Ferrelli_AccionTransectorial_26Nov14

INCIDENCIA POLITICA PARA LA ACCION TRANSECTORIAL
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE
ACCIÓN TRANSECTORIAL PARA LA EQUIDAD
EN SALUD Y EL DESARROLLO HUMANO
Bogotá, Colombia
26 de noviembre de 2014
Dr. Rita Ferrelli
Instituto Nacional de Salud, Italia
rita.ferrelli@iss.it
CONTENIDOS
1. Determinantes de salud y mecanismos de
generacion de inequidades en salud
2. Como y donde actuar
3. Hacia un acercamiento integral para reducir las
inequidades en salud actuando en los
determinantes sociales de la salud
4. Accion multisectorial en los determinantes
sociales de salud para la equidad y el desarrollo:
caracteristicas y ejemplos internacionales
DETERMINANTES DE SALUD Y
MECANISMOS DE GENERACION DE
INEQUIDADES EN SALUD
MODELO MULTINIVEL DE LOS
DETERMINANTES DE LA SALUD
Fuente: Dahlgren & Whitehead, 1991
PRODUCCION DE DESIGUALDADES DE
SALUD: MODELO DE DIDERICHSEN
Fuente: Diderichsen et al. 2001
MARCO CONCEPTUAL OMS DE GENERACION DE
DESIGUALDADES EN SALUD
Fuente: Solar e Irwin, 1997
MECANISMOS DE GENERACIÓN DE LAS
DESIGUALDADES SOCIALES EN LA SALUD:
PSDP 2012-2021
Fuente: marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. OMS 2010. Adaptación PSDP 2012-2021 Colombia 2012
INEQUIDADES EN SALUD
• Inequidades en salud son diferencias de salud
que se producen socialmentey de manera
sistematica, no son necesarias, son evitables y,
por ende, injustas
• Pueden ser eliminadas con intervenciones
politicas
• Reconocen multiples factores, los determinantes
sociales de la salud, por lo que requieren de una
intervencion coordinada y multisectorial
DONDE Y COMO ACTUAR
Intervenciones sobre las desigualdades
sociales en salud
Estratificación social
Posición social
Exposición diferencial
Factor de riesgo
Contexto social
-Políticas sociales y
sanitarias
Salud / enfermedad
Mayor estratificación
social
Fuente: Diderichsen F. 2001
10
Vulnerabilidad
diferencial
Consecuencias económicas
y sociales
Diferencias en las
consecuencias
Intervenciones sobre las desigualdades
sociales en salud
Estratificación social
Reducción de la
estratificación social
Contexto social
-Políticas sociales y
sanitarias
Reducción de la
exposición
Reducción de la
vulnerabilidad
Reducción de la
consecuencias sociales
e económicas
Mayor estratificación
social
Fuente: Diderichsen F. 2001
11
Posición social
Exposición diferencial
Vulnerabilidad
diferencial
Factor de riesgo
Salud / enfermedad
Consecuencias económicas
y sociales
Diferencias en las
consecuenicias
MARCO CONCEPTUAL PARA ACTUAR EN LOS
DETERMINANTES DE LAS INEQUIDADES DE SALUD
12
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DE LAS
INEQUIDADES EN SALUD
• Las estrategias para la reducción de las inequidades
en salud deben ser dirigidas a los determinantes
estructurales e intermedios de la salud, actuando a
nivel del contexto socio-económico y político, por
medio de:
• acciones intersectoriales,
• participación social
• empoderamiento de la ciudadanía
Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the
social determinants of health. Social Determinants of Health
Discussion Paper 2 (Policy and Practice). WHO, 2010.
POLÍTICAS PARA DISMINUIR
DESIGUALDADES EN SALUD
• La reducción de las desigualdades en la salud
requiere pasar del paradigma biomédico
centrado en los problemas de salud, que coloca la
responsabilidad principal en el ámbito sanitario, a
otro basado en los determinantes sociales de la
salud, que requiere un alto compromiso político
que implica a todas las áreas del gobierno y a la
participación de la ciudadanía en la priorización
de los problemas, su diagnóstico, diseño de
programas, implementación y evaluación.
Fuente: Borrell C, Artazcoza L. Las políticas para disminuir las
desigualdades en salud. Gac Sanit. 2008;22(5):465-73
BRECHAS DE SALUD
Son diferencias de
salud en distintos
grupos poblacionasles
GRADIENTE SOCIAL DE LA SALUD
Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de
hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años
(%) Probabilidad acumulada de mortalidad
35
Menos cualificados
30
25
Administrativos
Prof. y ejecutivos
Altos cargos
Gradiente social de la
salud
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Años de seguimiento
16
Fuente: Marmot et al. 1995
BRECHAS Y GRADIENTE DE INGRESOS EN LAS
AMERICAS: 1980-2008
Fuente: Salud en las Américas, PAHO, 2012
LEVEL UP
Hay que inalzar las
condiciones de salud
de los que estàn peor
hacia las condiciones
de los que estàn
mejor
UNIVERSALISMO PROPORCIONAL
Fuente: adaptado de “Health Inequalities Commissioning
Framework. NHS Kensington and Chelsea”
LIFECOURSE APPROACH: ENFOQUE DE CICLO DE VIDA
Fuente: Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report.
Copenhagen: WHO Regional Office Europe; 2013
ENFOQUE DE CICLO DE VIDA Y TRANSMISION
INTERGENERACIONAL DE INEQUIDADES EN SALUD
Fuente: Centre for Health Equity Studies, 2012
APORTE SECTORIAL
RESPONSABILIDAD SECTORIAL ATRIBUIDA
EL ICEBERG AL REVES
UPSTREAM
Las causas de las causas
DOWNSTREAM
HACIA UN ACERCAMIENTO INTEGRAL
PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES EN
SALUD ACTUANDO EN LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
ESPECTRO DE ACCION SOBRE
INEQUIDADES EN SALUD
Medición
Reconocimiento
Sensibilización
Preocupación
Bloque mental
Negación/indiferencia
Voluntad de actuar
Iniciativas aisladas
Desarrollo estructurado
POLITICA INTEGRAL Y
COORDINADA
Fuente: Whitehead M. Diffusion of Ideas on Social Inequalities in Health: A
European Perspective. The Millbank Quarterly. 1998; 76(3): 469-92.
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES
PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES DE SALUD
REVISION DE EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DEL INSP QUEBEC
• Reino Unido, Finlandia, Suecia, Noruega, Australia, Nueva Zelanda,
Canada, Quebec
INTERVENCIONES EFICACES
PARA REDUCIR INEQUIDADES EN SALUD
• No hay un consenso cientìfico sobre intervenciones eficaces en la
reducciòn de las desigualdades de salud
• Sì hay un consenso en relaciòn a:
– Universalismo proporcional: hay que actuar en toda la
poblaciòn y con especial atenciòn hacia los grupos vulnerables
sin estigmatizarlos
– Agredir el gradiente social
– Mobilizar todos los actores
– Participaciòn de la ciudadania
– Integraciòn de los servicios
Fuente: INSPQ. Policy avenues:
Interventions to reduce social inequalities in Health. 2014
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
REINO UNIDO
• 1980: Black Report
Partido conservador
• 1998: Acheson Report
• 1999: Libro Blanco “Saving Lives: Our Healthier Nation”
Plan de acciòn: “Reducing Health Inequalities”
• 2003: “Cross sectoral Action Plan: Tackling Health Inequalities”
• 2010: National Audit Report
Sir M. Marmot: “Fair Society, Healthy Lives”:
Universalismo proporcional como mejor estrategia para
reducir la brecha de salud entre los grupos poblacionales
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
FINLANDIA
• 1986: Health for All by 2000. The Finnish National Strategy
• 2001: Health 2015. Public Health Program
• 2010 : “Socially Sustainable Finland 2020.”
Ministerio de Salud y Servicios Sociales:
Responsabilidad de coordinar y monitorear la
implementacion de las intervenciones enfocadas en los
determinantes sociales de las inequidades de salud
• Cabina de regìa:
Intersectoral Advisory
Board for Public Health
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
SUECIA
• Tradiciòn social-democràtica con implementaciòn de polìticas
pùblicas con enfoque universal, de equidad y de promociòn de la
salud
• 2003: Swedish National Public Health Policy:
“good health on equal terms”
• 2007 : mas responsabilidad individual
• Swedish National Institute of Public Health:
Agencia gubernamental de monitoreo de la
implementaciòn y de la evaluaciòn de las polìticas
nacionales
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
NORUEGA
• Sistema universal de apoyo social
• 2003: Libro blanco
• 2005: Plan de acciòn:
“The Challenge of the Gradient”
• 2007: National Strategy to Reduce Social Inequalities in Health
Equidad como “politica de buena salud pùblica”
• 2007: National Health Plan for Norway 2007 - 2010
Estrategia de salud alineada con lìneas polìticas y con
intervenciones en empleo, protecciòn social y
programas de inclusiòn
Ministerio de Salud y de los Servicios Sociales:
Responsable de monitoreo y evaluaciòn; fuerte
involucracioòn de todos los sectores
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
AUSTRALIA
• 1973: Community Health Program
para un acceso universal a la Atenciòn Primaria de Salud
• 2004: Equity Focused Health Impact Assessment Framework
• 2008: “Closing the Gap: the Indigenous Reform Agenda”
• 2010: “Taking preventive action”
• 2010: Australian National Preventive Health Agency
para un partenariado
estratégico entre todos los
sectores y niveles de
gobierno en aras de reducir
las inequidades en salud
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
NUEVA ZELANDA
• 2000: Enfoque integral para reducir las inequidades sociales en
salud
• 2002: Reducing Inequalities in Health
estrategia de acciòn en 4 niveles:
a) Determinantes estructurales:
sociales, culturales, econòmicos,
històricos
b) Determinantes intermedios: factores materiales,
conductuales y psico-sociales
c) Servicios de salud
d) Impacto de los determinantes sociales de las iniquidades
en salud a nivel nacional, regional y local
• 2008: Desarrollo de “Health Equity Assessment Tool”
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES:
CANADA
• 1985: Canada Health Act
define los principios que los sistemas provinciales de
salud deben cumplir, en términos de acceso universal y
gratuito a los servicios de salud, para recibir
transferencias federales
Acciòn sobre los inequidades en salud por medio de:
o Ingreso mìnimo
o Viviendas
o Transferencias federales monetarias para
desempleados, ancianos y familias
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS
E INTEGRALES: CANADA, Quebec
(1)
• Estrategias de soporte a la acciòn intersectorial: promociòn de la
salud y evaluaciòn de impacto en la salud
• Proceso de movilizaciòn ciudadana liderado por el “Colectivo
para un Quebec sin pobreza”
• 1998: Forum sobre desarrollo social
• 2000: Red del Quebec para el desarrollo social, con
producciòn de un ìndice de deprivaciòn
• 2002: Comité Ministerial para la Reducciòn de las Inequidades
Sociales de Salud y publicaciòn de informe
• 2004: National Strategy to Combat Poverty and Social Exclusion
Movilizaciòn de todos los sectores
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS
E INTEGRALES: CANADA, Quebec
(2)
• Government Sustainable Development Strategy 2008 – 20013:
promociòn de la acciòn intersectorial para disminuir las
inequidades sociales y econòmicas y coordinar la
implementaciòn de planes de desarroollo sostenible en todos
los sectores
• 2011: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en
Montreal
• 2012: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en
Centro Quebec
• 2013: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en la
Regiòn de la Capital Nacional
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES
PARA REDUCIR LAS IS: CONCLUSIONES
• Todos los Paises examinados han reconocido la necesidad de trabajar a
nivel intersecortrial para abordar las inequidades de salud
• Estrategias sistemàticas e integrales permiten a los gobiernos de
modificar su polìtica econòmica, social y de salud en aras de promover
la equidad social
• Sin embargo, estas estrategias, si bien pueden mejorar la salud de todos
los grupos sociales, no logran reducir las diferencias de salud entre los
grupos.
• Es oportuno fortalecer las intervenciones intersectoriales de promociòn
de acceso egalitario a los recursos (ingresos, trabajo, servicios
educativos y de salud)
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
PRIMERA INFANCIA Y EDUCACION
• Reino Unido: Sure start
• Suecia:
Politica Nacional para la familia
• Irlanda: Delivering Equality of
Opportunity in Schools
• Noruega: Early intervention for
life-long learning
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
EMPLEO, INGRESOS, SOLIDARIDAD SOCIAL
• Quebec:
Programa de solidaridad social con ingresos
minimos adecuados
• Alemania, Suecia, Reino Unido:
ayuda economica para calefacciòn, vivienda e
impuestos locales para nucleos familaires con bajos
ingresos
• Australia: Polìtica de inclusion social
A stronger, fairer Australia
• Irlanda: Plan para la inclusiòn social 2007 - 2016
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
MEDIO AMBIENTE Y USO DE TERRITORIO
• Noruega:
Working Environment Act
• Francia: Estrategia Nacional para el Desarrollo Sostenible
implementaciòn de acciones intersectoriales para reducir las
inequidades en salud y lograr un desarrollo sostenible
• Quebec:
Government Sustainable Development Strategy (2008):
la prevenciòn y la reducciòn de las inequidades de salud
son a la base de la estrategia del Quebec para el desarerollo
sostenible
Stratégie pour assurer l’occupation et la vitalité des
territoires 2011 – 2016
Public Transposrt Policy
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
MEDIO AMBIENTE Y USO DE TERRITORIO
• Alemania:
Socially Integrative Cities
redes sociales y mejora del entorno fìsico de barrios
“vulnerables” (disadvantaged); integracion de polìticas
barriales a nivel federal, nacional y local, con la
involuxcraciòn del sector privado
• Cataluña:
• Gales:
• Colombia:
Ley Catalana de Desarrollo de Barrios
Welsh Housing Quality Standards
Trans-Milenio y Ciclo Rutas
Ejemplo de politicas nacionales a soporte de la gobernanza
municipal y la participacion de la ciudadania
• Quebec: Plan Strategique de la Societé d’Habitacion du Quebec
Con acciòn intersectorial de redes de salud, servicios
sociales y vivienda
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
ESTILOS DE VIDA Y FACTORES CONDUCTUALES
Promociòn de estilos de vida saludable y prevenciòn de la obesidad
• Reino Unido: Food Poverty Eradication Bill
• Paìses Nòrdicos: Nordic Plan of Action on better health and
quality of life through diet and physical activity (2006)
• Quebec:
Investir pour l’avenir: Plan de accion de promotion des
saines habitudes de vie (2006 – 2012)
Act to establish physical activity fund (2006)
• Slovenia:
Proyecto MURA
Consorcio entre sectores salud, agroalimentario y ecoturismo en la region mas pobre del Paìs con producciòn de
fruta y verdura organica, eco-turismo, promocion de estilos
de vida saludable en la poblaciòn local y en los grupos
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
ESTILOS DE VIDA Y FACTORES CONDUCTUALES
Tabacos, drogas y adicciones
• Australia:
National Drug Strategy 2010 – 2015
Con promociòn de la inclusiòn social y de la resiliencia
individual
• Nueva Zelanda: Preventing and Minimising Gambling Harm:
Six-year strategic plan 2011 – 2016
Acercamineto integral e intersectoial con involucraciòn de
gobierno, industria, comunidades., familias para activiades
de prevenciòn
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE
DETERMINANTES ESPECIFICOS
SERVICIOS DE SALUD
• Universal Health Coverage in Latina
America. Lancet, October 16, 2014
Numero especial de estudio sobre los
factores polìticos, econòmicos y solciales
que concurren a definir politicas de salud
en Latinoamérica
• INSPQ:
la cobertura universal de salud puede
promover la equidad pero, al mismo tiempo, puede
cuestionar el acceso y la calidad de los servicios, a menos
que se tomen medidas especificas para los grupos
vulnerables
INTERVENCIONES SOBRE DETERMINATES
ESPECIFICOS: CONCLUSIONES
• Sinergias entre los niveles gubernamentales, nacionales, regionales y
locales, junto a la pareticipacion de la ciudadania, son esenciales para el
éxito de las politicas
• Polìticas y acciones para el empleo, los ingresos y la solidariedad social
contribuien a reducir las inequidades sociales
• Las intervenciones para la primera infancia son màs efectivas si, ademàs
de interesar a los grupos vulnerables, tienen un enfoque universal
• Actuar en los estilos de vida mejora la salud de las personas. Sin
embargo, la evidencia que estas intervenciones logren reducir las
inequidades sociales de la salud, son limitadas
• Los programas especificamente dirigidos hacia grupos vulnerables,
como por ej. el MURA en Slovenia o el North Karelia Project en
Finlandia, han producido buenos resultados en términos de reducciòn
de las inequidades en salud.
ACERCAMIENTO INTEGRAL PARA LA
REDUCCION DE LAS INEQUIDADES EN SALUD
Requiere:
• Compromiso politico
• Inteligencia
• Sistemas y estructuras de rendiciòn de cuenta
• Coherencia polìtica en todos niveles y sectores
gubernamentales
• Involucraciòn de la comunidad
• Desarrollo de recursos institucionales y humanos
• Salud pùblica con nuevo enfoque
• Sistemas de aprendizaje e inovaciòn
Fuente: OMS - Oficina Regional para Europe, 2014
DESARROLLO DE POLITICAS INTEGRALES Y PLANES
DE ACCION PARA LA EQUIDAD EN SALUD
ETAPAS
– Asegurar el compromiso politico y la cooperacion de
distintos sectores
– Evaluar la dimension del problema, identificando brechas
de informacion y tomando en cuenta posibles puntos de
intervencion de una estrategia de implementacion y
eventuales barreras
– Ponderar los mejores arreglos organizativos y los
requerimientos financieros
– Disenar el plan de accion, especificando responsables,
recursos, productos y resultados
Fuente: Whitehead M et al. The equity action spectrum: taking a
comprehensive approach. WHO. 2014
ACCION INTERSECTORAL
ACCION INTERSECTORIAL
• La intersectorialidad es un proceso polìtico, administrativo y técnico
que involucra negociaciòn y redistribuciòn de:
– poder, recursos y capacidades (técnicas e institucionales) entre
diferentes sectores.
• La intensidad de la acciòn intersectorial varìa de la informaciòn a la
cooperaciòn, a la coordinaciòn y a la integraciòn de polìticas y
estrategias para implementar la salud en todas las polìticas,
actuando en los determinantes de la salud
Integración
Coordinación
Cooperación
Información
SALUD EN TODAS LAS POLITICAS
SALUD EN TODAS LAS POLITICAS
– enfoque de salud pública de la OMS
que toma en cuenta las implicaciones
de las decisiones sobre la salud
– evita impactos negativos sobre la
salud, con el objetivo de mejorar la
salud de la población y la equidad en
salud
– se centra en la legitimidad, rendición
de cuentas, transparencia, acceso a la
información, participación,
sostenibilidad y colaboración
multisectorial
– Como el monstruo de Loch Ness????
(EUPHA 2014)
EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN LA SALUD
• combinación de
procedimientos, métodos y
herramientas a través de las
cuales se puede juzgar una
política, programa o proyecto
en relación a sus potenciales
efectos en la salud de la
población, y acerca de la
distribución de esos efectos
dentro de la población
Fuente: WHO. Health Impact Assessment. Gothenburg Consensus paper. 1995
ACCIÓN INTERSECTORIAL EN LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
Ejemplos de acciòn intersectorial enfocada en los
determinantes sociales de salud en Latinoamérica se
encuentran en muchos Paìses:
•
•
•
•
•
Brasil: Bolsa Familia
Chile: Chile Crece Contigo
Colombia: De Cero a Siempre
Venezuela: Barrio adentro
México: Programa de Desarrollo Humano “Oportunidades”
ACCIÓN INTERSECTORIAL EN LOS DSS:
LECCIONES APRENDIDAS
•
•
•
•
•
•
•
Para lograr una acciòn intersectorial enfocada en los determinantes
sociales d esalud es importante:
Juntar demanda y oferta (ej Bolsa Familia en Brasil)
Involucrar el liderazgo local y garantizar su capacity building
Apoyar la participacion comunitaria, de especial manera los grupos
vulnerables
Utilizar datos desagregados a nivel de comunidad para que los
tomadores de decisiòn puedan basrse en estos para la definiciòn e
implementaciòn de polìticas y la alocaciòn de recursos
Integrar planificaciòn, presupuestos, implementaciòn y monitoreo
entre los sectores
Utilizar el universalismo proporcional
Crear un entorno favorable a la acciòn intersectorial
Fuente: Monteiro de Andrade et al. Social determinants of health, universal health
coverage and sustainable development: case studies form Latin American countries.
Lancet October 16, 2014
CONCLUSIONES
• A partir de los ‘90, muchos Paises de Latinoamerica
introducieron politicas redistributivas y reformas del
sector social dirigidas a las iniquidades de salud y los
escasos resultados en relacion al desarrollo humano.
• A partir del 2000 estas politicas empezaron a
evidenciar resultados positivos en contrarrestar las
inequidades en salud.
• Los Paises de Latinoamérica han desarrollado
experiencias substanciales en la acciòn intersectorial
de distinto alcance, intensidad y acercamiento
gestional en aras de lograr màs equidad en salud.
INFORME OMS 2013 SOBRE DSS
RECOMENDACIONES
1. Hagas algo
2. Hagas màs
3. Hagas mejor
M. Marmot, 2013
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!