Aportes psicoanalíticos sobre patologías severas en

EJE II:
APORTES PSICOANALITICOS SOBRE PATOLOGIAS SEVERAS
EN LATINOAMERICA; Sus cambios metapsicológicos
Lydia Marticorena
INTRODUCCION:
Los pioneros partieron desde los sueños y llegaron al dolor volcaándose a la zona penumbrosa donde
reinaba el sufrimiento, los aprontes del cuerpo, el paciente perturbado severamente con su angustia
impensable ,que sólo podía sostener su psiquismo habitando el psíquismo de "unos otros" . Porque la
realidad exterior suple una historia identificatoria que condujo al vacío del espacio interno. .
Fue llevando a entender la pulsión de muerte, la que por un momento aplastó la perspectiva
psíquica. Fueron planteando asimismo una osmosis entre el afuera y el adentro y hasta llegar a la
identificación intergeneracional de estos pacientes graves.
Ese gran cambio que se produjo en la metapsicología del psicoanálisis debería continuar.. Hay un
espacio delimitado e inacabado, finito e infinito, en el que el psicoanálisis debe trabajar sin deshechar
la trilogía funcional, Cs,Pcs-Ics , ni la segunda tópica, Yo-Ello-Superyo, para tener una llegada del
adentro por el afuera y una comprensión todavía nueva pero no declarada aún de las relaciones
inconcientes entre transferencia y contratransferencia.
ANGEL GARMA
Transcribo lo que ya expusimos en el trabajo del Departamento de Psicosis, con motivo de celebrar
los 60 años de APA(1) : " Su interés por las patologías severas y por las psicosis ya se habían
cristalizado en 1931 y con 27 años de edad escribe "La realidad y el ello en la esquizofrenia" ; su
valor reside en que demuestra lo contrario que la teoría freudiana en lo que respecta a la relación
entre el superyó y el yo en las psicosis: este trabajo lo presentó para aspirar a miembro de la
Sociedad Psicoanalítica Alemana. Contrariamente a Freud en "Neurosis y psicosis" y "La pérdida de
la realidad en las neurosis y psicosis", de 1924, para Garma no es el "Ello" del esquizofrénico el que
triunfa, pudiendo el enfermo entonces dar libre curso a sus pulsiones, sino que en el enfrentamiento
entre las instancias psíquicas es el "Superyó" el que subsume al "Yo", sometiéndolo en un grado
mucho más marcado aún que en las neurosis. Su experiencia como psiquiatra con pacientes
psicóticos le permitió observar el intenso sufrimieto de éstos y las conductas agresivas que padecían.
Freud había dicho en "Introducción al narcisismo", que el alejamiento de la relidad es la
manifestación de la retracción narcista de la libido que vuelve al "Yo". Garma afirma, en cambio, que
es el resultado de un marcado sometimiento del "Yo" a las imposiciones del "Superyo". Al estar
prohibidas las gratificacones eróticas, el mundo externo y los objetos dejan de interesarle al paciente.
Este sometimiento extremo es responsable de los suicidios, las automutilaciones, etc., que aparecen
en los esquizofrénicos.
El "Yo" padece de una regresión profunda, junto a otras maifestaciones defensivas muy arcaicas,
como la proyección, la introyección, la negación, etc, dando lugar a la despersonalización, los
delirios y las alucinaciones."
2. " Angel Garma sobre la Manía aportó su visión psicodinámica y también aquí contraponiéndose al
Freud, aportó otro punto de vista. Mientras que para Freud los "triunfos maníacos" se deben a que
cesa el dominio del "Superyo" sobre el "Yo", ese triunfo maníaco sería por haber encontrado el tipo
de comportamiento que, bajo la apariencia de otorgar libertad al "Yo" frente al "Superyo", y dar por
lo tanto satisfacción a instintos vitales, lleva engañosamente a individuo a entregarse de una manera
masoquista a su destrucción tanática impulsado por su "Superyo" ( igual que en las psicopatía,
perversiones y toxicomanías). Para decir esto se apoyó en "Moisés y el monoteísmo" de Freud
cuando se refiere a la renuncia instintiva y esto sería muy valioso ante el Superyo buscando la
recompensa de ser más querido." Mi idea personal es que esta manera de entender la manía puede
ser muy lúcida en la actual comprensión de las anorexias (2) , patologías graves que suelen llevar a
la muerte de la enferma; Imaginariamente recompensan a la anorexíca por poseer un gran poder de
dominio sobre los apetitos y apremios del cuerpo, situación altamente reforzada por mandatos
culturales actuales.
ARNALDO RASCOVSKY En el trabajo citado del Dpto de Psicosis(1) decimos " en su
originalísima tésis del psiquismo fetal sostiene la existencia de un Yo fetal anterior al nacimiento , en
constante relación con el Ello. Esta fase intrauterina estaría libre de tensiones y necesidades, como
antecedente del Principio de Nirvana . Su pérdida supone la primera experiencia traumática de
angustia y el inicio del contacto con el mundo exterior.El trauma del nacimiento y la represión
primaria marcan la clausura del funcionamiento de ese "Yo" fetal que, mientras la madre ejerce las
funciones de adaptación al mundo exterior, puede mantener su condición de ideal, permaneciendo
ajeno a dichos conflictos de adaptación. EL Yo del bebé es forzado entonces a buscar aquello que
puede satisfacer sus necesidades en el mundo exterior."
Los avances actuales en neurociencias marcan la importancia de la actividad en la red psico,neuro,
inmuno,endócrina en la determinación somática y psíquica del sujeto humano, expuesto a las
situaciones ambientales que no solamente sufre la madre, sino también el feto en formación. Hoy
aquella conjetura psicoanalítica se ha visto confirmada por desarrollos de las ciencias llamadas
"duras".. Rascovsky postula que el modo de funcionamiento fetal puede presentarseen la vida adulta,
a raíz de regresiones marcadas, que puede provocar una reactivación del pensamiento mágico(mi
idea personal es que se las pueden considerar formas ancestrales que han quedado atesoradas en el
psiquismo a modo de restos filogenéticos).
Clínicamente surge entonces la falta de discriminación entre mundo interno y externo, entre lo ideal
y lo real. Sostiene que hay estados maníacos normales y patológicos, dependiendo de la intensidad el
impacto agresivo y de la fortaleza del "Yo" para enfrentarlos. Piensa que hay también una regresión
fetal cotidiana, manifiesta, en la posición maníaca o fetal en el dormir. De acuerdo con esta teoría, en
la regresión fetal reside también la fuente de la creatividad. El genio y el psicótico atravesarían por
una regresión similiar, de la que el artista emerge para conectar su vivencia interna con el mundo
externo, cosa que el psicótico no logra. Esta regresión aparece también en la relación transferencial
con su analista, a quien se le atribuyen rasgos ideales.
El otro gran descubrimiento de Arnaldo Rascovsky para el psicoanálisis y la cultura fue su teoría
sobre el filicidio, idea de la que surgieron muchas teorizaciones sobre los sistemas narcisistas.
ENRIQUE PICHON-RIVIERE
Era la época de gran auge del pensamiento kleiniano y sus influjos habían llegado a latinoamérica. Es
en relación a esta corriente que se tornaba dominante en el psicoanálisis que Pichon Riviere imprime
una vuelta de timón a la teoría postulando la existencia de un núcleo patogenético central de
naturaleza depresiva. Lo llama "Principio de continuidad genética y funcional" y todas las formas
clínicas serían intentos de transformación posteriores a esa depresión básica. Las tentativas de
elaboración se instrumentarían a través de las técnicas defensivas características de la posición
esquizoparanoide descripta por Melanie Klein y serían secundarias al núcleo depresivo que sería el
centro de la enfermedad; su instrumentación sería luego el mecanismo de escisión o splitting del Yo,
del objeto, y del vínculo del yo con los objetos. A partir de esta escisión esquizoparanoide se
organizan la proyección, la introyección, el control omnipotente de los objetos, tanto internos como
externos, la idealización, etc. La alternancia y la intrincación de la posición depresiva y
esquizoparanoide configuran una continuidad subyacente en los distintos aspectos fenoménicos
característicos de los diferentes cuadros clínicos.
Puso especial relieve en el tema de la vincularidad. Para Pichon el mundo interno del psicótico existe
y es el conjunto de relaciones de objeto que interactúan entre sí mientras también interactúan con el
mundo externo. Cuando la confrontación con lo intersubjetivo no es contradictoria con la suya o no
es dilemática, hay posibilidad de aprendizaje que puede llegar a romper la estereotipia en la que está
inmerso el psicótico.
Por lo anterior,hay transferencia en la psicosis para Pichon Riviere a pesar del derrumbe del Yo ,
vivencias de fin del mundo, pérdida del control de los objetos internos por parte del self y retracción
con el mundo externo. Pero a pesar de ese mundo interno derrumbado o destruído , por estructuras
vinculares internalizadas que se proyectan en el aquí-ahora-conmigo de Pichon se produce
transferencia con el analista porque se adjudican al analista roles inscriptos en su mundo interno.
Para ello, el tipo de vincularidad y la intersubjetividad que se pueda organizar con el analista es
determinante y constituiría la llave de entrada para el tratamiento psicoanalítico del psicótico..
Por esta convicción en la importancia del tipo de vínculo con el analista, del aquí-ahora-conmigo, va
creyendo cada vez más en la influencia de la psicología social con una concepción psicoanalítica y
desde esta concepción social del psiquismo es que desiste del concepto de instinto . Si bien no
encontramos en la obra de Pichon una detallada exposición de la contratransferencia en la psicosis,
podemos entender que está implícita en el trabajo de la vincularidad y su conocido aquí-ahoraconmigo. Porque menciona la transferencia pero la contratransferencia está comprendida en esa
elaboración aunque no la mencione.
"La enfermedad es emergente de una modalidad de interacción familiar que resulta patogénica" va a
afirmar Pichon, por lo cual le era imprescindible trabajar con todo el grupo familiar así como con el
contexto social del mismo. En el tipo de trabajo de emergencias psiquiátricas y situaciones de crisis
graves el trabajo vincular y con el grupo familiar era condición básica para entender al paciente en
riesgo.
JOSE BLEGER
No podríamos entender la contribución de Bleger a las patologías severas si no tomamos a Pichon
Riviere como su antecesor y quien fuera uno de sus maestros. Esta influencia, junto con la
profundización de ciertos autores de raíz kleiniana y de las esuelas del Yo ,lo llevaría a la postulación
de que en la psicosis hay un estado de indiferenciación primitiva que formará el sustrato de la
simbiosis y ambigüedad en la que se halla el psicótico.
Por la apertura hacia las escuelas antes mencionadas es que va a conceptualizar la conducta psíquica
en 3 áreas: mental, corporal y del mundo externo, imprescindibles para entender la conducta normal
y patológica. La gravedad de la insdiscriminación Yo-NoYo, producto de las graves perturbaciones
tempranas del vínculo con la madre y el padre , constituyen el centro de la concepción de Bleger en
la formación de las patologías graves y en la psicosis. En este sentido, la ambigüedad es un intento de
manejar la simbiosis ; la extrema dependencia del psicótico con su madre está sustentada por la
madre misma, por lo cual el trabajo sólo puede ser vincular y no individual solamente.
Puso especial énfasis en el trabajo de prevención, tanto familiar como en ámbitos comunitarios,
identificando la salud mental como una producción social y no como un fenómeno dado por sí
mismo.
ENRIQUE RACKER
El trabajo sobre la contra-transferencia es primordial en la clínica de pacientes severamente
perturbados, y en nuestro continente la desarrolló minuciosamente Enrique Racker.(1950). De todos
modos a nivel internacional quedó unido a Paula Heimann aunque trabajó sobre el mismo tema
tiempo después y lo presentó el el Congreso Internacional de Zurich en 1949.
El trabajo de Racker se publicó 5 años más tarde en el International Journal y fue una contribución de
primera prioridad, especialmente en el tratamiento con pacientes severos y psicóticos. Racker señala
que ciertas reacciones contratransferenciales permiten ubicarse rápidamente en la situación
psicológica del paciente o lo que es más, de no registrar la contra-transferencia en los pacientes
graves no se llega a entender al paciente porque el espacio psíquico está afuera del paciente. Pero
Racker señala que pueden diferenciarse tres significados de la contratransferencia Por un lado
representa el máximo peligro , si no somete a examen sus emociones y pensamientos originados con
el paciente y por autoanálisis poder diferenciarlos de su propio imaginario ( ser seducido por el
material del paciente) ; en segundo lugar la comprensión de la contratransferencia cumple la función
de intérprete en tanto la única vía reggia para llegar al mundo desconocido del paciente ( por la falta
de representación y figurabilidad sobre el analista) y por último es objeto de revivencia ( de
situaciones traumáticas infantiles) por la comprensión y objetividad mayores de las que encontró en
su realidad o en su fantasía. Racker va a diferenciar la contratransferencia concordante(narcisista), si
se realiza a través de la identificación con aspectos parciales del paciente o la contratransferencia
complementaria cuando la identificación es con la totalidad de aspectos del paciente.De todos modos
demarca una relación dialéctica entre transferencia y contratransferencia.
Con esta conceptualización se produce un significativo cambio de rumbo en la técnica del
tratamiento psicoanalítico y de mayor importancia aún con pacientes graves. Es una modificación
sustancial y el trabajo del analista se hace más sutil y complejo así como más preciso y objetivo.
Si bien Freud en "La disposición a la neurosis obsesiva" había hecho mención sobre
contratransferencia en 1910 , es Sandor Ferenczi quien en 1913 sistematiza y se interna en su
conceptualización. ¿ Cómo explica Ferenczi el fenómeno de la contratransferencia si parecía que con
la transferencia estaba explicado y comprendido el paciente? ¿ Por qué había que incluir lo que
sucedía en el cuerpo del analista y las emociones y fantasía que lo ocupaban? ¿Acaso eso tenía que
ver con el paciente y era material del mismo?
Ferenczi afirmaba que "cada uno de nosotros posee en su propio inconciente el instrumento con el
cual puede interpretar las manifestaciones del inconciente del otro". Así se pregunta "¿Quién está
loco, nosotros o los pacientes?", y lo que hace es reconocer que el inconciente es el que está loco, y
que es el inconciente el que analiza a ambos: al analista y al paciente. El inconciente es el gran
analizador y "si tuviéramos una cierta confianza en nuestra propia capacidad de no resultar
impresionados más que por la verdad, podríamos resignarnos al sacrificio, aparentemente horrible, de
someternos al poder de un loco".
Aquí encontramos aspectos comunes a Lacan cuando Ferenczi señala que esa relación analítica
transferencia-contratransferencia es equivalente al inconciente, a la manera de dos conjuntos que se
corresponden recìprocamente punto por punto. Lacan no habla de contratransferencia pero va a
incluir en transferencia todo este movimiento del inconciente , aunque no dedicó ningún trabajo
minucioso a una teorización de la contratransferencia. Ferenczi los va a diferenciar dentro del
inconciente y va a poner de manifiesto una serie de problemas hasta ese momento ignorados, con
una aplicación rigurosa de su técnica activa con impresionante modernidad.
El enfoque de Racker, en una época de gran influencia kleiniana, estaba impregnado de la
neutralidad valorativa proveniente de la ciencia de esa época ; la abstinencia del analista, principio
de la técnica fundamental, no es equivalente a neutralidad valorativa porque el analista trabaja con su
persona, con las identificaciones que le permiten percibir e intuir aquello que el paciente no puede
llegar a darle figurabilidad. Pero es un trabajo porque debe poder diferenciar lo propio de lo del
paciente, por eso la transferencia y contratransferencia pertenecen "al seno de los aparatos psíquícos
de los dos partenaires en trabajo de análisis" (Guillaumin). Y esto pertenece al concepto de "campo"
desarrollado entre nosotros por Baranger tomando muchos aportes de Winnicott, como la inclusión
del odio en la contratransferencia.Pero de todos modos hay un espacio deimitado pero inacabado en
la explicación metapsicológica ( otra tópica?) de la transferencia-contratransferencia que pasó a ser
la herramienta princeps del análisis.
WILLY Y MADELEINE BARANGER
Willy y Madeleine Baranger junto a Jorge Mom aportaron concepciones trascendentes en toda
América latina y en Europa,sobre como debe ser considerada la formación de los psicoanalistas tanto
como en el terreno de la transmisión . Pero en lo teórico, el trayecto del pasaje de ambas tópicas del
aparato psíquico freudianas a la vez de ocuparse del vínculo, del objeto y del "otro". Este "otro"
entendido como lo diferente que determinará con el sujeto un "campo" específico, único e
intransferible. En el tratamiento analítico, analista y paciente determinan el nacimiento de un "campo
espacial, temporal, vivencial", que ellos llaman "campo Psicoanalítico". Este campo es una variable
particularísima, tan "individual de dos" que constituye una experiencia vivencial irrepetible:
intervienen el equipo pulsional, las defensas de ambos lados, incluído todo esto en una fantasía
específica y con una correlación también propia de la relación transferencia-contratransferencia. El
campo ( concepto de Marleau Ponty) es ajeno al inconciente individual: no interesa ni el
develamiento de lo que sucede en el sujeto- ni ninguno de la diada- sino en lo situacional de un
"producto", por otro lado efímero, cambiante, fugaz, en donde en la interpretación opera una
mutación constante. Desde aquí revierte el concepto clásico de transferencia porque ésta será
siempre recíproca.
El otro concepto importante de los Baranger es el de "baluarte de campo"- que es una combinatoria
de resistencias de dos- y cuya apertura es el propósito básico del tratamiento.
El trabajo de 1961 sobre "el muerto-vivo" es un aporte serio para entender las patologías severas. El
descubrimiento proviene de su experiencia clínica, de la cual concluía que en toda condición
psicopatológica existe un duelo inconcluso o paralizado y que hay una serie de situaciones que
derivan de la congelación en el tiempo de una identificación parcial con un objeto moribundo. Este
congelamiento no permite que se produzcan las identificaciones en el "Yo" y en el "Superyo" ni la
asimilación de los aspectos positivos, con diferenciación ydesprendimiento de los negativos, con lo
que habitualmente concluiría un duelo. EL antecedente fundamental del muerto-vivo es una anterior
relación simbiótica del "Yo" con el objeto que se pierde. Cuando esta situación se puede elaborar,da
lugar a la creatividad.
DAVID LIBERMAN
El trabajo sobre la identificación proyectiva, de raíz kleiniana y postkleiniana va a ser de primera
importancia en el desarrollo de la teoría de Liberman, conjuntamente con los conceptos de la
lingüística y semiótica de Charles Morris en cuanto al predominio semántico, sintáctico o
pragmático de la conducta de los pacientes muy perturbados. Por esto en los pacientes con distorsión
a predominio sintáctico va a focalizar la expresión lingüística del paciente, el uso de pronombres y
así los deslizamientos de sentido de lo que expresa. Pone especial énfasis en que el terapeuta en sus
intervenciones subraye los pronombres gramaticales para poder favorecer la discriminación. En la
distorsión a predominio semántico se va a transmitir la falta de discriminación de su relación con los
otros, situación que se manifiesta especialmente en la transferencia. El desplazamiento de sentido lo
entiende por la existencia de la identificación proyectiva.
Cuando hay predominio pragmático en la distorsión de estos pacientes graves lo que está afectado es
la comunicación sobre la conducta. Aquí el aporte de la semiótica, que otorga valor al signo más
que al uso del símbolo y de la palabra, permite entender la conducta de intrusión, de inversión de
roles y de transgreción del encuadre que suelen hacer en el proceso terapeútico. "Hay que observar
lo que hacen y no lo que dicen" dirá, porque son pacientes graves con tendencia al acting-out, a las
adicciones y las perversiones.
El trabajo sobre los estilos de comunicación en base a la transferencia y contratransferencia van a ser
de gran importancia técnica en su concepción.Así el uso del estilo complementario al que utiliza el
paciente es un recurso importante en el tratamiento. Se puede observar aquí la influencia del
pensamiento de Enrique Racker sobre la técnica y el uso de la contransferen cia complementaria por
parte del terapeuta.
El paciente sobreadaptado. Liberman ya se había expresado con respecto al paciente psicosomático
en "Comunicación en psicoterapia psicoanalítica", donde le dedica un apartado, dentro de la
conceptualización: "La persona infantil, órgano-neurosis" ( enfermedades psicosomáticas"). Les
adjudica un déficit del desarrollo que influye notoriamente en la posibilidad de simbolización. Como
dice Liberman, "son pacientes que padecen de cordura"..
Esta denominación de "sobreadaptados" no tiene que ver con la Escuela Americana, sino con la
adaptación pasiva a la realidad de la conceptualización de Pichon-RivieEl principio de realidad está
enfrentado con el principio del placer. La señales provenientes del mundo emocional y del cuerpo
son ignoradas. Se produce entonces una especie de desmentida de ese self corporal y emocional.
Cuando se impone la disociación y deja afuera al cuerpo, éste último tiene como único recurso la
posibilidad de expresarse a través del sistema neurovegetativo. Las diversas alternativas que le
acontecen son vividas como respuesta a estímulos del mundo exterior. Desde el punto de vista
evolutivo, se piensa que el trastorno se origina en una falla de la simbiosis evolutiva normal.
DAVID ROSENFELD
Rosenfeld (1987) piensa que los pacientes con trastornos severos son aquellos que pueden llegar a
perder contacto con la realidad (episodios psicóticos transitorios muy comunes en la adolecencia) o
pacientes muy perturbados, que también incluye en esta categoría, como drogadictos, bulimias y
anorexias, trastornos psicosomáticos severos como colitis ulcerosa, trastornos de la piel y asma
severa.
Dentro de esta clasificación de "severamente perturbados" hay que incluir momentos del tratamiento
de un paciente donde se repite o revive, o actúa con el psicoanalista estados emocionales muy
primitivos o regresivos. Esta transferencia entre paciente y terapeuta en sesión es de tipo regresiva o
primitiva y también se lo denomina transferencia psicótica.
Se apoya en Bion (1967) quien la define como prematura, precipitada, intensamente dependiente,
tenue, tenaz y basada en la identificación proyectiva.
En este sentido argumenta que al proyectar sus estados y emociones confusionales dentro del
terapeuta, no sólo se los expulsa de su interior, sino que además, tal como lo hizo en su infancia, le
permite al otro- en este caso al analista- que tome conciencia de sus emociones.
El elemento de "absoluta convicción" ( casi con convicción delirante) de que el terapeuta va a hacer
algo contra él, y lo que es importante que "actúa en consecuencia", puede ser expuesta o "silenciosa"
, pero abiertamente delirante y/o violenta.
El analista tiene acceso al insight antes que el propio paciente, antes que pueda percibirlo en su
mente. El insight tiene lugar en otro espacio mental, por lo que piensa que el espacio del psicótico
puede estar en otro cuerpo, en otra mente. Transferencia y contratransferencia quedan alojadas en el
analista.
Aquellas intensas emociones que despierta el paciente psicótico o severamente perturbado, y cuya
naturaleza va más allá de la empatía normal de la transferencia de afectos,la contratransferencia, es
algo más acerca de lo cual se tiene que pensar y no evacuar. Es una hipótesis, no es una certeza , ni
una convicción. Se la rastrea a través de la fonología o música de la voz, la forma de romper o cortar
frases,los trastornos semánticos o sintácticos, etc. Y esto es tan rico como los sueños o recuerdos en
un paciente neurótico (Liberman,1968).
La frecuencia de la contratransferencia e identificación proyectiva indican lo intenso y primitivo del
mundo emocional primitivo e indica que los pacientes fueron niños que nunca han tenido la
posibilidad de que sus madres pudieran contener esas emociones.
HORACIO ETCHEGOYEN
SE dedicó a profundizar los problemas de la técnica analítica pensando que si se estudia la técnica
con seriedad y hondura, más tarde o más temprano se llega inevitablemente a la teoría, donde
interesa más los fundamentos de la aplicación técnica que su norma ya que pocas veces pueden darse
reglas fijas. Aportó puntuaciones muy específicas sobre la transferencia y contratransferencia como
también sobre la empatía y sobre la adicción a la transferencia.
En la contratransferencia , especialmente en pacientes graves, establece una gradación que va de la
contratransferencia concordante (narcisista) a la contratransferencia complementaria para llegar a la
contraidentificación proyectiva que toma de León Grinberg, ya que se ocupa "de los efectos reales
producidos en el objeto por el uso peculiar de la identificación proyectiva proveniente de
personalidades regresivas"; va planteando a través de ésta la comunicación pre o no-verbal en estos
pacientes graves. Acuerda con Grinberg que en la contraidentificación proyectiva, a diferencia de la
contratransferencia complementaria de Racker, "la reacción del analista resulta en gran parte
independiente de sus propios conflictos y corresponde en forma predominante o exclusiva a la
intensidad y calidad de la identificación proyectiva del analizando". Entonces lo más original de este
enfoque es que no intervienen los conflictos específicos del analista, que es llevado a desempeñar
pasivamente el papel que el paciente le asigna. Acuerda con Bion (1962) con la introducción del
concepto de la pantalla beta ya que gracias a ella el psicótico provoca emociones en el analista y
estas emociones son también independientes de la contratransferencia del analista.
IGNACIO MATTE BLANCO - OTTO KERNBERG EN CHILE
Ignacio Matte Blanco se formó en Londres con Ana Freud, Melita Schmideberg y James Stratchey e
incorporado a la Sociedad Británica de Psicoanálisis retornó a Chile,
donde encabezó el Centro Clínico de un Hospital Universitario. Formó a muchos discípulos y
aunque había capitalizado una formación inglesa, intentó un retorno al texto de Freud, via
formalización del inconciente a través de modelos lógicos. En Italia yEEUU. se han organizado
congresos centrados en las teorías de Matte-Blanco y algunos lógicos han dedicado sus
investigaciones al estudio de sus teorías.
Matte Blanco propupso que el inconciente trata a las relaciones asimétricas como si fueran
simétricas, a un miembro individual como equivalente a un todo o conjunto má amplio al que
pueda pertenecer, como si funcionara siempre en proceso primario. Sin embargo el proceso
secundario respeta la asimetría y rechaza la generalización de los subconjuntos.
Para Matte-Blanco el aparato mental, funciona como un sistema bi-lógico alternando entre el
pensamiento asimétrico y el simétrico desde el nacimiento, activación afectiva y regresión. Las
tormentas afectivas en los pacientes perturbados, representan el pensamiento simétrico que refleja las
capas inconcientes más profundas de la mente.
Su intento de trabajar con sus teorías en Chile se debilitó porque sus alumnos emigraban a la
práctica privada y por las dificultades de mantener el encuadre de los análisis, continuando sus
investigaciones en Italia. No hubo mucha difusión de las ideas de Matte Blanco en Chile.
El segundo analista importante en Chile es OTTO KERNBERG, que si bien llegó desde Europa a los
tres años, es considerado chileno. Luego cuando empieza a desarrollar sus primeros abordajes en
la teoría y clínica sobre los pacientes borderline se traslada a EEUU donde ocupa cargos de dirección
en la Clínica Menninger y luego en Cornell. Kernberg en la línea de Reich propone una entrevista
estructural como aproximación descriptiva a la enfermedad mental, en donde la relación pacienteterapeuta se objetiva a partir de los síntomas de anclaje como manifestación de la patología de los
rasgos de carácter de base. Los tipos de carácter son los que propone Reich y los síntomas de anclaje
provienen de la semiología psiquiátrica y la objetivación focal de las resistencias del paciente. En su
nosografía propone tres estructuras de la organización del carácter o de la personalidad. La neurótica,
la psicótica y una intermedia, limítrofe. La limítrofe se caracteriza por los mecanismos defensivos
predominantes de: escisión, idealización primitiva, identificación proyectiva, negación y
omnipotencia. Estos mecanismos producen difusión de la identidad, un sentimiento de vacío crónico
en relación a los signos de la vida y fenómenos de transitivismo entre el yo y los otros y también
frustración en la prueba de realidad, con fenómenos de desencadenamientos alucinatorios.
Kernberg dio mucha importancia a trabajar la transferencia con los pacientes limítrofes momento a
momento, con estrecha atención a los tres canales, verbal, no verbal y contratransferencial,
describiendo la relación objetal dominante activada en la transferencia. Así puede evaluar cuál es el
par de relaciones objetales opuestas internalizado que está desempeñando la función de defensa y
cuál representa la correspondiente configuración de impulso en la transferencia en un momento dado.
Habría díadas de relaciones objetales que funcionan defensivamente y otras díadas con funciones
impulsivas. Esto no puede interpretarse durante las tormentas afectivas severas.
EDGARDO ROLLA, dirá:
"Es necesario otro plan para enfrentar las psicosis en el psicoanálisis, dado que la falta de represión
en el psicótico no hace necesario hacer conciente lo inconciente, porque ya es conciente a través de
las resistencias primitivas a partir de otro tipo de organización yoica mucho más "primitiva"". El
narcisismo en estos pacientes es más acentuado porque un ego tan alterado no puede ser reservorio
adecuado para la libido y cualquier sustracción a través de la transferencia conocida en el neurótico
representa una amenaza; hay que entender entonces qué pasa con esa transferencia en tanto el sujeto
luego del impacto de enfrentamiento, pueda seguir comunicando al psicoanalista.
Para Rolla la neurosis de transferencia no es una reacción emocional inducida en el analista por las
influencias del paciente sino que es la percepción de emociones y evocaciones que el analista tiene a
lo largo del proceso terapeútico y revela aspectos de su propio análisis; son reactivadas por el
material del paciente pero no revelan falta de análisis den el terapeuta. Diferencia tres momentos
transferencialesdistintos del paciente: 1) cuando está personificando objetos de su pasado; 2) cuando
transfiere sentimientos y afectos; 3) cuando está en un período de transferencia narcisista o
narcisismo de transferencia que incluiría la Reacción Terapeútica Negastiva, el acting-out y la
compulsión repetitiva.
Este último responde a un narcisismo estructurante que lo preserva de la desintegración. Es una
transferencia difícil de sostener para el analista y genera agresión e irritación que en el decir de
Winnicott (el sentimiento de odio en la contratransferencia) se debe tolerar y esperar a que el
paciente pueda aceptar la elaboración de esa situación, en las que hay que ponerle palabras y
representación faltantes.
MAURICO GOLDEMBERG
Lo conocí y trabajé en su servicio de Lanús y en la época del exilio en Venezuela volví a trabajar con
él desde tareas de investigación en el Ministerio de Salud Pública-Salud Mental de CaracasVenezuela
En la Argentina, en los años 60 ,fue el psiquiatra dinámico por excelencia que llevó a trabajar al
servicio de Psicopatología y Psiquiatría Social del Hospital de Lanúa al mayor número de
psicoanaistas, cuando el psicoanálisis empezaba a difundirse como práctica psicoterapeútica en la
década del 60 y todavía era la época de la psiquiatría manicomial.
Implantó a plenitud el sistema de Comunidad Terapeútica, el Hospital de Día donde los pacientes
con hospitalización parcial se recuperaban y estaban integrados a la comunidad a la que pertenecían.
Fue terminar con la manicomialización de manera concreta y además no solamente se trabajaba con
demencias, psicosis crónicas, retardos, manías, etc. Se trabajaba con neurosis, neurosis graves, con
adultos, adolecentes, niños, gerontes y psicosomáticos, con coordinación estrecha con los clínicos
de especialidad que finalmente tomaban historias clínicas con una semiología psicológica y
psiquiátrica como un psicoanalista.Muchos psicoanalistas de la Asociación Psicoanalítica Argentina
ayudaron en esa experiencia única y aprendieron en el campo de trabajo como no lo podían hacer en
la consulta privada. Fue de este modo una experiencia revolucionaria porque abarcó estudios
epidemiológicos con un departamento de investigación y la coordinación de la enseñanza de Salud
Mental de los alumnos del pregrado y postgrado de la Facultad de Medicina de la UBA. La
interdisciplina era cotidiana, con clínicos, educadores, asistentes sociales, líderes comunitarios y
hasta curanderos genuinos que también actuaban como líderes que promovían la salud mental y la
actitud de acercamiento al hospital general, para cualquier demanda que presentaran ya que era un
lugar que les pertenecía.
La experiencia en Venezuela implicó ver cómo Goldemberg volvía a crear y tratar de trasplantar la
experiencia del Hospital de Lanús en Caracas...
Mientras tanto entre el grupo de argentinos que vivíamos allí en esa época, entre los cuáles había
psicoanalistas talentosos y de producción importante, se fue generando la gesta lacaniana que luego
tuviera enorme expansión en Latinoamérica(,con profusión de discípulos aquí, a pesar de ser
francés) . Si bien ya en Buenos Aires ,Masotta había introducido el retorno a Freud desde Lacan,
frente al colonialismo kleiniano de esa época, la teoría de Lacan se consolidó como pensamiento de
arraigo desde la visita de Miller a Caracas y luego del propio Lacan.
LA tésis de doctorado de Lacan es sobre Paranoia y contraponiéndose a las teorías vigentes en esos
años diferencia por estructuras totalmente independientes la estructura psicótica, la estructura
neurótica y la estructura perversa, en una vuelta a Freud y en rechazo a las postulaciones
postfreudianas y las concepciones de las estructuras borderline o los supuestos teóricos de la escuela
americana. En las psicosis otorga papel primordial a lafalta de la función paterna y a la forclusión
del nombre del padre en la organización del psiquismo que solamente puede ser pensada desde los
tres registros imaginario, simbólico y real. En este sentido el aporte del estadío del espejo en la
formación del imaginario humano es una contribución irrenunciable .
La presencia del gran Otro en la formación del psiquismo a través de la cadena significante le
otorga al lenguaje un lugar central para el trabajo técnico en el análisis. Las contribuciones de Lacan
en el pensamiento contemporáneo ,y más allá de los acuerdos o desacuerdos con su teoría y la
aplicación que de ella hacen sus seguidores, hace que se considere hoy el psicoanálisis no sin Lacan.
JORGE GARCÍA BADARACCO
Cuando García Badaracco introduce el concepto de "objeto enloquecedor", está hablando de ciertas
caractrísticas patógenas específicas. Se trata de una relación sin salida, con el objeto, sin futuro y sin
resolución, porque el objeto se torna imprescindible e inadecuado, desde la indefensión del sujeto.
En términos de procesos identificatorios, subraya el funcionamiento de los vínculos psicotizantes en
la constitución del self psicótico.
El "objeto enloquecedor" hace sentir al sujeto malvado y culpable porque es inadecuado para sus
necesidades, lo cual aumenta su indefensión y su sadismo. El deseo,motor de la conducta, se somete
a la necesidad del otro en una experiencia repetitiva y traumática. Esta situación,donde se ponen en
juego la necesidad y la depèndencia hacia un objeto, no posibilita individuación alguna, conduce a
una identificación patológica con el objeto. Dentro del psiquismo se configura una simbiosis
patológica esclavo-amo, con movimientos intercambiables y por lo tanto recíprocamente
imprescindibles, sin posibilidad alguna de autonomía o "psiquismo propio".
El psicoanálisis multifamiliar
La propuesta de este recurso para el tratamiento de la patologia severa ha sido otro aporte saliente en
la trayectoria de JGB. Se inscribe en la tradición de PichonRiviere y se origina emparentado con la
comunidad terapeútica. Este dispositivo propone integrar simultáneamente distintos recursos
terapeúticos, desplegando los aspectos individual, social y familiar de la enfermedad mental en forma
simultánea.
Los conflctos familiares se actualizan en distintas versiones de acuerdo con diversas constelaciones
familiares, escapando de una repetición interminable y paralizante. En el psicoanálisis multifamiiar,
se comparten distintas experiencias afectivas y se alcanza un aprendizaje emocional que abre un
intento de vinculación distinta de la "actuada" previamente.
CONCLUSIONES:
Nos propusimos, además de desentreñar las tramas teóricas de estos creadores del psicoanálisis entender el
desarrollo metapsicológico de sus teorías.En principio describimos un interjuego intrapsíquico que va desde la
primera tópica con la triología Cs,Pcs,Ics y la segunda Yo-Ello-Superyo para llegar a jerarquizar la
vincularidad como situación psíquica central en esas patologías. El trabajo sobre el núcleo patógeno
depresivo, el aquí-ahora-conmigo, va llevando a la consideración del trabajo sobre transferencia y
contratransferencia(Racker) como herramienta princeps en el trabajo con pacientes difíciles. Esto constituye
un viraje importante en la metapsiicología del análisis, el conocimiento de la transferencia psicótica y
regresiva, el trabajo sobre la contraidentificación proyectiva como diferente de la contratransferencia
complementaria ,significaron grandes adelantos en el tratamiento. El aporte del concepto de "campo
transferencial" en el cual la transferencia y contransferencia es única, irrepetible y producto de la específica
relación de ese paciente y ese analista engloba la concepción winnicottiana del odio en la contratransferencia.
El espacio psíquico va teniendo una valoración distinta por estar incluyendo la intersubjetividad de paciente y
analista. La concepción de identificaciones patógenas llevaron a la inclusión del ámbito familiar y luego al
trabajo sobre la comunidad terapeútica. El trabajo terapeútico multifamiliar aportó un enriquecimiento
fundamental en estos desarrollos.
El concepto de instinto de muerte fue indudablemente aceptado en la posibilidad del trabajo terapeútico de
estos pacientes graves. Hubo una descentración del conflicto y se pasó de la conflictiva intrapsíquica para ir
pasando a lo intersubjetivo. En los pacientes borderlines , la realidad exterior suple una historia identificatoria
que condujo al vacio del espacio interno. Prevalece un yo frágil "avasallado" por otras instancias. Hay
indicadores clínicos: la incidencia de los procesos primarios en el pensamiento así como el despliegue de
mecanismos de defensa primitivos (escisión, idealización primitiva, identificación proyectiva, desmentida y
omnipotencia).
RESUMEN:La autora recorre una serie de teorías de autores psicoanalíticos que hicieron aportes novedosos
y sumamente valiosos en la teoría y clínica de los pacientes severamente perturbados; de estos aportes
sedimentan ,desde la Tópica en que predomina la heterogeneidad de los vínculos psíquicos; desde la
Dinámica hay un fracaso de la represión como mecanismo de la neurosis para dar paso a la negación ,
escisión e identificación proyectiva . En especial desde la Economía yoica hay un déficit de la simbolización,
representabilidad o figurabilidad de las situaciones traumáticas con total carencia de sentimiento de identidad
y continuidad de sentimiento de sí . El trabajo sobre la transferencia y contratransferencia es muy importante
y pertenece al seno de los aparatos psíquicos de los dos partenaires en el trabajo analítico. Por ello y por la
importancia fundante que tiene el medio exterior sobre el mundo desorganizado del paciente y de las
identificaciones que posibiliten el desarrollo de recursos yoicos genuinos, se hace necesario avanzar en una
metapsicología del psicoanálisis ,que es delimitada pero inacabada, que dé cuenta de la llegada al mundo
intrapsíquico del paciente por el afuera, por un rodeo, ya que el trabajo de transferencia y contransferencia
tiene poros comunicantes y topes de consolidación de la identidad carenciada.
SUMMARY: The author proposes to review the ideas of several psychoanalitic authors who made major
clinic and theoretical contributions on psychotic and severely disturbed patients .
From the Topic psychological point of view, in those disturbed patients, there is a clear superiority of a
diversity of mechanisms; we find that the world of those severely disturbed patients is formed by a priority
of heterogeneous psychological bonds ; from the Dynamic point of view, there is abscense of represion
mechanism ,as neurotic mechanism ,and that shows the use of other mechanisms such as denial , refusal ,
splitting of the object and proyective identification. Specially from the Economic point of view, we face
deficits of symbolization, as well as lack of representation in the vast traumatic experiences ; this state of
mind implies serious fault in the feeling of identity and falult in hope that life is a real value.
External circumstances became so important that on one hand they may determine the disorganized
structure of those patients. On the other side, to make lead the construction of healthy and usefull
identifying mechanisms to make provide genuine ego resources . Transference and counter-transference
processes in these cases is of both partenaires working through the psychoanalytic sesion. Those
circumstances make neccesary further understanding to review our metapsychology knowledge still to be
reviewed so that it may show the major issue for both of the psychoanalitic couple.
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Lydia Marticorena