Manejo del paciente hipertenso de bajo riesgo

PONTE C, ET AL
ARTÍCULO ESPECIAL
Avances Cardiol 2015;35(1):19-24
Manejo del paciente hipertenso de bajo riesgo
Management of the low risk hypertensive patient
Drs. Carlos Ignacio Ponte Negretti MSVC, FLASH, FCPE1, Livia T. Machado H.2 MSVPP, FCPE
Médico Internista y Cardiólogo Universidad Central de Venezuela, con título de Especialista en Hipertensión Arterial
otorgado por la universidad de Guadalajara. Director de la Unidad de Prevención cardiovascular y Profesor del
Posgrado de Cardiología Hospital Dr. Domingo Luciani IVSS. 2Médico pediatra y nutrólogo, profesora del posgrado
de pediatría Universidad Central de Venezuela, Profesora del Posgrado de Nutrición ClínicaUniversidad Simón Bolívar.
1
Según las guías latinoamericanas para el
tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y las
guías Europeas para el diagnóstico y tratamiento
de la HTA, un paciente hipertenso con bajo riesgo
añadido para futuros eventos cardiovasculares es
aquel que tiene una probabilidad de sufrir un evento
cardiovascular en los próximos 10 años menor a 3
%(1,2). En sentido práctico, es aquel individuo con
cifras de presión arterial (PA) entre 140-159/9099 mmHg, que no tenga ningún factor de riesgo
añadido, antecedente de evento clínico previo y que
CORRESPONDENCIA:
Dr. Carlos Ignacio Ponte Negretti
Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva. Los
Palos Grandes, Centro Plaza Torre A Of 7ª. Caracas, RB de
Venezuela 1061.
Tel: +58-414-329.78.43
Email: ciponten@yahoo.com
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
No hay conflicto de intereses que declarar.
Recibido en: junio 02, 2014
Aceptado en: febrero 09, 2015
Avances Cardiol
no tenga evidencia alguna de daño a órgano blanco
(Tabla 1). En consecuencia para poder catalogar a
un paciente como “hipertenso de riesgo bajo” debe
seguirse los siguientes pasos para: primero, asegurar
el diagnóstico de HTA y segundo, estratificar el
riesgo individual. En ese sentido la primera consulta
de un paciente con cifras tensionales elevadas debe
durar al menos 30 minutos y sus objetivos deben ser:
Confirmar el diagnóstico de HTA para lo cual
puede ser necesario, según sea el caso de cada
paciente, las medidas de la PA en el consultorio,
la medida de PA domiciliaria o el monitoreo
ambulatorio de la PA (MAPA), de lo que se desprende
que para lograr este objetivo pudiesen ameritarse
mas de una consulta.
Establecer el estadío de la enfermedad según
las cifras de presión arterial y diseñar el plan de
estudio individualizado para detectar la presencia o
no de otros factores de riesgo y de daño a órganos
blancos (Tabla 1)
Establecer el riesgo global del paciente.
Identificar tratamientos previos interrogando
efectividad y posibles recciones y o efectos
secundarios.
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MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE BAJO RIESGO
Tabla 1
Factor de riesgo
Daño subclínico a organo blanco
Eventos clínicos
- Edad: > 65 años
-Genero: Masculino -Colesterol total o LDL colesterol elevado
- HDL Colesterol bajo
-Triglicéridos elevados bien sea
o no en ayunas
(Mayor de 200 mg/dL)
-Tabaquismo
- Diabetes mellitus
-Intolerancia a la glucosa
(Glic en ayunas > a 110 mg/dL
o 2 horas pos carga de 75 g
de glucosa >140 mg/dL y <200 mg/dL)
-Historia familiar de eventos CV
-Sobrepeso u obesidad (IMC>25 kg/m2)
-Cintura abdominal aumentada
(H: Mayor de 94 cm,
Muj: mayor de 8 cm 8)
-Menopausia
-Bajo nivel socioeconómico
-Bajo nivel educativo
-Estrés psicosocial
-PCRus >3mg/L.
-Hipertrofia ventricular izquierda
-Microalbuminuria
-Creatinina >1,3 mg/dL
-GIM carotídeo aumentado
-retinopatía hipertensiva
(grados III/IV).
-Enfermedad arterial coronaria
-Infarto al miocardio
-Historia de Ictus
-Enfermedad arterial periférica
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad renal crónica
NOTA: la presencia de cualquiera de estas condiciones en un paciente, lo elimina de la categoría de riesgo bajo.
Buscar posibles evidencias clínicas de
hipertensión secundaria (Tabla 1).
Diseñar un plan de tratamiento individualizado
que debe incluir modificaciones en el estilo de vida
y cuando sea necesario indicar medicación.
Es muy importante tomar en cuenta que esta
clasificación de riesgo está basada en encuestas
epidemiológicas longitudinales que calculan el
riesgo absoluto de cada persona de acuerdo a
estudios probabilísticos hechos en poblaciones
específicas que pueden no representar a la población
local, por lo tanto, el cálculo no siempre es exacto
y en consecuencia se debe ser ser muy acucioso en
estratificar a cada paciente en forma individualizada.
Como base se debe partir del principio que todo
hipertenso posee algun grado de riesgo. Merece
destacar en este punto la importancia del estrés
psicosocial como factor de riesgo individual, de
20
particular importancia en nuestra región, como lo
resalta el II Consenso Latino Americano para el
tratamiento del paciente con hipertensión y diabetes
mellitus basado en datos del estudio INTERHEART
para países de nuestra región (3,4).
Bajo riesgo no significa “ausencia de riesgo”.
Todo paciente hipertenso, por las crifras de presión
arterial per se, tiene un riesgo mayor para sufrir
futuros eventos cardiovasculares que un individuo
de la misma edad, sexo y con similar historia
clínica pero con presión arterial menor. De hecho,
la presión arterial es una variable continua y se ha
establecido muy claramente que el riesgo aumenta
en forma progresiva y proporcional a su incremento
a partir de 115 / 75 mmHg independientemente de
la edad por lo que no existe un umbral de riesgo
que se comporte como un modelo de todo o nada
(5)
. Simplemente el riesgo aumenta a medida que
la PA aumenta. Un ejemplo que ilustra muy bien
Vol. 35, Nº 1, marzo 2015
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Hipertensión arterial
1. Factores de riesgo CV
2. Daño órganos blanco
3. Enfermedad CV
Examen físico
Exámenes de laboratorio
Exámenes paraclínicos
4. Comorbilidades asociadas
5. Sospecha
de HTA sea notoria
Estatificación
del riesgo
Riesgo alto
Estudios especiales
Riesgo bajo
Tratamiento específico
Figura 1. Algoritmo de la evaluación inicial de un paciente con HTA.
este hecho se observó en el estudio CARMELA,
realizado en ciudades latinoaméricanas y que
demostró que individuos con PAS entre 140 y 150
mmHg tenían una prevalencia de placa en arterias
carótidas de 24 % comparado con personas con
cifras de PAS menores a 139 mmHg en quienes la
prevalencia encontrada fue de 12 % (6).
Cifras de PA no controladas por diversos
mecanismos, tanto directos sobre la pared arterial,
como indirectos sobre riñón y otros órganos predicen
la progresión a grados mayores de HTA. Iniciar
intervenciones en etapas tempranas de la enfermead
arterial hipertensiva significa atacar precozmente la
enfermedad y el beneficio en términos de reducción
de riesgo será mucho mayor. Se estará siendo más
efectivos en prevenir enfermedad cardiovascular y
el desarrollo de complicaciones de la HTA como
insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, ictus,
etc. En general mientras mas precoz se inicie la
intervencióm mayor será el éxito.
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Objetivo del tratamiento
Como ocurre con todo hipertenso, el objetivo
último y primordial del tratamiento del paciente
con riesgo bajo debe ser disminuir el riesgo de
sufrir un evento cardiovascular en el futuro. En
ese sentido siendo un paciente sin ningún factor de
riesgo concomitante el peso total de la reducción
de riesgo lo tendrá la disminución de las cifras de
PA, por tanto la meta de tratamiento debe ser lograr
una PA menor a 140/ 90 mmHg, posiblemente se
debiera lograr llevar idealmente a valores de 130/80
mmHg o aun menores si el paciente lo tolera.
Estudios de meta-análisis han señalado que
por cada disminución de 10 mmHg de la presión
arterial sistólica disminuye el riesgo de eventos
cardiovasculares en aproximadamente 20 %-25.%
de manera que, al menos teóricamente, si a un
paciente con valores de PA de 150 mmHg se es
capaz de disminuir su PAS a 140 mmHg se le está
reduciendo el riesgo de presentar un ECV en un
cuarto y si se disminuye a 130 mmHg a la mitad (7).
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MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE BAJO RIESGO
Tratamiento
Tal vez el único grupo de sujetos hipertensos
en los cuales se estaria autorizado para iniciar
con modificaciones del estilo de vida y esperar un
tiempo lógico y racional para ver sus resultados es el
paciente de bajo riesgo, sin embargo, esta decisión
debe ser individualizada y estar reservada a aquellos
con cifras menores de PA. En sujetos con cifras de
presión arterial cercanas a 150 mmHg, quizas sea
más prudente iniciar precozmente el tratamiento
farmacológico.
Tratamiento no farmacológico
No es el objetivo desarrollar como lograr los
cambios terapeúticos del estilo de vida, pero los
recomendados por sus beneficios probados son los
siguientes (1):
-Cese del tabaquismo
-Reducción y estabilización de peso ( IMC < 25
kg/m2)
-Reducción del consumo de alcohol
-Ejercico físico (al menos 150 minutos a la semana)
-Reducción del consumo de sal (< 6 g NaCl al día)
-Aumento del consumo de potasio (> 6 g al día)
-Aumentar el consumo de frutas y vegetales a por
lo menos 6 raciones diarias
-Disminuir el consumo de ácidos grasos saturados
y grasa total
-Aumentar el consumo de productos naturales que
contengan ácidos grasos omega 3 y omega 6.
Tratamiento farmacológico (Tabla 2)
Las diversas guías para el control y tratamiento
del paciente hipertenso, coinciden al unísono en
que para este tipo de paciente se debe comenzar
tratamiento farmacológico con monoterapia y sin
ninguna recomendación especial en algún tipo de
clase farmaceútica en particular(1-3,8). La verdad es
que no existe ningún ensayo clínico aleatorizado a
22
gran escala realizado en pacientes con riesgo bajo
por lo que es imposible, basado en evidencias,
realizar algún tipo de recomendación. Aún en
ausencia de evidencias clínicas de peso, existen
motivos fisiopatológicos y farmacológicos que
pueden orientar sobre la escogencia del tratamiento
a indicar.
Una forma ingenua de observar el dilema y
tomar las desciciones es sencillamente plantear que
en este grupo de pacientes bajar la PA con cualquier
tipo de intervención o grupo farmacológico es
suficiente, pero la enfermedad arterial hipertensiva
es mucho más complicada que una simple situación
de disminución numérica. La hipertensión es un
síndrome cardiovascular progresivo, con múltiples
etiologías, complejas e interrelacionadas. Los
marcadores iniciales del síndrome están presentes
antes de que se eleven las cifras; por lo cual la
hipertensión no debe ser clasificada solamente por
niveles arbitrarios de PA. Un paciente hipertenso
tiene alteraciones significativas en la biología de
la pared arterial que aceleran la ateroesclerosis,
hiperactivación del sistema adrenérgico y del
sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).
Adicionalmente existe en la pared arterial un estado
de inflamación y oxidación incrementado y por todo
ello se debe buscar alternativas terapeúticas que no
solamente disminuyan las cifras de PA, sino que
adicionalmente logren mediante su mecanismo de
acción revertir estas alteraciones.
En línea con este racionamiento existen
evidencias claras que demuestran que distintas
clases terapeúticas tienen efectos diferentes sobre
estos parámetros. En ese sentido, las drogas a las
cuales se les debe dar preferencia por sus efectos
beneficiosos sobre estos puntos son: agentes que
bloqueen el SRAA, bien sea inhibidoras de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueantes de los
receptores II de angiotensina (7,8) y antagonistas de
los canales de calcio (9-11).
Otro factor a considerar es la mayor o menor
incidencia de efectos adversos que se producen con
las distintas clases terapeúticas y en consecuancia
preferir drogas con menor frecuencia de efectos
adversos para de esta manera optimizar la adherencia
y cumplimiento de manera segura. Adicionalmente
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preferir drogas con una vida media prolongada que
permitan una sola toma al día aumenta la tasa de
cumplimiento.
Tabla 2 (12)
Factor a considerar
Clase terapéutica
Efecto sobre la fisiopatología de la enfermedad
•
Bloqueantes de los receptores de angiotensina.
arterial hipertensiva adicionales al control
•
Inhibidores de la enzima convertidora
de las cifras de PA
de angiotensina
•
Inhibidores directos de la Renina
•
Calcio antagonistas dihidropiridínicos
Una sola toma en 24 horas
•
Bloqueantes de los receptores de angiotensina:
candesartan irbesartan, losartan, oplmesartan,
telmisartan.
•
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina: benazepril, fosinopril, perindopril,
ramipril, zofinopril, quinapril
•
Inhibidores directos de la renina: aliskiren
•
Calcio antagonistas dihidropiridínicos:
amlodipina, felodipina, isradipina, lecardipina,
nifedipina (en formulaciones de liberación sostenida
de tipo osmótica o similar)
Efectos adversos
•
Bloqueantes de receptor de angiotensina =
inhibidores de renina
< Inhibidores de enzima conversora
<<< calcio antagonistas dihidropiridínicos.
Educación
El paciente hipertenso, en la gran mayoría de los
casos, debe someterse al tratamiento farmacológico
por tiempo indefinido. Un serio problema observado
comúnmente es el abandono del tratamiento.
En este sentido, el facilitador de salud tiene una
gran responsabilidad, debiendo agotar todos los
esfuerzos, tiempo y recursos a su alcanze que
permitan, por parte del paciente, el conocimiento de
su condición, los riesgos implicados, la importancia
del cumplimieto del tratamiento y las consecuencias
de su abandono. Un paciente educado, empoderado
e involucrado en su tratamiento tendrá resultados
superiores que aquel al cual simplemente se trata
sin el conocimiento claro, amplio y completo de
los motivos.
Avances Cardiol
REFERENCIAS
1. Sanchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velazquez C, Burlando
G, Kohlmann O, et al. Latin American guidelines on
hypertension. Latin American Expert Group. J Hypertens.
2009;27:905-922.
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti
A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension: The Task Force for
the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:12811357.
3. López-Jaramillo P, Sánchez RA, Diaz M, Cobos L, Bryce
A, Parra Carrillo JZ, et al. Latin American consensus on
hypertension in patients with diabetes type 2 and metabolic
syndrome. J Hypertens. 2013;31:223-238.
4. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam
23
MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE BAJO RIESGO
S, et al. Risk factors for acute myocardial infarction in
Latin America: The INTERHEART Latin American study.
Circulation. 2007;115:1067-1074.
5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R;
Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance
of usual blood pressure to vascular mortality: A metaanalysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
6. Schargrodsky H, Hernández-Hernández R, Champagne
BM, Silva H, Vinueza R, Silva Ayçaguer LC, et al.
CARMELA: Assessment of cardiovascular risk in seven
Latin American cities. Am J Med. 2008;121:58-65.
7. MacMahon S, Alderman MH, Lindholm LH, Liu L,
Sanchez RA, Seedat YK. Blood-pressure-related disease
is a global health priority. Lancet. 2008;371:1480-1482.
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The
JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
9. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH,
Schmieder RE. A meta-analysis of the effects of treatment
on left ventricular mass in essential hypertension. Am J
Med. 2003;115:41-46.
24
10. Koh KK, Han SH, Chung WJ, Ahn JY, Jin DK, Kim HS,
et al. Comparison of effects of losartan, irbesartan, and
candesartan on flow-mediated brachial artery dilation and
on inflammatory and thrombolytic markers in patients with
systemic hypertension. Am J Cardiol. 2004;93:14321435.
11. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB,
Mancini J, Miller ME, et al. Effect of amlodipine on
the progression of atherosclerosis and the occurrence of
clinical. Circulation. 2000;102:1503-1510.
12. Schiffrin EL, Pu Q, Park JB. Effect of amlodipine
compared to atenolol on small arteries of previously
untreated essential hypertensive patients. Am J Hypertens.
2002;15:105-110.
13. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G,
Dal Palú C, et al. Calcium antagonist lacidipine slows
down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis:
Principal results of the European Lacidipine Study on
Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind,
long-term trial. Circulation. 2002;106:2422-2427.
14. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart. 7ª edición.
Filadelfia: Saunders; 2009.
Vol. 35, Nº 1, marzo 2015