacitación y sobre qué tema (110, 136).
La introducción de un método o la contratación
de proveedores nuevos pueden requerir una
capacitación exhaustiva
Es posible que haga falta una capacitación exhaustiva para aplicar
inyectables si un programa está introduciendo los inyectables
como nuevo método, o si un programa ya ofrece inyectables pero
POPULATION REPORTS
está capacitando a nuevos trabajadores de salud para aplicarlos.
Dependiendo del nivel de habilidades de los proveedores y de
las necesidades del programa, una capacitación exhaustiva sobre
inyectables puede incluir:
• Características de los anticonceptivos inyectables y la importancia
de regresar a tiempo para la siguiente inyección,
• Aplicación de inyecciones usando las precauciones universales
(ver la pág. 8),
• Consejería a las clientas, con énfasis en los cambios del sangrado,
• Tamizaje de clientas utilizando los Criterios Médicos de Elegibili
dad (ver la Lista de verificación para examinar clientas que desean
iniciar el uso de DMPA (o NET-EN) en el número de INFO Reports que
acompaña a esta edición),
7
Aplicar inyecciones y eliminar los desechos en forma segura
seño, la aguja se retrae o el émbolo se rompe o se bloquea (149). La OMS
recomienda las jeringas AI para todas las inmunizaciones y recomienda
las jeringas desechables (de preferencia las jeringas AI) para todas las otras
inyecciones médicas, incluyendo las inyecciones anticonceptivas (210,
223). Adquiridas al por mayor, las jeringas AI cuestan aproximadamente
US$0,06 cada una, casi $0,02 más por unidad que las jeringas desechables
convencionales (150, 195). USAID empezó a incluir las jeringas AI en
todos los cargamentos de AMPD en el 2002 (95, 128).
Una inyección segura, es aquella que no daña al receptor,
no expone al proveedor a un riesgo evitable y no genera
desechos que resulten peligrosos para las personas.
Ilustración: Rafael Ávila/CCP
Puesto que más proveedores aplican anticonceptivos inyectables a más
clientas, la seguridad de la inyección sigue siendo vital (208). La transmisión de infecciones de unas clientas a otras, a los proveedores de salud
y a la comunidad se puede evitar de las siguientes maneras:
Las agujas y jeringas esterilizables deberían considerarse sólo cuando no se
disponga del equipo de inyecciones desechables y si los programas pueden
garantizar que dicha esterilización se realiza conforme a las guías de la
OMS. La esterilización de agujas y jeringas reutilizables requiere calentarlas
a 121°C (250°F) en vapor a alta presión durante por lo menos 20 minutos
(14, 206).
• Asegurando un suministro adecuado y continuo de equipo desechable de
inyecciones y recipientes de objetos cortopunzantes para la eliminación
segura de agujas y jeringas,
Las precauciones universales evitan la transmisión
de infecciones
• Siguiendo las prácticas de inyección segura y las precauciones universales para la prevención de infecciones y
Las inyecciones seguras requieren no sólo el equipo apropiado, sino
también que los proveedores entiendan y sigan las precauciones universales
para el control de infecciones y las mejores prácticas para las inyecciones
(160). Desarrolladas en 1987 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU., las precauciones universales son
un conjunto simple de prácticas diseñadas para proteger a los trabajadores
de salud y a sus clientes contra las infecciones en los establecimientos de
salud. Según el principio de las precauciones universales, los trabajadores
de salud asumen que la sangre y todos los fluidos orgánicos son infecciosos,
independientemente de su infecciosidad real (192, 218).
• Estableciendo un procedimiento seguro para el manejo de desechos.
Las guías de seguridad para las inyecciones anticonceptivas son las mismas
guías que se aplican a todas las inyecciones médicas.
La OMS define como una inyección segura a aquella que no daña al
receptor, no expone al proveedor a un riesgo evitable y no genera desechos
que resulten peligrosos para las personas (209). De los 16 mil millones de
inyecciones que se aplican para todos los propósitos en los países en desarrollo cada año, casi dos de cada cinco son consideradas no seguras (81).
La OMS estima que cada año las inyecciones médicas inseguras causan
aproximadamente 21 millones de infecciones de hepatitis B, 2 millones de
infecciones de hepatitis C y 260.000 infecciones por el VIH (71). Se
estima que cada año estas infecciones dan como resultado 1,3 millones
de muertes tempranas, la pérdida de 20 años de vida por persona y $535
millones de dólares en gastos médicos (115). Las inyecciones siguen siendo
un método importante de aplicación para propósitos de curación y de
prevención, de manera que es necesario mejorar la seguridad de
las inyecciones.
Las reglas para las inyecciones incluyen:
• Preparar cada inyección en un area limpia designada, donde no haya
posibilidades de contaminación por sangre o fluidos orgánicos.
• Lavarse las manos con agua y jabón antes y después de aplicar una inyección de ser posible. No son necesarios los guantes a menos que exista la
posibilidad de contacto directo con la sangre y otros fluidos orgánicos.
• Usar una aguja y una jeringa esterilizada para cada inyección. Use una
jeringa AI, de ser posible. Si sólo se dispone de equipo esterilizable,
hacer la esterilización de acuerdo con las guías de la OMS.
• Eliminar las agujas y jeringas desechables usadas en recipientes para
objetos cortopunzantes inmediatamente después de utilizarlas. No volver
En el año 2005 se estimó que las inyecciones anticonceptivas representaban
a colocarle la tapa a las agujas ya utilizadas.
el 1% de todas las inyecciones. No se tienen estadísticas disponibles sobre
• Desechar con seguridad los objetos cortopunzantes desechables de
el porcentaje de inyecciones anticonceptivas que se consideran inseguras.
acuerdo con las normas medioambientales locales o regionales
(80, 211, 218).
Actualmente se prefieren las jeringas auto-inutilizables
En el pasado, la práctica común era utilizar, esterilizar y volver a usar el
equipo de inyección esterilizable. En la actualidad, las jeringas de un solo
uso han eliminado el riesgo de transmisión de infecciones de cliente a
cliente, [siempre que se desechen como se debe]. El último adelanto son
las jeringas desechables auto-inutilizables (AI). A diferencia de las jeringas
desechables convencionales, las jeringas AI no se pueden volver a usar
debido a que se desactivan después de un solo uso. Dependiendo del di-
8
Una eliminación apropiada de desechos mantiene seguras
a las clientas, al personal y a la comunidad
El equipo desechable de inyectables puede generar una gran cantidad de
desechos. Los programas que ofrecen anticonceptivos inyectables deben
tener un procedimiento en marcha para recolectar, almacenar, transportar y
eliminar los desechos cortopunzantes (207).
POPULATION REPORTS
Las agujas y jeringas desechables utilizadas se deberán colocar en
el recipiente de objetos cortopunzantes inmediatamente después
de su uso para evitar pinchazos y el acceso a las agujas usadas.
Cuando el recipiente de objetos cortopunzantes esté lleno hasta
las tres cuartas partes, se deberá destruir. Sobrecargar el recipiente
puede provocar accidentes por pinchazo de aguja. Los recipientes
de objetos cortopunzantes aprobados por la OMS y distribuidos
por USAID están diseñados para colocar 100 jeringas (45). Los
donantes fomentan la inyección segura mediante la “agrupación”,
es decir, envían las unidades de recipientes para objetos cortopunzantes, de acuerdo con la cantidad de inyectables anticonceptivos y
las jeringas AI.
Los métodos para destruir los recipientes de objetos cortopunzantes y su contenido incluyen el entierro, el quemado y la incineración (quemado a alta temperatura) (128). Lamentablemente,
no existen métodos sencillos, no contaminantes para destruir el
equipo de inyecciones utilizado. Los programas deberán escoger el
método más apropiado para sus condiciones locales teniendo en
cuenta el costo, los riesgos de seguridad y las normas medioambientales locales y nacionales (207, 213, 217).
Enterrar los desechos cortopunzantes en un pozo, de por lo menos dos metros de profundidad, es un método simple y económico
de desecho. Algunos programas construyen pozos especiales para
desechar los objetos cortopunzantes cerca del establecimiento
de salud. Los pozos se deben cercar para evitar que ingresen los
miembros de la comunidad y los buscadores de desperdicios. El
encapsulado (sellado de los recipientes de objetos cortopunzantes
con concreto u otras sustancias antes de enterrarlos) puede asegurar
que los desechos que se entierran no sean desenterrados.
Incinerar, a temperaturas superiores a 800 °C (1472 °F), minimiza el volumen de desecho y reduce los contaminantes producidos. Requiere combustible y equipo especial, como propano o gas
natural. Los programas que cuentan con incineradores deberán
colocarlos en un lugar apropiado en el exterior, lejos de cultivos y
casas, y lo suficientemente alejados como para que el humo no ingrese al establecimiento. Algunos programas, en lugares en que no
se dispone de un incinerador, transportan los desechos a un centro
de salud central o utilizan incineradores de otros establecimientos,
tales como las fábricas de cemento (151).
Quemar los objetos cortopunzantes en un recipiente de metal o en
una chimenea protegida a bajas temperaturas es una opción que se
utiliza comúnmente. Se añade al recipiente un combustible como
el kerosene, y los desechos se queman hasta que el fuego se apague.
Después del quemado, las cenizas y el material no combustible se
entierran en un pozo protegido a un metro de profundidad como
mínimo. Este método es relativamente económico y puede reducir
el peso y el volumen de los desechos (151). El quemado se debe
realizar sólo cuando no hay disponibilidad de otras opciones ya
que produce sustancias dañinas. Algunos países han prohibido este
método de eliminación de desechos.
Ilustración: Inmediatamente después de aplicar la inyección
y sin volver a colocarle la tapa a la aguja, el proveedor deposita
la jeringa y la aguja usadas en un recipiente para eliminación
de objetos cortopunzantes, ubicado en un lugar conveniente.
La eliminación segura del equipo de inyecciones usado, evita
los pinchazos de aguja accidentales que pueden llevar a
una infección.
POPULATION REPORTS
• Formas de contrarrestar los mitos y corregir las percepciones
erróneas,
• Realizar visitas de retorno y asegurar la continuidad de la atención
(ver el próximo Population Reports, “Desarrollo de una estrategia
para que la clienta continúe el uso”) y
• Manejo de los efectos secundarios.
El tiempo necesario para la capacitación depende de la cantidad de
contenidos, el nivel de habilidades iniciales de los que van a recibir
la capacitación, las necesidades del programa y los requerimientos
de las políticas. El Módulo de Capacitación sobre AMPD de Pathfinder International (ver el Cuadro 3, pág. 22) cubre las características
del AMPD, la consejería, la aplicación de inyecciones, la realización
de visitas de retorno y el manejo de efectos secundarios. El módulo
está diseñado para que aquellos que reciban la capacitación practiquen y demuestren su competencia en cada habilidad. Se requiere
aproximadamente 16 horas para completar el módulo (181). En
contraste, en un programa piloto de distribución comunitaria en
Uganda (ver la pág. 12), los proveedores comunitarios que estaban
distribuyendo anticonceptivos orales y condones recibieron una
capacitación integral sobre inyectables que incluyó una semana de
sesiones en clase y dos semanas en hospitales y centros de salud
(123, 183).
La capacitación enfocada satisface las necesidades
específicas
Para satisfacer la demanda rápidamente, los programas pueden
considerar la capacitación de los miembros del personal actual,
como asistentes o trabajadores auxiliares, para aplicar sólo inyecciones de repetición de rutina. Esto podría dejar libres a los médicos
y enfermeras para que se dediquen a las necesidades especiales
(ver el recuadro, pág. 10). Un curso de capacitación corto sobre
aplicación de inyecciones de repetición podría centrarse en los tres
primeros temas enumerados en la página 7: características de los
inyectables, aplicación segura de inyecciones y consejería.
Cualquier proveedor de salud que esté
adecuadamente capacitado puede aplicar
inyecciones en forma segura.
La capacitación enfocada también se puede utilizar para abordar un
componente específico de la prestación de servicios que necesite
fortalecerse, por ejemplo la consejería. Cuando Vietnam incrementó
la provisión de AMPD en 1999, la evaluación de un proyecto piloto
inicial encontró que las visitas de las clientas generalmente incluían
poca consejería y que los proveedores y gerentes de programa consideraban que era mejor que el proveedor eligiera el anticonceptivo
en lugar de que la mujer lo haga. Como resultado de este hallazgo,
los proveedores recibieron capacitación enfocada en la transmisión
de información equilibrada, escuchando las preocupaciones de la
clienta y ofreciendo orientación personalizada. Esta capacitación
mejoró la consejería y ayudó a las mujeres a hacer una elección
informada sobre el AMPD y otros anticonceptivos (224).
Los cursos o talleres de actualización mantienen las habilidades. La capacitación continua puede ayudar a mantener las
prácticas de inyección seguras y mantener una buena calidad de
atención en general (218). Por ejemplo, una encuesta en 2005 entre
526 enfermeras y matronas en Uganda, la frecuencia reportada de
lesiones por pinchazos de aguja fue más bajo entre aquellas que
9
habían asistido a la capacitación sobre inyecciones seguras en sus
centros de trabajo que aquellas que no recibieron capacitación en
sus centros de trabajo (129).
Dependiendo de las necesidades del programa, los cursos de actualización se pueden ofrecer una o dos veces al año (74). Una nueva
capacitación también se puede dirigir a personal clínico que no
sean los proveedores, como por ejemplo al personal encargado de
manipular los desechos (93).
La capacitación basada en las competencias es la
que funciona mejor
La capacitación que desarrolla las habilidades, conocimientos y
actitudes que se requieren para satisfacer los estándares, conocida
como capacitación basada en las competencias, ha demostrado
mayor eficacia que los enfoques de capacitación convencionales, en
los que es posible que las personas que se van a capacitar tengan
pocas oportunidades para practicar sus habilidades (185). Con este
enfoque, la capacitación continúa hasta que cada persona que se
está capacitando llegue a ser competente para proveer inyectables.
La capacitación utiliza técnicas tales como juego de roles, debate,
uso de ayudas de trabajo y simulaciones (93). Vietnam utilizó el
enfoque basado en las competencias para la capacitación cuando
en 1999 se ampliaron los servicios de AMPD (224).
La supervisión de apoyo puede estimular servicios
de buena calidad
Los supervisores que apoyan son aquellos que satisfacen las necesidades del personal que supervisan, permitiendo así a los proveedores tener un buen desempeño y satisfacer las necesidades de las
clientas (47). Brindando una retroalimentación constructiva sobre
el desempeño, los supervisores que apoyan pueden ayudar al personal a seguir en forma correcta las guías de inyecciones, mejorar
el desempeño, identificar las barreras operacionales y mantener los
estándares (189). La supervisión de apoyo continuo es particularmente importante cuando los programas incrementan el número
de proveedores que aplican inyecciones.
Conjuntamente, los gerentes y proveedores de programa pueden
utilizar el enfoque del Manejo y reconocimiento con base en las normas (SBM-R, por su sigla en inglés) para ayudar a mejorar el desempeño y la calidad de los servicios (24, 125) (ver el Cuadro 3, pág. 22).
En este enfoque los supervisores y el personal trabajan juntos para
definir los estándares que se aplicarán a los servicios y al desempeño, y determinan cómo cumplir con esos estándares. Por ejemplo,
si un supervisor observa que las prácticas seguras de inyección
necesitan mejorar, el SBM-R puede servir de guía al supervisor y al
proveedor para: (1) establecer las normas de desempeño para inyecciones seguras que detallen qué hacer y cómo; (2) identificar los pasos necesarios para cumplir con los estándares; (tales como cursos
o talleres de actualización sobre prácticas de inyección seguras o
adquisición de más equipo y suministros); (3) medir el progreso y (4)
motivar a los proveedores a lograr sus objetivos ofreciendo incentivos y reconociendo sus logros. Los supervisores pueden usar
la “Lista de verificación para aplicar inyecciones anticonceptivas
La supervisión de apoyo continuo es particularmente
importante cuando los programas incrementan el
número de proveedores que aplican inyecciones.
10
intramusculares”, para asegurarse de que los proveedores estén
siguiendo los pasos apropiados (ver el número de INFO Reports
que acompaña a esta edición: “Anticonceptivos inyectables: Herramientas para los proveedores”, pág. 2).
Con capacitación, una amplia gama
de proveedores pueden aplicar
inyecciones anticonceptivas
Las guías de prestación de servicios en algunos países
restringen quiénes pueden aplicar inyecciones. Limitan
la aplicación a los médicos y enfermeras. Los estudios demuestran, sin embargo, que muchos tipos de proveedores de
salud pueden aplicar inyecciones si reciben una capacitación
adecuada (36, 66, 183, 200). Dichos proveedores incluyen
a farmacéuticos, auxiliares de enfermería, matronas,
asistentes médicos, trabajadores de salud comunitarios y
otros que hayan sido capacitados específicamente para
brindar planificación familiar, así como también aquellos
que tienen educación médica general. La capacitación
de una amplia gama de proveedores para que apliquen
inyecciones con seguridad puede expandir el acceso a los
inyectables, reducir las inyecciones no autorizadas inseguras
y ahorrar dinero a los programas.
En algunos casos, particularmente cuando se expanden los
programas piloto, permitir a ciertos grupos de proveedores
que apliquen inyectables puede requerir cambios en la
política nacional. Por ejemplo, en Honduras las guías de
prestación de servicios no autorizaban a las enfermeras auxiliares para aplicar AMPD hasta 1999. Debido a que, por lo
general, los únicos proveedores en un centro de salud rural
son las enfermeras auxiliares, las mujeres de las zonas rurales
que deseaban inyectables no podián obtener el método
fácilmente. Cuando un estudio en 1997—98 demostró que
las enfermeras auxiliares podían proveer estos servicios con
seguridad y en forma costo-eficaz, el Ministerio de Salud
cambió las guías de prestación de servicios (200). Como
resultado, después de tres meses, el uso de inyectables incrementó el 19% en los establecimientos donde las enfermeras
auxiliares empezaron a ofrecer inyectables, y el 35% en los
establecimientos donde las enfermeras auxiliares ofrecían
inyectables y también promovían los nuevos servicios para
las clientas y la comunidad (112).
Capacitar de manera formal a aquellos que pueden estar
aplicando inyecciones en forma libre es otra manera de
incrementar el acceso seguro a los inyectables. Por ejemplo,
un estudio en 2003 en Egipto encontró que con frecuencia las mujeres buscan inyecciones, tanto anticonceptivas
como terapéuticas, acudiendo a los proveedores informales
o “peluqueros de la salud” (187). Debido a que, a menudo,
cobran menos que el costo de una aguja y jeringa nuevas,
es probable que estos proveedores reutilicen el equipo de
inyecciones. Ante esta situación, el cambio de las guías
para permitir que dichos proveedores apliquen inyecciones,
capacitarlos adecuadamente y suministrarles equipos de
inyección de un solo uso, podría reducir las potenciales
inyecciones inseguras (86).
POPULATION REPORTS
✓
Lista de vericación para servicios de inyectables de buena calidad
Los gerentes de los programas de planicación familiar pueden usar esta lista de vericación para
ayudar a asegurar que sus programas estén brindando servicios de inyectables de buena calidad.
Los centros de salud tienen suministros adecuados
Se cuenta con sucientes viales de dosis única.
Se cuenta con sucientes agujas y jeringas esterilizadas. Se utilizan jeringas desechables, de preferencia jeringas autoinutilizables (AI), de ser posible. Si sólo hubiese equipo reutilizable disponible, se esteriliza de acuerdo con las recomendaciones de la OMS (calentar a 121°C [250°F] en vapor de alta presión por lo menos por 20 minutos).
Se cuenta con sucientes recipientes para objetos cortopunzantes para la eliminación de agujas y
jeringas usadas.
Los inyectables están almacenados apropiadamente, en posición vertical y lejos de la luz solar directa a 20–25°C (68–77°F).
Las existencias más antiguas se utilizan primero.
Consejo práctico: Establezea una política de Primero en expirar/Primero en salir (PEPS) (ver Guía de bolsillo para manejar los suministros
anticonceptivos*)
Se envían a tiempo las solicitudes de suministros.
Consejo práctico: Utilizar el PipeLine Software para ayudar con la previsión, el manejo de la proyección y la planicación de las adquisiciones.*
Se ha designado un espacio limpio para la preparación y aplicación de inyecciones, con un recipiente para objetos
cortopunzantes cerca.
Los proveedores aplican inyecciones de manera segura y manejan los desechos apropiadamente
Los proveedores examinan la elegibilidad médica de las clientas.
Consejo práctico: Para el tamizaje, utilice la Lista de vericación para el tamizaje de clientas que desean Iniciar el uso del AMPD
(o NET-EN) en el número de INFO Reports que acompaña a esta edición.
Los proveedores brindan consejería a las clientas, con particular énfasis en los efectos secundarios y cómo manejarlos.
Las descripciones de trabajo denen quién:
Supervisa la logística, el equipo y los suministros
Brinda consejería a las clientas
Aplica las inyecciones
Maneja los desechos
Los proveedores y el personal reciben supervisión de apoyo continuamente.
Consejo práctico: Utilice el enfoque de Manejo y reconocimiento con base en las normas (SBM-R).*
Se ofrece periódicamente la capacitación antes del servicio y durante el servicio a todo el personal involucrado en la
aplicación de inyecciones y manejo de desechos.
Consejo práctico: Para desarrollar herramientas y ayudas de trabajo para la capacitación, utilice No haga daño: Seguridad de las
inyecciones en el contexto de la prevención y el control de infecciones: herramientas y ayudas de trabajo para capacitación.*
Se han establecido guías para el manejo de desechos de las inyecciones.
Consejo práctico: Utilizar Manejo de desechos de las actividades de inyección a nivel de distrito: guías para gerentes de salud
de distrito.
Todos los miembros del personal siguen las guías sobre manejo de desechos.
La zona de eliminación (por ejemplo, el pozo para enterrar) está en una ubicación conveniente y segura contra intrusos.
Los servicios de inyectables están organizados de manera eciente
Las usuarias de inyectables reciben inyecciones de repetición de rutina sin esperar mucho tiempo.
Consejo práctico: Establecer una “línea rápida” para las inyecciones de repetición.
Las clientas y la comunidad están bien informadas sobre los inyectables
Las campañas de planicación familiar en los medios de comunicación masiva mencionan a los inyectables, de ser posible.
Los proveedores están bien informados sobre los inyectables y pueden responder con precisión y ecazmente a los rumores
y percepciones erradas.
Los materiales impresos sobre los inyectables están disponibles para las clientas.
* Para más información, ver el Cuadro 3, pág. 22
POPULATION
REPORTS
POPULATION
REPORTS
11
11
Los programas comunitarios pueden incrementar
En la mayoría de países estos esfuerzos han consistido en estudios
piloto. Con excepción de Bangladesh, que utilizó elementos del
Proyecto Matlab en el programa de planificación familiar del gobierno, y de Ghana, que está ampliando la Iniciativa de Navrongo en la
llamada Iniciativa Comunitaria de Planificación de Salud y Servicios
(CHPS) por su sigla en inglés, que tiene alcance a nivel nacional
(138, 164 ).
La provisión comunitaria ha incrementado drásticamente el uso de
inyectables. En la Iniciativa de Navrongo, por ejemplo, la prevalencia
anticonceptiva subió de 3,4% a 8,2% entre 1993 y 1999, cuando el
92% de usuarias de anticonceptivos usaban inyectables (44, 138).
En este y otros proyectos, muchas mujeres escogieron los inyectables como su primer método moderno de anticoncepción (44, 54,
138, 139). En algunas areas de Bangladesh, sin embargo, la provisión
comunitaria tuvo menos efecto en la prevalencia general debido a
que las mujeres cambiaron otros métodos modernos por los
inyectables (66).
La provisión comunitaria y la provisión
en los centros de salud demuestran ser
comparables en calidad
Un estudio en Uganda comparó la calidad de la provisión de inyectables en la comunidad con la de los establecimientos de salud.
El estudio, llevado a cabo por Family Health Internacional y Save the
Children/USA, en colaboración con el Ministerio de Salud (MINSA)
y el gobierno local de Nakasongola, reclutó a 449 clientas comunitarias y 328 clientas de centros de salud y les hizo un seguimiento
de 13 semanas después de su primera inyección de AMPD. Los
proveedores de los establecimientos de salud fueron enfermeras del
MINSA y los proveedores comunitarios fueron voluntarios locales,
quienes estaban afiliados a un establecimiento de salud y habían
estado proporcionando anticonceptivos orales y condones sin costo
en la comunidad.
Los proveedores comunitarios recibieron capacitación teórica y
clínica y aprendieron a tamizar a las clientas con la ayuda de una
lista de verificación (ver Lista de verificación para examinar a clientas
que desean iniciar el uso del DMPA (o NET-EN), pág. 5 en el número de
INFO Reports que acompaña a esta edición).
Aplicaron inyecciones en sus casas o en las casas de sus clientas y
fueron supervisados por el personal del programa y del establecimiento de salud y por funcionarios de salud del distrito (183).
12
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© Kingston Namun/Mark Munguas, Photoshare
La provisión de inyectables en la comunidad permite a las mujeres
elegirlos en las zonas rurales de Etiopía, Ghana, Papúa Nueva Guinea, Tailandia y lugares de otros países donde es difícil acceder a los
centros de salud (8, 44, 61, 101, 124, 139, 147). En Bangladesh los programas comunitarios sirven tanto a las zonas urbanas como rurales
(164). Los programas comunitarios ofrecen inyectables desde los
centros de salud móviles, establecimientos de los poblados, centros
periódicos temporales de alcance comunitario, o en las casas de las
clientas o de los trabajadores de salud comunitarios. Los servicios
de inyectables se han añadido a la prestación comunitaria de anticonceptivos orales y condones, y se ofrecen junto con inmunización,
otros servicios de salud materno-infantil y algunos servicios de
curación (44, 183, 186).
Una enfermera comunitaria aplica una inyección anticonceptiva
a una mujer en Papúa Nueva Guinea. Los pequeños programas
comunitarios que existen en varios países y los programas a gran
escala en unos cuantos han brindado a las mujeres de las zonas
rurales la opción de los inyectables.
La provisión comunitaria ha incrementado
drásticamente el uso de inyectables en
algunas zonas.
El estudio comparó varios factores que contribuyen a la calidad:
• Tamisaje de la elegibilidad médica: No se reportaron errores
de tamizaje cometidos por los proveedores comunitarios o los
proveedores de los centros de salud (182).
• Consejería: En el seguimiento, se preguntó a las clientas sobre
los efectos secundarios y sobre puntos específicos planteados
por sus proveedores. Los niveles de conocimiento de las
clientas sobre los cambios de sangrado, infecciones de
transmisión sexual y las razones para regresar al establecimiento de salud fueron las mismas en los grupos comunitarios y en los centros de salud, y ambos necesitaban mejoras.
Por ejemplo, el 20% o menos de las clientas comunitarias y
de los establecimientos de salud sabían que la ausencia de
sangrado mensual era un efecto secundario común del
AMPD. Una diferencia reportada por las clientas fue que en
la consejería inicial de los proveedores comunitarios se
mencionaron otras opciones anticonceptivas con menos
frecuencia que en la consejería brindada por los proveedores
de los centros de salud.
• Seguridad de la inyección: Ninguna de las 777 clientas informó sobre infecciones en el sitio donde se aplicó la inyección y ningún proveedor reportó heridas de pinchazos de
aguja. En general, 24 de las 449 clientas comunitarias (5%)
reportaron problemas, comparado con ocho de las 328 clientas del establecimiento de salud (2%). La mayoría de problemas fueron menores, tales como adormecimiento temporal
o dolor leve en el sitio de la inyección. Cuatro de las ocho
clientas comunitarias reportaron dolor severo. Tres habían
recibido la inyección del mismo proveedor, a quien se le dio
luego mayor capacitación. Una evaluación en el Proyecto
POPULATION REPORTS
el acceso a los inyectables de manera segura
Matlab en Bangladesh, informó cuatro abscesos en más de 14,000
inyecciones de AMPD (3).
• Eliminación de desechos: En Uganda, los proveedores comunitarios recibieron instrucciones para colocar las agujas y jeringas
usadas en los recipientes para objetos cortopunzantes y para
llevar las cajas a un establecimiento de salud, donde serían
quemadas y enterradas. También, podían desechar las agujas
y jeringas usadas colocándolas en una letrina. Los proveedores
comunitarios manejaron las jeringas con seguridad, sin embargo, la eliminación de las jeringas usadas, tanto por parte
de los centros de salud como de los proveedores comunitarios,
necesitaba mejorar (182). También se necesitaba mejorar la
eliminación en las iniciativas de Navrongo y CHPS en Ghana
(1, 225).
La moral y los costos son un tema
de preocupación para los programas
ampliados
Los beneficios de la capacitación duran únicamente el tiempo en
que los proveedores permanecen en el trabajo. La rotación entre las
enfermeras comunitarias ha sido alta en la Iniciativa CHPS en Ghana.
Las enfermeras comunitarias trabajan en condiciones difíciles
y algunas están lejos de sus familiares. Para levantar la moral, el
Servicio de Salud de Ghana está incrementando los incentivos para
las enfermeras que permanecen en el trabajo, e incentivan a las
comunidades a seleccionar candidatas y pagar por su capacitación.
Después de la capacitación, las enfermeras regresan y trabajan en
sus zonas de residencia (1, 138, 225).
En Bangladesh, las tasas de continuación fueron más bajas en
algunas zonas del programa ampliado del gobierno que en
el Proyecto Matlab. La tasa de continuación de un año en el
Proyecto Matlab, en el que cada proveedor era responsable de
una población de 1.200 y visitó a las clientas cada dos semanas,
fue de 69%. En ocho zonas de ampliación, donde cada proveedor era responsable de una población de 6.800 y visitó a las
clientas cada tres meses o más, las tasas de continuación
anuales en dos zonas fueron del 35% y 46% (139).
• Inyecciones de repetición a tiempo: En Uganda, casi todas las
clientas de los centros de salud y comunitarias que continuaban
el uso del método recibieron su segunda inyección a tiempo,
94% en ambos grupos. Un poco más de la mitad de las clientas
comunitarias recibieron su segunda inyección en la casa del
proveedor comunitario y casi una tercera parte obtuvo la
inyección en su propia casa. El resto recibió su inyección ya
sea en un centro de salud o en un lugar no registrado (183).
Por otro lado, de acuerdo con pruebas realizadas en Bolivia y Guatemala, muchas mujeres recibieron sus inyecciones en los centros
de salud o en las casas de los proveedores comunitarios en lugar
de recibirlas en sus propias casas, probablemente para mantener
su privacidad (109).
En la Iniciativa de Navrongo algunas mujeres optan por visitar
a la proveedora comunitaria los días de mercado y confían en
que ésta sabrá si necesitan una inyección o pueden esperar a la
siguiente visita (1).
Muchas mujeres recibieron sus inyecciones en los centros
de salud o en las casas de los proveedores comunitarios
en lugar de recibirlas en sus propias casas, probablemente
para mantener su privacidad.
POPULATION REPORTS
© John Stanback/Family Health International
• Tasas de continuación: Los porcentajes de las clientas que
recibieron segundas inyecciones en Uganda fueron similares,
88% entre las clientas comunitarias y 85% entre las clientas
de los centros de salud. Pocos estudios han comparado las tasas
de continuación en los programas comunitarios con las de los
centros de salud. En uno de ellos, un estudio mexicano de
inyectable combinado Cyclofem, la tasa de continuación en
un año fue del 37% entre 640 clientas de la comunidad y el
22% de 2.817 clientas de los centros de salud (60).
Proveedores comunitarios en Uganda practican técnicas de inyección segura. Con la capacitación adecuada, una gran variedad de
proveedores de salud pueden aprender, a aplicar inyecciones de
manera segura.
El costo de ofrecer inyectables y otros servicios de salud en las
casas de las clientas ha sido un tema de preocupación en Bangladesh. El gobierno dejó de brindar los servicios domiciliarios a finales
de los años 90 y estableció centros de salud comunitarios para ahorrar dinero e incrementar la eficiencia ofreciendo más servicios en
cada visita de la clienta (113, 164). El cambio de la política no afectó
el uso de inyectables o de los anticonceptivos orales en general,
pero podría haber reducido el acceso a los servicios de salud para
algunas mujeres pobres y sin educación (5, 113, 164). En una encuesta, más del 80% de mujeres dijo que valoraban las visitas domiciliarias porque la proveedora comunitaria les brindaba información útil
y no interrumpía su trabajo doméstico. El nuevo gobierno, elegido
en 2002, reinició los servicios domiciliarios (113).
Hoy en día, a medida que los proyectos piloto se están ampliando, la
provisión comunitaria de inyectables enfrenta el desafío de
garantizar la calidad de la atención en los programas. La contratación y la retención de suficientes proveedores, el tamizaje de
la elegibilidad médica, la consejería y la eliminación de desechos
requieren particular atención dentro de la capacitación y la supervisión (1, 66, 182, 225). En el futuro, debido a que más países prueban
y mejoran la provisión comunitaria de inyectables, más mujeres en
zonas aisladas tendrán otra opción anticonceptiva.
13
13
Cómo satisfacer la creciente
demanda en forma eficiente
Debido a los limitados recursos con los que cuentan, los programas
de planificación familiar necesitan servir a más usuarias de
inyectables sin incrementar significativamente los costos. Los
programas pueden incrementar su eficiencia con las siguientes
medidas:
• Organizar el trabajo para ahorrar tiempo,
• Adquirir suministros y equipo a los precios más bajos disponibles,
• Incrementar los puntos de distribución sin tener que construir
centros de salud,
• Fomentar entre los proveedores la disminución del tiempo
improductivo durante el trabajo y
• Dar autorización para que una variedad de proveedores apliquen
inyecciones, como se mencionó anteriormente (ver la pág.10).
Además, los programas pueden recuperar algunos costos pidiendo
a las usuarias que paguen por los inyectables si tienen la posibilidad.
Organizar mejor el trabajo puede ahorrar tiempo
Mejorar el flujo de clientas a través de los centros de salud permite
a los programas atender a más clientas sin disminuir la calidad,
contratando más proveedores o incrementando las horas del
personal. Por ejemplo, en Guatemala un centro de salud que
brindaba servicios de salud materno-infantil mejoró el flujo de
las clientas después de una autoevaluación por parte del personal
y una encuesta a las clientas. Las clientas solían esperar, tener
una conversación previa a la visita, regresar a la sala de espera,
ver al proveedor, regresar a la sala de espera y luego tener una
conversación posterior a la visita. Al mejorar el flujo, las clientas
esperan una vez y reciben todos los servicios en una sola consulta
con el proveedor. Este cambio permitió al personal ver a 33% más
de clientas y redujo el tiempo de espera para ellas (28). En el caso
de las usuarias de inyectables que regresan para las inyecciones de
repetición de rutina, las clínicas pueden establecer una línea “rápida”
para ahorrar tiempo, tanto para las clientas como para el personal
(172), mientras que se da la opción a las clientas que regresan,
de tener más tiempo con un proveedor en caso de que tengan
preguntas, problemas o algo que discutir.
Registrar el tiempo de espera de las clientas y el tiempo que
invierten los proveedores con ellas puede ayudar a los programas
a identificar problemas con la organización del trabajo. El proceso
COPE® (Orientado al cliente, eficiente para el proveedor, por su
sigla en inglés) desarrollado por EngenderHealth puede ayudar a
organizar el trabajo de manera más eficiente. Las herramientas COPE
incluyen un software para rastrear el costo del tiempo del personal
y de los suministros (52). La ONG (Organización no gubernamental)
llamada Programa de Prestación de Servicios (NSDP, por su sigla
en inlglés) en Bangladesh utiliza el programa para computadoras
CORE (Análisis de Costos e Ingresos) desarrollado por Management
Sciences for Health para simular los efectos sobre la eficacía y la
recuperación de costos que tienen los cambìos en el flujo de clientas,
precios y tiempo del personal (133) (ver el Cuadro 3, pág. 22).
Los programas pueden mantener bajos los costos
de los suministros y de las instalaciones
Population Services International
Un distribuidor de un programa de comercialización social en a
Kenia entrega inyectables a una farmacia. Las clientas compran el
inyectable y lo llevan a un proveedor de salud para su inyección.
En Kenia, la disponibilidad de los inyectables en el sector público
y privado está incrementando. Una escasez proyectada en
los suministros persuadió al gobierno destinar fondos para
inyectables y buscar ayuda de donantes. Muchas mujeres están
dispuestas a pagar por los inyectables, y las ventas en el sector
privado han aumentado.
14
El AMPD y los inyectables mensuales actualmente cuestan entre
US$0,78 y US $0,84 por dosis del UNFPA. Los costos del NET-EN
están entre 30% y 50% más (91, 197). El costo de los suministros
para AMPD, por ejemplo, para una mujer durante un año (cuatro
inyecciones) podría ser de US $3,36 a $3,60, incluyendo cuatro
jeringas auto-inutilizables que cuestan $0,06 cada una. En comparación, 12 ciclos de anticonceptivos orales de US $0,16 a $0, 63
por ciclo a través de UNFPA podrían costar de $1,92 a $7,56 (197).
El costo total de la provisión de inyectables, por supuesto, incluye
el tiempo del proveedor para la consejería, la aplicación de la
inyección y los costos generales de las instalaciones y el equipo (ver
el Cuadro 3, pág. 22, sobre recursos para calcular los costos totales).
Para mantener bajos los costos, los programas pueden comprar
suministros al por mayor, instalar servicios en edificaciones ya
existentes y compartir las instalaciones con otros servicios de salud.
Conseguir inyectables, equipo de inyectables y otros
anticonceptivos de buena calidad a los precios más bajos
disponibles. Los programas que compran sus propios artículos
pueden conseguir bajos precios solicitando ofertas competitivas a
varios de los más de dos docenas de fabricantes de inyectables (83).
Para asegurar la calidad de los suministros, los programas deberán
pedir ofertas sólo a los fabricantes cuya calidad haya sido evaluada.
POPULATION REPORTS
La OMS precalificará los inyectables y los fabricantes a mediados
de 2007 y brindará esta información en su página Web (http://
mednet3.who.int/prequal/default.htm) (104).
Los programas también pueden trabajar con el UNFPA, que ayuda
a los países a conseguir inyectables y otros anticonceptivos
a bajos precios. Además, varios agentes de adquisiciones
consolidan pedidos de varios clientes para acceder a los
descuentos por volumen de los fabricantes y aseguran la calidad
de los productos que ellos piden (38, 127).
Ajustar las adquisiciones para que coincidan con la demanda.
A medida que las usuarias cambian otros métodos por los
inyectables, la demanda de otros métodos puede crecer más
lentamente o incluso reducirse. Si esto sucede, los programas
pueden hacer pedidos más grandes de inyectables y pedidos más
pequeños de otros métodos. Monitorear el uso con un sistema
de gestión logística indicará los cambios en la demanda y en la
mezcla de métodos y ayudará a los programas a evitar el exceso
de existencias de algunos anticonceptivos si la demanda de
éstos disminuye.
Instalar más puntos de distribución de inyectables sin
construir más centros de salud. Las inyecciones se han aplicado
en los centros de salud comunitarios existentes, centros de
salud móviles y en las casas de las clientas o de las proveedoras
comunitarias (8, 61, 139, 183). Las instalaciones para aplicar
inyecciones no necesitan ser elaboradas: un área privada para
hacer el examen, un lugar de espera para las clientas, un espacio
para almacenar los suministros y los registros de las clientas y, si
fuera posible, un espacio para que los proveedores se laven las
manos (204, 227).
Compartir los costos de los servicios de alcance comunitario
con otros servicios. Los servicios de alcance comunitario
pueden seguir el ejemplo de los servicios de planificación familiar
integrada y de salud materno-infantil con base en los centros
de salud. En Tailandia, los centros de salud móviles ofrecieron
servicios de ITS, frotis de Papanicolau y otros servicios, así
como también anticonceptivos (8). En la zona rural de Etiopía,
los equipos que ofrecen AMPD, inmunizaciones y atención
prenatal instalaron mensualmente establecimientos de alcance
comunitario en un proyecto manejado por Save the Children/
USA. (61). Ofrecer múltiples servicios puede ahorrar los costos
fijos y es probable que sea más conveniente para las clientas que
necesitan varios tipos de atención de salud.
Algunos proveedores pueden incrementar
su productividad
En muchos programas, los proveedores de planificación familiar
tienen sobrecarga de trabajo. Si están brindando otros servicios,
especialmente servicios curativos, las clientas por lo general
forman largas colas en los centros de salud y los proveedores
están totalmente ocupados.
En algunos programas, sin embargo, es posible que haya
oportunidades para incrementar la productividad de los
proveedores y servir a más clientas sin incrementar los costos.
Estudios en varios países han informado que los proveedores en
algunos centros de salud públicos o pertenecientes a ONG, no
trabajan todo el día e invierten menos de la mitad del tiempo con
las clientas. En muchos casos, invierten un tiempo considerable
en efectuar labores administrativas o esperando a las clientas (76,
88, 89, 133). Por ejemplo, a partir de la observación de enfermeras
y médicos en 82 establecimientos del Ministerio de Salud
mexicano (MINSA) en 1996, un estudio IIegó a la conclusión de
POPULATION REPORTS
✓
Lista de vericación para mejorar
el acceso a los inyectables
Para satisfacer la creciente demanda de inyectables, los
gerentes de programas necesitan facilitar a las mujeres el
acceso a estos servicios, y sin una larga espera. Los puntos
de esta lista de vericación pueden ayudar a eliminar barreras y mejorar el acceso a los inyectables.
Las mujeres pueden acceder a los servicios con facilidad
Los servicios en los pueblos y ciudades están ubicados convenientemente. Están a una distancia que se puede recorrer
a pie o están cerca haciendo uso del transporte público.
Los inyectables están disponibles cinco o más días a la
semana.
Las horas de atención del centro de salud permiten a las mujeres acudir a sus visitas sin tomar tiempo de sus trabajos.
La mayoría de las clientas no esperan más de una hora por
el servicio.
Las usuarias de inyectables reciben inyecciones de
repetición de rutina sin esperar mucho tiempo, por ejemplo,
en una línea rápida.
Se ofrecen los servicios en zonas rurales a través de
programas comunitarios
Los servicios están disponibles para las mujeres que no
pueden salir de sus casas o sus poblados.
Los centros de salud de alcance comunitario se instalan por
lo menos una vez al mes.
Los trabajadores de salud comunitarios proporcionan inyectables o remiten a las mujeres a centros de salud accesibles.
Los inyectables están disponibles en:
Hospitales
Servicios de planicación familiar
Servicios de maternidad
Centros de salud que brindan atención postaborto
Consultorios de médicos particulares y enfermeras
matronas (¿existe una red de proveedores
privados que ofrecen inyectables?)
Farmacias, incluyendo aquellas que trabajan con
programas de comercialización social
La ubicación de los puntos de servicio y su horario de
atención son bien conocidos por las mujeres y sus parejas
Los puntos de servicio están bien señalados. La ubicación y el
horario son:
Dados a conocer en eventos públicos creados para
proporcionar información sobre planicación familiar
Incluidos en las consejerías de los centros de salud que
proveen atención de maternidad y postaborto
Difundidos por radio y televisión, de ser posible
Publicitados regularmente en periódicos y revistas
Colocados en paneles publicitarios
15
15
Los inyectables del futuro:
AMPD subcutáneo e
inyecciones en casa
Una nueva formulación de dosis más baja de AMPD, depo-subQ
provera 104 (también llamado AMPD-SC), se inyecta bajo la piel en
lugar del músculo. Contiene 104 mg de AMPD en lugar de los 150
mg de la formulación intramuscular. Al igual que la formulación intramuscular, el AMPD-SC se aplica a intervalos de tres meses.
Es posible que la inyección subcutánea de AMPD,
aprobada primero en los Estados Unidos y en
el Reino Unido, esté disponible en algunos
países en desarrollo para el año 2008. El
AMPD-SC está disponible sólo en jeringas
prellenadas de un solo uso. En los países
en desarrollo estará disponible sólo
en dispositivos prellenados UnijectTM
diseñados para inyección subcutánea
(102, 103).
El AMPD-SC es casi tan eficaz como la
formulación inyectada en el músculo, y
el cambio en los patrones de sangrado y el
aumento de peso son similares (7, 87). Las
tasas de continuación en un año en los
ensayos clínicos fueron altas, 68% en promedio
en las zonas de Norte y Sudamérica y 80% en
Europa y Asia. A pesar de la dosis más baja, el AMPDSC es eficaz para las mujeres con sobrepeso u obesas (41).
Las inyecciones de AMPD-SC se aplican en la parte superior del
muslo o en el abdomen. No se debe inyectar el AMPD-SC en forma
intramuscular, y la formulación intramuscular no se debe aplicar como
inyección subcutánea. Tampoco se puede diluir la formulación intramuscular para hacer la formulación subcutánea de dosis baja.
Si tienen la opción, muchas mujeres prefieren la autoinyección o
inyecciones en casa. En los ensayos de AMPD-SC, algunas mujeres se
aplicaron ellas mismas las inyecciones y muchas dijeron que preferían
la autoinyección. Por ejemplo, entre las 1.787 mujeres que participaron en los ensayos de AMPD-SC con jeringas estándar, el 16% se autoaplicó las inyecciones. De las aproximadamente 1.600 participantes
que respondieron un cuestionario, la mayoría prefería autoaplicarse las
inyecciones ya sea en sus casas (50%) o en el consultorio de un médico
(21%), mientras que el 29% prefería que un proveedor le aplique las
inyecciones (42). Incluso con respecto a las inyecciones intramusculares, según pequeños estudios de Cyclofem realizados en Brasil y en los
Estados Unidos, la mayoría de mujeres prefirió la autoinyección en el
centro de salud o en sus casas (11, 184). La autoinyección de AMPDSC puede requerir la aprobación de los organismos reguladores de
medicamentos y de los ministerios de salud.
La autoinyección ahorrará a las mujeres el tiempo y dinero de las visitas
repetidas al proveedor del centro de salud y podría incrementar las
tasas de continuación. De 111 mujeres que dejaron de usar Cyclofem
o AMPD, en un estudio que incluyó a 360 mujeres en Kenia, por
ejemplo, el 43% dijo que las razones estaban vinculadas con los incon-
16
venientes para regresar al centro de salud a tiempo (165). Las mujeres
podrían recibir varios dispositivos Uniject en el centro de salud, de
manera que tendrían las inyecciones en casa para un año o más, o
podrían comprar los dispositivos en las farmacias.
Las mujeres o sus familiares necesitarán capacitación para aplicar las
inyecciones. La capacitación en Brasil en el uso de Uniject para la
inyección intramuscular de Cyclofem, incluyó varias sesiones bajo la
supervisión de una enfermera. Las mujeres aprendieron cómo usar el
dispositivo Uniject y practicaron aplicando inyecciones en naranjas.
Más de 90% de las participantes aprendieron a aplicarse
correctamente las inyecciones (11).
Algunas mujeres no desearán aplicarse las inyecciones por sí mismas. En Brasil se invitó
a 102 usuarias de Cyclofem a participar
en el estudio de autoinyección. Catorce
de ellas declinaron debido a que no
deseaban aplicarse las inyecciones
ellas mismas, 32 se rehusaron a
aplicarse las inyecciones ellas mismas incluso después de la capacitación y 7 se aplicaron la inyección
una vez pero no más, debido al
dolor. Las 49 restantes, un poco
menos de la mitad, se autoaplicaron
dos o tres inyecciones (11).
Por lo tanto, si bien la autoinyección
se puede convertir en una opción, no será
solicitada por todas. Aquellas que tienen
temor o duda podrían postergar la autoaplicación de una inyección y por lo tanto incrementar
las posibilidades de embarazo. Entre las personas con diabetes o
esclerosis múltiple que se tienen que aplicar por sí mismas las
inyecciones terapéuticas diarias o semanales, la ansiedad reduce la
adherencia al cronograma de inyecciones (116, 117).
El autoservicio ofrece la posibilidad de ahorrar y necesitará
de guías
Las inyecciones en casa disminuirán los costos por clienta debido
a que el autoservicio de las clientas necesita menos tiempo con los
proveedores de salud. Aún así, los proveedores comunitarios tendrán
que verificar periódicamente los problemas ocasionados por los efectos
secundarios, la adherencia al cronograma de inyecciones y los cambios
en la salud que harían aconsejable el cambio a otro método. Los
proveedores también necesitarán asegurarse de que las mujeres
eliminen el equipo de inyección utilizado de manera segura. Un
estudio en 100 pacientes diabéticos en Túnez reportó que el 94%
arrojó el equipo usado al basurero de la casa (39). Es posible que los
programas de planificación familiar deseen desarrollar guías que
incluyan información sobre el almacenamiento de los anticonceptivos
inyectables y la eliminación segura de Uniject, para las mujeres que
optan por la autoinyección y para los proveedores que las atienden.
Ilustración: Una nueva formulación de dosis más baja de AMPD se inyecta bajo
la piel en lugar del músculo. En los países en desarrollo, estará disponible en dispositivos prellenados Uniject, posiblemente para 2008. Muchas mujeres pueden
optar por aplicarse ellas mismas las inyecciones subcutáneas o que sus familiares
lo hagan por ellas.
Ilustración: Rafael Ávila/CCP
POPULATION REPORTS
que, con pequeños cambios en los horarios de los proveedores, el
MINSA podía satisfacer la demanda de planificación familiar hasta el
año 2010 sin incrementar los costos o contratar a más proveedores.
Si los proveedores incrementaban su tiempo de trabajo de seis
a siete horas al día e incrementaban el tiempo invertido con las
clientas de más o menos tres a cuatro y media horas al día, el costo
por clienta, que usaba los inyectables combinados durante un año,
podría disminuir aproximadamente de US$ 49 a $37 (76).
Los proveedores pueden ser más productivos si más clientas llegan
durante las horas del día en las que el centro de salud normalmente
no está ocupado. Las citas se pueden programar durante estas
horas, generalmente después de la 1:00 p. m., y se podría cobrar
menos a las clientas. Sin embargo, se necesita más investigación
para evaluar la motivación de los proveedores y buscar las mejores
maneras de recompensarlos por ver a más clientas (88). Es posible
que los programas tengan que aumentar los salarios o recompensar
a los proveedores por ver a más clientas, pero el resultado puede ser,
aún así, una disminución neta del costo por clienta atendida (89).
Algunas usuarias de inyectables están dispuestas
a pagar
Los gerentes de programas pueden recuperar algunos costos de
las usuarias de los inyectables. Empezar a cobrar a las clientas que
han recibido servicios o suministros gratuitos o incrementar los
cargos existentes no siempre da como resultado una disminución
sustancial de la demanda. En general, los gerentes de los programas
de planificación familiar públicos y privados sin fines de lucro,
sobreestiman el efecto del incremento de precios sobre la demanda
(2, 56). De hecho, de acuerdo con cinco estudios realizados en
Bangladesh, Indonesia y Nigeria, incluso duplicando el precio de
los anticonceptivos, la demanda ha reducido no más del 15%,
(107). En Indonesia, durante la crisis económica de finales de los 90,
los precios subieron más rápido que los ingresos. El precio de los
inyectables subió, en promedio, a más del doble, pero la demanda
no varió (58, 118).
En algunos países, sin embargo, las clientas de planificación familiar
son sensibles a los cambios de precios. En Malaui, por ejemplo,
el incremento y luego la disminución de los precios por parte de
una ONG, en respuesta a los cambios en el financiamiento de los
donantes, produjo disminuciones y luego incrementos drásticos en
el número de clientas de planificación familiar (180).
Para evaluar qué personas podrían pagar por los inyectables y por
otros anticonceptivos, los gerentes de programas pueden llevar a
cabo una encuesta de voluntad de pago. Aplicada a los inyectables,
la encuesta empieza con dos preguntas: ¿Cuánto paga por los
inyectables? ¿Estaría dispuesta a pagar X cantidad (un precio
moderadamente alto) por los inyectables? La tercera pregunta
sugiere un precio más alto si una mujer está dispuesta a pagar X,
o un incremento menor si no está dispuesta a pagar la cantidad X.
Antes de incrementar los precios a través del programa, los gerentes
pueden subir los precios primero en unos cuantos centros de
salud para verificar la exactitud de cualquier cambio previsto en la
demanda (2, 56).
En la zona rural de Etiopía los equipos que
ofrecen AMPD, inmunizaciones y atención
prenatal instalaron mensualmente
establecimientos de alcance comunitario.
Por definición, los programas de comercialización social cobran
por sus productos. Los precios no se basan en los costos sino en la
capacidad de pago. Algunos programas de comercialización social
fijan el precio anual de los inyectables y de otros anticonceptivos
en 1% o menos del ingreso anual familiar promedio, un precio que
la mayoría de las personas puede afrontar. Estos programas usan
atractivos empaques para los inyectables y otros anticonceptivos
con el fin de promoverlos y distinguirlos de los productos del
sector publico (69). Las ventas de inyectables en los programas de
comercialización social han incrementado drásticamente. Entre
los programas de países que tienen un total de ventas anuales de
anticonceptivos de por lo menos 10.000 años de protección–pareja,
las ventas de inyectables subieron a más del doble, de 8,4 millones
de dosis en 2002 a 20,2 millones de dosis en 2005. En comparación,
las ventas de anticonceptivos orales se incrementaron alrededor
del 50% y el total de años de protección-pareja proporcionado por
estos programas aumentó en 57% (46).
El subsidio cruzado es otra forma de derivar costos. Los programas
cobran más del costo por algunos productos o servicios y usan los
ingresos para subsidiar los servicios que no cubren los costos o para
ofrecer servicios gratuitos para personas necesitadas. Por ejemplo,
los programas de comercialización social en Brasil, China, El Salvador,
Filipinas y otros países han cobrado más del costo por algunas
marcas de inyectables, anticonceptivos orales y condones (9).
La comunicación ayuda a las mujeres
a probar y utilizar los inyectables
Cuando se incrementa el interés por un nuevo producto, como
sucede con los inyectables, la comunicación por parte de los programas de planificación familiar puede dirigirse a las personas que
saben sobre el producto pero que no se deciden a usarlo. Estas son
personas que piensan un largo tiempo antes de probar algo nuevo
o son escépticas con respecto a las innovaciones. Muchas necesitan
ver usuarias satisfechas entre sus pares o necesitan que los líderes
de la opinión las animen antes de probar algo nuevo (162, 227).
Cada una de las tres etapas por las que atraviesan—es decir, convencerse de que el producto es bueno, tomar la decisión de usarlo y
POPULATION REPORTS
luego empezar a usarlo—puede ser abordada a través de diferentes
mensajes (140).
Al mismo tiempo que los programas se dirigen a este publico
principal, también se pueden dirigir a otros publicos importantes,
a las mujeres que ya están usando los inyectables, a los hombres y
a los proveedores. Las mujeres que ya están usando los inyectables
a menudo tienen preguntas o preocupaciones sobre los efectos
secundarios. Algunos hombres ayudan a sus parejas a escoger los
inyectables y a usarlos de manera eficaz (227). Por ejemplo, un estu-
17
dio realizado en 1995 en Filipinas encontró que las mujeres cuyos
esposos apoyaban el uso de AMPD, tenían el doble de probabilidades de continuar con el método que las mujeres cuyos esposos lo
desaprobaban (143). Es posible que los proveedores necesiten información que aborde su propio conocimiento y sus actitudes acerca
de los inyectables (6, 54). Los esfuerzos para introducir los inyectables en los programas de planificación familiar públicos deberán
incluir información para los proveedores privados debido a que las
mujeres podrían consultarles sobre los efectos secundarios (227).
La investigación de la opinión pública, con grupos de enfoques, por
ejemplo, ayuda a los programas a escoger los mensajes, las fuentes
y los medios de comunicación que serán efectivos para el público
específico al que desean dirigirse.
El uso de los inyectables ha sido controvertido en algunos países debido a las preocupaciones sobre la salud. En la india, por ejemplo, no
se ofrecen inyectables en el programa de planificación familiar del
gobierno, en parte debido a la oposición de grupos de mujeres (63,
72, 169). Los programas deberían estar listos para responder a los
grupos que se oponen pública y específicamente a los inyectables o
a los anticonceptivos modernos en general. Poner a disposición del
público y de los proveedores información confiable y equilibrada
ha ayudado a los programas a evitar y manejar la controversia.
Mantener una buena relación de trabajo con los medios de noticias
y garantizar que los reporteros estén bien informados, es una tarea
importante para los programas de planificación familiar (161). Por
ejemplo, en Indonesia, cuando se difundió la noticia sobre el riesgo
de pérdida ósea entre las usuarias de AMPD en los años 2004 y 2005,
los programas se pusieron en contacto con los periodistas para que
las historias difundidas en los medios masivos hablaran sobre los
beneficios del uso del AMPD junto con el riesgo de pérdida ósea
(105) (para más información sobre la pérdida ósea, ver la pág. 21).
para el público. En el África Subsahariana las tías son la fuente
confiable de información sobre sexualidad y en Costa de Marfil
“Auntie Fatou” proporciono información sobre los inyectables y
otros anticonceptivos en anuncios de televisión (146). En Egipto, los
médicos han representado diálogos sobre inyectables en anuncios
de televisión y han difundido anuncios de radio en varios países
de África Subsahariana (51, 82, 134). En Pakistán, donde muchas
personas tienen reproductores de casetes propios, un programa de
comercialización social distribuyó un casete grabado con un diálogo
simulado sobre inyectables entre un proveedor y una pareja (34).
Cuando se incrementa el interés por un nuevo
producto, como sucede con los inyectables, la
comunicación puede dirigirse a las personas que saben
sobre el producto pero que no se deciden a usarlo.
Para algunas personas, la información en los medios masivos o en
Internet puede ser suficiente para que prueben un nuevo método.
Pero para la mayoría que está insegura o escéptica, un medio
que ofrece la oportunidad de interactuar puede ser útil (162). Por
ejemplo, en los proyectos de comercialización social llevados a cabo
por Social Marketing for Change (SOMARC) en Kazajstán, Turquía y
Uganda, la publicidad en radio y televisión despejó las dudas sobre
la conveniencia, costo, disponibilidad de los inyectables y de los
anticonceptivos orales. Para tratar las inquietudes sobre los efectos
secundarios, sin embargo, las mujeres necesitaban interactuar con
una fuente confiable, como un médico o un consejero de planificación familiar, y tener la posibilidad de hacer preguntas (18). Los
medios y foros interactivos han incluido líneas telefónicas directas,
diálogos con proveedores y reuniones comunitarias.
Las líneas telefónicas directas ofrecen una conexión privada entre
las usuarias de anticonceptivos y un consejero de planificación
Diversas fuentes confiables para
los medios abordan los beneficios
y la desinformación
Para ayudar a las usuarias potenciales a evaluar los
inyectables, los programas de comunicación han
señalado las ventajas, los efectos secundarios y las
preocupaciones relacionadas con la salud. Además,
los programas han corregido la información
errónea sobre los inyectables señalando, por ejemplo, que las mujeres pueden quedar embarazadas
después de dejar de usar las inyecciones (146).
Posiblemente, si el sangrado mensual se detiene,
las mujeres necesitarán que se les asegure que
no están embarazadas, y que la sangre no se está
acumulando en sus cuerpos (18, 61, 79). Los
programas dan a conocer la ubicación y el horario
de los servicios para las mujeres que están listas
para probar los inyectables (61, 183).
Fuentes confiables han difundido información sobre
inyectables en los medios o foros que son apropiados
18
© 2002 Sara A. Holtz, Cortesía de Photoshare
Las usuarias potenciales evalúan los beneficios y
las desventajas de un nuevo producto antes de
decidir usarlo. Las características importantes de
un nuevo producto son sus ventajas sobre los productos actuales, su compatibilidad con la vida de la
usuaria potencial (qué tan familiar parece ser) y la
facilidad de uso. Ser fácil de probar o de observar
es una ventaja para un nuevo producto (162).
Un panel publicitario en Guinea promociona los inyectables sólo de progestágeno Depo
Provera como “un anticonceptivo de acción prolongada eficaz, reversible y discreto”.
Los programas de comunicación se dirigen tanto a mujeres como a hombres, quienes a
menudo ayudan a sus parejas a escoger y a usar los inyectables.
POPULATION REPORTS
© Patricia Poppe/CCP, Cortesía de Photoshare
familiar capacitado y confiable. En Turquía, las
personas que llamaban a la línea directa fueron tanto mujeres que ya utilizaban inyectables como mujeres que estaban interesadas,
pero que aún no los usaban. Por lo general las
usuarias de AMPD llamaban debido a que no
tenían sangrado mensual y les preocupaba
la posibilidad de estar embarazadas. Una de
las personas que llamó se hacía pruebas de
embarazo todos los meses para asegurarse
de que no estaba embarazada. Algunas
mujeres llamaban a la línea directa para más
información, después de que sus médicos les
habían informado sobre el sangrado irregular
o abundante provocado por el AMPD. Los
proveedores de salud también llamaban a la
línea directa para solicitar información. Por
ejemplo, un farmacéutico llamó para confirmar que el AMPD se aplicaba cada tres meses
en lugar de cada mes como algunos médicos
de la localidad habían dicho (18).
Diálogo con los proveedores. Invitar a las
Una mujer lleva un modelo de jeringa y aguja para publicitar los inyectables en un desfile por la
mujeres al centro de salud para dialogar
planificación familiar en Perú. Involucrar a las comunidades y a sus líderes en las actividades de
sobre planificación familiar les ha dado la
comunicación ha sido un aspecto importante de los esfuerzos para incrementar el acceso a los
oportunidad de interactuar directamente
inyectables y a otros anticonceptivos.
con los proveedores y les ha permitido
conocer dónde están disponibles los
escuelas comerciales y fábricas. Cerca del 11% de aproximadamente
inyectables (50). En Etiopía, los trabajadores de salud del pueblo
17. 000 mujeres que asistieron a las reuniones comunitarias posaprovechan los diálogos personales en las casas de las mujeres para
teriormente obtuvieron un anticonceptivo de un centro de salud.
brindarles información sobre los beneficios de la planificación
En las zonas donde se llevaron a cabo las reuniones, las ventas de
familiar y la disponibilidad de los inyectables. Los proveedores
inyectables se incrementaron a más del doble comparando los seis
remiten a las mujeres a los centros de salud para más información y
meses previos con los seis meses posteriores a las reuniones (18).
servicios (61).
Involucrar a los líderes comunitarios ha ayudado a introducir los inLa preparación o “coaching” puede ayudar a las mujeres a dialogar
yectables y otros métodos en Ghana y Vietnam (44, 227). La Iniciativa
con los proveedores y conseguir la información que necesitan. En un de Navrongo en Ghana, por ejemplo, incentivó el apoyo a la planiestudio sobre consejería de planificación familiar en Indonesia, por
ficación familiar obteniendo la ayuda de los líderes de la opinión
ejemplo, un educador de pacientes asesoró a un grupo de mujeres
y utilizando las redes sociales de hombres y mujeres. Concejos de
sobre la importancia de hacer preguntas y las ayudó a preparar
ancianos formaron comités de acción para la atención de la salud y
las preguntas y practicar cómo hacerlas. Esta es una pregunta de
líderes del pueblo y adultos mayores convocaron a reuniones comupráctica con respecto los inyectables: “Si una mujer no menstrúa
nitarias frecuentes para discutir la planificación de salud y familiar
cuando usa las inyecciones, ¿a dónde se va la sangre?” (para saber
con los hombres. La meta fue demostrar que los líderes del pueblo
la respuesta, ver la pág. 20). En sesiones de consejería grabadas, las
aprueban la planificación familiar y alentar a las parejas a discutir
mujeres preparadas hicieron más preguntas que las mujeres que
sobre su salud reproductiva. Como ya se indicó, la gran mayoría de
no recibieron preparación y expresaron más inquietudes sobre los
mujeres que empiezan con un método moderno de anticoncepción
métodos anticonceptivos. Como consecuencia, los proveedores
en la Iniciativa de Navrongo, escogen los inyectables que les ofrecen
brindaron información más específica para su situación a las mulos proveedores comunitarios (44, 138).
jeres preparadas(96).
Para tratar las inquietudes sobre los efectos
secundarios, algunas mujeres necesitan
interactuar con una fuente confiable, como un
médico o un consejero de planificación familiar.
Las reuniones comunitarias son una manera interactiva y pública
de mejorar el conocimiento y responder a las preguntas sobre los inyectables y otros métodos. También proporcionan información a las
mujeres que no pueden viajar y a los hombres (18, 34). Por ejemplo,
en el proyecto SOMARC en Uganda, las matronas programaron reuniones de una hora con las mujeres interesadas en la planificación
familiar trabajando con funcionarios locales, grupos religiosos,
POPULATION REPORTS
*******
Hoy en día los inyectables están más disponibles y atraen a más
usuarias. En el futuro, la demanda de los inyectables probablemente
crezca más en la medida en que estos métodos se ofrezcan en más
programas comunitarios y en la medida en que las inyecciones
subcutáneas de AMPD se hagan disponibles. Los programas están
tratando de cubrir la demanda manteniendo la existencia de
suministros, asegurando que los proveedores apliquen inyecciones
de manera segura e informando a las mujeres sobre los inyectables.
Los resultados de estos esfuerzos se traducirán en usuarias más
satisfechas con este método anticonceptivo seguro y eficaz.
(La versión en español de este número se publicó en diciembre de 2007.)
19
Preguntas & Respuestas Sobre los Inyectables
1
¿Cómo funcionan los inyectables?
2
Los inyectables funcionan principalmente evitando el desarrollo y
liberación de los óvulos de los ovarios (ovulación). También hacen
más denso el moco cervical, lo cual evita que los espermatozoides se
encuentre con el óvulo. Tanto los inyectables combinados como los
inyectables sólo de progestágeno son muy eficaces cuando las usuarias
regresan a tiempo por sus siguientes inyecciones.
¿Cuáles son las similitudes entre los inyectables
combinados y los anticonceptivos orales
combinados? ¿En qué se diferencian?
Están en curso estudios a largo plazo sobre los riesgos y beneficios
para la salud, pero aún hay pocos resultados disponibles. Sin embargo, los anticonceptivos combinados inyectables contienen los
mismos tipos de hormonas que los anticonceptivos orales combinados (AOC). Por lo tanto, los investigadores asumen que la mayoría de los hallazgos sobre los AOC también se aplican a los
inyectables combinados. Una de las diferencias es que los inyectables mensuales no se procesan a través del hígado antes de ingresar
al torrente sanguíneo, como los medicamentos que se toman por
vía oral. Como resultado, los inyectables mensuales tienen menos efectos sobre la función hepática que los AOC y las mujeres
pueden utilizarlos aún con ciertas afecciones, tales como enfermedad de la vesícula que podría provocar el uso de los AOC
menos seguro (212). Además, estudios a corto plazo han encontrado que los inyectables mensuales tienen menos efectos que
los AOC sobre la presión sanguínea, la coagulación de la sangre y
la descomposición de las sustancias grasas (metabolismo de
los lípidos).
5
4
6
7
20
¿Ocasionan cáncer los inyectables?
Muchos estudios demuestran que el AMPD no provoca cáncer.
El uso del AMPD ayuda a proteger contra el cáncer del revestimiento
uterino (cáncer de endometrio). Las mujeres tienen un riesgo ligeramente
mayor de ser diagnosticadas con cáncer de mama durante el uso del AMPD
o poco después de dejarlo de usar, pero es posible que esto se deba a la detección temprana de la enfermedad existente. Si una mujer no ha desarrollado
cáncer de mama en un plazo de cinco años luego de haber empezado el
AMPD, su riesgo de cáncer de mama es el mismo que tiene una
mujer que nunca utilizó AMPD en condiciones similares.
Algunos estudios sugieren que podría haber un riesgo ligeramente
mayor de cáncer cervical en mujeres que utilizan el AMPD por
cinco años o más, si tienen infección persistente con ciertas cepas
del virus del papiloma humano (VPH) (178). El cáncer cervical no se puede
desarrollar sólo con el uso del AMPD. Es provocado por la infección
persistente con estas cepas de VPH. Si bien la infección del VPH es común,
la infección de VPH persistente con una de las cepas que provocan el cáncer
no es común. Ocurrirán pocos casos adicionales de cáncer cervical
debido al uso del AMPD.
En la mayoría de casos, no. Sin embargo, el sangrado abundante,
que es poco común, puede contribuir a la anemia, particularmente
entre las mujeres que están casi anémicas. Por otro lado, si hubiera
razones para sospechar que un patrón de sangrado tiene otra causa
(no el inyectable), entonces se deberá investigar dicha causa.
No. Lo más probable es que la ausencia de sangrado no signifique
que la mujer esté embarazada si no estuvo embarazada al momento
de iniciar el uso de los inyectables y se ha estado aplicando las
inyecciones a tiempo. La sangre no se acumula dentro del cuerpo de
la mujer mientras utiliza los inyectables sólo de progestágeno. La
ausencia de sangrado mientras se utilizan los inyectables es similar a
la que sucede durante la lactancia. Durante el ciclo menstrual el
revestimiento del útero se engrosa y la mujer libera un óvulo (ovula).
Si el óvulo no es fertilizado, se elimina el tejido y la sangre del revestimiento
uterino engrosado en forma de sangrado menstrual. Cuando una mujer
utiliza inyectables sólo de progestágeno, o si está dando de lactar en forma
exclusiva a su bebé por seis meses, el revestimiento del útero no se engrosa,
la mujer por lo general no ovula y no hay sangrado menstrual.
¿Podrá una mujer quedar embarazada
después de dejar de usar un inyectable?
Sí. El sangrado mensual y la liberación de los óvulos de los
ovarios (ovulación) regresan. Las mujeres de cualquier edad, ya
sea que hayan tenido hijos o no, o que quieran tener más hijos,
pueden utilizar cualquier anticonceptivo inyectable y no habrá
ningún efecto en la fertilidad futura.
¿Son dañinos los cambios en el sangrado
provocados por los inyectables?
Si una mujer no tiene sangrado mensual mientras
está usando los inyectables sólo de progestágeno,
¿significa que está embarazada, o que la sangre se
está acumulando dentro del cuerpo?
Algunas mujeres que utilizan inyectables manifiestan cambios en el
estado de ánimo y un menor apetito sexual, pero no es el caso de
la gran mayoría (65, 87, 202). Es difícil determinar si dichos
cambios se deben a los inyectables o a otras causas. No existe
evidencia de que el uso de los inyectables cambie la conducta
sexual de una mujer.
Seguridad
Efectos secundarios
3
¿Los inyectables cambian el estado de ánimo o el
apetito sexual?
Existe poca información disponible sobre el NET-EN. Se cree que es tan
seguro como el AMPD y otros métodos anticonceptivos que contienen sólo
progestágeno, como las píldoras y los implantes sólo de progestágeno.
8
¿Pueden los inyectables provocar un aborto?
9
¿Ocasionan los inyectables defectos de nacimiento?
No. Los inyectables no interrumpen un embarazo existente. No
se deben utilizar para provocar un aborto. Los inyectables no
lo provocarán.
No. El AMPD no ocasiona defectos de nacimiento incluso si una mujer
recibe por error una inyección cuando está embarazada o si queda
embarazada mientras usa el AMPD (131). Existe poca evidencia sobre
el NET-EN, pero se asume que ocurre lo mismo que con los AMPD en
este respecto.
Los anticonceptivos orales combinados no ocasionan defectos de
nacimiento o sea que se asume que los inyectables combinados tampoco
los ocasionan (26, 131, 155).
POPULATION REPORTS
10
¿Por qué los AMPD afectan la densidad ósea?
Los AMPD reducen los niveles de estrógeno del cuerpo.
El estrógeno ayuda a regular el flujo de los minerales hacia y
desde los huesos. Cuando los niveles de estrógeno son bajos,
los huesos pierden más minerales de los que se absorben. Esto
provoca una disminución de la densidad ósea (137).
Se requiere mayor investigación para determinar si es posible
que el uso del AMPD incremente el riesgo de fractura de huesos.
No obstante, es improbable que el riesgo de fractura de huesos a lo
largo la vida de una mujer se vea afectado, ya que las mujeres
recuperan la densidad ósea después de dejar de usar los AMPD.
La densidad ósea entre mujeres adultas que dejaron de usar el AMPD
después de dos o tres años parece ser similar a la de las mujeres que
nunca lo utilizaron. Entre las adolescentes, no está claro si la pérdida de
densidad ósea impide o no que alcancen su potencial de masa ósea
pico. También se necesita mayor investigación sobre el efecto del uso de
los AMPD durante la edad fértil, sobre el riesgo de la fractura de
huesos durante la menopausia y el efecto del uso de los AMPD cerca de
la menopausia sobre la capacidad de las mujeres para recuperar la
pérdida de densidad ósea.
Debido al tema de la pérdida ósea, las agencias reguladoras de
medicamentos en el Reino Unido y en los Estados Unidos
recomiendan a las mujeres que consulten a los proveedores después
de utilizar los AMPD durante dos años, para decidir si desean
continuar el uso o escoger otro método (49, 193). Sin embargo, un
grupo de trabajo de expertos que asesora a la Organización Mundial de
la Salud, llegó a la conclusión de que, entre las mujeres de 18 a 45
años, la disminución de la densidad ósea no debería limitar el uso de
los AMPD ni el tiempo por el que se usen. Los beneficios del uso de
los AMPD pesan más que las preocupaciones teóricas sobre la fractura
de huesos en estas mujeres y en las adolescentes menores de 18
años y las mujeres de más de 45. Debido a que no existe suficiente
información sobre el uso de los AMPD a largo plazo por adolescentes
y mujeres mayores de 45 años, el grupo de expertos recomendó que los
proveedores y este grupo de mujeres reconsideren los beneficios de los
AMPD y sus riesgos de fractura de huesos a lo largo del tiempo. Estas
recomendaciones también se aplican a los NET-EN (216).
Otros usos
11
¿Se puede utilizar una sola inyección de un
inyectable combinado para regular el
sangrado mensual de una mujer con sangrado
irregular?
No. Una mujer puede experimentar algo de sangrado (una “suspensión
del sangrado”) aproximadamente un mes después como resultado
de la inyección, pero no hay evidencia de que al aplicar una inyección
de un inyectable combinado a una mujer con sangrado irregular, su
sangrado mensual se vuelva regular.
12
¿Se puede utilizar una sola inyección simple de
un inyectable combinado como una prueba
de embarazo?
Aplicar inyectables combinados a una mujer para ver si tiene sangrado
después de su uso no es una forma recomendable para determinar si
está o no embarazada. No se deberán aplicar los inyectables combinados a una mujer como “prueba hormonal de embarazo”puesto a que
no brindan resultados exactos.
POPULATION REPORTS
Las mujeres con VIH/SIDA
pueden usar inyectables
Los inyectables son seguros y eficaces para las mujeres que
tienen el VIH, incluso aquellas que tienen SIDA y aquellas
que están tomando medicamentos antirretrovirales (ARV). La
anticoncepción eficaz ayuda a las mujeres a evitar los riesgos
para la salud de un embarazo no previsto con la infección
del VIH, incluyendo la transmisión materno-infantil del
VIH (119, 148). Además, aunque hay pocos estudios, existe
evidencia de que algunos medicamentos ARV causan daños
al feto. Las mujeres deberían utilizar efavirenz, por ejemplo,
sólo si están usando una anticoncepción eficaz (214).
Se han presentado consideraciones teóricas en el sentido
de que los medicamentos ARV podrían reducir la eficacia
de los anticonceptivos hormonales, debido a que algunos
medicamentos aceleran el metabolismo del hígado (141). Un
pequeño estudio en mujeres que utilizan efavirenz, nelfinavir o nevirapina, reportó que después de una inyección de
AMPD, los niveles de progesterona indicaron que ninguna
mujer ovuló (33). Sin embargo, un estudio de un anticonceptivo oral reportó que tuvo un efecto significativo en los
niveles tanto de estrógeno como de progestágeno (114).
Incluso si un medicamento ARV disminuyera de algún
modo el nivel de hormona en la sangre, probablemente las
usuarias seguirán bien protegidas contra el embarazo porque
el AMPD es casi tan eficaz por tres meses, con una dosis de
100 mg, como con la dosis usual de 150 mg (203). Hasta la
fecha, ningún estudió ha visto lo que ocurre con el NET-EN
o los anticonceptivos inyectables combinados.
Debido a las preocupaciones sobre la disminución de la
eficacia, se ha sugerido recalcar, especialmente a las mujeres
que usan nevirapina y AMPD, que regresen a tiempo para las
inyecciones (173). Sin embargo, no se deberá negar las inyecciones a las mujeres que usan nevirapina u otro medicamento
ARV que regresan tarde, pero dentro de las dos semanas de la
fecha de su inyección. Ninguna evidencia apoya la reducción
del intervalo entre inyecciones para las mujeres que utilizan
medicamentos ARV.
Los pocos estudios disponibles encuentran que el AMPD
tiene muy poco o ningún efecto sobre la concentración
plasmática de los medicamentos ARV (33) o sobre su eficacia,
según se midió por la concentración plasmática de linfocitos
(leucocitos) y VIH (32).
Los anticonceptivos inyectables no ofrecen protección contra
la transmisión del VIH u otras infecciones de transmisión
sexual. Utilizados constante y correctamente, los condones
masculinos y femeninos ayudan a prevenir la transmisión de
las infecciones. Los condones se pueden utilizar junto con
los inyectables y con otros métodos de planificación familiar.
También la monogamia o al menos la reducción del número
de parejas sexuales puede disminuir el riesgo de infección
del VIH.
21
Cuadro 3: Recursos clave para los gerentes de programas y proveedores
Fuente
Disponibilidad
Cómo garantizar suministros conables
Fuente
Disponibilidad
Capacitación y supervisión (continuación)
Título: Guía de bolsillo para manejar los
suministros anticonceptivos
Organización: Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de EE. UU.
Descripción: Una guía de referencia rápida
para el personal que maneja los suministros y
logística de los anticonceptivos. Incluye fórmulas
y principios logísticos.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
U.S. Centers for Disease Control
and Prevention
Division of Reproductive Health, MS K-22
4770 Buford Highway, NE
Atlanta, GA 30341-3717, USA
E-mail: jtj2@cdc.gov
Título: Guía para la supervisión de inyecciones
Organización: OMS
Descripción: Guía para supervisores, para
la observación de prácticas de inyección,
proporciona retroalimentación sobre las prácticas
inseguras y ayuda a resolver los problemas que
contribuyen a la inseguridad de las inyecciones.
Título: PipeLine Software Tool
Organización: John Snow, Inc. (JSI)
Descripción: Herramienta para ayudar a los
gerentes de programa a controlar las
existencias y planear las adquisiciones a
través de la previsión, manteniendo los
niveles de existencias de manera constante
y evitando el desabastecimiento.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar el CD PipeLine,
comuníquese con:
John Snow Inc./DELIVER Project
616 N. Fort Myer Drive, 11th Floor
Arlington, VA 22209, USA
E-mail: deliver_pubs@jsi.com
Sitio Web: www.jsi.com
Cómo mejorar la ecacia
Título: Adquisición de equipo de inyección de un
solo uso y cajas de seguridad: una guía práctica
para farmacéuticos, médicos, personal de
adquisiciones y gerentes de programas.
Organización: Organización Mundial de la
Salud (OMS)
Descripción: Una guía para ayudar a los
programas a adquirir equipo de inyecciones
de un solo uso y cajas de seguridad y para
desarrollar un sistema de monitoreo para
asegurar la calidad y la conabilidad.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
World Health Organization
Department of
Essential Health Technologies
20 Avenue Appia
1211, Geneva 27, Switzerland
E-mail: eht@who.int
Sitio Web: www.who.int/eht
Título: Servicios de adquisiciones del UNFPA
Organización: Fondo de Población de las
Naciones Unidas (UNFPA)
Descripción: El UNFPA es el comprador más
grande de anticonceptivos del sector público.
El UNFPA acepta pedidos estándar de US$6 000
o más y también acepta órdenes de compra
de emergencia.
Para más información, comuníquese
con:
UNFPA
Procurement Services Section
Midtermolen 3, P.O. Box 2530
1200 Copenhagen, Denmark
Sitio Web: www.unfpa.org/procurement/
index.htm
Inyecciones seguras y manejo de desechos
Título: Inyecciones seguras y manejo de
desechos: una referencia para asesores
de logística
Organización: JSI
Descripción: Guía de referencia para ayudar a
diseñar y apoyar programas de inyecciones seguras y eliminación de desechos. Incluye herramientas de evaluación y referencias adicionales.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
John Snow, Inc./DELIVER Project
1616 N. Fort Myer Drive, 11th Floor
Arlington, VA 22209, USA
E-mail: deliver_pubs@jsi.com
Sitio Web: www.jsi.com
Título: Manejo de desechos de las actividades de
inyección a nivel de distrito: guías para gerentes
de salud de distrito
Organización: OMS
Descripción: Guía que ayuda a desarrollar
un plan de acción para reducir la eliminación
inapropiada de los desechos de las inyecciones.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
World Health Organization Press
20 Avenue Appia
1211, Geneva 27, Switzerland
E-mail: bookorders@who.int
Sitio Web: www.who.int
Título: No haga daño: Seguridad de las
inyecciones en el contexto de la prevención y el
control de infecciones: herramientas y ayudas de
trabajo para capacitación (pronto)
Organización: JSI y OMS.
Descripción: Una herramienta para implementar
estrategias para programas de capacitación
nacional en seguridad de inyecciones. Incluye
folletos de muestra y ayduas de trabajo.
Para más información, comuníquese
con:
John Snow, Inc./DELIVER Project
1616 N. Fort Myer Drive, 11th Floor
Arlington, VA 22209, USA
E-mail: deliver_pubs@jsi.com
Sitio Web: www.jsi.com
Capacitación y supervisión
Título: Programa de capacitación integral en
planicación familiar y salud reproductiva, Módulo
6: Anticonceptivos inyectables AMPD
Organización: Pathnder International
Descripción: Módulo adaptable para capacitar a
los trabajadores de salud en la aplicación
de inyectables.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
Pathnder International
9 Galen Street, Suite 217
Watertown, MA 02472, USA
E-mail: information@pathnd.org
Sitio Web: www.pathnd.org
Título: Manejo y reconocimiento con base en las
normas (SBM-R)—Guía de campo, Manual del
facilitador y CD-ROM
Organización: JHPIEGO
Descripción: Guía para mejorar el desempeño y
la calidad de los servicios de salud.
Para más información, comuníquese con:
JHPIEGO
1615 Thames Street
Baltimore, MD 21231, USA
E-mail: orders@jhpiego.net
Sitio Web: www.jhpiego.org
*Vea el Cuadro 3 en la Web para encontrar la dirección (URL). Para información adicional,
22
22
visite http://populationreports.org/k6/k6tables.shtml
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
World Health Organization
Department of
Essential Health Technologies
20 Avenue Appia
1211, Geneva 27, Switzerland
E-mail: eht@who.int
Título: CORE: Herramienta para el análisis de los
costos y los ingresos
Organización: Management Sciences for Health,
Inc. (MSH)
Descripción: CORE ayuda a los gerentes a
analizar y comparar los costos e ingresos
actuales y proyectados de un establecimiento.
Para más información,
comuníquese con:
Elizabeth Lewis
Management Sciences for Health, Inc.
748 Memorial Drive
Cambridge, MA 02139, USA
E-mail: core@msh.org
Sitio Web: www.msh.org
Título: COPE: Proceso para mejorar la calidad
de los servicios de salud.
Organización: EngenderHealth
Descripción: La técnica COPE ayuda a los
supervisores y al personal a evaluar la calidad
de los servicios, a identicar los problemas y
recomendar e implementar soluciones.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
EngenderHealth
New York, NY 10001, USA
E-mail: info@engenderhealth.org
Sitio Web: www.engenderhealth.org
Título: Modelo de cálculo de costos de salud
materna y reproductiva, Versión 1.1 (Millennium
Project Version)
Organización: UNFPA
Descripción: Herramienta para ayudar a los
gerentes de programas a calcular los costos
del personal, medicamentos y suministros
relacionados con la aplicación de inyectables
y otros servicios de salud reproductiva.
Hoja de cálculo en Excel disponible
en la Web*.
Para más información, comuníquese con:
Millennium Project
One United Nations Plaza
21st Floor, R. 2160
New York, NY 10017, USA
E-mail: Eva Weissman (weissman@unfpa.
org) o Janneke Saltner (saltner@unfpa.org)
Título: Guía Internacional de indicadores de
precios de medicamentos
Organización: MSH
Descripción: Esta guía proporciona los precios
de proveedores farmacéuticos y agencias de
adquisiciones, organizaciones de desarrollo internacional y agencias de donantes del gobierno.
PDF disponible en la Web*:
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
Management Sciences for Health, Inc.
748 Memorial Drive
Cambridge, MA 02139, USA
Sitio Web: www.msh.org
Cómo ayudar a las clientas a hacer una elección informada
Título: Herramienta para la toma de decisiones,
para clientas y proveedores de planicación
familiar
Organización: OMS y el INFO Project,
Johns Hopkins Bloomberg School of Public
Health/Center for Communication Programs
Descripción: Recurso de consejería basada en
evidencias para que los proveedores ayuden a
las clientas a hacer elecciones informadas sobre
planicación familiar.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
Johns Hopkins Bloomberg School
of Public Health
Center for Communication Programs
111 Market Place, Suite 310
Baltimore, MD 21202, USA
E-mail: orders@jhuccp.org
Sitio Web: www.jhuccp.org
Título: Criterios médicos de elegibilidad para el
uso de anticonceptivos
Organización: OMS
Descripción: Guía para el uso seguro de 19
métodos para mujeres y hombres con afecciones
médicas conocidas.
PDF disponible en la Web*.
Para solicitar copias impresas,
comuníquese con:
Department of Reproductive
Health and Research, WHO
1211 Geneva 27, Switzerland
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Título: Planicación familiar: Manual mundial
para proveedores
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Descripción: Guía para proveer métodos de
planicación familiar, incluyendo consejería y
manejo de efectos secundarios. También aborda
la prevención e identicación de infecciones
de transmisión sexual, incluyendo el VIH y
numerosos temas de salud relacionados con la
planicación familiar.
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Comunicación sobre inyectables
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Descripción: Recurso de materiales de
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con cerca de 200 artículos concernientes a
los inyectables.
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Bibliografía
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ISSN 0887-0268
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