REDEFINIENDO EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Jesús García Mata C.H.U.Ourense Tto.Sistémico Hormonoterapia Tto. Biológico Quimioterapia Fenotipos Cáncer de Mama RE+ 65%–75% Cáncer de Mama HER2+ 15%–20% Triple Neg 15% CMM RH +,HER 2 -:Cuándo comenzar quimioterapia? Situación Actual?:Estudio Cascade HER2-/HR+ Patients treated (%) 100 80 60 40 20 0 L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 Chemotherapy 65,2 49,7 69,6 72,3 82,4 84,4 80,0 90,0 Anti-HER2 0,0 0,7 0,0 1,2 2,0 0,0 0,0 0,0 Hormone therapy 53,5 57,0 35,7 31,3 17,6 15,6 20,0 10,0 Other targeted therapy 16,6 10,6 14,8 15,7 3,9 9,4 5,0 0,0 Las Guías ABC ASCO NCCN GEICAM …Endocrine therapy, rather than CT,should be considered standar first-line treatment for patients with advanced breast cancer with ER/PR-positive disease.CT should be considered first in patients with severe symptoms or inmediate Life-threatening disease… Combinación o Monoterapia secuencial? Sledge,JCO 2003;21:588-592. ADR ---Paclitaxel (A-T) Paclitaxel---ADR (T-A) ADR y Paclitaxel (AT) Respuesta 36% (p=0.007 vs AT) 34% (p=0.004 vs AT) 47% TTF 5.8 meses (p=0.003 vs AT) 6.0 meses (p=0.009 vs AT) 8.0 meses SPV 18.9 (ns) 22.2 (ns) 22.0 (ns) Infección (III/IV) 4.1 8.3 12.7 Tox. Neurológica 1.6 3.7 10.7 Sledge,JCO 2003;21:588-592 R N=144 CMM 1ª Línea Adriamicina:50 mgs. Adriamicina:75 mgs. Docetaxel:100 mgs. Docetaxel:75 mgs. Alba,JCO 2004;22(13):2587-2593. ADR ---Docetaxel (A-D) ADR+Docetaxel (AD) p Respuesta 61% 51% n.s. SLP 10.5 meses 9.2 meses n.s. SPV 22.3 meses 21.8 meses n.s. Neutropenia febril 29.3% 47.8% 0.0004 Alba,JCO 2004;22(13):2587-2593 Esquema Resultados Año Epi+Taxol Epi---Taxol = RO,SLP,SG 2004 Docetaxel+Capec. Docetaxel---Capec. Docetaxel+Gem. Docetaxel---Gem. Taxol+Capec. Taxol---Capec. R.O.,SLP,SG. Toxicidad 2006 =RO,SLP,SG =Toxicidad 2010 RO,= SLP,SG. Toxicidad 2006 VNR+Capec. VNR---Capec. =RO,SLP,SG. Toxicidad 2013 Gem.+VNR Gem.---VNR =RO,SLP,SG =Toxicidad 2010 Adaptado de la Guía GEICAM 2015 La Poliquimioterapia frente a la quimioterapia secuencial: Aumenta el porcentaje de Respuestas Disminuye el tiempo hasta la progresión cuando se Administra hasta progresión No aumenta la Supervivencia Global Dear RF, McGeechan K, Jenkins MC, Barratt A, Tattersall MHN, Wilcken N. Combination versus sequential single agent chemotherapy for metastatic breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD008792. DOI: 10.1002/14651858.CD008792.pub2. ABC ASCO NCCN GEICAM Hasta cuándo debe durar el tratamiento? SLP SG * 11 ECA: 2269 pacientes * Objetivo: Evaluar el efecto de la extensión de la 1ª línea de QT sobre la SLP y SG * Disminución del riesgo de muerte HR 0.91 y disminución del riesgo de progresión HR 0.64 * Beneficio independiente del esquema de QT y de la adición de tratamiento endocrino •Recomendación: EXTENDER EL TRATAMIENTO HASTA LA PROGRESIÓN EN AUSENCIA DE TOXICIDAD INACEPTABLE • * Estrategias para disminuir la toxicidad y la resistencia al fármaco utilizado: TRATAMIENTOS SECUENCIALES Retirada PR CMM 1ª línea … progresión N=324 RC,RP,EE Taxol:175 mg/m2 Gemcitabina:1250 mg/m2 Estratificación • Afectación visceral • Taxano adyuvante • Respuesta • RH R Observación Yeon Hee Park,JCO 2013;31:1732-1739 Yeon Hee Park,JCO 2013;31:1732-1739 Taxanos:cuándo,cuál,cómo? Paclitaxel-Docetaxel Esquemas Hallazgos RO-SLP-SG Referencia Docetaxel trisem. (100) Paclitaxel trisem. (175) 32%-5.7m-15.4m 25%-3.6m-12.7m Mayor toxicidad con Docetaxel Jones,JCO,2005 Docetaxel trisem. (100) Docetaxel trisem. (75) Docetaxel trisem (60) Mayor RO , Igual SLP y SG Harvey,JCO,2006 Taxol sem. (80) Taxol trisem. (175) 42%-9m-24m (Neurotox.) Seidman,JCO,2008 29%-5m-12m Nab-Paclitaxel Esquemas Hallazgos RO-SLP-SG Referencia Nab-Paclitaxel trisem. (260) 33.2%-5.7m Paclitaxel trisem. (175) 18.7%-4.2m Mejora SG en 2ª línea o cuando antraciclinas previas Gradishar,JCO,2005 Abraxane trisem.(300) Abraxane sem.(100) Abraxane sem.(150) Docetaxel trisem. (100) Gradishar,JCO,2009 37%-11m-27.7m 45%-12.8m-22.2m 49%-12.9m-33.8m 35%-7.5m-26.6 Y después de antraciclinas y taxanos? Monoterapia tras progresión a Antraciclinas y taxanos ESTUDIO BRAZOS N OBJETIVO PRINCIPAL OBJETIVO SECUNDARIO Kauffman JCO 2015 Capecitabina vs Eribulina 1102 SG: 14.5 vs 15.9 m NS SLP: 4.2 vs 4.1 m NS Cortés Lancet 2011 Eribulina vs Elección Investigador 766 SG: 13.1 vs 10.6 HR 0.81 p=0.041 SLP: 3.7 vs 2.2 m NS Keller JCO 2004 Doxorrubicina Lipo Pegilada vs Vinorelbina o MMC + Vinblastina 301 SLP: 2.9 vs 2.3 m NS SG: 10.4 vs 9 m NS Pajk Breast 2008 Capecitabina vs Vinorelbina 72 RO: 8.7% vs 12.5% SG: 9.3 vs 11 m SLP: 2.8 vs 2.6 m Esquema diferente para CMM Triple Negativo? SUBTIPOS TUMORALES INTRÍNSECOS: TRIPLE NEGATIVO Y BASAL-LIKE *10-25% Tumores *50-75% Tumores Triple Negativos *Alto índice proliferativo (RCp en NA) *Mutaciones de p53 y pérdida de RB *Tumores Aneuploides (Medular) *Mutaciones de BRCA-1 *Edad joven *Recaída Temprana y muerte precoz *Metástasis viscerales y en SNC CK 5/6 EGFR :TNT Kaufman,JCO,2015 Conclusiones • En CMM RH+,HER 2- se debe comenzar el tto. con HT , excepto en situación de compromiso vital o importante afectación visceral. • Antraciclinas y taxanos son los fármacos más eficaces. • Es preferible el empleo de monoquimioterapia secuencial frente a combinación por similar eficacia y mejor tolerancia. • Con respecto a los taxanos: +Docetaxel trisemanal es superior a Taxol trisemanal. +Taxol semanal es mejor que cada 3 semanas. +Nab-Paclitaxel presenta mejor respuesta y SLP que paclitaxel o docetaxel. • En CMM Triple Negativo no existen datos consolidados para emplear esquemas diferentes. • Tras antraciclinas y taxanos,eribulina,capecitabina y vinorelbina constituyen las alternativas más adecuadas. “Lo que motiva a trabajadores del conocimiento es lo mismo que motiva a los voluntarios... necesitan, sobre todo, retos.” Peter Drucker