REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 16 • Suplemento 1 • Abril 2013 Mesa de Infecciones-Técnicas Drenaje tunelizado para el tratamiento ambulatorio del derrame pleural recidivante R. Cordovilla Pérez Médico Adjunto de Neumología. Unidad de Técnicas Respiratorias Invasivas. Profesor Asociado de Medicina. Hospital Universitario de Salamanca. Rev Patol Respir. 2013; 16(Supl.1): S62-S64 El derrame pleural recidivante es uno de los principales problemas que limitan la calidad de vida del paciente crónico, debido fundamentalmente a la aparición de disnea. El origen del derrame pleural recidivante se asocia con más frecuencia a patología maligna, ya que el derrame pleural benigno responde más fácilmente al tratamiento de la enfermedad de base. Las patologías benignas que se asocian con más frecuencia al derrame pleural recidivante son la insuficiencia cardiaca congestiva, el hidrotórax hepático, la insuficiencia renal crónica y el derrame idiopático. La presencia de derrame pleural maligno se produce en pacientes con enfermedad neoplásica avanzada y se asocia a un pronóstico sombrío y a un empeoramiento de la calidad de vida. Por tanto, la expectativa de vida disminuye dependiendo del tipo de tumor que produzca el derrame pleural y del estadio de la enfermedad, de forma que la mediana de supervivencia se sitúa entre los tres y doce meses. La etiología más frecuente del derrame pleural es el carcinoma broncogénico en el hombre y el carcinoma de mama en la mujer. Sin embargo, hasta en un 7-15% de los derrames pleurales malignos se desconoce cuál es el tumor primario a pesar de un exhaustivo estudio de extensión. Aunque en un 25% de los casos los pacientes están asintomáticos en el momento de ser diagnosticados, la disnea es el síntoma más común en estos pacientes y ocurre en más de la mitad de los casos. Otros síntomas frecuentes son la tos, el dolor torácico y la pérdida de peso con sensación de malestar y anorexia. El manejo de estos derrames va a depender de varios factores como son los síntomas que provoquen, el estado funcional del paciente, el tipo de tumor y su respuesta a distintos tratamientos y de la posibilidad o no de reexpansión del pulmón después de una toracocentesis evacuadora. Con el objetivo de aliviar los síntomas respiratorios, se han desarrollado diferentes técnicas paliativas para el manejo del derrame pleural maligno. Estas técnicas se describen S62 en la revisión que la BTS ha publicado tras un consenso de expertos y revisiones sistemáticas de la literatura. Entre las más frecuentemente utilizadas se encuentra la toracocentesis repetida. Es una técnica fácil pero que a menudo resulta insuficiente para el tratamiento del derrame pleural maligno recidivante. Otra técnica paliativa utilizada es la pleurodesis, que tiene como finalidad adherir las hojas pleurales de forma permanente, lo que evita la acumulación de líquido en el espacio pleural. Con este fin se han utilizado distintos agentes sinfisantes entre los que se encuentran el talco, la doxiciclina o la bleomicina. Para que la pleurodesis obtenga efectos más duraderos se debe conseguir un adecuado drenaje del líquido pleural, lo que se consigue con una toracoscopia o con la colocación de un drenaje pleural y la posterior sínfisis de ambas hojas pleurales. Sin embargo, el éxito de la pleurodesis es menor si existe una actividad fibrinolítica aumentada. En otras ocasiones la realización de esta técnica no es posible por falta de reexpansión pulmonar tras la toracocentesis evacuadora o por tratarse de un pulmón atrapado. La pleurodesis, bien se realice por toracoscopia o a través de un tubo de dreanje, tiene el inconveniente de precisar ingreso hospitalario para su realización y puede presentar complicaciones serias como son el empiema, las microembolias pulmonares y el distrés respiratorio cuando se utilizan partículas de talco de tamaño pequeño. Por todo ello se han buscado otras estrategias que permitieran la evacuación del líquido pleural de forma sencilla evitando las punciones repetidas y el ingreso hospitalario. En este sentido, el drenaje tunelizado se considera en las guías de la BTS un tratamiento efectivo para el control de los derrames malignos recurrentes y sintomáticos en pacientes seleccionados. Es un catéter de silicona flexible, de 66 cm de longitud, con una porción distal fenestrada de 24 cm y con un calibre de 15,5 F, en cuyo centro se sitúa un pequeño manguito de poliéster que se deja justo antes de su salida por la piel con objeto de que provoque una reacción inflamatoria que formará un granuloma alrededor del catéter, lo que permite Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Supl. 1 - Abril 2013 su sujeción y actúa como una barrera para la entrada de gérmenes. En la parte proximal hay una válvula unidireccional que permite la salida del líquido pleural. Para realizar la evacuación se utiliza un adaptador. La ventaja de este catéter tunelizado es que aísla la entrada del catéter por la piel de su entrada a la cavidad pleural por un recorrido de aproximadamente cinco centímetros, lo que aporta comodidad al paciente y disminuye la posibilidad de una infección de la cavidad pleural. Por otro lado, la válvula unidireccional localizada en el extremo del catéter minimiza el riesgo de neumotórax. La inserción de estos catéteres se realiza habitualmente de forma ambulatoria, con anestesia local y, en algunos casos, con una ligera sedación. La indicación más habitual del catéter pleural tunelizado es el drenaje intermitente a largo plazo de derrames pleurales malignos sintomáticos y recurrentes. Tiene la finalidad de aliviar la disnea producida por el derrame pleural y lograr la pleurodesis. Inicialmente, su uso principal se limitaba a aquella situación en la que fracasaba la pleurodesis. Sin embargo, con la experiencia recogida, este tipo de catéter se utiliza en la actualidad también en otros escenarios. Esto ha propiciado que distintos grupos propugnen el uso de los catéteres tunelizados permanentes como primera opción del tratamiento del derrame pleural maligno. Donde no existe discusión es en el tratamiento del derrame pleural maligno sintomático en el pulmón atrapado o en aquellas situaciones en las que el pulmón no se puede reexpandir como consecuencia de una estenosis de origen neoplásico o de otra etiología en la vía aérea. Por otro lado, además de estar indicado este tipo de catéteres cuando fracasa la pleurodesis previa, está indicado en aquellos pacientes que por su situación clínica delicada no puedan tolerar la pleurodesis. Se utiliza también como primera opción en lugar de la pleurodesis cuando el derrame pleural es bilateral y sintomático de forma que permite el tratamiento simultáneo de ambos hemitórax y ante la presencia de un quilotórax de origen neoplásico, donde ha demostrado que es la técnica paliativa más eficaz. Más recientemente se ha usado en combinación con la pleurodesis con talco a través de una toracoscopia con buenos resultados lo que permite reducir la estancia hospitalaria media de la toracoscopia a menos de 48 horas. También puede ser utilizado el catéter tunelizado pleural para la instilación distintas sustancias con objeto de producir una pleurodesis cuando fracasa la pleurodesis espontánea que el propio catéter es capaz de producir. En el caso de los derrames pleurales benignos recidivantes (DPB), la indicación no está tan clara. Aunque la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca y con derrame pleural relacionado con una enfermedad hepática terminal se manejan adecuadamente con tratamiento médico, a veces este tratamiento falla y el paciente precisa toracocentesis repetidas para alivio de los síntomas. Hay otras opciones como pleurodesis a través de drenaje torácico o incluso por toracoscopia, lo que en el caso del hidrotórax se ha utilizado para el cierre de los poros diafragmáticos que se observan durante la exploración. Otras opciones terapéuticas son la derivación portosistémica transyugular o la derivación pleuroperitonal. Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Supl. 1 - Abril 2013 Hay pocos estudios que estudien su eficacia en el DPB recidivante. Los dos con series más largas son el de Parsaei et al, con 42 pacientes, y el de Chalhoub et al, con 23 pacientes. Ambos muestran que el drenaje pleural tunelizado es útil en el manejo del derrame pleural benigno recidivante. Una de las ventajas del catéter tunelizado es que su colocación se realiza de forma ambulatoria, lo que permite al paciente no modificar su calidad de vida con un ingreso hospitalario y, además, reduce los costes. En el estudio de Fysh et al se compara de forma prospectiva la pleurodesis con talco frente al drenaje tunelizado en el tratamiento del derrame pleural maligno en términos de estancia hospitalaria y las complicaciones. La estancia hospitalaria en el grupo del drenaje tunelizado fue menor que el grupo de pleurodesis con talco. Otros estudios han demostrado que los drenajes tunelizados pueden ser colocados incluso en pacientes en régimen ambulatorio, lo que demuestra que la hospitalización no es necesaria para la colocación del catéter pleural. En este sentido, cuando se compara coste-efectividad entre la pleurodesis a través de un tubo pleural y el catéter tunelizado, la pleurodesis es ligeramente más coste-efectivo, excepto cuando la supervivencia es menor de 6 semanas. Esto se explica por el coste de las botellas colectoras, en el caso del drenaje tunelizado, si la duración de este tratamiento se prolonga durante más de tres meses. La eficacia de este tratamiento en los derrames pleurales malignos está bien documentada. El objetivo primario del drenaje tunelizado es el control de los síntomas mediante el drenaje repetido del líquido pleural. Así, es capaz de controlar la disnea de forma inmediata entre el 94 al 100% de los pacientes independientemente del tipo de tumor. Además, esta mejoría sintomática se mantiene durante al menos un mes en el 91% de estos pacientes. Aunque el objetivo primario del drenaje es el control de los síntomas mediante el drenaje repetido del LP, la pleurodesis se consigue a menudo y permite la retirada del drenaje pleural. Se consigue una pleurodesis espontánea entre las 2 y 6 semanas de su colocación entre el 40 al 73% de los pacientes. Los pacientes con mesotelioma maligno también pueden beneficiarse de esta técnica. La pleurodesis en el caso de derrames de etiología no maligna también se puede conseguir, aunque el tiempo que se tarda en alcanzar la pleurodesis es mayor que en el derrame maligno. Y además, este tiempo es mayor en los derrames cuyo origen es la ICC que en los hidrotórax hepáticos. Con respecto a la recurrencia sintomática, esta es menor con este tratamiento cuando se compara con la pleurodesis. En general, las complicaciones ocurren en menos del 13% de las indicaciones y la mayoría de ellas son fáciles de tratar. La complicación más frecuente es la loculación sintomática de la cavidad pleural que puede ser tratada con la colocación de otro drenaje tunelizado o con fibrinolíticos. La infección de la cavidad pleural con la formación de un empiema es una complicación seria que puede conducir a una sepsis e incluso la muerte del paciente. Sin embargo, su frecuencia es baja, menor del 3,5% y similar a la producida como consecuencia de la pleurodesis con talco realizada por toracoscopia, que oscila entre el 0,4 y 4%. Otras complicaciones menos frecuentes son: neumotórax, celulitis de la herida, la extensión S63 del tumor por el canal del catéter tunelizado, obstrucción del catéter, desplazamiento del catéter y dolor durante la colocación. No se han documentado muertes relacionadas con este tratamiento. En el derrame pleural benigno, debido al tiempo que tarda en producirse la pleurodesis, que es mayor que el DPM, cabría esperar una tasa más alta de infecciones. Sin embargo, la tasa de infecciones que se ha descrito en los diferentes trabajos de la literatura es baja (8%). En el trabajo de Heirly, en una serie de 5 casos, se describe una tasa de empiema del 40%, dos pacientes desarrollaron empiema, uno de los cuales murió por sepsis y fallo multiorgánico. Los riesgos potenciales en el hidrotórax hepático son hipotensión, insuficiencia renal, déficit nutricional e incremento de infecciones secundarias a la pérdida de proteínas e inmunoglobulinas por el drenaje continuo. Sin embargo, esto no es frecuente porque el drenaje se hace de forma intermitente y de pequeñas cantidades de líquido pleural en cada sesión. S64 En general, los pacientes manifiestan su aceptación a este tratamiento, incluso las familias se sienten partícipes en el tratamiento, lo que les produce cierto grado de satisfacción. El principal motivo de aceptación por parte de la familia y del propio paciente se debe a la mejoría que produce en la calidad de vida. El drenaje del LP por parte de la familia es sencillo y se aprende tras la colocación del drenaje en la Unidad. Esta maniobra se puede realizar diariamente o cada dos, tres o más días, dependiendo de los síntomas que presente el paciente por la reacumulación del líquido pleural. La debe llevar a cabo el propio paciente, sus familiares, debidamente entrenados una vez acepten su colocación, o el personal sanitario domiciliario. Es importante insistir en las medidas de asepsia durante las maniobras de drenaje. También es conveniente revisar al paciente en la Unidad de técnicas respiratorias para la retirada de los puntos, realizar un drenaje para confirmar que el catéter sigue permeable e instruir de nuevo a la familia para su manejo. Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Supl. 1 - Abril 2013