MODEL LB-NS LEVENSBEWIJS Volledig ingevuld en ondertekend terugzenden naar: PDOS – Dienst Betalingen Victor Hortaplein 40 – bus 30 1060 Brussel - België ------------------------------------------------------------ De gepensioneerde vult zelf eerst dit deel in: NR van pensioen of rente NB: Ook geldig voor de oorlogspensioenen (NKOP) Nationaal NR indien gekend Tel. +32 78 15 1765 (betalend vanuit het buitenland) + code 6151 om u door te verbinden Fax +32 257 958 51 E-mail: ccpay@pdos.fgov.be Website: www.pdos.be Bewijs nodig voor de betaling op een bankrekening die werd geopend (aankruisen): • Elke verandering van adres of wijziging in de burgerlijke staat van de gepensioneerde moet onmiddellijk per brief worden meegedeeld op bovenvermeld adres. Andere modellen van levensbewijs worden ook aanvaard als zij dezelfde rubrieken bevatten. Vrijgesteld van het Belgisch Zegelrecht (art. 59 Wetboek der zegelrechten) Naam: …………………………………………………………………………….. Voorname(n): …………………………………………………………………… Op te stellen door de lokale openbare overheid of door een ambassadeur of een consul Straat: …………………………………………………………………………….. Nr. ………. Busnr. …………. Postnr. ……………………………………….. Plaats: …………………………………………………………………………….. Land: ……………………………………………………………………………… • • Ondergetekende verklaart hierbij dat de verklaringen van de gepensioneerde die zich heden met haar/zijn identiteitsstukken heeft aangeboden, juist en volledig zijn. Naam en hoedanigheid Gedaan te: in België (2 bewijzen per jaar, 1 in januari, 1 in juli) in het buitenland (1 levensbewijs vóór iedere betaling) Geboren te …………………………………………… Op ……/……/………. Nationaliteit: ……………………………………………………….……………. Adres (1) Burgerlijke stand (1) vrijgezel Stempel Op: gehuwd met weduw. van gescheiden van (2) Kind(eren) ten laste van mijn gezin (2) Handtekening: Ik wens gratis blanco modellen LB-NS te ontvangen (1) aankruisen als veranderingsbericht (2) naam, voornaam, geboren op --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración a completar de antemano por el pensionado: MODELL LB-NS CERTIFICADO DE VIDA A transmitir a la iniciativa del pensionado a la: PDOS – Dienst Betalingen Victor Hortaplein 40 – bus 30 1060 Brussel - België ------------------------------------------------------------ N° de pension o de renta NB: tambien por las pensiones de la Guerra (NKOP) N° nacional si conocido Tel. +32 78 15 1765 (betalend vanuit het buitenland) + code 6151 om u door te verbinden Fax +32 257 958 51 E-mail: ccpay@pdos.fgov.be Website: www.pdos.be Certificado necesario para el pago en un cuento abierto (puntear): • Apellido: ………………………………………………………………………….. Nombre(s): ……………………………………………………………………….. Cada modificación de la dirección o del estado civil del pensionado debe comunicarse sin retraso y por escrito a la dirección mencionada arriba. El certificado de vida establecido con un formulario diferente estará acceptado como valido si responda a todas los preguntas de este modelo. El certificado de vida en materia de pensiones es libre de derechos belgas de sello. (art. 59 del Codigo de derechos a sello). • • A completar por las Autoridades publicas locales o por un representante diplomático o consular El pensionado se ha presentado hoy por delante de mi y por haber verificado sus piezas de identidad. Yo, certifico que su declaración es exacta y completa. en Belgica (2 certificados por ano, 1 en enero, 1 en julio) fuera de Belgica (1 certificado antes de cada pago) Lugar de nacimiento …………………………………………………………… Fecha del nacimiento .…/…./……. Nationalidad: ………………………. Dirección (1) Calle: ……………………………………………………………………………… N°. ………. Caja N°. …………. N° Postal ……………………………………. Localidad: ………………………………………………………………………... Pais: ………………………………………………………………………………. Posición civil (1) soltero casado(a) con viudo(a) de divorciado de (2) Apellido y función Niño(s) a mi carga y que cohabita(n) conmigo (2) Hecho a: Sello El: Firma: Ruego mandarme una provisión de modelos LB-NS gratuitos (1) Puntear = en caso de modificación (2) Apellido, nombre, fecha nacimiento