Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología. i Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Grupo de Desarrollo: Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Dr. Arturo Salazar Quirós Departamento de Farmacoepidemiología. Dra. Desirée Sáenz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Dr. Kenneth Ávila Corrales Especialista en Psiquiatría Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). ii Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Niveles de evidencia para tratamiento Fuente Grado de Recomendación Nivel de Evidencia A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none) 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. B Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii Significado de los grados de recomendación Significado Grado de Recomendación A 5† Extremadamente recomendable. B Recomendación favorable. C Recomendación favorable, pero no concluyente. D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. iv D* Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1 2. El objetivo de la guía. 1 3. Estadísticas nacionales. 2 4. Definiciones. 4.1. Unidades de alcohol. 4.2. Consumo peligroso. 4.3. Consumo dañino. 4.4. Dependencia al alcohol. 2 2 3 3 5. Detección y evaluación. 5.1. Historia clínica. 5.2. Presentaciones clínicas. 5.3. Precisión de la autoevaluación. 5.4. Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo. 5.5. Marcadores biológicos. 5.6. Presentación en crisis. 4 5 6 6 7 8 6. Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y dañino. 6.1. Intervenciones breves en la práctica general. 9 6.2. Entrenamiento. 10 6.3. Intervenciones breves durante la consulta prenatal. 11 6.4. Efectividad de las intervenciones de motivación. 11 7. desintoxicación. 7.1. Introducción. 7.2. desintoxicación en atención primaria o internamiento. 12 7.3. Situaciones en las que se recomienda la desintoxicación del paciente. 7.4. desintoxicación farmacológica. 7.5. Suplementos vitamínicos en desintoxicación. 7.6. Recomendaciones sobre Delirium Tremens. 12 13 13 16 17 8. Referencia y seguimiento. 8.1. ¿A quién referir y adonde? 18 8.2. Efectividad de los servicios en la comunidad. 19 8.3. Efectividad de los medicamentos para prevenir la recaída. 20 8.4. Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresión. 21 8.5. Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando co-existen otras enfermedades psiquiátricas. 22 8.6. Efectividad de terapias alternativas. 22 iii Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 9. Recomendaciones a la familia. 23 10. Implementación y Análisis de Desempeño. 24 11. Información para Uso Racional de Medicamentos. 25 Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 28 Anexo B: Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol. 34 Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 52 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: A B C D ; Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B. ; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. iv Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST). 1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor. Para las siguientes preguntas por favor encierre en un círculo la respuesta más adecuada: 1. Hombre: ¿Con que frecuencia usted toma 8 o más bebidas en 1 ocasión? Mujer: ¿Con que frecuencia usted toma 6 o más bebidas en 1 ocasión? Nunca □ < Mensual□ Mensual□ Semanal□ Diario o casi diario□ Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual. 2. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido recordar que sucedió la noche anterior porque consumió alcohol? Nunca □ < Mensual□ Mensual□ Semanal□ Diario o casi diario□ 3. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido cumplir con sus obligaciones porque consumió alcohol? Nunca □ < Mensual□ Mensual□ Semanal□ Diario o casi diario□ 4. ¿Durante los últimos 12 meses algún amigo, familiar, o profesional de la salud le ha sugerido que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted? No □ Sí, una vez□ Sí, más de una vez□ El puntaje se puede obtener rápidamente, de la siguiente manera: Etapa 1: La primera etapa comprende solo la pregunta 1. Si la respuesta a la pregunta 1 es “nunca”, probablemente el paciente no abusa del alcohol. Si la respuesta a la pregunta 1 es “semanal/diario o casi diario”, entonces hay un patrón de consumo peligroso, dañino o de dependencia. Más del 50% de las personas serán clasificadas con un patrón de consumo peligroso o dañino con solo esta pregunta. Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o mensual”. Etapa 2: Si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o mensual”, entonces cada una de las siguientes 4 preguntas tendrá un puntaje de 0-4. Después podrán ser sumadas para obtener un puntaje total entre 0-16. La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las 3 preguntas es ≥ 3. Puntaje de las preguntas 1,2 y 3: Puntaje de la preguntas 4: Nunca = 0 No = 0 Menos de cada mes = 1 Sí, en una ocasión = 2 Mensual = 2 Sí, en más de una ocasión = 4 Semanal = 3 Diario o casi diario = 4 A Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Definiciones: Unidades de alcohol. Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida que contiene 8 g de etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en cada bebida, así se puede representar el número de unidades de alcohol consumidas. Consumo peligroso. El término consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es sinónimo de “en riesgo” y puede ser definido según el consumo regular de alcohol: 9 9 Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por día en hombres. Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por día en mujeres. Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relación autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de daño. Es arbitrario como se han escogido los puntos en la curva con respecto a la relación y el riesgo de daño. De igual manera otros autores utilizan límites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol en hombres y mujeres respectivamente). El consumo ≥40g/día de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad hepática al doble en un hombre, aumenta la presión arterial, riesgo de algunos cáncer (el fumado es un factor de confusión) y muerte violenta. En mujeres, ≥ 24 g/día incrementa el riesgo de enfermedad hepática y cáncer de mama. Nuevamente estos datos son de estudios que reportan cifras de consumo. El término de consumo peligroso es usado de una manera muy amplia para poder cubrir aquellos que experimentan daños mínimos. Consumo dañino. Se define el consumo dañino de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) como un patrón de consumo de alcohol que produce daño físico (ej: enf. hepática) o mental (ej: depresión). El diagnóstico requiere que exista daño físico o mental en el paciente. Dependencia al alcohol. Se define la dependencia al alcohol como una agrupación de fenómenos fisiológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el consumo de alcohol ocupa una prioridad más importante para el individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un valor mayor. Una característica central es el deseo, usualmente fuerte y en ocasiones dominante, de consumir alcohol. El regreso a consumir alcohol después de un periodo de abstinencia usualmente se asocia con la reaparición de las características del síndrome. Un diagnóstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se presentan ≥3 de las siguientes características por algún tiempo durante los 12 meses previos, a saber: : Un deseo intenso o compulsión de ingerir alcohol. : Dificultad para controlar la ingesta de alcohol en términos de inicio, terminación o nivel de consumo. : Un estado fisiológico característico durante un periodo de abstinencia o reducción que comprende temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad, insomnio y en raras B Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. ocasiones convulsiones, desorientación o alucinaciones o la ingesta de alcohol para evitar estos síntomas. : Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar los efectos que originalmente se lograban con dosis menores. : Desinterés progresivo hacia actividades alternativas o de interés debido al consumo de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de los efectos del alcohol. : Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de daño, como enfermedad hepática, depresión y problemas cognitivos. Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente o causal de algunos signos físicos encontrados durante el examen físico. D Evalúe el consumo de alcohol como parte de la historia clínica en sus pacientes. Recuerde que aunque la mayoría de los pacientes reportarán patrones de consumo verídicos, algunos otros reportarán patrones mucho menores a los reales. Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes. En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los pacientes con lesiones relacionadas con el consumo de alcohol. B C Las pruebas biológicas son útiles cuando existe una razón para creer que el auto reporte no es fidedigno. B B Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con pacientes con problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a mediciones de alcohol sanguíneo o pruebas del aliento. D Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista aquellas personas con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una intervención corta (10 minutos). A La intervención debe referirse al problema personal del paciente y debe ayudar al paciente a identificar los beneficios del cambio más que en los aspectos negativos de su problema. Debe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la identificación de personas con problemas de consumo de alcohol. D Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para realizar intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol. B Un consumo de ≥ 15 y ≥ 20 unidades por semana ha sido asociado con una reducción del peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en niños. B Ofrezca una desintoxicación en la comunidad a través de lineamientos claros que especifiquen el control diario de los síntomas y las dosis de los medicamentos. D Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los síntomas de abstinencia, informe al paciente sobre la posibilidad de presentar síntomas. D Utilice benzodiacepinas por un máximo de 7 días para manejar los síntomas de abstinencia en la desintoxicación del paciente. A En casos de desintoxicación en la comunidad, considere como primera línea el uso de lorazepam como la benzodiacepina preferida. D Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad; una vez que ha prestado atención a otras enfermedades agudas o crónicas que puedan estar presentes en el adulto mayor. C No se recomienda el uso de medicamentos antiepilépticos de manera rutinaria en el tratamiento de la desintoxicación en atención primaria. B C Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas relacionadas con el alcohol para desintoxicación. D No utilice medicamentos antipsicóticos de manera rutinaria en la desintoxicación por alcohol. B Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y delirios por abstinencia alcohólica. D Utilice una dosificación paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema recomendado en la desintoxicación por alcohol, junto a un monitoreo diario del paciente. Cualquier paciente que presente signos o síntomas neurológicos no explicados durante la desintoxicación debe ser referido al especialista. D D Los pacientes con signos del síndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir Tiamina en lugares con condiciones adecuadas para resucitación y por varios días, idealmente hospitalizados. Utilice 100-250 mg de Tiamina intramuscular por 3-5 días de manera preventiva en los pacientes en desintoxicación con riesgo de presentar el síndrome de Wernicke-Korsakov. D Los pacientes con problemas crónicos de consumo de alcohol y con dietas deficientes deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario. D Los equipos de atención primaria deben mantener un contacto por largo plazo con los pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol. B Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir a las reuniones de Alcohólicos Anónimos. C Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recién desintoxicados por dependencia al alcohol en conjunto con terapia psicológica. B El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los pocos días de una desintoxicación exitosa. Si esto no es posible, los médicos generales podrían prescribir Acamprosate y controlar su eficacia. D Puede considerarse el uso de Disulfiram para prevenir las recaídas del consumo de alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben permanecer abstemios y conocer sobre los riesgos de iniciar el consumo de alcohol. C La supervisión de la abstinencia y utilización del Disulfiram puede ser emprendido por el compañero (a), o los técnicos de atención primaria en la comunidad. D Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian problemas de ansiedad y depresión. B Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recaídas y referir al especialista aquellos pacientes con ≥ 2 semanas de persistencia de los síntomas depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol. B Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recaídas en los pacientes que han logrado abstinencia si persisten con los síntomas de ansiedad por ≥2 semanas y refiera al especialista. D Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y desórdenes sicóticos. B El equipo de atención primaria debe facilitar a la familia el utilizar métodos de comportamiento que refuercen la reducción del consumo y aumenten la probabilidad de la persona de buscar ayuda. C D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0. 1 La necesidad de una guía. La ingesta excesiva y la dependencia al alcohol son condiciones que contribuyen considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Esta guía es relevante para los pacientes portadores de complicaciones por su consumo y dependencia al alcohol en el primer y segundo nivel de atención. Este documento no pretende sustituir aquellos programas establecidos por el IAFA y estrictamente busca permitir el intercambio y discusión de información científica relevante; tampoco pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, problemas laborales por el consumo de alcohol, adolescentes, seguridad infantil, manejo de daño de órgano blanco por alcohol, tratamiento familiar de los parientes o manejo de aquellos que operan vehículos estando intoxicados agudamente con alcohol. 2 El objetivo de la guía. Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la dependencia al alcohol, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. Esta guía hace recomendaciones para la identificación y tratamiento de las complicaciones producto de una dependencia al alcohol en personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. 1 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 3 Estadísticas nacionales. La encuesta nacional del año 2000-2001 por Bejarano y Ugalde, nos muestra que en Costa Rica el 45% de las personas se declaran abstemios, un 17% y 10% son bebedores moderados y excesivos. Del total de la muestra, un 7% son considerados con dependencia al alcohol y un 21% son exbebedores. 2c De acuerdo a los datos de la encuesta nacional el grupo de trabajo del Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos Generales Módulo 3: Consumo de Estancias Psicoactivas Capaces de Producir Dependencia concluye que el problema nacional del consumo de alcohol afecta un porcentaje importante de la población costarricense, siendo que por cada involucrado directo hay por lo menos 4 personas cercanas que pueden verse afectadas. 4 4 Definiciones: 4.1 Unidades de alcohol. Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida que contiene 8 g de etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en cada bebida, así se puede representar el número de unidades de alcohol consumidas. 4.2 Consumo peligroso. El término consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es sinónimo de “en riesgo” y puede ser definido según el consumo regular de alcohol: 9 9 Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por día en hombres. Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por día en mujeres. Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relación autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de daño. Es arbitrario como se han escogido los puntos en la curva con respecto a la relación y el riesgo de daño. De igual manera otros autores utilizan límites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol en hombres y mujeres respectivamente). El consumo ≥40g/día de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad hepática al doble en un hombre, aumenta la presión 2 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. arterial, riesgo de algunos cáncer (el fumado es un factor de confusión) y muerte violenta. En mujeres, ≥ 24 g/día incrementa el riesgo de enfermedad hepática y cáncer de mama. Nuevamente estos datos son de estudios que reportan cifras de consumo. El término de consumo peligroso es usado de una manera muy amplia para poder cubrir aquellos que experimentan daños mínimos. 4.3 Consumo dañino. Se define el consumo dañino de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) como un patrón de consumo de alcohol que produce daño físico (ej: enf. hepática) o mental (ej: depresión). El diagnóstico requiere que exista daño físico o mental en el paciente. 4.4 Dependencia al alcohol. Se define la dependencia al alcohol como una agrupación de fenómenos fisiológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el consumo de alcohol ocupa una prioridad más importante para el individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un valor mayor. Una característica central es el deseo, usualmente fuerte y en ocasiones dominante, de consumir alcohol. El regreso a consumir alcohol después de un periodo de abstinencia usualmente se asocia con la reaparición de las características del síndrome. Un diagnóstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se presentan ≥3 de las siguientes características por algún tiempo durante los 12 meses previos, a saber: : Un deseo intenso o compulsión de ingerir alcohol. : Dificultad para controlar la ingesta de alcohol en términos de inicio, terminación o nivel de consumo. : Un estado fisiológico característico durante un periodo de abstinencia o reducción que comprende temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad, insomnio y en raras ocasiones convulsiones, desorientación o alucinaciones o la ingesta de alcohol para evitar estos síntomas. : Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar los efectos que originalmente se lograban con dosis menores. : Desinterés progresivo hacia actividades alternativas o de interés debido al consumo de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de los efectos del alcohol. : Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de daño, como enfermedad hepática, depresión y problemas cognitivos. 3 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 5 5.1 4 Detección y evaluación. Historia clínica. Se ha encontrado evidencia de estudios epidemiológicos y clínicos sobre la relación entre el consumo intenso de alcohol y ciertas características clínicas, como lesiones, enfermedades físicas, mentales, síndrome de abstinencia por alcohol y problemas sociales. Existen incluso signos que se pueden encontrar al examen físico y reconocidos por expertos como relacionados con el consumo de alcohol como algunas lesiones, tremor de las manos, lengua y una excesiva capilarización de la cara y las conjuntivas. La asociación exacta de estos signos y el consumo intenso de alcohol no ha sido investigada correctamente. Los estudios muestran que la mayoría de las personas no se ofenden al ser preguntadas sobre el consumo de alcohol y pueden dar un balance aproximado de su nivel de consumo si no existen sanciones presentes. Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente o causal de algunos signos físicos encontrados durante el examen físico. Evalúe el consumo de alcohol como parte de la historia clínica en sus pacientes. 4 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 5.2 Presentaciones clínicas. El consumo de alcohol de manera peligrosa o dañina puede presentarse de muchas diferentes maneras. Las siguientes presentaciones deben alertar a los profesionales de la salud sobre la posibilidad de un componente de dependencia al alcohol, a saber: Sociales: : Desarmonía familiar y violencia doméstica. : Niños desatendidos. : Comportamiento criminal. : Sexo sin protección. : Problemas financieros. Ocupacionales: : Ausentismo repetido, especialmente cerca de los fines de semana. : Problemas de desempeño y accidentes. Psiquiátricas: : Amnesia, problemas de memoria, demencia. : Ansiedad y desórdenes de pánico. : Enfermedad depresiva. : Morbilidad. : Alucinaciones alcohólicas. : Resistencia al tratamiento : Daño auto inflingido a repetición. Físicas: : Múltiples visitas a los servicios de emergencias. : Dispepsia, gastritis, hematemesis. : Diarrea y malabsorción. : Pancreatitis aguda y crónica. : Anormalidades hepáticas. : Arritmias cardíacas. : Hipertensión y accidente vascular cerebral. : Cardiomiopatía. : Neuropatía periférica, ataxia cerebelar. : Impotencia y problemas de libido. : Crisis convulsivas de abstinencia a mediana edad. : Caídas en el adulto mayor. : Discrasias sanguíneas, plaquetopenia y neutropenia. : Acne rosácea, eczema discoide, psoriasis, abrasiones múltiples. : cáncer de cavidad oral, faringe, laringe, esófago, mama y colon. : Miopatías agudas y crónicas. : Infertilidad inexplicada. : Gota. 5 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 5.3 2a Precisión de la autoevaluación. Aunque la evidencia no es consistente, los pacientes en estudios de investigación tiende a reportar consumos que correlacionan con las mediciones de laboratorio y muy cercanas a los reportes de sus familiares. No es claro así en los casos donde existe temor sobre su condición laboral o consecuencias legales. Las personas severamente dependientes pueden no admitir su patrón de consumo, el cual prefieren continuar y sienten que no pueden cambiar. Algunas personas pueden reportar un consumo menor debido a la culpa. Recuerde que aunque la mayoría de los pacientes reportarán patrones de consumo verídicos, algunos otros reportarán patrones mucho menores a los reales. 5.4 1a 2a 2b D Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo. Existe un amplio volumen de evidencia de buena calidad que algunas pruebas de tamizaje pueden ayudar a detectar y tratar el problema del consumo de alcohol. Esta evidencia ha mostrado consistentemente que el uso de una prueba de tamizaje de Identificación de Desórdenes por Alcohol (Alcohol Use Disorders Identification Test-AUDIT) es efectiva en atención primaria, los servicios de emergencia y en la consulta prenatal. La prueba AUDIT es más sensible a la detección del consumo peligroso de alcohol que la prueba CAGE, excepto cuando se utiliza el CAGE+2 sobre preguntas de consumo máximo diario y semanal. El procedimiento para el puntaje del AUDIT es difícil de memorizar y el cuestionario toma 5 minutos en ser completado. Existen versiones abreviadas del AUDIT que son muy populares entre médicos de atención primaria con una precisión levemente disminuida. En estas versiones se incluye la prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (Fast Alcohol Screening Test-FAST); la cual consiste en la versión 32 del AUDIT y la prueba Paddington para el consumo de Alcohol (Paddington Alcohol Test-PAT). Otras pruebas como TWEAK y T-ACE son versiones abreviadas que han mostrado ser efectivas en los salones de emergencia y la consulta prenatal. Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes. En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los pacientes con lesiones relacionadas con el consumo de alcohol. Las pruebas TWEAK y T-ACE pueden ser utilizadas en la consulta prenatal 6 B C B Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 5.5 Marcadores biológicos. 5.5.1 Marcadores de problemas por el alcohol. 2b Una elevación del volumen corpuscular medio (MCV por sus siglas en inglés), gama glutamil transferasa (GCT) y transferrina deficiente de carbohidratos (CDT) son marcadores de alto consumo de alcohol en las últimas semanas. Se han utilizado en especial porque aunque el auto reporte de consumo es el patrón oro, en algunas ocasiones se necesita un marcador biológico más preciso que el auto reporte. Sin embargo pueden ocurri falsos positivos con GCT y MCV. Algunas causas de falsos positivos con el uso MCV pueden ser la deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico, enfermedad tiroidea o enfermedad hepática crónica. Algunos falsos positivos con el uso de GCT se deben a enfermedades hepáticas o inducción enzimática por medicamentos. En el caso de la prueba CDT, esta es usualmente normal en la enfermedad hepática leve a moderada, puede verse elevada en el caso de enfermedad hepática grave, pero en general da muy pocos falsos positivos. Si se eleva debido al consumo de alcohol, puede permanecer elevada por varias semanas después de detenido el consumo, sin embargo no funciona para detectar una recaída reciente y puede ser utilizada como una prueba más precisa que el GCT en episodios recientes (2 semanas). Sin embargo las pruebas biológicas presentan un valor mucho menor que el reporte del paciente con el objetivo de tamizaje o tratamiento. Estas presentan su papel más importante cuando el paciente presenta una baja credibilidad o razones para minimizar su consumo. 5.5.2 Concentración sanguínea de alcohol. 2b La concentración sanguínea de alcohol, normalmente medida a través de la prueba del aliento puede ayudar en el control de los pacientes y durante el proceso de desintoxicación. Las pruebas biológicas son útiles cuando existe una razón para creer que el auto reporte no es fidedigno. B Las pruebas biológicas pueden motivar a los pacientes a reducir su consumo de alcohol. D Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con pacientes con problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a mediciones de alcohol sanguíneo o pruebas del aliento. 7 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 5.6 Presentación en crisis. Los profesionales de la salud pueden tener dificultades para manejar y tratar a los pacientes que se presentan durante una crisis alcohólica. No se ha encontrado evidencia sobre como manejar de la mejor manera estas situaciones, sin embargo esta sección discute algunas posibles soluciones. 5.6.1 Paciente en crisis. Las intenciones suicidas o la necesidad de ayuda inmediata de manera indefinida requieren atención de urgencia. El escuchar las preocupaciones del paciente puede aliviar la presión del profesional de la salud de tomar acciones adicionales. El internamiento y referencia casi nunca es necesario, excepto en los casos de ideación suicida, la cual requiere referencia a un centro especializado de manera urgente. 5.6.2 Pacientes intoxicado expresando amenazas. agudamente con alcohol y El comportamiento que involucra amenaza física debe ser manejado llamando a la policía. Los pacientes intoxicados agudamente con alcohol deben ser escuchados cortésmente ya que mostrar frustración puede dificultar la situación. El paciente puede responder a esta actitud de manera tranquila y puede convencérsele de volver a su casa. 5.6.3 Daño cerebral orgánico. El manejo comunal de los pacientes con daño cerebral orgánico puede ser difícil. Generalmente no van a las consultas, sin embargo el equipo de apoyo puede ofrecer algunas recomendaciones al paciente, en general a través de los Técnicos de Atención Primaria. Si el consumo de alcohol continúa siendo un problema, los pacientes pueden llegar a un acuerdo con su familia para tener acceso a una limitada cantidad de dinero en un momento dado. 8 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 6 Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y dañino. Cuando se utiliza el término breve o mínimo en la literatura, generalmente describe un rango de intervenciones de 5 minutos de interacción a sesiones de 45 minutos. La mayoría de los estudios que mostraron beneficios trabajaron con sesiones de 5-20 minutos y algunas veces con una consulta breve de seguimiento, a saber: 9 9 9 9 Retroalimentación: sobre el riesgo personal o discapacidad producida. 9 Entrevista enfática: escuchar reflectivamente sin confrontar; explorando las razones del paciente para el cambio 9 Responsabilidad: énfasis en responsabilidad personal sobre el cambio. Consejo: de reducir o abstenerse si esta indicado antes de causar daño serio. Menú: opciones o alternativas para cambiar el patrón de consumo y establecer objetivos reales a cumplir y cuando. Autoeficacia: un sistema de entrevista que enfatiza la habilidad de las personas para cambiar. 6.1 1a 1b Intervenciones breves en la práctica general. Se ha encontrado evidencia consistente de un número grande de estudios científicos que las intervenciones breves en atención primaria pueden reducir el consumo total de alcohol y las crisis etílicas por un periodo de hasta 12 meses. Se ha encontrado evidencia con limitaciones de que este periodo puede extenderse aún por más tiempo. Las intervenciones muy cortas (5-10 minutos) pueden tener efectos similares a las intervenciones extendidas (2045 minutos o varias visitas), aunque la evidencia de su efecto es inconsistente. Los estudios no han encontrado ninguna diferencia de si la intervención debe darse en el momento del diagnóstico o planeada de manera posterior. Algunos estudios han mostrado éxito al utilizar una consulta de refuerzo en días posteriores. Se ha encontrado evidencia que el uso de material escrito puede producir algún beneficio al aumentar el poder de las intervenciones utilizadas. 1b 3 4 Los datos posteriores a 12 meses de seguimiento son muy limitados, 1 estudio mostró que el efecto había desaparecido 10 años después, mientras que otros mostraron efectos pequeños todavía a los 4 años de seguimiento. Las intervenciones han demostrado disminuir la mortalidad a los 10-16 años de seguimiento, pero la intervención original comprendía sesiones 9 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 1a 1b regulares por hasta 2 años. Sin embargo la evidencia no apoya el uso de intervenciones breves en pacientes severamente afectados. La efectividad de las intervenciones breves ha sido reportada con un NNT 7-9 (número necesario a tratar). Lo que significa que deben tratarse entre 7 o 9 personas para lograr con seguridad reducir el consumo de alcohol a niveles no peligrosos en 1 persona. Estos resultados son más favorables que otras intervenciones utilizadas y aceptadas ampliamente en salud como el uso de estatinas para prevenir la mortalidad cardiovascular después de infarto del miocardio (NNT 30-90), o el uso de tratamiento antihipertensivo para prevenir los eventos cardiovasculares en los próximos 5 años, NNT 40-125. En los estudios sobre estas intervenciones breves, los pacientes fueron reclutados a través de un tamizaje de las personas de la consulta normal; solamente un 5% de las personas cumplieron los criterios de inclusión por lo que se necesitaría tamizar a 1000 personas para lograr un beneficio en 6 personas. Por esta razón las recomendaciones indican que los profesionales de la salud deben basarse en la presentación de un caso y el uso juicioso de las pruebas de tamizaje en pacientes sospechosos más que utilizar el instrumento de manera general para toda la población que atiende a la consulta. Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista aquellas personas con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una intervención corta (10 minutos). A La intervención debe referirse al problema personal del paciente y debe ayudar al paciente a identificar los beneficios del cambio más que en los aspectos negativos de su problema. 6.2 Entrenamiento. El entrenamiento de los profesionales de la salud en intervenciones estructuradas aumenta la efectividad de las intervenciones cortas. Particularmente a las enfermeras calificadas, sin embargo se necesita más información para confirmar esto. Es necesario algún entrenamiento para poder brindar intervenciones cortas efectivas. Debe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la identificación de personas con problemas de consumo de alcohol. 10 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 6.3 Intervenciones breves durante la consulta prenatal. Las recomendaciones internacionales muestran que debe evitarse el consumo de licor durante el embarazo. Algunos grupos de expertos muestran que el consumo de 8-16 g de alcohol 1 o 2 veces por semana es poco probable que produzca daño; sin embargo el consumo de alcohol se asocia con aborto y algunas veces con problemas serios del desarrollo del niño. Se ha identificado evidencia de la aplicación de intervenciones breves durante el embarazo en la consulta prenatal que muestra que las intervenciones de consejería, material escrito y visitas regulares durante la consulta son efectivas en reducir el nivel de consumo de alcohol. 1b Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para realizar intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol. B Un consumo de ≥ 15 y ≥ 20 unidades por semana ha sido asociado con una reducción del peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en niños. B 6.4 1a 1b Efectividad de las intervenciones de motivación. La entrevista de motivación (una entrevista sin juicios de valor y sin confrontación, donde se le ayuda al individuo a hacer un balance de los pros y contras del cambio) es un tipo de intervención que ha mostrado ser beneficiosa. Una revisión sistemática Cochrane mostró que este tipo de intervención produce un efecto significativo de reducción del consumo de alcohol en el primer nivel de atención. No se ha encontrado evidencia que apoye el estilo de confrontación en la entrevista. La entrevista de motivación debe ser considerada cuando se utilizan intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol. 11 B Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 7 7.1 desintoxicación. Introducción. La desintoxicación se refiere al proceso planeado de eliminación del consumo de alcohol. Esto conlleva riesgos y requiere de un cuidadoso manejo médico. La opción de planificar y programar la desintoxicación es importante, en relación con el compromiso del paciente y los planes a mediado plazo. La desintoxicación debe ser vista como el primer paso para lograr abstinencia. 7.2 1a desintoxicación en atención primaria o internamiento. Se han encontrado comparaciones sobre los procesos de desintoxicación en la comunidad y en los servicios especializados e internados en hospitales, sin encontrar alguna diferencia en el número de pacientes que permanecen sobrios a los 6 meses. Al menos 3 de cada 4 pacientes pueden ser desintoxicados exitosamente en la comunidad. 1a 1b 2 3 La desintoxicación en el hogar no parece presentar ninguna ventaja terapéutica pero puede reducir los costos. Existen pocos reportes que logren demostrar algunos efectos adversos, sin embargo puede haberse presentado un sesgo de publicación que favorezca la desintoxicación en el hogar. 2b Se ha encontrado evidencia que muchos pacientes prefieren la desintoxicación en el hogar. La desintoxicación en la comunidad es efectiva y segura para los pacientes con síntomas de abstinencia leves o moderados. Los profesionales de la salud que deben participar en este proceso incluyen a los médicos generales, enfermeras y farmacéuticos. Sin embargo esto también tiene implicaciones de costos, incluyendo el uso de pruebas de laboratorio. Ofrezca una desintoxicación en la comunidad a través de lineamientos claros que especifiquen el control diario de los síntomas y las dosis de los medicamentos. 12 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 7.3 Situaciones en las que se recomienda la desintoxicación del paciente. La siguiente es una lista de opiniones de expertos sobre consejos de buena práctica clínica y contraindicaciones en el manejo del síndrome de abstinencia por alcohol en el hogar: Se recomienda la desintoxicación en un centro médico si el paciente: : Esta confundido o presenta alucinaciones. : Tiene historia de síndrome de abstinencia por alcohol con complicaciones. : Tiene epilepsia o historia de crisis convulsivas. : Presenta malnutrición. : Presenta diarrea o vómito severo. : Esta en riesgo de suicidio. : Presenta una dependencia severa y no esta dispuesto a consultar diariamente. : Tiene historia de falla de la desintoxicación en el hogar. : Tiene síntomas de abstinencia de difícil control. : Presenta una enfermedad física o psiquiatrita aguda. : Tiene historia de abuso de múltiples sustancias. : Presenta un ambiente en el hogar no adecuado para la desintoxicación. Si la admisión hospitalaria no es posible o el paciente se rehúsa, debe referirse al especialista para una adecuada valorización del riesgo. 7.4 desintoxicación farmacológica. 7.4.1 ¿Cuando es apropiado medicar por el síndrome de abstinencia por alcohol? La cesación de la ingesta de alcohol generalmente transcurre sin complicaciones en casos de dependencia leve. La medicación puede no ser necesaria en pacientes que: 9 Reportan una ingesta ≤15 unidades/día en hombres y ≤10 unidades/día en mujeres y que no reportan síntomas recientes de abstinencia o ingesta reciente de alcohol para prevenir la aparición de síntomas de abstinencia. 9 Pacientes que no presentan alcohol en sangre y no tienen síntomas de abstinencia. 13 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. En las personas que ingieren alcohol regularmente, y cuya última crisis fue menor a 1 semana de duración, es poco frecuente la necesidad de medicamentos; excepto que la ingesta haya sido extremadamente excesiva (≥ 20 unidades/día). Estos pacientes necesitan ser informados de la posibilidad de presentar síntomas si no se les prescribe medicamentos. Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los síntomas de abstinencia, informe al paciente sobre la posibilidad de presentar síntomas. D 7.4.2 Eficacia de las benzodiacepinas en la disminución de los síntomas. 1a 1b Un gran grupo de ensayos clínicos controlados muestran que las benzodiacepinas son actualmente el grupo más importante en el tratamiento de la desintoxicación por alcohol. Los estudios presentan gran variabilidad en calidad, con reportes en pequeños grupos de pacientes en algunos de ellos y aunque la evidencia es en su mayoría derivada de estudios de pacientes internados, puede ser aplicada al manejo de pacientes en la consulta de atención primaria. Las benzodiacepinas pueden causar un enlentecimiento cognitivo temporal y pueden interferir con el proceso de aprendizaje y planeamiento. Las anteriores y el deseo de evitar la dependencia a las benzodiacepinas son razones para mantener la duración del tratamiento por un máximo de 7 días. Utilice benzodiacepinas por un máximo de 7 días para manejar los síntomas de abstinencia en la desintoxicación del paciente. 7.4.3 Benzodiacepinas de corta acción versus de larga acción. 1b 2b 4 No se ha logrado encontrar una adecuada cantidad de evidencia consistente sobre el uso de benzodiacepinas de corta acción en comparación con benzodiacepinas de larga acción para realizar una recomendación sobre su uso. Hasta el momento se ha considerado que su uso en nuestras condiciones agrega muy poco valor terapéutico. 14 A Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 7.4.4 Uso inadecuado de las benzodiacepinas. 3 4 Todas las benzodiacepinas pueden ser utilizadas inadecuadamente, pero diazepam es la benzodiacepina más comúnmente asociada con un uso inadecuado y mortalidad relacionada. Si se usa Diazepam en programas de desintoxicación en la comunidad, deben mantenerse un adecuado control sobre su utilización. Algunos clínicos prefieren utilizar Lorazepam ya que no produce metabolitos activos y tiene un efecto más duradero en el sistema nervioso central, además de presentar un efecto psicotrópico más gradual que diazepam. En casos de desintoxicación en la comunidad, considere como primera línea el uso de lorazepam como la benzodiacepina preferida. D 7.4.5 ¿Requiere el adulto mayor un tratamiento farmacológico diferente? 2b Las enfermedades físicas algunas veces aumentan el riesgo de delirio en el adulto mayor, pero excluyendo esto, no existe ninguna diferencia en los síntomas por síndrome de abstinencia por alcohol en el adulto mayor, o la dosis de benzodiacepinas requerida para desintoxicación en comparación con pacientes de menor edad. Sin embargo el riesgo de acumulación del medicamento en el adulto mayor necesita ser considerado con cuidado. Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad; una vez que ha prestado atención a otras enfermedades agudas o crónicas que puedan estar presentes en el adulto mayor. C 7.4.6 Medicamentos antiepilépticos. 1b Se ha encontrado insuficiente evidencia que apoye la utilización de medicamentos antiepilépticos en el tratamiento del síndrome de abstinencia por alcohol o como medida preventiva de las crisis convulsivas por abstinencia. No se recomienda el uso de medicamentos antiepilépticos de manera rutinaria en el tratamiento de la desintoxicación en atención primaria. B Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas relacionadas con el alcohol para desintoxicación. D 15 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 7.4.7 Medicamentos antipsicóticos. 1b El uso de medicamentos antipsicóticos ha demostrado prevenir los delirios pero aumentan la incidencia de crisis convulsivas. No utilice medicamentos antipsicóticos desintoxicación por alcohol. de manera rutinaria en la B Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y delirios por abstinencia alcohólica. D 7.4.8 Dosificación de acuerdo a la presentación de síntomas. 1b 2b Aunque se han encontrado estudios sobre la eficacia de administrar dosis adicionales de acuerdo a instrumentos de evaluación del riesgo de presentación de síntomas y/o la administración de dosis de carga en los hospitales, no se ha encontrado evidencia sobre el uso de estos métodos en la atención primaria. La medicación paulatina de dosis fijas de benzodiacepinas es probablemente igual de efectiva en la atención primaria. Utilice una dosificación paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema recomendado en la desintoxicación por alcohol, junto a un monitoreo diario del paciente. 7.5 Suplementos vitamínicos en desintoxicación. Se han encontrado muy pocos estudios de adecuada calidad para desarrollar recomendaciones en esta área. El realizar estos estudios en tiempos actuales parece inadecuado. 7.5.1 Tratamiento del síndrome de Wernicke-Korsakov. 4 El proceso de desintoxicación puede precipitar el síndrome de Wernicke-Korsakov, el cual debe ser tratado de manera urgente con Tiamina parenteral. Existe además un riesgo pequeño de presentación de una reacción anafiláctica por la tiamina parenteral. Esto es mucho menos probable con la administración intramuscular. Algunos criterios diagnósticos del síndrome de Wernicke-Korsakov en un paciente en desintoxicación son: : Confusión. : Problemas de memoria. : Ataxia, especialmente ataxia : Hipotermia e hipotensión. truncal. : Coma. : Oftalmoplegia. : Nistagmos. 16 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 1b Un estudio evaluó el papel de los suplementos vitamínicos parenteral en los pacientes internados en desintoxicación utilizando la memoria como resultado. Este estudio fue realizado con pacientes que no presentaron el síndrome de Wernicke-Korsakov. Cualquier paciente que presente signos o síntomas neurológicos no explicados durante la desintoxicación debe ser referido al especialista. D Los pacientes con signos del síndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir Tiamina en lugares con condiciones adecuadas para resucitación y por varios días, idealmente hospitalizados. 7.5.2 Tratamiento de aquellos en riesgo del síndrome de WernickeKorsakov. 4 No se ha encontrado evidencia publicada ni conflicto de expertos sobre el tratamiento de los pacientes desnutridos o en pacientes en riesgo (aquellos con diarrea, vómito, enfermedad física, pérdida de peso o mala alimentación). La mayoría de los expertos recomiendan el uso de Tiamina parenteral durante la desintoxicación. En el caso de pacientes desnutridos en la comunidad, se puede utilizar la Tiamina parenteral si existen condiciones para atender una reacción anafiláctica, tal y como en los lugares donde se vacuna regularmente. Utilice 100-250 mg de Tiamina intramuscular por 3-5 días de manera preventiva en los pacientes en desintoxicación con riesgo de presentar el síndrome de Wernicke-Korsakov. D 7.5.3 Suplementos vitamínicos por vía oral. No se han encontrado estudios sobre el uso de Tiamina oral en términos de la memoria en pacientes en periodo de recuperación o en aquellos que continúan bebiendo. La absorción del medicamento se encuentra disminuida en los pacientes que continúan bebiendo y debe ser indicada en dosis divididas para maximizar la absorción. La dosis recomendada para el tratamiento de las deficiencias severas es de 200-300 mg diarios. Los pacientes con problemas crónicos de consumo de alcohol y con dietas deficientes deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario. 17 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 7.6 Recomendaciones sobre Delirium Tremens. El Delirium Tremens se caracteriza por la presencia de desorientación, alucinaciones y delirios debido a la abstinencia del alcohol. Es muy importante recordar que la sobre actividad autonómica es potencialmente fatal. 4 Los grupos de expertos internacionales reconocen la seriedad de esta condición y recomiendan la creación de lineamientos de manejo en los centros de atención de estos pacientes. Aunque algunos de estos pacientes son vistos por los servicios de Psiquiatría, la mayoría de estos casos se presentan en los servicios de emergencias y generalmente agregan otras condiciones como pancreatitis, neumonía u otros tipos de infecciones que amenazan la vida. Es recomendable desarrollar lineamientos locales para el tratamiento y admisión de los pacientes con Delirium Tremens. 8 8.1 1a 4 1b 2a Referencia y seguimiento. ¿A quién referir y a donde? Los servicios especializados han demostrado ser efectivos en prevenir la recaída si ofrecen entrenamiento en autocontrol de comportamiento., terapia de motivación, terapia familiar y/o utilizan un entrenamiento en técnicas de comunicación. Los médicos generales son capaces de manejar más pacientes con problemas asociados al alcohol si sienten que trabajan en un ambiente que les apoya a resolver casos difíciles. Los estudios que predicen que tipo de pacientes responderán mejor a que tipo de intervenciones especializadas no brindan muchas pistas. La decisión del médico general de referir a un paciente debe estar influenciada en gran medida por los deseos del paciente. Algunos factores predictivos indican que aquellos pacientes que aparentan estar enojados durante la evaluación inicial presentan mejores resultados a corto plazo si reciben una entrevista de motivación. Los pacientes con problemas psiquiátricos presentan mejores resultados si son referidos a un centro especializado. Los pacientes que viven en áreas con poco o ningún apoyo para permanecer abstemio, pueden lograr mejores resultados si reciben una consulta basada en los 12 pasos de los 18 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. grupos de Alcohólicos Anónimos, en comparación con intervenciones psicológicas especializadas. Algunos estudios no han logrado mostrar alguna ventaja del tratamiento por el especialista en comparación con el médico general y que estos casos pueden ser manejados efectivamente en la consulta de atención primaria y secundaria. Sin embargo la investigación de las breves intervenciones en atención primaria han usualmente excluido a los pacientes que requieren ser referidos al especialista. 1b El acceso a terapias preventivas de las recaídas, debe ser facilitado para los pacientes con problemas de consumo de alcohol. D 8.1.1 Pacientes con problemas físicos relacionados al alcohol. Diferentes estudios han mostrado que para el tratamiento de los pacientes con problemas físicos relacionados con el consumo de alcohol las terapias médicas y la terapia contra la adición funcionan mejor si se dan en conjunto y no por separado. 1b 8.1.2 Monitoreo. Un monitoreo de baja intensidad por un periodo de 1-3 años han mostrado reducir la severidad de las recaídas. Esto puede hacerse a través de una consulta breve o por teléfono. Los equipos de atención primaria deben mantener un contacto por largo plazo con los pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol. 8.2 B Efectividad de los servicios en la comunidad. 8.2.1 Alcohólicos anónimos. 2b Los grupos de expertos internacionales apoyan las intervenciones adecuadas de los grupos de Alcohólicos Anónimos (AA). Los grupos de AA consideran que la dependencia al alcohol es un mal crónico y progresivo sin cura, para la cual la abstinencia es la única solución. Los grupos de AA existen internacionalmente y son completamente autofinanciados, sin embargo existe muy poca evidencia sobre la eficacia de sus intervenciones por medio de estudios aleatorizados. Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir a las reuniones de Alcohólicos Anónimos. 19 C Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 8.3 1a 1b Efectividad de los medicamentos para prevenir la recaída. Los grupos de expertos internacionales han realizado meta-análisis sobre la eficacia y costo-efectividad de los medicamentos utilizados para prevenir las recaídas y se ha encontrado evidencia concluyente que el Acamprosate, Disulfiram y Naltrexona son efectivos y costoeficientes. Se cree que el Acamprosate actúa modulando los cambios del sistema de acido gamma-aminobutírico/glutamato asociado con la dependencia al alcohol y reduciendo el riesgo de recaída después de un periodo de desintoxicación. Este es un medicamento seguro con algunos efectos adversos con muy poco riesgo de ser mal utilizado. El Acamprosate no es efectivo en todos los pacientes de manera que se debe evaluar la eficacia en consultas regulares y suspender el medicamento si no se ha presentado una reducción importante en el consumo de alcohol. El consejo de buena práctica clínica de diferentes grupos internacionales recomienda su utilización por un periodo de 6-12 meses. 2b Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recién desintoxicados por dependencia al alcohol en conjunto con terapia psicológica. B El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los pocos días de una desintoxicación exitosa. Si esto no es posible, los médicos generales podrían prescribir Acamprosate y controlar su eficacia. D El Disulfiram funciona al reducir el riesgo del paciente de reiniciar el consumo de alcohol. Si se toma regularmente y se consume alcohol, se produce una reacción no placentera. Presenta efectos adversos en algunos pacientes y debido a esto deben tomarse medidas de precaución. Si se decide utilizar este medicamento, debe ser indicado por al menos 6 meses la primera vez, junto a consultas regulares. Puede considerarse el uso de Disulfiram para prevenir las recaídas del consumo de alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben permanecer abstemios y conocer sobre los riesgos de iniciar el consumo de alcohol. C La supervisión de la abstinencia y utilización del Disulfiram puede ser emprendido por el compañero (a), o los técnicos de atención primaria en la comunidad. D 20 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 8.4 1b Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresión. En pacientes con problemas de alcohol, se ha encontrado buena evidencia que la mayoría de los episodios de ansiedad y depresión resuelven con el tratamiento estándar de la dependencia al alcohol. Para los pacientes con desórdenes de pánico y fobia social, no se ha encontrado evidencia consistente sobre el beneficio de agregar terapia cognitiva de manera simultanea al tratamiento por el problema de alcohol. En los pacientes desintoxicados con una condición depresiva definitiva, los antidepresivos mejoran los síntomas y en algunos estudios incluso los resultados con el alcohol. El efecto más fuerte lo presenta Fluoxetina, sin embargo este tratamiento parece disminuir el efecto de la terapia cognitiva en pacientes caracterizados por inicio temprano y prominente de problemas sociales. Debe prescribirse con precaución los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina) en los pacientes caracterizados por inicio temprano de problemas de consumo de alcohol y problemas sociales. Existe insuficiente evidencia que los antidepresivos disminuyan el patrón de consumo de los pacientes con problemas de alcohol y sin depresión. Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian problemas de ansiedad y depresión. B Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recaídas y referir al especialista aquellos pacientes con ≥ 2 semanas de persistencia de los síntomas depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol. B Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recaídas en los pacientes que han logrado abstinencia si persisten con los síntomas de ansiedad por ≥2 semanas y refiera al especialista. D 21 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 8.5 1b 2b 4 Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando co-existen otras enfermedades psiquiátricas. Algunos pacientes que presentan desórdenes esquizoafectivos/esquizofrenia y abuso de sustancias pueden verse beneficiados de terapias psicológicas como la entrevista motivacional, terapia cognitiva e intervenciones familiares con el objetivo de reducir la dependencia. Estos pacientes deben ser tratados en centros especializados. Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y desórdenes sicóticos. 8.6 1b 4 B Efectividad de terapias alternativas. Se logró encontrar información sobre el uso de terapias alternativas solo sobre la utilización de acupuntura y meditación trascendental. Los estudios clínicos y revisiones sistemáticas no han logrado demostrar el efecto beneficioso de la acupuntura en el tratamiento de la dependencia al alcohol. Una revisión sobre meditación trascendental reportó que puede resultar beneficiosa como terapia adyuvante en el tratamiento de la dependencia al alcohol. Los estudios incluidos en esta revisión son heterogéneos y no se reportan los criterios de selección de los pacientes; por lo que estos resultados deben ser interpretados con cuidado. No se recomienda el uso de acupuntura o meditación trascendental o terapias alternativas en el tratamiento de la dependencia al alcohol. 22 D Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 9 Recomendaciones a la familia. La familia de una persona con problemas de consumo de alcohol puede requerir consejo sobre como intervenir cuando la persona no esta motivada a resolver u problema. La estrategia “desapego con amor” (uno de los principios por el cual los que se relacionan con una persona con problemas por alcohol protegen su propia salud mental), o confrontación simple son menos efectivas en lograr un cambio en la persona con problemas con alcohol que los métodos de refuerzo en la comunidad y entrenamiento familiar (CRAFT). Aunque no se ha ensayado en atención primaria, el método puede ser enseñado por personas no especializadas. El método CRAFT instruye a los familiares o a los que se relacionan a reforzar, por medio de apoyo u otros incentivos, el realizar cambios hacia reducir o evitar el consumo y ha no hacer nada que facilite o premie el beber. La familia puede: 9 Comprender la naturaleza de la dependencia al alcohol. 9 Mejorar la comunicación con la persona. 9 Selectivamente aplicar o retirar el apoyo que facilita el evitar el consumo. 9 Aplicar presión sin recriminación. 9 Reducir el estrés y mejorar la calidad de vida. 9 Utilizar métodos efectivos y tiempos óptimos de tratamiento como utilizar los mensajes solo en tiempos de sobriedad y explotar las crisis relacionadas con el alcohol. 9 Apoyar a la persona en momentos de tratamiento. El equipo de atención primaria debe facilitar a la familia el utilizar métodos de comportamiento que refuercen la reducción del consumo y aumenten la probabilidad de la persona de buscar ayuda. 23 C Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 10 Implementación y Análisis de Desempeño. Implementación local. La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país. Puntos clave de Análisis de Desempeño. 9 9 9 9 9 ¿Identifican ante la oportunidad los técnicos de atención primaria a las personas con problemas de alcohol en la comunidad? ¿Cuál es número de consultadas brindadas para la reducción del consumo de alcohol. ¿Brinda el personal intervenciones como entrevistas motivacionales para la reducción del consumo de alcohol? ¿Existen lineamientos locales para el manejo de desintoxicación por alcohol? ¿Tiene el equipo acceso a pruebas para medir el nivel de alcohol? 24 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. 11 Información para el Uso Racional de los Medicamentos. Cuadro 1: Información para el Uso Racional de Benzodiacepinas. Diazepam (tabletas ranuradas) Código LOM: Clave: Usuario: 31-0480 M 1B Efectos Adversos DISCINESIA HABLAR LENTO Diazepam ESTADO CONFUSIONAL Código LOM: Clave: Usuario: 31-3630 HM 1B Presentación: Ampolla 10 mg/2 mL Lorazepam (tabletas) Código LOM: Clave: Usuario: 31-1100 M 1B Presentación: Tabletas 2 mg Lactancia. Glaucoma de ángulo estrecho. Embarazo. Depresión respiratoria. MAREOS Presentación: Tabletas 5 mg (solución) Contraindicaciones Mas Frecuentes Menos Frecuentes Interacciones Severas: DEPRESIÓN Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS Severo REACCIONES ALÉRGICAS DOLOR ABDOMINAL AMNESIA Coma. Depresión. Miastenia gravis. Glaucoma de ángulo abierto. Enfermedad pulmonar. Shock. Interacciones Moderadas: ANEMIA DISCRASIAS SANGUÍNEAS VISIÓN BORROSA DIFICULTAD DE CONCENTRACIÓN CONSTIPACIÓN DIARREA ENFERMEDAD HEPÁTICA DISURIA ENFERMEDAD EXTRAPIRAMIDAL Severo Enfermedad Hepática. Consumo de alcohol. Uso de drogas. Hipercinesis. Hipoalbuminemia. Porfiria. Enfermedad renal. Apnea del sueño Seguridad en Embarazo y Lactancia ♀D / ☺- FATIGA DEBILIDAD GENERAL CEFALEA Precauciones y Puntos Clave: Debe evitarse la prescripción de un gran número de tabletas ya que pueden ser mal utilizadas con intención suicida. Su prescripción debe ser limitada a un número reducido de días. 25 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Tiamina. Efectos Adversos Tiamina (clorhidrato) Código LOM: 1650 Clave: Usuario: 42- Más Frecuentes M 1B SENSACIÓN DE CALOR Presentación: Tabletas 100 mg Tiamina (clorhidrato) Código LOM: 4670 Clave: Usuario: Hipersensibilidad al medicamento. PRURITO Interacciones severas: URTICARIA No se han reportado. CEFALEA 42- DOLOR EN EL SITIO DE INYECCIÓN M 1B Raros o Muy Raros Presentación: 1 g/10 mL Fco-Ampolla Contraindicaciones ANGIOEDEMA CIANOSIS ANAFILÁXIS Interacciones moderadas: No se han reportado. Severo Severo Seguridad en Embarazo y Lactancia ♀A /☺+ Severo Precauciones y Puntos Clave: Los efectos adversos descritos suceden en su mayoría con la presentación inyectada y requieren ser tomados en cuenta en la relación de riesgo beneficio al manejar el paciente en el primer nivel de atención. 26 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexos 27 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia. Anexo A 28 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo A: Cuadro 3: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones Grado de Recomendación A B Nivel de Evidencia Fuente 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación. 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). 2c Investigación ecológicos. 3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. de resultados en salud, estudios C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Anexo A 29 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo A: Cuadro 4: Estudios de historia natural y pronóstico. Grado de Recomendación A Nivel de Evidencia Fuente 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones. 1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población. 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos). 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas. 2c Investigación de resultados en salud. C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. B Anexo A 30 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo A: Cuadro 5: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas. Grado de Recomendación A Nivel de Evidencia Fuente 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos. 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos). 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. 2c Estudios ecológicos. 3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una población muy reducida. C 4 Series de casos y estándares de referencia no aplicados. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. B Anexo A 31 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico. Grado de Recomendación A Nivel de Evidencia Fuente 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos. 1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro. 1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico. 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. 3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados de manera consistente. C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. B Anexo A 32 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo A: Cuadro 7: Análisis económico y análisis de decisiones. Grado de Recomendación A B Nivel de Evidencia Fuente 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad. 1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras. 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad. 2c Investigación en Resultados en Salud. 3a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Anexo A 33 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo B: Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST). 1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor. Para las siguientes preguntas por favor encierre en un círculo la respuesta más adecuada: 5. Hombre: ¿Con que frecuencia usted toma 8 o más bebidas en 1 ocasión? Mujer: ¿Con que frecuencia usted toma 6 o más bebidas en 1 ocasión? Nunca □ □ < Mensual Mensual □ Semanal □ Diario o casi diario □ Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual. 6. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido recordar que sucedió la noche anterior porque consumió alcohol? Nunca □ □ < Mensual Mensual □ Semanal □ Diario o casi diario □ 7. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido cumplir con sus obligaciones porque consumió alcohol? Nunca □ □ < Mensual Mensual □ Semanal □ Diario o casi diario □ 8. ¿Durante los últimos 12 meses algún amigo, familiar, o profesional de la salud le ha sugerido que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted? No □ Sí, una vez □ Sí, más de una vez □ El puntaje se puede obtener rápidamente, de la siguiente manera: Etapa 1: La primera etapa comprende solo la pregunta 1. Si la respuesta a la pregunta 1 es “nunca”, probablemente el paciente no abusa del alcohol. Si la respuesta a la pregunta 1 es “semanal/diario o casi diario”, entonces hay un patrón de consumo peligroso, dañino o de dependencia. Más del 50% de las personas serán clasificadas con un patrón de consumo peligroso o dañino con solo esta pregunta. Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o mensual”. Etapa 2: Si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o mensual”, entonces cada una de las siguientes 4 preguntas tendrá un puntaje de 0-4. Después podrán ser sumadas para obtener un puntaje total entre 0-16. La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las 3 preguntas es ≥ 3. Puntaje de las preguntas 1,2 y 3: Nunca = 0 Menos de cada mes = 1 Mensual = 2 Semanal = 3 Diario o casi diario = 4 Anexo B Puntaje de la preguntas 4: No = Sí, en una ocasión = Sí, en más de una ocasión = 0 2 4 34 Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención.. Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática: Guías Clínicas 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003 Sep. AGREE 95% 2. NHMRC. Australian Alcohol Guidelines: Health Risks and Benefits. National Health and Medical Research Council. October 2001. AGREE 64 % 3. Minister of Health. Guidelines for Recognising, Assessing and Treating Alcohol and Cannabis Abuse in Primary Care. National Advisory Committee on Health and Disability. New Zealand Guidelines Group (NZGG). 1999. AGREE 95 % 4. Prodigy Guidance. Alcohol - problem drinking. Depression. July 2004. AGREE 53 % 5. Clinical Green Top Guidelines. Alcohol Consumption in Pregnancy. Guidelines and Audit Sub-Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Dec 1999. AGREE 84 % 6. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med 2004 Apr 6;140(7):554-6. AGREE 54 % Revisiones Sistemáticas de alta calidad: 1. Dinh-Zarr T, Goss C, Heitman E, Roberts I, DiGuiseppi C. Interventions for preventing injuries in problem drinkers..The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 2. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 3. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary prevention for alcohol misuse in young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 4. Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Documentos Nacionales: 1. Ávila Corrales K, Barahona Hidalgo V, Hernández Cubillo P, Hernández estadía S, Picó Costero J, Sánchez Coccaro M. Curso especial de posgrado en Atención Integral para Médicos Generales: Consumo de sustancias psicoactivas capaces de producir dependencias Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). 1 ed. - San José, Costa Rica, 2003. 2. Bejarano J.; Carvajal H.; San Lee. Consumo de drogas en Costa Rica / Resultados de la encuesta nacional de 1995. San José, Costa Rica, IAFA, 1996. Documentos Internacionales: 1. Mental Health Policy, Plans and Programmes. Mental Health Policy and Service Guidance Package. (updated version). World Health Organization. Geneva, 2004. 2. Dept. of Mental Health and Substance Abuse; in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004. 3. Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Victorian Health Promotion Foundation (VicHealth) and the University of Melbourne Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004. Anexo C 35 1a