24 horas de tratamiento, y el período de resolución varió de

ANALES DE MEDICINA Y ClRUGIA
Vol. XXXI. . N,o 81'
24 horas de tratamiento, y el período de resolución
varió de uno a \ 1ro
.
caso.
Es probable que la droga favorezca la reabsorción de los exudados
que no es posible aspirar porque se encuentran en 10& espaCIOS inter.sti·
'ciales.
,
Trastornos torácicos. - Aunque Tillet y sus colaboradores han de,mostrado la utilidad de la EK-En para eliminar los líquidos tor:ácicos fio,·
culados -los cuales no se pueden aspirar.- en ,esta comunicación hay
-muy pocos de dichos 'casos incluídos. Los buenos resultado.s obtenidos por
<diohos 'autores fueronconfirmad9s por nosotros en 2, pacIentes con hemo'
,tórax .traumático.
LA BIOPSIA EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER
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;, Dres, lEWIS B: WOOlNER y JOHN R. McDONALD
N
o, obstante la valiosa información conseguida con l,os métodos citológicos en el diagnóstico del cáncer, el examen histológico de una
,
muestra. obtenida por biopsia tod'avÍa' sigue siendo el método más
importante para decidir la málignidad de una lesión. La definición de
"bio'psia, en el sentido clínico más amplio, es "la extirpación' y' sucesivo, examen microsc6pico :de tejido ¡de un organismo vivo, con propósito diagnóstico"; lo's, .procedimientos, en térmirios generales, son la excisión de todo el
tumor, de parte del mismo, o la aspiración de fragmentos del tejido tumoral con agujas especiales. No se, deberá emplear nunca el' cauterio, por,que deforma .los el~mentos celuláres. Es conveniente que se incluya en la
'muestra cierta porción de tejido' normal adyacente, de, modo que sirvan
para la mejor interpretación y orientación del patólogo. En cierto, tipo' de
tumores es imp<H:tante' que la muestra incluya también el. tejido básico so.·,hre el' que descansa, para.;qúe se pueda apreciar el grado y las catacterts,~
,titas de la,invasión.
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,
A no ser que se proceda a preparar inmediatamente los cortes por
congelación, los tejidos excindidos se colocarán inmediatamente en una so..
ilución al 10 % de formalina u otro fijador apropiado .. En cierta~ biopsias,
, "Surg, Clinicsof N."A,", 090510'1951.
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Marzo 1952
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pór ejemplo, en las de una .adenitis en la cual puede tratarse de un tumor
o de un proceso inflamatorio, es procedimiento excelente depositar una se"gunda porción de tejido en un recipiente estéril para proceder a suestudio bacteriológico.
Alguien ha' podido objetar acerca de los s\lpuestos peligros de diseminación presentados por la práctica de las biopsias~ pero, aparte de que
este peligro es remoto, siempre será -muy superior el riesgo de dejar una.
lesión maligna sin diagn'Óstico.
Ganglios linfáticos
Si se procede a-la biopsia' de un ganglio linfático, se suele extirpar
todo el nód~lo a través de una incisión quirúrgica. Se cuentan tres causas
principales para la dilataciÓn de un ganglio que se diagnostica con procedi.mientos histológicos; son el linfoblastoma primitivo, una lesión maligna.
secundaria (por ejemplo, el carcinoma q¡etastásico) y la inflamación. Si se
s'ospecha el linfoblastoma maligno primitivo, y hay posibilidad de elección, los ganglios axilares o cervicales serán más demostrativos que los de,
otras regiones. El cirujano procederá a la extirpación intacta, puesto que
el pat'Ólogo se vale de la arquitectura celular como medio diagnóstico. Los,
cortes en parafina son los que dan mejor resultado, pero se pueden emplear
las impresiones sobre portaobjetos, a base de aplicar una sección del tumor
y luego teñir la huella con hematoxilina y eO,sina o con colorante de Wright,.
para un primer juicio de clasificación.
Útero
CarcirlJoma oervica!. - Una de las recientes nociones diagnósticas,
valiosas para el diagnóstico del cáncer, consiste en el reconocimiento de}':
sarcinoma en su período preinvasor, el cual ,se ha llamado "carcinoma in
situ" de ciertos órgllnos. La apreciación de esta lesión en el cuello ,del útero se ha multiplicado gracias al empleo más frecuente de la extensión de"
las secreciones vaginales. Sin embargo, el hallazgo positivo de células cancerosas en el examencitológico no' debe ifu,poner el tratamiento inmediato,.
sino que debe ser la voz de alarma para proceder a uria biopsia. El carcinoma in situ presenta un problema ,distinto debido a que este tumor, que"
todavf,a no invade, no es evidente al examen microscópico.
La experiencia ha demostrado que el carcinoma in situ representa un
momento precoz de la evolución del carcinoma ordinario invasor del cuello
del útero. Cierto número de lesiones que no fueron tratadas pasaron a ser-
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lesiones caTcinomatosa's invasoras ,después de:'p~~í9qº~ ,qé 1 a 10 añ05?"el
hecho"e's interesante én vista de lá,bija' edad :prQrp.~dia· (37 años) de)~~
pacieiites' con c'arcinoma in situ, corripar'ado 'con) los' 48 años ,de promedio
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de las que sufren carcinoma invasor.
,Desde '~l punto 'd~"vi,s~a a~a~ómi~o, el c~rci~o~~' in 'situ,oétirre con
máxima frecuen,cia en el'punto de uni~n de los épiterios escamoso:y: muco, ,so. Debido a ,que la lesión es invisible' a simple" vl~fá !y 1 puede' ser' muy
poco extendida, una sola muestra tomada al 'aziir"eV'identemente no, 'data
la información deseada. El inconveniente se puede resolver en cierta medida por medio de la prueba 'de Schiller; el epitelio escamoso normal, debido a su ,contenido en glucógeno, toma un color pardo caoba con el yodo"
pero las zonas de.erosión, las leucoplasias y los carcinomas in situ no se ti·
ñen, 'con 10 ;cual esta:'pru~ba 'resulta 'UI). excelente medi~ apr~~~ativo. Como
c.onsecuencia;el' método' lógico' de' o~tener una', b.i~p,§ia,~,d~J; ,~~~~lo ut~r!~o
,sin' 'tumor.:evidente; es:,él'dé cortar vatiás. muestr.a&',de ..las, zonas 'no teñidas,
especialmente del ,e~ite~io' 'esca~~~o" i~mediata~~~t~" ~dyá~~t'e 'a:1 'áre'a~' d~
erósióri. Si; coriio'ocu'rre pocas 'veces, la lesi'Ón ~tá limitad~,'aJ~ mú~os~
, ~ndoéervical, s'erá'~ecésarib'para el diagnósti~~, ~l~ra!,pado o la'c~~iz~~~Ó~
del 'canal.' " ".".
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Carcinoma d.ellondó. -'- Las' extensiones de la ~s~creción vaginal acusan má:s 'proporción de errores ae ~ipó ,negativo en los carcinomas de fondo
,de útero' que ',en 'los de' cuello; como consecuencia, -el. procedimiento de
elección para el. diagnóstico del car~inoma del fondo del' útero de~e ser la
dilatación y el cuidadoso raspado.
Recto
Los 'procedimientos acostumbrados dan el resultado buscado en l~
~ayoría' de tumores malignos del recto, pero hay que prestar atención especial a los pólipos ad'enomatosos. del recto y del colon.
, . , Se ha demostrado plenamente que el pólipo adenomatoso: del inteslino grueso es una 'lesión precancerosa, de modo que la gran mayoría de
lo's '~anceres def.recto 'evolucionan sobre' una hase de pólipos en esta región.
Aparte la prueba indirecta ,de la gran frecuencia de p61ipos en las zonas
en que el' earcinoma intestinal se' encuentra a....~ntado con mas frecuencia,
se ha visto la verdadera evolución de carcinomas precisamente en lo's pUno
tos en que habí'an permanecido pólipos sin tratamiento. "La evidencia es
más directa si se' considera que varios pólipos del intestino presentan zonas
ocle proliferación' gland~lar atípica, la cual tiene semejanza con la del c.ar-
!l
ANALES DE MEDICINA Y ClRUG{A
.cinoma glandular de bajo grado. Además, una minoria incluye focos. de
carcinoma de alto grado. No obstante estas modificaciones histológicas, se
concede que, hasta que no sea cierta la invasión de la cubierta o de la capa
muscular adyacente, no puede ocurrir la metástasis, lo que, en este aspecto,
hace comparable esta lesión 'a los carcinomas in situ de otros lugare,; del
orgamsmo.
,
....
;: Vejiga·.urinaria
.:, ....
.,
Los neoplasmas vellosos de la vejiga presentan ún~ problema semejan·
"te al,d~ los pólipos rectalés: L~ biopsia:' es' 'irlcompleta si "sólo se examin'an
las proyecciones superficiales 'Vellosas;: púes' así la' biopsia 'no podrá dé"mostrar ia presencia dé~ infiltración' en' la pared vesIcal. La apreciación de
la movilidad del tumor, junto a una muestra biópsica en la' cuál p.stécomprendida la pared muscular, es lo :que se 'req':liere para,afirmar o negar la'
,.
,infiltración.
<.
, Pulmón
Parte del aparente aument~' en la frecuencia del carcinoma bron~o­
génico se debe sin duda a los mejores métodos d~ diagnóstico, entre los
'q~e s~ incluyen la biopsia.' b~oncosc'ópita.; ~l exa~eh 'éiiológico y la' toracotomía exploradora. Con' el 'e~a~eií broncoseópico, seg;údo de la inspec'~ión micro'scópica del tejido extirpado de la lesión, se puede conseguir un
. diagnóstico positivo ~n ·api.-oxi~ádament~ el 50 :0/0 de los casos de carei.noma broncogénico primitivo, ~sp~cialmente de los situados en la región
'hiliar del pulmón.' Las lesio~.es del bronquio correspondiente al lóbulo su·
'perior o sitúados. periféricam~nte, són inaccesibles a la biopsia bl:oncoscó'pica, de 'm~d~ que en ~stás 'ocasi~~es 'son de gran ayuda los exámenes 'cito'lógicos de las secreciones. En general, el estúdio citológi¿ü cuidados'o del
esputo o de las secreciones obtenidas con el broncoscopio puede d'ar' fa' evidencia de earcinoma por lo menos en el 70 % de los: casos positivos. Después de adquirida la necesaria experiencia, los. resultados falsamente po'
sitivos pueden reducirse a menos del 2 %.
En casos de lesiones periféricas podrá aconsejarse la toracotomÍa
exploradora; el cirujano podrá extirpar una porción de tejido sospechoso
o.· en ciertos casos, un lóbulo entero: En 'este momento los c.ortes por con·
g'elación son muy valíosós para orientar el necesario tratamiento'; el exa'
men microscópico puede revelár la presencia de carcinom'a, de granuloma
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ANALES DE iHEDICINA y CIRUGIA
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o de una rteoplasia benigna, de modo que el cirujano puede variar el procedimiento según la revelación histológka.
Mama
Las biopsias de las lesiones tumorales de la mama se consigu'en me~
jor en la sala de operaciones, de modo que en el acto puedan conseguirse
muestras para la congelación; si se encuentra la presencia de carcinoma,
puede procederse a la mastectomia radical inmediatamente. Si la lesión
es de tamaño reducido, deberá extirparse ,en su totalidad para someterla
al examen; si es grande y algo difusa deberá procederse a la ~xtirpación
,de una porción que puede llegar a ser un cuadrante. El patólogo a su vez
deherá elegir con cuidado las zonas¡ de examen, por 10'que tendrá que cortar de varios bloques.
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I
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Como se encuentran' muchas lesiones no cancerosas que simulan el
aspecto de un cáncer e incluso se adhieren a la piel, no es prudente proceder a una intervención radical sin previa biopsia, lo que evitará muchos
errores lamentables. Las lesiones que se prestan más a confusión, incluso
para patólogos expertos, son laadenosis esclerosante y la enfermedad qUÍstica con abundante proliferación intraductal e intraquÍstica.
El problema de la enfermedad de Page~ es que se observa una modificacióncarcinomatosa de la piel, interpretada como un carcinoma in situ,
la cual está asociada a un carcinoma de los conductos. Por este motivo,
si se 'encuentran las anomalías carcinomatosas cutáneas, es indicación suficiente para emprender la operación más decisiva. Como regla general, se
suele proceder a una mastectomí,a radical, aunque no puede negarse que
.en los casos; en que el carcinoma está reducido a los conductos y no se ha
infiltrado, la simple mastectomÍaserÍa suficiente para desarraigar la enfermedad. Sin embargo, la prueba, de la falta de infiltración de los comedocarcinomas sería muy laboriosa y, en casos de mucha extensión, una irnpo,sihilidac} práctica.
Piel
Las lesiones poco extensas de la piel se podrán extirpar por 'entero
con una faja de tejido sano a su alrededor. El examen microscópico sirve
entonces el doble propósito de identificar el elemento patológico y determinar si los bordes con la base están libres de la infiltración. Con mucha
frecuencia se observan casos 'de melanoepitelioma metastásico, sin lesión
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aparente de la piel, pero con historia de haberse tratado una verruga con
el cauterio sin el debido examen biópsico.
Como hemos "dicho, en el cuello del útero se encuentran ciertas lesiones cutáneas que equivalen a carcinomas en situ, para convertirse en invasores después de un determinado lapso de latencia; como ejemplos típicos
de esta ocurrencia se'· cita la enfermedad de Bowen y la eritroplasia. de
Queyrat, la cual representa el carcinoma in situ de las glándulas peneanas.
Ciertas lesiones de la piel se clasifican como 'precancerosas por el
hecho de que, sin ser malignas por su propia naturaleza, se caracterizan
por su frecuente evolución carcinomatosa en porcentajes más o menos elevados de casos. El patólogo' y el cirujano tendrán mucho cuidado en interpretar las anomalías de ciertas' lesiones cutáneas, como las distintas queratosis y leucoplasias. También hay que considerar lugar de predilección del
epitelioma escamoso los lugares en que asientan antiguas cicatrices, quemaduras y fístulas. Los quistes epidermoides y queratomas presentan muchas veces modificaciones epiteliomatosas en su capa epitelial. El xeroderma
pigmentos o es peligroso de manera particular, pues parece que en' todos los
casos acaba por evolucionar un tumor maligno si el paciente sobrevive.
Estas consideraciones deberán ser especialmente recordadas' en los
casos de lesiones pigmentadas de la piel. Siempre que se extirpe un lunar
deberá examinarse histológicamente. Los elementos pigmentados de las palmas de las manos, de las plantas de los pies o de los genitales son especialmente peligrosos, por lo que deberán extirparse profilácticamente, de prefe.
rencia antes de llegar el sujeto a la pubertad. Si se sospecha un melanoma
maligno porque la lesión crece, se ulcera o se pigmenta, se procederá a la
extirpación completa y se examinará el .conjunto de los tejidos con el microscopio. La cirugía radical deberá indicarse en el acto si se demuestra] a
~Ialignidad:
Huesos
Las lesiones óseas son acaso las más difíciles para practicar los mé·
todos biópsicos. Mas que en ningún otro lugar, la muestra deberá ser
muy bien elegida. El tumor puede s,er densamente esclerosado o puede encontrarse una corteza formada sobre los otros tejidos, que el cirujano no se
atreve a cortar por miedo a la diseminación. También se presentan numerosos, problemas de interpretación, los cuales son susceptibles de confusión;
por ejemplo, la formación de callo, la miositis osificante, y el granuloma
eosinofílico, pueden ser interpretados erróneamente como neoplasias malignas.
ANALES DE M.EDICINA y CIRUCIA
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El
material puede obtenerse pór aspiración o por verdadera técnica
quirúrgica. Un tumor de la costilla podrá extirparse 'en masa como procedimiento biópsico. Las biopsias por aspiración quizá rengan perfecta apli.
cación en la sospecha de' éarcinoma m~tastásico o de hipernefroma. En:
cambio, el pr"ocedimiento fracasa en los tumores con tejido óseo. La aspiración del esternón se emplea corrienteme.nte en el diagnóstico del mie10ma
múltiple.
Las técnicas de. congelación se emplean poco en los casos de tumores
óseos, en primer lugar porque las porciones cartilaginosas se tiñen mal
con los colorantes polícromos, en tanto que aquellos que contienen espículas
_de hueso presentan difi~ultades al corte. En pnnCIpiO, estos tumores se
estudian-en secciones incluídas en parafina .
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