PDF Completo - Instituto Nacional de Cancerología

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Artículos de revisión
Fracción de cáncer atribuible a la
ocupación en países desarrollados*
Fraction of Cancer Attributable to Occupation in Developed Countries
Martha Patricia Rojas1, Andrés Ignacio Vecino2
*
1
2
El presente artículo de revisión corresponde a uno de los productos de la investigación “Cáncer ocupacional en Colombia”, financiada parcialmente por Colciencias (contrato Colciencias-INC Nº 546 de 2002, código del proyecto Nº 2101-04-13019), la Terry Fox Run Award-Colombia
(fondos recaudados en el año 2000), el Departamento Nacional de Planeación (DNP) y el Ministerio de Hacienda y Crédito Público de
Colombia (recursos de inversión de la nación, años 2004 y 2005, rubros presupuestales Nº 4103039-5 y 41030310-12, respectivamente).
Nutricionista dietista, M.Sc. en Epidemiología, Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación Epidemiológica, Instituto Nacional
de Cancerología, Bogotá, Colombia.
Médico en año de servicio social obligatorio (2005-2006). Grupo de Investigación Epidemiológica, Instituto Nacional de Cancerología,
Bogotá, Colombia. Actualmente, joven investigador de la Facultad de Economía, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.
Resumen
Los procesos de industrialización evidenciados en las últimas cinco décadas en el mundo, han llevado a que la exposición a agentes
carcinógenos ocupacionales aumente a un ritmo mayor que la investigación, la cuantificación y el control del cáncer ocupacional, lo cual
convierte a esta enfermedad profesional en un problema importante de salud pública. Se realizó una revisión narrativa de 26 artículos
disponibles en Internet, correspondientes principalmente a países desarrollados, que incluían en sus títulos expresiones alusivas al cáncer
ocupacional, exposiciones ocupacionales, etiología o prevención del cáncer. En el contexto mundial, la OMS (2003) reportó fracciones de
cáncer atribuibles a exposiciones ocupacionales únicamente para neoplasias de pulmón (9%) y leucemias (2%). En Europa, las fracciones
globales de cáncer, atribuibles a exposiciones ocupacionales en general, oscilaron alrededor del 4%. Se concluye que es imperioso establecer sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica del cáncer ocupacional, en todos los países del mundo.
Palabras clave: neoplasias, cáncer profesional, enfermedades profesionales, factores de riesgo, exposición profesional, carcinógenos
ambientales, riesgo atribuible /etiología.
Abstract
Global industrialization observed worldwide during the past five decades have caused that exposure to occupational carcinogenic agents
increase with a higher rate than research, quantification, and occupational cancer control, thus making this occupation related disease
a significant public health problem. A review of 26 articles was undertaken; the articles were published on Internet, they dealt primarily
with developed countries, and their titles included expressions related to occupational cancer, occupational exposure, etiology or cancer
prevention. On global level, the WHO (2003) reported fractions of cancer attributable to occupational exposure solely for lung neoplasia
(9%) and leukemia (2%). In Europe, global fractions of cancer attributable to general occupational exposure range around 4%. In conclusion, it is imperative to establish national systems of epidemiology and cancer control in all countries of the world.
Keywords: Neoplasms, occupational cancer, occupational diseases, risk factors, occupational exposure, carcinogens, environmental,
attributable risk /etiology.
Correspondencia:
Martha Patricia Rojas. Grupo de Investigación Epidemiológica. Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1ª Nº 9-85, Edificio Administrativo,
tercer piso. Bogotá, Colombia. Teléfono: 593 0310, ext. 4109.
Correo electrónico: mrojas@cancer.gov.co.
Fecha de recepción: 5 de febrero de 2008. Fecha de aprobación: 5 de agosto de 2008.
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Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
Introducción
Stellman y Stellman (1) informaron que a principios
de la década de los setenta la International Agency
for Research on Cancer (IARC) desarrolló una
metodología para evaluar el riesgo de cáncer en
humanos, a partir del trabajo de grupos de científicos con habilidades en diversas disciplinas, y cuyo
juicio como expertos era reconocido en al ámbito
internacional. Éstos se reunían a resumir y a discutir
la literatura sobre carcinógenos individuales, grupos
de carcinógenos relacionados y en algunos casos
industrias completas, todo lo cual fue compilado
en monografías que contienen la evaluación crítica
de la carcinogénesis de una o más exposiciones de
interés, determinadas con base en datos epidemiológicos (reportes de caso y estudios epidemiológicos
en humanos), estudios experimentales en roedores
y otros animales de laboratorio, estudios in vitro,
datos sobre toxicidad, metabolismo, genotoxicidad
y estudios metabólicos.
Según Barone et al. (2), fue entonces cuando se
identificaron algunos carcinógenos ocupacionales,
lo que propició el inicio del debate en los Estados Unidos acerca de la proporción de cánceres
debidos a la exposición ocupacional, que luego
se expandió a Europa occidental. Las siguientes
razones sustentaron en la década de los setenta
la importancia de la investigación sobre el cáncer
ocupacional: a) los cánceres ocupacionales se
concentran en grupos específicos de trabajadores,
para los que el riesgo de desarrollar un cáncer en
particular es mucho mayor que para la población
general; b) los riesgos ocupacionales son susceptibles de regulación, y por tanto, posibles de prevenir; c) aún con estimativos muy conservadores,
tales como el 1%, en un país del tamaño de Italia
se presentan cerca de 4.000 muertes anuales por
cáncer, prevenibles.
En 2001, Danaei et al. (3) informaron que el
cáncer ocasionó siete millones de muertes en el
mundo, de las cuales estimaron —por medio de un
segundo análisis de los datos originales a partir de
revisiones sistemáticas y metanálisis— que el 35%
(2,43 millones) eran atribuibles al efecto conjunto
de los siguientes nueve factores de riesgo potencialmente modificables: a) sobrepeso y obesidad; b) bajo
consumo de vegetales y frutas; c) inactividad física;
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d) tabaquismo; e) consumo de alcohol; f) sexo
inseguro; g) contaminación del aire urbano; h)
humos interiores a partir del uso doméstico de
combustibles sólidos e i) inyecciones contaminadas
en ambientes hospitalarios.
Lo anterior pone de manifiesto que un porcentaje importante de las muertes por cáncer en
humanos son atribuibles a riesgos diferentes a los
ya enunciados, entre los que cabe mencionar la
herencia (4), y otros bastante conocidos e inherentes al ambiente y al estilo de vida, tales como las
exposiciones ocupacionales a luz ultravioleta, al
humo de tabaco ambiental y al Helicobacter pylori
presente en los alimentos, todos los cuales presentan como principales limitaciones para su estudio
las relacionadas con la estimación de la exposición
a partir de los datos existentes (por ejemplo, la
exposición a humo de tabaco ambiental depende
en gran medida de la normatividad relacionada con
el tabaquismo en lugares públicos, la exposición a
luz ultravioleta obedece al tiempo al aire libre y al
uso de protección, y la exposición a Helicobacter
pylori está supeditada, en parte, a los métodos de
conservación de alimentos, entre otros).
Según Frumkin (5) la exposición ocupacional
ocurre más frecuentemente por contacto directo
con cualquiera de los metabolitos activos de los
agentes carcinógenos, ya sea por piel o tracto respiratorio (durante su absorción) o por tracto urinario
(durante su excreción).
Existen dudas sobre las fracciones de las neoplasias atribuibles a la exposición ocupacional. Según
Driscoll et al. (6) no es posible estimar la carga de
cáncer ocupacional simplemente por conteo del
número de casos de uno o más tipos de cáncer atribuibles a la exposición laboral y en su lugar deben
realizarse estudios poblacionales.
Ames y Gold (7) concordaron con Doll y Peto
(1981; citado por Ames y Gold [7]) respecto a
que la falta de datos precisos sobre la historia de
la exposición y las exposiciones actuales, al igual
que sobre factores de confusión tales como el nivel
socioeconómico y el tabaquismo se constituyen en
dificultades para obtener tales estimados.
Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
En el estudio comparativo de evaluación del
riesgo para cánceres específicos y la exposición a
agentes químicos o físicos, realizado por ConchaBarrientos et al. (2004; citado por Driscoll et al.
[6]), los criterios utilizados para evaluar la relación
causal entre la exposición y el resultado de interés
fueron una relación consistente entre el factor de
riesgo y el resultado a través de diferentes estudios
y contextos, además de la solidez de la evidencia
de la asociación.
En 2004, Cristina y Fermín Robaina (8) publicaron un análisis crítico de la situación epidemiológica ocupacional en los países en desarrollo, en el
cual manifestaron la necesidad de información con
respecto al cáncer ocupacional en éstos, sobre la
base de un contexto universal de rápida globalización industrial y cambios demográficos, en el que
a pesar de que tales países cuentan con alrededor
del 70% de la fuerza de trabajo mundial, coexisten
con lugares de trabajo peligrosos, con el uso de tecnología insegura, deficiencias en el uso de equipos
de protección personal y una débil organización del
trabajo, entre otros, a la vez de que no disponen de
buenas regulaciones y carecen de servicios de salud
ocupacional, los cuales generalmente están ausentes
o son inadecuados.
Otros factores importantes a considerar son las
proporciones de empleados en el sector informal de
la economía y las de trabajadores provenientes del
segmento más vulnerable de la población, incluidos
los más jóvenes, los más viejos, las mujeres y los
niños, quienes generalmente tienen ingresos bajos,
y no tienen acceso a los servicios de salud. Éstos,
precisamente han sido extensamente identificados
en América Latina como necesitados de urgente
atención en salud ocupacional.
Con el objeto de contribuir a la prevención
del cáncer en Colombia, el Instituto Nacional de
Cancerología, Empresa Social del Estado (INC)
(9) creó en 1969 la Sección de Epidemiología y
Prevención, que incorporó las labores del Registro
Nacional de Tumores y asumió la investigación
epidemiológica. No obstante lo anterior, sólo hasta
principios de la primera década del 2000 inició
el diseño y ejecución de estudios epidemiológicos
sobre cáncer y exposiciones de tipo ocupacional.
En el marco de la investigación titulada “Cáncer
ocupacional en Colombia”, liderada por el INC y
ejecutada entre los años 2003 y 2005, se realizó
la revisión de literatura sobre las fracciones de esta
enfermedad atribuibles a factores ocupacionales,
según localización anatómica de la neoplasia y país
o área geográfica, todo lo cual se describe de manera
resumida en el presente artículo.
Infortunadamente no se encontraron artículos
sobre el tema en países latinoamericanos, lo que evidencia el retraso de éstos con respecto a la vigilancia
epidemiológica de dicha enfermedad profesional
y por ende, su gran desconocimiento acerca de la
magnitud de ésta, su control y prevención.
Materiales y métodos
La búsqueda de artículos científicos sobre el tema
se realizó en la base de datos referencial, biomédica, denominada MedLine (específicamente PubMed), disponible en Internet. Para la descarga de
los artículos se utilizaron los buscadores Google
y Ovid.
Los criterios de búsqueda empleados en 2005
para esta revisión de tema, realizada como parte de
una revisión mayor sobre las estadísticas de incidencia y mortalidad por cánceres ocupacionales en el
mundo fueron: (“Occupational Exposure”[MeSH]
OR “Occupational Diseases” [MeSH]) A ND
“Neoplasms”[MeSH] AND (“Incidence”[MeSH]
OR “Mortality”[MeSH]). Como límites para la
búsqueda se establecieron los de estudios en humanos y publicaciones en idiomas inglés, español
o portugués.
Como resultado de la búsqueda enunciada se
obtuvo un listado de 1.730 artículos, de los cuales
fueron seleccionados 36 por consenso de autores y
clasificados en básicos (por incluir en sus títulos expresiones alusivas al cáncer ocupacional, por grandes
áreas geográficas) o complementarios (referentes a
exposiciones ocupacionales, etiología o prevención
del cáncer). Fueron excluidos 10 artículos por los
siguientes motivos:
• Cinco de ellos hacían alusión a cáncer ocupacional por áreas geográficas, y no hicieron mención
a fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación
(10-14).
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• Uno, por no presentar referencias bibliográficas
en el interior del artículo, y relacionar sólo al
final una bibliografía muy reducida (15).
podrían ser responsables en los hombres europeos del 13% al 18% de los cánceres de pulmón,
del 2% al 10% de los cánceres de vejiga y del 2%
al 8% de los cánceres laríngeos, en tanto que en
las mujeres europeas dichas cifras serían del 1%
al 5%, el 0% al 5%, y el 0% al 1%, respectivamente. Estos mismos autores consideraron que la
contribución global de la exposición ocupacional
a todos los cánceres en Europa Occidental era
probablemente más similar al mejor estimado
propuesto por Doll y Peto, del 4% (25).
• Uno, por referirse a exposiciones ocupacionales
sin relación explícita con el cáncer ocupacional
como tal (16).
• Uno, por estar enfocado a tabaco y dieta como
principales factores de riesgo evitables para el
cáncer (17).
• Dos, por contener mínima información sobre
factores de riesgo ocupacionales, siempre aludiendo a otros autores (18,19).
De los 26 artículos tomados en cuenta como
respaldo bibliográfico de esta revisión, tan sólo seis
incluyeron en su contenido una descripción exhaustiva sobre las fuentes de información y los métodos
empleados para la obtención de los resultados sobre
fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación por
grandes áreas geográficas. Sólo tres artículos presentaron las fórmulas empleadas para el cálculo de
las fracciones atribuibles (6,20,21).
Resultados
La Organización Mundial de la Salud OMS publicó
en 2003 un análisis comparativo de la contribución
de los factores de riesgo ocupacional a la carga
global de la enfermedad (22) —el cual había sido
divulgado previamente en forma resumida en el
“Informe de la salud del mundo” en octubre de
2002 (23) —, en el que reportó fracciones atribuibles globales debidas a exposiciones ocupacionales
de 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por
cáncer de pulmón y leucemias, respectivamente.
Los autores señalaron que en el mismo estudio no
pudieron obtener resultados para la mayoría de los
cánceres, debido a la ausencia de datos globales
adecuados.
A continuación se enuncian los principales
hallazgos sobre fracciones de cáncer atribuibles a
la ocupación, según localización anatómica de la
neoplasia y área geográfica:
• Europa: en 1999, Boffeta y Kogevinas (24) reconocieron que las exposiciones ocupacionales
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En 2003, Kogevinas et al. (26), publicaron un artículo a partir de la revisión de 11 estudios de casos
y controles sobre cáncer de vejiga, realizados entre
1976 y 1996 en seis países de la Unión Europea
(Alemania, Francia, Italia, España, Grecia y Dinamarca), en los que la valoración de la exposición
fue efectuada usando la clasificación tradicional
por rama industrial y ocupación, además de una
matriz de exposición laboral llamada FINJEM.
El análisis de los datos se limitó a la información
recolectada de 3.346 casos incidentes y 6.840
controles, todos hombres con edades entre 30 y
79 años, y reportó estimaciones del RA (riesgo
atribuible) a la ocupación, así:
– Haber estado alguna vez empleado en cualquiera de las ocupaciones definidas a priori
como de alto riesgo (entre ellas: peluqueros,
trabajadores químicos, trabajadores textiles,
trabajadores del cuero, trabajadores con metales, mecánicos, trabajadores del caucho,
pintores y conductores de vehículos de motor), RA = 4,2% (IC 95% = 0,8% – 7,6%).
– Primer empleo en una ocupación de alto
riesgo antes de 1950, con edad a la fecha de
diagnóstico menor de 50 años: RA = 37% (IC
95% = 1,2% – 59,4%).
Con base en los resultados anteriores, y utilizando las ocupaciones identificadas como de
alto riesgo, los mismos autores calcularon que
en la población de estudio el 7,4% (IC 95% =
5,2% – 9,6%) de los cánceres de vejiga podía ser
atribuido a exposiciones ocupacionales. La más
alta participación en esta cifra fue la de los operadores de equipos de transporte (RA = 2,6%),
seguidos de los instaladores y ensambladores de
Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
maquinaria (RA = 2,3%), los propietarios de empresas (RA = 1,5%) y los mineros y trabajadores
en canteras (RA = 1,4%).
Occidental (1978-1990) y toda Alemania (19911994), fueron: 2.944 mesoteliomas pleurales,
506 carcinomas del tracto urinario, 218 carcinomas de la nariz, 196 mesoteliomas peritoneales,
161 leucemias, 118 cánceres de piel, 43 cánceres
de laringe, 39 cánceres de hígado y 19 cánceres
diferentes a los anteriores.
Finalmente, los autores calcularon que alrededor del 5% al 10% de los cánceres de vejiga
en hombres europeos podrían ser atribuidos a
exposiciones ocupacionales.
• Alemania: en 1999, Brüske-Hohlfeld (27) reconoció que aunque en términos generales las
estimaciones efectuadas por Doll y Peto (1981;
citado por Brüske-Hohlfeld [27]) para los Estados
Unidos sobre cánceres atribuibles a la exposición
ocupacional eran las más aceptadas, por ser proporciones que dependían de la prevalencia de
factores de riesgo carcinogénicos u otros en una
población, y no debían ser inferidas a Alemania
ni a otros países, de tal manera que sin el conocimiento de la prevalencia de exposición, los estimados del riesgo atribuible podían ser erróneos.
Aunque este artículo no reportó estimaciones
nacionales de cánceres atribuibles a la exposición
ocupacional, informó que después de la segunda
guerra mundial, Alemania Oriental y Occidental
tomaron sus propios caminos para poner al día el
listado de las enfermedades ocupacionales —definidas por ley como enfermedades causadas por
la exposición ocurrida más frecuentemente en
personas, en lugares de trabajo específicos, que en
la población general—, no obstante el mecanismo
principal de compensación permaneció igual para
ambas; después de la unificación alemana y a
partir de 1997, la versión modificada del listado
de enfermedades ocupacionales de Alemania
Occidental fue válida para toda Alemania.
Este artículo reportó que de acuerdo con las
estadísticas publicadas por el Bundesanstalt für
Arbeitsmedizin para Alemania Oriental (19781990) y por los seguros de accidentes de las asociaciones de comercio industrial para Alemania
Occidental (1978-1990) y toda Alemania (19911994), entre 1978 y 1994 fueron compensados
9.007 casos de cáncer de pulmón por exposición
ocupacional al asbesto o a radiación ionizante.
Las mismas estadísticas notificaron que después
del cáncer de pulmón, el número de cánceres ocupacionales compensados en Alemania
El mismo Brüske-Hohlfeld (27) expresó que
según las estadísticas anuales sobre todas las
enfermedades ocupacionales compensadas —publicadas por el Bundesarbeitsblatt y por la principal organización de seguros de accidentes de las
asociaciones de comercio industrial para cáncer
(Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften [HVBG]), en 1994 fueron indemnizados cerca de 545 casos de cáncer de pulmón,
la mayoría causados por exposición ocupacional
acumulada al asbesto de al menos 25 fibras-año
(25x106 [(fibras/m3) x años]) y 495 mesoteliomas
de la pleura, el peritoneo o el pericardio causados
por asbesto. El asbesto fue el factor de riesgo más
importante para el cáncer ocupacional.
• España: en 1999, González y Agudo (28) informaron que el conocimiento sobre el cáncer
ocupacional en España era escaso. Este artículo
indicó que usando el sistema de información
internacional sobre la exposición ocupacional a carcinógenos (CAREX, por su sigla en
inglés), se estimó que entre los años 1991 y
1993, 3.083.479 trabajadores españoles (25,4%
de la población trabajadora, conformada por
12.162.830 de empleados totales) estuvieron
expuestos a agentes carcinógenos sospechosos
o confirmados en humanos, principalmente en
las industrias de la construcción y la agricultura.
Sobresalió la exposición a los agentes: sílice cristalina (404.729, equivalente al 3,3 %), escapes
de motores diesel (274.321; 2,3%), productos
de la goma (99.804; 0,8%), benceno (89.932;
0,7%), dibromuro de etileno (81.336; 0,7%),
agentes usados en la fabricación de muebles
y gabinetes (72.068; 0,6%), y formaldehído
(71.189; 0,6%), en tanto que la exposición al
asbesto fue más baja (56.601; 0,5%).
El mismo artículo informó que no fue posible
estimar la proporción de cánceres atribuibles a
la ocupación con base en mediciones locales del
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Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
nivel de riesgo y de la proporción de la población
expuesta, debido a que dichos datos no estaban
disponibles en España. No obstante lo anterior,
utilizando la aproximación efectuada por Doll y
Peto (1981; citado por González y Agudo [28])
para los Estados Unidos, los autores estimaron
que en 1991 hubo en España un total de muertes
por cáncer asociadas con la exposición ocupacional de 3.011 en hombres y 272 en mujeres,
siendo el porcentaje de muertes totales por
cáncer atribuidas a la exposición ocupacional
de 4% (6% en hombres, 0,9% en mujeres).
González y Agudo (28) también informaron que
en un estudio multicéntrico realizado por González et al. (1989; citado por González y Agudo
[28]), en las provincias españolas de Barcelona,
Cádiz, Madrid, Guipúzcoa y Vizcaya, la proporción de casos de cáncer de vejiga atribuibles a la
exposición ocupacional fue del 12%, en tanto que
otro estudio efectuado por González et al. (1988;
citado por González y Agudo [28]), sobre cáncer
de vejiga en Mataró —área de Cataluña— estimó
que la exposición en la industria textil pudo ser
responsable del 16% de los casos.
Un estudio descriptivo publicado por Deschamps
et al. en 2006 (30), realizado en el condado francés
de Champagne en 2.009 pacientes mayores de
16 años (edad mínima de trabajo), con cánceres
primarios de vejiga, pulmón, hígado (angiosarcoma), piel, mesotelioma, leucemia, cavidad nasal,
incidentes en el período 15 de septiembre de 1995
al 15 de septiembre de 1998 —el cual excluyó a las
amas de casa y a los desempleados permanentes—,
reportó que el 3,18% del total de los cánceres
fueron atribuidos al trabajo (5,67% en hombres y
0,22% en mujeres). Según la localización anatómica, fueron atribuidos a la exposición ocupacional
el 75% de los mesoteliomas, el 16,2% de los cánceres de pulmón, el 2,1% de los cánceres de vejiga
urinaria, el 1,2% de las leucemias y el 1,1% de los
cánceres de cavidad nasal y etmoides. Asimismo,
los cánceres de pulmón y los mesoteliomas de origen laboral representaron más del 90% de los casos
asociados con la exposición a asbesto y a PAH.
• Francia: en 1999, Aubrun et al. (29) estimaron
que en Francia el número de casos de cáncer
ocupacional merecedores de compensación
podría ser de aproximadamente 7.000 por año,
tomando como base el riesgo de cáncer atribuible
a exposiciones ocupacionales estimado por Boffeta y Kogevinas (1995; citado por Aubrun et al.
[29]) para los países europeos, que fue del 4%.
Considerando que en la década de los noventa tan
sólo fueron compensados en Francia entre 150 y
200 casos de cáncer por año, 50% de los cuales
fueron debidos al asbesto, Aubrun et al. consideraron que existió una subestimación en el número
de casos de cáncer atribuibles a la exposición
ocupacional, y plantearon los siguientes posibles
factores para ello: a) dificultad para valorar a
escala individual la importancia relativa del estilo
de vida (por ejemplo el tabaquismo) y los factores
ocupacionales para un determinado cáncer (por
ejemplo pulmón); b) interacciones entre factores
ocupacionales; c) tiempo transcurrido entre la
primera exposición y el diagnóstico del cáncer;
d) dificultad para valorar la exposición pasada,
principalmente debido a que en el momento ya no
• Italia: en 1999, Merler et al. (20) realizaron una
revisión sistemática de estudios italianos publicados en revistas revisadas por pares entre 1975
y 1994, tanto de cohorte (79 artículos) como de
casos y controles (44 artículos), sobre la asociación entre el cáncer y agentes o actividades en
el lugar de trabajo, siendo frecuentes entre estos
últimos aquéllos para los cuales estaba definida
la evidencia de carcinogenicidad en humanos.
Cabe resaltar que la mayoría de las investigaciones fueron realizadas en hombres y sólo el 36%
de los estudios de cohorte disponían de datos
de higiene recolectados en las empresas bajo
investigación; además, pocos estudios alcanzaron
suficiente poder estadístico y/o un gradiente en
la intensidad de la exposición, y raramente los estudios de cohorte fueron conducidos en grandes
empresas o en un número de empresas expuestas al mismo riesgo, con excepción de aquellos
efectuados en cooperación con la IARC, en productores de cloruro de vinilo y en trabajadores
expuestos al estireno en plantas de fabricación
de plástico reforzado. Un considerable número
de estudios de casos y controles sobre el cáncer
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eran realizados algunos procesos industriales, y e)
falta de conocimiento de los practicantes médicos
sobre la exposición ocupacional, que les permita
realizar diagnósticos en jubilados.
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Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
de pulmón fueron enfocados específicamente a
computar RA (valores de riesgos atribuibles) a
partir de exposiciones ocupacionales.
al norte de Italia y 50% para cáncer respiratorio en la población masculina de un
área restringida al norte de Italia, respectivamente. Entre los expuestos ocupacionalmente a agentes carcinógenos confirmados,
los valores de RA para cáncer de pulmón
variaron entre el 31% y el 84%.
Para la estimación de los RA se utilizaron las
siguientes fórmulas:
– En los estudios de cohorte: entre los expuestos RAe = RR-1/RR x 100.
– En un área donde la fabricación de zapatos
fue la industria dominante, un estudio
de casos y controles de base poblacional
arrojó un muy alto RAp (92%) para cánceres de la cavidad nasal por exposición
al polvo del cuero.
– En los estudios de casos y controles: en la
población general RAp = (OR-1)/OR x Pe,
donde OR es la razón de disparidades ajustada por edad y Pe es la proporción de casos
expuestos (ésta es la única aproximación que
fue factible, debido a que el acceso directo a
los datos no fue posible).
– Un estudio de base hospitalaria que involucró diversas áreas en las que el empleo predominante fue la producción de muebles y
zapatos reportó un RAe para cánceres de
la cavidad nasal por encima del 80%, entre
sujetos ocupacionalmente expuestos tanto
a polvo de madera como del cuero.
Merler et al. (20) reportaron como principales
hallazgos:
• A partir de los estudios de cohorte:
– Valores de RA e de aproximadamente
100%, para cáncer pleural entre los expuestos al asbesto y para tumores de vejiga
entre los expuestos a colorantes.
– Valores de RAe que oscilaron entre el 8% y
el 33% para el cáncer de pulmón y del 23%
al 58% para todos los cánceres, entre los
expuestos al asbesto, al sílice y a los PAH.
• En los estudios de casos y controles:
– En la población masculina general (la base
de estudio), el RAp para cáncer de pulmón por exposición a agentes ocupacionales evaluados como carcinogénicos en
humanos varió entre el 12% y el 39%. El
estimado de la RAp se incrementó cuando
fue incluida la exposición a agentes “probablemente” carcinogénicos en humanos,
y osciló entre el 25,5% y el 48,1%.
– La exposición ocupacional al asbesto explicó los mayores porcentajes de RAp en dos
estudios, que reportaron valores del 20%
para cáncer de pulmón en la población
masculina del área de astilleros de Trieste
En 2005, Barone et al. (2) revisaron los estudios
poblacionales que estimaban la proporción de
cáncer atribuible (PAR) a la ocupación en diferentes áreas geográficas de Italia. Los autores
buscaron a través de MedLine los estudios epidemiológicos sobre cáncer ocupacional publicados
en revistas revisadas por pares entre 1980 y
2004, incluyendo revisiones de tales estudios,
y seleccionaron aquellos en los cuales fueron
reportadas las PAR estimadas. Fueron identificados 20 estudios (18 de casos y controles, 1 de
cohorte y 1 geográfico) que proporcionaron 25
estimados de PAR (15 para cáncer de pulmón,
4 para cáncer de vejiga, 2 para cáncer nasal y 4
para cánceres en otros sitios). Del total de los 20
artículos revisados sólo cinco fueron publicados
en la última década, y todos ellos incluyeron
neoplasias diagnosticadas antes de 1994. La
mayoría de los estudios fueron llevados a cabo en
el Norte de Italia —en pequeñas áreas altamente
industrializadas, donde previamente habían sido
reportados o sugeridos brotes de cáncer ocupacional— y sólo tres se realizaron en el sur y el
centro del país, por lo cual los PAR estimados
únicamente pueden ser inferidos a la población
general de la misma provincia o región. Solamente seis de los estudios revisados estimaron
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Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
riesgos atribuibles para cáncer ocupacional entre
mujeres, la mayoría de los cuales consideraron
ocupaciones o exposiciones laborales conocidas
o sospechosas de ser de riesgo, basados en la
experiencia derivada de estudios realizados en
hombres, lo que motivó a Barone et al. a reconocer la necesidad de efectuar investigaciones
sobre cáncer ocupacional específicas por sexo.
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Todos los estudios, excepto uno, fueron ajustados
por el hábito de fumar; no obstante Barone et al.
expresaron que vale la pena recordar que el tabaquismo no suele ejercer un fuerte efecto confusor
sobre la asociación entre la exposición ocupacional
y el riesgo de cáncer, particularmente cuando la
magnitud de dicha asociación es fuerte.
Respecto a la valoración de la exposición ocupacional, Barone et al. (2) expresaron que a inicios
de la década de los ochenta fueron desarrolladas
dos listas de actividades industriales y ocupaciones conocidas (lista A) o sospechosas (lista B) de
exposición a carcinógenos pulmonares —independientemente de si los agentes involucrados en
la exposición eran conocidos—, sobre la base de
estudios epidemiológicos previos y evaluaciones de
carcinogenicidad conducidas por la IARC; aunque
dichas listas fueron actualizadas en repetidas ocasiones, no necesariamente implicaban exposición a
carcinógenos pulmonares, sino más bien indicaban
una probabilidad más alta de exposición.
Los autores consideraron que las exposiciones a
carcinógenos conocidos y desconocidos también
podían ocurrir en ocupaciones que no fueron
incluidas en dichos listados, de tal forma que
los trabajadores considerados como no expuestos
de acuerdo con las listas A y B podrían haber
experimentado exposiciones ocupacionales.
Según Barone et al. (2), en las últimas décadas
se han introducido métodos más sofisticados
para convertir las historias ocupacionales en
indicadores de las probabilidades de exposición
a agentes específicos, entre los cuales son de
importancia las JEM y la interpretación de la
historia ocupacional individual por un grupo de
expertos, dos aproximaciones que pueden ser
validadas y conducidas a la asignación de niveles
de probabilidad de exposición a carcinógenos
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
específicos, sin dejar de lado que los trabajadores
no expuestos —que son el grupo de referencia
para la estimación de los riesgos relativos— pueden haber estado expuestos a otros carcinógenos
conocidos o desconocidos.
El estudio de cohorte publicado por Magnani et
al. en 1995 (citado por Barone et al. [2]) estimó
una PAR para cáncer de pulmón del 18% en
hombres y el 10% en mujeres, con exposiciones
ocupacionales y no laborales al asbesto en la
pequeña ciudad de Casale Monferrato —en la
cual había operado por décadas la empresa más
grande de cemento-asbesto italiana—, usando
para ello las distribuciones de años-persona de
las poblaciones expuestas, obtenidas a partir de
estudios de cohorte realizados anteriormente en
trabajadores y sus esposas.
El estudio geográfico de Martuzzi et al. en
1998 (citado por Barone et al. [2]), realizado en
hombres residentes en Piedmont, estimó que el
4% de las muertes por cáncer de pulmón eran
atribuibles a vivir en municipalidades con un
incremento estadísticamente significativo de la
mortalidad por neoplasias pleurales asociadas a
la exposición al asbesto.
Los principales hallazgos reportados por Barone
et al. (2) a partir de los 18 artículos de casos y
controles revisados, fueron:
– Cánceres pulmonar y pleural: los resultados de
los estudios italianos basados en las listas de
la IARC (A y B) fueron relativamente consistentes. Los estimados de las PAR en la población masculina oscilaron entre el 5% y el
16% cuando estuvieron basados únicamente
en actividades industriales y ocupaciones con
exposición conocida a carcinógenos pulmonares (lista A), en tanto que fluctuaron entre
el 12% y el 36% cuando estuvieron basados
en ambas listas (A y B). Este último valor de
PAR del 36%, se incrementó al 48%, cuando la exposición ocupacional de los mismos
sujetos fue valorada a través de JEM.
Las PAR para cáncer pulmonar entre los
estudios italianos que tomaron en cuenta solamente la exposición al asbesto en hombres
Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
oscilaron entre el 3% y el 52%. Sin embargo,
al excluir los estudios publicados en 1988 por
Ronco et al. (citado por Barone et al. [2]) (que
consideró solamente un tipo de exposición:
empleo en la industria de producción del
asbesto) y por Parolari et al. (citado por Barone et al. [2]) (que investigó una comunidad
con una excepcionalmente alta proporción
de población ocupacionalmente expuesta al
asbesto), los estudios restantes mostraron
estimados más consistentes que oscilaron
entre el 7% y el 20%, en concordancia con los
resultados de diversos estudios europeos.
Respecto al cáncer pleural, Barone et al. (2)
estimaron aproximadamente 500 muertes
anuales por este cáncer en hombres, tomando como base las estadísticas registradas
en Italia, en años previos a su estudio, que
reportaron alrededor de 600 muertes anuales
por cáncer pleural en hombres, la mayoría de
ellas (80% -90%) atribuibles a la exposición
laboral al asbesto. Igualmente, Barone et al.
(2) estimaron que en Italia al menos 800
muertes anuales por cáncer de pulmón en
hombres eran causadas por la exposición
laboral al asbesto; ello con base en los estimados reportados por Peto et al. en 1999
(citado por Barone et al. [2]), que sugirieron
una razón de 1,6:1 entre las incidencias de
cánceres de pulmón y pleural en trabajadores
europeos expuestos al asbesto.
– Cáncer de vejiga y otros cánceres: en los estudios italianos que investigaron exposiciones
ocupacionales y el riesgo de cáncer de vejiga, se
encontraron PAR que fluctuaron entre el 4% y
el 24%. El valor superior fue reportado en un
estudio llevado a cabo por Vineis y Simonato
(1988; citado por Barone et al. [2]) en una pequeña área llamada Val Bormida, en el Norte
de Italia, en donde en el pasado funcionó una
importante planta de colorantes.
Un estudio de casos y controles realizado por
Merler et al. (1986; citado por Barone et al.
[2]) en un área donde la fabricación de zapatos fue la industria predominante, reportó
que la exposición al polvo del cuero resultó
en un PAR muy alto (92%) para cáncer nasal.
Otro estudio llevado a cabo por Comba et al.
(1992; citado por Barone et al. [2]) en una
población más grande y con exposiciones
más heterogéneas encontró un PAR más bajo
(60%) para el mismo cáncer.
Barone et al. (2) consideraron que los PAR
estimados por Parolari et al. (1988; citado
por Barone et al. [2]) para las categorías de
“cáncer del tracto gastrointestinal” y “todos
los tipos de cáncer” debían ser considerados
con gran cautela, debido a que en ese momento aun no se había probado la relación causal
entre la exposición al asbesto y tales tipos de
neoplasias.
• Canadá: en 1992, Teschke y Barroetavena (31)
publicaron los resultados de un estudio epidemiológico descriptivo, que se basó en datos recolectados en las provincias de British Columbia,
Saskatchewan y Ontario (juntas representaban
cerca del 53% de la población canadiense), sobre
las reclamaciones por incapacidad procesadas
por todos los cánceres entre 1980 y 1989 por
las Mesas de Compensación de los Trabajadores
(WCB, por su sigla en inglés) y sobre el número
de cánceres primarios nuevos, recolectados en el
mismo período por los registros de cáncer de cada
provincia. Cabe aclarar que no necesariamente
existió correspondencia entre los años reportados
por los registros de cáncer (año del diagnóstico)
y por las WCB (año en que la reclamación fue
aceptada o rechazada), a la vez que los cánceres
no necesariamente fueron diagnosticados en la
provincia donde ocurrió la exposición, lo que
pudo ocasionar grandes discrepancias en provincias con fuertes patrones migratorios.
Los autores dijeron desconocer la existencia de
estimados basados en datos canadienses sobre
PAR% (porcentajes de riesgo atribuible) a la
ocupación para todos los cánceres, por lo que
utilizaron en sus análisis dos maneras para determinar el número de cánceres ocupacionales:
a) a partir de datos epidemiológicos disponibles
sobre PAR% ocupacionales para cáncer en poblaciones masculinas, específicamente los propuestos por Doll y Peto (1981; citado por Teschke y
Barroetavena [31]) con base en datos estadounidenses, y los sugeridos por otros investigadores
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
97
Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
que habían realizado estimados similares para los
Estados Unidos e Inglaterra, que fueron: todos
los cánceres 2% -8%, pleura 47% -76%, pulmón
3% -17%, vejiga 8% -21%, sitios nasales 12% 19%; b) recurriendo a un cáncer ocupacional
conocido como evento centinela (por ejemplo, el
número de casos de mesotelioma), para estimar
el número de cánceres esperados en otros sitios
(por ejemplo, el número de casos esperados de
cáncer de pulmón debidos a la exposición al
asbesto).
Los principales hallazgos de este estudio fueron:
– De las 1.026 reclamaciones de compensación
por cáncer presentadas en estas provincias
durante el período de estudio, el 97,5% fueron interpuestas por hombres.
– Las reclamaciones por incapacidad más frecuentemente aceptadas fueron por cánceres de
pleura —tuvo la más alta proporción de casos
incidentes aceptados para compensación,
más del 90% de los cuales se esperaba fueran
mesoteliomas—, pulmón, nariz y cavidades
nasales, y peritoneo. No fueron aceptadas
reclamaciones por linfomas, mielomas o
cánceres de cerebro, boca, hígado, páncreas,
riñón, intestino corto, próstata o hueso, argumentando que estas enfermedades no estaban
relacionadas con exposiciones laborales.
– De las 677 reclamaciones para las cuales
hubo datos sobre la exposición, el asbesto
fue el agente reportado en el 36% de los
casos —en ocupaciones tales como albañiles,
carpinteros, trabajadores de la construcción,
electricistas, mecánicos industriales, aisladores, mineros, fontaneros o plomeros, y soldadores—, en tanto que la radiación ionizante,
las emisiones de plantas de sinterización, la
sílice y los PAH fueron listados cada uno por
el 5% al 10% de los casos.
– De los 924 reclamantes para los que la ocupación fue codificada, los mineros representaron el grupo más grande (23%).
– Menos del 0,25% de todos los cánceres incidentes en hombres fueron aceptados por las
98
WCB como relacionados con la ocupación, en
contraste con el valor más bajo del estimado
de PAR% ocupacional para todos los cánceres
propuesto por Doll y Peto (1981; citado por
Teschke y Barroetavena [31]), que fue del
2%. Por tanto, los autores plantearon que el
número de casos de cánceres ocupacionales
compensados en estas tres provincias representó menos del 10% del número esperado
de acuerdo con los datos epidemiológicos. La
principal fuente del déficit fue el subreporte
a las WCB, más que el rechazo de las reclamaciones por incapacidad.
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
El estudio concluyó que la disponibilidad de datos sobre cánceres ocupacionales en Canadá era
inconsistente de jurisdicción a jurisdicción, y el reporte era incompleto, por lo que era importante:
mejorar los reportes a través de un sistema activo
de vigilancia de enfermedades y, más educación
de los médicos y los trabajadores acerca de las
enfermedades relacionadas con el trabajo.
• Estados Unidos: según Barone et al. (2), en 1978
un grupo de 10 científicos del National Cancer
Institute (NCI), el National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS) y el National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) de los Estados Unidos publicaron un
artículo en el que reportaron haber estimado
que entre el 20% y el 40% de todos los cánceres
eran resultado de exposiciones ocupacionales
(24), esto con base en la proporción de sujetos
expuestos a carcinógenos ocupacionales y su
exceso de riesgo de cáncer.
En 1981, Richard Doll y Richard Peto (citado por
Barone et al. [2]) estimaron la fracción de cáncer
atribuible a la ocupación en los Estados Unidos en
el rango del 2% al 8% (2, 5) y que en la década
de los setenta, las fracciones de cáncer de pulmón
atribuibles a la ocupación en este país habían sido
del 5% en las mujeres y del 15% en los hombres,
debiéndose un tercio de los casos masculinos a
la exposición ocupacional al asbesto y, otro tercio a la exposición ocupacional a productos de
la combustión; también estimaron que al final
de los setenta, el 10% de los cánceres de vejiga
en hombres y el 5% de éstos en mujeres fueron
causados por exposiciones ocupacionales (2).
Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
Leigh et al. publicaron en 1997 (citado por
Driscoll et al. [6]) un estudio en el que a partir
de la revisión de datos de encuestas nacionales
y aplicando el método de fracciones atribuibles
estimaron que entre el 6% y el 10% de los cánceres en Estados Unidos estaban relacionados
con la ocupación.
Posteriormente, en 2003 Steenland et al. (21)
publicaron un artículo sobre la magnitud de la
mortalidad en Estados Unidos a partir de causas
de muerte asociadas con la ocupación, entre ellas
algunas enfermedades respiratorias seleccionadas (neumoconiosis, asma ocupacional, EPOC),
cáncer (pulmón, vejiga, mesotelioma, leucemia,
laringe, piel, sinonasal y nasofaríngeo, riñón,
hígado), enfermedad cardiovascular, falla renal
crónica y hepatitis. El método empleado consistió en multiplicar el número total de muertes
ocurridas en 1997 por cada causa específica, en
residentes en los Estados Unidos, de 30 años o
más (datos del National Center for Health Statistics, 1999, citado por Steenland et al. [21]); el
rango de edad fue específico para la causa “cáncer”), por las fracciones atribuibles (FA) a la ocupación, obtenidas a partir de estudios de casos y
controles bien diseñados o, alternativamente, de
un rango de riesgos relativos (RR) provenientes
de estudios de cohorte. De manera excepcional,
las muertes por mesoteliomas fueron estimadas
con base en datos de incidencia y en supuestos
sobre la letalidad de esta enfermedad.
Las FA utilizadas por Steenland et al. (21)
para estimar la magnitud de la mortalidad por
cánceres seleccionados por su asociación con la
ocupación, fueron:
– Cáncer de pulmón: FA del 8,0% al 19,2% para
hombres y del 2% para mujeres, por exposiciones a carcinógenos pulmonares industriales
clásicos, humo de cigarrillo ambiental (ETS
por environmental tobacco smoke) en el trabajo y exposición laboral al radón. Antecedentes:
según Steenland et al. (1996; citado por Steenland et al. [21]), las principales exposiciones
ocupacionales fuertemente asociadas al cáncer
de pulmón eran arsénico, asbesto, berilio,
cadmio, cromo, humos de diesel, níquel, sílice, ETS y radón. Los estimados de FA para
carcinógenos pulmonares, obtenidos a partir
de estudios de casos y controles basados en
poblaciones masculinas de los Estados Unidos,
oscilaron entre el 6,1% y el 17,3% (Hinds et al.,
1985; Lerchen et al., 1987; Vineis et al., 1988;
Morabia et al., 1992; citados por Steenland et
al. [21]). Steenland et al., (1996; citado por
Steenland et al. [21]) usaron RR de estudios
de cohorte y estimaron FA con base en datos
de poblaciones expuestas, propiedad del National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH) y la National Occupational
Exposure Survey (NOES), obteniendo un
valor de 9% para hombres y 2% para mujeres.
De acuerdo con Hackshaw et al. (1997; citado
por Steenland et al. [21]), entre los nunca
fumadores, el valor aproximado de FA por
exposición a humo de cigarrillo ambiental
en el lugar de trabajo fue de 5,7%. La FA por
exposición interior a gas radón en el trabajo fue
de 1,3% (Samet, 1989; citado por Steenland
et al. [21]).
– Cáncer de vejiga: FA del 5,6% al 19,0% por
exposiciones ocupacionales. Las FA utilizadas
para hombres fueron las calculados por Vineis y Simonato (1991; citado por Steenland
et al. [21]) —asumiendo una amplia definición sobre exposición a partir de 18 estudios
sobre cáncer de vejiga, 6 de los cuales fueron
realizados en poblaciones estadounidenses—,
los que fluctuaron entre el 7% y el 19%. Para
las mujeres emplearon la FA estimada por
Silverman et al., en 1990 (citado por Steenland et al. [21]), en un gran estudio de casos y
controles de base poblacional, cuyo valor fue
del 11% (IC95% = 3% -19%). Antecedentes:
entre las exposiciones ocupacionales que han
sido asociadas con este cáncer pueden citarse
la 2-naftilamina, la producción de magenta,
la bencidina, la producción de auramina y el
4-aminobifenilo.
– Mesotelioma: FA del 85% para hombres y
el 23% para mujeres, como un estimado
bajo, y el 90 % como un estimado alto.
Antecedentes: este cáncer usualmente ha
sido asociado con la exposición al asbesto y
relacionado con el trabajo. Un estudio realizado por Spirtas et al., (1994; citado por
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
99
Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
Steenland et al. [21]) estimó que el 88% de
los mesoteliomas pleurales y el 58% de los
mesoteliomas peritoneales (global 85%) en
hombres fueron atribuibles a la exposición al
asbesto relacionada con el trabajo, en tanto
que para las mujeres el riesgo atribuible global fue del 23%; si fueran consideradas las
muertes debidas a la exposición al asbesto
“tomado en casa”, el riesgo atribuible podría
ser de alrededor del 90%.
– Leucemia: FA del 0,8% al 2,8%, para la exposición combinada al benceno, al óxido de
etileno y a dos niveles diferentes de radiación
ionizante. Antecedentes: la exposición ocupacional a radiación ionizante externa se ha
reconocido como asociada con la incidencia y
mortalidad por leucemia. La IARC clasificó
cuatro agentes o circunstancias de exposición
relacionados con el trabajo como carcinógenos
causantes de leucemia (Vainio et al., 1994; citado por Steenland et al. [21]): benceno, óxido
de etileno, industria del caucho, y fabricación
y reparación de botas y zapatos. Steenland et
al. (21) calcularon una FA del 0,02% para trabajadores expuestos a 100 mSv (milisievert)
o más y una FA del 0,01% para aquéllos con
exposiciones entre 50 y 100 mSv.
100
hombres. Antecedentes: de acuerdo con la
IARC, las exposiciones ocupacionales relacionadas con el cáncer de piel no melanoma son:
PAH (grupo de exposiciones ocupacionales
que se superponen y combinan), breas (coaltar pitches, en inglés), alquitrán de carbón
(coal-tar, en inglés), aceites de esquisto (shale
oils, en inglés), hollín (soots, en inglés) y producción de coque, arsénico y aceites minerales.
Debido al conflicto en la evidencia disponible
sobre la relación entre la exposición ocupacional a radiación solar y el cáncer de piel, este
agente no fue incluido en los cálculos de FA.
Steenland et al. (21) calcularon la FA para
cáncer de piel no melanoma, por exposiciones
combinadas a PAH y arsénico, entre el 1,2% y
el 6,0%, utilizando para ello los rangos de RR
obtenidos para cáncer de piel no melanoma
y PAH por Boffetta et al. (1997; citado por
Steenland et al. [21]), en el rango de 1,1 a 1,5,
y para el mismo cáncer y arsénico por Ruder
(1996; citado por Steenland et al. [21]), con
valor de 2, a partir de exposiciones ocurridas
principalmente en hombres.
– Cáncer laríngeo: FA del 1% al 20%, para
hombres solamente, por exposiciones ocupacionales. Antecedentes: el ácido sulfúrico es
reconocido por la IARC como carcinógeno
laríngeo (Vainio et al., 1994; citado por Steenland et al. [21]), mientras que el aceite mineral
y el asbesto han sido reportados como exposiciones ocupacionales posiblemente asociadas
con el mismo cáncer. En 2003, Steenland et al.
(21), calcularon una FA para cáncer laríngeo
por exposiciones combinadas a ácido sulfúrico
y a aceite mineral, que fluctuó entre el 1,0% y
el 20%, utilizando para ello los rangos de RR
obtenidos para cáncer laríngeo y ácido sulfúrico por Blair y Kazerouni (1997; citado por
Steenland et al. [21]) y, para el mismo cáncer
y aceites minerales por Tolbert (1997; citado
por Steenland et al. [21]).
– Cáncer sinonasal y nasofaríngeo: FA del 31%
al 43%, por exposiciones ocupacionales, en
hombres. Antecedentes: las exposiciones
ocupacionales a fabricación de muebles y
gabinetes, polvo de madera, compuestos de
níquel, cromo hexavalente, fabricación y reparación de botas y calzado, y la manufactura
del isopropanol usando procesos con ácidos
fuertes han sido asociadas con el cáncer nasal.
Asumiendo que las exposiciones ocurrieron
principalmente en hombres, Steenland et al.
(21) calcularon FA entre el 30% y el 46%,
usando datos de exposición del NOES y RR
obtenidos para cáncer nasofaríngeo y sinonasal
en trabajadores de muebles de madera, trabajadores con madera contrachapada y fabricantes
de modelos en madera (Demers et al., 1995;
citado por Steenland et al. [21]), cáncer nasal
y níquel (Hayes, 1997; citado por Steenland
et al. [21]) y cáncer nasal y cromo hexavalente
(Davies et al., 1991; Rosenman and Stanbury,
1996; citados por Steenland et al. [21])).
– Cáncer de piel no melanoma: FA del 1,2% al
6,0%, por exposición a PAH o arsénico, en
– Cáncer de riñón: FA del 0% al 2,3%, por exposiciones ocupacionales, en hombres. Antece-
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Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
dentes: considerando que este cáncer sólo había
sido relacionado con la producción de coque
(Vainio et al., 1994; citado por Steenland et
al. [21]), Steenland et al. (21) estimaron una
FA del 0,8% sólo para hombres (rango entre el
0% y el 2,3%), con base en la exposición estimada a partir de NOES (Ruder, 1996; citado
por Steenland et al. [21]) y el RR obtenido por
Constantino et al. (1995; citado por Steenland
et al. [21]), para cáncer de riñón en trabajadores
en hornos de coque.
un oficio, y entre los anteriores con el cáncer; b) el
bajo número de casos de cáncer de origen ocupacional diagnosticados por los médicos responsables de
hacerlo, debido en parte a la etiología multicausal
de la enfermedad, a los largos períodos de latencia
que son característicos del cáncer como enfermedad
crónica —los que a su vez dificultan establecer si
la enfermedad está relacionada con el trabajo (33,
34)—, la falta de formación en medicina ocupacional y la falta de conciencia sobre la importancia que
reviste este problema en las poblaciones (2).
– Cáncer hepático: FA del 0,4% al 0,11%, por
exposición ocupacional a cloruro de vinilo, en
hombres. Antecedentes: el cloruro de vinilo ha
sido identificado como un carcinógeno hepático relacionado con el trabajo. Steenland et al.
(21) estimaron FA para hombres entre el 0,4%
y el 1,1%, con base en datos complementarios
del NOES y utilizando razones estandarizadas
de mortalidad, obtenidas a partir de estudios
en hombres (Blair y Kazerouni, 1997; citado
por Steenland et al. [21]).
Un aspecto complementario que dificulta el
diagnóstico del cáncer profesional se relaciona con la
inexistencia de un acuerdo internacional que precise
la definición de “caso”, los procedimientos adecuados
para determinar el origen ocupacional del mismo y
los instrumentos técnicos necesarios para ello.
En el Anexo 1 se presenta la tabla-resumen con
los valores estimados de riesgos atribuibles, según
la localización anatómica de la neoplasia y el área
geográfica.
Discusión
Entre las dificultades que deben enfrentar los epidemiólogos para calcular FA en estudios retrospectivos
sobre cáncer ocupacional surgen como principales
limitaciones (28): a) inquietudes sobre cómo realizar la adecuada valoración de la exposición ocupacional (32), por lo que es muy importante proveer
métodos específicos para ello, tales como: matrices
de exposición laboral específicas para agentes carcinógenos confirmados o probables en humanos (10)
marcadores biológicos y bioquímicos, entre otros,
idealmente con el acompañamiento permanente de
higienistas industriales en estos procesos.
En la actualidad, las nuevas condiciones de
empleo en el ámbito universal, conllevan que los
trabajadores más operativos realicen multiplicidad
de tareas y, en parte, que disminuya la exposición
o se combine con otras, lo cual hace más difícil determinar la relación entre una exposición laboral y
No obstante, existe el Convenio Nº 139 de la
Organización Internacional del Trabajo (OIT) sobre
el cáncer profesional (del 24 de junio de 1974), (35),
el cual establece diversas proposiciones relativas a la
prevención y el control de los riesgos profesionales
causados por los agentes cancerígenos, entre ellas:
a) determinar los agentes cancerígenos a los que la
exposición en el trabajo estará prohibida o sujeta a
autorización o control y, las excepciones sobre dicha
prohibición; b) sustituir el uso industrial de agentes
cancerígenos por sustancias o agentes no cancerígenos
o menos nocivos; c) reducir el número de trabajadores
expuestos a agentes cancerígenos, la duración y, los
niveles de dicha exposición al mínimo compatible
con la seguridad; d) proteger a los trabajadores contra
los riesgos de la exposición a agentes cancerígenos,
y establecer un sistema apropiado de registros; e)
adoptar las medidas necesarias para que todos los trabajadores que han estado, están o corren el riesgo de
estar expuestos a agentes cancerígenos, reciban toda
la información disponible sobre los peligros que éstos
revisten y, sobre las medidas que deben aplicarse; f)
asegurar que se proporcionen a los trabajadores los
exámenes médicos o los exámenes o investigaciones
de orden biológico o de otro tipo, durante el empleo
o después del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposición o el estado de su salud en relación
con los riesgos profesionales. Infortunadamente,
este Convenio sólo debe ser ejecutado por los países
miembros que lo ratifiquen, no estando Colombia
entre ellos, a la fecha.
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
101
Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
Para determinar la verdadera extensión de las enfermedades profesionales, entre ellas el cáncer de origen ocupacional, es necesario hacer uso de múltiples
fuentes de información disponibles (33), tales como
los registros poblacionales de cáncer; los registros de
mortalidad; los archivos históricos disponibles en
las empresas sobre la exposición ocupacional de los
trabajadores, y las mediciones de higiene industrial
efectuadas en grandes áreas, secciones o puestos de
trabajo; las historias laborales —consideradas como
el instrumento más importante para el diagnóstico
adecuado del cáncer ocupacional (34)— y las historias clínicas, entre otras, todas las cuales contienen
información confidencial que debe ser articulada en
su procesamiento y análisis, a través de sistemas de
vigilancia epidemiológica del cáncer por exposición
a factores ocupacionales, regulados e intervenidos
por el Estado. Ninguno de los artículos revisados,
correspondientes a países desarrollados informó
haber estimado los valores de FA con base en los
resultados de sistemas de vigilancia epidemiológica
para esta enfermedad profesional.
Entre las limitaciones reconocidas para la interpretación y el uso de los riesgos atribuibles poblacionales, puede decirse que (2):
• Dependen de la forma en que tanto la exposición
(sus niveles y prevalencia) como los factores de
confusión se distribuyen en la población estudiada;
por lo tanto son tiempo y lugar específicos (20,
27); es decir, expresan las circunstancias de exposición propias del lugar y el tiempo en los cuales
fue conducido el estudio. Así, en áreas geográficas
con alta prevalencia de ocupaciones de alto riesgo,
los estimados podrían sobreestimar los valores de
los riesgos, si dichas cifras se aplican a otras poblaciones o a escala nacional; de manera inversa,
de existir diversas áreas geográficas altamente
especializadas en producción similar, los estimados
derivados en cualquiera de estas áreas podrían ser
razonablemente extrapolados a las demás.
Diversos autores (2,36) han identificado la
necesidad de realizar investigaciones sobre cáncer
ocupacional específicas por sexo, considerando los
cambios dramáticos presentados en las últimas décadas respecto de los patrones de empleo de las mujeres
y, la participación de éstas en los lugares de trabajo.
La asignación de oficios, de tareas dentro de los oficios
y el uso y efectividad de los equipos de protección
personal pueden diferir entre hombres y mujeres,
además de que los efectos de las exposiciones ocupacionales pueden ser modificados y confundidos
por exposiciones a factores no ocupacionales, tales
como el tabaquismo, el consumo de alcohol y otros
factores endógenos hormonales y genéticos, los que
también pueden diferir por sexo.
Agradecimientos
Este artículo de revisión corresponde a uno de los
productos de la investigación “Cáncer ocupacional
en Colombia”, financiada parcialmente por Colciencias (contrato Colciencias-INC Nº 546 de 2002,
código del proyecto Nº 2101-04-13019), la Terry
Fox Run Award-Colombia (fondos recaudados en
el año 2000), el Departamento Nacional de Planeación (DNP) y el Ministerio de Hacienda y Crédito
Público de Colombia (recursos de inversión de la
nación, años 2004 y 2005, rubros presupuestales Nº
4103039-5 y 41030310-12, respectivamente).
Los autores agradecen al Instituto Nacional de
Cancerología ESE por el entrenamiento impartido
para la escritura de artículos científicos a través
del curso de redacción y, al profesor Carlos Hernández por sus revisiones y aportes iniciales a este
documento. También agradecen al doctor Juan
Manuel Rodríguez (ex editor asistente de la Revista
Colombiana de Cancerología), por sus indicaciones
generales sobre la redacción del texto.
Referencias
1. Stellman JM, Stellman SD. Cancer and the workplace. CA
• No indican mucho sobre el grado de evitabilidad
del factor de riesgo bajo estudio, ni sobre la factibilidad de que sean tomadas en cuenta ciertas
estrategias preventivas, por lo cual, puede ocurrir
que una exposición con un RA más pequeño sea
un blanco más efectivo para un programa de intervención que una exposición con un RA más alto.
102
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
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103
104
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
Piel no melanoma
Nasal
(sinonasal
y nasofaríngeo)
Mesotelioma
Leucemias
Laringe
Hígado
Global
Localización
anatómica del cáncer
6%-10%
Carcinógenos ocupacionales
Estados Unidos
Italia
Francia
Steenland et al. (2003), (21)
Merler et al. (1999), (20)
Deschamps et al. (2006), (30)
Barone et al. (2005), (2),
refiriéndose a Martuzzi et al. 1998
Steenland et al. (2003), (21)
Estados Unidos
Exposición combinada a PAH y arsénico
Polvos de madera y cuero
Polvo del cuero
Polvo del cuero
Carcinógenos ocupacionales
Asbesto (solamente)
Asbesto
Trabajadores de muebles de madera, trabajadores con
madera contrachapada, fabricantes de modelos en
madera; níquel, cromo hexavalente
Carcinógenos ocupacionales
Asbesto
Steenland et al. (2003), (21),
refiriéndose a Spirtas et al. 1994
Estados Unidos
Deschamps et al. (2006), (30)
Barone et al. (2005), (2)
Merler et al. (1999), (20)
Carcinógenos ocupacionales
Deschamps et al. (2006), (30)
Francia
Francia
Italia
Radiación ionizante externa
Carcinógenos ocupacionales
Exposición combinada a benceno, óxido de etileno y
dos niveles diferentes de radiación ionizante
Cloruro de vinilo
Exposición combinada a ácido sulfúrico y aceite
mineral
Carcinógenos ocupacionales
Asbesto, sílice y PAH
Asbesto
Carcinógenos ocupacionales
1,2%-6,0% (H)
RAe > 80%
Continúa
1,1%
92%; 60% en una población más grande,
con exposiciones heterogéneas
RAp= 92% (H)
30%-46% (H)
75%
80%-90% (H-Pleural)
RAe= 100% (H-Pleural)
85% (H-Global); 88% (H-Pleural)
58% (H- Peritoneal)
23% (M-Global)
1,2%
0,02%
(expuestos a 100 o más mSv)
0,01%
(expuestos entre 50 y 100 mSv)
0,8%-2,8%
2%
2%-8% (H); 0%-1% (M)
1%-20% (H)
0,4%-1,1% (H)
3,18% (H= 5,67%; M= 0,22%)
RAp= 50%
(cáncer respiratorio en hombres,
área restringida al norte de Italia)
RAe= 23%-58% (H)
4%
37% (IC95% = 1,2% - 59,4%)
4,2% (IC95% = 0,8%-7,6%)
2%-8%
Carcinógenos ocupacionales
Alguna vez empleado en ocupaciones definidas a priori
como de alto riesgo
Primer empleo en una ocupación de alto riesgo antes
de 1950, con edad al diagnóstico menor de 50 años
Carcinógenos ocupacionales
20%-40%
Fracción de cáncer atribuible
a la ocupación
Carcinógenos ocupacionales
Exposición ocupacional
Steenland et al. (2003), (21)
Estados Unidos
Barone et al. (2005), (2)
Boffeta y Kogevinas (1999), (24)
OMS (2003), (22)
Europa Occidental
Mundial
Italia
Steenland et al. (2003), (21)
Merler et al. (1999), (20)
Francia
Estados Unidos
Deschamps et al. (2006), (30)
Europa Occidental
Steenland et al. (2003), (21)
Boffeta y Kogevinas (1999) (24)
Europa
Estados Unidos
Kogevinas et al. (2003), (26)
Estados Unidos
Estudio
Barone et al. (2005) (2), refiriéndose
a un grupo de 10 científicos en 1978
Barone et al. (2005) (2),
refiriéndose a Doll y Peto, 1981
Driscoll et al. (2004) (6),
refiriéndose a Leigh et al. 1997
Área geográfica
Anexo 1. Tabla resumen de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación, estimadas en países desarrollados
Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105
Italia
Europa Occidental
Francia
Europa
Estados Unidos
España
Estados Unidos
Italia
Europa Occidental
Francia
Estados Unidos
Mundial
Área geográfica
Abreviaturas: H: hombres, M: mujeres
Vejiga
Riñón
Pulmón
Localización
anatómica del cáncer
Asbesto (solamente)
Carcinógenos ocupacionales
Carcinógenos ocupacionales
Actividades industriales y ocupaciones con exposición
conocida a carcinógenos pulmonares (lista A)
Actividades industriales y ocupaciones con
exposiciones a carcinógenos pulmonares, conocidas
(lista A) o sospechosas (lista B)
Humo de cigarrillo ambiental (ETS) en el trabajo
Gas radón
Carcinógenos pulmonares industriales clásicos
(arsénico, asbesto, berilio, cadmio, cromo, humos de
diesel, níquel, sílice), humo de cigarrillo ambiental
(ETS) en el trabajo y gas radón
Asbesto, sílice y PAH
Carcinógenos ocupacionales
Colorantes
Barone et al. (2005), (2)
Empleado en cualquier ocupación de alto riesgo
Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (PAH, en inglés)
Carcinógenos ocupacionales
Carcinógenos ocupacionales
Carcinógenos ocupacionales
Carcinógenos ocupacionales
4%-7% (H)
4%
5%-10% (H)
2%-10% (H); 0%-5% (M)
2,1%
4%-24% (H), valor superior posiblemente asociado con colorantes
RAe= 100% (H)
7%-19% (H); 11% (M)
10% (H); 5% (M)
16% (Mataró, área de Cataluña)
Industria textil
Carcinógenos ocupacionales
12% (seis provincias españolas)
RAp= 20% (H, área de astilleros
en Trieste, al Norte de Italia)
RAe= 8%-33% (H)
RAp= 12%-39% (H)
RAe= 31%-84% (H)
RAp= 25,5%-48,1% (H)
0,8% (H) rango entre 0%-2,3%
Carcinógenos ocupacionales
Carcinógenos confirmados + probables, en humanos
Producción de coque
Carcinógenos confirmados en humanos
Merler et al. (1999), (20)
Kogevinas et al. (2003), (26)
Boffeta y Kogevinas (1999), (24)
Deschamps et al. (2006), (30)
Barone et al. (2005), (2)
Steenland et al. (2003), (21)
González y Agudo (1999), (28), refiriéndose a
González et al. 1989
González y Agudo (1999), (28), refiriéndose a
González et al. 1988
Barone et al. (2005) (2), refiriéndose a Doll y
Peto, 1981
Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose
a Vineis y Simonato, 1991 (hombres) y a
Silverman et al. 1991 (mujeres)
Merler et al. (1999), (20)
Asbesto
4% (H)
3%-52% (H); excluyendo 2
estudios de casos y controles:
7%-20% (H)
18% (H); 10% (M)
ciudad de Casale Monferrato
12%-36% (H)
5%-16% (H)
13%-18% (H); 1%-5% (M)
16,2%
5,7% (entre los nunca fumadores)
1,3%
9% (H); 2% (M)
6,1%-17,3% (H); 2% (M)
9%
15% (H); 5% (M)
Carcinógenos ocupacionales
Fracción de cáncer atribuible
a la ocupación
Carcinógenos ocupacionales
Exposición ocupacional
Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Magnani Asbesto (tanto por exposiciones ocupacionales como
et al. 1995
no ocupacionales)
Asbesto (vivir en municipalidades con un incremento
Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Martuzzi
estadísticamente significativo de muertes por
et al. 1998
neoplasias pleurales asociados con la exposición a)
Barone et al. (2005), (2)
Barone et al. (2005), (2)
OMS (2003) (22)
Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Doll y
Peto, 1981
Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a
Hinds et al. 1985; Lerchen et al. 1987; Vineis et
al. 1988; Morabia et al. 1992
Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a
Steenland et al. 1996
Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a
Samet, 1989
Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a
Hackshaw et al. 1997
Boffeta y Kogevinas (1999), (24)
Deschamps et al. (2006), (30)
Estudio
Martha Patricia Rojas, Andrés Ignacio Vecino
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