Eritema polimorfo asociado con herpes simple

Dermatología Rev Mex 2011;55(5):301-305
Caso clínico
Eritema polimorfo asociado con herpes simple
Laura Fernández Cuevas,* María Guadalupe Domínguez Ugalde**
RESUMEN
El eritema polimorfo, que es un padecimiento agudo, de alivio espontáneo y –en ocasiones– recurrente, afecta la piel y las mucosas. Se
considera una reacción de hipersensibilidad asociada con diversos factores, como fármacos y procesos infecciosos; la infección por herpes
es una de las reacciones más frecuentes. El diagnóstico es esencialmente clínico y su manejo depende del factor desencadenante y de
la gravedad del cuadro clínico; el pronóstico generalmente es bueno, aunque pueden haber casos recurrentes con gran morbilidad. Se
expone un caso clínico de eritema polimorfo asociado con infección por herpes simple, así como una revisión selecta de la bibliografía.
Palabras clave: eritema polimorfo, virus del herpes simple.
ABSTRACT
Erythema polymorphe is an acute, self-limited disease and some times recurrent, that affects skin and mucous. It is considered a reaction
of hypersensitivity associated with diverse factors as medicaments and infectious processes, being the infection by herpes virus one of
the most frequent. The diagnosis is essentially clinical and its managing depends on the trigger factor and on the severity of the clinical
description; generally prognostic is good though recurrent cases can appear and cause great morbidity. This paper presents a case of
erythema multiforme associated with herpes simplex infection, and a selective review of the literature.
Key words: erythema polymorphe, herpes simplex virus.
E
l eritema polimorfo, un padecimiento mucocutáneo agudo y de alivio espontáneo,
fue descrito por primera vez, en 1886, por
Ferdinand von Hebra.1 Aunque su origen no
está claramente establecido, se considera una reacción
de hipersensibilidad de tipo IV2 asociada con diversos
factores desencadenantes; los más frecuentes son cierto
tipo de medicamentos y microorganismos (Cuadro 1);2-4
respecto a estos últimos, en 15 a 65% de los casos predomina la infección por virus del herpes simple y Mycoplasma
pneumoniae.
* Jefa del Servicio de Patología Bucal.
** Residente de primer año de Dermatología.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, México, DF.
Correspondencia: Dra. María Guadalupe Domínguez Ugalde.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vértiz 464,
esquina Eje 3 Sur, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF.
Correo electrónico: magu@gmail.com
Recibido: julio, 2011. Aceptado: agosto, 2011.
Este artículo debe citarse como: Fernández-Cuevas L, DomínguezUgalde MG. Eritema polimorfo asociado con herpes simple. Dermatol Rev Mex 2011;55(5):301-305.
La enfermedad se llama “eritema polimorfo menor”
cuando afecta sólo una de las mucosas o las extremidades;
puede ocasionar lesiones cutáneas simétricas en forma de
iris o diana. Cuando afecta dos o más mucosas con afectación de la piel, se llama síndrome de Stevens-Johnson.2,5
Se ha reportado que la incidencia de la enfermedad es
de 0.8 a 6 individuos por cada millón por año; la enfermedad predomina ligeramente en el sexo masculino –sin
predisposición racial– en una proporción de 3:2,5 es más
frecuente en niños y adultos jóvenes de entre 20 y 40 años
de edad y es infrecuente que se manifieste en individuos
mayores de 50 años de edad.3,4
Cuadro 1. Factores de riesgo asociados con eritema multiforme
Infecciones
Virus del herpes simple
Mycoplasma pneumoniae
Infecciones micóticas
Medicamentos
Penicilinas
Sulfonamidas
Barbitúricos
Hidantoínas
Antiinflamatorios no esteroides
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Fernández Cuevas L y Domínguez Ugalde MG
El término polimorfo refleja el amplio espectro morfológico de las lesiones, caracterizadas por una erupción
polimorfa frecuentemente recurrente, constituida por
manchas eritematosas irregulares, pápulas, vesículas y
ampollas, las cuales se extienden hasta formar placas
bien delimitadas, con cambios concéntricos variables de
apariencia anular, con bordes rojos y con un área central
blanco grisácea; por su imagen clínica son descritas como
lesiones en forma de tiro al blanco, diana o iris.6,7 La distribución de las lesiones es simétrica y las lesiones tienden
a afectar la cara y las extremidades, particularmente, las
plantas, las palmas y el dorso de las manos.7,8
Aproximadamente 40 a 60% de los pacientes padece
lesiones intrabucales, y en ocasiones, son la única manifestación de la enfermedad.8 Las lesiones son frecuentemente
muy dolorosas y dificultan la fonación y la ingestión de
alimentos e –incluso– de líquidos, por lo que los pacientes se deshidratan. El cuadro clínico bucal inicia con la
formación de ampollas, las cuales se rompen con rapidez,
forman erosiones y úlceras irregulares sobre una base eritematosa y afectan predominantemente la mucosa labial, los
carrillos, el vientre lingual, el piso de la boca y el paladar
blando, y con menos frecuencia afectan el paladar duro y
la encía.8-10 En los labios es común la formación de costras
hemorrágicas y de edema.
Figura 1. Lesiones en diana.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 26 años de edad, estudiante de Psicología y originaria y residente de la Ciudad de México;
desde hace más de un año padecía herpes labial recurrente
en el labio superior, herpes que desde hace tres meses
se asociaba con un primer cuadro de eritema polimorfo.
Acudió al Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua
por padecer dermatosis diseminada en las extremidades
superiores, a las cuales afectaba en forma bilateral y simétrica; la dermatosis, que también afectaba ambas manos en
su región palmar, estaba constituida por múltiples lesiones
caracterizadas por eritema, pápulas y vesículas, que se
agrupaban para formar placas de morfología y tamaño
diversos (Figuras 1 y 2).
En la exploración bucal se encontró una ulceración extensa en ambos labios, en los que afectaba los bermellones
y las mucosas; además, había una costra hemática en el
bermellón inferior. Dentro de la boca se observó un eritema
difuso en el paladar duro y en el blando, una úlcera en el
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Figura 2. Acercamiento de la lesión.
dorso y vientre lingual y úlceras puntiformes, en ambas
mucosas yugales, sobre una base eritematosa (Figuras 3,
4, 5 y 6). En el interrogatorio directo la paciente refirió
que empezó a padecer cefalea y manchas en las manos al
mismo tiempo que aparecieron las lesiones bucales, que
le causaron disfagia y dificultad para hablar; dichos padecimientos los relacionó con un cuadro previo de herpes
labial, al que trató con aciclovir crema.
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Eritema polimorfo asociado con herpes simple
Figura 3. Úlcera y costra hemática en los bermellones.
Figura 5. Úlcera en el dorso de la lengua.
Figura 4. Vista del bermellón superior.
Se diagnosticó eritema polimorfo asociado con herpes
simple y se inició tratamiento tópico, una vez al día durante
15 días, con desonida en crema, emolientes y fomentos
secantes para curar las afecciones de la piel. Las lesiones
bucales se manejaron con colutorios de almagato en suspensión; además, se lubricaron los labios con petrolato puro.
Como la paciente no acudió a su consulta, se le localizó
vía telefónica, en cuyo diálogo refirió que se encontraba
asintomática; sin embargo, se le hizo hincapié en que
debía recibir tratamiento específico antiviral en caso de
que padeciera nuevos brotes de herpes labial.
DISCUSIÓN
En el eritema polimorfo asociado con infección por virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2,11 el cuadro clínico
Figura 6. Úlcera en la mucosa del carrillo.
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aparece aproximadamente en las tres semanas siguientes
a la reactivación viral; en los individuos con dicho padecimiento las recurrencias ocurren frecuentemente después
de nuevos episodios de infección por herpes,5,7,9,10,12 aunque dichas recurrencias pueden ocurrir antes o durante el
cuadro infeccioso; en el caso del eritema polimorfo que
exponemos, éste apareció después de un cuadro de herpes
labial recurrente.
En la bibliografía se ha descrito que en la patogénesis
del eritema polimorfo asociado con infección por herpes
aparece una respuesta de hipersensibilidad retardada. Inicialmente las células CD34+, precursoras de las células de
Langerhans, transportan fragmentos de ADN viral hacia
los queratinocitos de la piel, lo que da lugar al reclutamiento de células T cooperadoras Th1 CD4+, las cuales –a
su vez– producen interferón gamma (IFN-γ) en respuesta
a los antígenos virales, con lo cual inicia una cascada
inflamatoria, con el consecuente daño epidérmico;4,13 en
contraste, las lesiones del eritema polimorfo asociado con
fármacos son positivas para el factor de necrosis tumoral
alfa y no para el interferón gamma.3,6,8
El diagnóstico de eritema polimorfo es esencialmente
clínico y es relativamente sencillo establecerlo en cuadros clínicos típicos en que existe un antecedente claro
de infección herpética, como en el caso que exponemos.
El estudio histopatológico de rutina no está indicado
en virtud de que los hallazgos microscópicos son inespecíficos; este estudio sólo se indica cuando es necesario
excluir otros padecimientos. Entre las características
microscópicas observadas se han encontrado edema con
degeneración hidrópica de las células basales, necrosis
focal de queratinocitos y acumulación de células mononucleares y linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos
de la dermis, así como edema endotelial.1,7,9
En el estudio de inmunohistoquímica, que complementa
el análisis histopatológico y que muestra infiltrados mononucleares, las células de Langerhans desaparecen por
expresión anormal exagerada de moléculas de adhesión
(ICAM 1), interleucina 2 (IL-2) e interferón gamma, lo que
indica que desempeñan una función importante en la activación de células T citotóxicas.5,14 El estudio virológico,
que no es un estudio básico para establecer el diagnóstico,
es adecuado en casos recurrentes de eritema polimorfo, en
los que clínicamente no hay datos de infección viral; la
existencia del virus normalmente se detecta en la muestra
de costra, y no en la vesícula, de 90% de los casos, ya que
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el ADN viral sólo se encuentra en la capa basal y espinosa
de la epidermis; el segmento de ADN amplificado por la
reacción en cadena de la polimerasa corresponde al gen
de la polimerasa viral (gen pol).1,12-15
En el diagnóstico diferencial deben considerarse otras
enfermedades ampollosas y ulcerativas, como el pénfigo
vulgar, penfigoide ampolloso, dermatosis por IgA lineal o
dermatitis herpetiforme, erupción variceliforme de Kaposi,
primoinfección herpética, estomatitis aftosa recidivante,
eritema figurado, lupus eritematoso, síndrome de StevensJohnson, vasculitis y exantemas virales, entre otros.1,5,7
El manejo del eritema polimorfo implica, cuando es
factible, identificar el factor desencadenante, ya sea al
suspender el fármaco o al iniciar el manejo de la infección,
según sea el caso. En los casos leves la implantación de
medidas paliativas –que incluyen colutorios bucales con
antiácidos, dieta blanda e incremento de la ingestión de
líquidos– suele ser suficiente.7,9 Los casos moderados
pueden manejarse adicionalmente con esteroides locales,
y los casos graves, con esteroides sistémicos por periodos breves; sin embargo, existe controversia en cuanto a
su administración, y la tendencia que prevalece es a no
administrarlos.5-7,16 En casos resistentes al tratamiento
convencional se han administrado levamisol conjuntamente con esteroides, azatioprina, talidomida, dapsona,
metotrexato, micofenolato, sulfato de hidroxicloroquina
y colchicina, entre otros.5,7,10,17
Pueden indicarse diversos antivirales para tratar el
eritema polimorfo asociado con infección por herpes
simple; el antiviral de elección es el aciclovir, cuya dosis
para adultos y niños mayores de dos años es de 200 mg
cinco veces al día durante cinco días o 400 mg cada ocho
horas durante 7 a 10 días; en niños menores de dos años
la dosis se ajusta según la superficie corporal (250 mg/m2
cada ocho horas). Para tratar el herpes orolabial primario
es útil el valaciclovir a dosis de 1 g cada 12 horas o el
famciclovir a dosis de 250 mg cada ocho horas; en casos
de recurrencia se ha administrado valaciclovir a dosis de
2 g cada 12 horas o famciclovir a dosis de 500 mg tres
veces al día; con el propósito de disminuir la duración
e intensidad de los síntomas, cualquiera de éstos puede
administrarse durante un día, pero sólo si se indican en
la fase inicial de los síntomas. En casos de recurrencias
frecuentes el tratamiento es indefinido y se suspenderá
cuando el paciente se encuentre libre de síntomas durante
cuatro meses.7,10,18-20
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Eritema polimorfo asociado con herpes simple
Cuando el eritema polimorfo es causado por fármacos,
la suspensión del fármaco causal evita la exacerbación del
cuadro. En caso de que el paciente requiera la administración de algún fármaco, deberá considerarse el riesgo de
desencadenar un cuadro de eritema polimorfo, por lo que
sólo deberá prescribirse el fármaco que sea fundamental
para la supervivencia del paciente.17
El pronóstico de eritema polimorfo es bueno, ya que
generalmente se alivia espontáneamente, sin secuelas, en
un periodo aproximado de tres semanas;5 sin embargo, el
eritema polimorfo asociado con el virus del herpes simple
suele cursar con recidivas frecuentes, por lo que se sugiere
que a largo plazo se controle farmacológicamente la infección viral desencadenante.
CONCLUSIONES
El diagnóstico de eritema polimorfo puede ser un reto –en
ocasiones– para el facultativo debido a la diversidad de
sus características clínicas, sobre todo, en casos en que el
eritema polimorfo afecta exclusivamente la mucosa bucal
y en casos en que no se identifica el factor desencadenante; en la mayoría de los casos el inicio agudo del cuadro,
aunado a las manifestaciones bucales y cutáneas, sugiere
el diagnóstico.
El manejo del eritema polimorfo está orientado esencialmente a identificar el factor causal para prevenir una
futura exposición al mismo, a medidas paliativas y en
ocasiones a administrar esteroides. Los pacientes con eritema polimorfo asociado con herpes deben ser informados
acerca de la naturaleza de la enfermedad y de la posibilidad
de prevenir su recurrencia con un manejo adecuado.
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