CIRUGÍA REFRACTIVA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA PREVIA

SECCIÓN 3. INDICACIONES ACTUALES
Capítulo 13
CIRUGÍA REFRACTIVA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA
PREVIA
Capítulo 13.1
Cirugía refractiva tras LASIK
Julio Ortega-Usobiaga, Miguel J. Maldonado López, Julio Baviera Sabater, Toam Katz,
Fernando Llovet Osuna
Los motivos para realizar una reintervención refractiva tras LASIK son:
1. Hipo o hipercorrección. Aparece de forma
temprana, en los primeros meses, tras la cirugía.
2. Regresión. Se evidencia por el cambio queratométrico.
3. Aumento de la longitud axial (en el caso de los
miopes).
4. Efecto inducido (diferente del previo).
5. Aparición de presbicia sintomática.
En cualquiera de estos supuestos es conveniente
esperar entre 3 y 6 meses para comprobar su estabilidad.
Cuanto mayor es la ametropía y, además, si la
corrección implicaba componente hipermetrópico,
más tarda en estabilizarse definitivamente, siendo
prudente entonces esperar entre los 6 y 12 meses.
Idealmente debe comprobarse que, en dos visitas
consecutivas apartadas entre sí 1-2 meses, la refracción y la topografía no han variado.
Conocer exactamente los parámetros del LASIK
primario es muy importante, ya que nos permitirá
indicar o contraindicar un retratamiento en el lecho
estromal. Puede estar contraindicado volver a ablacionar si la refracción inicial (miópica o hipermetrópica) fue muy elevada o si el lecho estromal residual
fue muy fino. Deben aplicarse las «matemáticas para
el LASIK», nuevamente, antes de realizar un retratamiento.
Algunos ojos intervenidos de LASIK miópico disminuyen significativamente su «regresión» cuando se
les administra un hipotensor tópico. Esta prueba debería considerarse en los pacientes antes de retratar
ya que la normalidad tensional a las 16:30 no descarta picos hipertensivos a las 06:00 que pueden influir
en la córnea.
TÉCNICAS DE RETRATAMIENTO TRAS LASIK
Para realizar un retratamiento tras LASIK se pueden emplear diversas técnicas:
1. Re-LASIK. Nueva fotoablación refractiva del
estroma corneal. Puede realizarse mediante:
a) Levantamiento del lentículo inicial (lift flap).
Suele ser la técnica más habitual. Presenta tres inconvenientes:
– Dificultad para levantar el flap primario.
– Se incrementa la posibilidad de crecimiento
epitelial en la interfase (máxime cuando el retratamiento es a largo plazo). Nuevo riesgo de DLK, estrías, infecciones.
– Encontrar un lecho estromal insuficiente para
nueva ablación estromal.
Aquellos casos en los que el LASIK con microqueratomo se realizó pasados más de 2 años asocian
un riesgo significativamente mayor de desarrollar
crecimiento epitelial después del levantamiento del
2
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
colgajo, por lo que puede resultar preferible valorar
otras alternativas.
Creación un nuevo lentículo (recutting). Esta opción tiene menos riesgo de crecimiento epitelial de
la interfase, pero más riesgo de obtener un lentículo
anormal (por interferencia con el anterior). También
podremos encontrarnos con un lecho estromal insuficiente.
No está demostrado que el uso de una lente de
contacto disminuya la posibilidad de crecimiento
epitelial en la interfase (no obstante recomendamos
su uso entre 3-5 días).
2. Ablación de superficie (AS). Hoy día sabemos
que la AS es posible tras LASIK. Su inconveniente principal sería la aparición de haze corneal, por lo que,
por prudencia, sería conveniente el uso de mitomicina
C. Esta opción evita el riesgo de crecimiento epitelial o
de encontrar un lecho estromal insuficiente.
La mayoría de los retratamientos que se requieren
con los láseres y técnicas actuales son de una cuantía
lo suficientemente escasa como para que la técnica
AS, con desepitelización cuidadosa asistida por alcohol, se pueda realizar con seguridad en casi todos los
casos. El uso juicioso de corticoides en el postoperatorio es imprescindible para evitar la aparición de
una queratitis lamelar por defecto epitelial.
Si hubiera habido un agujero ojal en la intervención primaria se debería utilizar una técnica transepitelial (PTK+PRK) en la que idealmente se programa la
profundidad de la PTK según la paquimetría epitelial
central media por OCT u otra técnica.
3. Queratotomía arqueada. Es muy útil en pacientes con astigmatismos mixtos (residuales o inducidos) cuyo equivalente esférico es próximo a cero.
Nosotros recomendamos utilizar un nomograma modificado de Lindstrom (ver capítulo 11).
4. Lente fáquica. Cuando la cuantía del defecto
supera las 2,00 D, puede valorarse el implante de
una lente intraocular fáquica, bien de cámara posterior, bien de cámara anterior; o cuando la córnea
no se puede tratar, p.ej. por sospecha de ectasia o
estroma residual < 300 micras.
5. Lente pseudofáquica. Cuando un paciente
presenta una «regresión» tardía de un LASIK miópico
hay que examinar el cristalino de una manera excepcionalmente escrupulosa. Una causa frecuente de
aparente «regresión» miópica en la década de los 50
es una catarata nuclear tan incipiente que el paciente
la empieza notando antes que el oftalmólogo.
LASIK inverso; imagen cedida por el Dr. MJ Maldonado.
Es necesario hacer una mención especial a la cirugía de la catarata tras cirugía refractiva corneal
(LASIK, AS o incisional). En cualquiera de estos casos
el manejo debería tener en cuenta dos aspectos: por
un lado la mejoría visual, debida al recambio del cristalino, y por otro el manejo refractivo. En este último
aspecto intervienen: cálculo de la lente intraocular,
tipo de lente a implantar, defecto refractivo previo,
y posibilidad de ajuste refractivo posterior (Bioptics).
6. Implante de segmentos de anillos intraestromales. Presentan la ventaja de no debilitar adicional-
3
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
mente la córnea pero las desventajas de su escasa
predictibilidad refractiva, el riesgo de implante en la
interfase del LASIK y los fenómenos disfotópsicos si
la pupila alcanza los 6 mm en condiciones escotópicas.
7. Crosslinking corneal. No cabe esperar ningún
efecto refractivo predecible y solo se puede valorar
en el contexto de una ectasia postquirúrgica.
–
–
–
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Davis EA, Hardten DR, Lindstrom M, Samuelson TW,
Lindstrom RL. LASIK enhancements: a comparison of
–
lifting to recutting the flap. Ophthalmology 2002; 109:
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Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson
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Randleman JB, Hewitt SM, Lynn MJ, Stulting RD. A comparison of 2 methods for estimating residual stromal bed
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Guell JL, Elies D, Gris O, Manero F, Morral M. Femtosecond laser-assisted enhancements after LASIK. J Cataract
Refract Surg 2011; 37: 1928-31.
Liu A, Manche EE. Visually significant haze after retreatment with PRK with mitomycin-C following LASIK. J
Cataract Refract Surg 2010; 36: 1599-601.
Capítulo 13.2
Cirugía refractiva tras ablación de superficie (AS)
Miguel A. Teus Guezala, Miguel A. Calvo Arrabal, Julio Ortega-Usobiaga, Fernando Llovet Osuna
Se pueden presentar una de estas posibilidades:
En un ojo operado previamente,
mediante una técnica de ablación
superficial, es posible que sea necesario
volver a realizar un tratamiento
quirúrgico refractivo (bien sea por
una hipo/hipercorrección,
una regresión o la aparición de presbicia).
PACIENTE JOVEN NO PRÉSBITA, CON
CRISTALINO TRANSPARENTE
Si el grosor corneal es suficiente:
a) Se puede realizar una nueva cirugía de superficie (LASEK/PRK) siempre que el grosor corneal lo
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permita (se debe conservar un lecho estromal corneal
central postoperatorio >300 micras). En estos casos
no existe consenso acerca de la necesidad del uso
de mitomicina C (MMC) en los retratamientos de AS
mediante otra AS, pero debido a la presencia de queratocitos activados en el lugar de la ablación, puede
ser útil para prevenir un cuadro de haze que conlleve
pérdida de la mejor agudeza visual corregida. La eficacia y seguridad de la aplicación de la MMC en esta
indicación están avaladas por la literatura.
b) También puede realizarse una técnica LASIK
siempre que no exista haze, haya grosor corneal suficiente para el tallado del colgajo corneal y que no
concurran circunstancias que contraindiquen esta
técnica (córneas muy planas o muy curvas, reborde
orbitario prominente o fisura palpebral estrecha, pacientes con alto riesgo de traumatismo ocular, síndrome de ojo seco, erosión corneal recidivante, distrofia
de la membrana basal, patologías retinianas o del
nervio óptico ante las que no se desee someter al ojo
a una succión).
2. Si el grosor corneal es insuficiente. Se pueden
valorar varias alternativas:
a) Si el defecto es miópico bajo, puede realizarse
una queratotomía radial.
b) Si el defecto es un astigmatismo mixto puede
realizarse una queratotomía astigmática.
c) Si el defecto (miópico o hipermetrópico) es
alto puede realizarse un implante de lente intraocular fáquica siempre que el recuento endotelial sea
adecuado y la profundidad de la cámara anterior lo
permita.
PACIENTE PRÉSBITA CON CRISTALINO
TRANSPARENTE
Pueden realizarse las mismas técnicas expuestas
en los pacientes no présbitas. En función de los deseos y las necesidades del paciente puede buscarse la
emetropía o dejar (o inducir) un defecto miópico en
el ojo no dominante con la intención de mejorar la
visión próxima (monovisión). Además, una alternativa es la lensectomía refractiva en los hipermétropes y
en aquellos miopes en los que no exista otra posibilidad y su retina no lo contraindique.
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA TRAS
CIRUGÍA REFRACTIVA AS PREVIA
Cirugía refractiva tras ablación superficial (AS)
Grosor corneal LASEK/PRK
suficiente
LASIK
Paciente no
présbita o
paciente présbita
sin catarata
Queratotomía
radial
Grosor corneal Queratotomía
insuficiente
astigmática
Lente intraocular
fáquica
Paciente con
catarata
Cirugía de la catarata
PACIENTE PRÉSBITA CON CATARATA
Si la catarata es incipiente, la agudeza visual corregida es buena y el paciente se niega a someterse a
una cirugía intraocular pueden contemplarse las técnicas expuestas en los apartados anteriores.
Si la catarata es clínicamente significativa y resta
agudeza visual, la solución refractiva es la cirugía de
la catarata.
La elección del tipo de lente (monofocal o multifocal) a implantar depende de múltiples factores;
como principales destacan: el pronóstico visual y el
refractivo. Se debe tener en cuenta que para que la
agudeza visual sea buena, tras el implante de una
lente multifocal, bifocal o trifocal, el resultado refractivo debe ser muy próximo a la emetropía, por lo que
estas lentes no serían aconsejables cuando no vaya a
ser posible realizar un retoque queratorrefractivo con
láser porque el grosor corneal no sea suficiente.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– De Benito-Llopis L, Teus MA. Efficacy of Surface Ablation
Retreatments Using Mitomycin C. Am J Ophthalmol 2010;
150: 376-80.
– Azar DT. Cirugía refractiva. Segunda edición. Elsevier
Mosby; 2008.
5
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
Capítulo 13.3
Cirugía refractiva tras queratoplastia penetrante
Juan Álvarez de Toledo Elizalde, Alberto Villarrubia Cuadrado, Fernando Llovet Osuna
Los defectos refractivos tras la queratoplastia penetrante (QP), en especial el astigmatismo, suponen
actualmente un problema que, por su incidencia y
dificultad en su tratamiento, se nos plantea cada vez
con mayor frecuencia.
Existen numerosos factores implicados en su génesis, tanto pre como intra y post-operatorios. La
prevención es fundamental para obtener un resultado refractivo adecuado en esta intervención quirúrgica, empleando una técnica depurada y un control
post-operatorio de las suturas adecuado. A pesar de
ello se pueden producir defectos refractivos altos, en
ocasiones motivados por la propia patología de base
del paciente.
¿Cómo iniciar el abordaje de los defectos de refracción post-QP? Debemos realizar siempre una
exploración refractiva completa, con examen subjetivo y pruebas complementarias objetivas como
la topografía corneal, la tomografía de coherencia
óptica y una biometría completa. Con ellas valoraremos la refracción, la presencia o no de astigmatismos irregulares y el estado anatómico de la
cicatriz.
Debemos plantear la corrección en función del
tipo de defecto refractivo. Distinguiremos defectos
miópicos o hipermetrópicos simples aislados, que
suelen ser poco frecuentes, y astigmatismos simples,
mixtos o asociados a hipermetropía o a miopía.
QP Y DEFECTO REFRACTIVO ESFÉRICO
La miopía simple baja o moderada (-1,00 a -6,00
D) se puede corregir mediante láser excímer:
1. LASIK. El flap puede ser creado mediante láser
de femtosegundo por dentro de la cicatriz para evitar sorpresas refractivas, o con micro-queratomo en
dos tiempos, realizando primero el flap y al mes la
fotoablación.
2. Otra alternativa podría ser la queratectomía
foto-refractiva (PRK) asociada al empleo racional de
mitomicina C.
3. En la miopía moderada-alta podemos emplear
las lentes fáquicas, preferiblemente de cámara posterior (ICL) para evitar pérdida celular endotelial en el
injerto, o la lensectomía refractiva, según la edad y
estado del cristalino.
El mismo protocolo se puede aplicar en la hipermetropía simple excepto que no se debería emplear
LASIK ni PRK por la regresión tardía observada y porque la aplicación de la fotoablación se localiza en la
cicatriz o externa al injerto en muchos casos, obteniéndose resultados muy variables.
QP Y ASTIGMATISMO
En el astigmatismo post-QP debemos valorar en
primer lugar el estado de la cicatriz. Si se ha producido un problema de ectasia o mala aposición, éste
debe ser corregido quirúrgicamente mediante reapertura de la misma y re-sutura, o bien con una resección en cuña.
1. En el astigmatismo miópico simple bajo o moderado podemos emplear:
a) LASIK (hasta -4,00 D).
b) Implante de ICL tórica (hasta -6,00 D).
c) Extracción de catarata con implante de LIO tórica en caso de opacidad cristaliniana asociada. El
implante de lentes tóricas para sustituir al cristalino
sólo debe hacerse en casos en los que se prevea una
estabilidad del astigmatismo a largo plazo.
2. En astigmatismos miópicos más elevados podemos realizar:
a) Implante de segmentos de anillos intracorneales.
b) Incisiones arcuatas (manuales o con láser de
femtosegundo), aunque nos van a inducir un defecto
esférico miópico que requerirá de un segundo procedimiento.
c) Facoemulsificación e implante de LIO tórica.
3. En los astigmatismos mixtos la indicación más
adecuada es la realización de incisiones arcuatas,
asociadas o no a suturas compresivas. Raras veces
es necesario un procedimiento complementario,
aunque puede emplearse cirugía de cristalino en pacientes mayores de 50 años para corregir la esfera y
cilindro residuales.
4. En el caso del astigmatismo hipermetrópico,
podemos emplear cirugía incisional para corregir el
6
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
cilindro y posteriormente corregir el defecto esférico
hipermetrópico mediante el implante de una ICL o
cirugía de cristalino.
Mensajes a recordar:
• Estudio anatómico detallado del estado de la
unión injerto-receptor.
• Tener experiencia con todas las técnicas de
cirugía refractiva corneal e intraocular
• Selección de la técnica adecuada y combinar
procedimientos.
• La refracción post-QP no es siempre estable:
tener en cuenta edad y patología de base.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– De Toledo JA, de la Paz MF, Barraquer RI, Barraquer J.
Long-term progression of astigmatism after penetrating
keratoplasty for keratoconus: evidence of late recurrence.
Cornea 2003; 22: 317-23.
– Barequet IS, Hirsh A, Levinger S. Femtosecond thin-flap
LASIK for the correction of ametropia after penetrating keratoplasty. J Refract Surg 2010; 26: 191-6.
– Alió JL, Javaloy J, Osman AA, Galvis V, Tello A, Haroun
HE. LASIK to correct post-keratoplasty astigmatism: 1-step
versus 2-step procedure. J Cataract Refract Surg 2004; 30:
2303-10.
– Alfonso JF, Lisa C, Abdelhamid A, Montés-Micó R, Poo-López A, Ferrer-Blasco T. Posterior chamber phakic intraocular lenses after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract
Surg 2009; 35: 1166-73.
– De la Paz MF, Sibila GR, Montenegro G, de Toledo JA, Michael R, Barraquer R, Barraquer J. Wedge resection for high
astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus:
refractive and histopathologic changes. Cornea 2010; 29:
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– Hardten DR, Chittcharus A, Lindstrom RL. Long term
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penetrating keratoplasty. Cornea 2004; 23: 479-89.
– De Sanctis U, Eandi C, Grignolo F. Phacoemulsification
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– Wetterstrand O, Holopainen JM, Krootila K. Treatment of
postoperative keratoplasty astigmatism using femtosecond
laser-assisted intrastromal relaxing incisions. J Refract Surg
2013; 29: 378-82.
Capítulo 13.4
Bioptics
Fernando Llovet Osuna, Mercedes Martínez del Pozo, Miguel A. Calvo Arrabal, Clara Martín Reyes,
Julio Ortega-Usobiaga
Para la corrección de los defectos refractivos el
ojo ofrece al cirujano dos planos: el corneal y el intraocular (cristaliniano). En ocasiones la corrección
en un solo plano es insuficiente para lograr una visión útil sin corrección.
El término Bioptics se emplea para definir un procedimiento quirúrgico en el que se emplean dos técnicas de cirugía refractiva, complementándose una
a la otra, con la intención de corregir un defecto refractivo, cuando con la primera no se ha conseguido
o no le es posible alcanzar ese objetivo y el uso de la
segunda puede posibilitarlo.
Hoy, Zaldívar es reconocido por sus innovaciones en el campo de la cirugía refractiva debido a la
descripción, en 1996, de la técnica bautizada como
Bioptics, donde combina el uso del láser con el de
implantes intraoculares para personas jóvenes mediante las llamadas lentes fáquicas, prótesis que per-
miten corregir defectos refractivos. En la actualidad,
esta técnica es utilizada mundialmente.
INDICACIONES
En la actualidad las indicaciones del Bioptics son:
1. Corrección de defectos refractivos elevados
en los que una técnica aislada es insuficiente. Un
ejemplo de esto es el uso de una lente intraocular
fáquica (LIOF) y posteriormente cirugía fotoablativa
corneal para refinar el defecto esférico o cilíndrico
que no se corrige totalmente con la lente fáquica. En
el caso de las lentes Visian ICL, el rango de potencias
disponibles es de –18,00 a +10,00 D esféricas y 6,00
D cilíndricas. En caso de defectos refractivos superiores a este rango dióptrico, conocemos de antemano
que quedará un defecto residual, que podrá corre-
7
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
girse mediante técnicas queratorrefractivas, siempre
que estén indicadas.
2. Corrección de errores residuales tras implante
de lente fáquica o pseudofáquica (ej. astigmatismo
residual o inducido, leve defecto esférico residual).
Conviene recordar que alrededor del 20-30% de los
pacientes que se operan de catarata presentan un astigmatismo preoperatorio mayor de 1,25 D, y un 10%
mayor de 2,00 D. En los últimos años, se han desarrollado además las lentes intraoculares para corregir
presbicia (y eliminar completamente el uso de gafas),
lentes que requieren resultados cercanos a la emetropía, implicando la posibilidad de realizar un segundo
procedimiento corneal para ajustar la graduación y
minimizar el uso de gafas, si fuese el caso.
3. Retratamiento tras LASIK o AS. Se realiza nueva ablación en caso de regresión del defecto tratado
inicialmente con láser excímer. Sin embargo, siempre
que no sea posible la nueva ablación por insuficiente
grosor corneal se debe buscar una alternativa al láser
excímer (ej. implante de una lente fáquica tras regresión de M-LASIK) (ver capítulo 8.4, límites paquimétricos de la cirugía queratorrefractiva LASIK/AS).
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las técnicas quirúrgicas que suelen utilizarse
para realizar Bioptics son:
1. LASIK o AS. Suelen emplearse como segundo
procedimiento tras el implante de LIOF o pseudofáquica. En la actualidad, diversos cirujanos prefieren
la AS para evitar la succión de LASIK o minimizar la
posible sequedad ocular.
Dado que los pacientes que se operan de catarata son de edad más avanzada, la película lagrimal
puede mostrar defectos preoperatorios, en cuyo caso
se recomienda iniciar el tratamiento (tratamiento médico, tapones lagrimales,…) antes de la cirugía lenticular primaria, mantener dicho tratamiento varios
meses, educar al paciente sobre la importancia de la
superficie ocular en la calidad de la visión, y valorar
realizar AS en lugar de LASIK.
Se ha discutido cuándo es preferible preparar el
lentículo de LASIK, antes o después de la cirugía intraocular. Si bien algunos estudios propusieron realizar el lentículo de LASIK antes de la cirugía intraocular, actualmente la mayor parte de los autores abogan
por realizar ésta, esperar al menos 3 meses a la estabilización refractiva, y posteriormente realizar el
tratamiento corneal refractivo propuesto (LASIK, AS),
principalmente para ahorrar procedimientos quirúrgicos, y no aumentar el riesgo de crecimiento epitelial al levantar un lentículo preparado previamente.
2. Queratotomía arqueada. La consideramos
una técnica de elección ante la presencia de astigmatismos mixtos residuales (con equivalente esférico
cercano a cero) tras cualquier técnica refractiva (sea
corneal o intraocular), por su facilidad de ejecución,
mínimas molestias, rápida recuperación y efectividad.
3. Lente intraocular fáquica (LIOF). El implante de una LIOF de cámara posterior, tipo ICL, en un
caso de regresión de parte del defecto refractivo original tratado con una técnica corneal, y siendo imposible el retratamiento en ese lugar, es una opción
correcta y útil.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Procedimiento primario
LIO
Fáquica
LIO
Pseudofáquica
– LASIK / AS
– Q. arcuata
– LASIK / AS
– Q. arcuata
LASIK / AS
– LIO Fáquica
– Q. arcuata
B
I
O
P
T
I
C
S
Procedimiento secundario
(ajuste refractivo)
Fig. 1: Bioptics: procedimientos quirúrgicos que intervienen.
Los criterios de inclusión y exclusión para el procedimiento Bioptics son, por un, lado los generales para
cirugía refractiva, y por otro los particulares para la
técnicas empleadas (ver capítulos correspondientes).
El concepto de Bioptics hace referencia al empleo
de dos técnicas refractivas (corneal e intraocular) relacionadas temporalmente.
La posibilidad de Bioptics debe ser informada a
todo paciente y constar en el consentimiento informado.
No incluimos en este capítulo aquellos casos de
pacientes intervenidos mediante técnicas corneales o
intraoculares con lentes fáquicas que bien por la aparición de presbicia o catarata precisan con el paso
de los años un nuevo procedimiento refractivo. Se
remite al lector a los capítulos sobre lensectomía re-
8
fractiva y cirugía de la catarata donde se exponen las
peculiaridades de estas técnicas en ojos intervenidos
previamente de cirugía refractiva.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, et al. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and LASIK: bioptics
for extreme myopia. J Refract Surg 1999; 15: 299-308.
13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa
– Güell JL, Gris O, Muller A, et al. LASIK for the correction of
residual refractive errors from previous surgical procedures. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30: 341-9.
– Zaldivar R, Oscherow S, Piezzi V. Bioptics in phakic and
pseudophakic intraocular lens with the Nidek EC-5000 excimer laser. J Refract Surg 2002; 18(suppl): S336-9.
– Ortega-Usobiaga J, et al. Correction of high astigmatism
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– Arne JL, Lesueur LC, Hulin HH. PRK or LASIK for residual
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Cataract Refract Surg 2003; 29: 1167-73.