Protocolo de seguimiento para Fenilquetonuria

Protocolo de seguimiento para Fenilquetonuria
VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G.
Introducción
La fenilquetonuria (PKU) se produce por un defecto de la enzima fenilalanina
hidroxilasa responsable de transformar la fenilalanina (FA) a tirosina (TIR). La herencia
es autosómica recesiva y la recurrencia es de un 25% en cada embarazo (
1,2,3,4
).
El tratamiento consiste en una dieta restringida en FA y el uso de una fórmula especial.
Excluye de forma permanente todos los alimentos de origen animal y los derivados de
éstos. El tratamiento es de por vida (5,6).
Objetivos del tratamiento dietoterapéutico
Lograr un óptimo crecimiento y desarrollo, mantener nivel plasmático de FA dentro de
rangos que prevengan el retardo mental, nivel plasmático de TIR en rangos adecuados y
fomentar anabolismo.
Metas del control metabólico:
Nivel plasmático de FA: mantener valores en sangre entre 2 y 8 mg/dl, los que varían
según edad (Tabla 1).
Tabla 1. Control de fenilalanina permitido en niños con Fenilquetonuria en seguimiento
grupo etáreo
control metabólico (mg/dl)
recién nacidos a 12 meses
2- 4
1 a 8 años
2–6
sobre 8 años
2- 8
La muestra debe ser tomada de 2 a 4 horas postprandial
Nivel plasmático de Tirosina: mantener niveles entre 55 y 100 umol/L. Con niveles bajo
55 umol/L (<0.8 mg/dl) iniciar suplementación en forma libre (300 - 600 mg/día) y
evaluar un mes después con acilcarnitina, ajustar dosis.
Tratamiento nutricional de inicio
Fenilalanina en sangre al diagnóstico:
•
bajo 6 mg/dl: se mantiene lactancia materna exclusiva, con controles de FA en
sangre total semanal, si valores de FA se incrementan, se hace restricción de ingesta de
proteínas, modulando la leche materna o fórmulas maternizadas.
•
entre 6 y 10 mg/dl: se realiza restricción de ingesta de proteínas, por consiguiente de
FA. Para ello se estima el volumen total de líquidos (150 ml/kg/día, según RDI), y se
entrega un 50% del volumen como leche materna (Tabla 2) o fórmula maternizada y un
50% como fórmula libre de FA. Se evalúan valores de FA en sangre semanalmente, si
estos aumentan se inicia dieta restringida en FA.
•
sobre 10 mg/dl: suspensión inmediata de la lactancia materna y/o fórmula
maternizada. Se estima volumen de líquido (150 ml/kg/día) indicando todo el volumen
diario como fórmula especial libre de FA (8 tomas, cada 3 horas). Después de 5 a 7 días
si valor de FA ha descendido bajo 10 mg/dl, se reintroduce la ingesta de FA a través de
leche materna combinada con fórmula especial, siempre manteniendo primero la
entrega de fórmula sin FA y luego lactancia materna.
Tabla 2. Consumo de leche materna según edad y crecimiento en diferentes percentiles
Edad
(meses)
0.2
0.5
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Leche humana (ml)
(percentil 50th)
640
660
700
750
830
900
940
1000
Leche humana (ml)
(percentil 5th – 90th)
510 – 740
530 – 780
560 – 840
610 – 920
670 – 1000
720 – 1060
760 – 1160
790 – 1200
Energía: aportar según recomendaciones de la recommended dietary intake (RDIs),
considerando siempre que se mantenga una relación de 150 kcal no proteicas por gr de
nitrógeno. Se puede usar maltodextrina y aceite vegetal (de preferencia con ácidos
grasos esenciales) para completar 120-150 Kcal/kg/día y promover anabolismo.
Tratamiento nutricional de seguimiento
Prescripción de FA
•
Cuando el nivel plasmático de FA alcanza los 5 mg/dl (300 uM/l) se introduce la
FA en la dieta.
•
El aporte de FA dependerá del nivel plasmático que presenta el niño después de la
suspensión, basándose en las recomendaciones establecidas (Tabla 3).
Tabla 3. Recomendación de nutrientes en las hiperfenilalaninemias
•
edad
Fenilalanina
tirosina
proteína
energía
líquido
lactantes
0–3m
3–6m
6–9m
9 –12 m
años
niñas/os
1-4
4-7
7-11
mujeres
11-15
15-19
> 19
hombres
11- 15
15- 19
> 19
(mg/kg)
25-70
20-45
15-35
10-35
(mg/día)
(mg/kg)
300-350
300-350
250-300
250-300
(mg/día
(gr/kg)
3.5-3.0
3.5-3.0
3.0-2.5
3.0-2.5
(gr/día)
(kcal/kg)
95- 145
95- 145
80-135
80-135
(kcal/día)
(ml/kg)
160-135
160-130
145-125
135-120
(ml/día)
200-400
210-450
220-500
1.72-3.0
2.25-3.5
2.55-4.0
> 30
>35
>40
900-1800
1300-2300
1650-3300
900-1800
1300-2300
1650-3300
250-750
230-700
220-700
3.45-5.0
3.45-5.0
3.75-5.0
>50
>55
>60
1500-3000
1200-3000
1400-2500
1500-3000
1200-3000
2100-2500
225-900
295-1100
290 1200
3.38-5.5
4.42-6.5
4.35-6.5
>55
>65
>70
2000-3700
2100-3900
2000-3300
2000-3700
2100-3900
2000-3300
La evolución se hace cada 7 días, vigilando que exista un adecuado crecimiento
pondoestatural.
•
Si el nivel plasmático de FA
es menor a 2 mg/dl se aumenta el aporte del
aminoácido en 50 mg/día, si es mayor a 6 mg/dl se disminuye la ingesta en 30 mg de
FA/día.
•
Cada cambio en la alimentación va seguido de una evaluación del valor de FA (7
días después) para hacer ajustes en la indicación.
•
Aplicar encuesta de recordatorio de 24 hrs y realizar cálculo de ingesta actual, lo
más cercano a la medición del valor de FA (7).
•
Entre el tercer y quinto mes de vida, hay una desaceleración en el crecimiento por
lo que se debe bajar discretamente el aporte de FA y ajustarlo a cada caso, si es que el
valor de FA aumentó sin causa aparente. Si el niño espontáneamente deja de tomar una
fórmula durante la noche, se deberá recalcular el volumen total en menor frecuencia.
•
Al quinto mes de vida, se inician jugos y papillas de frutas. Se indica una colación
de media mañana en sustitución a una toma de leche. En esta etapa no se cuantifica el
aporte de FA de las frutas por su bajo contenido.
•
Al sexto mes se inicia la primera comida sólida a base de vegetales. Inicialmente se
considera una ingesta de 100 mg de FA aportado por almuerzo y colación de mañana,
cantidad que debe ser incluida dentro del total de FA indicada. Enseñar a la madre (u
otro miembro de la familia) a calcular la cantidad de FA aportada por los alimentos,
para facilitar esta actividad se debe entregar una tabla de contenido de FA de los
alimentos (8).
•
Al noveno mes de edad se indica la segunda comida sólida. Se debe reducir el aporte
de FA proveniente de la leche materna y/o fórmulas infantiles,
para aumentar la
proveniente de alimentos (vegetales y frutas). Se indican 200 mg de FA al día, los que
se van modulando de acuerdo a la tolerancia del niño. Se indican 3 tomas de leche, 2
comidas y 1 colación de media mañana (9).
•
Al año de edad la recomendación de FA se establece según las recomendaciones
por edad y el nivel plasmático de FA (1). Se deben cambiar consistencia de los
alimentos.
Después de los 15 meses aparecen los molares por lo que se deben
incorporar alimentos picados entre los 12 y 18 meses y después de esta edad enteros o
picados. El uso de alimentos aproteicos, constituyen una excelente herramienta para el
manejo de estos pacientes, ya que permiten aumentar el volumen y favorecen la
adherencia a la dieta (Tabla 4).
Tabla 4. Alimentos permitidos y prohibidos en fenilquetonuria
Prohibidos
Carnes, pescados,
mariscos, huevos, leche y
derivados, pan, pastelería,
frutos secos, leguminosas,
Permitidos libres
Azúcar, aceite, margarinas
vegetales, jugos de fruta en
polvo, maicena, alimentos
aproteícos, condimentos.
Controlados
Cereales, papas,
verduras, frutas, colados
infantiles sin alimentos
prohibidos.
aspartame y todo alimento
que los contenga.
Indicación de FA durante episodios estrés fisiológico
•
Las vacunas deben ser aplicadas cuando el valor de FA está en 2 mg/dl, ya que
inducen aumento del nivel plasmático por el catabolismo proteico que provocan. Si
valor de FA esta sobre 4 mg/dl, debe disminuirse ingesta de FA en un 15% y después de
1 semana reevaluar valor de FA.
•
En presencia de cuadros infecciosos, reducir la ingesta de FA en un 15%, ya que los
niveles del aminoácido tienden a aumentar independientemente de la dieta. Aumentar el
aporte de energía en 10% sobre la ingesta habitual (a partir de maltosa dextrina, aceite
vegetal etc.) para evitar catabolismo. Mantener un adecuado nivel de hidratación y
balance electrolítico, empleando sales de rehidratación oral cuando corresponda.
•
Establecer la indicación de fórmula libre de FA en el menor plazo posible, reiniciar
con el 50% de la prescripción.
Prescripción de proteína
•
Se parte con un aporte proteico de 1,5-1,8 gr/kg/día y se va aumentando
progresivamente hasta cubrir 2,5 grs/kg/día.
•
Al inicio el 50% de las proteínas provienen de fórmula sin FA, debido a que están
recibiendo leche materna o fórmulas infantiles. Posteriormente se incrementa al 70% y
se transforma en la única fuente de proteínas de alto valor biológico.
•
Los requerimientos de proteína se aumentan en periodos de crecimiento acelerado y
estrés fisiológico, por que se debe aumentar el aporte de la fórmula.
Prescripción de energía
•
En los primeros 12 meses de vida entre 100-120 kcal/kg/día. Usar módulo calórico y
aceites vegetales fuente de ácidos grasos omega 3 (α- linolénico) y promover
anabolismo.
•
A partir del año de vida las recomendaciones se basan a las RDIs, ajustándolas al
estado nutricional de cada niño.
•
Se debe mantener al menos 150 kcal. no proteícas por gramo de nitrógeno
entregado.
•
Una inadecuada ingesta de energía puede producir retardo o detención del
crecimiento, pérdida de peso, disminución de los niveles de transferrina plasmática. La
pérdida de peso puede producir aumento en los niveles plasmáticos de FA, como
resultado del catabolismo proteico endógeno.
Prescripción de líquidos
•
En los primeros meses de vida se calcula 150 ml/kg/día, lo que corresponde a 1.5 ml
por caloría ingerida. En los niños y adultos se calcula 1 ml por caloría ingerida.
•
Cuando hay aumento en la temperatura corporal, vómitos o diarrea los
requerimientos de líquidos aumentan.
Control bioquímico
•
Anualmente se debe evaluar: perfil bioquímico, perfil lipídico, hemograma y niveles
de tirosina.
•
La frecuencia para la evaluación de los niveles plasmáticos de FA y TIR se realiza
según edad (Tabla 5).
Tabla 5: Frecuencia de control de fenilalanina en niños PKU en seguimiento
grupo de edad
frecuencia control de valor de fenilalanina
lactantes (< de 12 meses)
niños de 1 a 2 años
mayores de 2 años
cada 7 días
cada 15 días
cada mes
Suplementación de minerales y vitaminas
•
Desde el mes vida se debe suplementar con 400 UI/día de vitamina D, en caso de no
asegurar una dosis diaria estable, usar 100.000 UI. Administrar en preparados orales
aproximadamente media ampolla de 300.000 UI (9).
•
En niños prematuros y de bajo peso al nacer suplementar con hierro (1 a 2
mg/kg/día) y en niños con peso de nacimiento bajo 2000 gr (2 mg/kg/día) (9).
•
En niños alimentados con leche materna al cuarto mes de vida, se debe iniciar
suplementación de hierro (6 mg/día en el primer semestre de vida y 10 mg/día hasta los
3 años).
•
Se suplementa con zinc a partir del cuarto mes con 5 mg/día durante el primer año y
después con 10 mg/día hasta los 3 años, posteriormente con 15 mg/día.
•
A los 12 meses se inicia suplementación de calcio (400 mg/día) que se debe
mantener hasta la adolescencia y aumentar a 800-1000 mg/día, ya que en esta etapa se
deposita un tercio de la masa ósea de adulto y en individuos PKU se han observado
densitometrías óseas más bajas en relación a un grupo control (5,10, 11,12).
•
Desde un inicio suplementar con ácidos grasos omega 3 por su importancia en
estructuras de la retina y SNC y en el mejoramiento de habilidades motoras. Se debe
dar entre 1-3% de las calorías totales (aceite de soya o de canola son buena fuente)
(13,14,15).
Educación
•
La educación nutricional se enfoca en establecer buenos hábitos desde un inicio.
Variar la dieta del lactante para introducir la mayor cantidad de sabores y texturas, dado
que la alimentación de los niños PKU se basa principalmente en frutas y verduras.
•
Se debe confeccionar material específico para apoyar la educación dirigida a la
madre y núcleo familiar.
•
Insistir en enseñar a consumir alimentos de bajo contenido de FA y a no establecer
hábitos que no puedan ser mantenidos en el tiempo.
Referencias
1
SARKISSIAN, C N., GÁMEZ, A., SCRIVER C R. “What we know that could
influence future treatment of phenylketonuria”, en Journal of Inherited Metabolic
Disease, 2008; DOI 10.1007/s10545-008-0917-7.
2
HUEMER, M., HUEMER, C., MOSLINGER, D., HUTER, D., STOCKLERIPSIROGLU, S. “Growth and body composition in children with classical
phenylketonuria: Results in 34 patients and review of the literature”, en Journal of
Inherited Metabolic Disease ,2007; 30:694–699
3
PIETZ, J., KREIS, R., RUPP, A., MAYATEPEK, E., RATING, D., BOESCH C.,
BREMER H. “Large neutral amino acids block phenylalanine transport into brain tissue
in patients with phenylketonuria”, en The Journal of clinical investigation, 1999;
103:1169–1178.
4
BLAU N, BÉLANGER-QUINTANA A, DEMIRKOL M, FEILLET F, GIOVANNINI
M, MACDONALD A, TREFZ FK, VAN SPRONSEN FJ. Optimizing the use of
sapropterin (BH(4)) in the management of phenylketonuria”, en Molecular genetics
and metabolism 2009; 7. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
5
.VAN SPRONSEN F.J., BURGARD, P. “The truth of treating patients with
phenylketonuria after childhood: The need for a new guideline”, en Journal of
Inherited Metabolic Disease, 2008, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
6
VAN SPRONSEN FJ, BURGARD P. The truth of treating patients with
phenylketonuria after childhood: the need for a new guideline” en, Journal of Inherited
Metabolic Disease. 2008;31(6):673-9.
7
Nutrition support protocols. 4ta edicion.2001. protocol 1. Phenylketonuria (PKU).
pag. 1-32.
8
CASTRO G. Tesis de posgrado en enfermedades crónicas no trasmisibles de origen
nutricional “Confección de un instrumento nutricional para el tratamiento de la
fenilquetonuria” Stgo 2005.
9
Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años hasta la adolescencia, Gobierno de
Chile, Ministerio de Salud, Departamento de nutrición y ciclo vital, División de
prevención y control de enfermedades, 2005, 25-27.
10
J ZEMAN, M BAYER AND J STEPÁN. “Bone mineral density in patients with
phenylketonuria” en Acta Pediatrics 1999;88: 1348-51.
11
ALLEN, J., HUMPHRIES, I., WATERS, D., ROBERTS, D., LIPSON, A.,
HOWMAN-GILES, R., GASKIN, K. “Decreased bone mineral density in children with
phenylketonuria” en American Society for Clinical Nutrition,1994; S9:419-22.
12
MODAN-MOSES D, VERED I, SCHWARTZ G, ANIKSTER Y, ABRAHAM S,
SEGEV R, EFRATI O. Peak bone mass in patients with phenylketonuria”, en Journal
of Inherited Metabolic Disease 2007;30(2):202.
13
BEBLO, S, REINHARDT, H, DEMMELMAIR, H, MUNTAU A., KOLETZKO, B.
“Effect of Fish Oil Supplementation on Fatty Acid Status, Coordination, and Fine
Motor Skills in Children with Phenylketonuria” en
Journal of
Pediatrics,
2007;150:479-8.
14
GIOVANNINI M, RIVA E, SALVATICI E, FIORI L, PACI S, VERDUCI E,
AGOSTONI C. Treating phenylketonuria: a single centre experience. The Journal of
international medical research, 2007;35(6):742-52.
15
GIOVANNINI M, VERDUCI E, SALVATICI E, FIORI L, RIVA E. “
Phenylketonuria: dietary and therapeutic challenges” en Journal of Inherited Metabolic
Disease, 2007; 30(2):145-52.